Upload
monica-lestary
View
21
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
klj
Citation preview
RESPONSI KASUS PARU
EFUSI PLEURA HEMORAGIK MASIF SINISTRA E.C
MASA PARU SINISTRA
Oleh
Munika Ayu Lestari (H1A 009 016)
Pembimbing :
dr. Salim Thalib, Sp.P
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
TAHUN 2013
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. “R”
Umur : 56 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat : Kuripan
Agama : Islam
Status : Menikah.
Suku : Sasak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang cukur
RM : 525849
MRS tanggal : 3 November 2013
Tanggal Pemeriksaan : 18 November 2013
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien kiriman dokter dengan Efusi pleura hemoragik masif, datang ke IGD
RSUP dengan keluhan sesak napas. Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 bulan SMRS,
sesak yang dirasakan hilang timbul, dan memberat 1 hari SMRS. Sesak tidak disertai
bunyi “ngik”. Pasien mengatakan sesak timbul dan bertambah berat jika pasien akan
batuk dan berbaring serta berkurang ketika pasien duduk. Sesak tidak dipengaruhi oleh
suhu, cuaca, makanan, obat2an dan lainnya. Pasien juga mengatakan sesak timbul
didahului oleh batuk. Batuk yang dirasakan pasien sejak 2 bulan SMRS. Batuk disertai
dahak, berwarna putih encer tidak disertai darah, volume dahak kurang lebih 1 sendok
tiap batuk. Pasien mengatakan susah untuk mengeluarkan dahaknya tersebut. Pasien tidak
mengeluh nyeri dada.
Pasien juga mengatakan bahwa awalnya, perutnya terasa kembung, cepat terasa
penuh saat diisi makanan, dan perut terasa sedikit tegang. Keluhan tersebut sudah
dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Sejak itu, pasien mengatakan nafsu makan menurun
disertai dengan adanya penurunan berat badan. Keluhan mual (+), namun muntah (-),
lemas (+), pusing (+), nyeri kepala (-), demam (-).
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing
batu (-), nyeri saat BAK (-), dan darah (-). Buang air besar normal dengan frekuensi
1x/hari, konsistensi lunak, berwarna coklat, darah (-),dan nyeri saat BAB (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-), trauma
(-), penyakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-),
TBC (-), trauma (-), penyakit ginjal (-)
Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat alergi makanan (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien pernah dirawat sebelumnya di RS swasta selama 7 hari, dan di RS swasta
sudah dilakukan pungsi cairan pleura sebanyak 4 kali
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien bekerja sebagai tukang cukur, namun karena keluhan yang dialaminya pasien
tidak mampu untuk melakukan aktivitas dan pekerjaannya sebagai tukang cukur
Pasien mengaku dulu pernah merokok, namun berhenti, minum kopi (+) jarang,
riwayat minum alkohol (-), minum jamu (-).
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
Nadi : 96 kali per menit, reguler, kuat angkat.
Pernafasan : 22 kali per menit,thorakoabdominal.
Suhu : 36,8oC.
Berat Badan : 48 kg .
Tinggi Badan : 168 cm.
IMT = 48
(1,68)2=17,01
IMT =17,01→ underweight.
Status Lokalis
~ Kepala
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : normal
Edema : (-)
Parese N. VII : (-)
Hiperpigmentasi : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
~ Mata
Simetris
Alis normal
Exopthalmus : (-/-)
Ptosis : (-/-)
Nystagmus : (-/-)
Strabismus : (-/-)
Edema palpebra : (-/-)
Konjungtiva : anemis (+/+), hiperemia (-/-)
Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : Rp +/+, isokor, bentuk bulat, Ø 3 mm, miosis (-/-),
midriasis (-/-).
Kornea : normal
Lensa : normal, katarak (-/-)
Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
~ Telinga
Bentuk : normal, simetris antara kiri dan kanan.
Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-).
Nyeri tekan tragus : (-/-)
Peradangan : (-/-)
Pendengaran : kesan normal
~ Hidung
Simetris
Deviasi septum : (-/-)
Napas cuping hidung : (-)
Perdarahan : (-/-)
Sekret : (-/-)
Penciuman : kesan normal
~ Mulut
Simetris
Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-).
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
Gigi geligi : dalam batas normal
Mukosa : normal
Foeter ex ore : (-)
~ Leher
Asimetris
Deviasi trakea : (+) ke kanan
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB : (-)
JVP : normal (5+2) cm
Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)
Pembesaran tiroid : (-)
~ Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
- Bentuk: asimetris.
- Ukuran: ukuran dinding dada sebelah kiri tampak lebih cembung dibanding dada
kanan, barrel chest (-)
- Pergerakan dinding dada : asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal
dibanding dada kanan
- Permukaan dada : papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi
(-), vena kolateral (-), massa (-)
- Iga dan sela antar iga: sela iga dextra menyempit (+), lebih vertikal.
- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : dextra – sinistra simetris
- Fossa jugularis: trakea deviasi ke kanan.
- Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu
abdomen aktif (-).
- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 22 kali per menit.
Palpasi :
- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).
- Posisi mediastinum : trakea deviasi ke kanan
- Pergerakan dinding dada : asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal
dibanding dada kanan
- Fremitus raba :
a. Lobus superior : D/S menurun
b. Lobus medius dan lingula: D/S menurun
c. Lobus inferior : D/S menurun
Perkusi :
- Sonor : + -
+ -
+ -
-
- Batas paru-hepar :
Inspirasi ICS VI
Ekspirasi ICS IV
Auskultasi :
- Suara napas vesikuler ;
+ -
+ -
+ -
- Suara napas tambahan :
rhonki basah - -
- +
wheezing - -
- -
- -
- Tes Bisik : (-)
- Tes percakapan : egofoni (+)
Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : Batas paru-jantung :
Dextra : ICS II Linea Parasternal Dextra
Sinistra : ICS V Linea Midklavikula Sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk : distensi (-),
- Umbilicus : masuk merata.
- Permukaan Kulit : tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-),
massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider nevy (-)
Auskultasi :
- Bising usus (+) normal.
- Metallic sound (-).
- Bising aorta (-).
Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
- Shifting dullness (-)
- Nyeri ketok CVA: -/-
Palpasi :
- Nyeri tekan (+) di epigastrium
- Tes undulasi (-)
- Hepar/lien/renal tidak teraba.
Extremitas :
Ekstremitas atas :
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: -/-
- Infus terpasang +/-
Ekstremitas bawah:
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: -/-
Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.
IV. RESUME
Seorang laki-laki usia 56 tahun datang dengan keluhan :
Sesak napas sejak 2 bulan SMRS, sesak yang dirasakan hilang timbul, dan
memberat 1 hari SMRS. Sesak tidak disertai bunyi “ngik”. Sesak timbul dan
bertambah berat jika pasien akan batuk dan berbaring serta berkurang ketika
pasien duduk.
Sesak timbul didahului oleh batuk. Batuk yang dirasakan pasien sejak 2 bulan
SMRS. Batuk disertai dahak, berwarna putih encer tidak disertai darah, volume
dahak kurang lebih 1 sendok tiap batuk.
Awalnya, perutnya terasa kembung, cepat terasa penuh saat diisi makanan, dan
perut terasa sedikit tegang. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 3 bulan yang
lalu.
nafsu makan menurun disertai dengan adanya penurunan berat badan. Keluhan
mual (+), namun muntah (-), lemas (+), pusing (+),
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
KU pasien sedang, kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, nadi 96 x/menit regular kuat
angkat, RR 22 x/menit tipe pernafasan thorakoabdominal, suhu 36,8oC, status gizi ;
underweight (IMT = 17,01)
Pemeriksaan toraks didapatkan :
Inspeksi :
- Bentuk: asimetris.
- Ukuran: ukuran dinding dada sebelah kiri tampak lebih cembung dibanding dada
kanan, barrel chest (-)
- Pergerakan dinding dada : asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal
dibanding dada kanan
- Iga dan sela antar iga: sela iga dextra menyempit (+), lebih vertikal.
- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : dextra – sinistra simetris
- Fossa jugularis: trakea deviasi ke kanan.
- Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu
abdomen aktif (-).
- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 22 kali per menit.
Palpasi :
- Posisi mediastinum : trakea deviasi ke kanan
- Pergerakan dinding dada : asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal
dibanding dada kanan
- Fremitus raba :
d. Lobus superior : D/S menurun
e. Lobus medius dan lingula: D/S menurun
f. Lobus inferior : D/S menurun
Perkusi :
- Sonor : + -
+ -
+ -
Auskultasi :
- Suara napas vesikuler ;
+ -
+ -
+ -
- Suara napas tambahan :
rhonki basah - -
- +
- +
- Tes percakapan : egofoni (+)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter 03/11/2013 16/11/2013 Normal
HGB 8,3 9,4 11,5– 16,5 g/dL
HCT 28,3 31,3 40– 50 [%]
RBC 3,26 3,78 4,5 – 5,5[10^6/ µL]
WBC 10,1 12,81 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
PLT 644 701 150 – 400 [10^3/ µL]
MCV 86,8 82,8 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 25,5 24,9 27,0 – 31,0 [pg]
MCHC 29,3 30,0 32,0 – 37,0 [g/dL]
Pemeriksaan kimia klinik :
Parameter 03/11/2013 16/11/2013 Normal
GDS 109 111 < 160 mg/dl
Kreatinin 0,5 0,5 0,9 – 1,3
Ureum 18 16 6 – 28
SGOT 19 22 < 40
SGPT 22 53 < 41
Albumin 2,7 2,3 3,5-5,0
Globulin 4,0 2,9-3,3
Pemeriksaan Sputum BTA
Parameter 04/11//2013 07/11/2013
BTA - -
Pemeriksaan Radiologi
Deskripsi Hasil Rontgen :
~ Foto thoraks, proyeksi AP, posisi supine.
~ Soft tissue dalam batas normal
~ Deviasi trakea (+) ke kanan
~ Tidak tampak adanya fraktur pada klavikula maupun costa. ICS I,II, dan III sinistra lebih
menyempit dibandingkan dengan ICS dextra. Costae I,II, dan III sinistra lebih vertical
dibandingkan dengan sinistra
~ Sudut costofrenikus kanan lancip dan kiri tumpul
~ CTR sulit dievaluasi
~ Pulmo :
o tampak perselubungan radioopak menutupi seluruh lapang paru kiri setinggi ICS
II sampai VIII sinistra
~ Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra
Pemeriksaan CT scan thoraks (12/11/2013)
Deskripsi Hasil CT scan Thoraks :
- Tampak masa parenkim ireguler + kolaps paru kiri atas, ukuran masa ± 6 x 4,5 cm
- Efusi pleura massive sinistra
- Infiltrate tambahan pada paru kanan atas bawah
- Efusi pleura kanan minimal
Kesan : masa paralitik + efusi pleura sinistra
VI. DIAGNOSIS KERJA
Efusi pleura massive hemmoragik e.c masa paru sinistra
VII. PENATALAKSANAAN
Planning Diagnostik
1. Rontgen Thorax
2. Rivalta tes
3. CT scan thorax
4. Pemeriksaan sputum BTA
5. Pemeriksaan Darah Lengkap, GDS, LFT, RFT, PTT, aPTT.
Planning Terapi
Medikamentosa:
1. O2 nasal canul 2 lpm
2. IVFD Nacl 0,9% 12 tpm
3. Levofloxacin 1 x 1
4. Paracetamol 500 mg
Non Medikamentosa:
1. Tirah baring
2. Pungsi pleura
Monitoring :
Evaluasi kesadaran, tanda vital, dan keluhan harian
VIII. PROGNOSIS
Dubia ad malam
FOLLOW UP
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
19/11/2013
Pukul 08.00
Pasien mengeluh sesak (+). Pasien
masih mengeluh batuk disertai
dahak ± 1 sendok makan setiap
batuk. Pasien juga mengeluh pusing
(+), lemas (+), nyeri perut (+) mulai
berkurang, nafsu makan menurun
(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)
dan BAK (+) Normal
KU : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 110/70
mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4 oC
Thorak :
Wheezing (-), Rh
(-/+), vesikuler (-/-)
Efusi pleura massive
hemoragik sinistra e.c
masa paru sinitra
- O2 nasal canul 2 lpm
- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm
- Pungsi pleura (1000 cc)
20/11/2013
Pukul 08.00
Pasien mengeluh sesak (+), namun
sudah berkurang. Pasien masih
mengeluh batuk disertai dahak ± 1
sendok makan setiap batuk. Pasien
juga mengeluh pusing (+), lemas
(+), nyeri perut (+) mulai
berkurang, nafsu makan menurun
(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)
KU : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 100/60
mmHg
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,7 oC
Efusi pleura massive
hemoragik sinistra e.c
masa paru sinitra
- O2 nasal canul 2 lpm
- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm
dan BAK (+) Normal Thorak :
Wheezing (-), Rh
(-/+), vesikuler (-/-)
21/11/2013
Pukul 08.00
Pasien mengeluh sesak (+). Pasien
masih mengeluh batuk disertai
dahak ± 1 sendok makan setiap
batuk. Pasien juga mengeluh pusing
(+), lemas (+), nyeri perut (+) mulai
berkurang, nafsu makan menurun
(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)
dan BAK (+) Normal
KU : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 100/60
mmHg
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,7 oC
Thorak :
Wheezing (-), Rh
(-/+), vesikuler (-/-)
Efusi pleura massive
hemoragik sinistra e.c
masa paru sinitra
- O2 nasal canul 2 lpm
- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm
- Pungsi pleura (1000 cc)
22/11/2013
Pukul 08.30
Pasien mengeluh sesak (+). Pasien
masih mengeluh batuk disertai
dahak ± 1 sendok makan setiap
batuk. Pasien juga mengeluh pusing
(+), lemas (+), nyeri perut (+) mulai
berkurang, nafsu makan menurun
(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)
dan BAK (+) Normal
KU : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 100/60
mmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,9 oC
Efusi pleura massive
hemoragik sinistra e.c
masa paru sinitra
- O2 nasal canul 2 lpm
- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm
Thorak :
Wheezing (-), Rh
(-/+), vesikuler (-/-)
23/11/2013 Pasien mengeluh sesak (+). Pasien
masih mengeluh batuk disertai
dahak ± 1 sendok makan setiap
batuk. Pasien juga mengeluh pusing
(+), lemas (+), nyeri perut (+) mulai
berkurang, nafsu makan menurun
(+), mual (-), muntah (-). BAB (+)
dan BAK (+) Normal
KU : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 100/60
mmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,9 oC
Thorak :
Wheezing (-), Rh
(-/+), vesikuler (-/-)
Efusi pleura massive
hemoragik sinistra e.c
masa paru sinitra
- O2 nasal canul 2 lpm
- IVFD Nacl 0,9% 12 tpm
- Pungsi pleura (1000 cc)
- Pasien meminta pulang