LOGO SINGGIH ADI SAPUTRA, S.Ked
201020401011118
Responsi Kasus THTRhinosinusitis Maxillaris
Identitas penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku / Bangsa
Alamat Pendidikan Pekerjaan Suku Tanggal pmrx No. RM : Ny. Sunarsih
: 48 tahun : Perempuan : Islam : Jawa / Indonesia : Tepus : SMA :
IRT : Jawa : 12 September 2011 : 208792
LOGO
Anamnesis
KU : Pilek hidung kanan RPS : Pilek hidung kanan 3 bln dengan
ingus kental warna kuning dan berbau. Lendir sering mengalir ke
tenggorokan lewat rongga hidung bagian belakang & dikeluarkan
lewat mulut. Buntu hidung sebelah kanan sudah 3 minggu dan memberat
pada pagi hari dan sifatnya terus menerus. Hidung sebelah kanan
tidak dapat membau sejak 3 minggu yang lalu, sifatnya terus menerus
memberat pada pagi hari. Pasien merasakan bau banger pada
hidungnya, bau timbul terus menerus sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri
pada pipi kanan 1 minggu ini, cekot2 terusmenerus, nyeri bertambah
apabila dipijat dan bersujud.
LOGO
LanjutanLOGO
Pada saat ini badan px sumer-sumer dan terasa lemas. Sebelumnya
pasien blm pernah berobat ke dokter., hanya minum obat flu yg
dijual bebas. Gigi geraham I kanan atas berlubang, nyeri (-),
bengkak (-). Px tidak mengeluh pusing, nyeri tenggorok, nyeri pada
telinga, grebeg-grebeg pada telinga, dan telinga buntu, telinga
berdenging, riwayat trauma dan riwayat hidung kemasukan benda asing
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya
disangkal LOGO Riwayat alergi disangkal. Riwayat polip hidung
disangkal. Riwayat pemakai tampon hidung disangkal Riwayat Asma,
DM, HT disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi disangkal. Riwayat
batuk dan pilek disangkal. Riwayat Asma, DM, HT disangkal
Riwayat Penyakit Sosial Px sering mengonsumsi minuman dingin/es
Jarang berolahraga
Pemeriksaan
LOGO
Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran :
composmentis GCS : 4-5-6
Status Lokalis THT Telinga Aurikula Inspeksi :
LOGO
Palpasi
:
Bentuk Normal/Normal, Hiperemis -/Odema -/Tumor -/Nyeri tekan
mastoid -/Nyeri tekan tragus -/nyeri tekan tarik aurikulum -/-
Meatus akustikus externus (MAE)Lumen Normal/Normal, Serumen
(-/-), Furunkel (-/-), Warna (N/N), Sekret (-/-), Massa (-/-),
Edema (-/-)
LOGO
D
S
Membran timpaniWarna : putih seperti mutiara/putih seperti
mutiara, reflek cahaya (+/+), retraksi (-/-), bombans (-/-),
perforasi (-/-), sekret (-/-), pulsasi (-/-), valsava (-/-),
colesteatom (-/-), sikatriks (-/-)
Hidung LOGO Inspeksi : Bentuk normal ; Fraktur (-) ; Sadle nose
(-) ; Luka (-) ; Oedem (-) Palpasi : Krepitasi dorsum nasi (-),
Deformitas dorsum nasi (-), Nyeri tekan ala nasi (), nyeri tekan
sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus maksilaris/fossa kanina
& sulkus gingivobukalis (+/-), nyeri tekan etmoidalis anterior
(-/-)
LOGO Rinoskopi anterior Cavum nasi : warna normal/normal; sekret
-/-, krusta -/-, fetor ex nasal +/ Konka nasi inferior : edema +/-;
hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi +/ Meatus nasi
inferior : sekret -/-; darah -/-; krusta -/-; polip -/ Konka nasi
medius : edema +/-; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa :
hiperemi +/ Meatus nasi media : sekret +/- (mukopurulen); darah
-/-; krusta -/-; polip -/ Septum nasi : Deviasi - ; Krista -; Spina
RP , Transiluminasi : -
Rinoskopi anterior
LOGO
- Mukosa konka hiperemi dan oedem - Tampak sekret mukopurulent
di meatus medius
TenggorokInspeksi Bibir: Bentuk: normal Tanda radang:(-) Cavum
oris: Trismus:(-) Foetor ex ore:(-) Ptialismus:(-) Gigi caries:(+)
M1 kanan atas Lidah:(-) Palatum molle:(-) Palatum durum:(-) Tonsil:
Besar:T1/T1 Oedem: -/Hiperemi: -/Detritus: -/Sikatriks: -/Tumor:
-/Corpus alienum: -/ Pharing: Hiperemi: (-) Granul: (-) Sekret: (-)
Reflek muntah: (+)
LOGO
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LOGO
Foto rontgen skull posisi Waters : Tampak perselubungan (air
fluid level) pada sinus maxillaris dekstra
RESUMEClue n Cue 48 tahun Rinore kronik (+) Mukopurulent
Obstruksi (+) Anosmia (+) Foetor ex nasale (+) Post-nasal drip
Dentogen (+) Caries M1 kanan atas Nyeri tekan sinus maksilaris
dextra Mukosa hidung hiperemi, odem, sekret mukopurulent Sinus
maksilaris dextra : perselubungan dengan fluid level (+)
LOGO
Problem List
Rhinore Sinusitis maksilaris dekstra Karies molar 1
Diagnosis
LOGO
Rhinosinusitis maksilaris dekstra
PLANNING DIAGNOSIS
LOGO
Rinoskopi posterior Transiluminasi Endoskopi nasal melihat
rongga hidung & meatus medius lebih jelas CT Scan untuk
menyingkirkan keganasan
Planning Terapi Antibiotik (amoxicilin 3x500mg selama 10-14
hari) Dekongestan : Topikal (efedrin 1% tetes hidung) Oral
(pseudoefedrin 3x60mg selama 5-10 hari)
LOGO
Analgetik (as.mefenamat 500mg prn; Paracetamol 3x500 mg/hari
prn) Antihistamin Mukolitik; Bromhexine 3x8 mg/hari selama 5-7 hari
Irigasi sinus; bila resorbsi sekret sinus maksila tidak adekuat
Diatermi sebanyak 10 kali pada daerah yang sakit Bedah sinus
operasi Caldwell-Luc Gigi yang berlubang diterapi. Kalau sudah
rusak parah dicabut (konsult ke drg).
PLANNING MONITORING Sekret berkurang/tidak ? Sekret berbau/tdk ?
Nyeri tekan pipi +/- ? Keadaan mukosa hidung & konka Karies
gigi
LOGO
EdukasiSaran-
LOGO
Minum obat secara teratur Tidur miring ke kiri Menjaga kesehatan
gigi Hindari makanan dan minuman dingin (es) Meningkatkan daya
tahan tubuh dengan pola hidup sehat
Prognosis- BAIK
TERIMAKASIH
LOGO
