STATUS PASIEN

STATUS RESPONSIIDENTITAS PASIEN Nama

: Made Samiasih Pasien Baru/Ulangan

: Ulangan ( No CM 024729 )Jenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 36 tahun

Tingkat Pendidikan : SDPekerjaan

: Tidak BekerjaStatus Perkawinan

: MenikahAgama

: HinduBangsa/Suku Bangsa

: Indonesia / BaliAlamat

: Banjar mancawarna, sanding, gianyarTanggal Pemeriksaan

: 15 April 2013I ANAMNESIS

I.1 Keluhan Utama: BingungI.2 Perjalanan PenyakitAutoanamnesis : Pasien datang ke IRD RSJ Bangli diantar suaminya. Pasien mengenakan baju kaos berwarna hijau, celana kain pendek berwarna hitam, rambut diikat satu dibelakang terlihat agak acak-acakkan, tanpa menggunakan alas kaki. Perawakan pasien tinggi, agak gemuk, warna kulit sawo matang. Pasien diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien terlihat bingung dengan pandangan mata kesana-kemari dan sesekali menunduk. Saat ditanya nama, umur, dan dimana sekarang berada, pasien menjawab ; Gd Samiasih, Gak Tau, Rumah Sakit. Saat ditanya berasal darimana, pasien mengatakan berasal dari Nusa, nganten ke Gianyar. Pasien mengatakan sudah menikah, mempunyai satu anak cowok dan berumur 6 tahun. Pasien terlihat gelisah, sesekali bangun kemudian duduk lagi dengan pandangan mata kesana kemari.Pasien mengatakan dirinya bingung, dot mulih. Keluhan bingung ini mulai dirasakan pasien setelah galungan. Ketika ditanya apakah pasien pernah mendengar suara-suara, pasien menjawab : ten rungu. Pasien mengatakan dulu sering melihat seseorang melempar-lempar barang gaib seperti rambut ke halaman rumahnya. Orang tersebut dikatakan mencoba untuk menyakiti pasien. Pasien curiga orang tersebut mengirim hal-hal gaib melalui suaminya untuk mencelakainya. Namun ketika ditanya apakah sekarang pasien masih melihat seseorang tersebut, pasien hanya menjawab ten uning tiyang. Saat wawancara berlangsung pasien lebih banyak terdiam dan terlihat gelisah. Pasien mengatakan tidak bisa makan saat keluhah bingung ini mulai muncul, pasien hanya bisa minum air saja. Pasien mengatakan masih bisa tidur. Ketika ditanya perasaan saat ini pasien mengatakan bingung, terdiam sejenak kemudian mengatakan rumah tangga mau direbut. Siapa yang mau merebut gak tau, apanya yang mau direbut anaknya mau direbut. Pasien kemudian berdiri dari tempat duduk dan mengatakan mau pulang.

Heteroanamnesis : ( Suami pasien )Suami pasien mengatakan keluhan bingung ini sudah dialami oleh pasien sejak 1 tahun yang lalu. Saat itu pasien seperti orang kerauhan. Kemudian pasien diajak berobat di RSJ Bangli dan dirawat selama seminggu. Saat itu dikatakan pasien sering curiga terhadap setiap orang yang datang ke rumahnya, dan menuduh orang tersebut membawa barang untuk memberikan penyakit dan menghancurkan hidup pasien. Sehari-hari pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien juga dikatakan menuduh suami dan anaknya adalah tuyul yang ingin memberikan penyakit kepadanya. Pasien juga dikeluhkan sering berteriak-teriak seperti orang kerasukan. Saat itu dikatakan pasien mengaku dirasuki oleh Dewa dari pura Dalem Ped Nusa Penida. Jika ada orang yang menyentuhnya, pasien dikatakan langsung menolak dan mengatakan orang yang menyentuhnya ingin memberi penyakit. Setelah pulang dari RSJ pasien dikatakan masih bisa melakukan aktivitas di rumah seperti memandikan anaknya, mengantar anaknya ke sekolah dan melakukan pekerjaan rumah tangga lainnya. Suami pasien lupa obat apa yang dikasi waktu itu. Selama 1 tahun terakhir ini pasien dikatakan tidak pernah kontrol untuk penyakitnya. Suami pasien mengatakan kalau pasien sempat di bawa ke balian dan balian mengatakan kalau pasien kena guna-guna. Pasien dikatakan sempat mengamuk dan membanting TV di rumahnya. Keluhan bingung saat ini dikatakan terjadi sejak 4 hari yang lalu. Pasien dikatakan suka berbicara sendiri (ngumik-ngumik), bahkan pasien mencurigai setiap orang yang datang ke rumahnya. Apabila orang yang datang cewek, maka pasien mengatakan cewek itu adalah selingkuhan suaminya. Suami pasien juga mengatakan jika pasien sedang menonton film, pemeran cewek pada film tersebut dikatakan pacar suaminya. Pasien juga dikatakan mencurigai saudara-saudaranya hendak menyakitinya Suami pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur dan sering gelisah, tidak mau makan sejak 3 hari yang lalu, hanya minum air saja. Pasien tampak mondar mandir keluar masuk kamar. Dikatakan sehari sebelum ke RSJ pasien sempat mendorong lemari hingga jatuh. Menurut suami pasien, ibu dan kakak pasien dulu sempat nampak kerauhan seperti pasien, namun setelah itu mereka tidak mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Dikatakan sebelum mengalami sakit seperti ini pasien merupakan orang yang pendiam dan tertutup. Bila ada masalah biasanya pasien sering memendam sendiri. Pasien dahulu bekerja sebagai penjual ikan di pinggir jalan, namun semenjak keluhan ini mulai muncul pasien sudah tidak bisa melakukan aktivitasnya lagi dan berhenti berjualan sejak 1 tahun yang lalu. Suami pasien mengatakan dulu dia sering bertengkar dengan pasien sehingga hubungannya menjadi tidak baik. Pasien dikatakan mempunyai kebiasaan minum kopi namun tidak merokok dan minum alkohol. Pasien dikatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, jantung, DM, asma maupun cedera kepala. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara. Pasien memiliki satu kakak laki-laki dan dua adik perempuan. Ibu pasien masih ada, sedangkan ayah pasien sudah meninggal karena sakit. Ibu dan kakak pasien dikatakan pernah mengalami kerauhan namun gejala tidak berlanjut seperti pasien

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat perkembangan

- Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien dikatakan lahir normal di bidan, namun dari hetero anamnesis tidak diketahui riwayat kehamilan dan persalinan secara rinci.

- Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah hingga tamat SD.

- Riwayat pekerjaan

Pasien dikatakan sebelum sakit bekerja sebagai pedagang ikan di pinggir jalan, namun sekarang sudah berhenti berjualan. Riwayat sosial

Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan suaminya, namun pasien tidak ada masalah dengan keluarganya yang lain. Hubungan pasien dengan tetangganya juga baik Pasien dikatakan orang yang pendiam dan tertutupII STATUS INTERNA1. Vital Sign :a. Tensi

: 110 / 70 mmHg

b. Nadi

: 80 x / menit

c. Respirasi

: 20 x / menit

d. Temperatur axilla: 36,6 0C

2. Status General :a. Kepala

: normocephali

b. Mata: anemia -/-, ikterus-/-, reflek pupil +/+ isokor

c. THT: kesan tenang

d. Leher: pembesaran kelenjar bening (-)

e. Thoraks

Cor: S1 S2 tunggal reguler murmur (-)

Po: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

f. Abdomen: distensi (-), bising usus normal

g. Ekstremitas: edema - - hangat + +

- -

+ +III STATUS NEUROLOGI

- GCS E4V5M6

- Reflek cahaya +/+, pupil isokor

- Meningeal sign : tidak ada

- Reflek fisiologis + +

+ +- Reflek patologis - -

- -- Sindrom ekstrapiramidal tidak ada

IV STATUS PSIKIATRI- Kesan Umum

Penampilan tidak wajar, roman muka sesuai umur, kontak verbal-visual kurang- Sensorium dan Kognitif :Kesadaran

: jernih

Intelegensia

: sesuai tingkat pendidikanGangguan daya ingat: tidak ada

Insight ( tilikan )

: terganggu

- Mood/Afek

: iritable/appropriate- Proses Pikir :a. Bentuk pikir

: nonlogis, nonrealis

b. Arus pikir : inkoherenc. Isi pikir

: waham curiga ada (heteroanamnesis)- Persepsi :a. Halusinasi: halusinasi visual ada (riwayat), perilaku halusinasi adab. Ilusi

: tidak ada

- Dorongan Instingtual

: insomnia ada, hipobulia ada

- Psikomotor

: meningkat saat pemeriksaan-Tilikan : Tingkat IIIV RESUMEPasien perempuan berusia 36 tahun, Hindu, Bali, sudah menikah, pendidikan terakhir SD, asal Br Mancawarna, sanding, Gianyar. Pasien dengan penampilan tidak wajar, rambut diikat satu dibelakang terlihat agak acak-acakan tanpa menggunakan alas kaki, perawakan agak tinggi, agak gemuk, berkulit sawo matang. Pasien datang ke IRD RSJ Bangli pada tanggal 15/4/2013 dengan keluhan bingung. Ketika ditanya nama, alamat, dimana sekarang berada pasien dapat menjawab tepat. Pasien mengeluh bingung sejak 4 hari yang lalu. Pasien merasa lelah dan sakit kepala. Pasien juga dikatakan sering bicara sendiri (ngumik-ngumik). Pasien dikatakan curiga terhadap setiap orang yang datang kerumahnya, pasien mengira orang tersebut akan menyakiti dan mencelakainya. Saat wawancara pasien lebih banyak terdiam, pandangan mata kesana-kemari dan sesekali menunduk. Pasien dikatakan tidurnya terganggu, makan tidak mau, hanya mau minum air putih saja. Satu tahun yang lalu pasien dikatakan sempat dirawat di RSJ dengan keluhan yang sama. Pasien dirawat selama 6 hari. Saat itu pasien dikatakan sering kerauhan dan mengatakan dirinya adalah betara Dalem Ped Nusa Penida. Pasien mengatakan dulu sering melihat seseorang melempar-lempar barang gaib seperti rambut ke halaman rumahnya dan mengira seseorang itu mau menyakiti pasien. Setelah pulang dari RSJ Bangli pasien dikatakan tidak pernah kontrol lagi. Suaminya lupa nama obat yang dikasi waktu itu. Dulu dikatakan pasien sering berantem dengan suaminya sehingga hubungan dikeluarga menjadi kurang baik. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi. Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal. Riwayat sakit seperti hipertensi, jantung , DM asma, cedera kepala disangkal okeh pasien. Di keluarga dikatakan ibu dan kakak pasien pernah mengalami kerauhan namun tidah berlanjut seperti yang dialami oleh pasien.

Status psikiatri

:

KU: penampilan tidak wajar, roman muka sesuai umur, kontak verbal-visual cukup

Kesadaran : jernih

M/A

: iritable/appopriate

PP : BP

: non logis non realis

AP

: inkoheren

IP

: waham curiga ada

Persepsi : halusinasi visual (ada) riwayat, perilaku halusinasi ada ilusi tidak ada

DI

: insomnia ada, hipobulia ada

Psikomotor: meningkat saat pemeriksaan

VI USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Cek Darah Lengkap2. Tes Psikometri

VII DIAGNOSIS BANDING

1. Schizophrenia Paranoid ( F 20.0 )2. Gangguan Waham MenetapVIII DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I: Schizophrenia paranoid ( F 20.0 )

Aksis II: Ciri kepribadian tertutupAksis III: Belum ditemukan diagnosisAksis IV: Primary support groupAksis V: GAF 60-51 ( gejala sedang, disabilitas sedang )

IX PENGOBATAN

a. MRS

b. Medikamentosa

i. Chlorpromazine 1 x 50 mgii. Persidal 2 x 2 mg

iii. Trihexyphenidyl 1 x 2 mg

c. Psikoterapi supportifd. Observasi tanda tanda vitalX PROGNOSIS

Dubius ad malam, dengan alasan :

Diagnosis Schizophrenia Paranoid Onset kronik dengan faktor pencetus yang tidak jelas Ciri Kepribadian premorbid tertutup Stressor : hubungan dengan suami tidak bagus Faktor genetik ada Respon terhadap terapi : menunjukkan sedikit kemajuan Pendidikan tamat SD Keadaan sosial ekonomi kurangANALISIS PSIKODINAMIKA 1. Biologi dan genetik

Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara dengan 1 kakak laki-laki dan 2 adik perempuan. Pasien saat dalam kandungan dikatakan baik baik saja, lahir normal, perkembangan dan pertumbuhan dikatakan baik. Riwayat hipertensi, asma, dan diabetes mellitus disangkal oleh suami pasien. Di keluarga, ibu dan kakak pasien sempat mengalami kerauhan namun gejala tidak berlanjut seperti pasien. 2. Pola AsuhSuami pasien mengatakan bahwa selama tinggal bersama orang tua, pasien dan saudara-saudaranya dididik dengan baik dan kasih sayang dari kedua orang tuanya. Bahkan, orang tuanya jarang keras kepada anak-anaknya.

3. SosialPasien dikatakan memiliki masalah dengan suaminya. Hubungan dengan tetangga dikatakan baik. Namun semenjak sakit, pasien menjadi jarang bersosialisasi dengan tetangga dan lingkungannnya, pasien lebih banyak diam di rumah.4. Ciri Kepribadian PremorbidPasien memang dikatakan pendiam. Jika pasien menghadapi masalah pasien biasanya lebih sering memendan sendiri.SILSILAH KELUARGA

1=kakek dari ayah pasien

2=nenek dari ayah pasien

3=kakek dari ibu pasien

4= nenek dari ibu pasien

5,6,9,12,13=paman pasien

7=ayah pasien

8,11=bibi pasien

10,13=paman pasien11,14= bibi pasien

14= ibu pasien

15= kakak pasien

16= pasien

17,18= adik pasien

19,21,22= ipar pasien

20= suami pasien

23= anak pasienSTATUS RESPONSISCHIZOPHRENIA PARANOID

Oleh :

NI WAYAN SRI EKA YANTI ( 0802005023 )

PUTU ADI ANDIKA ( 09020050 )

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF PSIKIATRI FK UNUD/RSJ BANGLI

BANGLI2013PAGE 11