QUESITO 1: Com relao especificamente aos riscos biolgicos relacionados aos acidentes com materiais perfurantes e cortantes, contaminados, nos servios de sade, queira discutir medidas de preveno e proteo da sade e integridade dos trabalhadores, esclarecendo a existncia e possibilidades de medidas de proteo de natureza coletiva (sob o prisma legal e tcnico). RESPOSTA: A resposta ao quesito ser dividida em duas abordagens, a primeira enfocando a questo legal (proteo sade dos trabalhadores) envolvida com o controle de riscos biolgicos nos locais de trabalho, segundo a legislao atualmente vigente no Brasil, abordando-se tambm especificamente a questo dos acidentes prfuro-cortantes, sob o ponto de vista de medidas de proteo.

Inicialmente, cabe enfatizar que a Portaria n 3.214/78 do Ministrio do Trabalho, ao estabelecer as Normas Regulamentadoras de Medicina e Segurana do Trabalho, determina a criao, manuteno e desenvolvimento de um Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), no mbito da Norma Regulamentadora (NR) n 9, especificando inclusive a obrigatria atuao do empregador no sentido de preveno e proteo contra os chamados riscos biolgicos, in verbis: "9.1.1. Esta Norma Regulamentadora - NR estabelece a obrigatoriedade da elaborao e implementao, por parte de todos os empregadores e instituies que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Preveno de Riscos Ambientais - PPRA, visando preservao da sade e da integridade dos trabalhadores, atravs da antecipao, reconhecimento, avaliao e conseqente controle da ocorrncia de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, tendo em considerao a proteo do meio ambiente e dos recursos naturais. 9.1.5. Para efeito desta NR, consideram-se riscos ambientais os agentes fsicos, qumicos e biolgicos existentes nos ambientes de trabalho que, em funo de sua natureza, concentrao ou intensidade e tempo de exposio, so capazes de causar danos sade do trabalhador. 9.1.5.3. Consideram-se agentes biolgicos as bactrias, fungos, bacilos, parasitas, protozorios, vrus, entre outros".

Dessa forma, pela natureza intrnseca do trabalho desenvolvido nos estabelecimenos de prestao de servios e cuidados de sade, os riscos biolgicos esto presentes e fazem parte do cotidiano dos seus funcionrios (no contato direto com os pacientes, seja nas atividades de apoio diagnstico e teraputico, ou ainda em atividades de suporte e apoio operacional, e eventualmente mesmo em reas e tarefas que deveriam envolver apenas atividades administrativas, por exposio ambiental e/ou inadvertida).

Uma vez detectados agentes lesivos e os riscos (ou seja, a probabilidade de ocorrncia de leses e agravos integridade e sade dos trabalhadores), e mesmo o registro de graves adoecimentos por agentes infecciosos, com casos at fatais, como a situao dos acidentes prfuro-cortantes com materiais biolgicos contaminados, nos termos da Norma Regulamentadora n 9 impe-se a concretizao das aes de reconhecimento, avaliao e controle, no mbito do

PPRA, com enfoque prioritariamente voltado para o controle na fonte, bem como o emprego de medidas de proteo coletiva, como assinalado:

"9.3.5. Das medidas de controle. 9.3.5.1. Devero ser adotadas as medidas necessrias e suficientes para a eliminao, a minimizao ou o controle dos riscos ambientais sempre que forem verificadas uma ou mais das seguintes situaes:

a) identificao, na fase de antecipao, de risco potencial sade; b) constatao, na fase de reconhecimento de risco evidente sade; d) quando, atravs do controle mdico da sade, ficar caracterizado o nexo causal entre danos observados na sade dos trabalhadores e a situao de trabalho a que eles ficam expostos".

No nos parece haver margem para dvidas quanto existncia dos riscos biolgicos nos estabelecimentos de sade, sendo de amplo conhecimento cientfico e mesmo leigo a relao entre o labor nesse tipo de atividade e as chances aumentadas de adoecimento. A norma legal determina, em carter geral, a necessidade da adoo das medidas necessrias e suficientes para a eliminao, a minimizao ou o controle dos riscos ambientais, estabelecendo uma hierarquia, um grau de prioridade, no elenco de medidas para tal desgnio: "9.3.5.4. Quando comprovado pelo empregador ou instituio, a inviabilidade tcnica da adoo de medidas de proteo coletiva ou quando estas no forem suficientes ou encontrarem-se em fase de estudo, planejamento ou implantao ou ainda em carter complementar ou emergencial, devero ser adotadas outras medidas obedecendo-se seguinte hierarquia: a) medidas de carter administrativo ou de organizao do trabalho; b) utilizao de Equipamento de Proteo Individual - EPI"

Evidente a indicao prioritria das medidas de proteo coletiva, inclusive como metodologia bsica de controle dos agentes e riscos biolgicos. Em geral, como em diversas outras situaes que envolvem ocorrncia de acidentes e doenas, a preveno e proteo do trabalhador carece de um conjunto integrado de aes, de naturezas mltiplas, incluindo desde medidas coletivas, treinamentos, reciclagens, capacitaes, estudo e sistematizao dos acidentes e agravos sade, at medidas administrativas, de organizao de trabalho e proteo individual (conjunto esse consubstanciado num plano de aes, concreto e efetivamente implantado e perioridicamente avaliado e aperfeioado).

Quanto aos riscos biolgicos nos servios de sade, uma srie bastante grande de aes so de amplo conhecimento e de varivel grau de implantao nesses locais, envolvendo medidas como as PRECAUES PADRO / PRECAUES UNIVERSAIS, a maior parte delas propostas, revistas e atualizadas nas duas ltimas dcadas pelo CDC (Center for Diseases Control and Prevention), rgo da rea de preveno em sade, ligado ao governo norte-americano.

Quanto ao tpico especficos dos acidentes prfuro-cortantes, envolvendo principalmente agulhas contaminadas, mas tambm outros dispositivos (lminas de bisturi, vidrarias, projees de secrees contaminadas, etc), breve reviso da

literatura enfatiza a necessidade e oportunidade da somatria de novas medidas protetivas, linha dentro da qual vem sendo propostos dispositivos com medidas de segurana j incorporadas, as chamadas medidas de engenharia (as quais incorporam-se no conceito ampliado das medidas de proteo coletiva).

Nesse ponto, de realce a recente aprovao nos Estados Unidos da Amrica, de legislao federal (precedida de legislao semelhante, em diversos estados membros) tornando obrigatria a complementao dos programas de preveno dos acidentes com materiais perfuro-cortantes, que devero passar a incluir alm de todas as exigncias legais j existentes (vide norma sobre Bloodborne Patogens, da OSHA - Occupational Safety and Health Administration), o sistemtico emprego de dispositivos mais seguros (sem agulha, com agulha romba ou plstica, com dispositivos de proteo, etc), vide documento anexo ................... Tal postura teve embasamento nas observaes e anlises sistemticas, realizadas por centros de pesquisa daquele pais (inclusive o prprio CDC) e a partir do monitoramento e estudo das ocorrncias dos citados acidentes, em territrio americano, trabalho o qual permitiu a concluso da necessidade de adoo complementar das medidas de proteo, inclusas as de engenharia (proteo nos prprios dispositivos), para reduo mais significativa eacentuada daqueles infortnios.

Essa proposta de atuao e anlise sistemtica tambm teria abrigo no PPRA (NR-9), vez que preconiza o constante monitoramento das riscos ambientais, com vistas aperfeioamentos e medidas complementares: "9.3.7. Do monitoramento. 9.3.7.1. Para o monitoramento da exposio dos trabalhadores e das medidas de controle deve ser realizada uma avaliao sistemtica e repetitiva da exposio a um dado risco, visando introduo ou modificao das medidas de controle, sempre que necessrio".

Ainda que em carter genrico para todos os riscos ambientais, no que tange metodologia de incorporao e sistemtico emprego das medidas de proteo coletiva, a norma brasileira (NR-9) estabelece uma vez mais uma escala de prioridades, nos termos da qual existiria suporte para a adoo inclusive de medidas de engenharia (dispositivos mais seguros) num programa global de preveno de acidentes com material biolgico (perfuro-cortantes), dando cumprimento ao preconizado no subitem 9.3.5.2, em especial alnea "b": "9.3.5.2. O estudo desenvolvimento e implantao de medidas de proteo coletiva devero obedecer seguinte hierarquia: a) medidas que eliminam ou reduzam a utilizao ou a formao de agentes prejudiciais sade; b) medidas que previnam a liberao ou disseminao desses agentes no ambiente de trabalho; c) medidas que reduzam os nveis ou a concentrao desses agentes no ambiente de trabalho".

Uma vez que as medidas de proteo coletiva (inclusas as medidas de engenharia) so prioritrias (subitem 9.3.5.4 c/c 9.3.5.2), at porque via de regra mais eficientes e apropriadas para a efetiva preveno dos acidentes, doenas e contaminaes, em aquelas existindo, estando disponveis e adequadamente testadas, deveriam

necessariamente integrar qualquer rol de medidas visando a proteo da sade e integridade fsica dos trabalhadores expostos a riscos ambientais, inclusive os biolgicos (como os trabalhadores do setor Sade), respeitado um processo gradativo de treinamento e incorporao progressiva, prioritria em reas de maior ocorrncia de acidentes, quase-acidentes, maior e/ou mais freqente exposio ocupacional.

H que se realar, contudo, o carter programtico das aes envolvendo a luta para controle e minimizao significativas dos acidentes perfuro-cortantes nos servios de sade, envolvendo um conjunto integrado e coordenado de aes (vide documento anexo ...... ), devendo envolver necessariamente o formal, sistemtico e peridico treinamento de todos os trabalhadores potencialmente expostos, nos termos da NR-9: "9.5.2. Os empregadores devero informar os trabalhadores de maneira apropriada e suficiente sobre os riscos ambientais que possam originar-se nos locais de trabalho e sobre os meios disponveis para prevenir ou limitar tais riscos e para proteger-se dos mesmos".

Cabe ainda enfatizar que, obrigatoriamente, a introduo de qualquer tecnologia de proteo dever envolver o adequado treinamento de todos os envolvidos, bem como adequada padronizao (tipo de equipamento, dispositivo, condio de uso, condio apropriada para seu emprego, etc). No setor da Sade, alm do trabalhador, h sempre que se considerar que todas as prticas so em ltima instncia voltadas para o bem estar e benefcio do paciente, situao que jamais poder ser relegada a segundo plano.

Fundamental, portanto, a anlise caso a caso, com relao a cada situao de trabalho e a cada tipo de prtica e cuidado de sade, visando tanto sade do trabalhador quanto a do paciente. Tal postura deve ser observada tambm na introduo e manuteno do uso de dispositivos complementares para proteo contra os riscos biolgicos latu sensu (inclusive de infeco hospitalar) nesses ambientes, e em especfico quanto aos riscos de acidentes prfuro-cortantes, devendo considerar tal anlise parmetros objetivos e concretos, quanto segurana, convenincia e oportunidade de seu emprego em cada situao. De observncia determinada em lei, o treinamento representa etapa decisiva para o alcance de resulados positivos nesse processo, e cuja implantao e realizao rotineira esto assinaladas na prpria norma:

"9.3.5.3. A implantao de medidas de carter coletivo dever ser acompanhada de treinamento dos trabalhadores quanto aos procedimentos que assegurem a sua eficincia e de informao sobre as eventuais limitaes de proteo que ofeream".

Cabe ainda recordar que nos tempos atuais, de "terceirizaes" e sucessivas "subcontrataes", com conseqncias diretas e indiretas (muitas vezes lesivas) sade dos trabalhadores, oportunamente determina a norma brasileira (NR-9) aos diversos empregadores o trabalho integrado na execuo do PPRA, inclusive na aplicao das medidas no programa preconizadas, in verbis:

"9.6.1. Sempre que vrios empregadores realizem, simultaneamente, atividade no mesmo local de trabalho tero o dever de executar aes integradas para aplicar as medidas previstas no PPRA visando proteo de todos os trabalhadores expostos aos riscos ambientais gerados".

Finalmente, cumpre enfatizar que a opo do Empregador relativamente ao uso de estratgias de proteo contra os riscos ambientais to somente relacionadas medidas de carter administrativo ou de organizao do trabalho (NR 9.3.5.4, alnea "a") e, sucessivamente, aos equipamentos de proteo individual (EPI) (NR 9.3.5.4, alnea "b") apenas estar justificada nas seguintes situaes (subitem 9.3.5.4 da NR-9):

- comprovao pelo empregador ou instituio a inviabilidade tcnica da adoo das medidas de proteo coletiva; - ou quando estas ltimas no forem suficientes; - ou encontrarem-se em fase de estudo, planejamento ou implantao; - ou ainda, em carter complementar ou emergencial.

Dessa forma, a inviabilidade tcnica, seja em relao real possibilidade de proteo (eficcia / efetividade das medidas), seja (no caso da sade) por interferncia e/ou aumento dos riscos para a sade e bem-estar do paciente, dever ser demonstrada e comprovada (em termos tcnico-cientficos) pelo Empregador.

Segue em anexo: (1) documentao tcnica referente aos conceitos e medidas de proteo contra os riscos biolgicos ocupacionais, em estabelecimentos de sade; (2) sequncias ilustrativas de equipamentos e dispositivos com medidas de segurana (medidas de engenharia - proteo coletiva); e (3) breve relatrio sobre documentos produzidos pelo CDC (NIOSH) e legislao federal norte-americana (obtidos atravs da Internet) relativamente proteo complementar s medidas legalmente naquele pas previamente determinadas, para melhora e ampliao da proteo dos trabalhadores da rea de sade em relao os riscos biolgicos (em especial doenas transmitidas por sangue e secrees contaminadas, principalmente na ocorrncia dos acidentes perfurante e cortantes).

Sem mais, agradecemos a ateno dispensada, colocando-nos disposio para esclarecimentos complementares. Atenciosamente Campinas, 22 de novembro de 2000 DR. MARCOS OLIVEIRA SABINO - CRM(SP) n 61.727 Analista Pericial Mdico - Matrcula n 6001500-4 Procuradoria Regional do Trabalho - 15 Regio

QUESITO 2: Com relao aos problemas musculo-esquelticos relacionados ao trabalho, em termos sucintos, quais abordagens seriam teis num programa integrado de preveno da sua ocorrncia dentre os trabalhadores dos estabelecimentos de sade (em especial daqueles ligados aos cuidados diretos aos pacientes) ?

A natureza dos Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho / Leses por Esforos Repetitivos, segundo os estudiosos, essencialmente multicausal,

envolvendo fatores de riscos de natureza diversa e que, interagindo nos ambientes e processos de trabalho contribuem decisivamente (desencadeando, mantendo ou agravando) para a gnese daquelas afeces. Entre tais fatores, a literatura cientfica elenca, mais freqentemente:

- fatores ergonmicos "restritos"ou biomecnicos: mobilirio, equipamentos e mquinas, ferramentas, ambiente fsico (espao, temperatura, rudo, iluminao), etc;

- fatores organizacionais / administrativos: relacionados com a prpria jornada de trabalho, horas-extras, pausas, revezamentos, diversidade de tarefas, autonomia, controle da demanda, exigncias de produo, habilitao, contedo do trabalho, densidade do trabalho, clima organizacional, etc;

- fatores psicossociais: conceito alvo de anlise inclusive pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT), relaciona-se com a percepo subjetiva do trabalho e suas relaes, os relacionamentos, as cargas psquicas (afetivas, cognitivas, etc), a expectativa e satisfao pessoal no trabalho, baixa autonomia;

- fatores individuais.

A Ergonomia representa uma das abordagens bsicas para o alcance do quanto questionado, sendo uma cincia aplicada que lida com a adaptao do trabalho e do ambiente de trabalho s caractersticas e capacidades / habilidades do trabalhador, de forma que ele ou ela possam realizar as atividades e tarefas de forma eficiente e segura (Enciclopdia Internacional de Sade Ocupacional e Segurana, 4 Edio, 1998, da OIT, pginas 97.1 a 97.73). Evidencia-se a natureza complexa da abordagem voltada para o alcance de tais objetivos, existindo toda uma metodologia de Anlise Ergonmica do Trabalho (no Brasil exigida na Norma Regulamentadora n 17 da Portaria n 3.214/78 do Ministrio do Trabalho) que representa a base para um trabalho prevencionista.

Na reviso sobre Ergonomia em Hospitais, encontra-se assinalada (obra j citada), ainda, que a tenso fsica um dos determinantes primrios da sade dos trabalhadores da rea da Sade e da qualidade dos cuidados por eles dispensados. Ainda, bsico para a Ergonomia hospitalar o estudo da soma e interaes dos fatores pessoais (fadiga, adaptao, idade, treinamento, etc) e fatores de entorno (organizao do trabalho, jornada e escalas, layout, mobilirio, equipamentos, comunicao e suporte psicossocial dentro da equipe de trabalho), os quais se combinam para influenciar a performance no trabalho. Abordagens envolvendo anlise das posturas de trabalho, observaes ergonmicas das jornadas de trabalho, influncia da arquitetura, equipamentos, organizao, etc, so encontradas em mltiplos estudos voltados para a compreenso e proposio de melhorias e de mais efetivo trabalho prevencionista naquele ramo de atividade.

No mesmo artigo de reviso (Enciclopdia - OIT) de se salientar que diversos estudos enfatizam a progressiva incorporao de propostas concretas tambm voltadas para a incorporao e o aperfeioamento dos equipamentos de trabalho, visando a reduo da exigncia fsica (sobrecargas musculares estticas e dinmicas), envolvendo melhorias em leitos e sistemas de movimentao /

transporte / levantamento / transferncia de pacientes, dotados de sistemas motorizados. Alguns desses equipamentos demonstraram clara reduo do tempo de permanncia dos trabalhadores em posies viciosas e/ou foradas, bem como aumentaram a autonomia dos pacientes. A introduo de equipamentos de levantamento / transporte / transferncia de pacientes, suportados a partir do teto dos quartos, vem ocorrendo dentro de programas globais de melhorias (envolvendo condies de trabalho, organizao de trabalho, escola "de coluna", e melhoria da aptido fsica). Tal abordagem ampla tem redundado em efetivas redues na freqncia e severidade das leses msculo-esquelticas ocupacionais, inclusive com resultados favorveis, do ponto de vista custo-benefcio, relativamente tanto reduo de acidentes (leses) quanto com ganhos de produtividade (envolvendo especificamente o uso de equipamentos de levantamento de pacientes).

Constata-se, tambm, no mesmo artigo, a importncia dos programas de condicionamento e aptido fsica, principalmente entre a populao feminina (resultados vlidos, entretanto, se ao final da jornada de trabalho os trabalhadores no se encontravam excessivamente fatigados para a participao desses programas). Outros pontos de realce so a possibilidade de adoo de posturas de trabalho adequadas (o tipo de roupa, os sapatos com solados macios e antiderrapantes so fatores favorveis, inclusive na preveno das quedas). Na Sucia (municpio de Vasteras) a implementao de diversas medidas prticas reduziu as sndromes dolorosas e o ausentismo em pelo menos 25%.

Finalmente, dentro da abordagem voltada para tcnicas manuais de mobilizao de pacientes, reala a Enciclopdia da OIT a importncia da estratgia de "anti-lifting" ("evitar o levantamento"), citando o programa integrado do departamento de cinesiologia da Universidade de Groningen (Netherlands), consistindo dos seguintes itens:

- reconhecimento da relao entre a mobilizao do paciente e as leses de coluna; - demonstrao da validade das abordagens "anti-lifting"; - sensibilizao dos estudantes de enfermagem atravs de pesquisas sobre a importncia da preveno das leses de coluna; - uso de tcnicas voltadas para a resoluo de problemas; - ateno para a implantao e avaliao.

Na abordagen "anti-lifting", a resoluo dos problemas associados com a transferncia de pacientes baseada na anlise sistemtica de todos os aspectos da transferncia / mobilizao, especialmente aqueles relacionados ao paciente, enfermagem, equipamento de transferncia, equipe de trabalho, condies gerais de trabalho, e a existncia de barreiras ambientais e psicolgicas para o uso de equipamentos "elevadores" (de movimentao, transporte, transferncia, mobilizao) de pacientes.

A aplicao da Diretiva Europia EN 90/269 (29/05/1990) nos problemas de coluna e dores lombares um exemplo excelente de incio de uso daquela abordagem. Alm de requerer dos empregadores a implantao de apropriadas estruturas de organizao do trabalho e outros meios adequados, particularmente equipamentos mecnicos, para evitar a manipulao manual de cargas pelos trabalhadores, tal norma tambm enfatiza importncia das polticas de "levantamento, transporte,

mobilizao" "sem riscos", e que incorporem o treinamento. Na prtica, a adoo de posturas apropriadas e adequadas prticas de mobilizao de cargas depende da quantidade de espao funcional, presena de mobilirio adequado e equipamentos, adequada colaborao na organizao do trabalho e qualidade dos cuidados, boa aptido fsica e vestimentas confortveis. O efeito final (lquido) desses fatores a melhoria na preveno dos problemas de coluna e dores.

De forma sucinta, consultando obra de referncia bsica para a questo, estariam acima elencadas abordagens e proposituras teis no trabalho de preveno. Enfatiza-se que o tema bastante complexo, demandando estudo e equipe multidisciplinar e multiprofissional, jamais olvidando da efetiva e permanente participao dos trabalhadores nos estudos e na efetiva implantao / avaliao de programas voltados para melhorias e preveno das afeces do aparelho locomotor relacionadas ao trabalho. Enfatize-se que mesmo em estabelecimentos de sade, diversos outros "settings" (ambientes, postos e processos de trabalho, alm da enfermagem) so alvo de condies e riscos ergonmicos e aparecimento / agravamento de casos de LER/DORT (atividades de higiene / limpeza, administrativas (digitao, recepo, contas-convnios, etc), nutrio e diettica, copa / partio / serventia; algumas atividades de manuteno e apoio, como lavanderia, costura, etc); devendo necessariamente estar integradas e serem alvo de trabalho de permanente anlise e preveno daquelas ocorrncias.

Finalmente, enfatiza-se a importncia de que qualquer proposta de trabalho prevencionista embase-se num processo de planejamento das aes (e que tenha concretude num Plano de Aes que englobe, pelo menos: objetivos, metas, medidas, atividades e tarefas, responsveis, recursos necessrios, prazos de tempo previstos, metodologia prevista de avaliao de processo e de avaliao de resultados), de modo que o esforo do empregador / empregados / assessorias tcnicas possa ser aferido e devidamente questionado e/ou valorizado. Atenciosamente

Campinas, 29 de novembro de 2000 DR. MARCOS OLIVEIRA SABINO Analista Pericial Mdico - CRM (SP) n 61.727 PRT 15 Regio - Matrcula 600.1500-4