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Perfusão miocárdica e isquemia 10 Fabio Medeiros José Alves Rocha Filho Marcelo Souto Nacif INTRODUÇÃO O diagnóstico de doença isquêmica miocárdica é im- prescindível no manejo da doença aterosclerótica coro- nariana (DAC). A ressonância magnética cardiovascu- lar (RMC) é um método não invasivo, sem radiação ionizante, que vem sendo estudado desde 1985 na ava- liação de doença isquêmica 1 , com capacidade de diag- nóstico em fases precoces da cascata isquêmica, antes que danos irreversíveis ocorram ao miocárdio 2 . O uso na rotina clínica da perfusão de estresse com RMC, para o diagnóstico de DAC obstrutiva, tem crescido nos últi- mos anos e desde 2006 foi normatizada em consenso pela American College of Cardiology 3 e pela diretriz da So- ciedade Brasileira de Cardiologia 4 como método com- plementar para estudo de isquemia miocárdica em pa- cientes com suspeita de DAC. Este capítulo tem o intuito de revisar o papel atual da perfusão de estresse com RMC na avaliação da doença isquêmica e sua vali- dação em estudos clínicos, assim como discutir sua ca- pacidade diagnóstica e prognóstica, protocolos de aqui- sição, interpretação de imagens, indicações apropriadas e perspectivas futuras ao método. MÉTODOS DE AQUISIÇÃO DE IMAGENS Os métodos utilizados para avaliação de isquemia miocárdica são basicamente dois: avaliação da resposta cronotrópica pela alteração contrátil dos segmentos is- quêmicos, utilizando a dobutamina como agente estres- sor, ou por meio da visualização do defeito de perfusão durante a passagem de substância contrastante pelo mio- cárdio, neste caso usando-se o dipiridamol ou adenosi- na como agentes estressores. Tanto a adenosina quanto o dipiridamol se mostraram drogas seguras para o uso no estudo da perfusão de estresse 5-7 . Protocolo de estudo da perfusão miocárdica de estresse para avaliação de isquemia miocárdica Os protocolos para estudo de isquemia com perfu- são miocárdica são similares aos utilizados em cintilo- grafia. Os agentes estressores utilizados (dipiridamol e adenosina) causam um estado de hiperemia aumentan- do em até cinco vezes o fluxo sanguíneo para o coração por vasodilatação das arteríolas que autorregulam a per- fusão miocárdica. Isso se dá pelo fato da adenosina esti- mular diretamente os receptores A2 do músculo liso ar- teriolar, determinando seu relaxamento. Já o dipiridamol, após metabolização hepática, inibe a reabsorção celular e a inativação da adenosina, determinando aumento de sua concentração extracelular, estimulando assim os mes- mos receptores A2 8-10 . Os vasos com doença obstrutiva permanecem em estado de dilatação compensatória e não sofrem influência desse estímulo, havendo “roubo de fluxo” para os territórios normais 11,12 , ocasionando o “defeito de perfusão” visualizado nas imagens (Figura 1). Do preparo do paciente Alimentos que contenham xantinas, como chá, café, chocolate e alguns refrigerantes, devem ser evitados pelo

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Perfusão miocárdica e isquemia

10

Fabio MedeirosJosé Alves Rocha FilhoMarcelo Souto Nacif

INTRODUÇÃO

O diagnóstico de doença isquêmica miocárdica é im-prescindível no manejo da doença aterosclerótica coro-nariana (DAC). A ressonância magnética cardiovascu-lar (RMC) é um método não invasivo, sem radiação ionizante, que vem sendo estudado desde 1985 na ava-liação de doença isquêmica1, com capacidade de diag-nóstico em fases precoces da cascata isquêmica, antes que danos irreversíveis ocorram ao miocárdio2. O uso na rotina clínica da perfusão de estresse com RMC, para o diagnóstico de DAC obstrutiva, tem crescido nos últi-mos anos e desde 2006 foi normatizada em consenso pela American College of Cardiology3 e pela diretriz da So-ciedade Brasileira de Cardiologia4 como método com-plementar para estudo de isquemia miocárdica em pa-cientes com suspeita de DAC. Este capítulo tem o intuito de revisar o papel atual da perfusão de estresse com RMC na avaliação da doença isquêmica e sua vali-dação em estudos clínicos, assim como discutir sua ca-pacidade diagnóstica e prognóstica, protocolos de aqui-sição, interpretação de imagens, indicações apropriadas e perspectivas futuras ao método.

MÉTODOS DE AQUISIÇÃO DE IMAGENS

Os métodos utilizados para avaliação de isquemia miocárdica são basicamente dois: avaliação da resposta cronotrópica pela alteração contrátil dos segmentos is-quêmicos, utilizando a dobutamina como agente estres-sor, ou por meio da visualização do defeito de perfusão

durante a passagem de substância contrastante pelo mio-cárdio, neste caso usando-se o dipiridamol ou adenosi-na como agentes estressores. Tanto a adenosina quanto o dipiridamol se mostraram drogas seguras para o uso no estudo da perfusão de estresse5-7.

Protocolo de estudo da perfusão miocárdica de estresse para avaliação de isquemia miocárdica

Os protocolos para estudo de isquemia com perfu-são miocárdica são similares aos utilizados em cintilo-grafia. Os agentes estressores utilizados (dipiridamol e adenosina) causam um estado de hiperemia aumentan-do em até cinco vezes o fluxo sanguíneo para o coração por vasodilatação das arteríolas que autorregulam a per-fusão miocárdica. Isso se dá pelo fato da adenosina esti-mular diretamente os receptores A2 do músculo liso ar-teriolar, determinando seu relaxamento. Já o dipiridamol, após metabolização hepática, inibe a reabsorção celular e a inativação da adenosina, determinando aumento de sua concentração extracelular, estimulando assim os mes-mos receptores A28-10. Os vasos com doença obstrutiva permanecem em estado de dilatação compensatória e não sofrem influência desse estímulo, havendo “roubo de fluxo” para os territórios normais11,12, ocasionando o “defeito de perfusão” visualizado nas imagens (Figura 1).

Do preparo do paciente

Alimentos que contenham xantinas, como chá, café, chocolate e alguns refrigerantes, devem ser evitados pelo

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2 Ressonância e Tomografia Cardiovascular

menos nas 24 horas que antecedem o exame. Isso se deve ao fato de que as xantinas presentes nestes alimentos an-tagonizam o efeito de vasodilatação da adenosina com-petindo pela ligação dos receptores A213. Se possível, o uso de betabloqueadores também deve ser descontinua-do, pela provável interferência na ação no tônus muscu-lar das coronárias14-17.

O uso desses agentes estressores está contraindica-do em pessoas com hipersensibilidade a essas drogas, em casos de asma, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, bradicardia sinusal (frequência cardíaca < 45 bpm) e hipotensão arterial sistêmica18.

Do agente estressor

A adenosina é administrada em bomba de infusão na dose de 140 ug/kg/minuto, durante três minutos, até atingir seu pico de ação, momento em que se faz a aqui-sição da perfusão de estresse. Sua meia-vida é extrema-mente curta e sua ação acaba alguns segundos após a descontinuação da infusão. Espera-se alguns minutos para a circulação do contraste e se faz a aquisição da per-fusão em repouso18.

O dipiridamol é usado na dose de 0,56 mg/kg, diluí-do em uma seringa de 20 mL com soro fisiológico, e in-fundido manualmente durante quatro minutos contí-nuos. Dois a três minutos após o término da infusão, o dipiridamol atinge seu pico de ação e então se faz a aqui-sição da perfusão de estresse. Antes da aquisição da per-fusão em repouso, administra-se uma ampola de ami-nofilina diluída em uma seringa de 40 mL com soro fisiológico durante dois minutos, para reverter o efeito do dipiridamol6,7,19. Alguns autores fazem o uso da dose máxima segurança do dipiridamol, a 0,84 mg/kg duran-te seis minutos, pois além de intensificar o mecanismo de “roubo de fluxo” pode haver alteração de contratili-dade pelo aumento no estímulo cronotrópico6,13,20. A di-ferença básica entre o uso da adenosina e do dipiridamol é a praticidade do uso da primeira, pela meia-vida extre-mamente curta, porém acarretando custos substancial-mente maiores, pelo menos no Brasil, além da necessi-dade da bomba de infusão medicamentosa.

Da técnica de aquisição

O exame de perfusão pode ser realizado com diver-sas sequências, porém devem obedecer a requisitos bá-sicos, como importante contraste pesado em T1, cobrir todos os segmentos miocárdicos relevantes e ter resolu-ção espacial e temporal adequadas. As sequências mais utilizadas são gradiente-eco pesada em T1 com pulsos de saturação de 90º e a sequência balanced steady-state free precession, que vem sendo cada vez mais usada por sua melhor performance de sinal21-23. A aquisição é feita em três cortes no eixo curto nos três níveis do coração (ápice, médio e base) e, se possível, em um eixo longo. A espessura de corte deve ser de 8 a 10 mm com a resolu-ção no plano de pelo menos 2 a 3 versus 2 a 3 mm, redu-zindo assim artefatos de suscetibilidade magnética na in-terface do sangue na cavidade ventricular e na borda do endocárdio. A resolução temporal tem que ser de pelo menos 100 ms por corte, para não haver interferência re-levante da movimentação cardíaca.

A aquisição paralela com fator de aceleração de até duas vezes deve ser usada, quando disponível, para me-lhorar a resolução temporal13,18. Uma boa qualidade de imagem de perfusão é considerada quando há aumento de contraste de até 300% entre o sinal do miocárdio no pico de realce e seu sinal na fase não contrastada. A in-fusão endovenosa da substância contrastante é feita por sistema automático de injeção com fluxo de 4 a 5 mL/se-gundo, seguida por soro fisiológico. A dose de contras-te preconizada varia de 0,05 a 0,1 mmol/kg, sendo que a eficácia varia entre estudos18,24,25.

Da análise do exame

A análise dos dados obtidos pode ser feita basica-mente de três formas: qualitativa, semiquantitativa e quantitativa. A análise qualitativa é feita de forma visual (Figura 2), em que se observam áreas de hipoperfusão durante a passagem do meio de contraste em modelo de segmentação miocárdica consagrado na literatura26. Con-sidera-se o exame positivo para isquemia quando se vi-sualiza defeito de perfusão no estresse que é completa-

Figura 1 Paciente de 52 anos de idade. O estudo de perfusão sob estresse farmacológico demonstra defeito de perfusão na parede lateral medial e apical. O estudo angiográfico demonstra lesão importante na primeira marginal da artéria coronária circunflexa (Mg-Cx).

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310 Perfusão miocárdica e isquemia

mente revertido no repouso (Figura 3). Defeito de perfusão parcialmente reversível pode estar relacionado à obstrução grave ou a isquemia peri-infarto e a corre-lação com a técnica de realce tardio pode ser útil nessa diferenciação (figura 1). O defeito de perfusão fixo pode ser interpretado como fibrose decorrente de infarto (Fi-gura 5) ou artefato de anel e novamente a correlação com

a técnica de realce tardio pode ser útil nessa diferencia-ção13,20. Esse tipo de análise é rápida, simples e precisa, quando comparada com os métodos quantitativos. Al-guns estudos sugerem que a incorporação do realce tar-dio melhora a performance diagnóstica da perfusão de estresse pelo fato de reduzir o número de falso-positivos gerados por artefatos de imagem19,27,28.

Figura 2 Paciente de 61 anos de idade, sexo masculino, com dor torácica atípica, em que o estudo de perfusão miocárdica durante o estresse farmacológico demonstrou um defeito de perfusão (setas) completamente reversível no repouso em parede inferior, lateral e anterolateral em todos os níveis, compatível com is-quemia em pelo menos dois territórios. O cateterismo mostra lesão grave em segmento médio de descendente anterior e oclusão de coronária direita (setas), além de lesão proximal grave em circunflexa.

Figura 3 Paciente de 57 anos de idade. Perfusão miocárdica sob estresse farmacológico (dipiridamol) onde foi evidenciado defeito perfusional no território da ar-téria coronária descendente anterior (ADA) com reversão completa durante o estudo de perfusão em repouso. O realce tardio foi negativo, demonstrando a ausên-cia de fibrose ou necrose miocárdica e a angiografia identificou uma lesão severa no terço proximal da ADA.

Figura 4 Paciente de 62 anos de idade, sexo feminino. Infarto miocárdico antigo foi identificado pela técnica de realce tardio no segmento inferior basal do ventrículo es-querdo. O estudo de perfusão miocárdica, após hiperemia com dipiridamol, demonstrou um defeito de perfusão maior do que a área de fibrose detectada pelo realce tardio (linha pontilhada). Este achado é característico de isquemia peri-infarto. A angiografia demonstra estenose significativa no terço distal da artéria coronária direita (ACD).

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4 Ressonância e Tomografia Cardiovascular

Figura 5 Paciente de 59 anos de idade, sexo masculino, revascularizado previamente e com infarto miocárdico extenso no território da artéria coronária descen-dente anterior (ADA). Nesse território, foram realizados angioplastia e stent. Estudo de perfusão miocárdica durante estresse farmacológico demonstra defeito perfu-sional que coincide com a mesma área da fibrose pelo estudo do realce tardio miocárdico. A angiografia demonstra importante estenose intra-stent na ADA proximal.

A avaliação semiquantitativa é feita pela quantifica-ção do aumento da intensidade de sinal do miocárdio gra-dualmente ao realce, tanto no estresse quanto no repou-so para cada segmento, criando-se uma curva tempo/sinal para as duas perfusões. A quantificação é feita pela razão da área abaixo das curvas tempo/sinal do estresse pela do repouso, criando um índice de reserva de perfusão mio-cárdica; valores acima de 1,1 a 1,5 são considerados nor-mais29-34. A indexação pela curva de enchimento da cavi-dade ventricular reduz a interferência de variação do débito cardíaco. Apesar de mostrar boa correlação com estudos de microesferas, a medida semiquantitativa é ex-tremamente trabalhosa, pois devem-se traçar contornos endocárdicos e epicárdicos, além de área de interesse na cavidade ventricular, em todas as fases de injeção do con-traste, tanto no estresse quanto no repouso, em todos os segmentos avaliados31,35. O desenvolvimento de novos pro-gramas pode tornar essa análise viável na rotina clínica.

A análise quantitativa é feita basicamente de duas ma-neiras, pelos métodos de deconvolução ou pela análise com-partimental de modo independente ou não. Todas essas estratégias têm como objetivo calcular de diferentes for-mas o tempo do fluxo de sangue no miocárdio indexado pelo sinal do sangue na cavidade. Tais alterações podem dar medidas diretas da perfusão miocárdica por unidades de mL de sangue, por minuto, por g de miocárdio35. Assim como a análise semiquantitativa, essas medidas apresen-tam boa correlação com o estudo de microbolhas e com a análise qualitativa, porém são trabalhosas e ainda não são uma realidade na prática clínica diária na maioria dos cen-tros. Um grande potencial neste tipo de análise é em quan-tificar com maior reprodutibilidade pacientes com doen-ça obstrutiva triarterial, diferenciar obstrução moderada de grave e determinar, em áreas de infarto, se aquele seg-mento está sendo irrigado por uma artéria pérvia ou não36.

ARTEFATOS DE IMAGEM

Durante a perfusão de primeira passagem, alguns artefatos de imagem podem ser gerados, levando a re-sultados falso-positivos.

O artefato mais comum é chamado artefato de anel (dark ring artifacts). Este artefato são linhas sem sinal lo-calizadas na região subendocárdica que mimetizam áreas de hipoperfusão que aparecem antes do contraste che-gar no miocárdio e tendem a desaparecer com poucos batimentos cardíacos. Existem várias causas que tentam explicar o artefato de anel e a melhora da resolução es-pacial tende a minimizar esse tipo de artefato13,35.

Salienta-se, ainda, que várias outras causas são su-geridas para esses artefatos de imagem desde baixa reso-lução espacial, não uniformidade do espaço K, oscilações do sinal e campo, volume parcial, grande contrastação entre a cavidade e o miocárdio e os chemical shifts. As melhores soluções para correção destes artefatos são: ajustar a fase do campo, alterar as sequências de aquisi-ção ou ajustar o uso de imagens paralelas ou aumentar a matriz para melhor resolução espacial13,35.

PERFORMANCE DO MÉTODO

A RMC de estresse tem se mostrado efetiva para o diagnóstico de doença arterial coronariana por diversos trabalhos e tem apresentado excelente correlação quan-do comparada aos dados da angiografia coronariana, como mostrado nos trabalhos da Tabela 1.

Performance diagnóstica da ressonância magnética cardiovascular de perfusão

A capacidade diagnóstica para perfusão com estres-se farmacológico vem sendo avaliada por diversos tra-balhos e metanálises. Em metanálise recentemente pu-blicada, Hamon et al.80 incluíram 35 estudos abrangendo 2.456 pacientes utilizando a angiografia invasiva como referência e considerando obstrução significativa como 50%. Esses autores demonstraram sensibilidade e espe-cificidade de 89 e 80%, respectivamente, razão de veros-similhança positiva (RVP) e negativa (RVN) de 4,18 e 0,15, respectivamente, e a área abaixo da curva ROC (AUC) 0,92; com prevalência de 57% de DAC. Esses re-sultados demonstram boa sensibilidade e moderada es-

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510 Perfusão miocárdica e isquemia

Tabela 1 Estudos com ressonância de estresse comparativos a angiografia coronariana

Autor Ano Publicação nIdade média

Aparelho Técnica EstresseEstenose angiográfica

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Baer et al.37 1992 Am J Cardiol 23 60 Philips 1.5-T C Dipiridamol > 70% 80 96

van Rugge et al.38 1993 J Am Coll Cardiol 45 61 Philips 1.5-T C Dobutamina > 50% 81 100

Baer et al.39 1994 Radiology 35 58 Philips 1.5-T C Dobutamina > 50% 74 100

van Rugge et al.40 1994 Circulation 39 60 Philips 1.5-T C Dobutamina > 50% 91 80

Zhao et al.41 1997 Magn Res Imaging 16 60 Siemens 1.5-T

C Dipiridamol > 70% 80 75

Hundley et al.42 1999 Circulation 41 NS GE 1.5-T C Dobutamina > 50% 100 83

Nagel et al.43 1999 Circulation 172 60 Philips 1.5-T C Dobutamina > 50% 86.2 85.7

Al-Saadi et al.29 2000 Circulation 34 59 Philips 1.5-T P Dipiridamol > 75% 90 83

Panting et al.44 2001 J Magn Res Imaging 17 63 Surrey 0.5-T P Adenosina > 50% 100 63

Schwitter et al.45 2001 Circulation 48 58 GE 1.5-T P Dipiridamol > 50% 87 85

Al-Saadi et al.30 2002 J Cardiovascular Magnetic Resonance

23 59 Philips 1.5-T P Dobutamina > 75% 81 73

Ibrahim et al.46 2002 J Am Coll Cardiol 25 63 Philips 1.5-T P Adenosina > 75% 86 84

Sensky et al.47 2002 Int J Cardiovascular Imaging

30 62 Siemens 1.5-T

P Adenosina > 50% 93 60

Schalla et al.48 2002 Radiology 22 60 Philips 1.5-T C Dobutamina > 75% 88 83

Chiu et al.49 2003 Radiology 13 68 Siemens 1.5-T

P + RT Adenosina > 50% 92 92

Doyle et al.50 2003 J Cardiovascular Magn Resonance

199 59 Philips 1.5-T P Dipiridamol > 70% 86 89

Ishida et al.51 2003 Radiology 104 66 GE 1.5-T P Dipiridamol + exercício

> 70% 90 85

Nagel et al.31 2003 Circulation 84 63 Philips 1.5-T P Adenosina > 75% 88 90

Rerkpattanapipat et al.52

2003 Am J Cardiol 27 62 GE 1.5-T C Exercício > 70% 79 85

Bunce et al.53 2004 J Cardiovascular Magnetic Resonance

35 56 Picker 1.5-T P Adenosina > 50% 86 77

Giang et al.54 2004 Euro Heart J 94 58 GE 1.5-T P Adenosina > 50% 93 75

Kawase et al.55 2004 Osaka City Medical J 50 67 Philips 1.5-T P Nicorandil > 70% 93 87

Plein et al.56 2004 J Am Coll Cardiol 68 57 Philips 1.5-T P + RT Adenosina > 70% 96 83

Takase et al.57 2004 Japan Heart J 102 66 GE 1.5-T P Dipiridamol > 50% 93 85

Thiele et al.58 2004 Int J Cardiovascular Imaging

32 64 Philips 1.5-T P Adenosina > 70% 75 97

Paetsch et al.59 2004 Circulation 79 61 Philips 1.5-T C Adenosina/dobutamina

> 50% 91 62

Okuda et al.60 2005 Radiation Medicine 33 60 GE 1.5-T P + RT Dipiridamol > 75% 86 89

Plein et al.61 2005 Radiology 92 58 Philips 1.5-T P Adenosina > 70% 88 82

Sakuma et al.62 2005 Am J Roentgenology 40 65 Siemens 1.5-T

P Dipiridamol > 70% 81 69

Cury et al.19 2006 Radiology 47 63 GE 1.5-T P + RT Dipiridamol > 70% 89 85

Klem et al.27 2006 J Am Coll Cardiol 95 58 Siemens 1.5-T

P + RT Adenosina > 70% 89 87

Pilz et al.63 2006 Clin Res Cardiol 176 62 GE 1.5-T P Adenosina > 70% 96 83

Rieber et al.64 2006 Eur Heart J 50 65 Siemens 1.5-T

P Adenosina > 50% 88 90

Jahnke et al.65 2006 Radiology 40 63 Philips 1.5-T C Dobutamina > 50% 82 87

(continua)

Page 6: Ressonância Magnética

6 Ressonância e Tomografia Cardiovascular

Tabela 1 Estudos com ressonância de estresse comparativos a angiografia coronariana (continuação)

Autor Ano Publicação nIdade média

Aparelho Técnica EstresseEstenose angiográfica

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Paetsch et al.66 2006 Eur Heart J 150 61 Philips 1.5-T C Dobutamina > 50% 78 87

Cheng et al.67 2007 J Am Coll Cardiol 61 64 Siemens 1.5-T

P Adenosina > 50% 90 67

Costa et al.68 2007 J Am Coll Cardiol 37 65 Siemens 1.5-T

P Adenosina FFR 92 57

Greenwood et al.69 2007 Heart 35 55 Philips 1.5-T P + RT Adenosina > 70% 86 100

Kuhl et al.70 2007 Am J Cardiol 20 65 Philips 1.5-T P Adenosina FFR (0,75) 92 92

Merkle et al.71 2007 Heart 228 61 Philips 1.5-T P + RT Adenosina > 50% 96 72

Seeger et al.72 2007 Rofo 51 64 Siemens 1.5-T

P + RT Adenosina > 70% 92 85

Gebker et al.73 2008 Radiology 101 62 Philips 3-T P Adenosina > 50% 76 89

Meyer et al.74 2008 Eur Radiol 60 59 Philips 3-T P Adenosina > 70% 89 79

Klein et al.75 2008 J Cardiovasc Magn Reson

54 60 Philips 1.5-T P + RT Adenosina > 50% 87 90

Klem et al.76 2008 JACC Cardiovasc Imaging

136 63 Philips 1.5-T P + RT Adenosina > 70% 84 88

Thomas et al. 77 2008 J Cardiovasc Magn Reson

60 54 Philips 3-T C + P + RT

Adenosina > 50% 93 84

Burgstahler et al.78 2008 Int J Cardiovasc Imaging

23 68 Philips 1.5-T P + RT Adenosina > 70% 100 83

Bernhardt et al.28 2009 JACC Cardiovasc Imaging

477 64 Philips 1.5-TGE 1.5-T

P + RT Adenosina > 70% 94 87

Parkka et al.79 2010 Clin Physiol Funct Imaging

30 63 Siemens 1.5-T

C + P + RT

Adenosina > 70% 60 100

Mello et al.7 2011 Eur J Radiol 56 60 Siemens 1.5-T

C + P + RT

Dipiridamol > 70% 92 84

pecificidade com RVN que permite excluir doença obs-trutiva significativa com segurança. Entre os agentes estressores, a adenosina demonstrou leve superioridade com sensibilidade e especificidade de 90 e 81%, respec-tivamente, AUC de 0,93, enquanto o dipiridamol mos-trou sensibilidade e especificidade de 86 e 77%, respec-tivamente, e AUC de 0,84. Interessante relatar que em 2007, Nandalur et al.81 publicaram metanálise demons-trando melhor acurácia com sensibilidade, especificida-de, RVP e RVN de 91 e 81%, 0,51 e 0,11, respectivamen-te. Quando se compara a perfusão miocárdica pela RMC com a reserva miocárdica de fluxo (RFF) medida pelo Doppler com fio intracoronariano, a RMC mostrou ex-celente performance com sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo de 90,9, 93,9, 90,9 e 93,9%, respectivamente, usando o valor de corte de 0,75 para DAC obstrutiva. A RFF medida pela RMC também tem significativa correlação com a medida intracorona-riana, apresentando sensibilidade de 88% e especifici-dade de 90%. Em mulheres sintomáticas com

probabilidade pré-teste moderada e alta para DAC, a sen-sibilidade e a especificidade são de 84 e 88%, respectiva-mente76. Outra população em que a perfusão com RMC foi estudada foi a pediátrica, principalmente crianças com cardiopatia congênita, nas quais a sensibilidade e a especificidade foram de 87 e 95%, respectivamente. A RMC de estresse tem apelo especial nesta população pela ausência de radiação ionizante82.

Os outros métodos usados para pesquisa de isque-mia de forma não invasiva são a ecocardiografia83 e a cin-tilografia84,85 e, recentemente, a tomografia computado-rizada vem mostrando boa acurácia para o diagnóstico de isquemia miocárdica84-88. Existe vasta literatura com-parando diretamente a cintilografia com a RMC, tendo como padrão de referência o cateterismo45,89 (Figura 3). O maior deles é o MR-Impact25, estudo que envolveu 18 centros dos Estados Unidos e da Europa, com 212 pacien-tes e aparelhos de diferentes fabricantes, mostrou ligeira, porém não significativa, superioridade da RMC com área abaixo da curva de 0,86 contra 0,75 para cintilografia. Em

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710 Perfusão miocárdica e isquemia

populações específicas, como em pacientes com obstru-ção grave nos três territórios coronarianos, Chung et al. mostraram superioridade da RMC com sensibilidade de 84,6%, enquanto a cintilografia teve sensibilidade de 55%89. A ecocardiografia é outro método que realiza perfusão de estresse usando microbolhas como meio de contras-te. Arnold et al., em um estudo com poucos pacientes, demonstraram acurácia superior, porém semelhante à RMC sobre a ecocardiografia, de 90 e 85%, respectiva-mente90. Recentemente, a tomografia computadorizada vem se mostrando um método possivelmente útil para avaliação de perfusão miocárdica86-88. Feuchtner et al. mostraram acurácia de 93% para detecção de defeito de perfusão, quando se usou a RMC como referência91.

Comparando a diferença de campo magnético dos equipamentos (1,5 versus 3T), os resultados para 3 Tes-la vem mostrando superioridade significativa, por cau-sa da melhor performance de sinal, e consequente menor intensidade de artefatos. Cheng et al. mostraram sensi-bilidade e especificidade de 90 e 67% para 1,5-T e 98 e 76% para o de 3-T. Essa diferença foi maior ainda quan-do se analisou DAC em determinado território, princi-palmente quando na circunflexa67. O MR-Impact mos-trou performance de sensibilidade e especificidade de 92 e 78% e de 89 e 80%, para os equipamentos de 1,5 e 3 Tesla, respectivamente25. Vale ressaltar que quando se comparou a acurácia da sequência k-t-sense com apare-lhos de 1,5 e 3-T não houve diferença estatisticamente significativa, na detecção de DAC obstrutiva92.

UTILIZAÇÃO NA SALA DE EMERGÊNCIA

Diversos trabalhos demonstram o potencial da RMC no estudo do paciente de baixo ou risco intermediário, na emergência, para a avaliação da dor torácica93-97.

Cury et al.19 demonstraram que protocolos de fun-ção, perfusão e realce tardio combinados com as sequên-cia ponderadas em T2 melhoram a caracterização dos pacientes com síndrome coronariana aguda e adiciona valor significativo à completa caracterização clínica e dos riscos cardiovasculares tradicionais. Isso tornou-se im-portante, pois Ingkanisorn et al.94 haviam relatado que nenhum paciente acompanhado por um ano após uso da RMC na emergência tinha tido evento adverso ou diagnóstico de DAC.

A possibilidade de realização de um exame comple-to na sala de emergência facilita para o clínico, princi-palmente na triagem de pacientes com dor torácica, pois em inúmeros casos, protocolos de perfusão miocárdica na dor torácica, sem utilização de agente estressor, já po-derão caracterizar a DAC e/ou descartá-la, confirman-do outro diagnóstico, como a presença de miocardite95.

VALOR PROGNÓSTICO DA RESSONÂNCIA DE ESTRESSE

Independentemente do método de estresse usado, o valor prognóstico de um exame de RMC normal tem se mostrado excelente para predizer ausência de eventos nos anos subsequentes.

Bodi et al.98 estudaram o valor prognóstico da RMC com dipiridamol, tanto com a dose padrão como em al-tas doses, em 420 pacientes com dor torácica de nature-za isquêmica ou com suspeita de DAC estável, seguidos por pelo menos seis meses. Esse estudo demonstrou que a taxa de eventos cardiovasculares (como morte por cau-sa cardíaca, infarto ou admissão por angina instável) de pacientes com RMC normal foi de apenas 5%. Quando havia defeito de perfusão, a taxa de eventos dobrou e, quando a associação de defeito de perfusão mais altera-ção de contratilidade segmentar estavam presentes, a taxa de eventos quadriplicou. Pilz et al.99 mostraram que a taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com probabilidade pré-teste moderada e alta para DAC em RMC normal foi de apenas 0,92%, em um ano. Em es-tudo de pacientes que se apresentavam com dor toráci-ca aguda na sala de emergência, enzimas negativas e ele-trocardiograma não diagnóstico, a RMC de estresse normal assegurou a taxa de zero em segmento médio de 467 dias. Além disso, a RMC se mostrou melhor predi-tora de eventos que fatores de risco clínico94. Coelho-Fi-lho et al. mostraram que, para um exame positivo para isquemia, estima-se um risco aumentado de até 56 ve-zes para eventos cardiovasculares, independentemente do sexo em um seguimento de médio para longo pra-zo100.

Jahnke et al.101 usaram dois agentes estressores (ade-nosina e dobutamina) em um mesmo exame seguindo 461 pacientes com DAC suspeita ou diagnosticada, por até quatro anos e meio. Durante três anos, apenas 0,8% dos pacientes que tiveram exame normal apresentaram eventos e 16,5% o tiveram quando a perfusão e a altera-ção contrátil eram positivas. Quando presentes, as alte-rações de perfusão e contratilidade aumentaram em 12 e 5 vezes o risco de evento cardíaco, respectivamente.

Doesch et al.102 mostraram o valor da RMC na estra-tificação de risco em pacientes em tratamento clínico, com lesões intermediárias (50 a 75%) diagnosticadas pelo cateterismo. Nesse estudo, pacientes com lesões inter-mediárias e negativo para isquemia mostraram prognós-tico melhor e taxa de revascularização significativamen-te menor do que os pacientes que tinham um exame positivo para isquemia (5,5 versus 37,8%). Esse estudo é de extrema importância para melhor seleção de pacien-tes a serem indicados para revascularização e dos que podem ser tratados clinicamente.

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8 Ressonância e Tomografia Cardiovascular

PERSPECTIVAS FUTURAS

Novas estratégias de aquisição que exploram corre-lação temporoespacial e codificação da bobina simulta-neamente (kt-blast e kt-sense), com fator de aceleração de até cinco vezes, permitem melhor resolução espacial e temporal com ganho significativo da intensidade de si-nal, minimizando assim a presença de artefatos de anel. Essas sequências mostraram potencial da análise de per-fusão do VD103. Além disso, sequências em 3D com apa-relhos de 3 Tesla podem permitir cobertura maior do co-ração com melhor resolução espacial104.

O aparecimento de agentes estressores puramente A2 seletivos podem minimizar efeitos colaterais do pro-cedimento, além de aumentar a segurança e a eficácia do exame105.

O aperfeiçoamento do pós-processamento pode tor-nar viáveis as análises semi e quantitativa na rotina clí-nica, propiciando uma avaliação mais robusta, reprodu-tível e acurada do exame, além de permitir melhor diagnóstico de isquemia balanceada e quantificação de melhora de fluxo pós-revascularização.

INDICAÇÕES CLÍNICAS

Este capítulo mostrou que a RMC de estresse tem boa acurácia para detectar doença isquêmica cardíaca, tendo performance similar ou melhor que a de outros métodos diagnósticos, tendo a grande vantagem de não envolver radiação ionizante. Com isso em mente, as prin-cipais indicações clínicas da RMC de estresse são as se-guintes:

§ Estratificar risco em pacientes com angina está-vel, sem capacidade para se exercitar106-108.

§ Determinar pacientes que possam se beneficiar de revascularização, principalmente aqueles com le sões moderadas (50 a 75%) ao cateterismo102,107.

§ Avaliação de sucesso de resvacularização miocár-dica28,107,109.

§ Estratificação de risco de mulheres sintomáticas com probabilidade pré-teste moderada e alta100,110.

§ Avaliação de isquemia em pacientes com doença congênita corrigida82,111,112.

§ Diagnóstico da síndrome X, em decorrência da melhor resolução espacial da RMC, sendo o méto do ide-al pa ra demonstrar defeito de perfusão subendocárdico circunferencial113.

§ Acompanhamento de pacientes com doença de Kawasaki, utilizando a capacidade multiparamétrica da RMC em analisar anatomia coronariana com uso da an-giorressonância de coronárias e a perfusão de estres-se107,114.

- Estratificação de risco cardíaco em pré-opera-tório de cirurgia não cardíaca115.

- Acompanhamento de doença coronariana pós--transplante cardíaco116,117.

§ Indicações propostas em diretrizes e consensos. - Indicações com grande potencial segundo a li-

teratura ou equivalente proposto em consen-sos e diretrizes para cintilografia.

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