Resumen De Beneficios Para El año 2020€¦ · H1350_009_MK20089_M_Alternate Format. Formulario n.º 22-1009S (09-19) RESUMEN DE BENEFICIOS PARA EL AÑO 2020. Plan True Blue Special

H1350_009_MK20089_M_Alternate Format Formulario n.º 22-1009S (09-19)

RESUMEN DE BENEFICIOS PARA EL AÑO 2020

Plan True Blue Special Needs (HMO D-SNP)

PLAN TRUE BLUE® SPECIAL NEEDS (HMO D-SNP)

ATIENDE LAS NECESIDADES DE CONDADOS SELECTOS EN IDAHO

La información sobre beneficios que se proporciona es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la Evidencia de Cobertura. Puede solicitar una Evidencia de Cobertura comunicándose con Blue Cross of Idaho mediante los números que figuran arriba.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual actualizado “Medicare y usted”. Puede verlo en línea en medicare.gov o llame gratis al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), TTY 1-877-486-2048, para solicitar una copia, las 24 horas del día, los siete días de la semana.

SITIO DE INTERNET

idahotruebluesnp.com

PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓNPara encontrar un proveedor, diríjase a: bcidaho.com/FindSNPDoctors

Para encontrar una farmacia, diríjase a: bcidaho.com/FindASNPpharmacy

Para ver una lista de medicamentos recetados, diríjase a: bcidaho.com/SNPDrugList

NÚMERO DE TELÉFONO GRATUITO PARA AFILIADOS

1-888-495-2583TTY 1-800-377-1363

HORARIO DE ATENCIÓN:de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días a la semana, a partir del 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, a partir del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre

http://idahotruebluesnp.com/

http://bcidaho.com/FindSNPDoctors

http://bcidaho.com/FindSNPpharmacy

http://bcidaho.com/SNPDrugList

https://www.medicare.gov/

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN TRUE BLUE SPECIAL NEEDS (HMO D-SNP) | 3

Términos para ayudarlo a comprender cómo funcionan los planes de salud

PRIMAEl costo fijo que paga por mes por estar afiliado al plan de salud.

DEDUCIBLE MÉDICOEl monto que usted paga antes de que el plan de salud lo ayude con los gastos médicos. Buenas noticias para usted: ninguno de nuestros planes tiene un deducible médico.

COPAGOUn tipo de costo compartido en el que paga una cantidad fija en dólares por algunos servicios cubiertos.

MONTO MÁXIMO DE GASTOS DE BOLSILLOUn límite anual sobre la cantidad de dinero que tiene que gastar de su propio bolsillo para la atención médica cubierta. Una vez que alcance ese límite, no pagará nada por la atención cubierta durante el resto del año del plan.

Cómo podemos atenderloPara afiliarse al Plan True Blue Special Needs debe ser mayor de 21 años, tener derecho a participar en la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y a Enhanced Idaho Medicaid y vivir en nuestra área de servicio.

EL ÁREA DE SERVICIO INCLUYE A LOS SIGUIENTES CONDADOS: Ada, Adams, Bannock, Benewah, Bingham, Boise, Bonner, Bonneville, Boundary, Canyon, Cassia, Clark, Elmore, Fremont, Gem, Gooding, Jefferson, Jerome, Kootenai, Latah, Madison, Minidoka, Nez Perce, Owyhee, Payette, Power, Shoshone, Twin Falls, Valley Y Washington

Boundary

Bonner

Kootenai

Benewah

LatahClearwater

Idaho

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Boise

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ElmoreAda

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Esta es el área de servicio para el Plan True Blue Special Needs (HMO D-SNP)

4 RESUMEN DE BENEFICIOS | DEL PLAN TRUE BLUE SPECIAL NEEDS (HMO D-SNP)


Médicos y hospitalesEl Plan True Blue Special Needs tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa prestadores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios.

• Por lo general, debe usar las farmacias de la red para adquirir los medicamentos recetados cubiertos por la Parte D.

• Puede consultar nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio de internet www.bcidaho.com/FindAProvider.

• Puede encontrar farmacias de nuestra red en bcidaho.com/FindAPharmacy.

• Llámenos al 1-888-495-2583 (TTY 1-800-377-1363) y le enviaremos una copia de los directorios.

Qué cubrimosCubrimos todo lo que cubre el programa Original Medicare y más.

• Los afiliados a nuestro plan también reciben más servicios de los que cubre Original Medicare. Este folleto resume algunos de los beneficios adicionales.

• Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos que le administra su proveedor.

• Puede ver el vademécum farmacológico completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestro sitio de internet, http://www.bcidaho.com/SNPDrugs.

• O llámenos al 1-888-495-2583 (TTY 1-800-377-1363) y le enviaremos una copia del vademécum farmacológico.

Determinación de costos de medicamentosEl monto que usted paga por los medicamentos depende del medicamento que esté tomando y de la etapa de beneficios que haya alcanzado. Más adelante, en este mismo documento, hablamos sobre las etapas de beneficios que se llevan a cabo: Cobertura inicial y cobertura catastrófica.

Pasos para usar el Resumen de Beneficios1. Confirme su elegibilidad revisando el mapa

del área de servicio del Plan True Blue Special Needs 2020 en la página 3 de este folleto.

2. Revise la tabla de beneficios de True Blue SNP en las páginas 6 a 8 de este folleto. Esta tabla le ayudara a entender los servicios cubiertos por Medicare en virtud del plan True Blue SNP y cuál será su pago de bolsillo por cada beneficio.

3. Revise los beneficios cubiertos por Medicaid en las páginas 10 a 13 en este folleto. Esto mostrará un cuadro que le enseñará qué servicios de Medicaid están cubiertos por Idaho Medicaid y qué servicios de Medicaid están cubiertos por el plan True Blue D-SNP.

4. Si es elegible para los Servicios de Exención por Tercera Edad e Incapacidad, revise la tabla de beneficios en las páginas 14 a 19 de este folleto.

5. Consulte las páginas 20 y 21 para conocer los beneficios adicionales que obtiene automáticamente con su afiliación a True Blue D-SNP.

6. Antes de afiliarse, asegúrese de revisar la lista de verificación previa a la afiliación para el año 2020 en la página 22 de este folleto.

7. Afíliese en línea hoy en idahotruebluesnp.com.

http://www.bcidaho.com/FindAProvider

http://www.bcidaho.com/SNPDrugs

http://bcidaho.com/FindAPharmacy



Plan True Blue® Special Needs (HMO D-SNP)

PRIMAS Y BENEFICIOS COSTOS COMPARTIDOS DE PROVEEDORES DE LA RED (LO QUE USTED PAGA)

Prima mensual del plan No se aplican cargos porque cumple con los requisitos de elegibilidad de Medicaid.

Deducible médico Este plan no tiene deducible médico.No se aplican cargos

Deducible de medicamentos recetados de la Parte D

Este plan no tiene deducible de medicamentos recetados de la Parte D.

No se aplican cargos

Responsabilidad máxima de gastos de bolsillo

(no incluye medicamentos recetados)

En este plan, es posible que no se apliquen cargos para algunos beneficios, según su nivel de elegibilidad para Medicaid de Idaho.$3,000 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red, para los servicios cubiertos por Medicare. Comuníquese con el plan para obtener información detallada sobre los costos

compartidos de los servicios Medicaid sin límite anual.

Cobertura de pacientes hospitalizados

Nuestros planes cubren una cantidad ilimitada de días de estadía para pacientes hospitalizados.


Cobertura de pacientes ambulatorios No se aplican cargos

Visitas al consultorio médicoAtención primaria

Especialistas

No se necesitan derivaciones para visitas al especialista.No se aplican cargos

Cuidado preventivo No se aplican cargos

Atención de emergencia No se aplican cargos

Servicios necesarios de urgencia

El costo compartido para los servicios de urgencia provistos fuera de la red es el mismo que para los mismos servicios provistos

dentro de la red.No se aplican cargos

Servicios de diagnóstico/análisis de laboratorio/

diagnóstico por imágenes

Servicio de radiología diagnóstica (como tomografías

computadas, resonancias magnéticas)

Servicios de laboratorioPruebas y procedimientos

de diagnóstico





Servicios de audiciónExamen para diagnosticar

y tratar problemas de audición y de equilibrio

Este plan proporciona beneficios audiológicos adicionales, consulte la página 20.No se aplican cargos

Servicios odontológicos

Los servicios odontológicos para la atención que no es de rutina tienen una cobertura limitada con Medicare. Para obtener más

información, consulte la sección de Resumen de Beneficios Cubiertos por Medicaid.No se aplican cargos

Servicios oftalmológicosExamen para el diagnóstico y el

tratamiento de enfermedades y afecciones oftalmológicas

(incluido el control anual para la detección de glaucoma)

Examen oftalmológico de rutina (uno por año)

Nuestro plan paga hasta $100 por año para anteojos, incluidos lentes de contacto, anteojos comunes, armazones y cristales.


Servicios de salud mentalConsulta para

pacientes hospitalizadosGrupo ambulatorio

Visita de terapiaVisita individual para

paciente ambulatorioVisita de terapia


Centro de enfermería especializada (SNF, por sus

siglas en inglés)

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF por cada período de beneficios.


Servicios de rehabilitaciónVisitas de ergoterapia

Fisioterapia y hablay visita de logopedia


Ambulancia Incluye traslado terrestre o aéreo.No se aplican cargos

Traslado El transporte incluye 30 viajes de ida por año a lugares aprobados por el plan (método: taxi, camioneta, transporte médico).

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Los medicamentos de la Parte B de Medicare son medicamentos que se administran generalmente a pacientes hospitalizados, como los medicamentos para quimioterapia. Estos medicamentos no son los

medicamentos recetados de la Parte D para pacientes ambulatorios.No se aplican cargos

Centro de cirugía ambulatoria No se aplican cargos

Exámenes físicos anuales No se aplican cargos




Cuidado de los pies (servicios de podología)

Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño neural

relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones.


Pedicuría de rutina: incluye cuidado general de los pies, como

la eliminación de callos, corte de uñas de los pies, tratamiento de piel agrietada y otros problemas

en los pies.

No se aplican cargos (seis visitas por año).

Tratamiento con opiáceos No se aplican cargos

Equipos/suministros médicos

Equipo médico duradero (como silla de ruedas, oxígeno, etc.)

Protésica (por ejemplo, férulas, extremidades artificiales) No se aplican cargos

Suministros para la diabetes

Zapatos y plantillas para el pie diabético

Programas de bienestar (por ejemplo, gimnasio)

Tiene la opción de elegir entre la membresía del gimnasio Silver&Fit® o un programa de ejercicios en el hogar.

Afiliación al gimnasio Silver&Fit® No se aplican cargos

Equipos para ejercicio en el hogar Silver&Fit® No se aplican cargos

Artículos de venta libreUsted recibe un pago de $40 cada tres meses para artículos aprobados (incluidos vitaminas, protector solar, analgésicos,

antitusivos, antigripales y vendas).

Cobertura inicial de la Parte D

Según sus ingresos y su situación institucional, usted pagará lo siguiente:

Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos):

Copago de $0 o copago de $1.30, o copago de $3.60En el caso de los demás medicamentos:

Copago de $0 o copago de $3.90 o copago de $8.95Podrá conseguir sus medicamentos en farmacias minoristas de la

red y farmacias de compra por correo.Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo

que en una farmacia minorista.

Cobertura catastrófica No se aplican cargos


Resumen de beneficios cubiertos por MedicaidEl Estado de Idaho permite que los beneficiarios de doble elegibilidad con beneficios completos que sean mayores de 21 años y vivan dentro del área de servicio se afilien al Plan True Blue Special Needs de Blue Cross of Idaho. Los beneficiarios con doble elegibilidad son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid. La cobertura de Medicaid varía según los ingresos, los recursos y otros factores.

BENEFICIOS DE MEDICAID CUBIERTOS POR EL ESTADO DE IDAHOLa cobertura del Plan True Blue Special Needs reemplaza la cobertura del plan de Medicaid de Idaho, a excepción de los servicios de Medicaid que se enumeran a continuación y que se ofrecen directamente mediante el plan de Medicaid de Idaho:

• Servicios odontológicos de Medicaid

• Traslado por motivos médicos sin carácter de emergencia

• Servicios para discapacidades del desarrollo

• Servicios en centro de cuidados intermedios

Para obtener información sobre estos servicios suministrados por Medicaid, llame al número de atención al cliente de Idaho al 211 o visite www.healthandwelfare.idaho.gov.

En las siguientes páginas encontrará una comparación entre los beneficios y servicios que ofrece el programa Medicaid del estado de Idaho y el Plan True Blue Special Needs.

http://www.healthandwelfare.idaho.gov


Resumen de los beneficios descriptos a continuación que cubre Medicaid. La lista de beneficios que se describe en la sección True Blue D-SNP de este folleto son servicios cubiertos por Medicare. Para cada beneficio descrito a continuación, puede ver qué cubre Medicaid de Idaho y qué cubre nuestro plan. Su parte del costo por los beneficios que se enumeran a continuación se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid y será determinado por el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue Special Needs (HMO D-SNP)

Coordinador de atención (coordinación de servicio)

Medicaid podrá brindar coordinación de servicios para aquellos que no tengan la capacidad necesaria o tengan una capacidad limitada para obtener acceso, coordinar o mantener servicios por cuenta propia o a través de otros medios.

La coordinación de atención se encuentra cubierta para todos los participantes afiliados al Plan True Blue Special Needs.

Elección de médico y hospital (para obtener

más información, consulte Atención de emergencia)

Podrá utilizar los servicios de cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicaid.En ciertas situaciones se requieren derivaciones.

Área fuera de servicioCuando viaje fuera del estado de Idaho, pero dentro de los Estados Unidos y sus territorios, usted cuenta con cobertura para servicios cubiertos médicamente necesarios, por un monto de beneficio máximo de $2,500 cada año.

Atención para pacientes hospitalizados

Cuidados paliativos Con cobertura Con cobertura

Atención para paciente hospitalizado (incluye tratamiento por abuso

de sustancias y servicios de rehabilitación)

Con cobertura Con cobertura

Atención de salud mental con hospitalización Con cobertura Con cobertura

Servicios de atención a largo plazo: Servicios en

centros de enfermeríaCon cobertura Con cobertura

Servicios de atención a largo plazo: Servicios

de atención personalCon cobertura Con cobertura

Centro de enfermería especializada (SNF)

(en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare)


Atención y servicios médicos para pacientes ambulatorios

Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Sin cobertura

Beneficios cubiertos por Medicaid



Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia

necesarios según la opinión médica)


Servicios de administración de casos de salud del

comportamientoCon cobertura Con cobertura

Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar Con cobertura Con cobertura

Servicios quiroprácticos Con cobertura Con cobertura

Servicios ambulatorios de salud mental en la comunidad


Servicios odontológicos Con cobertura Este servicio está cubierto por el programa Medicaid del estado de Idaho.

Coordinación de servicios dirigidos de

discapacidades del desarrollo (TSC, por sus

siglas en inglés)

Con cobertura Este servicio está cubierto por el programa Medicaid del estado de Idaho.

Programas y suministros para la diabetes Con cobertura Con cobertura

Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios

de laboratorio y servicios de radiología


Visitas al consultorio del médico Con cobertura Con cobertura

Equipo médico duradero (incluye silla de ruedas,

oxígeno, etc.)Con cobertura Con cobertura

Atención de emergencia (usted podrá acudir a una

sala de emergencias si razonablemente

considera que necesita atención de emergencia)


Servicios de planificación familiar Con cobertura Con cobertura

Servicios de audiciónExámenes de diagnóstico audiológicos cubiertos por Medicare

Este plan proporciona servicios audiológicos adicionales. Consulte la página 20 para obtener más información.

Atención médica domiciliaria Con cobertura Con cobertura

Enfermedades y afecciones renales Con cobertura Con cobertura



Tratamiento con opiáceos

Atención ambulatoria de salud mental Con cobertura Con cobertura

Atención ambulatoria por abuso de sustancias Con cobertura Con cobertura

Servicios ambulatorios Con cobertura Con cobertura

Productos de venta libre para abandonar el

consumo de tabaco y dejar de fumar


Servicios ambulatorios de rehabilitación

(ergoterapia, fisioterapia y logopedia)


Artículos de venta libre Con cobertura Con cobertura

Servicios de podología Con cobertura Con cobertura

Dispositivos protésicos (incluye aparatos

ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.)


Servicios preventivos Con cobertura Con cobertura

Transporte (Rutina) Con cobertura Con cobertura – Consulte la página 7 para conocer las limitaciones de la cobertura.

Atención de urgencia (NO es atención de emergencia) Con cobertura Con cobertura

Servicios oftalmológicos

Los anteojos para la corrección de rutina no están cubiertos.Anteojos: los cristales están cubiertos únicamente si son necesarios para tratar una afección médica que pueda afectar de manera progresiva la visión o la salud de un afiliado.Los anteojos o los lentes de contacto para afecciones crónicas o cirugía posterior a cataratas están cubiertos.Se requiere autorización previa.

Dentro de la redCopago de $0 para: Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares cubiertas por Medicare, lo que incluye un control anual de detección de glaucoma para personas en riesgo.Copago de $0 para un examen oftalmológico de rutina adicional por añoCopago de $0 para un par de anteojos cubiertos por Medicare (cristales y armazones) o lentes de contacto después de cirugía de cataratasCobertura límite por el plan por año de $100 para anteojos adicionales



Bienestar/educación y otros beneficios

y servicios complementarios

Sin cobertura

El plan proporciona programas complementarios de educación/bienestar. Puede encontrar información detallada en la página 21.

Beneficios de medicamentos recetados

Medicamentos recetados para

pacientes ambulatorios

Copago de $0 para medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B.Los medicamentos de la Parte D de Medicare NO se encuentran cubiertos por Medicaid. Si usted desea la cobertura de la Parte D, debe elegir un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.

Copago de $0 para medicamentos para quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B.Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare.La asistencia de Medicaid con costo compartido puede variar según sus ingresos y su situación institucional.Por lo general, debe usar los proveedores de la red para adquirir los medicamentos recetados cubiertos por la Parte D.Información generalLe proporcionaremos una copia de la lista de medicamentos cubiertos (vademécum farmacológico) del plan. La llamamos “Lista de medicamentos” (lista de medicamentos cubiertos). También puede consultar el vademécum farmacológico en bcidaho.com/SNPdrugs.

Beneficio anual de la Parte D

El plan de Medicaid de Idaho no cubre los medicamentos recetados de la Parte D.

Dentro de la redUsted paga un deducible anual de $0 para los medicamentos de la Parte D.

Cobertura inicial

Medicamentos recetados para

pacientes ambulatorios (continuación)


La asistencia de Medicaid con costo compartido puede variar según sus ingresos y su situación institucional. Cobertura inicialUsted pagará lo siguiente según sus ingresos y su situación institucional: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos): Copago de $0 o copago de $1.30, o copago de $3.60 En el caso de los demás medicamentos:Copago de $0 o copago de $3.90, o copago de $8.95

Cobertura catastrófica


Copago de $0

http://bcidaho.com/SNPdrugs


Servicios de exención por tercera edad e incapacidad*

No todos los afiliados reunirán los requisitos necesarios para estos servicios.

*La cobertura de beneficios descriptos a continuación depende del nivel de elegibilidad de Medicaid. Independientemente de su nivel de elegibilidad para Medicaid de Idaho, el Plan True Blue Special Needs cubrirá los beneficios descritos en las secciones previas.

Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid y a qué beneficios tiene derecho, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-888-495-2583 (TTY 1-800-377-1363). Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días a la semana, a partir del 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, a partir del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre.

Beneficio Detalles

Servicios de atención diurna para adultos*

Información generalEs un servicio supervisado, generalmente durante cuatro o más horas por día, de forma regular. Se brinda fuera del hogar en un entorno comunitario e incluye actividades de la vida diaria. Los servicios de atención diurna para adultos que se brindan de conformidad con esta exención no incluyen costos de alojamiento y comida.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de cuidado residencial para adultos*

Información generalUna gama de servicios que se presta en un ambiente hogareño, que incluye atención residencial o en centros de vivienda asistida y casas de familia acreditadas. No se paga el costo del alojamiento y la comida, ni el costo de mantenimiento de los edificios, el cuidado y las mejoras.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.


Beneficio Detalles

Servicios de asistente de atención médica*

Información generalServicios que involucran tareas que abordan las necesidades funcionales y cómo adaptar esas necesidades para el mantenimiento a largo plazo, los cuidados paliativos o las actividades de la vida diaria. Esos servicios podrán incluir asistencia personal que puede ser brindada por individuos sin licencia. Los servicios se basan en las capacidades y limitaciones personales, independientemente de la edad, el diagnóstico médico u otra categoría de incapacidad. Esta asistencia podrá consistir en realizar una tarea que el afiliado no pueda hacer o en ayudar al afiliado a realizar esta tarea.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de quehaceres domésticos*

Información generalServicios necesarios para mantener el uso funcional de la casa o para proporcionar un ambiente limpio, higiénico y seguro, lo que incluye:lavar ventanas, mover muebles pesados, palear nieve, cortar leña como fuente principal de calor, asistencia intermitente, como trabajos de jardinería, reparaciones menores en el hogar, tareas domésticas pesadas, mantenimiento de aceras y eliminación de basura.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de compañía* Información generalAtención, supervisión y socialización sin carácter médico brindada a un adulto con incapacidad funcional. Estos son servicios domiciliarios para garantizar la seguridad y el bienestar de una persona que no puede estar sola a causa de su salud o es incapaz de responder ante una situación de emergencia.El proveedor de servicios podrá ayudar con la asistencia ocasional para ir al baño, la higiene personal, vestirse y otras actividades de la vida diaria. Los proveedores también podrán realizar tareas domésticas sencillas. La responsabilidad principal es brindar compañía y estar presente en caso de que se los necesite.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.


Beneficio Detalles

Servicios de consulta* Información generalLos servicios son proporcionados por una agencia de asistencia personal a un afiliado o un miembro de la familia para aumentar sus habilidades como empleador o gestor de su propia atención. Estos servicios tratan de alcanzar el más alto nivel de independencia y autonomía posible a través de una mejor comprensión de las necesidades del afiliado y el papel que desempeña el cuidador.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de habilitación diurnos*

Información generalServicios que buscan una mejora en las habilidades de la persona para valerse por sí misma, en su socialización y en la capacidad de adaptación que ocurre fuera del hogar. Estos servicios se enfocan en ayudar al afiliado a obtener o mantener su nivel funcional máximo. Se coordinarán con fisioterapias, ergoterapias o servicios de logopedia en las que participa el afiliado.Por lo general, se brindan al menos 4 horas al día de forma regular, uno o más días a la semana. Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Adaptaciones de accesibilidad ambiental*

Información generalEstos servicios incluyen modificaciones menores en la vivienda que son necesarias para permitir una mayor independencia en el hogar. La ausencia de dichas modificaciones determinaría la necesidad de institucionalizar al afiliado o implicaría un riesgo para su salud y su seguridad.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redCosto compartido de $0 para adaptaciones de accesibilidad ambiental cubiertas por Medicaid.


Beneficio Detalles

Comidas a domicilio* Información generalComidas que se entregan en el domicilio del afiliado para promover la buena nutrición. Se podrán entregar una o dos comidas al día a aquellas personas que están solas gran parte del día, que no tienen un cuidador por períodos prolongados o que no pueden prepararse la comida sin ayuda.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de tareas domésticas*

Información generalServicios que ayudan o asisten en las siguientes tareas: LavanderíaMandados esencialesPreparación de comidaOtras tareas de limpieza de rutina, si no hay nadie más en el hogar capaz de realizarlas.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Traslado por motivos no médicos*

Información generalTraslado que le permite a un afiliado acceder a servicios de exención y a otros servicios y recursos comunitarios por razones que no son médicas.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redCosto compartido de $0 para servicios de traslado no médico cubiertos por Medicaid.

Sistema de respuesta de emergencia personal*

Información generalUn dispositivo electrónico que solicita ayuda en caso de emergencia. Usted podrá usar un botón portátil de “ayuda” en caso de inmovilidad. El centro de respuesta está integrado por profesionales capacitados.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.


Beneficio Detalles

Servicios de habilitación residencial*

Información generalEstos servicios y soportes están diseñados para ayudar a los afiliados a residir con éxito en sus propios hogares, con sus familias o en casas de familia acreditadas.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de atención de relevo*

Información generalEste servicio proporciona descansos a corto plazo para los cuidadores no remunerados. El cuidador o el afiliado son responsables de la selección, capacitación e instrucción del proveedor. Mientras recibe servicios de atención de relevo, el afiliado no puede recibir otros servicios que, por su naturaleza, se dupliquen. Los servicios de atención de relevo no incluyen pagos por alojamiento ni comida. Los servicios de atención de relevo se podrán brindar en la residencia del afiliado, en un hogar familiar acreditado, en una agencia de discapacidades del desarrollo, en un centro residencial de vivienda asistida o en un centro de atención diurna para adultos.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de enfermería especializada*

Información generalIncluye la supervisión, la preparación y la atención especializada irregular o continua.Estos servicios no son apropiados si son menos rentables que una consulta médica a domicilio.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.


Beneficio Detalles

Equipos y suministros médicos especializados*

Información generalEquipos y suministros que incluyen:dispositivos, controles o aparatos que ayudan con la vida diariaartículos necesarios para el soporte vital o los suministros y equipos auxiliares necesarios para el correcto funcionamiento de tales artículosequipo médico duradero y no duraderoTipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redCosto compartido de $0 para equipos y suministros médicos cubiertos por Medicaid.

Empleo con apoyo* Información generalPara personas con las incapacidades más severas cuando no haya surgido un empleo competitivo de manera tradicional o cuando el empleo se haya interrumpido o sea intermitente como consecuencia de la presencia de esta incapacidad. Debido a la naturaleza y a la gravedad de la incapacidad, estas personas necesitan servicios de empleo con apoyo intensivo o servicios ampliados para desempeñar el trabajo.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas sobre la autorización.Dentro de la redSu costo compartido, de corresponder, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.


Beneficios adicionales que obtiene con el Plan True Blue Special Needs (HMO D-SNP)

A continuación, enumeramos algunos de los beneficios que usted obtiene mediante este plan True Blue Special Needs.

ANTEOJOS DE USO DIARIO

Copago de $0 para el examen anualObtenga bajos costos en gastos del bolsillo para el examen oftalmológico anual.

• Cobertura límite del plan de $100 por año para anteojos adicionales (anteojos comunes o lentes de contacto)

AUDÍFONOSCopago de $45 para examen de audiciónObtenga grandes ahorros en servicios auditivos a través de TruHearing.

• Copago de $45 por un examen auditivo, más tres consultas de seguimiento

• Audífonos con copagos de, como máximo, $999 y $75 de costo adicional si prefiere un audífono recargable

Llame a TruHearing al 1-855-205-5392 o visite a truhearing.com para obtener más información.

ARTÍCULOS DE VENTA LIBRE

$40 cada tres meses sobre artículos aprobadosTambién recibe ayuda con artículos de venta libre, como vitaminas, analgésicos, antigripales y vendas.

• $40 cada tres meses para gastar en artículos aprobados

• Puede realizar un pedido llamando sin costo al 1-888-628-2770 (TTY 711) o por Internet en BCIdahoOTC.com

Consulte su catálogo de artículos de venta libre o llame al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información y una lista completa de dichos artículos.

AFILIACIÓN A GIMNASIOS

Afiliación gratuita a gimnasiosSilver&Fit le otorga la afiliación a gimnasios y centros de ejercicio de la red en todo el estado y en todo el país.

Si prefiere no ir al gimnasio, puede recibir anualmente dos equipos para ejercitarse en casa sin costo alguno.

http://truhearing.com/

http://bcidahootc.com/


COBERTURA OPORTUNA

Reciba cuidado cuando este fuera de Idaho Para cuidado mientras este en los Estados Unidos, pero fuera de Idaho

• Máximo de $2,500 en cobertura, sin costo adicional

• Se aplican algunas restricciones. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura

LÍNEA DE ASESORAMIENTO DE ENFERMERÍA

Línea de asesoramiento de enfermería accesible las 24 horas del día, los siete días de la semana Haga una consulta gratis con un enfermero certificado, a cualquier hora del día o de la noche.

Aclare dudas acerca de sus recetas, ubique un doctor o un especialista o solicite ayuda para comprender una afección médica.

SERVICIO DE COMIDAS

Entrega de comidas a domicilio solo para afiliados Este beneficio está disponible para los afiliados que reciben el alta tras permanecer en observación, tras la hospitalización o la internación en un centro de enfermería especializada.

• Beneficios de entrega de comida a domicilio dura 28 días y proporciona un máximo de 56 comidas por año calendario

• Para mas información, póngase en contacto con su coordinador de atención

SERVICIOS DE TRASLADOS

Servicios de traslados sin carácter de emergencia• Reciba hasta 30 viajes de ida por año calendario a lugares aprobados• Incluye traslados a consultorios médicos, clínicas, ópticas, farmacias y otras

ubicaciones en las que el afiliado recibe los beneficios incluidos en su plan • Para programar un traslado, llame sin costo al Servicio de Atención al Cliente

al 1-888-495-2583 (TTY: 1-800-377-1363)

PEDICURÍA

Pedicuría de rutina, sin copago Seis consultas de pedicuría de rutina para todos los afiliados cada año calendario, sin costo alguno.

• Incluye atención habitual de los pies, como la remoción de callos, corte de uñas, tratamiento de la piel agrietada y otros problemas de los pies

MD LIVE (médico en vivo)

Para recibir ayuda, tan solo realice una llamada• Reciba ayuda de un médico de especialidad cuando el proveedor de

atención primaria no esta disponible• Realice un visita virtual al consultorio médico por medio de su teléfono, en

video o con una aplicación móvil• Incluye enfermedades menores, como resfriados, sinusitis, alergias y otras

afecciones médicas no urgentes• No se aplican cargos por estos servicios


Antes de tomar una decisión de afiliación, es importante que comprenda por completo nuestros beneficios y normas. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con un representante de servicio de Atención al Cliente al 1-888-495-2583 (TTY 1-800-377-1363). Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días a la semana, a partir del 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, a partir del viernes 1.º de abril hasta el 30 de septiembre Al seleccionar un producto HMO D- SNP, recuerde que, excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos los servicios de prestadores fuera de la red (médicos que no figuren en el directorio de prestadores).

COMPRENSIÓN DE SUS BENEFICIOS

Revise la lista completa de beneficios que se encuentran en la Evidencia de Cobertura (EOC), especialmente de aquellos servicios para los cuales usted consulta a un médico de manera rutinaria. Visiteidahotruebluesnp.com o llame al 1-888-495-2583 (TTY 1-800-377-1363) para obtener una copia de la EOC.

Consulte el Directorio de Proveedores (o pregúntele a su médico) para asegurarse de que los médicos con los que se atiende estén en la red. Si no están en la lista, significa que probablemente deba seleccionar un nuevo médico.

Consulte el Directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa para cualquier medicamento recetado esté en la red. Si la farmacia no está en la lista, es probable que deba seleccionar una nueva farmacia para sus recetas.

COMPRENSIÓN DE NORMAS IMPORTANTES

Los beneficios, las primas o los copagos, o coseguros podrán cambiar el 1.º de enero de 2021.

Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos los servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no figuren en el directorio de proveedores).

Este plan es un plan de necesidades especiales con doble elegibilidad (D-SNP, por sus siglas en inglés). Usted podrá afiliarse si verifica que tiene derecho tanto a Medicare como a la asistencia médica de un plan estatal en virtud de Medicaid.

Para obtener más información, estamos disponibles de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días a la semana, a partir del 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes,

a partir del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre. Llámenos sin cargo al 1-888-495-2583 (TTY 1-800-377-1363). O visítenos en idahotruebluesnp.com.

Lista de verificación previa a la afiliación para el año 2020Plan True Blue® Special Needs (HMO D-SNP)



Declaración sobre no discriminación: la discriminación es ilegal.Blue Cross of Idaho cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina con motivo de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross of Idaho no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross of Idaho:

Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidad, para que se comuniquen eficientemente con nosotros, como los siguientes:

Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

Ofrece servicios de idiomas gratuitos para las personas cuyo Idioma principal no es el Inglés, por ejemplo:

Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuniqúese con el Departamento de Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross of Idaho. Llame al 1-888-494-2583 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-377- 1363) o al número telefónico del Servicio de Atención al Cliente que figura al dorso de su credencial.

Si cree que Blue Cross of Idaho no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el Departamento de Reclamos y Apelaciones de Blue Cross of Idaho a: Manager, Grievances and Appeals (Gerente de Reclamos y Apelaciones) 3000 East Pine Avenue, Meridian, Idaho 83642 Teléfono: (800) 274-4018, int. 3838, Fax: (208) 331-7493 Correo electrónico: grievances&[email protected] Usuarios de TTY (teléfono de texto): 1-800-377-1363 Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro equipo de Reclamos y Apelaciones está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente en el Portal de Reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201,1-800- 368-1019, 800-537-7697 (TTY). Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Referencia: https://federalregister.gOv/a/2016-11458.

ATENCIÓN: Si habla árabe, chino, francés, alemán, coreano, japonés, persa (farsi), rumano, ruso, serbocroata, español, fulfulde sudánico, tagalo, ucraniano o vietnamita, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-494-2583 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-377-1363) Arabe: Nepali:

Español: ATENCION: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1 -800-627-1188 (TTY: 1 -800-377-1363).

Form No. 3-1187 (08-19)

على اتصل. مجان ا اللغوية المساعدة خدمات لدينا يتوافر الفيتنامية، أو.1363-377-800-1): والبكم للصم 1-800-377-1363

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務

。請致電（：）。

اگر به زبانهای عربی، چینی، فرانسوی، آلمانی، کره ای، ژاپنی، پارسی کرواتی، اسپانیایی، فولفلد سودانی، -)فارسی(، رومانیایی، روسی، صربی

تاگالوگ، اوکراینی یا ویتنامی صحبت می کنید، خدمات رایگان زبان برای شما (TTY: 1-800-377-1363) 2583-494-888-1در دسترس هستند. تلفن

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用

いただけます。（）まで、

お電話にてご連絡ください。

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로

이용하실 수 있습니다

번으로 전화해 주십시오

ध्यान दिनुहोस:् तपार्इलें नेपाली बोल्नुहुन्छ भने तपार्इकंो ननम्तत भाषा सहायता सेवाहरू ननिःशुल्क रूपमा उपलब्ध छ । फोन गनुहुोस ्

दिदिवार्इ ।

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните

телетайп

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số

mailto:grievances&[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://federalregister.gOv/a/2016-11458

Estamos disponibles de 8 a.m. a 8 p.m., los sie-te días a la semana, a partir del 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, a partir del 1.º de abril hasta el

30 de septiembre

Visítenos en idahotruebluesnp.com

3000 East Pine Avenue | Meridian, Idaho | 83642-5995PO Box 8406 | Boise, Idaho | 83707-2406Llame sin cargo al 1-888-495-2583 | TTY 1-800-377-1363

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Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. es un plan médico HMO D-SNP con contrato con Medicare y Medicaid de Idaho. La afiliación a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. depende de la renovación del contrato.

Esta información no es una descripción completa de beneficios. Llame sin cargo al 1-888-495-2583 (TTY 1-800-377-1363) para obtener mas información. Los costos compartidos podrán variar según el nivel de ayuda adicional que reciba cada afiliado. Este plan está disponible para los beneficiarios de doble elegibilidad con prestaciones completas que sean mayores de 21 años, que vivan en nuestra área de servicio y reciban asistencia médica de Medicare y de Idaho Medicaid. Comuníquese con el plan para recibir más información.

© 2019 Blue Cross of Idaho es una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association, con servicios proporcionados por Blue Cross of Idaho.


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Resumen De Beneficios Para El año 2020€¦ · H1350_009_MK20089_M_Alternate Format. Formulario n.º 22-1009S (09-19) RESUMEN DE BENEFICIOS PARA EL AÑO 2020. Plan True Blue Special