Restauracion de La Zona Del Primer Molar Utilizando Implantes de Diametro Ancho Cuando y Porque

Restauración de la zona del primer molar utilizando implantes de diámetro ancho. Cuando y porque. Caso Clínico

Dr. Iván Navarro, Especialista en Implantología Oral Universidad de Miami, JMH

Dr. Dashiel Carr, Residente de Implantología Oral Universidad de Miami, JMH

Dr. Mauricio Clare, Odontólogo General, Pasantía Prostodoncia, U. De Costa Rica

Resumen

Las primeras molares, superiores e inferiores, son los dientes que inician la transición entre la dentición temporal y permanente, y usualmente son los dientes que primeros dientes en ser son extraídos. La rehabilitación del paciente parcialmente edéntulo, utilizando implantes dentales, se convierte en un reto, en especial cuando el objetivo es sustituir esta piezas, conocidas como los pilares de la oclusión, ya que si no se realiza un correcto estudio y análisis del caso se pueden incurrir en errores, que pueden incidir directamente en la vida del implante. En este articulo se presenta la utilización de implantes dentales de diámetro ancho para la rehabilitación de la zona edentula posterior.

Abstract

The first permanent molars, marks the transition between the temporary dentition and the permanent dentition and usually they are the first to be extracted. The rehabilitation of the partially edentulous patient, becomes a challenge, especially when we the goal is the replacement of this important components of the occlusion. A good analysis and case study can save us from incurring in errors than can be directly related with the life span of the implant. In this article we present the rehabilitation of the first and second molar, with wide diameter implants.

Introducción

Cuando reemplazamos con implantes, dientes perdidos en la zona molar, ya sea maxilar o mandibular, se debe de tener en consideración varios factores a la hora de realizar el plan de tratamiento. Uno de los factores mas predominantes y que pueden afectar el resultado final de la rehabilitación, es la cantidad de implantes y su diámetro. Este factor va estar determinado, principalmente, por las medidas mesio-distal y buco-palatino/lingual del espacio edéntulo.

Opciones de tratamientos

A la hora de reponer dientes perdidos, se debe ofrecer al paciente todas las opciones disponibles, presentándole a este , la ventajas y desventajas de cada uno. El articulo se enfoca en la rehabilitación de zonas de la zona molar. Básicamente se pueden desarrollar varios tipos de tratamiento.

• Prótesis parcial removible • Puente fijo • Puente Maryland • Implante


Todos los tratamientos tiene sus ventajas y desventajas, pero a lo largo del tiempo se ha demostrado que en muchos casos la rehabilitación de la zona edéntula con implantes es la mas indicada. Entre las ventajas de utilizar implantes dentales en estos casos, se pueden mencionar:

• No hay necesidad de preparar dientes adyacentes • No se producen caries • Mejor higiene • Mejor estética • Conservar hueso en zona edentula

Pero al igual que los otros tratamientos, tiene desventajas, entre estas desventajas se puede menciona:

• No osteo integración del implante • Costo???? • Tiempo de tratamiento extendido

Examen clínico y radiográfico

• Zona maxilar posterior

La zona edéntula mas difícil de rehabilitar, es la maxilar posterior, debido a la cantidad y calidad del hueso disponible. Al mismo, el tratamiento se pude ver afectado o modificado por el son maxilar, una estructura anatómica muy importante que se neumatiza al perder piezas dentales. El hueso disponible es de tipo III o IV y usualmente se necesita realizar procedimientos quirúrgicos adicionales, levantamiento de la membrana del hueso maxilar o injertos óseos.

• Zona mandibular posterior

En el caso de la mandibular, se debe de centrar la atención la distancia del nervio alveolar inferior y el grosor de reborde residual, ya que debido al patrón de reabsorción, podemos encontramos en una situación con un reborde filo de cuchillo.

El espacio mesio distal disponible va a determinar el numero de implantes y el diámetro de los implantes. Este es una variable que se debe de tener en consideración a la hora de planear el caso. Debido a las diferencias en el tamaño de las molares superiores e inferiores, y a las posibles migraciones dentales de los dientes adyacentes.

Fundamento de opciones de tratamiento con implantes

Para comprender mejor de donde se derivan estas mediadas y numeraciones, los tratamientos se desglosan de la siguiente manera.


1mm

La distancia pautada entre diente e implante de ser de 1.5 mm a 2 mm y las distancia mínima entre implante e implante de ser de mínimo 3 mm. Por ejemplo, si se esta reemplazando una primera molar inferior izquierdo y clínicamente hay un espacio de mesio distal de 14 mm, con un ancho buco lingual de 6 mm, se planea la colocación de dos implantes de diámetro regular (4mm), utilizando la siguiente distribución de mediadas. Entre el 3.5 y el primer implante se deja una distancia de 1.5 mm a 2 mm; entre el primer implante y el segundo implante se deja una distancia de 3 mm; y entre el segundo implante y el 3.7 se deja una distancia de 1.5 mm a 2 mm. En cuanto al sentido anterior posterior, se requieren un mínimo de 1mm de hueso alrededor del implante.

La sumatoria es la siguiente:

1.5+ 4+3+4+1.5= 14 mm

Fig. 1 Ilustración de disposición de los implante según el espacio disponible

Estas mediadas e indicaciones no fueron diseñadas de manera arbitraria, tienen su fundamento científico, y si no seguimos estos parámetros, los implantes e pueden ver sometidos a fuerzas excesivas que los lleven al fracaso. Utilizando esta base de medidas Misch describe varias opciones de tratamiento dependiendo del espacio disponible.

Opciones de rehabilitación con implantes, dependiendo del espacio disponible según Misch1

Implante 4mm

Diente 3.5

Diente 3.7

Implante 4mm

3mm 1.5mm 1.5mm

1mm 1mm

1mm


• Un implante de diámetro regular (3.7mm – 4.2mm).

En este caso el espacio mesio distal de medir, un máximo de 8mm y el buco-lingual 6mm. Fig. 2

• Un implante de diámetro ancho (5mm – 6mm)

Las distancia mesio distal debe de tener un mínimo de 8 mm y un máximo de 12 mm, y la espacio buco lingual entre 7 y 8 mm. Fig. 3

• Dos implantes de diámetro regular (3.7mm – 4.2mm)

En este ocasión el ancho mesio distal mayor de 13 mm, y el ancho buco palatino es mínimo 6mm y máximo 7mm. Fig. 4

• Dos implantes de diámetro regular, realizando un desgate selectivo en piezas dentales vecinas

El ancho mesio distal debe de estar entre 11mm - 13mm , obteniendo con el


desgaste selectivo, uno o dos milímetro adicionales. El mínimo de ancho buco lingual es de 6mm – 7mm. Fig. 5

• Dos implantes de diámetro regular en posición diagonal, para incrementar el área en 0.5 – 1mm

Esta es otra opción disponible en casos en donde el ancho mesio distal este entre 11mm y 13mm. Se utilizan implantes de diámetro regular y se colocan en posición diagonal. En el caso de la mandíbula el implante más mesial se coloca en el aspecto lingual de reborde y , el implante mas distal se coloca en la parte bucal del reborde. Esto para mejor el acceso al área al momento de la higiene. En el maxilar es de la manera inversa, ya que se coloca el implante más mesial en bucal y el mas distal en lingual, en este modelo se sacrifica la parte higiénica, para lograr una mejor estética.

Fig. 6 Disposición de implantes en posición diagonal

Implantes de diámetro ancho

Los implantes de diámetro fueron introducidos al mercado, en principio, como un implante de rescate, un implante que se utiliza como ultimo recurso en caso de que la estabilidad del implante inicial no fuera la adecuada, debido a una mala técnica al realizar la osteotomía o por la morfología ósea. También es utilizado como una opción de reponer un implante de diámetro regular que no fue integrado por el cuerpo.

Ventajas


Debido a su diámetro, estos implantes poseen tornillos más anchos, conexiones mas extendidas, por lo que soportan más torque y estrés. Al mismo tiempo el diámetro de la plataforma permite obtener un mejor perfil de emergencia cuando rehabilitaciones molares. Otra ventaja es la disminución de la perdida de hueso al nivel de la cresta ósea, debido al incremento del área de contacto entre el hueso y el implante.

Desventajas

Como mencionamos anteriormente, si utilizamos implantes de diámetro ancho como primera opción, no hay implante de rescate, en caso de fallo a osteointegración o falla en la técnica quirúrgica a la hora de realizar la osteotomía, el clínico se vería obligado a posponer la colocación del implante. Al mismo tiempo la colocación de implantes de diámetro ancho presenta gran sensibilidad en la técnica quirúrgica, ya que debido al tamaño de la osteotomía se puede recalentar el hueso causando necrosis y fibrosis del área, si no se utiliza una adecuada irrigación y las brocas quirúrgicas no están afiladas.

Caso clínico

Paciente masculino de 42 anos conocido sano, se presenta a consulta, para la evaluación de zona edéntula mandibular. Al examen clínico y radiográfico, se observa adecuado volumen óseo para reemplazar con implantes la zona antes ocupada por la primera molar inferior izquierda.

Examen clínico

El examen clínico, es muy importante, ya que al realizarlo vamos a determinar el plan de tratamiento. En este examen podemos analizar el ancho buco lingual y el mesio distal, al igual que el espacio interoclusal. Estos factores van a determinar el plan a seguir.

Fig. 7- Preoperatorio, demostrando en ancho mesio-distal, antero-posterior e interoclusal.


Examen radiográfico

En la ortopantomografía, se puede analizar principalmente, la proximidad de estructura anatómicas importantes, En este caso se observa una altura del reborde por encima del nervio alveolar inferior de mas de 15mm, por lo que estamos a una distancia segura, y así evitar cualquier daño al paquete vasculonervioso.

Fig. 9 Radiografía pre operatoria

Una vez realizados los análisis respectivos, se realiza el plan de tratamiento. Clínicamente se cuneta con un ancho mesio distal de 10 mm y con un ancho buco lingual de 9 mm. Debido a el volumen de hueso disponible, se planea realizar la colocación de un implante de diámetro ancho MIS de 6.0 mm, en un protocolo de dos fases y una carga oclusal retardada.

El paciente se presenta a la clínica y bajo anestesia local, se realiza una incisión en medio de la cresta ósea de la zona edéntula, y se levanta un colgajo subperiostico.


Fig. 10. Incisión y Levantamiento del colgajo Se realiza la secuencia de osteotomías indicadas por la compañía, utilizando brocas afiladas y abundante irrigación, ya sea interna o externa. Finalizada la primera osteotomía con la broca piloto, siempre es recomendable realizar un chequeo del paralelismo y posición del implante utilizando, el pin de paralelismo.

Fig. 11 -12 Osteotomía y utilización de pin de paralelismo

En este caso se utilizo un implante de la casa comercial MIS, de 6.0mm de diámetro y 11.5 mm de diámetro. El implante de esta casa comercial presenta varias ventajas , entre las que se pueden mencionar, la disponibilidad de una broca quirúrgica para realizar la osteotomía final, esta broca es desechable y se utiliza únicamente con el implante a colocar.

Fig. 13-14 Osteotomía final con broca quirúrgica desechable MIS


Otra de las ventajas en estos implantes es la manera en que se inserta el implante a la osteotomía. Normalmente los implantes poseen un poste de montaje, para llevarlo a boca, este poste tiene que ser removido para la posterior colocación de un tornillo quirúrgico. En este implante el inserto de montaje se conecta directamente al implante, por lo que no hay necesidad de remover el

poste de montaje, reduciendo el tiempo quirúrgico.

Fig. 15-16 Colocación de implante MIS 6.0 mm x 11.5 mm en boca, utilizando inserto de montaje conectado directamente al hexágono del implante.

Una vez colocado el implante, se coloca el tornillo quirúrgico. Posteriormente se realiza una buena irrigación, eliminando restos óseos y epiteliales de la cirugía y s e sutura con sutura reabsorbibles.

Fig. 17-18 Implante en posición con su respectivo tornillo quirúrgico y cierre primario.


Fig. 19 Radiografía post operatoria

Discusión El objetivo de este articulo es el de desglosar las diferentes opciones de tratamiento disponible para rehabilitar una molar superior o inferior, dependiendo del espacio disponible. Al tomar en cuenta las mediadas pre establecidas, se logra desarrollar una práctica más predecible y de menos inconvenientes tanto para el clínico como para el paciente. Se hace énfasis en un completo análisis del caso para poder determinar lo mejor para el paciente y para los implantes a colocar. Se presenta un caso clínico ideal, un paciente con un volumen de hueso abundante, tanto vertical como horizontalmente, característica poco común de esta área cuando se pierden piezas dentales. La utilización de implantes de diámetro ancho es una gran opción, cuando hay suficiente hueso disponible, pero como se menciona en el articulo, no esta indicado en todos casos. En este caso contamos con un espacio mesio distal de 10.5 milimetros y vestíbulo lingual de 8 milimetros donde podemos utilizar un implante de diámetro ancho de 6.0 milimetros de plataforma. AL colocar este implante lograremos obtener un espacio entre diente implante de 2.2 milimetros y respetar 1 milímetro tanto por vestibular como por lingual. Según los descrito anteriormente podemos utilizar este diámetro cuando contamos con un espacio mesio distal aproximado de 8 a 12 milimetros . Gracias al espacio con el que contamos, podremos rehabilitar con un corona semejante a lo natural en cuanto a la distancia mesio distal creando un cantiliver de 2.2 milimetros. En cuanto al ancho vestíbulo lingual realizaremos una corona de menor tamaño para así disminuir el área de oclusión para disminuir cargas al implante.


Fig. 20 y 21, botón de sanado y modelo de tejido suave con poste recto

Fig. 22 y 23 poste recto y cementado de corona metal porcelana Conclusiones La variedad de tratamientos es amplia, así como la variedad de los pacientes que se rehabilitan. Poseer una referencia para realizar el plan de tratamiento es de suma importancia en el éxito de profesional, ya que esto lleva al clínico a la obtención de tratamientos más estéticos, funcionales y duraderos. Como podemos observar el presente artículo se desarrolla en un caso ideal donde contamos con una cantidad de hueso tanto mesio distal como vestíbulo lingual idónea el cual nos permite colocar un implante de diámetro ancho con una plataforma de 6.0 y longitud aceptable del implante , donde sin embargo no se puede descuidar el más mínimo detalle, para así obtener éxito tanto en la colocación como en la rehabilitación. Siguiendo todo el protocolo al pie de la letra sin duda será el tratamiento de elección para reponer la pérdida del primer o segundo molar con éxito. No podemos dejar de lado que cada caso es diferente, no existe una receta única para reemplazar las piezas molares, cada paciente es diferente, de ahí la gran responsabilidad que tenemos en diagnosticar correctamente para establecer un adecuado plan de tratamiento y ofrecer a nuestros pacientes todas las alternativas posibles en implantología.


Bibliografía

1. Misch, CE. Endosteal Implants for posterior single Tooth replacement: Alternatives, indications, contraindications, and limitations. Journal of Oral Implantology. 1999;Vol 25/No.2: 80-94

2. Brink J, Meraw S, Sarment D. Influence of implant diameter on surrounding bone. Clinical Oral Implantology Research.18, 2007; 563-568.

3. Petrie CS, Willians JL. Comparative evaluation of implants design: influence of diameter, length, and, taper on straits in the alveolar crestal. A three-dimensional finite element analysis. Clinical Oral Implantology Research.16, 2005; 486-494.

4. Ivanoff CJ, Sennery L, Johansson C, Rangert B, Lekholm U. Influence of implants diameters on the integration of screw implants. An experimental study in rabbits. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 26,1997; 141-148.

5. Leblebicioglu b, Swati R, Mariotti A. The Journal of The American Dental Association. 3,2007; 321 – 329.

6. Renouard F, Nisand D. Impact of implants length and diameter on survival rates. Clinical Oral Implantology Research. 17 (Suppl. 2), 2006; 35 – 51.

7. Carvalho W,Ladeira P, Caula L, Porto E. Implants for single first molar replacement: Important treatment concerns. Implant Dentistry.13, 2004; 328 -333.

8. Bakaneem L, Winkler S, Neff P. The effects of implant diameter, restoration design, and oclusal table variations on screw loosening of posterior single tooth implant restorations. 2, 2001; 63 -72.

9. Misch, CE. Contemporary Implant Dentistry. 3 Edetion, 2008. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri.

10. Misch, Ce. Dental Imaplnt Prosthetics. 2005. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri.

11. Mish CE, Wang HL, Mish CM, et al. Rationale for the application of immediate load in the implant dentistry: part1. Implant Dentistry. N2004; 13:207-217.

12. Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: 5 years analysis. Journal of Periodontology. 1991; 62: 2-4.

13. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dentistry. 1997; 6: 83-88.

14. Kaj et al.

15. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci 1998;106:527-51.

16. Haider R, Watzek G, Plenk H Effects of drill cooling and bone structure on IMZ implant fixation. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:83-91.

17. Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: a report from the Sociedad Espanola de Implantes World Congress consensus meeting in Barcelona, Spain, 2002. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:57- 60.

18. Morton D, Jaffin R, Weber HP. Immediate restoration and loading of dental implants: clinical considerations and protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):103-8.

19. Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. Immediate functional loading of Branemark dental implants. An 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Implants Res 1999;10:8-15.

20. Urs C. Belser, DMD, Prof Dr Med Dent/Bruno Schmid, DMD/Frank Higginbottom, DMD/Daniel Buser, DMD, Prof Dr Med Dent. Outcome Analysis of Implant Restorations Located in the Anterior Maxilla: A Review of the Recent Literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):103-8.


21. Stephen T. Chen, MDSc/Thomas G. Wilson Jr, DDS/Christoph H. F. Hämmerle, DMD.

Immediate or Early Placement of Implants Following Tooth Extraction: Review of Biologic. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):103-8.

Documents

Restauracion de La Zona Del Primer Molar Utilizando Implantes de Diametro Ancho Cuando y Porque