Restauraciones implanto- soportadas en la región anterior · prótesis dentales, sino que ha am-pliado la paleta de tratamientos. En otras palabras, la clínica dental aspira seriamente

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Restauraciones implanto-soportadas en la regiónanterior

En el artículo siguiente,Akinobu Ogata se ocupa de

la supraestructura de unimplante. Dado que se tratade una restauración pónticaaltamente estética, al autor

le preocupa realizar unareproducción del color lo

más fiel posible al modelonatural.

Palabras clave: estética,

odontología, color,

implantosoportada, tejido blando

Okinobu Ogata, Irvien, EE.UU.

El número de pacientes que solici-tan tratamiento odontológico habatido el récord en los últimosaños. Con el aumento del númerode pacientes también han cam-biado los métodos de tratamien-to. Particularmente en los paísesindustrialmente avanzados ha cre-cido el número de pacientes enbusca de tratamientos estéticoscomo el del blanqueamiento delos dientes, acompañado, por su-puesto, con medidas profilácticas.Este tendencia no ha representa-do, sin embargo, un descenso

drástico del número de pacientesque llegan a la clínica en busca deprótesis dentales, sino que ha am-pliado la paleta de tratamientos.En otras palabras, la clínica dentalaspira seriamente a satisfacer lasexigencias estéticas del pacientemediante tratamientos periodon-tales y mantener una encía sanaen lugar de concentrarse en la eli-minación de la caries medianteobturaciones. En la clínica dental se realizandiagnósticos y cirugías como rege-neración ósea guida y el aumento

de hueso maxilar. El tratamientoodontológico persigue el objetivode reproducir la encía original yrestituir el hueso alveolar de ma-nera que se conserven las condi-ciones naturales en la cavidad oral.Entre los numerosos deseos que elpaciente expone al dentista está elde la restauración protética que,en el caso de faltar diversas piezas,es preciso realizar una restaura-ción completa desde las coronas ala encía. De la colocación de unimplante -una restauración de lar-ga duración- esperan los pacientes

Reproducción natural del color

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gival (figuras 5 y 6).Para la colocación de un implanteendoóseo que funcione estética-mente es importante conocerbien la estructura periodontal quees de suma importancia para re-producir una encía de aspecto na-tural.Tal y como se muestra en la figura7, la estructura periodontal constade cuatro partes: la encía, el ce-mento, la membrana periodontaly el hueso alveolar. En el epiteliooral tenemos la conexión epitelial,el surco gingival, tejido conjuntivo,la encía queratinizada (la encía ad-hesiva, el pliegue alveololingual),el frenillo de la lengua, las papilasinterdentales, el límite mucogingi-val.Para efectuar una reproducciónestética de la encía, los protésicosdentales deben conocer todos loselementos y las exigencias nece-sarias para lograr un aspecto natu-ral. La construcción de una supra-estructura estética pasa por la re-

producción del perfil de emergen-cia del diente que se ajusta a laencía circundante (epitelio oral).La corona y la encía deben presen-tar naturalidad y ajustarse de lamejor manera posible a las condi-ciones de la cavidad bucal. En estecontexto se habla de estética rosay blanca.A continuación me ocupare de as-pectos que conciernen a las partesindividuales de la estructura perio-dontal (figuras 8 y 9).

El pliegueEL pliegue es un surco plano situa-do entre la encía marginal, el es-malte o el cemento. Normalmen-te tiene de 1 a 2 mm de profundi-dad y resulta indispensable en lacreación de contornos tridimen-sionales de la encía expuesta.

Mucosa alveoarLa mucosa alveolar se aloja sueltaen el hueso y consta de un gran

número de fibras elásticas que ga-rantizan cierta movilidad al diente.En la supraestructura del implantese debería diseñar un contornomargial que no ejerza una presióndemasiado grande en la mucosaalveolar y requiere higiene bucal.

Papilas interdentalesPara evitar triángulos negros enlos espacios interdentales, hay queconfeccionar una encía estética decerámica que llegue hasta casi elpunto de contacto, para cerrrar laregión proximal.

Encia y pliegue expuestosEl pliegue expuesto es un surcopoco profundo entre la encía ad-herente y la expuesta en una encíaqueratinizada. Muchas veces pre-senta una anchura de 1 a 2 mm yuna suave translucidez. El pliegueexpuesto se encuentra normal-mente por lo menos a la mismaaltura del limite entre el esmalte yel cemento. En la reproducción de

Figs. 1 a 4. En tratamientos conimplantes es necesario a menudoreconstruir las estructuras perio-dontales.


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la encía con la corona del implan-te se debe procurar una pérdidamínima de encía adherente.

Construcción de la encíaqueratinizadaLa encía queratinizada forma unasuperficie punteada como la de lapiel de naranja. Esto es indicativode una encía sana y se encuentraentre el pliegue expuesto, el surcoy el límite mucogingival. La encíaqueratinizada (encía adherente)está unida al hueso alveolar.Para construir la región gingival deuna supraestructura estética ópti-ma la información mencionada esde suma importancia, exacta-mente la misma que tienen lastécnicas y procedimientos bási-cos, para la confección de una co-rona.

Supraestructura implan-tosoportada estéticaA continuación se explicará deta-lladamente la confección de unacorona implatosoportada. En pri-mer lugar, trataré el concepto de“provisional de larga duración”.Este concepto es un requisito pre-vio útil para crear un contorno dela supraestructura fundamental,funcional y morfológico que se in-tegre bien en el entorno oral. Esteconcepto debe concordar biencon los deseos que expresa el pa-ciente y llevar a la realización deuna restauración impecable. Conseguridad, no es un error tomarseel tiempo necesario para recabar

Figs. 5 y 6. Los técnicos dentalespueden imaginar fácilmente lamorfología de la corona de unpaciente joven, pero no el contor-no de la encía.

Figs. 8 y 9. Para imitar el efecto de una encía natrual hay que observaratentamente los componentes individuales de la estructura periodontal.

Fig. 7. Composiciónde la estructura perio-

dontal.



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información sobre el entorno oral.Es indispensable hacer una largaobservación de los factores si-guientes para construir restaura-ciones provisionales duraderas: di-mensiones céntricas y verticales,guía del movimiento lateral, ba-lanceado de los dientes, equilibrioentre línea de sonrisa y labios, asícomo la higiene bucal. Luego, unoya puede centrarse en la restaura-ción final.

Conceptos básicos deltono cromáticoUna vez terminada la restauraciónprovisional, otro aspecto impor-tante es la toma de color tantopara la corona como para la encía.Para la toma de color de la corona(figura 10). Para la toma de colorde la corona, los nuevos desarro-llos informáticos para la captación

del color, como el ShadeEye NCC(Shofu) han simplificado y siste-matizado el procedimiento. Sinembargo, los medios para tomar elcolor de la encía son bastante li-mitados y a menudo el técnicoefectúa una valoración subjetivadurante la toma de color. Para sor-tear esta probema normalmenteutilizo muestras confeccionadospor mi para elegir el color de la en-cía (figura 11).

Toma de color de laencíaPara la toma de color de la encíadispongo de mi colección demuestras personales en una escalacromática en rojo, rosa, marrón,naranja en diferentes intensida-des. Esta colección original cubreel 90% de los colores gingivales.Para la capa base de la encía se es-

coge preferiblemente un rojo onaranja intensos (figura 12), mien-tras que para la capa base de lamucosa alveolar se elige un orjo o

Fig. 10. Un paso importante es la elección del color. La elección correctadel color de la encía es tan importante como la del diente.

Fig. 11. Los medios para tomar el color de la encía son muy limitados.En consecuencia, utilizamos muestras de color individuales para la encía.

Fig. 12. Para la capa base de la encía la mayoría de las veces se elige unrojo o naranja intensos.

Fig. 13. Para la superficie de la encia queratinizada se utiliza un rosa onaranja intensos.

Fig. 14. Para la encía margina y el replieque expuesto se mezclaTranslucent t-Glass con color de la capa base.



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naranja claro.Para la superficie de la encía que-ratinizada se utiliza uno rosa o na-ranja intenso (figura 13) y se aña-de violeta y azul para imitar los va-sos sanguíneos.Para la encía margina y el pliegueexpuesto se mezcla masa translu-cente con color de la capa base (fi-gura 14). En mi configuración delcolor los fuertemente translúcidoscolores de la encía son elementosfundamentales.

Toma de color de lacoronaPara las coronas normalmente seutilizan los matices W1 (A1,5) aA1 y en general según el deseodel paciente. Para un aspecto na-tural de la reproducción de la re-gión cervical se utiliza, en cam-bio, “Red shift color de la LineaR”. Este tono presenta un rojomás intenso que el que requiereel caso que nos ocupa. Según losanálisis de color más modernos,la zona cervical natural de la co-rona presenta en mucho casosun rojo más intenso que la mues-tra de color. En este caso, dondeel color es más intensivo, comoen la estructura de dientes viejos,se debe añádir un rojo más in-tenso en la zona cervical, pues ,de otra manera, no se obtiene uncolor natural (figura 15). Paraconseguir el correspondiente co-

lor estético en la región cervical,mezclo la masa red shift con ro-sa, naranja y marrón (figura 16).

Confección de la estructuraEn las figuras 17 a 19 se muestrala estructura de metal preparada.Gracias a los últimos desarrollosen CAD/CAM, la técnica de cola-do convencional ha dejado de serel único método para confeccio-nar una estructura. Por consi-guiente, el circonio y el titanio seunen a la paleta de materialesque se pueden utilizar para laconfección de estructuras. Coneste materiales se reduce el pesopara el paciente en relación conlos metales preciosos utilizadosen puentes implantosoportados.Por mi parte, utilizo tanto la téc-nica de fusión como la deCAD/CAM para confeccionar es-tructuras, pero en el caso depuentes grandes utilizo, por suprecisión, la técnica CAD/CAM.Sin embargo, en mi opinión, latécnica de encerado es funda-mental para crear el contorno.Un contorno preciso, que se con-sigue durante la restauraciónprovisional, condiciona la formadefinitiva de la prótesis. Por estarazón, esta región se reconstruyecon una mascarilla gingival (figu-ra 22). Al estratificar la cerámicaes muy útil emplear una llave de

silicona del provisional. Muchossistemas CAD/CAM permitenhacer fácilmente una planifica-ción de la estructura en el orde-nador. Sin embargo, creo que elmétodo de la llave de siliconaproporciona datos fundamenta-les para el contorno y representala mejor manera de confeccionaruna estructura. Además, nos per-mite trabajar con un grosor pro-medio de 1,2 mm. Mediante elsistema CAD/CAM se confeccio-nan estructuras toscamente. Laforma precisa se obtiene tras elescaneado.

Elección de cerámicaEl paso siguiente consiste en la es-tratificación cerámica. Personal-mente, utilizo Vintage de Shofu, yaque es adecuada para toda clasede estructuras. El surtido Vintagecontiene cerámicas que se adaptaa cualquier clase de estructura: zir-conia, alumina, metal, materialcon leucita, etc. Mi meta es, natu-ralmente, poder reproducir unita-riamente los colores con indepen-dencia del material elegidao.Cada porcelana del mismo colorse marca con el mismo númeropara que el protésico pueda es-coger sin problemas la ceŕamicaadeucada. En el caso que explicoutilicé Vintage Halo, especial pa-ra metales preciosos. Este proce-dimiento, no obstante, se puede

Fig. 15. Los colores oscuros y rojo son típicos y pacientes viejos. Fig. 16. Para conseguir un color estético en la región cervical, mezclomasa red shift con masa rosa, naranja y marrón.



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utilizar para las otras cerámicasVintage.

Aplicación de opáquerLa construcción de un puente im-plantosoportado comprende lareproducción de los matices cro-máticos de la estructura intraoral,las coronas y la encía (figuras 21 y22). Sin embargo, el opáquer vasolo en la corona. Por lo tanto, enla planificación de una restaura-ción el espacio para la cerámica sedefine con cierta flexibilidad, encontraste con la restauración dedientes vitales. Además, no es ne-cesaria una estratificación espe-cial en la unción interndental. Lacoloración del opáquer solo es ne-cesaria en aquellos casos en laque la oferta de espacio para laestratificación es inferior a 0,8mm. La aplicación de masa deopáquer exige más tiempo de se-cado. En nuestro caso colocamosuna buena cantidad de opáquerque luego dejamos secar a 450

grados celsius durante diez minu-tos (figura 23).

Colocación de masa dentina/incisalPara la reproducción de la formade una corona hay que conocer lamorfología interna de la dentina(figura 24). Eventualmente se eligeel tono adecuado del opáquer pa-ra reducir la transferencia de la luz.En el caso de pacientes jóvenes seescoge Mamellon Pink (MP), y enpacientes mayores Mamellon Ye-llow (MY). Se diluye con masa os-cura OD (dentina opaca).En el paso siguiente se monta elcuerpo de procelana, y el contornodefinitivo se forma con un únicocolor (figura 25). Para efectuar pe-queñas modificaciones se aplicauna fina capa de material translú-cido (Opal superlucent) en la re-gión proximal, mientras que encervica se coloca PorzellanlinieRed Shift (figura 26). Una vez reali-zada la primera cocción se com-

prueba si la posición del puente esla correcta (figura 27). Luego setermina la forma con masa incisal(figura 28). El esmalte del dientese imita con cerámica opalescentede color básico.Eventualmente, se puede regularla masa opal (p.ej. MI, WE). La ma-sa inicisal básica comprende cincocolores opalescentes de 56 a 60,donde Opal 56 es muy claro yopaco y 60 presenta un ámbar os-cura con una elevada translucidezy una baja claridad. El surtidocomprende tres tonos de masa in-cisal de blanco intensivo, Opal MI,Opal We y Opal OC: Opal MI esmás clara y muy opaca; Opal OCes muy translúcida y Opal WE re-

Figs. 17 a 19. Formación de laestructura.

Fig. 20. Contorno derivado al provisional. Esta región se reconstruye conuna mascarilla gingival.



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presenta un intermedio. El conoci-miento de las bases de este siste-ma permite reproducir los coloresadecuados de una forma sencilla ycontrolar la claridad de las masasincisales. En la zona proximal sedebería utilizar una masa opalinade blanco intenso. Personalmentemezclo Opal MI con Opal WE enuna relación 1:3, pero esta propor-ción se puede cambiar. Para au-mentar la translucidez se puedeañadir blanco opalescente a lamasa translúcida. En la región cer-vical se diluye Dentin red shift conmasa fuertemente translúcida T-Glass para conseguir la típicatranslucidez natural. Los espaciosnegros se pueden evitar con con-tactos proximales relativamentelargos. Con ello se obtienen puen-

tes poliédricos (figuras 29 y 30).Creo que es extremadamente im-portante reproducir la típica trans-lucidezde los dientes naturales. Para ello

utilizo una técnica de estratifica-ción sencilla que se basa en lamezcla de color sustractiva.

Reproducción de colorgingival Una vez terminados los contornosdel diente se da forma a la encía.Primero se crea el color básicomientras se imita la engía adhe-rente y la mucosa alveolar. En elcaso que nos ocupa utilicé los co-lores gingivales ya descritos. Paraello mezclo rojo, rosa, naranja ymarrón con el color ConcentrateRed-D; este color forma la gase

para la estética rosa. Muchas vecesla elección recae en el rosa mate onaranja. En la mucosa alveolar eltono básico debe ser un color ma-te, pero con cierta claridad (figuras31 y 32). Realizada la cocción defijación se estratifica la encía que-ratinizada (figuras 33 y 34). para locual se escoge un rosa y naranjaclaro, y en todo caso se utiliza unpoco de azul y violeta para imitarlos vasos sanguíneos. Particular-mente para la mucosa alveolar elcolor debe ser un poco más trans-parente que el de la encía adhe-rente. En la naturaleza esta regiónmuestra cierto efecto de profundi-dad; por ello es racional añadirmasa gingival acondicionadora T-Glass o masa translúcida. Las zo-nas interndentales se llenan con

Figs. 21 y 22. En la construcción de un puente implantosoportado, la reproducción comprende el tono de color de toda la estructura intraoral, de lascoronas a la encía.

Fig. 23. Se aplica una cantidad generosa de opáquer que luego se seca a450 grados Celisus durante diez minutos.

Fig. 24. Para la reproducción de una corona hay que conocer bien lamorfología interna de la dentina.


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masa de cerámica para evitar es-pacios negros (figuras 35 y 36).Para dar una plasticidad másgrande a la encía es preciso estra-tificar la encía adherente y el re-pliegue como sigue: la encía ex-puesta es un poco más translúci-da que el repliegue y a menudopresenta una anchura de 1 a 2mm. Para esta región, se añademsa gingival T-Glass o translúcida.En este punto se reproduce la su-perficie anaranjada (figura 37).Seespera que esta clase de superficiemantenga la humedad en la encíade manera que los labios no sepeguen en ella. Además, se da for-ma a la línea límite mucogingivalde acuerdo con la longitud de lasupraestructura y se añade un po-co de translucidez a la mucosa al-

Fig. 25. Después de modelar la estructura interna se forma el cuerpoanatómico.

Fig. 26. En la zona cervical se aplica Red Shift.

Fig. 27. Después de la primera cocción se controla la posición del puen-te.

Fig. 28. Se concluye el modelado con masa incisal.


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Figs. 29 y 30. Gracias al contraste armónico rojo/blanco, el conjunto de la restauración presenta un aspecto natural.

Fgis. 31 y 32. Después de formar el contorno del diente se modela la encía. En este caso se utilizó el color gingival individual, ya descrito, y se mezclórojo, rosa, naranja y marron con Concentrate Red-D. En la región de la mucosa alveolar se tuvo que utilizar un tono mate, pero con cierta claridad.

Figs. 33 y 34. Después de la cocción de fijación, se estratifica la encía queratinizada, para lo cual se utilizaron un rosa pálido y naranja; para imitar losvasos sanguíneos se utilizaron los colores violeta y azul.

Figs. 35 y 36. Las zonas interdentales se llenan con cerámica para evitar los triángulos negros.


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veolar (figuras 38 y 39).

Caracterización de lassuperficies con superco-loresEste procedimiento no es obliga-torio en todos los casos. Sin em-bargo, es importante para cons-truir una supraestructura que pre-sente un aspecto natural. Se utili-zan colores marrón oscuro pataotenciar la melanina (figura 40 yel repliegue. Con este procedi-miento se da a la encía un aspectotridimensional. Hay que evitarsiempre un maquillaje fuerte. Tal ycomo se ha mencionado, se tratade una teoría básica de la colora-ción mediante la mezcla de colorsustractiva.

Cementación “in situ”Las figuras 41 y 42 muestran labase de un trabajo complejo. Laspersonas y los medios conceden

una importancia exagerada a losdientes blancos y su efecto en lacavidad bucal. Sin embargo, noimporta cuan blancos o cuan bri-llantes son los dientes del pacientesi ante todo no tienen un aspecto

natural. El “blanco California”, enmi opinión, no puede renunciar auna reproducción de aspecto jo-ven y natural de los dientes blan-cos y a un tejido oral natural.

Fig. 37. Reproducción de la superficie naranja.

Fig. 40. Para un aspecto natural se utilizan marrones oscuros para poten-ciar el pigmento melanina.

Figs. 38 y 39. Se forma el límite mucogingival conforme a la longitud de la corona y se añade cierta translucidez a la mucosa alveolar.


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Otro caso clínicoLas figuras 43 a 45 muestran unpuente implanto-soportado deaspecto estético que fue confec-cionado bajo el metodo que he-mos descrito aquí. Aquí se procuroen gran manera confeccionar unarestauración estética y natural.

ResumenHe presentado un caso habitualen mi clínica y me he centrado enla reproducción del color en unaprótesis implantosoportada. Loslectores puede diferir de mi proce-dimiento, pero la filosofía que ya-ce en estos tratamientos clínicos,es la siguiente: queremos lo mejorpara nuestros pacientes. La técnicanos permite confeccionar prótesispara los miembros superiores e in-feriores, ojos y órganos artificialesque prestarn un importante servi-cio a la medicina. Los dientes pro-

téticos pertenecen a esta catego-ría en el ámbito odontológico.Espero que esta digresión sobrerestauraciones implantosoporta-das sirva de ayuda a clínicos y pro-tésicos para obtener los mejoresresultados posibles para sus pa-cientes.

AgradecimientosQuiero dar las gracias a los docto-res Bickert y Hinrich por haber

puesto a mi disposición las imáge-nes del caso clínico. También doylas gracias a todo el equipo de Ul-timate Styles Dental Laboratoryque trabajan cada día conmigo.

Ultimate StylesDental Laboratory12 Mouchly – Unit MIrvine CA92618USAE-Mail [email protected]

Figs. 41 y 42. Las personas y los medios de comunicación conceden una importancia exagerada a la blancura de los dientes y a su efecto en la cavi-dad oral. Sin embargo, es indifierente lo blanco o brillantes que puedan ser los dientes del paciente si, ante todo, no ofrecen un aspecto natural. Peseal “blanco California”, no hay que renunciar a unos dientes blancos que presenten, además, un aspecto natural.

Figs. 43 a 45. Puente implantosoportado estético en el maxilar superior.El empeño fue construir una restauración estética y natural.


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