Respuesta Al Trauma en Psicoterapia

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NORTE DE SALUD MENTAL n 20 2004 PAG 2936PARA LA REFLEXIN

El concepto de Trauma y de Respuesta al Trauma en psicoterapia

Pau PrezSalesPsiquiatra. Madrid

a La tortura, por ejemplo, es un proceso de destruccin del cuerpo, pero sobretodo, un proceso de desestructuraciny destruccin psiclgica.

Existen muchas definiciones de trauma ohecho traumtico en la literatura. Parece haberun consenso, en las diferentes clasificacionesnosolgicas en considerar ste como unaexperiencia que constituye una amenaza parala integridad de la persona. Desde una pers-pectiva restringida el DSM slo considerahechos traumticos las amenazas a la integri-dad fsica. Una perspectiva ms amplia deberasin duda incluir tambin las amenazas a la inte-gridad psicolgicaa.

El enfoque positivista contemporneo centrala consideracin clnica de lo traumtico en laaparicin de una serie de sntomas (intrusivos,de evitacin y de alarma) para los que existenrazonables fundamentos de una base biolgica.Pero en ese proceso deja de lado aquello queconstituyen los elementos nucleares desde laperspectiva de la vivencia de la persona.

Lo que tienen en comn los testimonios desupervivientes de situaciones extremas (vio-lencia poltica, catstrofes, guerras, agresiones

por causa de gnero etc) son otros elementosque constituirn los que realmente marquen elterritorio desde el cual elaborar una propues-ta de trabajo psicoteraputico conjunto:

1. La experiencia traumtica tiene un carcterinenarrable, incontable, incompartible.

Despus de aquello [abuso sexual por parte deun abuelo durante ms de dos aos] la vida dej detener sentido. No fui capaz de contarlo a nadie, porqueno tena palabras, porque tena pnico a no ser credo,o a ser credo pero no comprendido... Creo que el daomayor fue que iba a colegio y me vea diferente al restode nios, que los profesores te juzgaban sin saber nadade ti... An hoy le puedo contar quizs lo que pas, loshechos, pero con eso usted no va hacer nada, no va aentender en realidad nada y va a ser peor, porque secreer que entiende [J.P. 26 a.]

Parte de ese carcter inenarrable tiene quever con el propio carcter confuso de la expe-riencia. Con las dificultades para evocarla.

Trauma y Memoria. Dificultades para la evocacin.1. Vivencias de confusin y caos asociadas al hecho traumtico. Todo ocurre a gran rapidez, con mltiples estmulos muy difciles de

retener. Se pide una reconstruccin de los hechos a la persona, cuando no hubo una secuencia ordenada de eventos mentales.2. Alta frecuencia (hasta el 25% en medio occidental, segn estmulos; probablemente ms en otros contextos culturales). 3. Sesgos de memoria que actan desde el primer momento con tendencia al olvido selectivo de

(a) hechos potencialmente culpgenos, (b) hechos que constituyan un menoscabo de la imagen de s (c) atrocidades (d) contaminacin de recuerdos propios con narraciones de otros, elaborando nuevas narrativas en las que ya es con

frecuencia muy difcil distinguir lo que realmente se vivi.4. Construccin social de una narracin, con nfasis en aspectos socialmente reconocidos o tolerados y negligencia adaptativa de

los que provocan rechazo, elaborando con el tiempo una narracin que pasa a ser adoptada como propia. Esta narracin,adems, contribuir a dar sentido a la experiencia. La incapacidad para dotar de sentido a una experiencia potencialmentetraumtica es una de las causas fundamentales de quiebre personal, y uno de los objetivos en psicoterapia.

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NORTE DE SALUD MENTAL n 20 2004

2. Quiebra las asunciones que constituyen losreferentes bsicos de seguridad del ser humano.

La epidemiologa muestra que no todos loshechos traumticos tienen un impacto similar.Frente a un 5 a 10% de prevalencia de Trastornode estrs postraumtico (TEPT) tras accidentesde trfico con riesgo vital, en la violacin con vio-lencia fsica sta se eleva al 35 al 50% (segn estu-dios) y hasta al 50% a 65% si la violacin es porun familiar o amigo cercano1,2,3. Qu lgica expli-ca esto?

Todo hecho traumtico puede llevar asociadoun significado simblico que determine las con-secuencias del mismo. Un accidente de trfico,cuando la persona tiene una atribucin externade causa, dejar la sensacin de vivir en unmundo impredecible e inseguro. La violenciaquebrar la confianza en el ser humano, engeneral. Pero cuando sta es ejercida poralguien afectivamente cercano las consecuen-cias son mucho ms graves: aquellos de quienesms cabe esperar proteccin y afecto son quienesse constituyen en agresores.

Hay por tanto, en el hecho traumtico, uncuestionamiento de los esquemas de la personarespecto a s mismo y de s mismo respecto almundo. Un quiebre de asunciones bsicas querequerir de un proceso de reconstruccin,que ser el autntico ncleo de la terapia4.

3. Puede conllevar con frecuencia un cuestio-namiento de la dignidad personal, asociadoo no a vivencias de culpa. Este elementoser esencial especialmente en la considera-cin de los elementos psicosociales asociadosa la situacin traumtica5.

Preconceptos errneos en la clnica de respuestas a situa-ciones traumticas.1. Alrededor del 70% de personas han pasado

en algn momento de su vida por un acon-tecimiento traumtico grave (en nuestrocontexto, accidentes de trfico graves yagresiones). La prevalencia de TEPT en la

poblacin general es en cambio de diez asetenta veces menor (prevalencia estimadaen poblacin general del 1 al 7% segn estu-dios y contextos culturales). Resulta notorio,pues, cmo ante hechos traumticos graves,existen muchas ms personas que superande manera espontnea y con sus propiosrecursos personales el impacto traumticode las amenazas vitales que lo contrario. Loshechos traumticos son muy frecuentes. Laspersonas afectadas pocas. Pero no slo eso,incluso en las formas extremas de traumatiza-cin, como veamos en las cifras de la seccinanterior, los resistentes son mayora: un por-centaje importante de mujeres que sufrenabuso sexual, contra lo que pudiera pensar-se en una mirada superficial, afrontan lasituacin con sus propios recursos e inclusocomo corroboran numerosos estudiosexperimentan diferentes formas de creci-miento personal postraumtico7. Las personas,por tanto, ponen en condiciones normales enmarcha mecanismos adaptativos personalesque ser necesario detectar y apoyar. Muchos de estos elementos se resumen en el

testimonio de S., ex niosoldado en Angola, dosaos despus de huir milagrosamente del pas:

Recuerdo ahora los diez aos de horror, las muertes,las masacres, la tortura, el hambre.... como algo lejano,como algo borroso... En realidad a veces me sorprendecuando me oigo a m mismo contarlo y me tengo querepetir : S, era yo, fui yo quien vivi esto, quien hizo yquien sufri todo esto.... Desde que estoy aqu tengo laimpresin de que he vuelto a nacer y a veces me pareceque ha sido otro el que ha vivido todo eso. Aunque supon-go que Dios, si es que est en alguna parte, quiso quesobreviviera entre miles para poder contar lo que ocurray por eso no debo olvidar del todo.. Tampoco por todoslos que he contado que murieron a mi alrededor, mien-tras yo estoy aqu, vivo. Por ellos tampoco

La experiencia de la gente debe permitirrescatar modelos de trabajo alternativos a loshabituales centrados exclusivamente en la ideade dao y de vctima y basarse en concepcio-nes alternativas de resistencia a la adversidad.

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EL CONCEPTO DE TRAUMA Y DE RESPUESTA AL TRAUMA EN PSICOTERAPIA

Una visin victimista que ve al supervivientecomo necesariamente daado, necesitado deayuda, afectado aunque lo niegue o rechacebuscar ayuda, constituir un error importante.La literatura psiquitrica ha definido el sndromedel torturado, del superviviente de campos de con-centracin, de la violacin, del exiliado y tantosotros sndromes que no slo constituyen gene-ralizaciones insostenibles, sino etiquetas ento-molgicas que confunden una vivencia (quecada persona procesar de un determinadomodo) con una enfermedad. De ah la dudosajustificacin de los centros o programas exce-sivamente monogrficos (p.e. programas deatencin a supervivientes de abuso sexual en lainfancia).

2. Las experiencias traumticas conllevan tam-bin, para mucha gente, como apuntbamos,aprendizajes positivos y experiencias de for-talecimiento personal. Estos tienen que vercon al menos cinco posibles reas: Relacincon los otros, cambios en la vida, percepcinde si mismo, creencias y sentido de la vida7,8,9.

Todo ello lleva, por ltimo, a poder formu-lar algunos principios para una psicoterapia delas reacciones traumticas basada en los facto-res positivos y en la experiencia de las perso-nas afectadas.

Desde esta perspectiva lo importante es elmodo en que el hecho traumtico cambia lavisin que tiene la persona de ella misma y delmundo. Se quiebran determinados sesgos cogni-tivos bsicos10,11. En el siguiente grfico hemosintentado resumir los esquemas que puedenresultar cuestionados tras un hecho traumti-co. El hecho marcar un antes y un despus. Esafractura es lo que lo define como traumtico. Elmodo en que resulte afectada la personadepender de su historia personal (sistema decreencias previo), el tipo de situacin traumti-ca, las circunstancias que la rodearon y quesquemas cognitivos sean centrales en el arma-zn del individuo (cuales son aquellos que leidentifican y definen en mayor medida como seren el mundo).

Estrategias espontneas adaptativas ms frecuentes ante situaciones traumticas que es necesario detectar y probablemente reforzar.

1. Disociacin. til, bien para no evocar el estmulo traumtico, bien para entender que quien estabaah y sufri los hechos o quien llev a cabo acciones reevaluadas posteriormente como un error,no fue uno mismo, sino otro, que en realidad no corresponde con nosotros, colocando distanciaa los hechos.

2. Exhoneracin. Asumir que dadas las circunstancias no era posible reaccionar de otro modo o hacerotra cosa que lo que se hizo.

3. FlexibilidadAdaptabilidad. Asumir la realidad de los hechos tal como vienen, sin enfrentarse a ellos,sin cuestionar su naturaleza, como hechos dados a los que es preferible no intentar dar lgica niintegrar al resto de la lnea vital

4. Sesgos positivos de memoria. Capacidad para recordar selectivamente los aspectos positivos de unaexperiencia, olvidando el resto.

5. Optimismo. Asumir que se ha superado con xito la experiencia traumtica, confirmando las expecta-tivas que uno tena.

6. Fin superior. Dotar de significado a la experiencia a travs de un sistema de creencias (Dios...) ode convicciones (ideologa, militancia...) conllevando un cierto sentido de tarea (dar testimonio,combatir la causa...).

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Tabla 1. Algunos esquemas bsicos del ser humano que pueden resultar cuestionados tras un hecho traumtico

Seguridad

Confianza

Plenitud

Responsabilidad

Propsito Predictibilidad

Intimidad

Comunicacin

Bondad

Creenciasrespecto auno mismo

Creenciasrespecto alos otros

Creenciasrespecto al

mundo

Testimonio como herramienta teraputica Metodologa1. Preparacin. En caso de requerirse un traductor, debe realizarse antes una discusin con l sobre su papel y

ensayar el modo en el que se va a trabajar durante la entrevista de testimonio.

2. Alianza teraputica. Se analiza la indicacin. El terapeuta se asegura de que hay expectativas realistasrespecto a la finalidad del testimonio y al papel del terapeuta.

3. Dar el testimonio. Suele ser preferible hacerlo ante una grabadora o una cmara de video. Si no es posible,tomar notas que puedan ser pasadas a mquina entre sesin y sesin. Cada sesin se inicia con una recapitulacinde las ltimas frases de la sesin anterior. El terapeuta tiene un rol activo e interrumpe la narracin parapreguntar sobre las reacciones emocionales en una determinada situacin o para clarificar situaciones.

4. Estructura. Suele ser til seguir un orden : Nombre, procedencia, porque es importante para l dar testimonio. Hechos anteriores a la(s) situacin(es) traumtica(s).

Hechos traumticos con el mximo detalle posible (lugares, hora, personas implicadas, signos quepermitan identificar a estas personas indumentaria, marcas.... Si es necesario puede apoyarse endibujos, esquemas u otros.

Consecuencias

Esperanzas y deseos para el futuro Una declaracin final afirmando que cuanto se ha dicho se ajusta fielmente a la verdad.

5. Revisin y edicin conjunta del testimonio, aclarando detalles confusos.

6. Cierre simblico. La persona firma el documento final, pudiendo firmar el terapeuta como testigo del pro-ceso. Una copia del documento queda en la historia clnica (si las condiciones de seguridad no recomiendanotra cosa) y otra es entregada a la persona. Ella decidir qu fin desea darle.

7. Preservar la intimidad. Si se va a hacer entrega pblica con fines legales o de denuncia, sera adecuado ree-xaminar de nuevo el texto eliminando aquellos detalles que pudieran resultar poco relevantes jurdicamente yembarazosos o comprometidos y pudieran provocar una reactivacin del sufrimiento psicolgico. Asesorar alsuperviviente en este sentido.

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La interaccin con el medio y la perspectiva psicosocial.

Pero todas stas circunstancias que tienenque ver con factores individuales tienen unpeso mucho menor que el de las circunstanciasexternas. Ignacio MartnBar defina el traumacomo un fenmeno psicosocial. Adems de laparticular herida que una experiencia difcil oexcepcional deja en una persona concreta, hayque hablar de un trauma social para referirnos acmo los procesos histricos pueden haber deja-do afectada a toda una poblacin. MartnBarutiliza el trmino de trauma psicosocial paraenfatizar el carcter esencialmente dialcticode la herida causada en las personas por lasvivencias traumticas1 2. Las ltimas dcadas hanacumulado datos que avalan esta tesis y quemuestran que las circunstancias posttraumatienen un peso decisivo en la mitigacin o cro-nificacin de los sntomas. As, por ejemplo, endiferentes estudios sobre prevalencia de TEPTen supervivientes de la catstrofe del VolcnNevado del Ruiz en Armero (Colombia), quesepult a ms de veinticinco mil personas, pudoobservarse como las cifras de prevalencia deltrastorno no slo no disminuan con el tiempo,sino que aumentaban progresivamente1 3. La situa-cin de dependencia y vulnerabilidad creada porun sistema de ayudas catico y asistencialistaen el que los propios afectados no tenan vozni parecan conservar ningn control sobre susvidas, quedando todo en manos de tcnicos, ylas propias condiciones de vivienda en losalbergues (falta de intimidad, nada que hacer,escasez a medida que pasaban los meses e ibabajando el inters de los donantes internacio-nales etc) contribuyeron a que los sntomas deTEPT fueron en constante crecimiento con elpaso de los aos. Silove14,15 ha mostrado enestudios longitudinales con solicitantes de asiloy refugiados de pases asiticos en Australia,vctimas de tortura y violencia poltica en supas de origen, cmo las dificultades para con-seguir legalizar su situacin, el aislamiento, eldesempleo crnico y la dependencia en el pasde acogida son factores que predicen mejor la

aparicin de sntomas postraumticos que lapropia experiencia de persecucin y torturavivida en su pas de origen.

Implicaciones para una teraputicade los Sntomas Posttraumticos.

Todo lo anterior lleva a una serie de consi-deraciones sobre la psicoterapia de situacionestraumticas extremas.

En primer lugar, merece consideracin espe-cial los aspectos relacionados con el criteriode verdad . Si normalmente ste no suele serrelevante en terapia, menos lo es en este caso.La verdad existe, puesto que sucedieron unoshechos objetivos que una cmara podra haberregistrado. Pero la psicoterapia se fundamentano en base al criterio de verdad, sino con aquelloque la persona trae a la terapia. Es decir con suvisin, con su narrativa sobre s mismo y sobrelos hechos, y con la construccin de una verdadque le es soportable y le permite vivir.

Consecuencia de lo anterior es que eserrneo creer que el buen terapeuta debelograr hurgar en los hechos. Resulta ms rele-vante poner el foco de atencin en poderexplorar y evaluar las diferentes narrativas quetrae la persona sobre esos hechos que acabande ocurrir (humillacin, fortaleza, culpa, rabia,tristeza...), detectar cuales de estas narrativaspudieran ser disfuncionales en el futuro (porejemplo autoacusacin y vergenza severas) ytrabajar conjuntamente posibilidades alternati-vas de entender los hechos.

Es preferible bloquear las narraciones estere-otipadas de los hechos hasta que en el contextode la terapia se den las condiciones para que lapersona pueda hacer una reconstruccin quepermita trabajar una reelaboracin de los mismosy la construccin de narrativas alternativas, alldonde stas pudieran ser disfuncionales.

Es necesario, adems, asumir la imposibilidad decomprender. Se vea en la primera parte que unade las caractersticas que definen el hecho traum-tico es su carcter de experiencia incomunicable,inexplicable, incomprensible. Es fundamental reco-nocer y partir de esa imposibilidad bsica.

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El tratamiento sintomtico de los fenme-nos intrusivos y de evitacin es la parte msconocida de la terapia de situaciones traumti-cas. Pero, en realidad, enfrentar el significadodel quiebre humano que supuso el hecho trau-mtico ser el autntico ncleo del procesoteraputico. Llmese ste ruptura de esque-mas, de creencias bsicas, crisis personal ocomo se le quiera llamar. Para ello hay algunoselementos que parecen necesarios:

Apoyarse en relaciones significativas.El mejor modo de poder reconstruir un senti-do de conexin con el mundo es experimen-tndolo, con ejemplos cotidianos de que lascosas pueden ser de otro modo. Por eso esfundamental analizar y trabajar el impacto queel hecho traumtico ha tenido en el sistema derelaciones de la persona, y fomentar el estable-cimiento de nuevas relaciones de confianza.

Experiencias de reconstruccin. Anteun mundo en el que parece predominar la inse-guridad y la maldad, resulta bsico poder con-traponer experiencias resignificantes a travsdel compromiso, de la accin o la ayuda o derefundacin).

Derecho al resentimiento y la rabia.Demonizar el resentimiento y la rabia significaentrar en un proceso de reculpabilizacin dela vctima.

Verbalizar y explicitar el miedo. Elmiedo es la emocin que acompaar demanera casi invariable a la ruptura de creenciasbsicas, a la sensacin de impredictibilidad y devulnerabilidad: en lugar de estar dominado poramenazas que es difcil concretar, poner nom-bre a los miedos es el primer paso. El segundoser buscar estrategias individuales y comunita-rias para enfrentarlos.

Buscar una nueva lgica. Huir de esque-mas medicalizantes que ven los sntomas comoexpresin de enfermedad privada de contexto.El hecho traumtico, sobretodo asociado acontextos de violencia interpersonal o poltica,requiere de una indagacin en lgica que per-mita reacomodar la vivencia de un modo uotro en el sistema previo de creencias o en elnuevo que se va constituyendo. Es necesario

poder separar ntidamente quien es el perpe-trador y quien la vctima, la lgica que pudieraexistir tras los hechos y el papel que uno deseatener frente a esa lgica para evitar introyectarla rabia, las conductas de expiacin o autocas-tigo u otras formas de la misma.

Tolerancia a la ambigedad. Aceptar laposibilidad de vivir en un mundo en el que noes posible controlarlo todo, en el que existeel azar, en el que podemos intuir hasta uncierto punto cmo van a reaccionar los otros(y nosotros). Y pese a ello atreverse a vivir.

El testimonio como herramientateraputica: Metodologa e indicaciones en terapia.

En vctimas de catstrofes, de guerra o deviolencia poltica considerar los sntomas demodo independiente a las causas que los gene-raron puede resultar alienante. Por eso el tes-timonio constituye una herramienta teraputi-ca bsica en aquellas personas motivadas paraello. La primera descripcin sistemtica de esteprincipio fue realizada en trabajos publicadosbajo pseudnimo por Elizabeth Lira y el equipodel ILAS en Chile1 6, habiendo sido luego asimi-lado por casi todos los centros de tratamientode supervivientes de situaciones traumticas. Eltestimonio suele ser una herramienta funda-mental all donde el silenciamiento hace que lossupervivientes necesiten ser credos respecto alos hechos1 7. Pasa a un segundo trmino cuan-do no se dan estas circunstancias y lo querequiere la persona es confirmar las emocionesy no los hechos.

Consideraciones ticas. El uso del testi-monio en terapia debe estar sujeto a estrictasnormas ticas. No puede usarse, sin consenti-miento explcito, su testimonio con otros finesque no sean los de la terapia (p.e. estadsticas,publicaciones cientficas o canalizarlo hacia inicia-tivas de denuncia que no haya decidido o llevadoa cabo la propia persona). Debe velarse asimis-mo por la confidencialidad y seguridad de lainformacin cuando esta pueda poner en riesgola integridad o la vida del superviviente.

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Elementos de crecimientoposttraumtico.

Ya decamos que uno de los retos de laspsicoterapias contemporneas es incorporarprogresivamente formas de terapia basadosen el desarrollo y la potenciacin de losrecursos de fortaleza y resistencia de laspersonas, no colocando el nfasis slo en lamitigacin de los problemas y debilidades.Una corriente creciente de autores est tra-bajando en la incorporacin de elementospara el fomento del crecimiento posttrau-mtico en las fases avanzadas de la terapia.Son elementos tiles, dentro de este trabajo:Definir y pactar el campo teraputico usandotrminos normalizadores, detectar y poten-ciar recursos propios, aprender de lasexcepciones para explorar las tcticas ti-les, detectar y potenciar signos de cambio,deteccin de emociones positivas actuales,adems de las negativas, etc.

Procesos comunitarios y formassociales de mitigacin del dao.

Pero aceptando que las condiciones posttrau-ma del superviviente son decisivas en la evolu-cin, ser necesario, adems, tener stas encuenta dentro del proceso teraputico. Esposible estructurar una lgica cuando el daono es privatizado, cosificado. Por su importan-cia destacan:

Conmemoraciones, monumentos y espa-cios de reconocimiento simblico.

Procesos de justicia y verdad. Lucha contrala impunidad.

Procesos de recuperacin de la memoriahistrica.

Formas de mitigacin del dao (reparacin)de carcter econmico, social u otras, conuna perspectiva individual o comunitaria.

Espacios de reconocimiento social del sufri-miento propio (pelculas, libros, debates...)como puerta, en ocasiones, a reconocer elsufrimiento de los otros.

Indicaciones del testimonio en la terapia de situaciones traumticas

1. Es un modo de hacer un recuento sistemtico de hechos.

2. Se requiere hacer un trabajo de dignificacin, de recuperacin de la confianza en s mismo y derecuperacin de la sensacin de control.

3. Se requiere revertir simblicamente algunos elementos de la vivencia de horror. As, la situacintraumtica (delatar a otros bajo tortura) se yuxtapone con el contexto opuesto (poder dar losnombres de quienes le torturaron).

4. Cuando la idea de no ser credo es nuclear en el proceso teraputico.

5. Se requiere transformar un hecho doloroso en un documento que es una memoria viva, evitandola angustia de fallecer con una narracin pendiente de ser contada.

6. La experiencia vivida se transforma de elemento de autodestruccin en elemento de construccinsocial.

7. No es solo catrtico, sino que, si as se pacta previamente, la persona puede utilizarlo posterior-mente como instrumento legal o de denuncia, actividad en la que el terapeuta no debera estarimplicado (en todo caso su papel se limitara como mucho a facilitar contactos con los organismospertinentes, si dispone de ellos).

8. Protege a un superviviente que va a someterse a procedimientos judiciales, evitando narrar una yotra vez los hechos traumticos en contextos o ante personas que puedan actuar de maneraretraumatizante.

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En suma, la psicoterapia de situaciones trau-mticas constituye un campo complejo en elque los elementos individuales y comunitarios,sociales y clnicos, se imbrican, requiriendo deun abordaje con una mirada amplia que vayams all de las nosologas al uso, que ocultan a

las personas tras los sntomas. Trabajar conjun-tamente en cmo caminar de la nocin de vc-tima a la de superviviente, de la vulnerabilidada la resistencia, de la humillacin a la dignidad.En ese proceso, casi todo lo que realicemos enterapia no es, desde luego, neutro.

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