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Travail Pr�esent�e �a la Peripheral Vascular SurgerySociety - 20�eme Congr�es Annuel d’Hiver
DOI of or
Pr�esent�e loSurgery Societ
Clinique d
CorrespondSurgery, CleveCleveland, OH
130
R�esultats �a long terme de la pose d’un stentde Palmaz pour endofuite de typeIa perop�eratoire pendant la r�eparationendovasculaire d’un an�evrysme
Zachary M. Arthurs, Sean P. Lyden, Ravi R. Rajani, Matthew J. Eagleton, Daniel G. Clair,
Cleveland, OH, Etats-Unis
Introduction : Les endofuites proximales perop�eratoires pendant la r�eparation endovasculaired’un an�evrysme augmente le risque de migration de l’endoproth�ese, d’expansion du sac an�e-vrysmal, et d’�echec du traitement. La pose suppl�ementaire d’un Stent de Palmaz sur la zoneproximale d’ancrage peut am�eliorer l’�etanch�eit�e proximale et �eliminer le flux p�eri-proth�etique ;cependant, les cons�equences �a long terme li�ees �a cette manœuvre sont inconnues. Nous avonscherch�e �a �evaluer l’effet de la pose d’un stent de Palmaz pour endofuite de type Ia sur la for-mation d’endofuite, la migration de proth�ese, et l’expansion retard�ees de l’an�evrysme.M�ethodes : Une �etude r�etrospective de cohorte d’une base de donn�ees collect�ees de faconprospective a �et�e r�ealis�ee. Entre 2000 et 2005, tous les patients cons�ecutifs qui avaient subi uner�eparation endovasculaire d’un an�evrysme sous-r�enal ont �et�e �evalu�es �a la recherche d’uneendofuite de type I trait�ee par la pose d’un stent de Palmaz. Les endoproth�eses fenetr�ees, juxta-r�enales, et en cours d’�evaluation ont �et�e exclues de l’analyse. L’imagerie axiale postop�eratoireet de suivi ont �et�e analys�ees �a la recherche de trois crit�eres d’�evaluation primaires : l’existenced’une d’endofuite de type I, la migration de l’endoproth�ese, et l’expansion du sac an�evrysmal. Enplus, une analyse appareill�ee a �et�e ex�ecut�ee comparant les diam�etres aortiques sus-r�enaux, lesdiam�etres du collet aortique sous-r�enal, les longueurs du collet aortique, et les zones proximalesd’�etanch�eit�e.R�esultats : En tout, 36 patients cons�ecutifs ont �et�e identifi�es avec une endofuite de type I per-op�eratoire qui a �et�e trait�ee avec un stent de Palmaz. Cinq patients pr�esentant des an�evrysmesaortiques abdominaux rompus sont morts avant la sortie de l’hopital ; les autres 31 patients ont�et�e inclus pour analyse. Au cours d’une m�ediane de suivi de 53 mois (extremes interquartiles :14-91 mois), aucune endofuite de type I ne s’est d�evelopp�e apr�es la pose d’un stent de Palmaz.En d�epit des patients �eprouvant un raccourcissement de la longueur de collet aortique (26%) etde la perte d’�etanch�eit�e de la zone proximale (35%), aucune migration de l’endoproth�ese n’a �et�evue dans cette population. La d�eg�en�erescence continue de l’aorte expliquait la perte de la zoned’�etanch�eit�e proximale. �A une distance de 15 mm au-dessous de l’art�ere r�enale la plus basse, lediam�etre aortique moyen augmentait de 3,2 mm (intervalle de confiance �a 95% : 0,4-6, p < 0,5),et 63% des patients avaient une augmentation du diam�etre >10%. La r�egression moyenne du
iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.08.004.
rs de la 20�eme r�eunion d’hiver de la Peripheral Vasculary, Vail, Co, Etats-Unis, 29-31 janvier 2010.
e Cleveland, Cleveland, OH, Etats-Unis.
ance : Sean P. Lyden, MD, Department of Vascularland Clinic Foundation, Desk F30, 9500 Euclid Ave,44195, USA, E-mail: [email protected]
Ann Vasc Surg 2011; 25: 120-126DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.08.010� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS
Vol. 25, No. 1, 2011 R�esultats de la pose d’un stent de Palmaz 131
sac aortique �etait de 5,8 mm (intervalle de confiance �a 95% : 0,5-11,0, p < 0,05). De facong�en�erale, sur l’�evaluation finale du suivi, la r�egression du sac aortique s’est produite chez 55%des patients, le sac aortique augmentait jusqu’�a 10% chez 20% des patients, et de plus de 10%chez 25% des patients.Conclusions : Le renfort proximal du collet au moyen du stent de Palmaz et un ajout endovas-culaire efficace pour traiter une endofuite de type I perop�eratoire, avec un taux de r�eussite tech-nique tr�es �elev�e. De plus, il pr�esente un effet clinique sur l’apparition retard�ee d’une endofuite detype I et de la migration de l’endoproth�ese.
INTRODUCTION
L’utilisation �etendue de la r�eparation endovascu-
laire des an�evrysmes (EVAR) a r�evolutionn�e le
traitement de la maladie an�evrismale aortique
abdominale ; cependant, le succ�es de cette pro-
c�edure est obtenu une fois l’exclusion compl�ete de
l’an�evrysme.1,2 La pose de l’endoproth�ese se fonde
sur la fixation proximale afin d’att�enuer le risque demigration et d’�eviter l’apparition d’endofuite. Les
facteurs de risque anatomiques tels que le thrombus
dans le collet aortique, une longueur de collet aor-
tique<15 mm, une angulation>60� du collet, et les
collets aortiques coniques sont impliqu�es dans
l’apparition d’endofuite de type Ia.3 Un oversizing
de 10-20% peut �egalement r�eduire le risque
d’endofuite de type I, en �equilibrant l’apposition de
l’endoproth�ese et ses forces de r�esistance proximales
sans conduire �a sa migration.
Afin d’essayer de r�eduire l’incidence de la
migration tardive, les modifications des endo-
proth�eses se sont concentr�ees sur l’am�elioration de
la fixation proximale avec l’addition de crochets, et
stent non-couverts sus-r�enaux. Les crochets ajou-
tent une fixation active aux forces radiaires de
l’endoproth�ese contre la paroi aortique. La fixation
supra-r�enale a �et�e �egalement propos�ee pour dimi-
nuer le taux demigration d’endoproth�ese.4-7Malgr�eces am�eliorations de conception des endoproth�eses,elles ne s’am�eliorent pas dans leur conformabilit�e �ala paroi aortique et leur �etanch�eit�e. Avec les dis-
positifs actuellement disponibles, les endofuites de
type I perop�eratoires bien que rares (6-7%) se pro-
duisent toujours.8-13 Le traitement de l’endofuite
proximale perop�eratoire est habituellement
l’angioplastie au ballon. Quand cette manœuvre ne
r�esout pas l’endofuite de type I, des techniques
suppl�ementaires perop�eratoires comprenant la pose
d’une extension aortique ou d’un stent de Palmaz
sont possibles. Si l’endoproth�ese est d�eploy�ee cor-
rectement (imm�ediatement sous l’art�ere r�enale la
plus basse), une extension aortique n’am�eliore pas
la zone proximale d’�etanch�eit�e ; cependant, quand
l’endoproth�ese est d�eploy�ee plus bas que pr�evue,les extensions aortiques allongent la longueur
proximale d’�etanch�eit�e et peuvent r�esoudrel’endofuite proximale. Quand l’endoproth�ese est
d�eploy�ee juste au-dessous des art�eres r�enales et
qu’une endofuite proximale existe en raison d’un
manque de conformabilit�e de l’endoproth�ese au
collet aortique, un stent de Palmaz g�eant (Cordis,Miami Lakes, FL, Etats-Unis) peut appliquer la
proth�ese contre la paroi aortique et �eliminer le flux
p�eri-proth�etique. Les cons�equences �a long terme de
l’emploi de ces grands stents sur ballon avec des
endoproth�eses auto-expansibles sont inconnues.
Nous avons cherch�e �a �evaluer l’effet de la pose d’unstent de Palmaz pour endofuite de type I sur
l’apparition d’endofuite, la migration de proth�ese, etl’expansion retard�ees de l’an�evrysme.
M�ETHODES
Il s’agissait d’une �evaluation r�etrospective du trai-
tement par un stent de Palmaz d’une endofuite de
type I perop�eratoire. Entre 2000 et 2005, la base de
donn�ees des EVAR remplie de facon prospective
dans l’�etablissement a �et�e interrog�ee �a la recherche
de tous les cas cons�ecutifs d’EVAR dans lesquels un
Stent de Palmaz a �et�e utilis�e pour traiter une endo-
fuite de type Ia. Toutes les EVAR sous-r�enales qui
remplissaient les crit�eres des instructions d’utilisa-
tion �etaient inclus pour analyse. Les patients avec
des collets aortiques courts ont �et�e exclus. Les
patients qui ont �et�e trait�es avec des dispositifs
fenetr�es et ceux avec <12 mois de suivi ont �et�eexclus de l’analyse.
L’imagerie axiale postop�eratoire et de suivi a �et�eanalys�ee selon les trois crit�eres d’�evaluation pri-
maires suivants : (1) l’apparition d’une endofuite Ia,
(2) la migration de l’endoproth�ese, et (3) l’expan-
sion du sac an�evrysmal. Les mesures, les d�efinitionsde l’endofuite, de l’accroissement du sac an�e-vrysmal, et de la migration de proth�ese sont con-
formes aux standards de la Society of Vascular
Surgery/American Association for Vascular Sur-
gery.14 Le type Ia d’endofuite a �et�e d�efini en
perop�eratoire comme un flux p�eri proth�etiqueproximal au moment de la pose de l’endoproth�ese.
Fig. 1. D�efinitions des diam�etres (A) et des longueurs
(B) utilis�ees dans cette �etude.
132 Arthurs et al. Annales de chirurgie vasculaire
La migration de l’endoproth�ese �etait d�efinie comme
le d�eplacement >10 mm apr�es implantation par
rapport �a l’art�ere r�enale la plus basse. Les diam�etresdu sac an�evrysmal �etaient class�es dans les trois
cat�egories suivantes : r�egression (r�eduction >10%),
stabilisation (modification de taille <10%), et aug-
mentation (augmentation de taille >10%).
En outre, une analyse appareill�ee a �et�e ex�ecut�eecomparant les diam�etres aortiques supra-r�enaux,les diam�etres du collet aortique sous-r�enal, les lon-gueurs de collets aortiques, et les zones d’�etanch�eit�eproximale. Les d�efinitions des diam�etres et des
longueurs sont illustr�ees sur la Figure 1. La mesure
du diam�etre aortique supra-r�enal a �et�e faite �a la
limite inf�erieure de l’art�ere m�esent�eriquesup�erieure. Le diam�etre du collet aortique sous-
r�enal a �et�e mesur�e �a la limite inf�erieure de l’art�erer�enale la plus basse, et une deuxi�eme mesure a �et�efaite 15 mm au-dessous de l’art�ere r�enale la plus
basse. La longueur du collet aortique a �et�e d�efiniecomme la distance entre l’art�ere r�enale la plus basseet la r�egion o�u le diam�etre du collet augmentait de
10%. La distance de l’art�ere r�enale la plus basse au
haut de l’endoproth�ese a �et�e calcul�ee sur des
mesures axiales. Le dessus des stent supra-r�enaux a�et�e d�etermin�e enmarquant la premi�ere coupe axialevisualisant le stent de facon circulaire. Le dessus des
stents supra-r�enaux (26 mm de longueur) a �et�emarqu�e et 24mmont �et�e soustraits (en comptant les
2 mm de proth�ese au-dessus du premier stent) pour
d�eterminer le haut de l’endoproth�ese. La zone
proximale d’�etanch�eit�e a �et�e d�efinie comme la dis-
tance de chevauchement de l’endoproth�ese dans le
collet aortique.
Tous les patients ont subi des angioscanners post-
op�eratoires et de suivi avec des coupes axiales de
0,625mm et des reconstructions de 1 �a 3mm en uti-
lisant la Workstation Terarecon 3D � (Terarecon,
Inc., San Mateo, CA, Etats-Unis). Les protocoles
d’imagerie de suivi �etaient sp�ecifiques �a chaque
chirurgien et orient�es selon la situation clinique.
Tous les diam�etres ont �et�e mesur�es de facon ortho-
gonale �a la ligne centrale de flux, et toutes les lon-
gueurs ont �et�emesur�ees �a partir du centre de l’aorte.
Les donn�ees des patients ont �et�e compar�ees en
employant des analyses statistiques univari�ees. Lesr�esultats sont exprim�es en pourcentages pour les
variables nominales et en moyenne ± �ecart pour
les variables continues. Les diff�erences entre les
mesures postop�eratoires et de suivi sur l’imagerie�etaient d�etermin�ees en employant le test t de Stu-
dent appareill�e. Le test de Chi2 �etait employ�e pour
les comparaisons des donn�ees nominales, et le test
de Fisher �etait employ�e si besoin. La significativit�estatistique �etait consid�er�ee pour p < 0,05. Toute
l’analyse a �et�e ex�ecut�ee en employant SPSS 16,0
(Chicago, IL, Etats-Unis).
R�ESULTATS
Au cours de la p�eriode de l’�etude, 36 patients ont �et�eidentifi�es avec une endofuite de type I perop�eratoiretrait�ee par la pose d’un stent de Palmaz. Cinq
patients ont �et�e soign�es pour un an�evrysme aortique
rompu sous-r�enal avec une r�esolution de l’endo-
fuite de type Ia ; cependant, ils sont morts avant la
sortie de l’hopital et par cons�equent ont �et�e exclus
de l’analyse. Les proc�edures chez les 31 autres
patients ont �et�e ex�ecut�ees au bloc op�eratoire, sousanesth�esie g�en�erale et r�egionale. L’endoproth�esesous-r�enale Z�enith de COOK (cuisinier Cook,
Bloomington, IN, Etats-Unis) �etait employ�ee dans
tous les cas. Tous les patients avait eu une pose de
stent de Palmaz au moment de la proc�edure, avecune r�esolution de 100% des endofuites de type Ia.
Le stent de Palmaz 4010 �etait choisi dans 57% des
cas, et le Palmaz 3110 dans 43% des cas (, Miami
Lakes, FL, Etats-Unis). En plus de la pose du stent de
Palmaz, six patients ont recu une extension aortique
Z�enith de COOK avant la pose du Stent de Palmaz.
Le suivi m�edian �etait de 53 mois (extremes, 14-90
mois), et le suivi moyen �etait de 58 ± 49 mois.
Les r�esultats postop�eratoires des changements du
diam�etre aortique sont rapport�es dans le Tableau I.
Avec l’analyse appareill�ee, il y avait une croissance
significative des diam�etres aortiques supra-r�enauxet sous-r�enaux. L’augmentation du diam�etremoyen juste au-dessous des art�eres r�enales �etait de2,8 mm, et �a 15 mm de l’art�ere r�enale la plus basse
elle �etait de 3,2 mm. Au cours de la p�eriode de suivi,
Tableau I. Comparaison des diam�etres axiaux en postop�eratoire et au dernier suivi chez les patients
trait�es avec un stent de Palmaz pour une endofuite de type I
Site anatomiqueDiam�etrespostop�eratoires (mm)a
Diam�etres audernier suivi (mm) a
Diff�erences(millim�etre)b Pc
Supra-r�enal 25,7 (±3,5) 27,6 (±4,4) +1,9 (3,1-0,7) <0,05
Sous-r�enal 26,4 (±3,5) 29,3 (±5,4) +2,8 (1,6-4,2) <0,05
15 mm au-dessous de l’art�ere r�enalela plus basse
33,1 (±9,2) 36,4 (±7,8) +3,2 (0,4-6,0) <0,05
Sac an�evrysmal 60,9 (±11,7) 55,0 (±20) �5,8 (0,5-11) <0,05
aValeurs rapport�ees comme moyennes (± d�eviation standard).bValeurs rapport�ees comme diff�erence des moyennes (intervalle de confiance �a 95%).cR�esultat du t-test appareill�e.
Vol. 25, No. 1, 2011 R�esultats de la pose d’un stent de Palmaz 133
la r�eductionmoyenne du sac an�evrysmal �etait de 5,8mm. Pour d�eterminer la pertinence clinique de
l’accroissement du diam�etre aortique, les patients�etaient stratifi�es dans les trois groupes suivants :
r�egression, stabilit�e, et accroissement (Tableau II).
En tout, 36% et 34% des patients ont �eprouv�e une
d�eg�en�erescence aortique �a l’aorte supra-r�enale et ducollet aortique sous-r�enal, respectivement. �A une
distance de 15 mm de l’art�ere r�enale la plus basse,
63% ont �eprouv�e une d�eg�en�erescence du collet
aortique. En �evaluant de l’effet du suivi sur la
d�eg�en�erescence du collet aortique, 63% des patients
pr�esentant une d�eg�en�erescence du collet aortique
15 mm au-dessous de l’art�ere r�enale la plus basse
avaient un plus long suivi (86 ± 47mois) par rapport�a ceux sans d�eg�en�erescence (47 ± 42 mois) ( p <0,05). L’accroissement du sac aortique (augmenta-
tion �10%) s’est produit chez 25% des patients.
Les changements de longueur du collet aortique
postop�eratoire sont montr�es dans le Tableau III. De
facon g�en�erale, il y avait une tendance au raccour-
cissement de la longueur du collet aortique. Bien
que non statistiquement significative, l’endo-
proth�ese �etait d�eplac�ee en moyenne de 1,3 mm en
aval de l’art�ere r�enale la plus basse au dernier suivi.
Combinant l’effet du raccourcissement du collet
aortique et de migration de l’endoproth�ese, ceci setraduit par une perte moyenne de 3,3mmde la zone
proximale d’ancrage ( p ¼ 0,06). Le Tableau IV
montre la distribution des patients qui ont �eprouv�edes changements >5 mm de la longueur du collet
aortique. Ainsi, 26% avaient un raccourcissement
du collet aortique, 35% de la zone proximale
d’�etanch�eit�e, mais aucun patient n’avait une
migration distale de l’endoproth�ese >10 mm de
l’art�ere r�enale la plus basse. Les patients avec un
raccourcissement du collet aortique avaient un suivi
plus long (98 ± 58 mois), par rapport aux autres
(44 ± 42 mois) ( p < 0,05). En outre, les patients
pr�esentant une perte de zone proximale
d’�etanch�eit�e avaient �egalement un plus long suivi
(81 ± 55) par rapport aux autres (46 ± 42mois), ( p<0,05).
L’imagerie postop�eratoire ne montrait aucune
endofuite de type Ia tardive, et aucun patient n’a eu
besoin d’une r�eintervention proximale sur l’endo-
proth�ese. Avec la croissance du collet aortique au
cours du temps, trois patients avaient, sur l’imagerie
de suivi, une disjonction du stent de Palmaz et de
l’endoproth�ese auto-expansible. Un exemple est
illustr�e par le Sch�ema 2. Aucun de ces patients n’a
eu besoin d’une intervention secondaire.
DISCUSSION
Cette �etude pr�esente les premiers r�esultats rapport�es�a long terme des patients trait�es avec des stents de
Palmaz pour une endofuite de type I perop�eratoirependant une EVAR. La pose de stent de Palmaz �etaiteffectu�ee avec un succ�es technique de 100% dans
cette s�erie, et aucun patient n’avait une r�ecidived’endofuite Ia pendant un suivi m�edian de 53 mois.
En outre, le traitement de l’endofuite de type Ia
n’exposait pas le patient �a des r�esultats d�efavorables�a long terme ; aucune migration de l’endoproth�eseet 70% des patients avaient une r�egression ou une
stabilisation du sac an�evrysmal. Apr�es la r�esolutionde l’endofuite de type Ia, les r�esultats �a long terme�etaient comparables aux r�esultats publi�es chez des
patients sans endofuite de type I.1
Chez les patients pr�esentant une anatomie
d�efavorable, la pose d’un stent de Palmaz pr�esenteun taux tr�es �elev�e de succ�es technique pour
r�esoudre une endofuite de type Ia avec l’endo-
proth�ese Z�enith. La pose de stents de Palmaz ajout�espour une endofuite de type I perop�eratoire a �et�epr�ec�edemment rapport�ee dans une plus petite
s�erie. Toutes les s�eries rapportent la r�esolution de
l’endofuite chez 95-100% des patients,15-18 ce qui
Tableau II. Distribution des patients pr�esentant une r�egression, une stabilisation, et une d�eg�en�erescenceaortiques en fonction du site anatomique
Site anatomique Regressiona Stabilisationb D�eg�en�erescencec
Supra-r�enal 45% 19% 36%
Sous-r�enal 40% 25% 34%
15 mm au-dessous de l’art�erer�enale la plus basse
25% 11% 63%
Sac an�evrysmal 55% 20% 25%
aDiminution du diam�etre en pourcentage sur le suivi axial de l’imagerie finale.bModification de diam�etre <10% en pourcentage sur le suivi axial de l’imagerie finale.cAugmentation de diam�etre �10% en pourcentage sur le suivi axial de l’imagerie finale.
Tableau III. Comparaison des longueurs du collet aortique en postop�eratoire et au dernier suivi chez les
patients trait�es avec un stent de Palmaz pour une endofuite de type I
Variable
Longueurpostop�eratoire(mm)
Longueur audernier suivi(mm) Diff�erences (mm) Pa
Longueur du collet aortique (a)b 19,3 (±9,6) 17,1 (±12) �2,1 (�5,0 �a 2,7) 0,45
De la r�enale la plus basse jusqu’au
dessus de la proth�ese (b)b2,2 (±5,6) 3,5 (±6,1) +1,3 (0,2 �a 4,5) 0,53
Zone proximale d’�etanch�eit�e (c)b 17,0 (±9,3) 13,6 (±13,4) �3,3 (�8,1 �a 1,4) 0,06
aR�esultats appareill�es du t-test.bCorrespond aux d�efinitions illustr�ees sur la Figure 1.
134 Arthurs et al. Annales de chirurgie vasculaire
correspond �a notre exp�erience. Le mauvais
d�eploiement du Stent, la rupture du tissu, et la
rupture aortique sont des probl�emes potentiels
rencontr�es quand on utilise les grands stents de
Palmaz. Lemontage solide du stent sur un ballon qui
est choisi au diam�etre du collet aortique (en g�en�eral24 �a 32mm) peut r�eduire le risque d�eploiement en «past�eque » du stent, ayant pour r�esultat un
d�eploiement inad�equat. Une autre option implique
de d�eployer partiellement le Stent de Palmaz dans
une gaine de 16-20F afin que la partie proximale
stent protrue.17 Le stent est alors enti�erement
d�ecouvert et la partie �evas�ee du stent limite son
d�eploiement « en past�eque » distal.
En ce qui concerne la rupture potentielle de tissu
et la rupture aortique, ni l’un ni l’autre de ces
complications n’ont �et�e rapport�ees pour les stents dePalmaz utilis�es dans cette indication.16,18 Depuis
l’�epoque de ce rapport, les auteurs ont connu une
rupture de tissu dans un cas apr�es la pose d’un stent
ballon-expansible. Dans notre s�erie, six extensions
aortiques ont �et�e plac�ees avant le Stent de Palmaz.
La cuff n’a pas �et�e plac�ee pour prolonger la zone
d’�etanch�eit�e, mais sa pose avait pour but d’ajouter
une deuxi�eme couche de tissu pour limiter le risque
de rupture du tissu, et de ce fait, d’empecher une
endofuite iatrog�ene de type III. La d�ecision d’utiliser
une extension aortique �etait propre �a chaque
chirurgien.
La structure en acier inoxydable rigide du stent de
Palmaz peut corriger l’inclinaison de la proth�ese et
am�eliorer la zone d’�etanch�eit�e. En outre, le stent
ballon-expansible peut redresser une angulation du
collet et am�eliorer l’application de la proth�ese sur la
paroi aortique r�ealisant ainsi l’�etanch�eit�e. En com-
prenant l’�equilibre des forces entre le Stent de Pal-
maz, l’endoproth�ese auto-expansible, et l’aorte est
indispensable pour comprendre le m�ecanisme par
lequel les stents expansibles sur ballon peuvent
r�esoudre l’endofuite. Dans notre s�erie, les diam�etresaortiques ont continu�e �a augmenter de l’art�erem�esent�erique sup�erieure jusqu’au collet aortique
distal, et le collet distal �etait le plus sujet �a la dila-
tation avec une augmentation moyenne de 3,2 mm.
Proportionnellement, la dilatation continue
exp�eriment�ee par 63% des collets aortiques distaux,
s’est finalement traduite par une perte de la zone
d’�etanch�eit�e proximale (>5 mm) chez 35% des
patients. Cependant, en d�epit de l’accroissement du
collet, du raccourcissement de la longueur du collet,
et de la perte d’apposition du stent ballon-
expansible sur la paroi aortique au cours du temps,
aucune migration ou endofuite de type Ia tardive
n’a �et�e enregistr�ee chez les patients.
Tableau IV. Distribution des modifications de longueur du collet aortique stratifi�ee par 5 mm
d’incr�ement
VariableDiminution>5mm
Aucunemodification
Augmentation>5mm
Longueur du collet aortique 26% 45% 29%
De la r�enale la plus basse jusqu’au
dessus de la proth�ese0% 100% 0%
Zone proximale d’�etanch�eit�e 35% 39% 26%
Fig. 2. Comparaison de scanners sans injection post-
op�eratoires chez un patient trait�e par la pose d’un stent
de Palmaz pour une endofuite de type Ia. (A) le collet
aortique mesure 25 mm, et le stent de Palmaz est
appliqu�e directement sur l’endoproth�ese auto-
expansible. (B) apr�es 4 ans, l’endoproth�ese a augment�ede diam�etre jusqu’ �a 28 mm, et, le stent de Palmaz n’est
plus appliqu�e.
Vol. 25, No. 1, 2011 R�esultats de la pose d’un stent de Palmaz 135
L’accroissement continu du collet aortique a �et�eexpliqu�e par les forces radiales permanentes
exerc�ees par les endoproth�eses auto-expansibles.
Cao et al ont rapport�e une dilatation du collet aor-
tique >3 mm chez 28% des patients trait�es par
endoproth�ese auto-expansible et ont identifi�e la
pr�esence de thrombus circulaire sur le collet et un
plus grand diam�etre des an�evrysmes aortiques
abdominaux, comme �etant �a plus gros risque
d’expansion par la suite.15 Etant donn�e la
d�eg�en�erescence continue du diam�etre et de la lon-
gueur du collet aortique, on pourrait s’attendre �adavantage de complications des endoproth�eses ;
cependant, aucun patient de notre s�erie n’a subi unemigration de l’endoproth�ese ou une endofuite au
cours d’un suivi prolong�e de 53 mois.
En revanche, les endoproth�eses ballon-
expansibles entraine une dilatation du collet aor-
tique moins importante. Au cours d’un suivi de 31
mois, Malas et al. n’ont rapport�e aucun cas de dila-
tation du collet aortique ou de migration en utilisant
une endoproth�ese ballon-expansible.19 D’autres
auteurs ont rapport�e des r�esultats similaires avec une
dilatation aortique <10% du collet et des taux de
migration de 0-7%.20 Dans notre s�erie, le stent de
Palmaz �etait tr�es fiable pour obtenir l’�etanch�eit�e de lazone proximale et att�enuer les cons�equences futuresd’une endofuite persistante de type Ia. Cependant,
l’endoproth�ese auto-expansible a continu�e d’aug-
menter avec la d�eg�en�erescence de l’aorte, et dans
certains cas, le stent dePalmazn’exercait plus de force
radiale sur l’endoproth�ese, commecela a�et�evusur les
imageries au cours du suivi. En combinant le stent
ballon-expansible initial avec l’endoproth�eses auto-expansible, la force radiale assure de facon pr�ecocela bonne apposition de la proth�ese sur la paroi aor-
tique, et au cours du suivi, l’endoproth�ese auto-
expansible continue de s’adapter �a la dilatation
aortique.
Une autre explication de l’absence de migration
observ�ee dans cette �etude est la qualit�e de
d�eploiement des endoproth�eses. Aucune de ces
endoproth�eses n’a �et�e d�eploy�ee loin au-dessous des
art�eres r�enales. La distance moyenne entre l’art�erer�enale la plus basse et l’endoproth�ese �etait de 2,2mm
en postop�eratoire, en tenant compte du chevau-
chement maximal de la longueur de collet aortique.
Zarins et al. ont rapport�e une association claire entre
136 Arthurs et al. Annales de chirurgie vasculaire
lamigration de la proth�ese et la distance entre l’art�erer�enale la plus basse et l’endoproth�ese.7 Pour chaqueaugmentation d’1 mm de la distance par rapport �al’art�ere r�enale la plus basse, le patient �etait soumis �a5,8% de risque demigration de proth�ese en plus.7 En
outre, les patients pr�esentant une d�eg�en�erescence dudiam�etre du collet aortique, un raccourcissement du
collet aortique, et la perte de la zone d’�etanch�eit�eproximale avaient tous �et�e suivis plus longtemps que
les autres patients. En d�epit d’aucun �ev�enement cli-
nique chez ces patients, il est plausible qu’un suivi de
10oumeme15ans permettrait demettre en�evidencedavantage de cons�equences cliniques. Nos r�esultatsne peuvent etre interpr�et�es que dans le cadre d’un
suivi m�edian de 53 mois.
Il existe des limites claires qui m�eritent d’etre
mentionn�ees. Il s’agit d’une �etude r�etrospective de
cohorte, qui est soumise �a des biais de s�election. Enoutre, nous avons limit�e la population aux patients
pr�esentant un minimum de 12 mois de suivi pour
obtenir des conclusions significatives �a partir de nos
crit�eres d’�evaluation primaires. Bien que cette �etudeait des limites, il s’agit de la plus grande exp�eriencede suivi, sur un probl�eme peu fr�equent mais
important, qui concerne le d�eploiement des endo-
proth�eses aortiques. Notre exp�erience d�emontre
que la pose d’un stent de Palmaz est un traitement
efficace, sur, et durable d’une endofuite de type I
perop�eratoire.
CONCLUSION
Une endofuite de type I perop�eratoire au cours
d’une EVAR a une incidence rare, mais quand elle
se produit, la pose d’un stent de Palmaz est une
technique suppl�ementaire qui peut etre employ�eepour am�eliorer l’apposition de l’endoproth�ese �a la
zone proximale d’�etanch�eit�e. Elle est �a la fois tech-
niquement faisable et durable. Les stents de Palmaz
traitent avec succ�es une endofuite de type I per-
op�eratoire, et apr�es sa r�esolution, ils att�enuent lesrisques d’endofuite de type I tardive et de migration
de la proth�ese sur les imageries au cours d’un suivi �amoyen terme.
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