PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATANSTASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: MahardikaTempat Praktek: Ruang IBS RSST Tanggal Praktek: 12 Mei 2014IDENTITAS KLIENNama pasien :Ny. TNo RM: 49 12 25Tanggal masuk:13 Mei 2014Diagnosa:G2P1A0 dengan Riwayat SC dan Letak Lintang Jenis Operasi: SC

Jenis anastesi: Spinal Anastesi

A. ASKEP PRE OPERASINODATAPROBLEMETIOLOGI

1DO:

Klien terlihat ekpresi wajah tegang dan gelisah

Klien terlihat banyak melamun

Klien terlihat waspada

TD : 110/70 mmHg, N : 90x/menit, RR : 24x/menitDS :

Klien mengatakan cemas akan dilakukan operasi karena letak janinya yang melintang.

Klien mengatakan, sudah memgatalami operasi SC untuk kedua kalinya namun masih merasakan cemas.

AnsietasKrisis situasional

NoDx. KeperawatanNOCNIC

1

1Ansietas b.d Krisis situasionalAnxiety Control

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 10 menit, kecemasan klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.

Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir

Menunjukkan peningkatan fokus eksternalAnxiety reduction

Coping enhancement

kaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, sepertitakikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien. Gunakan teknik komunikasi terapeutik Jelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan. Monitor tanda tanda vital

NoDx. KeperawatanjamIMPLEMENTASIEVALUASIparaf

1Ansietas b.d Krisis situasional08:30

08:45 Mengkaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien.

Menggunakan teknik komunikasi terapeutik Menjelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan. Memonitor tanda tanda vital

S : klien mengatakan, cemas sedikit berkurang setelah dijelaskan prosedur tindakan operasi secara detail.

O :

TD : 110/80 mmHg, RR: 20x/menit. N : 90x/menit

Klien terlihat lebih relax dan tenang.

A : Masalah teratasi dengan kriteria hasil, Vital sign dalam batas normal, klien mengatakan kecemasan berkurang setelah mendapatkan penjelasan tentang prosedur operasi, klien terlihat lebih realx dan tenang.

P : Hentikan Intervensi

B. ASKEP INTRA OPERASI

No.DATAMASALAHKEMUNGKINAN PENYEBAB

1Ds : -

Do :

- Pada saat dilakukan pembedahan SC banyak perdarahan sekitar 400 cc

- Terpasang infus dengan cairan infus RL 30 tts permenit

-TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/menit , RR : 22x/menit

Resiko defisit volume cairanPerdarahan aktif (selama proses pembedahan)

DiagnosaNOCNIC

Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan aktif (selama proses pembedahan)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 60 menit diharapkan defisit volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil :

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Perdarahan secara aktif dapat dikontrol tidak lebih dari 400-500cc Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management

Monitor vital sign

Monitor masukan cairan per parental selama proses pembedahan Monitor status perdarahan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Siapkan untuk kemungkinan tranfusi

Hari

TanggalJamImplementasiEvaluasiParaf

Rabu, 14 Mei 2014 09: 15

09: 45

Memonitor vital sign

Memonitor masukan cairan per parental selama proses pembedahan Memonitor status perdarahan Berkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Menyiapkan untuk kemungkinan tranfusi

Jam: 10:55

S : -

O : TD : 110/70 mmHg, Nadi adekuat : 85 x / menit, , SpO2 : 100%, terpasang infus pada tangan kiri dengan cairan RL 30 tts / menit, perdarahan 400 cc, klien masih tidak sadar, capillary refil : < 2 detik, tidak ada sianosis

A : Masalah kepewatan resiko defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil :

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

P : Lanjutkan intervensi :

Kolaborasi untuk pemberian analgetik dengan dokter

Antar klien ke ruang recovery

C. ASKEP POST OPERASI a. Aldredte scoreArea pengkajianPoin nilaiScore

Pernapasan2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk

1 : upaya bernapas terbatas

0 : tidak ada upaya napas spontan2

Sirkulasi2 : > 80% dari tingkat pra anastetik

1 : 50% - 80% dari tingkat pra anastetik

0 : < 50% dari tingkat pra anastetik2

Tingkat kesadaran2 :respon verbal terhadap pertanyaan dan terorientasi terhadap waktu

1 : terbangun ketika dipanggil namanya

0 : tidak memberi respon terhadap perintah2

Warna2 : warna kulit normal

1 : warna kulit pucat, agak kehitaman, ikterik

0 : sianosis2

Aktivitas2 : kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas

1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas

0 : tidak mampu mengontrol setiap ekstremitas1

a. Bromage scoreGradeCriteriaDegree of block

IFree movement of leg and feetNil (0%)

IIJust able to flex knees with free movement of feetPartial (33%)

IIIUnable to flex knees, but with free movement of feetAlmost complete (66%)

IVUnable to move legs or feetComplete (100%)

No.DATAMASALAHKEMUNGKINAN PENYEBAB

1Ds : Klien mengatakan Kakinya masih terasa kebal, berat, mati rasa,susah digerakkan.

Do : Kesadaran Composmentis, dengan klien masih dibawah pengaruh spinal anastesi, ekstremitas baru bisa digerakan sedikit, klien baring ditempat tidur, klien tampak lemah

Bromage score : grade III

Aldredte score : 9

Resiko injury Pengobatan (anastesi)

DiagnosaNOCNIC

Resiko injury berhubungan dengan pengobatan (anastesi)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 20 menit diharapkan klien terhindar dari resiko cidera dengan kriteria hasil : Klien terbebas dari cedera

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk klien

Identifikasi kebutuhan keamanan klien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif klien dan riwayat penyakit terdahulu klien

Pasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Berikan penerangan yang cukup

Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada klien atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Hari

TanggalJamImplementasiEvaluasiParaf

Rabu, 14 Mei 201410.10

10.20

Memobilisasi klien dari bed tindakan ke bed brankard Mengidentifikasi keamanan klien dan kemampuan fisik klien Memasang side rail tempat tidur

Mengantarkan klien ke ruang RR Meletakan tempat tidur kedaerah yang amn dan terhidar dari barang-barang berbahaya Memberikan penerangan yang cukup

S : Klien mengatakan kepalanya pusing, badannya lemas dan masih kaku untuk digerakan

O : Kesadaran klien masih dibawah pengaruh anastesi, ekstremitas baru bisa digerakan sedikit, klien baring ditempat tidur dengan dipasang side rail, dan klien tampak lemah

A : Masalah kepewatan resiko injury teratasi dengan kriteria hasil :

Klien terbebas dari cidera

P : Lanjutkan intervensi :

Klien boleh makan dan minum apabila tidak muntah dan mual dan ekstermitas sudah bisa digerakan secara normal

Telpon bangsal untuk menjemput klien

Dika

1. Persiapan alat dan ruanga. Persiapan Kamar Operasi

meja instrumen

lampu operasi

monitor

mesin suction

O2

mesin anastesi dan obat-obatan anastesi

cairan anastesi

tromol kassa (besar/kecil)

1

tromol depper

1

korentang steril

1

kotak benang steril

I

tromol duk steril

1

selang sucton 1 standart infuse 1 tempat sampah 2 b. Persiapan tenun

Duk besar buntu 2

Duk besar lubang 1

Duk kecil buntu 2 Duk meja instrumen 1

Duk tanggung 2

c. Instrumen

Kocher

1 Pean / arteri klem

4 Pinset anatomis

1 Pinset chirurgis

2

Gunting jaringan

2 Gunting benang

2 Scapel mess

1

ovarium klem

1

Hak double/ langen back1

Duk klem

4

bisturi no 24

1

Klem peritoneum

4

Kasa besar dan kecil

10/ 10

Kasa deppers

10

Bengkok

1

Jarum ( round, tajam )

benang jahit : -cat gut plain no 2, cat gut chromic no 2, seide 2/02. Prosedur Operasi

a. Pasien masuk ruang operasi pukul 09.30 WIB

b. Pasien dilakukan pembiusan Regional Anestesi dengan teknik spinal anestesi dengan posisi membungkuk

c. Sebelum dilakukan operasi, pasien diposisikan supined. Jenis Operasi yang dilakukan adalah SCe. Operator melakukan disinfeksi pada daerah yang dioperasi dengan kasa betadine dari prosesus xipoidus sampai paha.

f. Mempersempit daerah operasi dengan mnemasang duck steril (lubang dan buntu)

g. Operator membuat sayatan dengan pisau operasi dengan irisan fanenstil sampai pada lapisan fasia, fasia diperlebar dengan gunting jaringan. Perdarahan dirawat dengan klem arteri. Otot dipisahkan/ dibuka dengan pinset anatomis, pasang speculum. Peritonium dijepit dengan double pinset, digunting dengan gunting metzembum dam diperlebar.

h. Lapisan perimetrium dijepit dengan piset anatomis digunting dengan gunting metzembum, lapisan miometrium dan endometriun uterus diinsisi dengan pisau operasi pada segmen bawah rahim, diperlebar debgab pinset anatomis hingga tampak ketuban

i. Ketuban dipecah dengan pinset chirurgis dan dihisap dengan suction.

j. Operator mengeluarkan kepala bayi dengan dibantu asisten mendorong dinding perut ibu diatas fundus uteri ke arah bawah untuk mengeluarkan bayi. Setelah kepala bayi lahir operator menarik bahu bayi dan tubuh bayi sampai keluar keseluruhan.

k. Setelah bayi keluar mulut bayi dihisap dengan suction untuk membebaskan jalam mafasbayi, tali pusat diklem dengan 2 kocher digunting diantaranya. Lalu bayi diberikan pada bidan untuk tindakan selanjutnya.

l. Mengeluarkan placenta dan membran placenta dari rongga utrus dan diberikan pada sirkulasi.

m. Lapisan myometrium dan endo metrium dijepit dengan 4 ring klem, 2 di atas dan bawah 2 di kanan dan kiri, rongga uterus dibersihkan dengan kasa besar steril dari membran placenta dijepit

n. Menjahit sudut kiri myometrium dan endometrium dengan cut gut cromic no 2 lalu diklem, endometrium dijahit dengan cut gut cromic n0 2, miometrium dijahit dengan benang cut gut cromic no 2, perimetrium dijahit dengan benang plain no 2/0

o. Memeriksa ulang pada jahitan ada perdarahan atau tidak, bilas dengan larutan PZ sampai bersih. Perawat instrumen menghitung kasa dan instrumen yang dipakai dan melaporkan kelengkapannya pada operator

p. Luka operasi ditutup dan dijahit lapis demi lapis :

lapisan peritonium dijahit dengan cut gut plain no 0

lapiosan otot dijahit dengan cut gut plain no 2/0

lapisan fasia dijahit dengan dexon no 1

lapisan kulit dijahit dengan dexon 3/0 secara subcutan

q. Luka insisi yang telah dijahit dibersihkan denagn kasa basah steril dan dikeringkan dengan kasa kering kemudian ditutup dengan kasa yang dibasahi isodine lalu difiksasi dengan opside 25 cm.

r. Setelah selesai pasien dirapikan dan dipindahkan ke tempat tidur pasien dengan transfer bed kemudian pakaian operasi pasien diganti dengan pakaian dari ruangan.

s. Alat-alat perlengkapan operasi dirapikan dan dikembalikan kpada tempat semula, alat-alat instrument direndam dengan savlon dan dicuci kemudian dikeringkan.