RESPONSI ILMU RESPONSI ILMU THTTHT

IDENTITAS PENDERITAIDENTITAS PENDERITA

NamaNama : An. A: An. A UmurUmur : 12: 12 tahun tahun 7 bulan 7 bulan Jenis KelaminJenis Kelamin :: Laki-laki Laki-laki AgamaAgama :: Islam Islam AlamatAlamat : Tambak Segara Wetan : Tambak Segara Wetan

No.91 Surabaya No.91 Surabaya Tgl. Pemeriksaan: 14 Februari 2012 Jam: Tgl. Pemeriksaan: 14 Februari 2012 Jam:

10.00 WIB10.00 WIB

ANAMNESAANAMNESA

Keluhan UtamaKeluhan Utama ::

Nyeri telan selama satu mingguNyeri telan selama satu minggu

Keluhan TambahanKeluhan Tambahan : :

BBatuk, pilekatuk, pilek, badan sumer-sumer , badan sumer-sumer selama satu selama satu mingguminggu

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang: :

Penderita datang ke poli THT Rumkital Penderita datang ke poli THT Rumkital Dr.Ramelan denganDr.Ramelan dengan nyeri telan nyeri telan sudah sejak satu sudah sejak satu minggu yang lalu. minggu yang lalu. Selain itu pSelain itu pasien mengeluh batuk asien mengeluh batuk grook grook dan berdahak kental, dahak berwarna grook grook dan berdahak kental, dahak berwarna bening, tetapi pasien sulit untuk mengeluarkan bening, tetapi pasien sulit untuk mengeluarkan dahaknya. Setelah beberapa hari batuk kemudian dahaknya. Setelah beberapa hari batuk kemudian pasien juga mengalami pilek dan tenggorokan terasa pasien juga mengalami pilek dan tenggorokan terasa sakit saat pasien batuk terus menerus. Selain itu sakit saat pasien batuk terus menerus. Selain itu pasien juga mengalami panas sumer-sumer setelah pasien juga mengalami panas sumer-sumer setelah tiga hari batuk pilek. tiga hari batuk pilek.

Setahun ini pasien sudah mengalami 2-3 kali sakit yang Setahun ini pasien sudah mengalami 2-3 kali sakit yang sama. Penderita sudah sering berobat ke dokter dengan sama. Penderita sudah sering berobat ke dokter dengan keluhan yang sama dan dinyatakan menderita amandel.Hal ini keluhan yang sama dan dinyatakan menderita amandel.Hal ini menurut ibu pasien sudah terjadi sejak usia kurang lebih 2 menurut ibu pasien sudah terjadi sejak usia kurang lebih 2 tahun dan kumat kumatan. Dalam satu tahun bisa terjadi 6 – tahun dan kumat kumatan. Dalam satu tahun bisa terjadi 6 – 10x, hal ini terjadi jika pasien setelah makan chiki atau kerupuk, 10x, hal ini terjadi jika pasien setelah makan chiki atau kerupuk, minum es serta saat kecapekan. Keluhan batuk dan pilek minum es serta saat kecapekan. Keluhan batuk dan pilek kadang juga disertai panas dan juga nyeri telan sehingga nafsu kadang juga disertai panas dan juga nyeri telan sehingga nafsu makan pasien menurun, namun selama ini berat badan pasien makan pasien menurun, namun selama ini berat badan pasien relatif tetap. Namun karena pasien sering mengkonsumsi jajan relatif tetap. Namun karena pasien sering mengkonsumsi jajan chiki, maka radang amadel ini sering pula kambuh. Keadaan ini chiki, maka radang amadel ini sering pula kambuh. Keadaan ini menjadi jarang semenjak pasien mulai masuk SMP. Ibu pasien menjadi jarang semenjak pasien mulai masuk SMP. Ibu pasien juga mengatakan bahwa semenjak beberapa tahun lalu pasien juga mengatakan bahwa semenjak beberapa tahun lalu pasien memengorok saat sedang tidur. Riwayat imunisasi dasar lengkap, ngorok saat sedang tidur. Riwayat imunisasi dasar lengkap, tidak ada riwayat kontak dengan orang yang sakit dengan tidak ada riwayat kontak dengan orang yang sakit dengan gejala seperti ini di lingkungan sekolah maupun rumah.gejala seperti ini di lingkungan sekolah maupun rumah.

ANAMNESAANAMNESA Riwayat penyakit dahulu :Riwayat penyakit dahulu :

Penderita sering mengalami nyeri telan sejak Penderita sering mengalami nyeri telan sejak usia 2 tahun, setiap kali penderita minum es. usia 2 tahun, setiap kali penderita minum es. Sering kumat-kumatan.Sering kumat-kumatan.

Riwayat penyakit keluarga : -Riwayat penyakit keluarga : -

Tidak ada anggota keluarga yang menderita Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti inipenyakit seperti ini..

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

A.A. Status generalis :Status generalis :Keadaan UmumKeadaan Umum :: B BaikaikKesadaranKesadaran :: C Compos ompos MMentisentisA/I/C/D A/I/C/D : : -/-/-/--/-/-/-GCSGCS :: 4-5-64-5-6Vital Sign Vital Sign ::TTDD : 110/70 mmHg: 110/70 mmHg

NadiNadi : : 9090 x/menit x/menitSuhuSuhu : : 38,038,0 C CRR RR : 20 x/menit: 20 x/menit

Pemeriksaan FisikPemeriksaan FisikB. B. Status Lokalis THTStatus Lokalis THT

TELINGATELINGAAurikulumAurikulum DextraDextra SinistraSinistraInspeksiInspeksi : : BentukBentuk NN NN

PosisiPosisi NN NNEdemaEdema (-)(-) (-)(-)HiperemiHiperemi (-)(-) (-)(-)TumorTumor (-) (-) (-)(-)

PalpasiPalpasi : : Nyeri tekan mastoidNyeri tekan mastoid (-)(-) (-)(-)Nyeri tekan tragusNyeri tekan tragus (-)(-) (-)(-)Nyeri tarik auriNyeri tarik aurikukullumum (-(-)) (-)(-)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan FisikB. Status Lokalis THTB. Status Lokalis THTMeatus Akustikus Eksternus ( MAE )Meatus Akustikus Eksternus ( MAE ) Dextra Dextra Sinistra Sinistra LumenLumen NN NN Kulit HiperemiKulit Hiperemi (-)(-) (-)(-) SerumenSerumen (-)(-) (-)(-) Sekret Sekret (-)(-) (-)(-) MassaMassa (-)(-) (-)(-)

Membran TympaniMembran Tympani Dextra Dextra Sinistra Sinistra PosisiPosisi NN NN Warna Warna NN NN PerforasiPerforasi (-)(-) (-)(-) Reflek CahayaReflek Cahaya (+)(+) (+)(+) SekretSekret (-)(-) (-)(-) KholesteatomaKholesteatoma (-)(-) (-)(-) SikatriksSikatriks (-)(-) (-)(-) GranulasiGranulasi (-)(-) (-)(-) Penebalan MukosaPenebalan Mukosa (-)(-) (-)(-)

Tes Pendengaran Tes Pendengaran

Tes Batas atas batas bawah : normal (terdengar Tes Batas atas batas bawah : normal (terdengar pada semua frekwensi)pada semua frekwensi)

Tes Rinne : positif pada kedua telinga.Tes Rinne : positif pada kedua telinga. Tes Weber: tidak ada lateralisasiTes Weber: tidak ada lateralisasi Tes Schwabach : normal pada kedua telinga. Tes Schwabach : normal pada kedua telinga.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan FisikB. Status Lokalis THTB. Status Lokalis THT

HIDUNGHIDUNGa. Nasal Eksterna a. Nasal Eksterna DeDexxtra tra SinistraSinistra Inspeksi: Inspeksi:

BentukBentuk NN NN PosisiPosisi SimetrisSimetris

Palpasi: Palpasi: DeformitasDeformitas (-)(-) (-)(-)

KrepitasKrepitasii (-)(-) (-)(-)Nyeri tekan sinus frontaliNyeri tekan sinus frontalis s (-)(-) (-)(-)Nyeri tekan sinus maxilarisNyeri tekan sinus maxilaris (-(-) ) (-)(-)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan FisikB. Status Lokalis THTB. Status Lokalis THTb.b. RhinosRhinoskkopi Anterioropi Anterior 11. Vestibulum nasiVestibulum nasi DeDexxtratra SinistraSinistra

SekretSekret ((++)) ((++))KrustaKrusta (-)(-) (-)(-)FurunkelFurunkel (-)(-) (-)(-)IritasiIritasi (-)(-) (-)(-)

2.2. Dasar cDasar cavum nasiavum nasiSekret Sekret ((++)) ((++))Krusta Krusta (-)(-) (-)(-)HiperemiHiperemi (-)(-) (-)(-)

3.3. Chonca nasi inferiorChonca nasi inferiorEdemaEdema (-)(-) (-)(-)HiperemiHiperemi (-)(-) (-)(-)PucatPucat (-)(-) (-)(-)

Meatus nasi inferiorMeatus nasi inferior DextraDextra SinistraSinistra

SekretSekret (-)(-) (-)(-) Konka nasi mediusKonka nasi medius DextraDextra SinistraSinistra

OedemaOedema (-)(-) (-)(-)

PucatPucat (-)(-) (-)(-)

HiperemiHiperemi (-) (-) (-)(-) Meatus nasi mediusMeatus nasi medius DextraDextra SinistraSinistra

SekretSekret (+)(+) (+)(+)

PolipPolip (-)(-) (-)(-) Septum nasiSeptum nasi

DeviasiDeviasi (-)(-)

HematomaHematoma (-)(-)

Fenomena palatum molle Fenomena palatum molle (-)(-) (-) (-)

c. Rhinoskopi posterior : Adenoid hipertropic. Rhinoskopi posterior : Adenoid hipertropi

TenggorokTenggorok

Inspeksi Inspeksi

Bibir Bibir

Bentuk Bentuk : N: N

Tanda Radang Tanda Radang : +: +

Cavum orisCavum oris

Fetor ex oreFetor ex ore : +: +

TrismusTrismus : -: -

PtialismusPtialismus : +: +

Plummy voicePlummy voice : -: -

GigiGigi

Karies gigiKaries gigi : -: -

Gigi ditambalGigi ditambal : -: -

Gigi lubangGigi lubang : -: -

Posisis lidahPosisis lidah

Posisi di dalam Posisi di dalam : di tengah: di tengah

Posisi menjulurPosisi menjulur : di tengah: di tengah

Palatum mollePalatum molle

HiperemiHiperemi : -: -

EdemaEdema : -: -

UvulaUvula

HiperemiHiperemi : +: +

EdemaEdema : -: -

FaringFaring

HiperemiHiperemi : +: +

GranuleGranule : +: +

EdemaEdema : -: -

Reflek muntah Reflek muntah : +: +

TonsilTonsil DextraDextra Sinistra Sinistra

BesarBesar T3 T3 T3T3

OedemaOedema (+) (+) (+) (+)

HiperemiHiperemi (+) (+) (+)(+)

DetritusDetritus (-) (-) (-)(-)

KriptaKripta melebarmelebar melebar melebar

PermukaanPermukaan tidak ratatidak rata tidak rata tidak rata

MobilitasMobilitas mobile, nyerimobile, nyeri mobile,nyeri mobile,nyeri

Arcus anteriorArcus anterior DekstraDekstra Sinistra Sinistra

EdemaEdema (-)(-) (-)(-)

HiperemiHiperemi (+)(+) (+)(+)

Arcus posteriorArcus posterior

EdemaEdema (-)(-) (-)(-)

HiperemiHiperemi (+)(+) (+)(+)

Kelenjar getah bening (KGB)Kelenjar getah bening (KGB)

Pembesaran KGB leherPembesaran KGB leher (-)(-) (-)(-)

RESUMERESUMEPasien anak laki-laki usia 12 tahun, datang dengan keluhan Pasien anak laki-laki usia 12 tahun, datang dengan keluhan

nyeri telan sejak satu minggu yang lalu. Hal ini diikuti oleh batuk nyeri telan sejak satu minggu yang lalu. Hal ini diikuti oleh batuk berdahak dan pilek. Hal ini terjadi setelah pasien makan jajanan chiki berdahak dan pilek. Hal ini terjadi setelah pasien makan jajanan chiki dan kecapekan, keluhan ini kumat-kumatan sejak pasien berusia 2 dan kecapekan, keluhan ini kumat-kumatan sejak pasien berusia 2 tahun. Sejak beberapa tahun terakhir pasien mengorok saat tidur.tahun. Sejak beberapa tahun terakhir pasien mengorok saat tidur.

Pemeriksaan fisik:Pemeriksaan fisik:

Rhinoskopi anterior Rhinoskopi anterior : sekret (+): sekret (+)

Rhinoskopi posteriorRhinoskopi posterior : adenoid (+): adenoid (+)

PtialismusPtialismus : +: +

TonsilTonsil : T3/T3: T3/T3

Edema +/+Edema +/+

Hiperemi +/+Hiperemi +/+

Detritus +/+Detritus +/+

Kripta melebar/melebarKripta melebar/melebar

Permukaan tidak rata/tidak rataPermukaan tidak rata/tidak rata

Mobilitas mobile,nyeri/ mobile, nyeriMobilitas mobile,nyeri/ mobile, nyeri

Arcus anteriorArcus anterior : hiperemi/hiperemi : hiperemi/hiperemi

Arcus posteriorArcus posterior : hiperemi/hiperemi: hiperemi/hiperemi

Faring Faring : hiperemi dan bergranule: hiperemi dan bergranule

DIAGNOSADIAGNOSA KERJA KERJA Adenotonsilitis kronis eksaserbasi akut dengan Adenotonsilitis kronis eksaserbasi akut dengan faringitis kronisfaringitis kronis

DIAGNOSA BANDINGDIAGNOSA BANDING : : Tonsilitis akut, faringitis akut, dirteri tonsilTonsilitis akut, faringitis akut, dirteri tonsil

PLANNINGPLANNINGPlanning diagnosa : -Planning diagnosa : -

PLANING TERAPIPLANING TERAPI– Non MedikamentosaNon Medikamentosa

• Istirahat yang cukupIstirahat yang cukup• Makan makanan lunakMakan makanan lunak• Menghindari minuman dinginMenghindari minuman dingin• MMenghindari makanan dan minuman yang memicu timbulnya keluhan enghindari makanan dan minuman yang memicu timbulnya keluhan • Menjaga kebersihan mulut.Menjaga kebersihan mulut.

Menjelaskan pada orang tua penderita bahwa jika keluhan terus menerus Menjelaskan pada orang tua penderita bahwa jika keluhan terus menerus

terjadi, dapat mengganggu tumbuh kembang anak. Operasi terjadi, dapat mengganggu tumbuh kembang anak. Operasi pengambilan pengambilan

tonsil merupakan jalan yang terbaik mengobati keluhannya.tonsil merupakan jalan yang terbaik mengobati keluhannya.

- - MedikamentosaMedikamentosaAntibiotika : Eritromicin 4x250 mg Antibiotika : Eritromicin 4x250 mg

Analgesik-antipiretik : Paracetamol 3x250 mg ( jika perlu)Analgesik-antipiretik : Paracetamol 3x250 mg ( jika perlu)

Obat kumur (Gargarisma Khan)Obat kumur (Gargarisma Khan)

Usulan terapiUsulan terapi

- Tindakan : adenotonsilektomi (ATE) - Tindakan : adenotonsilektomi (ATE)

PrognosaPrognosa : Baik : Baik

TERIMAKASITERIMAKASIHH