RESUME MEDIS GENERAL CHECK-UP (RESUME of MEDICAL GENERAL CHECKUP)

RAHASIA

Kepada Yth : ____________________________________Sehubungan dengan permintaan pemeriksaan meneyeluruh (General Check-up) sebagaimana pokok surat No. ______________________, Tanggal ____________terhadap diri / orang / bahan / atas nama : ________________________________untuk keperluan : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Maka dengan ini berdasarkan sumpah jabatan, kami sampaikan resume medis general check-up sebagai berikut :

A. IDENTITAS UMUMNAMA : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _NO REKAM MEDIK : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _TGL LAHIR / UMUR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ALAMAT LENGKAP : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _PENDIDIKAN : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _PEKERJAAN : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

B. HASIL GENERAL CHECK-UP

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C. KESIMPULANBerdasarkan hasil pemeriksaan dan didukung dengan hasil pemeriksaan penunjang yang telah kami jalankan kepada tersebut diatas maka kami menyimpulkan bahwa yang bersangkutan :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinyaWonosari, _________________

Ketua Tim Pemeriksa

(____________________)

INFORMED CONSENT(PENJELASAN DAN PERSETUJUAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :NAMA : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _NO REKAM MEDIK : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _TGL LAHIR / UMUR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Telah diberikan penjelasan tentang pemeriksaan dan pengujian klinis penunjang yang akan saya jalani untuk pemeriksaan kesehatan ini sebagai syarat untuk _______________________________________________________________ dan saya telah mengerti, memahami penjelasan tersebut. Berkenaan dengan hal tersebut maka dengan ini menyatakan :

SETUJU

Untuk dilakukan pemeriksaan dan pengujian klinik kepada diri saya.

No. Rekam Medik - -

Tgl PERIKSA : __________ Mulai Jam : ________WIBDokter yang memeriksa : _________________________

A. KONDISI UMUM ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. KONDISI TANDA-TANDA VITALTinggi Badan ______ Cm, Berat Badan ____ Kg. Proporsi TB/BB _____Tekanan Darah : ___________ mmHg Respirasi Rate : _________X / mntWarna Kulit : ____________________ Warna Rambut : ______________Warna Mata : ________________ Warna Kuku : ____________________

C. HISTORI KESEHATANRiwayat AlergiRiwayat JatuhRiwayat Batuk lamaRiwayat Rawat InapRiwayat OperasiPemeriksaan Kesehatan terakhirRiwayat Kehamilan / KelahiranRiwayat KBRiwayat kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan minum jamu Merokok Alkohol Obat-obatan Diet