Embed Size (px)
Citation preview
RESPONSI KASUS NICU
BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)
DENGAN BAYI KURANG BULAN (BKB)
Oleh
Estry Mardhiah P.
H1A007018
Pembimbing :
dr. Hj. Artsini Manfaati, Sp.A
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK
DI SMF ANAK RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2013
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : By. M
Tanggal/jam lahir : 28-01-2013/ 02.45 wita
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 0 hari (Hari pertama)
Alamat : Prampuan, Labuapi
Status : Anak Kandung
No. RM : 503515
Bapak Ibu
Nama Tn. F Ny. M
Umur 27 tahun 21 tahun
Pendidikan/berapa tahun SD SD
Pekerjaan Pedagang Ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 28 Januari 2013
Diagnosis MRS : BBLR + Prematur
II. Keluhan Utama : Berat lahir rendah
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IRD RSUP NTB rujukan RSUD Bhayangkara dengan BBLR
dan prematur. Pasien lahir di RSUD Bhayangkara pagi ini pada pk 02.45
(28/01/2013) dengan berat lahir 1900 gram, panjang badan 35 cm, A-S 6-8, dan
anus (+), bayi lahir kurang bulan dimana menurut pengakuan ibu kehamilannya
baru berusia sekitar 7 bulan. Gerakan bayi aktif, bayi tidak tampak biru, menangis
(+), sesak (-), muntah (-).
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga ibu,terdapat riwayat lahir prematur dengan berat lahir rendah.
V. Riwayat Pengobatan
Pasien mendapat injeksi vitamin K 1 mg di RSUD Bhayangkara.
VI. Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu mengaku ini kehamilannya yang ketiga. Ibu pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan atau jamu selama kehamilan. Riwayat sakit kuning,
hipertensi, asma kencing manis selama hamil disangkal pasien. ibu pasien rajin ke
posyandu untuk memeriksa kehamilan, suntik tetanus 2 kali. Hari pertama haid
terakhir tanggal 13-06-2012 dengan taksiran persalinan pada tanggal 20-03-2013.
VII. Riwayat Persalinan
Pasien lahir kurang bulan (UK 31-32 minggu), secara spontan pada tanggal 28
Januari 2013 pukul 02.45. Pasien langsung menangis dengan AS : 7-9. Jenis
kelamin laki-laki,berat badan lahir 1900 gram, panjang badan 35 cm, lingkar
kepala 29 cm, anus (+).
Pada 2 kali persalinan sebelumnya, ibu juga melahirkan kurang bulan dengan
bayi lahir meninggal. Anak pertama lahir di RSUP NTB dengan kehamilan sekitar
7 bulan, lahir meninggal. Anak kedua lahir di RSP3 Gerung dengan usia
kehamilan sekitar 6 bulan, lahir meninggal juga.
VIII. Riwayat Imunisasi
Pasien belum mendapat imunisasi HB.
IX. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : waspada
1. Vital sign :
HR : 140 x/menit
RR : 40 x/menit
T : 36,7oC
2. Menilai pertumbuhan :
- Berat badan : 1900 gram
- Panjang badan : 35 cm
- Lingkar kepala : 29 cm
3. Penampakan umum
- Aktivitas : bergerak aktif
- Warna kulit : kemerahan pada seluruh tubuh
- Cacat bawaaan : (-)
4. Kepala
Bentuk kepala normal, simetris, bulat, ubun-ubun besar terpisah teraba datar,
sutura normal, lecet (-), cephal hematome (-), tanda-tanda infeksi/peradangan
(-).
5. Leher
Hematom (-), pembesaran kel. Tiroid (-), leher pendek (-), kulit leher longgar
(-).
6. Muka
- Mata : anemia (-/-), ikterus (+/+), RP (+/+) isokor, cowong (-/-)
- Hidung : pesek (+), nafas cuping hidung (-/-)
- Telinga : deformitas (-/-), otore (-)
7. Thoraks
- Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi (-), kulit kemerahan, nafas
teratur
- Palpasi : Ketertinggalan gerak nafas -/-
- Perkusi : sonor +/+
- Auskultasi : bronkovesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
8. Jantung
S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Abdomen
- Inspeksi : distensi (-), kelainan kongenital (-), kekuningan (-)
- Auskultasi : BU (+) N
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : massa (-), organomegali (-), supel (+), turgor kulit normal
10. Umbilikus
Bentuk normal, oedema (-), kemerahan(-), hernia umbilikalis (-)
11. Genitalia : normal
12. Anorektal : normal
13. Ekstremitas :
Deformitas (-), fraktur (-), kekuningan(-), kelainan kongenital (-), oedema(-),
akral hangat (+)
14. Tulang belakang dan pinggul : dalam batas normal
15. Kulit : kemerahan
X. Pemeriksaan Neurologi
- Tonus otot normal
- Refleks : sucking (+), moro (-)
- Kaku kuduk (-)
XI. Pemeriksaan Penunjang
GDS stik : 465 mg%
HB : 12,1
RBC : 3,33
HCT : 35,2
WBC : 13,06
PLT : 317
XII. Diagnosis Kerja
BBLR dengan BKB
XIII. Rencana Terapi
- IVFD D10%
Kebutuhan cairan : 80 cc x 1,90kg = 152 cc/hari ∞ 6,33 tpm
- Ampicillin 2x100 mg
- Gentamisin 1x10 mg
- Rawat di dalam inkubator
- Usulan pemeriksaan : DL, GDS
XIV. Resume Pasien
Pasien bayi laki-laki umur 0 hari datang ke RSUP NTB dengan rujukan dari
RSUD Bhayangkara, dikeluhkan berat lahir rendah dan lahir prematur. Pasien
lahir di RSUD Bhayangkara pk 02.45 (28/01/2013) dengan berat lahir 1900 gram,
panjang badan 35 cm, A-S 6-8, dan anus (+). Usia kehamilan berdasarkan HPHT
adalah 31-32 mingu. Gerakan bayi aktif, bayi tidak tampak biru, sesak (-), muntah
(-). Terdapat riwayat lahir prematur dari keluarga ibu. Pasien merupakan anak
ketiga dimana pada kehamilan pertama dan kedua, bayi lahir kurang bulan dan
meninggal saat lahir.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU sedang, HR 140x/menit, RR 40x/menit,
suhu 36,7oC, kulit tampak kemerahan dan tidak terlihat kuning, dan turgor kulit
normal.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, maka pasien didiagnosa dengan BBLR dan
BKB. Rencana terapi berupa pemberian cairan parenteral, antobiotik, serta
pemberian ASI apabila ibu sudah dapat dipulangkan dari RSUD Bhayangkara.
Usulan pemeriksaan berupa pemeriksan DL, dan GDS.
FOLLOW UP
Tgl S O A P
28/01/13
Demam (-),
Kejang (-),
muntah (-),
tampak kebiruan
(-), menangis(+),
gerak aktif (+),
belum menyusui
KU: lemah
HR:140x/mnt
RR:40x/mnt
T:36,7oC
BB : 1900 g
GDS : 465
mg/dl
BBLR, BKB
IVFD D10% 8 tpm
O2 nasal kanul 1
lpm
Ampicillin 2x100
mg
Gentamisin 1x10
mg
Rawat di dalam
inkubator
Usulan
pemeriksaan : DL,
GDS
29/01/13 Menangis(+),
muntah (-),
mencret (-),
bergerak aktif (+),
demam (-), puasa
(+)
KU: sedang
HR:140x/mnt
RR:48x/mnt
T:37,2oC
BB : 1580 g
GDS stick :
BBLR, BKB IVFD D10% 6 tpm
O2 nasal kanul 1
lpm
Benutrion 15,8 cc
0,65 tpm
Ampicillin 2x100
mg
89 mg/dl
SpO2 : 86%
Gentamisin 1x10
mg
Rawat di dalam
inkubator
30/01/13
Menangis(+),
muntah (-),
mencret (-),
bergerak aktif (+),
demam (-), puasa
(+), tampak
kuning
KU: sedang
HR:140x/mnt
RR:50x/mnt
T:37,2oC
Ikterus
Kremer I
BB : 1510 g
GDS stick :
60 mg/dl
SpO2 90%
BBLR, BKB
Ikterus
Neonatorum
IVFD D10% 5 tpm
O2 nasal kanul 1
lpm
Benutrion 30 cc
1,2 tpm
Ampicillin 2x100
mg
Gentamisin 1x10
mg
Rawat di dalam
incubator
Foto terapi
31/01/13
Menangis(+)
lemah, muntah (-),
mencret (-),
bergerak aktif (+),
demam (-), puasa
(+), tampak
kuning (+)
KU: sedang
HR:140x/mnt
RR:50x/mnt
T:38,2oC
Ikterus
Kremer I
BB : 1460 g
GDS stick :
70 mg/dl
SpO2 : 98%
BBLR, BKB
Ikterus
Neonatorum
IVFD D10% 5 tpm
O2 nasal kanul 1
lpm
Benutrion 44,4 cc
1,85 tpm
Ampicillin 2x100
mg
Gentamisin 1x10
mg
Rawat di dalam
incubator
Foto terapi
01/02/13
Menangis(+)
lemah, muntah (-),
mencret (-),
bergerak aktif (+),
demam (-), puasa
(+)
KU: sedang
HR:140x/mnt
RR:38x/mnt
T:36,4oC
Ikterus
Kremer I
BB : 1480 g
GDS stick :
148 mg/dl
SpO2 : 94%
BBLR, BKB
Ikterus
Neonatorum
IVFD D10% 7 tpm
O2 nasal kanul 1
lpm
Benutrion 59,2 cc
2,46 tpm
Ampicillin 2x100
mg
Gentamisin 1x10
mg
Rawat di dalam
incubator
Foto terapi
02/02/13
Menangis(+)
lemah, muntah (-),
mencret (-),
bergerak aktif (+),
demam (-)
KU: sedang
HR:140x/mnt
RR:44x/mnt
T:36,5oC
Ikterus
Kremer I
BB : 1480 g
GDS stick :
148 mg/dl
SpO2 : 94%
BBLR, BKB
Ikterus
Neonatorum
IVFD D10% 6 tpm
O2 nasal kanul 1
lpm
Benutrion 74 cc
3,083 tpm
Ampicillin 2x100
mg
Gentamisin 1x10
mg
Rawat di dalam
incubator
Foto terapi
DAFTAR PERMASALAHAN
Permasalahan yang ditemukan dalam kasus ini yaitu :
BBLR,BKB
Gangguan Nafas dan gangguan minum
Ketidakstabilan Gula Darah
Icterus Neonatorum
ANALISA KASUS
BBLR dan BKB
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir
kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Pada pasien ini,
didapatkan berat badan lahir adalah 1900 gram, sehingga dapat didiagnosis
dengan BBLR.
Dengan pengertian seperti yang telah diterangkan diatas, bayi BBLR dapat
dibagi menjadi dua golongan, yaitu :
Prematuritas murni : Masa gestasinya <37 minggu dan berat badannya
sesuai dengan berat badanuntuk masa gestasi itu atau biasa disebut bayi
kurang bulan-sesuai masakehamilan (BKB-SMK).
Dismaturitas : Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan
seharusnya untuk masagestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi
pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa
kehamilan (KMK).
Pada pasien didapatkan masa gestasi saat bayi lahir adalah 31-32 minggu,
menunjukkan bayi mengalami masalah BBLR prematuritas murni.
Prematuritas murni disebabkan oleh :
1.Faktor ibu
a.Penyakit
Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya toksemia
gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisis dan psikologis.Penyebab
lainnya adalah diabetes mellitus, penyakit jantung, bacterialvaginosis,
chorioamnionitis atau tindakan operatif dapat merupakanfaktor etiologi
prematuritas. Pada kasus ini, ibu menyangkal mengalami sakit saat masa
kehamilan, sehingga kemungkinan penyebab dari faktor ini dapat disingkirkan.
b. Usia
Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah pada usia dibawah 20 tahun dan
pada multi gravida yang jarak antar kelahirannya terlalu dekat. Pada ibu-ibu
yang sebelumnya telah melahirkan lebih dari 4 anak juga sering ditemukan.
Kejadian terendah adalah pada usia antara 26-35 tahun. Pada kasus ini, ibu
berada pada faktor usia dimana usia ibu 21 tahun.
c.Keadaan sosial ekonomi
Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi yang rendah. Hal ini
disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang
kurang. Pada pasien keadaan sosial ekonomi rendah, faktor asupan gizi ibu saat
hamil kurang.
2. Faktor janin
Hidramnion, gawat janin, kehamilan ganda, eritroblastosis umumnya akan
mengakibatkan BBLR.
Untuk penatalaksanaan BBLR dan BKB pada pasien dilakukan :
1. Atur suhu
BBLR mudah mengalami hipotermi, oleh karena itu suhu tubuhnya
harusdipertahankan dengan ketat.Pada pasien pengaturan suhu dilakukan
dengan meletakkan bayi di dalam inkubator.
2. Cegah sianosis
Cara mencegah sianosis dapat dengan cara pemberian oksigen agar
saturasi oksigen dalam tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas
normal.
3. Cegah infeksi
BBLR mudah sekali diserang infeksi. Ini disebabkan oleh karena daya
tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup untuk
membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap
peradangan belum baik. Oleh karena itu, perlu diperhatikan prinsip-
prinsip pencegahan infeksi, antaralain mencuci tangan sebelum dan
sesudah memegang bayi, membersihkan tempat tidur bayi segera
sesudah tidak dipakai lagi. Pada pasien juga diberikan antibiotik berupa
Ampicillin dan Gentamisin, bertujuan untuk mengatasi kemungkinan
infeksi neonatorum.
4. Intake harus terjamin
Pada pasien intake diberikan secara enteral yaitu ASI dan secara
parenteral berupa IVFD D10% (mikro) untuk menjamin kebutuhan
nutrisi dan mencegah hipoglikemia yang sering terjadi pada bayi BBLR.
Gangguan Pernafasan dan gangguan minum
Gangguan pernafasan dan gangguan minum merupakan masalah yang dapat
terjadi pada pasien dengan berat lahir rendah dan bayi kurang bulan. Pada pasien
ini, pasien lahir di RSUD Bhayangkara dengan A-S 6-8 menunjukkan bahwa
pada saat lahir, bayi ini mengalami asfiksia ringan. Pada bayi kurang bulan,
kesulitan nafas dapat terjadi karena defisiensi surfaktan paru, otot bantu respirasi
yang lemah, resiko aspirasi akibat belum terkoordinasinya reflex batuk, reflex
menghisap, dan reflex menelan. Gangguan nafas yang paling sering terjadi
adalah Transient tachypnea of the newborn (TTN), Respiratoy distress
syndrome (RDS) atau dikenal juga dengan sebutan penyakit membrane hialin,
dan dysplasia bronkopulmonar. RDS hampir terjadi sebagian besar pada BKB
dan insidensinya terkait erat dengan usia kehamilan. Pada bayi ini, didapatkan
factor resiko untuk terjadinya distress pernafasan dinilai dari usia kehamilan
yang kurang dan adanya riwayat asfiksia ringan pada saat lahir. Evaluasi gawat
nafas dapat dinilai dengan menggunakan skor Downes dan sebaiknya dilakukan
analisis gas darah untuk mengevaluasi beratnya hipoksemia.
Pada BKB, reflex isap dan reflex telan masih imatur terutama pada bayi ini
yang lahir dengan usia kehamilan <34 minggu sehingga pada pasien diberikan
terapi berupa cairan intravena dan pemberian Benutrion.
Ikterus neonatorum
Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh
pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin indirek yang
berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada neonatus bila kadar
bilirubin darah lebih dari 5 mg/dl.1 Pada pasien ini nampak kekuningan pada
wajah. Pemeriksaan fisik secara khusus yaitu dengan metode Kramer.2 Pasien
ini didapatkan sesuai dengan pembagian derajat Kramer I.
Proses fisiologis terjadinya hiperbilirubinemia antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90
hari) dan belum matangnya fungsi hepar. Peninggian kadar bilirubin ini terjadi
pada hari ke 2 – 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 – 7, kemudian akan
menurun kembali pada hari ke 10 – 14. Kadar bilirubin biasanya tidak > 10
mg/dL (171 μmol/L) pada bayi kurang bulan dan < 12 mg/dL (205 μmol/L) pada
bayi cukup bulan. Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu
berlebihan atau konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam
darah. Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis.1 Bayi baru lahir dapat mengalami
hiperbilirubinemia pada minggu pertama kehidupannya berkaitan dengan: (1)
meningkatnya produksi bilirubin (hemolisis) (2), kurangnya albumin sebagai
alat pengangkut (3) penurunan uptake oleh hati, (4) penurunan konjugasi
bilirubin oleh hati, (5) penurunan ekskresi bilirubin, dan
(6) peningkatan sirkulasi enterohepatik.3
Untuk mengantisipasi kompilkasi yang mungkin timbul, maka perlu
diketahui daerah letak kadar bilirubin serum total beserta faktor resiko terjadinya
hiperbilirubinemia yang berat.
Gambar 1. Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang (diambil dari kepustakaan nomor 4)
Faktor resiko hiperbilirubinemia bayi usia kehamilan > 35 mg dibagi menjadi :4
a. Faktor resiko mayor
- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak
pada daerah resiko tinggi (gambar 1)
- Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
- Inkompabilitas golongan darah atau penyakit hemolitik lainnya
- Umur kehamilan 35-36 minggu
- Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi
- Sefalhematom atau memar yang bermakna
- ASI ekslusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang
berlebihan
- Ras Asia Timur
b. Faktor resiko minor
- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak
pada daerah resiko sedang (gambar 1)
- Umur kehamilan 37-38 minggu
- Sebelum pulang, bayi tampak kuning
- Bayi makrosomia dari ibu DM
- Umur ibu ≥ 25 tahun
- Jenis kelamin laki-laki
c. Faktor resiko kurang (besar resiko sesuai dengan urutan yang tertulis, makin ke
bawah resiko makin rendah)
- Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak
pada daerah resiko rendah (gambar 1)
- Umur kehamilan ≥ 41 minggu
- Bayi mendapat susu formula penuh
- Kulit hitam
- Bayi dipulangkan setelah 72 jam
Ketidakstabilan Gula Darah
Pada saat pemeriksaan didapatkan gula darah bayi berfluktuasi dari 465 mg/dl di
hari pertama pemeriksaan dan turun hingga 60 mg/dl yang kemudian naik kembali
hingga 148 mg/dl pada hari keempat. Pada bayi kurang bulan, dapat terjadi gangguan
metabolisme yang mengakibatkan hipoglikemia atau hiperglikemia. Namun perlu
diperhatikan kemungkinan adanya infeksi bahkan sepsis pada bayi karena selain kadar
gula darah yang tidak stabil, keadaan sepsis pada bayi baru lahir sering terjadi pada bayi
berisiko seperti BKB, BBLR, bayi dengan sindrom gangguan nafas atau bayi yang lahir
dari ibu beresiko.
Diagnosis klinin sepsis neonatal memiliki masalah karena gambaran klinis yang
ada biasanya tidak spesifik. Gejalanya berupa sindrom gangguan nafas, perdarahan
intracranial, dan lain lain. Pada sepsis awitan dini, janin yang terkena infeksi mungkin
menderita takikardi, lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai apgar
yang rendah. Setelah lahir, bayi terlihat lemah dan tampak gambaran klinis sepsis
seperti hipotermia atau hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia.
Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh seperti
letargi, reflex hisap buruk, mengangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry
dan bayi menjadi iritabel dan mudah kejang. Dapat terjadi gangguan kardiovaskular
serta hematologic, icterus, diare, distensi abdomen, dan lain lain.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arifuddin J, Palada P. BBLR-LBW. Dalam : Perinatologi dan Tumbuh Kembang.
Jakarta : FKUI, 2004;9-11.
2. Etika, Risa. Et al. Hiperbilirubinemia pada Neonatus.Divisi Neonatologi Bagian
Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo. Surabaya. 2012. P1-14
3. Damanik, Sylviati M. Hiperbilirubinemia. Available from www.pediatrik.com
Accessed February 02, 2012.
4. Rohsiswatmo, Rinawati. Indikasi Terapi Sinar pada Bayi Menyusui yang Kuning.
Available from www.idai.com Accessed February 02, 2012.
5. Saifuddin, AB, Adrianz, G. Masalah Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Acuan
Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal; edisi ke-1.
Jakarta :yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000;376-8.
6. Sukadi, Abdulrahman. Hiperbilirubinemia dalam Buku Ajar Neonatologi Edisi
Pertama. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. P 147-69
7. Hassan, Rusepno. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Ilmu Kesehatan Anak
FKUI. Jakarta. 2007.P 1123-30.
8. Wiknjosastro H, Saifuddin AB. Bayi Berat Lahir Redah. Dalam: Ilmu
Kebidanan; edisi ke-3. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
2002;771-83.
