RESTAURACION CON AMALGAMA.

COLOCACION Y ACABADO.

El método de colocación y acabado de la restauración afectará en grado importante las propiedades de la amalgama y la anatomía de la restauración.

Si el diente preparado presenta una cavidad circunscrita puede obturarse con amalgama y tallarse con facilidad. Si por el contrario, falta todo un lado del diente, debe hacerse una pared falsa para limitar el material, ya que se empaca a presión.

Especificaciones de una matriz.

Para obtener resultados óptimos, la matriz deberá ajustarse a lo siguiente:

1. Fácil de aplicar. La banda y su detenedor deberán ser de diseño simple, y de fácil aplicación y esterilización.

2. Poco volumen. El retenedor o su mango no deberá afectar la condensación de la amalgama o la comodidad del paciente.

3. Fácil de quitar. Después de la condensación, deberá quitarse con facilidad, sin trastornar la amalgama blanda.

4. Rigidez. La banda debe ser lo suficientemente rígida para mantener el material bajo presión y, en grandes restauraciones, para impedir que se deforme con un exceso de amalgama innecesaria.

5. Polimorfismo. Las cavidades que se circunscriben a la condensación de la amalgama presentan una gran variedad de problemas. Siempre que sea posible, una matriz deberá presentar suficiente polimorfismo para proporcionar el contorno proximal deseado para la condensación.

6. Altura. El retenedor y la banda deberán ser pequeños y cortos para que rebasen lo menos posible la longitud del diente.

7. Contornos proximales. Una buena matriz proporcionara suficiente volumen de material para el tallado de un punto de contacto fisiológico impidiebdo a la vez que el acceso de la amalgama proyecte mas alla del margen gingival.

8. Presión proximal positiva. El proceso de compactar la amalgama en realidad genera presión positiva que separa las piezas dentales un tramo suficiente para que se restablezca la presión positiva después de quitar la banda y para recuperar la que existía antes de preparar la cavidad.

Matriz de Tofflemire.

Es el preferido por su versatilidad y facilidad de manejo. Permite reproducir con facilidad la forma del diente en cavidades de 2 o 3 superficies.

Elementos:

1. Alicates de algodón.2. Cuña de madera.3. Y se prea4. Tijeras (curvas para corona).5. Lubricante (borofax o jabón).6. Retenedor para matriz.7. Banda para matriz (regular y contorneada).

Orden de aplicación:

1. La banda regular se ajusta en el retenedor de manera que el mango quede de preferencia en el vestíbulo. Las ranuras siempre deben orientarse hacia gingival para quitarse con facilidad.

2. Una vez que se ha puesto la banda en el retenedor y se fija el tornillo de retención, se coloca holgadamente sobre el diente.

3. Se revisa la altura de la banda. Si se extiende más de 2 o 3 mm del borde oclusal de la cavidad, debe recortarse con tijeras para coronas.

4. Ahora se aprieta la banda y se prepara para introducir la cuña.5. La cuña de 5 a 6 mm de longitud, se ha recortado para darle el grosor, con

mayor del espacio gingival interproximal.6. El acceso para introducir una cuña para una cavidad mesial puede

obstaculizarse por el mango del retenedor. Debe aflojarse temporalmente 2 vueltas, de retira el mango hacia afuera y se introduce la cuña.

7. Dentro de la cavidad, se inspecciona el borde gingival cubierto por la banda, para ver si no hay dique de caucho o tejido gingival atrapado entre el diente y la banda.

8. Los fragmentos de tejido dentario o residuos de sangre pueden lavarse con agua o peróxido de hidrogeno.

9. Se inspecciona para determinar si debe aplicarse barniz.

Después de la condensación, se quita primero el mango de la banda y luego la banda. La banda se desliza hacia los lados desde los dientes, si se hace en dirección oclusal, se puede provocar fractura de la malgama recién colocada.

Aplicación de matriz rígida.

Sólo emplea una tira corta de metal sin retenedor de matriz. Requiere más tiempo de colocación, es más rígida y versátil para cavidades pequeñas que no se extienden muy debajo de la encía adyacente.

Elementos:

1. Cuña larga de madera.2. Acrílico de polimerización rápida y vasito de vidrio.3. Tijeras, alicates, cortador de alambre.4. Banda para matriz de grosor estándar.5. Grapa para papel tamaño grande.

Orden de aplicación.

1. Se corta la pieza elíptica de banda para matriz y se curva para rodear al diente.

2. Se recorta la cuña con cuidado con objeto de pasarla a través del espacio gingival, de manera que ambos extremos se extienden en igual forma hacia bucal y lingual.

3. Se corta la banda y se ajusta un segmento de la grapa paea papel, de manera que su arco no impida el acceso a la cavidad.

4. Se mezcla acrílico y se cubre el vasito de vidrio de manera que el monómero no escape por evaporación.

5. Se cubren ligeramente los dedos con vaselina u otros lubricantes.6. Cuando el acrílico tenga la textura de goma de mascar, se toma y se

forma con los dedos una porción del tamaño de un guisante grande. Se comprime esta porción con firmeza en el espacio lingual y alrededor de la cuña de madera.

7. Se repite el procedimiento para el nicho bucal.8. Se introduce una grapa para papel en el acrílico colocado previamente.9. Con el pulgar y el índice, se conserva la posición del acrílico hasta que

el calor de polimerización indique que ha endurecido. Se obtura la cavidad con amalgama.

10.La grapa para papel se corta con una fresa para fisura para separar las mitades facial y lingual, de manera que pueda quitarse la matriz.

11.Después de eliminar la cuña y el acrílico, se sujeta la cuña de metal con las pinzas y se tira hacia facial.

Una torunda de algodón humedecida con algodón sirve como émbolo para impulsar el material hacia los sitios donde debe estar.

Aplicación de la automatriz.

Elementos:

1. Juego de bandas diversas.2. Tornillo para ajustar banda.3. Alicates para cortar.4. Cuñas

5. Navaja de afeitar o cuchillo afilado.

Orden de aplicación.

1. Se selecciona la banda idónea y se coloca sobre el diente. La grapa suele colocarse en la cara bucal.

2. El tornillo se emplea para apretar la grapa con firmeza contra el diente.3. No suelen necesitarse cuñas.4. Después de la condensación se libera la grapa cortándola en dos.5. Deslizando la banda hacia los lados, se quita del diente en dirección

angular.

Diversos tipos de matriz.

Las bandas de cobre de tamaño diverso constituyen buenas matrices. Son susceptibles de estiramiento y cambio de forma con alicates para contornear, una vez que se ha destemplado y reblandecido. Las bandas se destiemplan y se reblandecen si se calientan hasta tomar color rojo en una flama, y se enfrían en agua.

Una vez elegido el tamaño, se procede a cortar la banda a lo largo y se inicia el procedimiento de ajuste. Para terminar la adaptación debe recortarse a find e que no obstruya la oclusión.

La matriz de banda de cobre da excelentes resultados, su aplicación requiere demasiado tiempo.

La cavidad de clase v sobre una superficie muy convexa dificulta la colocación de una matriz durante el proceso de condensación. La utilización de banda de acero inoxidable envuelta alrededor de la superficie lingual sirve como matrzi aceptable para estas cavidades largas.

Cuñas.

Pueden ser largas o cortas, duras o blandas y compresibles. Ya sean de madera o plástico, debe observarse lo siguiente:

1. No todas las cavidades requieren cuña.2. Las cuñas deberán limitar la expansión de kas bandas hacia afuera para

formar un buen punto de contacto.3. Los márgenes gingivales que terminan por encima de la cresta gingival

se pueden apoyar sistemáticamente con cualquier cuña que ajuste en el espacio y sostenga la banda contra la raíz o el cuello del diente.

4. Generalmente las cuñas deben insertarse desde facial.

5. Las cuñas deben ajustarse a la medida.

Función clínica de las restauraciones de amalgama.

Uno de los principales peligros de los dientes restaurados en la microfiltración, que puede surgir entre las paredes cavitarias y la restauración.

La filtración pequeña debajo de las restauraciones de amalgama es peculiar y única.

Las amalgamas, una vez colocadas, siguen experimentando cambios como consecuencia de humedad, contaminación, corrosión, cambios de fase lentos del estado sólido, y fuerzas mecánicas. La duración de vida definitiva de una restauración por amalgama depende de varios factores: 1) material de que está hecha, 2) el dentista y su asistente; 3) el entorno del paciente.

Recubrimientos de resina.

Pueden aplicarse a la superficie de dentina antes de la colocación de una amalgama dental como forma adicional de apoyo de grandes restauraciones de amalgama. Los recubrimientos en cuestión mejora las propiedades de retención por parte de la pieza dental. También permiten que disminuya la microfiltración.

Aleación. La especificación numero 1 de la ADA exige que en las aleaciones de amalgama predominen la plata y el estaño.

Plata. Las aleaciones convencionales contienen 40 a 70% de plata.

Estaño. Presente en concentraciones de 25 a 27%, afecta la amalgama de manera opuesta a la plata.

Cobre. Tradicionalmente 6% o menos, se agrega a la amalgama para aumentar su resistencia y dureza.

Zinc. Puede estar o no presente. Suele emplearse como auxiliar para reducir la oxidación de los otros metales existentes en la aleación.

Aleación en forma de limalla. El fabricante funde con cuidado la concentración adecuada de los diversos metales, vaciándolos y formando un lingote o varilla, que se trata con calor para obtener una composición uniforme en todo el producto.

Aleaciones esféricas. Se amalgaman con rapidez. Carecen de “cuerpo” y de la “capacidad de retención”. Tienden a fluir y adaptarse a los detalles internos de la cavidad.

Proporciones de aleación y mercurio. La cantidad de aleación y mercurio que debe utilizarse se denomina proporción aleación- mercurio.

Las proporciones equivalentes a 50% de mercurio suelen ser comunes en la actualidad, y con algunas aleaciones puede utilizarse un porcentaje de mercurio hasta de 46 o 45%. La utilización de estas bajas proporciones de mercurio-aleación se conoce como técnica Eames o técnica de mercurio mínimo.

Propiedades físicas.

Cambio dimensional. La mayor parte de los metales se contraen al ser congelados. La amalgama puede expandirse y contraerse dependiendo de su manejo. Una vez introducida la restauración, los cambios dimensionales deberán ser mínimos.

Resistencia. Resistencia a las fracturas. Una fractura, aun en un área pequeña, o el desgaste de los márgenes expuestos acelera la recidiva de caries y por tanto el fracaso clínico subsecuente. Por este motivo, el material deberá manejarse de manera que asegure máxima resistencia.

La resistencia de la amalgama suele medirse al someter una muestra a tensión compresiva.

La resistencia de la amalgama se rige por dos factores, además de la influencia ejercida por la composición de la aleación. Uno es el efecto de la cantidad de mercurio residual que permanece después de la condensación. La segunda es la porosidad.

Deterioro de los márgenes.

Ondulación y deslizamiento. Cuando un metal es sometido a tensión experimenta deformación plástica, característica denominada ondulación o deslizamiento. Se considera que si la ondulación es grande, quizá la restauración terminara por mostrar deficiencias.

Si el desplazamiento de la amalgama es demasiado grande o si la manipulación tiene características tales que tiende a incrementarlo, también es mucho mayor la posibilidad de pérdida de la integridad de los márgenes en las restauraciones clínicas.

Pueden mediar otros factores, además del deslizamiento, en el complicado mecanismo de desintegración marginal de una restauración de amalgama, o factores. La prueba de deslizamiento constituyen un medio útil de vigilancia sistemática, con objeto de evaluar las características de rendimiento clínico de las aleaciones de amalgama.

Amalgamación.

Una amalgama granulosa es la que no se ha mezclado lo suficiente; la amalgama tersa y plástica pudo haberse mezclado adecuadamente o pudo haberse mezclado en exceso.

El objetivo básico durante la condensación es eliminar los espacios huecos atrapados dentro de la cavidad. La condensación en todas las partes de la cavidad debe ser prudente y cuidadosa, partiendo del fondo hasta la punta.

Otro objetivo de la condensación es procurar extraer la mayor cantidad posible de mercurio durante el proceso.

El metal sobrante se coloca con el “raspador” para amalgamas.

Elección de la aleación.

Al elegir una aleación intervienen diversos factores, y la importancia de cada uno varia con el individuo.

Las características de manejo, como facilidad de amalgamación, velocidad de cristalización y tersura de la superficie terminada son factores muy importantes y de preferencia subjetiva.

Procedimiento.

1. Una vez que se ha mezclado la amalgama en la forma descrita, se coloca en un recipiente para amalgama o en una tela para exprimir, para llenar el barril del portaamalgamas.

2. Después de aplicar esta carga dentro de la cavidad, se presiona en su posición de manera firme positiva. La condensación cuidado se exige pasar el condensador por todas las partes de la cavidad.

3. Se agregan porciones adicionales que se condensan en forma sucesiva, primero con condensadores pequeños y después con los de mayor tamaño.

4. Se coloca un exceso de material en los márgenes de la cavidad, donde se raspa con los condensadores de mayor tamaño.

5. Después de raspar el exceso con un condensador grande de frota la superficie de ésta con una torunda de algodón húmeda, para eliminar el sobrante de material.

6. Se hace el tallado. Los movimientos deben ser paralelos al margen, descansando el tallador en la superficie externa del esmalte para impedir que penetre el material.

7. Se pide al paciente que ocluya con suavidad, insertando un papel carbón entre los dientes. Si existen puntos altos sobre la amalgama, éstos se marcaran con facilidad, lo que permite eliminarlos con el tallador.

8. Con una pasta poco espesa dentro de una copa de caucho flexible se pule la superficie, para eliminar marcas del tallador.

9. Se frota la superficie con un bruñidor de tamaño apropiado hasta que brille.

El bruñido no sustituye al pulido.

Condensación y tallado de formas proximales.

Elementos:

1. Instrumento de condensación: } Condensador redondo grande DE. Condensador redondo pequeño DE. Otros diseños de elección.

2. Portaamalgamas.3. Recipiente para la amalgama o vasito de vidrio.4. Tela para exprimir.5. Instrumentos para el tallado: Cleoide-discoide (nums. 4 y 5). Tallador hollenback o ward (nums. 3 o ½ a 3). Tallador interproximal DE. Otros talladores.6. Bruñidores: Tallador para cera PKT numero 3. Pequeño bruñidor de bola. Parte posterior de un excavador de cucharilla. Bruñidor con forma de huevo o cola de castor.7. Pasta de pómez y copa de caucho.8. Papel para articular.

Procedimiento.

1. Aplicar una porción de amalgama al piso gingival y condensarla cuidadosamente en este sitio.

2. Al condensar porciones adicionales, puede proyectarse la banda contra el punto de contacto del diente adyacente, para asegurar un contacto positivo con el material una vez que se haya quitado la banda.

3. Los aumentos de amalgama se condensan a voluntad dentro de la cavidad, y se pasa con cuidado el condensador para eliminar todos los huecos, y para obtener con cuidado y consistencia todas las zonas de retención y socavadas.

4. La porción oclusal de la cavidad se llena y se elimina el material sobrante con un condensador.

5. Utilizando el extremo de un explorador como raspador, se establece la forma y altura de la cresta marginal al eliminar el excedente de amalgama.

6. Con el dedo índice sujetando la banda con firmeza se retira el tornillo para que se pueda quitar el mango.

7. La banda se quita con cuidado de la periferia del diente, para que el punto de contacto restaurado no se trastorne.

8. Utilizando el extremo apropiado de un tallador delgado para amalgama proximal, se desliza la hoja en el surco proximal- gingival y se corta el excedente de amalgama.

9. Siguiendo la técnica vista para la amalgama de clase I, se talla la superficie oclusal dándole su forma correcta.

10.El bloque oclusal se verifica más adecuadamente una vez que se ha quitado el dique de caucho. Se introduce una pieza de papel carbón delgada entre los dientes y se pide al paciente que cierre con delicadeza.

11.En esta etapa la amalgama es más blanda y menos susceptible de fractura que después de terminado el tallado.

12.Para lograr una condensación perfecta de restauraciones grandes es necesario dedicarles más tiempo que a las pequeñas.

13.El bruñido se lleva a cabo con mayor eficacia cuando la amalgama comienza a endurecer.

Condensación y tallado de amalgama d clase V.

Elementos:

1. Condensadores para amalgama: Grande y redondo DE. Pequeño y redondo DE. De acción retrograda.

2. Portaamalgamas.3. Tela para exprimir.4. Recipiente para amalgama.5. Talladores.6. Bruñidores: tallador para cara PKT numero 3. 7. Pasta de pómez y copa de caucho.

Siguiendo la técnica descrita, se obtura y se condensa la cavidad de clase V. a diferencia de las otras cavidades, la de clase V abarca la superficie bucal, lo que dificulta la limitación del material, con extrusión del mismo en un extremo al aplicar presión en el opuesto.

Acabado de la restauración de amalgama.

El pulido debe hacerse en una visita subsecuente, cuando la superficie ya endurecida en su totalidad presente mayor resistencia a la corrosión. Además de hacer más atractiva la superficie, el pulido elimina marcas superficiales y porosidades dejadas después del tallado.

Las irregularidades superficiales de las caras oclusales se eliminan con una piedra verde, ya sea SHP o RA. Las piedras para este objetos son cónicas o tienen forma de cono invertido.

Para acabado adicional de las superficies oclusales se utilizan fresas para pulir de tamaños y formas apropiados o el sistema abrasivo Shofu para pulir. En otro método se recure a la pasta de pómez. El brillo final se logra utilizando oxido de estaño, tiza de polvo o amalgloss. Esta pasta de pómez se humedece y se aplica con pinceles de cerdas o con copa de caucho para pulir. La tiza en polvo, el oxido de estaño y el amalgloss se aplican en seco.

Con el uso de limas, excavadores en forma de cucharilla y cuchillos para oro el dentista puede eliminar el material sobrante y formar una superficie bastante tensa.

El pulimiento final de la amalgama clase II se hace de manera similar al acabado de restauraciones clase I o V. El empleo de cepillos con cerdas en punta esta indicado para superficies cóncavas, especialmente para fosetas oclusales, y las copas de caucho flexible para superficies convexas. Tanto los cepillos como las copas deben emplearse a velocidad baja, y debe evitarse la producción de calor por fricción.

Otras consideraciones.

Crestas marginales y espacios oclusales. Durante el proceso de tallado de las amalgamas de clase II el operador tiende a tallar la superficie oclusal antes de la proximal. Pero al seguir esta táctica el surco oclusal establecido tendrá facetas mesial y distal muy separadas, lo cual dará lugar a un borde marginal sin espacios oclusales.

Matriz de clase II para resina compuesta. Con el advenimiento y empleo amplio de las resinas compuestas para piezas posteriores, ha surgido la necesidad de contar con una matriz que “abra” los dientes.

Contaminación del oro por mercurio.

La prevención es la mejor recomendación cuando se utiliza amalgama fresca cerca del oro. Consiste en tomar las siguientes medidas:

1. Cubrir las superficies de oro con un barniz aislante de copal.2. Aislar áreas potenciales con una barrera de dique de caucho.3. No frotar el oro, lo que trastornaría la capa de oxidación y permitiría que

el oro y el mercurio entraran en contacto.4. Nunca utilizar una copa para pulir oro que haya estado en contacto

reciente con amalgama fresca.

Áreas de difícil acceso. Las esquinas distobucales de los segundos molares pueden presentar un problema de condensación.

Consideraciones oclusales. La resistencia de la amalgama depende de su volumen. Aunque ninguna restauración deberá ser “alta” en la oclusión, no es necesario reducir la superficie oclusal más allá de la oclusión fisiológica.

Reparación de restauraciones de amalgama.

Cuando surge caries recurrente en las caras laterales de una restauración colocada, por lo común es mejor quitar esta ultima y sustituirla junto con la lesión del defecto.

Es imposible la reparación adecuada de una amalgama fracturada si abarca una cresta marginal.