28
RESPONSI KASUS PARU EFUSI PLEURA HEMORAGIK MASIF SINISTRA E.C MASA PARU SINISTRA Oleh Munika Ayu Lestari (H1A 009 016) Pembimbing : dr. Salim Thalib, Sp.P DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU

Responsi Kasus Paru

Embed Size (px)

DESCRIPTION

klj

Citation preview

Page 1: Responsi Kasus Paru

RESPONSI KASUS PARU

EFUSI PLEURA HEMORAGIK MASIF SINISTRA E.C

MASA PARU SINISTRA

Oleh

Munika Ayu Lestari (H1A 009 016)

Pembimbing :

dr. Salim Thalib, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

TAHUN 2013

Page 2: Responsi Kasus Paru

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. “R”

Umur : 56 tahun.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Alamat : Kuripan

Agama : Islam

Status : Menikah.

Suku : Sasak

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tukang cukur

RM : 525849

MRS tanggal : 3 November 2013

Tanggal Pemeriksaan : 18 November 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien kiriman dokter dengan Efusi pleura hemoragik masif, datang ke IGD

RSUP dengan keluhan sesak napas. Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 bulan SMRS,

sesak yang dirasakan hilang timbul, dan memberat 1 hari SMRS. Sesak tidak disertai

bunyi “ngik”. Pasien mengatakan sesak timbul dan bertambah berat jika pasien akan

batuk dan berbaring serta berkurang ketika pasien duduk. Sesak tidak dipengaruhi oleh

suhu, cuaca, makanan, obat2an dan lainnya. Pasien juga mengatakan sesak timbul

didahului oleh batuk. Batuk yang dirasakan pasien sejak 2 bulan SMRS. Batuk disertai

dahak, berwarna putih encer tidak disertai darah, volume dahak kurang lebih 1 sendok

tiap batuk. Pasien mengatakan susah untuk mengeluarkan dahaknya tersebut. Pasien tidak

mengeluh nyeri dada.

Pasien juga mengatakan bahwa awalnya, perutnya terasa kembung, cepat terasa

penuh saat diisi makanan, dan perut terasa sedikit tegang. Keluhan tersebut sudah

Page 3: Responsi Kasus Paru

dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Sejak itu, pasien mengatakan nafsu makan menurun

disertai dengan adanya penurunan berat badan. Keluhan mual (+), namun muntah (-),

lemas (+), pusing (+), nyeri kepala (-), demam (-).

Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing

batu (-), nyeri saat BAK (-), dan darah (-). Buang air besar normal dengan frekuensi

1x/hari, konsistensi lunak, berwarna coklat, darah (-),dan nyeri saat BAB (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-), trauma

(-), penyakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-),

TBC (-), trauma (-), penyakit ginjal (-)

Riwayat Alergi

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat alergi makanan (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah dirawat sebelumnya di RS swasta selama 7 hari, dan di RS swasta

sudah dilakukan pungsi cairan pleura sebanyak 4 kali

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai tukang cukur, namun karena keluhan yang dialaminya pasien

tidak mampu untuk melakukan aktivitas dan pekerjaannya sebagai tukang cukur

Pasien mengaku dulu pernah merokok, namun berhenti, minum kopi (+) jarang,

riwayat minum alkohol (-), minum jamu (-).

Page 4: Responsi Kasus Paru

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum : sedang

Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.

Tekanan Darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 96 kali per menit, reguler, kuat angkat.

Pernafasan : 22 kali per menit,thorakoabdominal.

Suhu : 36,8oC.

Berat Badan : 48 kg .

Tinggi Badan : 168 cm.

IMT = 48

(1,68)2=17,01

IMT =17,01→ underweight.

Status Lokalis

~ Kepala

Bentuk dan ukuran : normal

Rambut : normal

Edema : (-)

Parese N. VII : (-)

Hiperpigmentasi : (-)

Nyeri tekan kepala : (-)

~ Mata

Simetris

Alis normal

Exopthalmus : (-/-)

Ptosis : (-/-)

Nystagmus : (-/-)

Strabismus : (-/-)

Page 5: Responsi Kasus Paru

Edema palpebra : (-/-)

Konjungtiva : anemis (+/+), hiperemia (-/-)

Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : Rp +/+, isokor, bentuk bulat, Ø 3 mm, miosis (-/-),

midriasis (-/-).

Kornea : normal

Lensa : normal, katarak (-/-)

Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

~ Telinga

Bentuk : normal, simetris antara kiri dan kanan.

Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-).

Nyeri tekan tragus : (-/-)

Peradangan : (-/-)

Pendengaran : kesan normal

~ Hidung

Simetris

Deviasi septum : (-/-)

Napas cuping hidung : (-)

Perdarahan : (-/-)

Sekret : (-/-)

Penciuman : kesan normal

~ Mulut

Simetris

Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-),

kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Page 6: Responsi Kasus Paru

Gigi geligi : dalam batas normal

Mukosa : normal

Foeter ex ore : (-)

~ Leher

Asimetris

Deviasi trakea : (+) ke kanan

Kaku kuduk : (-)

Pembesaran KGB : (-)

JVP : normal (5+2) cm

Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)

Pembesaran tiroid : (-)

~ Thorax

Pulmo :

Inspeksi :

- Bentuk: asimetris.

- Ukuran: ukuran dinding dada sebelah kiri tampak lebih cembung dibanding dada

kanan, barrel chest (-)

- Pergerakan dinding dada : asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal

dibanding dada kanan

- Permukaan dada : papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi

(-), vena kolateral (-), massa (-)

- Iga dan sela antar iga: sela iga dextra menyempit (+), lebih vertikal.

- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : dextra – sinistra simetris

- Fossa jugularis: trakea deviasi ke kanan.

- Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu

abdomen aktif (-).

- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 22 kali per menit.

Page 7: Responsi Kasus Paru

Palpasi :

Page 8: Responsi Kasus Paru

- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

- Posisi mediastinum : trakea deviasi ke kanan

- Pergerakan dinding dada : asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal

dibanding dada kanan

- Fremitus raba :

a. Lobus superior : D/S menurun

b. Lobus medius dan lingula: D/S menurun

c. Lobus inferior : D/S menurun

Perkusi :

- Sonor : + -

+ -

+ -

-

- Batas paru-hepar :

Inspirasi ICS VI

Ekspirasi ICS IV

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler ;

+ -

+ -

+ -

- Suara napas tambahan :

rhonki basah - -

- +

wheezing - -

- -

- -

- Tes Bisik : (-)

Page 9: Responsi Kasus Paru

- Tes percakapan : egofoni (+)

Cor :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).

Perkusi : Batas paru-jantung :

Dextra : ICS II Linea Parasternal Dextra

Sinistra : ICS V Linea Midklavikula Sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk : distensi (-),

- Umbilicus : masuk merata.

- Permukaan Kulit : tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-),

massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-),

ekimosis (-), spider nevy (-)

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal.

- Metallic sound (-).

- Bising aorta (-).

Perkusi :

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

- Shifting dullness (-)

- Nyeri ketok CVA: -/-

Palpasi :

- Nyeri tekan (+) di epigastrium

- Tes undulasi (-)

- Hepar/lien/renal tidak teraba.

Page 10: Responsi Kasus Paru

Extremitas :

Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: -/-

- Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: -/-

Genitourinaria :

Tidak dievaluasi.

IV. RESUME

Seorang laki-laki usia 56 tahun datang dengan keluhan :

Sesak napas sejak 2 bulan SMRS, sesak yang dirasakan hilang timbul, dan

memberat 1 hari SMRS. Sesak tidak disertai bunyi “ngik”. Sesak timbul dan

bertambah berat jika pasien akan batuk dan berbaring serta berkurang ketika

pasien duduk.

Sesak timbul didahului oleh batuk. Batuk yang dirasakan pasien sejak 2 bulan

SMRS. Batuk disertai dahak, berwarna putih encer tidak disertai darah, volume

dahak kurang lebih 1 sendok tiap batuk.

Awalnya, perutnya terasa kembung, cepat terasa penuh saat diisi makanan, dan

perut terasa sedikit tegang. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 3 bulan yang

lalu.

Page 11: Responsi Kasus Paru

nafsu makan menurun disertai dengan adanya penurunan berat badan. Keluhan

mual (+), namun muntah (-), lemas (+), pusing (+),

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

KU pasien sedang, kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, nadi 96 x/menit regular kuat

angkat, RR 22 x/menit tipe pernafasan thorakoabdominal, suhu 36,8oC, status gizi ;

underweight (IMT = 17,01)

Pemeriksaan toraks didapatkan :

Inspeksi :

- Bentuk: asimetris.

- Ukuran: ukuran dinding dada sebelah kiri tampak lebih cembung dibanding dada

kanan, barrel chest (-)

- Pergerakan dinding dada : asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal

dibanding dada kanan

- Iga dan sela antar iga: sela iga dextra menyempit (+), lebih vertikal.

- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : dextra – sinistra simetris

- Fossa jugularis: trakea deviasi ke kanan.

- Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu

abdomen aktif (-).

- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 22 kali per menit.

Palpasi :

- Posisi mediastinum : trakea deviasi ke kanan

- Pergerakan dinding dada : asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal

dibanding dada kanan

- Fremitus raba :

d. Lobus superior : D/S menurun

e. Lobus medius dan lingula: D/S menurun

f. Lobus inferior : D/S menurun

Perkusi :

- Sonor : + -

Page 12: Responsi Kasus Paru

+ -

+ -

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler ;

+ -

+ -

+ -

- Suara napas tambahan :

rhonki basah - -

- +

- +

- Tes percakapan : egofoni (+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter 03/11/2013 16/11/2013 Normal

HGB 8,3 9,4 11,5– 16,5 g/dL

HCT 28,3 31,3 40– 50 [%]

RBC 3,26 3,78 4,5 – 5,5[10^6/ µL]

WBC 10,1 12,81 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 644 701 150 – 400 [10^3/ µL]

MCV 86,8 82,8 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 25,5 24,9 27,0 – 31,0 [pg]

MCHC 29,3 30,0 32,0 – 37,0 [g/dL]

Pemeriksaan kimia klinik :

Parameter 03/11/2013 16/11/2013 Normal

GDS 109 111 < 160 mg/dl

Page 13: Responsi Kasus Paru

Kreatinin 0,5 0,5 0,9 – 1,3

Ureum 18 16 6 – 28

SGOT 19 22 < 40

SGPT 22 53 < 41

Albumin 2,7 2,3 3,5-5,0

Globulin 4,0 2,9-3,3

Pemeriksaan Sputum BTA

Parameter 04/11//2013 07/11/2013

BTA - -

Pemeriksaan Radiologi

Page 14: Responsi Kasus Paru

Deskripsi Hasil Rontgen :

~ Foto thoraks, proyeksi AP, posisi supine.

~ Soft tissue dalam batas normal

~ Deviasi trakea (+) ke kanan

~ Tidak tampak adanya fraktur pada klavikula maupun costa. ICS I,II, dan III sinistra lebih

menyempit dibandingkan dengan ICS dextra. Costae I,II, dan III sinistra lebih vertical

dibandingkan dengan sinistra

~ Sudut costofrenikus kanan lancip dan kiri tumpul

~ CTR sulit dievaluasi

~ Pulmo :

o tampak perselubungan radioopak menutupi seluruh lapang paru kiri setinggi ICS

II sampai VIII sinistra

~ Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra

Pemeriksaan CT scan thoraks (12/11/2013)

Page 15: Responsi Kasus Paru

Deskripsi Hasil CT scan Thoraks :

- Tampak masa parenkim ireguler + kolaps paru kiri atas, ukuran masa ± 6 x 4,5 cm

- Efusi pleura massive sinistra

- Infiltrate tambahan pada paru kanan atas bawah

- Efusi pleura kanan minimal

Kesan : masa paralitik + efusi pleura sinistra

VI. DIAGNOSIS KERJA

Efusi pleura massive hemmoragik e.c masa paru sinistra

Page 16: Responsi Kasus Paru

VII. PENATALAKSANAAN

Planning Diagnostik

1. Rontgen Thorax

2. Rivalta tes

3. CT scan thorax

4. Pemeriksaan sputum BTA

5. Pemeriksaan Darah Lengkap, GDS, LFT, RFT, PTT, aPTT.

Planning Terapi

Medikamentosa:

1. O2 nasal canul 2 lpm

2. IVFD Nacl 0,9% 12 tpm

3. Levofloxacin 1 x 1

4. Paracetamol 500 mg

Non Medikamentosa:

1. Tirah baring

2. Pungsi pleura

Monitoring :

Evaluasi kesadaran, tanda vital, dan keluhan harian

VIII. PROGNOSIS

Dubia ad malam

Page 17: Responsi Kasus Paru

FOLLOW UP

Tanggal Subjective Objective Assessment Planning

19/11/2013

Pukul 08.00

Pasien mengeluh sesak (+). Pasien

masih mengeluh batuk disertai

dahak ± 1 sendok makan setiap

batuk. Pasien juga mengeluh pusing

(+), lemas (+), nyeri perut (+) mulai

berkurang, nafsu makan menurun

(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)

dan BAK (+) Normal

KU : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 110/70

mmHg

N : 96 x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,4 oC

Thorak :

Wheezing (-), Rh

(-/+), vesikuler (-/-)

Efusi pleura massive

hemoragik sinistra e.c

masa paru sinitra

- O2 nasal canul 2 lpm

- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm

- Pungsi pleura (1000 cc)

20/11/2013

Pukul 08.00

Pasien mengeluh sesak (+), namun

sudah berkurang. Pasien masih

mengeluh batuk disertai dahak ± 1

sendok makan setiap batuk. Pasien

juga mengeluh pusing (+), lemas

(+), nyeri perut (+) mulai

berkurang, nafsu makan menurun

(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)

KU : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 100/60

mmHg

N : 88 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,7 oC

Efusi pleura massive

hemoragik sinistra e.c

masa paru sinitra

- O2 nasal canul 2 lpm

- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm

Page 18: Responsi Kasus Paru

dan BAK (+) Normal Thorak :

Wheezing (-), Rh

(-/+), vesikuler (-/-)

21/11/2013

Pukul 08.00

Pasien mengeluh sesak (+). Pasien

masih mengeluh batuk disertai

dahak ± 1 sendok makan setiap

batuk. Pasien juga mengeluh pusing

(+), lemas (+), nyeri perut (+) mulai

berkurang, nafsu makan menurun

(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)

dan BAK (+) Normal

KU : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 100/60

mmHg

N : 88 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,7 oC

Thorak :

Wheezing (-), Rh

(-/+), vesikuler (-/-)

Efusi pleura massive

hemoragik sinistra e.c

masa paru sinitra

- O2 nasal canul 2 lpm

- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm

- Pungsi pleura (1000 cc)

22/11/2013

Pukul 08.30

Pasien mengeluh sesak (+). Pasien

masih mengeluh batuk disertai

dahak ± 1 sendok makan setiap

batuk. Pasien juga mengeluh pusing

(+), lemas (+), nyeri perut (+) mulai

berkurang, nafsu makan menurun

(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)

dan BAK (+) Normal

KU : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 100/60

mmHg

N : 86 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 36,9 oC

Efusi pleura massive

hemoragik sinistra e.c

masa paru sinitra

- O2 nasal canul 2 lpm

- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm

Page 19: Responsi Kasus Paru

Thorak :

Wheezing (-), Rh

(-/+), vesikuler (-/-)

23/11/2013 Pasien mengeluh sesak (+). Pasien

masih mengeluh batuk disertai

dahak ± 1 sendok makan setiap

batuk. Pasien juga mengeluh pusing

(+), lemas (+), nyeri perut (+) mulai

berkurang, nafsu makan menurun

(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)

dan BAK (+) Normal

KU : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 100/60

mmHg

N : 86 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 36,9 oC

Thorak :

Wheezing (-), Rh

(-/+), vesikuler (-/-)

Efusi pleura massive

hemoragik sinistra e.c

masa paru sinitra

- O2 nasal canul 2 lpm

- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm

- Pungsi pleura (1000 cc)

- Pasien meminta pulang

Page 20: Responsi Kasus Paru