Resume Icu Holiza

1

RESUME PASIEN ICUMinggu, 27-09-2015

IdentitasNama penderita : Ny. Holizah binti M. HakimMed Rec / Reg : 914213Umur : 32 tahunAlamat : Jl. Robani kadir, Plaju Lr. Nurul HudaMRS : 26-09-2015 Pukul 06:29 WIBKonsulen DPJP : Dr. H. Irawan Sastradinata, SpOG (K)Anamnesis Keluhan Utama Hamil cukup bulan dengan darah tinggi dan sesak nafasRPP (Alloanamnesis) Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak nafas terutama bila beraktifitas, os

lalu ke bidan dan dikatakan hamil dengan darah tinggi dan sesak nafas, sehingga os dirawat di bidan, ± 6 jam SMRS os mengeluh sesak nafasyang bertambah hebat, os lalu dirujuk ke RS Muhammadiyah, karena kamar penuh os lalu dirujuk ke RSMH, R/ perut mules menjalar ke pinggang hilang timbul (-), R/ keluar darah lendir (-), R/ keluar air-air (-). R/ darah tinggi sebelum hamil (-), R/ darah tinggi selama hamil ini (-), R/ darah tinggi hamil sebelumnya (-), R/ darah tinggi dalam keluarga (-) R/ nyeri ulu hati (-), R/ Nyeri kepala hebat (-) , R/ pandangan mata kabur (-). Menurut keluarga os hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

R/ Penyakit dahulu

: disangkal

Status perkawinan

: Menikah 1x lamanya 12 tahun

Status sosek dan gizi

: Sedang

Status Reproduksi

: Menarche 12 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 4 hari, HPHT 6/1/2015

Status Persalinan 1. 2004, aterm, spontan, bidan, perempuan, 3600 g, sehat2. 2009, aterm, spontan, bidan, laki-laki, 3200 g, sehat3. Hamil ini

Status Present : KUKesadaranTD

: sakit berat Nadi : 120 x/m: somnolen RR : 32 x/m: 240/110 mmHg Suhu : 36,4 °C

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

VT

: FUT 3 jbpx (38cm), memanjang, puki, kepala, U 4/5, his (-), DJJ 152 x/menit, TBJ : 3845 gram

: Portio lunak, posterior, eff 50%, pembukaan 2 cm, kepala, ketuban dan penunjuk sulit dinilai

USG IRD (DAS)

- Tampak JTH preskep- Biometri janin :

2

BPD : 99.2 mm AC : 320 mmHC : 327 mm FL : 79.4 mmEFW : 3845 g

- Plasenta corpus anterior- Cairan ketuban cukup SP 3,7 cmKesan : Hamil 38 minggu JTH preskep

Diagnosis G3P2A0 hamil 38 minggu belum inpartu dengan PEB + Edema paru, janin tunggal hidup presentasi kepala

TerapiIG : 8

- Stabilisasi 1 jam- Observasi TVI, HIS, DJJ- IVFD RL gtt xx/m- Oksigen 10 l/menit simple mask- Kateter menetap, catat I/O- Cek lab DR, UR, CM, KD, LDH- Konsul mata, PDL, ICU- Rencana terminasi perabdominam- Lapor DPJP acc terminasi perabdominam setelah stabilisasi

PDL A/- PEB dengan Edema paru akut

P/ - Metildopa 3 x 500 mg p.o- Furosemid 2 amp IV- RB PDL dengan divisi kardiologi

Mata A/ Saat ini tidak didapatkan tanda-tanda retinopati dan koroidopati hipertensiP/ Konsul ulang bila terdapat penurunan visus mendadak

Neurologi A/ - Penurunan kesadaran ec encephalopati metabolik (hipoksia iskemik ensepalopati)

- Tidak ditemukan tanda-tanda lateralisasi- Lesi intrakranial blm dapat disingkirkan

P/ - Stabilisasi ABC - CT scan kepala

Anestesi

Pkl 07.00 wib

A/ Hamil aterm belum inpartu dengan PEB dan edema paru + penurunan kesadaranP/

- Oksigenasi- Intubasi dengan atracurium 30 mg, Propofol 100 mg, fentanyl 50

mikrogram cardiac arrest, RJP 3 siklus + adrenalin response- Pasang CVC- Monitoring ketat

Laboratorium26-09-2015

Hb : 12,2 WBC : 17.200PLT : 244.000 DC : 0/0/71/25/4Protein uria :+3

Kimia darah dan faal hemostasis menyusulFollow up Kel : Hamil cukup bulan dengan darah tinggi dan sesak nafas

3

OBGYNPukul 07.00 wibStatus Present : KUKesadaranTD

: sakit berat Nadi : 120 x/m: somnolen RR : 20 x/m bagging: 210/110 mmHg Suhu : 36,4 °C

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

VT

: FUT 3 jbpx (38cm), memanjang, puki, kepala, U 4/5, his (-), DJJ 80 x/menit, TBJ : 3845 gram


Diagnosis G3P2A0 hamil 38 minggu belum inpartu dengan PEB + Edema paru + Post RJP a.i cardiac arrest, janin tunggal hidup presentasi kepala + gawat janin

Terapi - Stabilisasi 1 jam- Observasi TVI, HIS, DJJ- IVFD RL gtt xx/m- Oksigen 10 liter/menit dgn simple mask- Kateter menetap, catat I/O

Follow up OBGYNPukul 07.30 wib

Kel : Hamil cukup bulan dengan darah tinggi dan sesak nafas



STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

VT

: FUT 3 jbpx (38cm), memanjang, puki, kepala, U 4/5, his 1x/10’/15”, DJJ (-) x/menit, TBJ : 3845 gram


Diagnosis G3P2A0 hamil 38 minggu belum inpartu dengan PEB + Edema paru + Post RJP a.i cardiac arrest, janin tunggal mati presentasi kepala

Terapi - Lapor DPJP saran induksi persalinan dengan misoprostol 50 mcg/ 6 jam setelah stabilisasi


Kel : Hamil cukup bulan dengan darah tinggi dan sesak nafas



STATUS OBSTETRI

4

Pemeriksaan Luar

VT



Diagnosis G3P2A0 hamil 38 minggu belum inpartu dengan PEB + Edema paru + Post RJP a.i cardiac arrest, janin tunggal mati presentasi kepala

Terapi - Misoprostol 50 mcg/ 6 jam per vaginalFollow up OBGYNPukul 11.30 wib

Kel : mau melahirkan dengan darah tinggi dan sesak nafas



STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

VT



Diagnosis G3P2A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase laten dengan PEB + Edema paru + Post RJP a.i cardiac arrest, janin tunggal mati presentasi kepala





STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

VT



Diagnosis G3P2A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan PEB + Edema paru + Post RJP a.i cardiac arrest, janin tunggal mati presentasi kepala





5

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

VT


: Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, kepala, ketuban (-), hijau, bau (-), UUK depan

Diagnosis G3P2A0 hamil 38 minggu inpartu kala II dengan PEB + Edema paru + Post RJP a.i cardiac arrest, janin tunggal mati presentasi kepala

Terapi - Lapor DPJP, saran terminasi pervaginamLaporan persalinan

Pukul 18.10 WIB tindakan dimulai- Dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan : Portio tidak teraba,

pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala, UUK depan- Diputuskan untuk melakukan ekstraksi forceps- Dilakukan pemasangan forceps kiri, dilanjutkan pemasangan forceps

kanan- Dilakukan penguncian secara langsung- Dilakukan pemeriksaan dalam ulang- Dilakukan traksi percobaan, dilanjutkan dengan traksi definitifPukul 18.15 WIB lahir dengan ekstraksi forceps neonatus mati laki-laki dengan livor mortis, BB 3850 g, PB 52 cmPukul 18.20 WIB plasenta lahir lengkap, BP 640 gr, PTP 53 cm diameter 21 x 22 cmDilakukan eksplorasi, tidak didapatkan laserasi jalan lahir, perdarahan aktif(-)


Kel : habis melahirkan dengan darah tinggi dan sesak nafas



STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia (+) rubra

Diagnosis P3A0 post ekstraksi forceps a.i PEB + Edema paru + Post RJP a.i cardiac arrest

Terapi - Obs TVI dan perdarahan- IVFD RL gtt xx/menit- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr IV- Metildopa 3 x 250 mg p.o- Analgetik dan cardiac support sesuai dengan TS anestesi- RB dengan PDL divisi kardiologi

Documents

Resume Icu Holiza