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ID TÍTULO ÁREA PAG.

3EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE UN MODELO VISUAL DE VACUNACIÓN ‐ (BUENA PRÁCTICA) DESDE LAS CONSULTAS DE

ENFERMERÍA MVVPB

Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,

Prevención de úlcer5

4INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN UN CENTRO

SOCIOSANITARIO



7 INFORMACIÓN ASOCIADA A LA PRESCRIPCIÓN EN TRÁNSITO ASISTENCIAL Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 7

9ANÁLISIS DE MEDICACIÓN POTENCIALMENTE PELIGROSA:QFD APLICADO A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN

PRIMARIASeguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 8

10 EVALUACIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ENTRE LOS PROFESIONALES DE UN CENTRO DE SALUD Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad 9

11 ESTRATEGIA DE DEPRESCRIPCIÓN EN UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 10

12 ¿PERO DE VERDAD NO SOY ALÉRGICA A LA PENICILINA? Casos que enseñan 11

14 SÍNDROME DE CUSHING IATROGÉNICO POR ITRACONAZOL Y CORTICOIDES TÓPICOS. Casos que enseñan 12

15 LA COMUNICACIÓN DE CALIDAD ENTRE PROFESIONALES, ES SEGURIDAD. Casos que enseñan 13

19 ¿POR QUÉ NO ME BAJA LA TENSIÓN? Casos que enseñan 14

20 ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA DE LA VACUNA HEXAVALENTE INFANRIX®. A PROPÓSITO DE UN CASO. Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 15

23 SOBREDIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL: APROXIMACIONES DESDE UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Seguridad del Paciente y Cuidados 16

27 COORDINADOS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 17

28 ¿TENEMOS CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA? Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad 18

31 ACCION DE MEJORA SOBRE LA PRESCRIPCION EN SOLICITUD DE ESPIROMETRÍAS EN UN CENTRO DE A.P. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 19

33 TRIPLE WHAMMY. A GOLPES CON EL RIÑÓN. Casos que enseñan 20

34 AINES EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. INTERVENCIÓN GLOBAL Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 21

35IMPLANTACIÓN DE LOS PROYECTOS DE SEGURIDAD: INMUNIZACIÓN SEGURA Y GESTIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS EN

ATENCIÓN PRIMARIA



36ERROR EN EL RESULTADO DE GLUCEMIA SEGÚN AUTOCONTROLES REALIZADOS POR EL PACIENTE: REUTILIZACIÓN DE TIRAS

DE GLUCEMIACasos que enseñan 23

38 ANÁLISIS DE UN INCIDENTE EXTREMO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 24

39 SEGURIDAD EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN AUTOCONTROL. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 25

40 HIDROFEROL CHOQUE VERSUS HIDROFEROL, UN DAÑO POR UN SIMPLE 'CLIC' Casos que enseñan 26

42ANÁLISIS DE LOS TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN NOTIFICADOS MÁS FRECUENTEMENTE EN UNA COMUNIDAD

AUTÓNOMAIdentificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 27

46 MODIFICACION DEL NOMENCLATOR COMO PROCESO DE MEJORA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 28

47CONTROL DEL PACIENTE ANTICOAGULADO CON SINTROM® COMPARTIDO ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN

HOSPITALARIAIdentificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 29

48UN ÚNICO PACIENTE Y TRES NIVELES ASISTENCIALES: GUIA COORDINADA PRIMARIA,‐HOSPITALARIA‐SOCIOSANITARIA,

ANTIALZHEIMERSeguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 30

50 DESHABITUACION A BENZODIAZEPINAS: UNA HISTORIA INTERMINABLE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 31

51 SEGUIMIENTO DE ALERTA DE AEMPS EN RELACIÓN A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 32

53 FENTANILO DE LIBERACIÓN INMEDIATA EN EL DOLOR IRRUPTIVO Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 33

54 RONDAS DE SEGURIDAD: UNA HERRAMIENTA DE MEJORA TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 34

55 EL KARAOKE DE LAS ALERTAS Otros 35

57 ENFERMERA, ¡MI MADRE NO ORINA! Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 36

58 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR CONOCIMIENTOS, PLAN DE CUIDADOS PARA MEJORAR SEGURIDAD. Seguridad del Paciente y Cuidados 37

59 HISTORIA CLINICA: LIMPIA, FIJA Y DA ESPLENDOR Otros 38

61 MARCA LA CASILLA ... Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. 39

62 VÍA SUBLINGUAL : DISTINTAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN POSIBLES Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 40

63HIPOCALCEMIA GRAVE POR DENOSUMAB EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CÓMO CONCILIAR INFORMACIÓN DE FICHA

TÉCNICA Y VIDA REALGestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. 41

64 MEJORA DE LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS CON VITAMINA D Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 42

65EL RESPONSABLE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CENTRO DE SALUD COMO AGENTE DE CAMBIO EN LA CULTURA DE

SEGURIDADFormación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad 43

66IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN DE DEPRESCRIPCIÓN DE BENZODIACEPINAS Y Z‐FÁRMACOS EN UN CENTRO RURAL DE

ATENCIÓN PRIMARIASeguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 44

67 MODELO DE GESTIÓN DEL MATERIAL CLÍNICO EN UNA ABS Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 45

68 RONDAS DE SEGURIDAD: EXPERIENCIA DE UN AÑO EN ATENCIÓN PRIMARIA Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. 46

69 RETRASO DIAGNÓSTICO. ¿PODRÍA HABER HECHO ALGO MÁS? Casos que enseñan 47

71EVALUACIÓN DE UN PROYECTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD DESTINADO A MEJORAR EL CONOCIMIENTO SOBRE LOS

MEDICAMENTOSSeguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 48

72 PROTOCOLO DE ACTUACION FRENTE A LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL CENTRO DE SALUD Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. 49

73 ¿PEDRO? NO SOY YO,ES MI HERMANO Casos que enseñan 50

75 RECOMENDACIÓN SEGURA: “EVITAR ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE AZITROMICINA SOLUCION”Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,


78REVISIÓN DE TRATAMIENTOS CRÓNCOS CON POTENCIALES PROBLEMAS DE SEGURIDAD EN ANCIANOS POLIMEDICADOS.

ESTUDIO PILOTO.Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 52

83 ERROR DE MEDICACIÓN: INSULINA NO ADMINISTRADA Casos que enseñan 53

84 ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: MITAD DE LA DOSIS PRESCRITA Casos que enseñan 54

88 RONDAS DE SEGURIDAD, UNA OPORTUNIDAD PARA LA MEJORA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 55

89 RECOMENDACIÓN SEGURA: “ELABORACIÓN DE PASTILLEROS POR PARTE DEL PACIENTE”Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,


92 !SILENCIO! ESTAMOS PRESCRIBIENDO Casos que enseñan 57

93 CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES SOBRE SU MEDICACIÓN CRÓNICA. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 58

95 PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA; ¿DE DÓNDE PARTIMOS? Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. 59

96 PRESCRIPCION Y ADMINISTRACION DE VITAMINA D LACTANTES: ANÁLISIS DESCRITPIVO EN ATENCIÓN PRIMARIA. Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 60

97 ¿ESTAMOS SOBREDOSIFICANDO LA VITAMINA D? Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 61

98 EVOLUCION DEL USO DE FARMACOS CON ALERTA AEMPS EN PACIENTES ANCIANOS POLIMEDICADOS Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 62

99 CITALOPRAM Y QT LARGO: ¿RECOMENDACION O CONTRAINDICACION? Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 63

100 LACTANTES EN TRATAMIENTO CON VITAMINA D. ¿ES SEGURO? Casos que enseñan 64

102PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS CON ALTA CARGA ANTICOLINÉRGICA EN PACIENTES POLIMEDICADOS. ANÁLISIS TRAS UNA

INTERVENCIÓNSeguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 65

104ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRESCRITO EN LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI EN ATENCIÓN

PRIMARIAEstudios epidemiológicos 66

109 NUEVOS BRONCODILATADORES Y CRISIS HIPERTENSIVAS Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 67

112ACTUALIZACIÓN DE PROTOCOLOS CLÍNICOS Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA EN URGENCIAS DE

ATENCIÓN PRIMARIASeguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 68

116 EVALUAR LA EFICACIA DE UNA FORMACIÓN SOBRE ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 69

118 EL ANTIBIOTICO SIEMPRE ES EL CULPABLE ¿O NO? Casos que enseñan 70

119 MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE INSTITUCIONALIZADO A TRAVÉS DE LA REVISIÓN FARMACOTERAPÉUTICA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 71

120 PLAN DE ACTUACIÓN ANTE UN INCIDENTE RELACIONADO CON LA MEDICACIÓN EN UN CENTRO DE SALUD Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 72

121INDICADORES DE FARMACOVIGILANCIA EN LOS CONTRATOS DE GESTIÓN: EFECTO SOBRE EL AUMENTO DE LAS

NOTIFICACIONESSeguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 73

122 ALERTAS POR DISPENSACIÓN EXCESIVA DE MEDICAMENTOS: UNA INICIATIVA PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 74

126 ¿SABEMOS PACIENTES Y PROFESIONALES QUÉ HACER CON LOS RESIDUOS CITOTÓXICOS? Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 75

129¿Y SI OLVIDAMOS LA CAUSA MEDICAMENTOSA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? A PROPOSITO DE UN CASO DE

ALUCINACIONES VISUALESCasos que enseñan 76

130 INTERVENCIÓN PARA OPTIMIZAR EL USO ADECUADO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 77

131 ESTRATEGIAS PROACTIVAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCION PRIMARIA: PROGRAMA DISCREPANCIA ZERO Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. 78

135 RECOMENDACIONES 'NO HACER' PRIORIZADAS POR LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE UN ÁREA DE SALUDBuenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,


136IMPLANTACIÓN DE UNA HERRAMIENTA PARA LA DETECCIÓN Y ANÁLISIS DE PROBLEMAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS

CON EL MEDICAMENTOSeguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 80

138 ¿FUE UN ERROR DE MEDICACIÓN FATAL? Casos que enseñan 81

139 ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO EN ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 82

140 CONCILIACIÓN DE LA MEDICACION POR SNG/PEG DE PACIENTES QUE VIVEN EN RESIDENCIA POR E‐CONSULTABuenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,


141 IMPACTO EN LA DEPRESCRIPCION DE BENZODIACEPINAS EN USUARIOS MAYORES DE 65 AÑOS EN AP Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 84

ID TÍTULO ÁREA PAG.

142 OBSERVA: HERRAMIENTA DE GESTIÓN FARMACOTERAPÉUTICA INTEGRADA Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 85

146 APRENDIENDO DE LOS ERRORES : A PROPÓSITO DE UN SUCESO CENTINELA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 86

147 ESTRATEGIA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN PALIATIVA DOMICILIARIA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 87

149 ¿MEDICINA BASADA EN LA EXPERIENCIA O EN LA EVIDENCIA? Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 88

150 SAPE: SISTEMA DE AYUDA A LA PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA SEGURA INTEGRADO EN HISTORIA CLÍNICA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 89

151 ANÁLISIS DEL IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN ASOCIADA A LA TRANSMISIÓN DE UNA ALERTA A LOS MÉDICOS DE FAMILIA Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 90

153 ¿VACUNAS EN EL CONGELADOR? SI CLARO, POR QUÉ NO Casos que enseñan 91

154 VACUNA FRENTE AL MENINGOCOCO B, ¿PROCESO SEGURO DE VACUNACIÓN? Casos que enseñan 92

155MEJORA DE LA PARTICIPACIÓN DE PACIENTES Y CUIDADORES EN SU SEGURIDAD DENTRO DE LA ATENCIÓN PALIATIVA

DOMICILIARIASeguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 93

ID: 3

TÍTULO: EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE UN MODELO VISUAL DE VACUNACIÓN ‐ (BUENA PRÁCTICA) DESDE LAS CONSULTAS DE ENFERMERÍA MVVPB.

ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas, Prevención de úlcer; .

PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.

RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Siendo el acto de vacunación infantil un proceso, considerado crítico en la actividad sanitaria asistencial, que puede sembrar dudas en los profesionales, hemos desarrollado, mejorado y difundido una herramienta útil que facilita al personal de enfermería de Atención Primaria la administración de vacunas y evite la aparición de incidentes, mejorando de este modo la seguridad del paciente Presentamos un proceso que parte de la necesidad de explicitar y unificar el proceso de vacunación en los centros pediátricos Para ello iniciamos procesos de consulta a los enfermeros y médicos de manera que facilitara la explicitación del proceso así como el proceso de fidelización hasta mejorarlo Las competencias y capacidades que quisimos desarrollar • Mejorar su prácticas de vacunación a través de una herramienta visual que lo facilitara MVVPB. • Fidelizar la difusión y gestión a través de recogida de información • Llegar a un modelo consensuado, y operativo, que se articula en el Sistema público.. Material y métodos: Se trata de un estudio descriptivo de mejora de la calidad del servicio vacunacional y presenta una buena práctica de gestión del personal de Osakidetza que reconstruye un proceso de trabajo y evalúa su impacto sobre la realidad . Desarrollo del proceso 1. Preguntar a los profesiones como se realiza la práctica de vacunación y como se podría mejorar 2. Tras un primer diseño enviado a los actores 3. Vuelta a preguntar sobre posibles mejoras a introducir y reajuste del modelo 4.‐En el momento actual estamos en un proceso de actualización MVVPB e implementación de un Listado de Verificación de Seguridad de Vacunas como otra herramienta más para lograr nuestro objetivo, mejorar la seguridad del paciente Este proceso de investigación ha sido presentado por el autor para acceder a la suficiencia investigadora en el MÁSTER SEGURIDAD DEL PACIENTE Y CALIDAD ASISTENCIAL. V ed. Universidad Miguel Hernández Alicante,. Resultados: • Este trabajo ha producido unos materiales‐guías para la acción. Ese es el principal ‘producto’, el punto fuerte, de esta investigación, en el contexto laboral en el que lo producimos: Osakidetza (servicio de salud de la Comunidad Autónoma del País Vasco). Discusión: • Estos materiales son claros e ilustrativos, y sin tener grandes conocimientos de vacunación infantil, resuelven dudas y facilitan el acto vacunal a profesionales de nueva incorporación o poco habituados con la técnica, garantizando de esta manera la seguridad del paciente • de rápido acceso, fácil interpretación, de fácil manejo, bajo coste, rápida aceptación. • Amplia y fácil difusión por intranet , email a los profesionales de enfermería. • Han resultado ser útiles para evitar incidentes en la administración de vacunas. • Los profesionales de Enfermería que se hacen cargo del acto vacunal dicen que mininizan los incidentes • Además señalan que reducen el estrés en los profesionales de enfermería Se pueden replicar y extender a otras organizaciones.

AUTORES COMUNICACIÓN: AGUIRRE LEJARCEGUI, GUILLERMO.

CENTRO DE TRABAJO: OSI ARABA OSAKIDETZA.

ID: 4

TÍTULO: INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN UN CENTRO SOCIOSANITARIO.

ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas, Prevención de úlcer.

PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.

RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Realizar una intervención farmacéutica orientada a mejorar la seguridad de la administración de los medicamentos en un centro sociosanitario (css) aprovechando el cambio del suministro de medicamentos desde una oficina de farmacia a un sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitarias (SDMDU) mediante un Servicio de Farmacia (SF) propio.. Material y métodos: En un css (65 plazas residenciales) que adquiere los medicamentos en oficina de farmacia, se autoriza la creación de un SF a cargo de un farmacéutico del Servicio de Salud. Desde el SF se inicia la dispensación de los medicamentos en SDMDU acondicionados en bandejas de medicación semanales para cada paciente. Las 65 bandejas se colocan en 4 carros que permiten su transporte. En el css es el personal cuidador el encargado de administrar los medicamentos. Los cuidadores no cuentan con formación sanitaria ni acostumbran a ceñirse a procedimientos establecidos, como la revisión de las hojas de tratamiento previa a la administración de la medicación a los pacientes con el fin de chequear que ésta se ha realizado correctamente. Por este motivo, desde el SF se consideró que había un riesgo elevado de errores de administración. Así, la farmacéutica revisó los tratamientos de los pacientes y realizó intervenciones orientadas a: 1) la introducción en la bandeja del mayor número de medicamentos del tratamiento habitual de los pacientes ‐evitando tener que almacenarlos en botiquines independientes de los carros de medicación‐, 2) el empleo de formas farmacéuticas (FF) orales sólidas siempre que sea posible ‐para evitar los errores de dosificación de líquidos‐ y 3) evitar el fraccionamiento de comprimidos en el momento de la administración.. Resultados: Se realizaron 30 intervenciones que afectaron a 24 pacientes. Se pasó de FF líquida a FF sólida en 8 intervenciones (risperidona, haloperidol, ácido valpróico) y se transformaron las FF líquidas multidosis en monodosis en 9 intervenciones (lactulosa), con el fin de incluir estos medicamentos en la bandeja de medicación. Únicamente quedaron 8 pacientes del css con FF líquidas (en gotas, cuyos envases se colocan en los botiquines) y en sus bandejas se colocó una pegatina con el medicamento y posología para evitar olvidos. Se adaptó la dosis de la presentación de la FF sólida en 13 intervenciones (clonazepam, diazepam, risperidona, carbamazepina, clozapina, levotiroxina), para evitar fraccionar comprimidos.. Discusión: La instauración de un SDMDU en el css se acompañó de una intervención farmacéutica orientada a mejorar la seguridad de la administración de la medicación que afectó a más de un tercio de los pacientes ingresados en el centro.

AUTORES COMUNICACIÓN: Calvo Pita, Cecilia1; Agudo Pascual, Cristina2; López Andrés, Antonio CENTRO DE TRABAJO: Subdirección de Farmacia del Servicio Navarro de Salud‐Osasunbidea1; Subdirección de Farmacia del Servicio Navarro de Salud‐Osasunbidea2; Subdrección de Farmacia del Servicio Navarro de Salud‐Osasunbidea.

ID: 7

TÍTULO: INFORMACIÓN ASOCIADA A LA PRESCRIPCIÓN EN TRÁNSITO ASISTENCIAL.

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P.


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Paciente de 80 años con demencia ingresa en urgencias inconsciente. Entre otros tratamientos, en su hoja de prescripción consta Haloperidol 15‐15‐15 gotas (en realidad toma 5 gotas por la noche 'si agitación'. La acompañante lleva 48 horas a su cuidado, ya que la anterior tuvo que irse por motivos familiares graves. No hay familiar directo. Se suspenden benzodiazepinas y antipsicótico. A los 5 días la cuidadora solicita consulta por agitación, el médico sustituto indica reintroducir Haloperidol 5‐5‐5 gotas. Reingreso. Encontramos más de 30 frascos de esta medicación en domicilio.. Material y métodos: ANÁLISIS La mayoría de especialidades farmacéuticas se presentan en un número limitado de dosis para su uso por el paciente en condiciones normales. Unas pocas, 'multidosis' requieren ajuste individualizado y se comercializan como volúmenes o necesitan fraccionar comprimidos, son ejemplos el acenocumarol, insulina, risperidona solución, clonazepan solución, haloperidol gotas, etc. O como la quetiapina, presentan un amplio rango de dosis. Si a esto añadimos un paciente mayor, un cuidador externo y una baja cultura de seguridad, tenemos una importante fuente de riesgo en un tránsito asistencial.. Resultados: PROPUESTAS DE MEJORA Existen factores que contribuyen a generar prescripciones con pautas más elevadas de las reales, pero la principal, al menos en un sistema con prescripción electrónica (PE), es la de disponer en farmacia siempre de medicamentos y evitar demanda de consulta, pero continúa muy arraigado el 'yo', 'mi' consulta, 'mi' paciente y 'mi' historia, y si el paciente va al hospital, es otra historia. La prescripción no sólo justifica la orden médica en la farmacia, es un fuente de información para otros profesionales, la implantación de sistemas electrónicos de prescripción debería acompañarse además de un manual de uso informático de un cambio de mentalidad en el uso de estos recursos, de docencia necesaria, revisión de errores y difusión de cultura de seguridad.. Discusión: RESULTADOS Intervenciones individuales de revisión de la medicación de adecuación y pauta resultan efectivas en más del 80% de los prescriptores y, lo son más cuando el tratamiento se considera caro (insulina) o de alto riesgo (acenocumarol). Encontramos una respuesta muy pobre cuando actuamos sobre tratamientos psiquiátricos, especialemente en pacientes geriátricos. La resistencia de algunos prescriptores al cambio consideramos pasa por intervenciones gerenciales..

AUTORES COMUNICACIÓN: Pereira Pía, Mercedes; Pereira Pía, Mercedes

CENTRO DE TRABAJO: CAP San Roque

ID: 9

TÍTULO: ANÁLISIS DE MEDICACIÓN POTENCIALMENTE PELIGROSA:QFD APLICADO A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA.

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: El objetivo del análisis con Quality Function Deployment (QFD ) aplicado a medicación peligrosa en urgencias de atención primaria es identificar áreas de mejora significativas desde el punto de vista del profesional que desarrolla su actividad asistencial en éste ámbito con esta metodología.. Material y métodos: Ámbito: unidades con puntos de atención continuada de Distrito A y Z. Diseño : Análisis matricial basado en el modelo QFD. Procedimiento : Mediante un soporte gráfico encadenado en cuadro con doble entrada: 1º :opiniones de los profesionales (QUES) :Etiquetado claro, envases diferenciados, fácil preparación, ubicación alejada, información verbal clara y ordenada ,orden verbal completa, sobreetiquetado llamativo ,limitación del número de presentaciones con diferentes dosis y/o concentraciones, obtenidos mediante técnica de grupo nominal ,Octubre 2016; 2º: características de éste nivel de atención de atención primaria relacionadas con las opiniones del profesional (comos).Relacionamos los que y como (9 muy fuerte,3 fuerte,1 débil) Completamos realizando evaluación comparativa con otros servicios y ponderamos el índice de importancia (1‐5) para los profesionales de cada “que”, finalmente evaluamos este nivel de atención de atención primaria con un valor numérico, asociado a cada “cómo” indicando la importancia que tiene para el profesional cada característica de este nivel de atención de atención primaria.. Resultados: Son 5 características para mejorar la seguridad en medicación peligrosa: Confeccionar protocolos individualizados de cada medicamento de alto riesgo(implementado)Confeccionar protocolos de revisión, almacenamiento, seobretiquetado y ubicación (actualización de los anteriores),programar actualizaciones anuales en el uso de medicamento de riesgo a los profesionales sanitarios de plantilla (abordado desde la formación en Procesos Asistenciales Integrados), programar la formación a los profesionales de nueva incorporación y eventuales ( difícil por factor tiempo suplido con visitas guiadas a Unidades Móviles, Planes de Acogida) formación reglada en seguridad clínica del paciente ( programada anualmente).Se pasará un cuestionario de impacto a 30 profesionales para evaluar las medidas adoptadas.. Discusión: Los resultados coinciden con otros estudios donde se aplica esta técnica: se ha logrado altos índices de satisfacción de los profesionales Además la aplicación del QFD tiene bajo coste para la organización, la limitación es conocerla previamente. A espera de resultados de encuesta para evaluar implementación..

AUTORES COMUNICACIÓN: de Cristino Espinar, Marisol; Camacho Buenosvinos, A; Ávila Guerrero, J; Lázaro Mármol, J. CENTRO DE TRABAJO: Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir

ID: 10

TÍTULO: EVALUACIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ENTRE LOS PROFESIONALES DE UN CENTRO DE SALUD.

ÁREA TEMÁTICA: Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Determinar la valoración que los profesionales realizan de su centro de salud (CS) en relación a la calidad asistencial. Determinar el nivel de cultura de seguridad del paciente (SP) de los componentes del equipo y si difiere de otros estudios. Identificar fortalezas y las debilidades para establecer áreas de mejora. Material y métodos: Estudio descriptivo y transversal llevado a cabo en un CS. Análisis porcentual de las variables cualitativas de estudio. Se realiza un análisis estadístico descriptivo del nivel de cultura de SP de todos los profesionales de un CS (N=34) mediante la encuesta de la Medical Office Survey on Patient Safety Cullture (MOSPSC) validada y adaptada al castellano. El cuestionario se realiza online.. Resultados: se analizaron 33 de 34 encuestas (tasa respuesta: 94%). Edad media 52,6 años (S=7,2), 36% varones, 64% mujeres. Valoración global sobre SP: “buena” según el 50% de encuestados; muy buena por el 38%, similar a un estudio multicéntrico realizado en el año 2011 (53% y 30%, respectivamente). Como fortalezas destacan: “trabajo en equipo dentro de las unidades” (81%), “aprendizaje organizacional” (77%) y “seguimiento de la atención a los pacientes” (75%). Como oportunidades de mejora: “ritmo y carga de trabajo” (32%), ”intercambio de información con otros dispositivos asistenciales” (38%) y “apoyo de los responsables del centro a la seguridad del paciente” (47%).. Discusión: se han identificado las fortalezas y debilidades en la cultura de seguridad en un centro de salud. El benchmarking realizado a nivel nacional sitúa nuestra cultura de seguridad en la media de la AP en España.

AUTORES COMUNICACIÓN: LOPEZ SUAREZ, JOSE MANUEL1; ROZHANSKA, Y2; ROMO GUAJARDO‐FAJARDO, C3; MARTINEZ‐BONÉ CABELLO DE LOS COBOS, F4; BENITEZ MERELO, D5; , 6; , 7.

CENTRO DE TRABAJO: CS OLIVAR DE QUINTO1; CS OLIVAR DE QUINTO2; HU VIRGEN DEL ROCIO3; CS OLIVAR DE QUINTO4; CS OLIVAR DE QUINTO5.

ID: 11

TÍTULO: ESTRATEGIA DE DEPRESCRIPCIÓN EN UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA.

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: OBJETIVO PRINCIPAL Definir un programa de intervención en pacientes polimedicados en una consulta de AP, definiéndose población a estudio :todos los pacientes >65 años que tengan prescritos 10 o más fármacos de forma crónica en su receta electrónica (Indicador: 'Polimedicados de actuación preferente') OBJETIVOS SECUNDARIOS a)Conocer la aplicabilidad de la intervención sobre el cupo de un médico de familia (MF). b)Describir los resultados de la aplicación del protocolo.. Material y métodos: La identificación de pacientes se realizó a través de la Factoría de Información Corporativa(FIC): listado de pacientes polimedicados extremos (diciembre 2015) del cupo de un MF (1700 pacientes). El PROTOCOLO DE DEPRESCRIPCIÓN abordó : 1.Medicación apropiada (según'Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor” del MSSSI). 2.Seguridad: a)Riesgo de reacciones adversas, b) duplicidades. 3.Adherencia. 4.Alternativa más coste‐efectiva. 5.Identificación prescriptor. 6.Propuestas: A)Modificación de la posología. B)Sustitución del medicamento (prescripción por principio activo).C) Suspender el fármaco.D) No modificar el tratamiento. E) Reforzar la información y la adherencia. Dejando registro de las propuestas en la Historia clínica. 7.Población:inlcusión/exclusión.. Resultados: En el cupo se registraron 46 polimedicados extremos quedando 12 excluídos: 22 mujeres y 12 varones. Sólo 7 pacientes tenían la alarma de polimedicación activada.Estaban diagnosticados como 'anciano frágil' 12 pacientes. Se hizo un registro de todas las comorbilidades asociadas (dada la edad de los pacientes,la mayoría presentaban enfermedades crónicas)para un mejor análisis de la adecuación farmacológica, incluyendo las mismas en diferentes grupos y en el cuaderno de recogida de datos. sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor”. El registro de los fármacos fue: Benzodiazepinas (y Zdrugs): 24/34 pacientes,Antdepresivos:16/34,Neurolépticos:1/34,Antihistamínicos primera generación:ninguno,Opiáceos:12/34.Además,30/34 pacientes presentaban al menos una interacción medicamentosa considerada grave,y 4 pacientes presentaron duplicidades.En cuanto a adherencia,5 pacientes no eran cumplidores.Se objetivó que 26 de los 34 pacientes tenían al menos un fármaco fijado por especialidad farmacéutica y no por principio activo. En todos los pacientes se pudo realizar al menos una estrategia de mejora (en general varias)tan sólo con la revisión de la HC de una manera exhaustiva.. Discusión: El MFes gestor primordial de la atención prudente del paciente polimedicado .La estrategia se desarrolló como herramienta para valorar el uso racional del medicamento,y reforzar las revisiones sistemáticas de HC y de farmacología pues son importantes para mejorar la calidad asistencial.La polifarmacia y las medicaciones inadecuadas en mayores aumentan el riesgo de eventos adversos.La deprescripción es aún un desafío actualmente,pero todo ello puede repercutir globalmente en una mejora de la Seguridad del Paciente..

AUTORES COMUNICACIÓN: Guerrero Bernat, Sara María1; Soler Mieras, Aina2; Oliver Roset, Etel3; Roca Casas, Antonia4.

CENTRO DE TRABAJO: CS Camp Redó1; Gabinet tècnic GAP2; CS Son Rul.làn3; Gerencia Atención Primaria Mallorca4.

ID: 12

TÍTULO: ¿PERO DE VERDAD NO SOY ALÉRGICA A LA PENICILINA?.

ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan.


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Mujer 51 años. Sin antecedentes de interés. Acude a consulta de A.P. por fiebre y artralgias, siendo diagnosticada de amigdalitis estreptocócica. Se le pauta tratamiento con penicilina y AINEs, apareciendo a los 5 días lesiones pustulosas palmoplantares no pruriginosas. Ante la sospecha de RAM por penicilina y persistencia de los parámetros inflamatorios en la analítica, se sustituye por quinolonas. Es remitida a dermatología para estudio, siendo etiquetada de pustulosis, con cultivo de las lesiones negativo y biopsia con diagnóstico anatomopatológico de pustulosis palmoplantar. Se descarta anticoagulante circulante y las pruebas de autoinmunidad y el estudio serológico de síndrome antifosfolípido son negativas. Acude por su cuenta a consulta privada de M.I. donde se le diagnostica de reacción adversa a penicilina por mecanismo inmunológico. Dermatología, descarta alergia a la penicilina por afectación exclusiva palmoplantar y presentar evolución recidivante. Aun así, se solicita IgE total y especifica a Penicilina G, Penicilina V, Ampicilina y Amoxicilina.. Material y métodos: Los B‐lactámicos son los antibióticos más utilizados en la actualidad y estadísticamente el grupo farmacológico responsable de la mayor parte de las RAM, seguidos muy de cerca por los AINEs (los dos grupos farmacológicos pautados a nuestra paciente). Las erupciones cutáneas con antibióticos se consideran RAM de tipo B (Bizarre), representando uno de los objetivos principales de la Farmacovigilancia. En este caso, el error diagnóstico de alergia a penicilina conlleva una limitación en el arsenal terapéutico, además de un incremento de costes (penicilina vs quinolonas).. Resultados: Una exhaustiva historia clínica es primordial a la hora de enfrentar el estudio de un paciente que ha presentado una reacción adversa, que posiblemente se relaciona a la utilización de un β‐lactámico. En primer lugar, las características clínicas de la reacción adversa deben ser sugerentes, lo mismo que su relación temporal. También debe interrogarse sobre la utilización de otros fármacos que puedan ser inculpados como causales de dicha reacción adversa (ejemplo: AINEs en el manejo de cuadros febriles). El diagnóstico erróneo de las alergias a fármacos es una cuestión básica, no sólo por las posibles consecuencias de administrar a los pacientes fármacos alternativos para su alergia, potencialmente más tóxicos o menos eficaces, sino también en cuanto a su impacto en el gasto sanitario y en la posible aparición de resistencias, como es el caso de los antibióticos. Discusión: Nuestra paciente presenta lesiones en fase de resolución, mejoría de sus artralgias a medida que mejoraban sus lesiones en la piel, normalización de parámetros inflamatorios en la analítica y resultado de IgE total y especificas negativas, siendo etiquetado el proceso de dishidrosis o pustulosis palmoplantar.

AUTORES COMUNICACIÓN: PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA1; PILLADO BASANTA, IVÁN2; GOYANES RIESGO, SONIA3; FERNÁNDEZ RIESGO, MAGALY4.

CENTRO DE TRABAJO: AREA SANITARIA I1; CS NAVIA2; CS CONTRUECES3; FARMACÉUTICA COMUNITARIA AREA IV4.

ID: 14

TÍTULO: SÍNDROME DE CUSHING IATROGÉNICO POR ITRACONAZOL Y CORTICOIDES TÓPICOS..

ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Varón, 79 años. IABVD. Psoriasis cutánea a tratamiento tópico (ocasional) con corticodes. Acude a su MAP por picor en zona urogenital siendo diagnosticado de candidiasis. Comienza tratamiento con Itraconazol 100 mg/día, teniendo que suspenderlo a los 12 días por mal estado general, aparición de hinchazón (aumento de peso de 4kg.), caída del cabello, pérdida de fuerza en MMII (previamente caminaba 5 Km. diarios) y cifras de TA muy elevadas. A la exploración: alopecia, rubicundez facial con telangiectasias, fragilidad cutánea con múltiples hematomas, piel atrófica, ginecomastia leve, atrofia muscular generalizada (de predominio en cuadriceps), redistribución de grasa en hueco supraclavicular, giba de búfalo y edemas maleolares con fóvea blanda. Con la impresión de Síndrome de Cushing y sin encontrarse estudios de interacción del itraconazol con tratamiento esteroideo por via tópica, se deriva a la consulta de Endocrinología, donde tras estudio analítico, con descenso marcado de la función adrenal, se le diagnostica de probable efecto secundario por Itraconazol.. Material y métodos: Una reacción adversa (RAM) es cualquier suceso indeseable que ha sucedido con el paciente mientras estaba utilizando un medicamento y existe la sospecha de que es causada por el mismo, en este caso por interacción en la vía de eliminación a traves del citocromo p450. Es inesperada, cuando se refiere a una reacción cuya naturaleza o gravedad no se corresponde con lo indicado en el prospecto o la autorización de comercialización, como sucede en nuestro caso. En España se calcula que un 48,2 % de los efectos adversos de causa sanitaria son los relacionados con la medicación, que son potencialmente evitables.. Resultados: La ley 29/2006 de garantías y uso racional del medicamento obliga a los profesionales a la notificación en caso de sospechas de RAM, sin menoscabo de la confidencialidad entre médico y paciente. Debe notificarse, aunque existan dudas sobre el papel que ha jugado el medicamento en la aparición de la reacción adversa y aunque se utilice para una indicación terapéutica que no figura en su ficha técnica autorizada, como sucede en ambos casos en nuestro paciente. Es necesario poner en marcha sistemas y procedimientos para que el paciente correcto reciba la medicación correcta en la dosis correcta, por la vía correcta y en el momento correcto. Profesionales asistenciales y administración sanitaria debemos implicarnos en desarrollar una cultura de mejora de la seguridad del paciente, combinando medidas sistémicas (Ej: legislar la isoapariencia de los medicamentos con la misma composición y los que son diferentes no parezcan iguales) con las orientadas exclusivamente a los individuos.. Discusión: Tras notificación de la RAM por su MAP, siete meses después de la supresión del tratamiento con Itraconazol, nuestro paciente ha normalizado sus parámetros de función adrenal. Evoluciona favorablemente, persistiendo la debilidad muscular a nivel de ambos cuadriceps..

AUTORES COMUNICACIÓN: PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA1; PILLADO BASANTA, IVÁN2; GOYANES RIESGO, SONIA3; SILVEIRA RODRIGUEZ, MARIA DEL MAR4.

CENTRO DE TRABAJO: AREA SANITARIA I1; CS NAVIA2; CS CONTRUECES3; CS TREVIAS4.

ID: 15

TÍTULO: LA COMUNICACIÓN DE CALIDAD ENTRE PROFESIONALES, ES SEGURIDAD..



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: AP: Mujer de 84 años. IABVD. Reacción anafiláctica tras inyección de contraste que precisó ingreso en UCI. Anticoagulada por fibrilación auricular. Es remitida por su MAP a consulta de cardiología por dolores torácicos atípicos. ECG: BIRDHH Eco(VSCAN) VI no dilatado con buena función, sin cardiopatía estructural, HOLTER con buen control de FC. Se solicita Arteriografía coronaria, con pauta de Antiagregación con ácido acetilsalicílico una semana antes del procedimiento y suspender tratamiento anticoagulante. Cuando visita a su MAP para cambio del tratamiento, refiere desconocimiento de la prueba diagnóstica solicitada, pese haber firmado el Consentimiento Informado. Se remite a consulta de Hematología para control de ACO, donde muestran desacuerdo con el tratamiento pautado y sustituyen el antiagregante por HBPM. En consulta de Anestesiología se le pauta corticoide según protocolo para pacientes con alergia al contraste yodado. Pese a no haber tomado la medicación correctamente, se realiza cateterismo por vía radial derecha presentando tras el procedimiento cianosis en primer y segundo dedo de mano derecha, acompañado de dolor, siendo diagnosticada por el servicio de Cirugía Vascular de Ateroembolismo tras manipulación de arteria radial.. Material y métodos: La Arteriografía Coronaria no se recomienda en pacientes con una función ventricular normal y criterios de riesgo bajo en las pruebas no invasivas. Como riesgos asociados con el cateterismo, las reacciones a los medios de contraste suponen 0,37 y las complicaciones vasculares 0,43. La medicación (particularmente en pacientes de riesgo), la comunicación entre niveles, la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales y la coordinación dentro del equipo asistencial son aspectos claves en este caso. Sabemos por la evidencia disponible, que la mayoría de daños se producen cuando falla la organización y la coordinación, en particular cuando son varios los proveedores de asistencia sanitaria que participan en la atención de un paciente.. Resultados: Disminuir las intervenciones innecesarias, entendidas como aquellas que no han demostrado eficacia o cuando ésta es baja. Hay que analizar detalladamente los riesgos y beneficios del procedimiento y sus alternativas con el paciente y su familia, antes de llevar a cabo una Arteriografía coronaria con contraindicaciones relativas concurrentes. La mejora de la coordinación asistencial es una prioridad, especialmente para la atención de problemas de salud crónicos en los que intervienen múltiples profesionales y servicios.. Discusión: Nuestra paciente tras analgesia y reiniciar tratamiento anticoagulante, presenta una evolución favorable, con disminución del dolor y recuperación parcial de la funcionalidad de ambos dedos. La Arteriografía no objetivó lesiones coronarias significativas..

AUTORES COMUNICACIÓN: PILLADO BASANTA, IVÁN1; PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA2; GOYANES RIESGO, SONIA3. CENTRO DE TRABAJO: CS NAVIA1; AREA SANITARIA IV2; CS CONTRUECES3.

ID: 19

TÍTULO: ¿POR QUÉ NO ME BAJA LA TENSIÓN?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Mujer con retinosis pigmentaria e hipertensa, que tras descompensación tensional se decide modificación en su medicación. Dos semanas después de iniciar el nuevo antihipertensivo acude a control observándose de nuevo la normalidad de este. Ese mismo día, en el contexto de un cuadro de vómitos se le receta junto con la renovación del antihipertensivo un antiemético. Pasadas otras dos semanas la paciente acude a control observándose un nuevo descontrol en las cifras tensionales por lo que se refuerza el tratamiento con una pastilla que tomará junto a la otra. Una semana después avisa la enfermera de que las cifras tensionales siguen altas. Además refiere que ya se le ha agotado una de ellas, cuya caja nos trae para recetársela, siendo esta la del antiemético. Al preguntarle nos dice que ha estado tomándose la pastilla nueva junto con la pastilla que estaban en la caja que nos había traído. Material y métodos: Existe una vulneración de la seguridad de los pacientes: ‐ Preocupación para la paciente. ‐ Sobredosificación y medicación innecesaria. ‐Riesgo de efectos secundarios. ¿Dónde estuvo el error? ‐ No comprobar el correcto cumplimiento terapéutico antes de dar como fallido el tratamiento pautado.. Resultados: Mejoras ‐ notificar el incidente a la paciente así como a su familia. ‐ Ajustar correctamente el tratamiento, preguntando si lo ha entendido. ‐ Dejar en historia clínica digital reflejado el incidente. ‐ Diseñar un sistema de recortes en las cajas junto con el farmacéutico de la localidad para facilitar la identificación de cada medicamento. Discusión: ‐ Ante todo fracaso terapéutico se hace necesaria la confirmación de que este se ha realizado correctamente..

AUTORES COMUNICACIÓN: Céspedes villegas, Federica; Pérez Romera, Francisco Javier; García Maturana, Carlos; Ramos Martín, José luís; Fernández Oller, Maria Dolores; Guerrero Marín, Diana Marcela.

CENTRO DE TRABAJO: Cuevas del Almanzora

ID: 20

TÍTULO: ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA DE LA VACUNA HEXAVALENTE INFANRIX®. A PROPÓSITO DE UN CASO..

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P.


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: ‐ Asegurar una inmunización correcta en atención primaria en los diferentes controles del niño sano, haciendo hincapié en la administración de la vacuna hexavalente Infanrix®. ‐ Extremar la precaución en el proceso de vacunación del niño sano, mediante e. Material y métodos: Desarrollo de un caso clínico de una lactante de 2 meses, sin antecedentes personales de interés, que acude a la revisión del niño sano de los 2 meses en un centro de salud de la Comunidad de Madrid. Según el calendario vacunal, la lactante debía recibir la vacuna hexavalente Infanrix®. La vacuna hexavalente Infanrix® está formada por un polvo liofilizado y una suspensión para reconstituir dicho polvo. El componente antidiftérico, antitetánico, antitosferina acelular, antihepatitis B, antipoliomielítico inactivado (DTPa‐VHB‐VPI) es una suspensión blanca turbia, mientras que el componente Haemophilus influenzae tipo b (Hib) liofilizado es un polvo blanco en forma de soluto. El error que se produjo fue la administración de únicamente la solución inyectable, sin reconstituir con el soluto. Tras el error en la inmunización, se comunicó de manera inmediata lo sucedido a los padres y se notificó a las autoridades sanitarias. Para subsanar la administración incorrecta de la vacuna, se realiza una estrategia de revisión bibliográfica utilizando como herramientas de trabajo la consulta de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Asimismo, se lleva a cabo una búsqueda en diferentes protocolos, guías, y artículos científicos con el fin de realizar acciones de mejora para evitar futuros errores de vacunación de la vacuna hexavalente Infanrix®. Resultados: Tras la consulta del caso con la Asociación Española de Pediatría, se decide no contar como válida la vacuna administrada a los 2 meses y aplicar la vacuna nuevamente reconstituida de manera correcta después de un intervalo de 4 semanas. Posteriormente se debe continuar con la inmunización correspondiente según el calendario vigente de la comunidad de Madrid. Para que las vacunas conserven todas las propiedades inmunógenas propuestas, deben emplearse tal como su ficha técnica indica, en este caso realizando la correspondiente reconstitución del vial.. Discusión: Como acciones de mejora, consideramos primordial llevar a cabo siempre la secuencia de los 5 correctos: preparación del paciente, selección y comprobación de la vacuna, registro de la vacuna, preparación de la vacuna y por último, la administración de la vacuna. Otra línea de trabajo para evitar futuros errores, podría ser la colocación de pegatinas dónde se indique claramente la necesidad de reconstituir el soluto y el disolvente en la caja de las vacunas hexavalentes Infanrix®.

AUTORES COMUNICACIÓN: García González, Raquel; Llamas Sandino, Nuria Beatriz.

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD VALDEZARZA SUR.

ID: 23

TÍTULO: SOBREDIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL: APROXIMACIONES DESDE UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA.

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Cuidados; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: En Atención primaria, no son raras las consultas por iniciativa del paciente sobre cifras tensionales elevadas, detectadas en lugares externos al centro de salud. Dada la influencia de múltiples factores en dichos valores, se requiere fiabilidad para establecer un diagnóstico de hipertensión arterial o su mal control. En España, se ha estimado en un 30% su exceso de diagnóstico debido a la actividad profesional, asociado a errores en técnica diagnóstica y defectos estructurales asistenciales. El objetivo de este trabajo es identificar, de forma exploratoria, factores que puedan motivar este tipo de consultas y puedan ser considerados para reducir su sobrediagnóstico, aumentando la seguridad del paciente.. Material y métodos: Estudio observacional de una serie de casos, incluyendo, de forma consecutiva, a todos los pacientes cuyo motivo de consulta fue cifras tensionales elevadas, durante 10 semanas sucesivas (enero‐marzo 2016), en una consulta médica de atención primaria de un centro de salud urbano. La información se obtuvo a través de los registros clínicos y entrevista semiestructurada al facultativo responsable.. Resultados: En el periodo estudiado se atendió a 492 pacientes, que realizaron 945 consultas médicas. Consultaron por este motivo 9 pacientes (6 mujeres, 3 hombres), con una media de edad de 60,8 años (38‐72 años), que realizaron un total de 18 visitas. Eran hipertensos conocidos 2 pacientes. Las mediciones por las que consultaron inicialmente habían sido realizadas en diversos ámbitos (domicilio, farmacia, urgencias, cribado poblacional). En todos los casos se habían efectuado en condiciones no regladas y las cifras no cumplían criterios de crisis hipertensiva según guías SEHTA. En 5 casos, la medición se había realizado en el contexto de presentar sintomatología (en 2 casos cefalea, en 2 vértigo posicional, en 1 malestar inespecífico). En 5 pacientes se identificaron factores psicosociales estresantes (en 3 estrés laboral, en 2 problemas familiares). Hubo preocupación manifiesta por el diagnóstico en 2 casos. A 3 pacientes se les administró o indicó medicación durante la atención previa, siendo después innecesaria. En 12 visitas se dedicó más de 10 minutos a la atención. En consulta, su médico de familia actuó en base a protocolos, realizando en todos ellos educación sanitaria, toma en condiciones regladas y, si procedía, despistaje según guías SEHTA, no pudiéndose descartar hipertensión o mal control en 2 de los casos.. Discusión: Existe amplia accesibilidad a equipos de medida den la comunidad, pero ésta no se realiza siempre en condiciones adecuadas. Un mejor conocimiento de estos motivos de consulta y una mejor valoración clínica puede ser importante para reducir diagnósticos erróneos y sus consecuencias (sobretratamiento, etiquetaje como enfermo, etcétera), aumentando la seguridad del paciente. Se debe dedicar tiempo, técnica correcta y no precipitar decisiones, dado que la medición tensional en primaria se realiza, generalmente, para abordar riesgos a largo plazo..

AUTORES COMUNICACIÓN: Ramírez‐Gil, Javier; Beltrán‐Brotons, JL; Guijarro‐Esclapez, J. J.

CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud Altabix.

ID: 27

TÍTULO: COORDINADOS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: El objetivo es mejorar la seguridad de los pacientes de nuestra área de referencia atendidos en cualquier dispositivo asistencial mediante la creación de una Unidad Funcional Transversal de Seguridad al Paciente (UFTSP). Garantizar su seguridad requiere desarrollar una metodología de trabajo conjunta entre los diferentes responsables de calidad implicados, para desarrollar una gestión adecuada de riesgos e incidentes que se produzcan durante el proceso de coordinación, aprender de ellos y aplicar soluciones que minimicen el riesgo de repetición.. Material y métodos: La UFTSP analiza incidencias que requieren coordinación entre niveles asistenciales para su resolución. Se estructura en dos grupos de trabajo con funciones diferenciadas: grupo operativo (reuniones bimensuales para analizar incidencias de seguridad del paciente y hacer propuestas de mejora) y comisión mixta directiva (valida las propuestas de mejora y asigna recursos). Esta unidad es coordinada por las responsables de calidad del Hospital y de la Dirección de Atención Primaria. Tiene como grupo de trabajo profesionales implicados en calidad de los diferentes niveles asistenciales. La detección de incidencias de coordinación asistencial se realiza en Atención Primària con un programa informático llamado GesLin. Se utiliza la metodología de la mejora continua en las fases de gestión del riesgo: identificación, análisis, propuestas de mejora, intervención y evaluación. Ante una notificación, se investiga en cada ámbito para compartir después el conocimiento más exhaustivo adquirido. En el grupo se aplican técnicas de análisis causa‐raíz y priorización para definir los planes de acción más efectivos para proponer a la Dirección. Una vez aprobadas las acciones de mejora por la comisión mixta, se implantan y se realiza un seguimiento para evaluar su efectividad.. Resultados: Se identificaron en un año 34 incidencias de seguridad del paciente y de coordinación: 7 de programación, 7 de circuitos y 8 de conciliación de medicación. Sólo se notificaron 3 incidencias con daño al paciente. Estas 3 incidencias se analizaron en profundidad con cronograma, diagrama causa‐efecto de Ishikawa y priorización de acciones de mejora. Se propusieron y aprobaron cuatro planes de acción que implican a toda la organización. Están pendientes de seguimiento para valorar la efectividad de las intervenciones.. Discusión: La coordinación asistencial, operativizada por una Comisión, es imprescindible para garantizar la seguridad al paciente. Para un buen análisis de los incidentes necesitamos profesionales de los diferentes ámbitos de actuación y formados en metodología de calidad. El programa informático es básico para la coordinación, el seguimiento y la resolución de las incidencias..

AUTORES COMUNICACIÓN: SABATÉ CINTAS, VICTÒRIA; BADIA PERICH, E.; MARTÍNEZ NEJJEM, A.

CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA METROPOLITANA NORD. INSTITUT CATALA DE LA SALUT.

ID: 28

TÍTULO: ¿TENEMOS CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: El objetivo es evaluar la cultura en calidad y seguridad del paciente de los profesionales sanitarios y no sanitarios en los equipos de atención primaria. En las organizaciones con cultura de seguridad evolucionada, tanto las personas como la organización son capaces de reconocer errores, aprender de ellos y actuar para la mejora continua.. Material y métodos: : La evaluación se realiza mediante el cuestionario MOSPS. Está compuesto de 62 preguntas que permiten detectar la percepción del profesional sobre las áreas críticas con necesidad de mejora. En 2016 los equipos de nuestro territorio lograron superar con éxito la acreditación en Calidad y Seguridad del Paciente según el modelo del Departamento de Salud (MADS). Para ello, los responsables de calidad de los 64 equipos de atención primaria han apoyado a su dirección para la implantación del modelo. Por todo ello, hemos decidido conocer el nivel de cultura de la calidad integrada en los equipos. Para la evaluación de resultados analizamos la sección G (valoración global) en sus dos apartados: valoración global sobre calidad (centrado en el paciente, eficacia, tiempo, eficiencia y equidad) y valoración global sobre seguridad del paciente. Fijando como estándar el 85% de respuestas positivas (sumando bien, muy bien y excelente) aquellos ítems por encima del 85% se consideran aceptables, entre 80% y 85% mejorables y per debajo del 80% con necesidad de priorizar.. Resultados: Hubo una participación del 35%: 963 respuestas de 2.714 profesionales. Centrado en el paciente (preferencias individuales de los pacientes, necesidades y valores): 76%. Efectivo (basado en el conocimiento científico): 80%. A tiempo (minimiza esperas y demoras potencialmente perjudiciales): 58%. Eficiente (garantiza unos cuidados coste‐efectivo): 73%. Equitativo (ofrece la misma calidad asistencial a todos los individuos): 93%. Puntuación global sobre el sistema y los procedimientos clínicos, que su centro de salud ha puesto en marcha para prevenir, detectar y corregir problemas que potencialmente pueden afectar a los pacientes: 82%. Discusión: Valoramos positivamente el 35% de participación. En los resultados, destaca la equidad de los profesionales, puesto que perciben que se ofrece una misma calidad asistencial a todos los individuos, sin excepciones. Como aspectos mejorables, efectividad y valoración en seguridad del paciente. Para mejorarlos, seguiremos trabajando con evidencias basadas en el conocimiento científico y en la gestión por procesos, que favorecen el consenso y la estandarización de los procedimientos. Detectamos la necesidad de priorizar la eficiencia organizativa y la orientación al paciente. Con la gestión por procesos orientamos toda nuestra organización al paciente y con la notificación y gestión de incidencias asistenciales detectamos los puntos críticos a analizar y solucionar. Esperamos mejorar durante el 2017 estas áreas priorizadas.

AUTORES COMUNICACIÓN: BADIA PERICH, ESTHER; SABATÉ CINTAS, VICTÒRIA; MARTÍNEZ NEJJEM, ALEXANDRA.

CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA METROPOLITANA NORD. INSTITUT CATALA DE LA SALUT.

ID: 31

TÍTULO: ACCION DE MEJORA SOBRE LA PRESCRIPCION EN SOLICITUD DE ESPIROMETRÍAS EN UN CENTRO DE A.P.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Las enfermeras del centro de salud que realizan las espirometrías ,perciben una gran variabilidad de prescripción en la solicitud de esta prueba , con lo cual se objetiva riesgo de incidentes de seguridad del paciente.. Material y métodos: ANÁLISIS : Se realiza una revisión de las espirometrías solicitadas el mes anterior ,objetivándose que el 100% no están correctamente cumplimentadas , unas por generar dudas sobre la necesidad o no de realizar Prueba Broncodilatadora y otras por ausencia de prescripción de fármaco a utilizar y/o dosis.. Resultados: PROPUESTA DE MEJORA: Se decide realizar una acción de mejora directa por parte del grupo de espirometrías y la comisión de seguridad del paciente del centro de salud. La propuesta de mejora consistió en el envío de un correo electrónico a los médicos del centro indicando la necesidad de especificar en la historia clínica del paciente el tipo de prueba solicitada y ,en caso de solicitar prueba post broncodilatadora, incluir prescripción. Posteriormente ,en reunión de equipo, se recuerda la acción de mejora. Al cabo de unos meses ,se revisan las últimas peticiones y con los resultados de vuelve a enviar nuevo correo recordatorio.. Discusión: RESULTADOS: En la primera revisión tras la puesta en marcha de la acción de mejora ,de las 197 espirometrías solicitadas en este periodo, 151 no cumplían requisitos ,mientras que 46 estaban bien cumplimentadas. Ante la escasa mejoría en la correcta petición de las pruebas ,en el nuevo correo recordatorio enviado se especifica que, a partir de la fecha de recepción de éste ,solo se realizarán las pruebas que estén correctamente cumplimentadas. Desde el envío del último correo hasta el día de hoy ,transcurre un mes, se han solicitado 24 espirometrías , de las cuales 16 bien cumplimentadas y 8 no..

AUTORES COMUNICACIÓN: CANO GARCÍA, PALOMA; PEÑUELAS CARLAVILLA, MARÍA CRUZ; ALVAREZ PEREZ, MARÍA CARMEN.

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD GOYA.

ID: 33

TÍTULO: TRIPLE WHAMMY. A GOLPES CON EL RIÑÓN..



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Varón, 60 años. Diabetes tipo 2 de 10 años de evolución a tratamiento con ADOs, HTA a tratamiento con Valsartán e Hidroclorotiazida. Acude a Urgencias por dolor lumbar, donde se le pauta tratamiento con diclofenaco, sólo lo toma 5 días por indicación de su farmacéutica comunitaria, quien lo deriva a su MAP. Se le solicita analítica de control en su centro de salud, presentando alteración de las pruebas de función renal (elevación de niveles de potasio y creatinina) por lo que es derivado al servicio de Nefrología con la impresión diagnóstica de ERC de etiología no filiada y probable Nefropatía Diabética. Se le prescribe dieta baja en potasio, evitar fármacos nefrotóxicos (en especial AINES) y nueva analítica en el plazo de 15 días. En caso de persistir valores elevados de potasio, se le recomienda disminuir la dosis del ARA‐II. Tras control analítico se objetiva normalización de todos los parámetros.. Material y métodos: Cuando hablamos de “triple whammy” (traduciendo “whammy” como golpe) nos referimos a tres golpes simultáneos que se producen a nivel renal debido al tratamiento concomitante con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA‐II), diuréticos y antiinflamatorios no esteroideos (incluidos los inhibidores de la COX2). Esta combinación aumenta el riesgo de fracaso renal agudo, siendo aún mayor en los primeros 30 días del inicio del triple tratamiento. Casos de fracaso renal agudo en pacientes que estaban en tratamiento con alguno de estos grupos de fármacos se han constatado desde hace años. En un estudio de mortalidad y costes asociados al fracaso renal agudo extra hospitalario, secundario a la combinación triple whammy, durante 14 meses, se detectaron 85 ingresos extra hospitalarios por FRA debidos a la combinación de estos fármacos, de los cuales 3 de ellos finalizaron en éxitus atribuidos directamente al FRA. El coste de estos ingresos ascendía a 187.049 euros /año.. Resultados: La información a los profesionales sanitarios del riesgo de esta combinación puede ayudar a reducir el número de pacientes en tratamiento con la triple terapia. En pacientes a tratamiento con IECA o ARA II y diurético se deben extremar las precauciones en la elección del tratamiento analgésico. Se debería evitar el uso de esta asociación triple siempre que sea posible y de lo contrario, se recomienda monitorizar estrechamente los niveles de creatinina y potasio, especialmente durante el primer mes de tratamiento. Según un estudio de cohortes diseñado al efecto, en sólo el 10,7% de los pacientes con esta triple asociación se suele realizar dicha monitorización. Por último, los pacientes que requieren tratamiento crónico concomitante con estos tres fármacos también deben ser educados e informados para evitar situaciones (principalmente deshidratación) que puedan desencadenar un FRA.. Discusión: Nuestro paciente tras la supresión del antiinflamatorio recuperó su función renal sin necesidad de modificar la dosis de Valsartán.

AUTORES COMUNICACIÓN: PILLADO BASANTA, IVÁN1; PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA2; FERNANDEZ RIESGO, MAGALY3; GOYANES RIESGO, SONIA.

CENTRO DE TRABAJO: CS NAVIA1; ÁREA SANITARIA I2; ÁREA SANITARIA IV3; CS CONTRUECES4.

ID: 34

TÍTULO: AINES EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. INTERVENCIÓN GLOBAL.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Los AINES son uno de los grupos farmacológicos de mayor consumo. Los resultados de diferentes meta análisis muestran que todos presentan aumento de riesgo cardiovascular, siendo diclofenaco, aceclofenaco y coxib los que más incrementan el riesgo de eventos vasculares graves. El objetivo de este proyecto es disminuir el consumo de diclofenaco, aceclofenaco, eterocoxib y celecoxib en pacientes con patología cardiovascular conocida (Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular). Objetivo secundario conocer el perfil de consumo.. Material y métodos: ‐Listado de pacientes mayores de 65 años con receta de uno de estos fármacos en los últimos 12 meses desde consultaweb. ‐Listado de farmacia de pacientes con prescripción de uno de estos fármacos y presencia de diagnostico (uno de los 4 descritos) en hi. Resultados: ‐Listados de pacientes según CIPA para conocer las recetas realizadas en un año (entre 3 y 20 recetas por médico, con una mediana de 8). ‐En el listado de recetas realizadas a pacientes de cualquier edad con alguno de los diagnósticos de patología cardi. Discusión: La experiencia ha reforzado la actitud de los médicos y permite el acceso informativo al uso de fármacos no prescritos del paciente. La elección de la oficina de farmacia como punto de intervención es un lugar acertado, especialmente en fármacos que pueden obtenerse sin receta, así como la colaboración de dichos profesionales coordinada, en el objetivo de conocer el uso de fármacos globalmente y ofreciendo la oportunidad de intervenir conjuntamente..

AUTORES COMUNICACIÓN: Prieto Checa, Isabel1; García Espinosa, M Victoria2; Guereña Tomás, M José3; Gonzalez Montenegro, Carlos4; Izquierdo Enriquez, Gema5; Cáceres Franco, M Helena6.

CENTRO DE TRABAJO: CS Alpes1; CS Alpes2; CS Alpes3; Oficina de farmacia4; CS Alpes5; CS Alpes6; 7.

ID: 35

TÍTULO: IMPLANTACIÓN DE LOS PROYECTOS DE SEGURIDAD: INMUNIZACIÓN SEGURA Y GESTIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Describir los proyectos de seguridad del paciente elaborados en Atención Primaria (AP) en 2015: inmunización segura y gestión de muestras biológicas y los resultados obtenidos en los 262 centros de salud de la Comunidad, tras la implantación de las actividades planificadas.. Material y métodos: Los dos procesos son de los más importantes que se realizan en AP y con un riesgo considerable para la seguridad de los pacientes (SP) y un elevado número de notificaciones de incidentes y errores que se producen en la práctica. El total de errores relacionados con vacunas notificados durante 2014 en AP asciende a 221 (7,3% del total de EM notificados). En relación a la gestión de muestras biológicas en 2014 se notificaron 207 incidencias (12,2% del total de Incidentes notificados). Para dar respuesta a estos problemas de seguridad, se elaboraron dos proyectos marco para todos los centros de salud (262); se utilizó la gestión de procesos para la inmunización segura y el Análisis Modal de Fallos y Efectos para la gestión de muestras biológicas, en ambos se identificaron puntos críticos en los procesos, se propusieron barreras y se diseñaron indicadores para el seguimiento. Se aprovechó el despliegue de la estrategia de seguridad del paciente para incluir actividades relacionadas con dichos procesos y asegurar así su implantación. Para recoger la información de los centros, se elaboraron formularios que cumplimentaron los responsables de seguridad y eran verificados por las Direcciones Asistenciales (DAS). Resultados: En 2016 se evaluaron las actividades implantadas en los centros de salud: en el 94% de los centros (245) disponían de procedimiento sobre almacenaje de vacunas y tenían colocado el cartel actualizado de vacunación, en el 92% realizaban revisión sistemática de la caducidad de las vacunas, el 90% tenían colocado el cartel de los pasos para una vacunación segura y en el 85% disponían de un procedimiento para la recepción de vacunas. En relación al proyecto de Gestión de muestras biológicas: 100% de los centros disponían de circuito con laboratorios referencia para resolución rápida de incidencias, en el 88% realizaban revisión de la caducidad del material, el 82 % disponían de circuito de revisión de resultados anualitos ante profesional ausente y en el 81% cumplimentaban la hoja de porte del transporte de muestras biológicas. En relación a las notificaciones recibidas a través del sistema de notificación en 2016, en ambos casos disminuyeron el número de notificaciones: 182 errores de vacunas ‐39 menos que en 2014 y 182 incidentes relacionados con la gestión de muestras biológicas, 79 menos que en 2014. Discusión: Podemos decir que los dos proyectos de seguridad tienen un buen nivel de implantación, todas las actividades están implantadas en más del 80% de los centros; para ello ha sido fundamental incorporar las actividades en a estrategia de SP, la implicación de las DAS y de los responsables de seguridad de los centros.

AUTORES COMUNICACIÓN: CAÑADA DORADO, ASUNCIÓN1; MARINEZ PATIÑO, DOLORES2; MEDIAVILLA HERRERA, INMACULADA3; DRAKE CANELA, MERCEDES4; JIMENEZ DOMINGUEZ, CRISTINA5; JIMENEZ GOMEZ, CARMEN6;.

CENTRO DE TRABAJO: Dirección Técnica de Procesos y Calidad1; Dirección Técnica de Procesos y Calidad2; Dirección Técnica de Procesos y Calidad3; Dirección Técnica de Procesos y Calidad4; Dirección Técnica de Procesos y Calidad5; Subdirección General de Continuidad Asistencial6; 7.

ID: 36

TÍTULO: ERROR EN EL RESULTADO DE GLUCEMIA SEGÚN AUTOCONTROLES REALIZADOS POR EL PACIENTE: REUTILIZACIÓN DE TIRAS DE GLUCEMIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Descripción del problema Siguiendo las líneas estratégicas del Plan de Salud de Cataluña, que contemplan la mejora de la calidad, la seguridad, la innovación o fomento de la autocura, nuestro proveedor sanitario incorpora en el año 2016 un programa informático para la mejora del control glucémico y la gestión del material del paciente diabético. Gracias a este programa, la auxiliar detecta una alerta por haberse producido múltiples valores indicativos de hipoglucemias en un paciente. Analizando la situación e indagando sobre el uso del dispositivo, el paciente manifiesta reutilizar las tiras de control después de lavarlas bajo el agua y secarlas posteriormente. Ante esta situación inesperada, no controlada y de riesgo para el paciente, se realiza una derivación específica a enfermería para educación sanitaria en material diabético. Se informa al médico referente de esta situación para que estos datos no sean tomados en cuenta y no se modifique su tratamiento farmacológico. Este suceso, se pone en conocimiento del resto del equipo médico y de enfermería, para que estén alerta ante cualquier otro posible caso.. Material y métodos: Análisis Edad del paciente: de 60 a 70 años. Intervinieron paciente, la auxiliar de enfermería, la enfermera y médico del paciente. Tipo de incidente: relacionado con dispositivos asistenciales que informan sobre datos clínicos del paciente y material fungible de uso incorrecto. Factores contribuyentes relacionados con el comportamiento del profesional: exceso de confianza y falta de comunicación verbal ya que damos por hecho el uso correcto del material fungible. Factores contribuyentes relacionados con el comportamiento del paciente: problemas de comunicación y falta de conocimientos. Factores atenuantes relacionados con el paciente: Se le realiza educación activando los recursos pertinentes Factores atenuantes relacionados con el personal sanitario: Conducta proactiva, informando en sesión clínico, sobre el correcto uso del material por parte de paciente, para evitar nuevos casos.. Resultados: Propuestas de mejora Medidas relacionadas con el profesional para reducir el riesgo: Fomentar la educación al paciente en el manejo y conservación del material diabético. Insistir en el uso desechable y no reutilizable de las tiras de control. Mejorar la cultura de la seguridad, repasando en cada una de las visitas el funcionamiento del dispositivo para un correcto análisis de los valores glucémicos.. Discusión: Resultados Es competencia y responsabilidad de enfermería la educación sanitaria al paciente para el correcto funcionamiento de los dispositivos de análisis. Se debe realizar una educación sanitaria precisa e instruir al paciente y familiares acerca del funcionamiento del dispositivo y mantenimiento del material (tiras autocontrol), asegurándose de que se hayan adquirido los conocimientos de forma correcta. La inclusión de la nuevas tecnologías ayuda a la mejora del control del paciente y a la detección de situaciones de riesgo.

AUTORES COMUNICACIÓN: PERIBÁÑEZ SOLÉ, ROSA; CHACÓN GARCÉS, SAGRARIO; RAVENTÓS OLIVELLA, MÍRIAM; ARTEAGA SAAT, CARMEN; CEREZO RAMÍREZ, SONIA; GARCÍA VALDERRAMA, CARMEN.

CENTRO DE TRABAJO: CAR CALAFELL.

ID: 38

TÍTULO: ANÁLISIS DE UN INCIDENTE EXTREMO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA..



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Elaborar un análisis causa raíz (ACR) de un incidente extremo relacionado con la seguridad del paciente. Identificar las causas y desarrollar las intervenciones necesarias para evitar o minimizar el riesgo de este incidente o similares.. Material y métodos: Paciente de 60 años acude al centro de salud a vacunarse. Se realiza anamnesis y exploración de constantes, Tras administrar la vacuna, el paciente comienza a sentirse mal: refiere dificultad respiratoria y sensación de mareo, se constata que existe dificultad respiratoria asociada de‐saturación de O2 e hipotensión, se avisa al 061 solicitando uvi móvil y se estabiliza al paciente. El paciente es trasladado en uvi al Hospital de referencia para valoración y observación. Metodología : realizar un análisis causa‐raíz dirigido a identificar las causas que han provocado el incidente. Se estructuro un ACR con 3 preguntas básica: ¿Cuál es el problema?, ¿ Por qué ocurrió?,¿Qué intervención se realizará para evitar nuevamente el incidente?. Resultados: ¿ Cuál es el problema? Se administró medicación incorrecta.: relajante muscular (Cloruro de Suxametonio ) que se usa para intubación en vez de la vacuna. ¿Por qué ocurrió? Falta de comprobación antes de la administración. Falta de formación. Incorrecta colocación e identificación de medicación ¿Qué intervención se realizará? Revisar todas las neveras de vacunas para la identificación de todos aquellas medicaciones que no son vacunas para separación de las mismas. Registrar antes Vacunar: medida sencilla, que servir como barrera para evitar errores en la administración de las vacunas. Formar al personal de enfermería mediante una guía práctica de vacunación donde se indique la importancia de comprobar la medicación ante de administrarla.. Discusión: El ACR es un método para la resolución de problemas que intenta evitar la recurrencia de un incidente y/o evento a través de identificar las causas o acontecimientos. La causa principal de este incidente fue la falta de comprobación de la medicación antes de su administración y la incorrecta colocación e identificación de la medicación. Aunque generalmente hay más causa en los incidentes relacionados con la seguridad del paciente.

AUTORES COMUNICACIÓN: Josa fernandez, Beatriz1; Toca incera, Carmen Ventura2; Velez Escalante, Asuncion3; Fernandez Fernandez, Angel4; Ugarte Miota, Teresa5.

CENTRO DE TRABAJO: Centro de salud Montana1; Centro de salud Altamira2; Centro de salud Altamira3; 614; Gerencia de Atencion Primaria5.

ID: 39

TÍTULO: SEGURIDAD EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN AUTOCONTROL..



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA En el año 2.010 el Departamento desarrolló el Proyecto para Mejorar la Accesibilidad de los Pacientes al Control del Tratamiento Anticoagulante Oral. En él ya se ofertan tres modelos de control: * Control por el Servicio de Hematología del Hospital de referencia. * Control por el Equipo de AP. * Autocontrol. El paciente correctamente asesorado puede elegir el modelo que prefiere para el control de su TAO. En la actualidad existen tres programas informáticos diferentes: estos programas no tienen posibilidad de comunicación, lo que dificulta la continuidad asistencial y compromete la seguridad del paciente. Se nos ha planteado la posibilidad de instalar el programa de Autocontrol OMI‐AP (historia del paciente en Atención Primaria).. Material y métodos: ANÁLISIS En mayo del 2.016 el grupo de estrategia de anticoagulación, hace una consulta a las Direcciones de Enfermería para conocer la situación en la Comunidad. La conclusión fue: El autocontrol sólo se inicia desde el servicio de hematología. Los pacientes seguidos en AP no tienen acceso. No hay datos en HCE ni en OMI‐AP. Existe un Procedimiento del Departamento que permite el inicio desde AP, pero no se desarrolla. El seguimiento del paciente en autocontrol (mínimo dos veces al año) se realiza exclusivamente por Atención Especializada, aunque existe un circuido de captación y seguimiento desde Atención Primaria. En los pacientes en autocontrol la dispensación de material se hace en el hospital. La Dirección de Enfermería de Atención Primaria revisa la situación en el sector: De los 2.239 pacientes anticoagulados con Sintrom, 1071 están seguidos en Atención Primaria, 181 en autocontrol por hematología y 987 seguidos por hematología del hospital Dificultades de seguimiento del paciente anticoagulado con el programa informático de OMI‐AP: Rigidez de dosificación, no permitiendo modificaciones necesarias al individualizar. No se visualiza en Historia Clínica Electrónica el último calendario de dosificación (con el programa del autocontrol sí), dificultades de comunicación con hematología para consultas, dudas o resultados pendientes. No hay posibilidad de conocimiento de la situación del paciente en autocontrol.. Resultados: PROPUESTAS DE MEJORA Unificación de sistemas informáticos. Identificación de pacientes desde atención primaria. Identificación de pacientes procedentes de atención especializada. Formación de los profesionales. Desarrollo de la consulta monográfica de autocontrol de perfil enfermero.. Discusión: RESULTADOS: Es un proyecto que está pendiente de poner en marcha. Los que nos gustaría tener: Mismo programa informático AP/AE/Autocontrol que permitiera una continuidad de cuidados que garantizara la seguridad del paciente. HCE. Quizás los números de modalidad de seguimiento serían los mismos, pero sería decisión del paciente y no de los profesionales como es actualmente..

AUTORES COMUNICACIÓN: Calvo Gascón, Ana Mª1; Mairal Salinas, Lorena2.

CENTRO DE TRABAJO: Dirección de Atención Primaria1; Centro de Salud Jaca2.

ID: 40

TÍTULO: HIDROFEROL CHOQUE VERSUS HIDROFEROL, UN DAÑO POR UN SIMPLE 'CLIC'.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar los mecanismos que han incidido en producir un evento adverso por error en la prescripción de medicación con daño orgánico como efecto. Y discutir las barreras de seguridad.. Material y métodos: Se trata de una mujer de 88 años, con los siguientes problemas de salud: ‐ HTA ‐ Hiperuricemia asintomática ‐ Nefrolitiasis tratadas mediante litotricias Paciente con creatininas que oscilan entre 1,1 y 1,4 mg/dL. En Mayo 2016 presenta analítica donde destaca déficit de vitamina D a 11ng/ml. Al tratarse de una paciente de avanzada edad que no sale habitualmente del domicilio se prescribe hidroferol. Se pauta por error hidroferol choque 3mg cada semana durante tres meses. En la receta electrónica consta hidroferol choque 3mg cada 7 días durante 10 días. Desconocemos por qué se le administraron en la farmacia 6 ampollas de hidroferol. Quizás se hicieron recetas adicionales para que cumpliese la pauta cada 15 días. La idea del médico era prescribir hidroferol 0,266mg cada 15 días tres meses. La farmacia subministró las 6 ampollas el mismo día. No sabemos dónde consiguió la medicación para continuar la pauta que se había entendido durante los tres meses. La paciente vuelve a los 3 meses y 3 semanas con una analítica hecha tres semanas antes en laboratorio externo. En esta analítica presenta una cretina de 3,5mg/dL. La repetimos y presenta creatinina de 3,38mg/dL. Calcemia 11,8mg/dL, urato 11,3mg/dL, microalbuminúria 31,8, potasio 5,4mg/dL. Se comenta al servicio de nefrología que recomienda hidratación abundante y control analítico a la semana. Se explica a la paciente y familiares lo sucedido y se recomienda la pauta a seguir. En electrocardiograma aumento del bloqueo de rama izquierda. El seguimiento consiste en analíticas semanales con mejoría lenta de la función renal y de la calcemia. A los dos meses presenta creatinina de 1,74mg/dL. Se hizo nueva interconsulta a nefrología por no mejorar del todo y se recomienda controles cada 4 meses de la función renal.. Resultados: Se han pedido disculpas al paciente y a la familia. Se ha contactado con la farmacia y se ha explicado lo sucedido. Se ha declarado la incidencia en el sistema TPSCloud de seguridad del paciente. Se ha comentado el caso en sesión clínica del equipo, de endocrinología, de medicina interna, se ha hecho interconsulta a nefrología.. Discusión: Nos encontramos ante un caso de incidente que ha llegado al paciente produciendo un daño renal. Ha requerido tratamiento de la hipercalcemia con hidratación abundante, seguimiento analítico, interconsulta al servicio de medicina interna, interconsulta al servicio de nefrología. No han saltado las alertas de seguridad en el sistema informático al prescribir, ni en la farmacia al subministrar, ni del paciente. Tampoco del laboratorio al detectar la hipercalcemia. Se debería discutir si medicamentos con el mismo nombre inicial y dosis tan dispares no deberían tener una advertencia antes de validar la receta. El uso de la receta electrónica es muy cómodo pero puede suponer también riesgos..

AUTORES COMUNICACIÓN: Villar Lázaro, Quionia; Parets Brugada, Montserrat; Nicolau Pascual, Josep Lluis; Zacarias Duch, Pasqual; Fornes Pol, Joana; Díaz Giraldos, M. Eugenia.

CENTRO DE TRABAJO: ABS Besalú.

ID: 42

TÍTULO: ANÁLISIS DE LOS TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN NOTIFICADOS MÁS FRECUENTEMENTE EN UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar los tipos de errores de medicación notificados más frecuentemente. Material y métodos: Ámbito: Una comunidad autónoma. Año 2016 Diseño: Estudio descriptivo transversal Población de estudio: Todas las notificaciones de errores de medicación relacionadas con los motivos más frecuentes (identificados con d. Pareto): dosis incorrecta, selección inapropiada, duplicidad, frecuencia incorrecta y forma incorrecta. n=1.199 (el 41% del total de notificaciones de seguridad) Mediciones principales: En cada error se identificó: fármaco implicado, ámbito asistencial, causa del error (orientada a la mejora), daño producido. Resultados: Los fármacos más frecuentemente implicados fueron: vacunas, antibióticos, anticoagulantes y analgésicos siendo el 43,5% (IC95%: 40,7%‐46,3%) del total. En cuanto al ámbito asistencial, los errores ocurrieron en At. Primaria (29%; IC95%: 25,9%‐32,1%), At. Hospitalaria (19%; IC95%: 15,9%‐22,1%), Of. Farmacia (19%; IC95%: 15,9%‐22,1%) y Paciente (15%; IC95%: 11,9%‐18,1%). En relación a las causas, el 15,4% (IC95%: 13,4%‐17,4%) se debieron a fallo en la comunicación profesional de AP‐paciente, el 7,9% (IC95%: 5,9%‐9,9%) fueron errores en el uso de la aplicación informática de ayuda a la prescripción de AP, el 6,2% (IC95%: 4,2%‐8,2%) se atribuyeron a fallo en la indicación por parte del profesional de AP (más de la mitad por contraindicaciones, interacciones o alergias conocidas), el 4,2% (IC95%: 2,2%‐6,2%) a despistes durante la prescripción. En cuanto al daño, la mitad de los errores alcanzaron al paciente y de éstos más de la cuarta parte produjo daño. De los pacientes con daño, la quinta parte sufrió daño grave.. Discusión: Los errores de medicación más frecuentemente notificados en AP se distribuyen en los ámbitos de At. Primaria, At. Hospitalaria, Of. Farmacia y Paciente. De los ubicados en AP, los fallos en la comunicación con el paciente y los fallos en el proceso de prescripción (indicación adecuada, contraindicaciones, interacciones, alergias, despistes) son los más frecuentes, por lo que la mejora de la comunicación y los sistemas de ayuda a la prescripción parecen estrategias necesarias. Los errores notificados se asociaron frecuentemente con daño.

AUTORES COMUNICACIÓN: Garzón González, Gerardo; Montero Morales, Laura; Martínez Patiño, María Dolores; Mediavilla Herrera, Inmaculada; Drake Canela, Mercedes; Jimenez Dominguez, Cristina.

CENTRO DE TRABAJO: Área de Calidad y Seguridad. Gerencia Asistencial de Atención Primaria

ID: 46

TÍTULO: MODIFICACION DEL NOMENCLATOR COMO PROCESO DE MEJORA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Descripcion del problema: Se presenta una notificacion SiNASP por un evento adverso debido a la prescripcion de un diazepam 25mg en vez de 2,5 mg . Paciente de 70 anos que acudio al centro de salud para incoorporar el ansiolitco a la receta electronica que prescribio su medico de familia para poder dormir. En el centro de salud es atendida por otro facultativo por autocobertura, al intentar incorporar el medicamento a la receta se da cuenta que no esta reflejado en la historia clinica (caida del sistema informatico que impidio a su medico hacer la receta por el omi, y no quedo resgistrada) al generar la busqueda del medicamento selecciona el primer medicamento que es diazepam de 25 (dosis inusual en primatria) pensando que es de 2.5 mg . La toma de 25 mg provoco al paciente un cuadro confusional agudo con somnolencia severa con dificultad para el habla y perdida de equilibrio. Una vez valorado el paciente y descartar patologia organica , se confirma que la clinica es debido a la toma de dosis incorrecta ( sobredosis: 10 veces la dosis pautada) del diazepam.. Material y métodos: Analisis: Una vez realizada el analisis de la notificacion se observo que en el nomenclator del omi ( historia clinica de atencion primaria) de nuestra comunidad al hacer la busqueda del medicamento, el primero que aparece es el Diazepam 25 mg, ( dosis poco utilizada en atencion primaria). Al hacer la receta al paciente, el facultativo no se percato que era de 25 mg en vez de 2.5. Se le dispenso en la farmacia y el paciente no se dio cuenta del cambio, por lo que tomo la medicacion como la tenia pautada.. Resultados: Propuesta de Mejora: Se solicito al Servicio de salud el cambio del orden del medicamento en el Nomenclator del OMI , pasando del primero al ultimo. Se informo a todos los profesionales del incidente de seguridad por medio del boletin de farmacia para que lo tuviesen en cuenta hasta el cambio del nomenclator. Se recordo a los facultativos que la receta es un acto medico y no administrativo.. Discusión: Resultados: El servicio de Salud de la comunidad, tras las gestiones realizadas por los gestores del SiNASP, autorizo el cambio del nomenclator, una vez cargado los cambios en el OMI la busqueda del medicamento tanto como principio activo como por marcar , el de mayor dosis aparecera el ultimo..

AUTORES COMUNICACIÓN: Josa Fernandez, Beatriz1; Toca Incera, Carmen Ventura2; Velez Escalante, Asuncion3; Ugarte Miota, Teresa4.

CENTRO DE TRABAJO: Centro de salud Montana1; Centro de salud Altamira2; Centro de salud Altamira3; GAP4.

ID: 47

TÍTULO: CONTROL DEL PACIENTE ANTICOAGULADO CON SINTROM® COMPARTIDO ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN HOSPITALARIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Desde ya hace años en la cartera de servicios de Atención Primaria (AP) se contempla tanto el inicio de tratamiento con Sintrom® como el control del mismo. En ocasiones, de acuerdo a criterios establecidos, la determinación de INR se realiza en AP, pero el ajuste de tratamiento lo hace el Servicio de Hematologia (SH). El envio de solicitud desde AP a SH se realizaba de formas diversas, fax, correo electrónico personal, telefónicamente…, esta situación generaba numerosos incidentes, no cumplia con la LOPD ni estaban establecidos los datos necesarios para la evaluación del paciente. Objetivos • Establecer un circuito de solicitud de evaluación y respuesta entre AP y SH. • Establecer los criterios necesarios para la correcta evaluación del paciente.. Material y métodos: El analisis de los incidentes notificados desde AP relacionados con la anticoagulación ponía de manifiesto las carencias de los diversos circuitos utilizados, ninguno parecía seguro. En reunión de la La Comisión de Trombosis se impulsa la creación de un formulario que cumpla criterios de seguridad en la relación inter niveles, que contenga los datos necesarios para la evaluación del paciente, cumpla con la LOPD y permita ser archivado y consultado en caso de incidentes. Se elabora el formulario en soporte electónico y se crea una dirección electrónica genérica del SH específica para la recepción de formularios. La respuesta se dirige al correo genérico de la UAP solicitante, donde el administrativo, a la recepción, notifica al profesional que se ha recibido respuesta e imprime la pauta de tratamiento. Se evaluó el formulario en una de las Unidades de AP (UAP), realizando posterirmente el despliegue en el resto de UAP de la organización.. Resultados: Desde febrero a mayo se han realizado 1394 consultas, de las que el 98% proceden de la zona urbana y el 2% de la rural. La UAP que remite mayoritariamente consultas (18,14%) corresponde a la de mayor porcentaje de población con más de 65 años (34,80%), sin embargo, esta correspondencia no se da en el resto, UAP con baja población > 65 años, remiten un número importante de consultas. Comparando el ratio entre las UAP (nº pacientes>65/nºconsultas) los resultados son muy dispares, desde 1 consulta por cada 10 pacientes >de 65 años a 1 por cada 846.. Discusión: Mayoritariamente la respuesta entre los profesionales ha sido muy positiva. Esporádicamente se utiliza la vía telefónica. El uso del formulario facilita una respuesta ágil. La base de datos que se genera a partir de los formularios enviados nos permite un análisis minucioso de las incidencias. El análisis del ratio por UAP y la gran diferencia entre centros hace pensar en dificultades para asumir el control de Sintrom® entre parte de los profesionales de AP, lo que nos obligará a analizar las causas.

AUTORES COMUNICACIÓN: Iturrieta Murguiondo, Amaya; Pereda Vicandi, A; Medrano Laporte, J; Gutierrez Bartolome, N.

CENTRO DE TRABAJO: OSI ARABA

ID: 48

TÍTULO: UN ÚNICO PACIENTE Y TRES NIVELES ASISTENCIALES: GUIA COORDINADA PRIMARIA,‐HOSPITALARIA‐SOCIOSANITARIA, ANTIALZHEIMER.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Los pacientes con Alzheimer son tratados en las consultas de atención hospitalaria (AH), seguidos en atención primaria (AP), y en ocasiones institucionalizados en residencias sociosanitarias. Un único paciente pasa por los distintos niveles, por lo que es imprescindible una adecuada coordinación entre todos para proporcionar una asistencia de calidad y segura. Tras la aprobación de la “Guía de actuación coordinada en el tratamiento de pacientes con Alzheimer del área”, evaluamos: o grado de implementación mediante el análisis de intervenciones e o impacto en el consumo de medicamentos antialzheimer.. Material y métodos: Estudio analítico de intervención, cuasi‐experimental, prospectivo entre Julio 2014‐Junio 2015, en el que se miden las intervenciones realizadas conforme a guía, en pacientes ingresados en el hospital, en tratamiento combinado antialzheimer (TCA), y pacientes en residencias con medicamentos antialzheimer. Tras seleccionar a pacientes con criterios de retirada por evolución avanzada de enfermedad o por TCA, se incluyen en circuito de revisión por AH, mediante interconsulta desde el servicio de farmacia en ingresados, y previa valoración de AP para los institucionalizados en residencias. AH evalúa a pacientes derivados y dictamina: retirada, continuidad (monoterapia o TCA) y se comunica a médicos de AP, residencias e inspección (para discontinuación de visados).. Resultados: Durante 12 meses se han seleccionado 45 pacientes con criterios de retirada, 32 en AH y 13 en residencias. o En 29 (64%) se ha realizado modificación de tratamiento: 11 (38%) retiradas totales, 18 (62%) retiradas de un fármaco del TCA. Solo en 13 (29%) se ha mantenido el tratamiento inicial. o El consumo de medicamentos antialzheimer ha disminuido en 2.27% DDD; modificando el perfil de prescripción, adecuándose a las recomendaciones de la guía (disminuye memantina (‐6.2% DDD) y aumenta donepezilo (+5.03%), medicamento de primera elección). Discusión: o Las intervenciones y datos obtenidos permiten deducir que se está implementando la guía, tanto en adecuación de tratamientos, seleccionando a pacientes con criterios de retirada, como en la selección de fármacos de primera elección. o El tratamiento integral del paciente, coordinado y con vías de comunicación consensuadas entre niveles asistenciales, favorecen una asistencia de calidad y seguras en pacientes con medicamentos antialzheimer.

AUTORES COMUNICACIÓN: DE LA HIJA DIAZ, MARIA BELEN1; GARCIA DÍAZ‐GUERRA, MR2; ARROYO PINEDA, V3. CENTRO DE TRABAJO: Sº FAP GAI TALAVERA DE LA REINA1; Sº FAP GAI TALAVERA DE LA REINA2; Sº FAP GAI TALAVERA DE LA REINA3.

ID: 50

TÍTULO: DESHABITUACION A BENZODIAZEPINAS: UNA HISTORIA INTERMINABLE.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: El consumo en DHD de benzodiazepinas (BZD) se ha incrementado en España en un 57.4% en la primera década de los 2000, por encima de la media europea, siendo la población más susceptible la mayor de 75 años en tratamiento prolongado. El objetivo de este estudio es adecuar los tratamientos con BZD y facilitar la deshabituación a los pacientes de mayor riesgo.. Material y métodos: Estudio analítico de intervención, cuasi‐experimental, prospectivo en un área sanitaria. ‐ Enero 2015: Análisis de situación y búsqueda bibliográfica de estrategias de intervención. ‐ Febrero 2015: Sesión formativa en centros de salud y difusión en intranet. ‐ Marzo 2015: Entrega a médicos de atención primaria de documentación de apoyo y listado de pacientes tratados entre enero‐diciembre 2.014 para selección e inicio de intervención. ‐ Diciembre 2015: Comunicación de intervención por los médicos. ‐ Enero 2016: Revisión de historias clínicas. Medidas ‐ Intervenciones realizadas y resultados. ‐ Evolución del consumo de BZD (DHD) en >75 años pre y post‐intervención comparativamente con media regional, obtenido de bases de datos de facturación. Resultados: • Un 28% (35/125) de facultativos han notificado intervenciones. • Se ha intervenido sobre 161 pacientes, con media de 5.6 años de tratamiento (rango 0.5‐15). • En el 67% (128) las intervenciones fueron exitosas: [(38% (61) retiradas, 29% (47) disminución de dosis, 12% (20) cambio de BZD)] • En el 43% (70) no hubo cambio de tratamiento. • En 25% (41) de los pacientes se realizó intervención educativa. • El consumo de BZD en > 75 años se incrementó en los dos años previos a la intervención un 7% en 2013 y 4.4% en 2014 (173.65 DHD), cifras en línea con las medias regionales [8% y 4.9% (192.49 DHD), respectivamente]. • Tras la intervención se observa en el área un pronunciado descenso del ‐7.1% (161.38 DHD), que contrasta con el ‐0.2% (192.14 DHD) regional.. Discusión: La intervención farmacéutica ha servido para adecuar los tratamientos de BZD en el área, aumentando la seguridad en población vulnerable, fundamentalmente pacientes > 75 años. Tan solo el 25% de los pacientes han recibido una intervención educativa, por lo que es un área de mejora..

AUTORES COMUNICACIÓN: DE LA HIJA DIAZ, MARIA BELEN; ARROYO PINEDA, V; GARCIA DÍAZ‐GUERRA, MR.

CENTRO DE TRABAJO: Sº FAP GAI TALAVERA DE LA REINA.

ID: 51

TÍTULO: SEGUIMIENTO DE ALERTA DE AEMPS EN RELACIÓN A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Comprobar la retirada o mantenimiento de tratamientos en pacientes con mayor riesgo de sufrir toxicidad hepática con tratamiento de agomelatina, tras comunicación activa de alerta de la AEMPS. Objetivo secundario comprobar si se instauran o mantienen nuevos tratamientos después de 9 meses de la comunicación de alerta, en mayores de 75 años y si se realizan seguimiento de la función hepática.. Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo en un área de salud de pacientes tratados con agomelatina mayores de 75 años, Se obtiene del módulo de facturación, los pacientes que tres meses antes de la nota informativa de seguridad, habían retirado de la oficina de farmacia envases de agomelatina. Se revisa la historia clínica (HC) y la historia farmacoterapéutica y se obtiene un listado con 14 pacientes de los que un paciente tiene la medicación inactiva y otro ha fallecido. Los 12 pacientes están adscritos a 10 médicos del área. Se realizan las siguientes actuaciones: Anotación de un aviso en el módulo de prescripción para el facultativo enviándose un correo a cada uno de los médicos que tienen pacientes con tratamiento de agomelatina y son mayores de 75 años. Envío individualizado por correo electrónico al médico prescriptor con los datos del paciente. Revisión y seguimiento de pacientes que cumplen las condiciones de la alerta a 9 meses más tarde.. Resultados: Tras la 1ª intervención se produce la desprescripción del 66,7% (8/12) de los pacientes. De los 4 pacientes que siguen con tratamiento dos de ellos son del mismo prescriptor y se compromete a reevaluarlos y los otro dos son paciente de residencias de ancianos. 2ª intervención seguimiento de pacientes > 75 años con medicación activa a marzo de 2015, hay dos pacientes nuevos con tratamiento de agomelatina que cumplen las condiciones de la alerta, se realiza la misma intervención: (anotación en HC y envío de correo electrónico individual al facultativo prescriptor) que se comprometen a evaluar. Se revisan todos los pacientes, comprobándose que se mantienen 5 tratamiento en el área y los facultativos realizan seguimiento de la función hepática.. Discusión: El seguimiento de las pacientes con tratamientos de medicamentos con una alertas de seguridad, permite conocer la repercusión de las recomendaciones que realiza la AEMPS en relación a la seguridad del paciente. La alertas aumenta la vigilancia de los médicos prescriptores en el grupo de población de los pacientes afectados. Se siguen las recomendaciones del seguimiento de la toxicidad hepática..

AUTORES COMUNICACIÓN: García Díaz‐Guerra, Mª de los Reyes; De la Hija Díaz, MB; Arroyo Pineda, V.

CENTRO DE TRABAJO: SFAP GAI Talavera de la Reina.

ID: 53

TÍTULO: FENTANILO DE LIBERACIÓN INMEDIATA EN EL DOLOR IRRUPTIVO.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Desde 2008 a 2015 el consumo de opioides en el área se ha duplicado (2,46 a 4,92 DHD) y el aumento de fentanilo ha sido del 37% (1,89 a 2,59 DHD). Desde el servicio de farmacia de atención primaria se ha detectado problemas de adicción a opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico (DCNO), que han sido tratados en la unidad de conductas adictivas (UCA) del área. El objetivo es determinar el uso fuera de ficha técnica (FT) de presentaciones de fentanilo transmucosa de liberación inmediata (FLI) en pacientes con tratamiento del dolor y cuantificar los casos de dependencia asociados.. Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de la prescripción de FLI en 2015. Se selecciona de la base de datos de facturación una muestra de 60 pacientes con un consumo de fentanilo superior 1.942,08 €. Se realiza una revisión de la historia clínica y se recogen las siguientes variables: diagnóstico, dosis y pauta de FLI, y tratamiento analgésico de base.. Resultados: De la muestra se excluyen 8 pacientes por éxitus. De los 58 restantes: o El 11,5% (6/52) son oncológicos y el 88,5% restante (46/52), no oncológicos. o De los no oncológicos, el 87% (40/46) utilizan FLI, por lo que se emplean en indicación fuera de FT. o De éstos, el 17,5% (7/40) no tiene tratamiento opioide de base, lo que constituye una contraindicación en FT. o El 7,5% (3/40) de los pacientes que lo toman fuera de FT se encuentran actualmente en proceso de deshabituación de opioides.. Discusión: • El FLI se utiliza fuera de indicación en el 88,5% de los casos, como rescate del dolor irruptivo en pacientes con DCNO. • El mal control de la terapia del dolor puede llevar a la adicción a opioides y a necesitar deshabituación. • Por todo ello, se hace preciso protocolizar en el área el uso de FLI en el dolor irruptivo no oncológico, con un abordaje multidisciplinar, en colaboración con la Unidad del Dolor y la UCA, para establecer en qué pacientes y bajo qué condiciones se podría contemplar este uso fuera de indicación, considerando el balance beneficio‐riesgo..

AUTORES COMUNICACIÓN: García Díaz‐Guerra, Mª de los Reyes; De la Hija Díaz, MB; Arroyo Pineda, V.

CENTRO DE TRABAJO: SFAP GAI Talavera de la Reina.

ID: 54

TÍTULO: RONDAS DE SEGURIDAD: UNA HERRAMIENTA DE MEJORA TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Describir el procedimiento elaborado para la realización de las rondas de seguridad en centros de salud de una Gerencia de Atención Primaria y los resultados de su implantación en 2016.. Material y métodos: La ronda de seguridad (RS) es una práctica recomendada para incrementar la seguridad del paciente en los centros sanitarios. Consiste en una visita planificada del equipo directivo para establecer una interacción directa con el personal e identificar prácticas inseguras y zonas de riesgo. Esta práctica está ampliamente difundida en hospitales, pero es muy novedosa para AP. El realizar RS ha sido un objetivo institucional para las Direcciones Asistenciales, con la idea de incrementar su compromiso con la seguridad del Paciente (SP) y recibir información de los profesionales, sobre los temas que les preocupan relacionados con la SP. Después de una revisión bibliográfica y una sesión formativa por una persona experta, desde el área de Calidad y Seguridad de la Gerencia se elaboró un procedimiento común que facilitase la realización de las RS a los equipos directivos y homogeneizase el proceso; también se dio formación a los directivos y miembros de las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos Sanitarios (UFGRS). El procedimiento describe las fases que debe tener una RS, así como indicadores para realizar seguimiento; también incluye material de apoyo: díptico informativo para enviar al centro antes de realizar la RS, prototipo de carta informando en qué consiste la práctica, listado con los aspectos a verificar en el centro, propuesta de preguntas introductorias, así como un registro para plasmar el plan de acción y seguimiento de las acciones recomendadas. Quince días antes se envía al centro la carta informativa, el díptico y el listado a verificar; la realización de la RS recae en la Dirección Asistencial, junto con miembros de la UFGRS. Resultados: En 2016 se realizaron RS en 49 centros de salud (19% del total de centros), que fueron realizadas por los Directores Asistenciales, Responsables de Centros y miembros de las UFGRS (farmacéutico, coordinador de la unidad…) en las cuales se verificaba la implantación de una serie de actividades incluidas en la estrategia de SP y se recogían los problemas identificados por los profesionales . En total se identificaron más de 300 problemas relacionados con la seguridad del paciente con una media de 6 por RS. El 75% de los problemas detectados tenían relación con 4 causas: medicación/vacunas (30%), dispositivos médicos, equipamiento/mobiliario clínico (19%), infraestructuras (19%) y gestión organizativa 7%. Se planificaron acciones, que están en fase de implantación y seguimiento.. Discusión: Las RS han demostrado ser una herramienta útil para que los equipos directivos conozcan de primara mano los problemas que preocupan a los profesionales en relación a la SP, detecten conjuntamente prácticas inseguras y zonas de riesgo y se puedan para poner en marcha acciones para mejorar la seguridad en los centros de salud.

AUTORES COMUNICACIÓN: Cañada Dorado, Asunción1; JIMENEZ DOMINGUEZ, CRISTINA2; MARTINEZ PATIÑO, DOLORES3; DRAKE CANELA, MERCEDES4; MEDIAVILLA HERRERA, INMACULADA5; OLIVERA CAÑADAS, GUADALUPE6.

CENTRO DE TRABAJO: Dirección Técnica de Procesos y Calidad1; Dirección Técnica de Procesos y Calidad2; Dirección Técnica de Procesos y Calidad3; Dirección Técnica de Procesos y Calidad4; Dirección Técnica de Procesos y Calidad5; Dirección de Continuidad Asistencial6.

ID: 55

TÍTULO: EL KARAOKE DE LAS ALERTAS.

ÁREA TEMÁTICA: Otros; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Dar a conocer de una forma divertida y participativa a los profesionales sanitarios y farmacéuticos de la zona de influencia del centro de salud algunas de las alertas difundidas por la AEMPS en su boletín mensual sobre medicamentos de uso humano del mes de marzo de este año.. Material y métodos: Dentro del programa de colaboración entre un centro de salud urbano con 106 profesionales de atención primaria y las 38 farmacias comunitarias de su zona, se imparten sesiones de formación en las que se presentan las últimas novedades sobre medicamentos de una forma amena y divertida (reciben el nombre de Farmactualidad). En la sección de alertas farmacológicas elaboramos un videoclip‐karaoke modificando la letra de una conocida canción para que tanto los profesionales sanitarios como los farmacéuticos pudieran recordar la información de una forma más visual e interactiva. Se utilizaron imágenes de fármacos y patologías relacionadas con ellos para ilustrar los contenidos incluidos en la sección de alertas. La grabación del vídeo se realizó en las instalaciones del centro de salud con la participación voluntaria del personal sanitario y no sanitario y en las farmacias de la zona, donde también contamos con la intervención voluntaria de los farmacéuticos. Durante la sesión el público tuvo acceso a la letra de la canción escrita en papel y al finalizar se facilitó a todos los profesionales un resumen final y la bibliografía recomendada.. Resultados: El videoclip‐karaoke se emitirá durante la presentación de la comunicación en estas jornadas para que puedan participar y aprender todos los asistentes. La idea original, el proceso de grabación y la visualización posterior del videoclip‐karaoke en la sesión de farmactualidad tuvieron una acogida fantástica por parte de todo el equipo de atención primaria y los farmacéuticos comunitarios, por lo que hubo que reproducir el karaoke varias veces durante la sesión. Ambos colectivos manifestaron su preferencia por este formato a la hora de recibir formación sobre farmacología respecto a las vías habituales.. Discusión: La realización de actividades lúdicas e interactivas vinculadas al aprendizaje y al procesamiento de la información ha demostrado ser más efectiva que los formatos habituales de lectura o escucha pasiva. Este videoclip‐karaoke no sólo ha transmitido a los profesionales sanitarios una información clave para mejorar la seguridad del paciente, sino que también ha contribuido a mejorar el clima laboral entre los trabajadores del centro de salud y ha fortalecido los vínculos ya existentes con los farmacéuticos de la zona..

AUTORES COMUNICACIÓN: BUSTOS BERMEJO, ISABEL; PÉREZ ROJAS, PEDRO JOSÉ; JIMÉNEZ OLIVAS, NURIA; CABRERA MAJADA, ANTONIO; BECERRA GONZÁLEZ, MERCEDES INÉS; ANTUÑA BLANCO, FROILÁN.

CENTRO DE TRABAJO: CS DAROCA.

ID: 57

TÍTULO: ENFERMERA, ¡MI MADRE NO ORINA!.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Retención urinaria en paciente anciana con demencia tras la administración de tramadol vía oral.. Material y métodos: ANÁLISIS: Mujer de 88 a. Con diagnóstico de demencia temporo‐frontal . Sufre caída casual en su domicilio presentando dismetría en MMII. Es derivada al Servicio de urgencias hospitalario donde se descarta fractura de cadera. Se pauta paracetamol 1 g cada 8 h, combinable con metamizol y si no hay control de dolor, tramadol 50 mg cada 8 horas. Tras 72 h de evolución la paciente no tiene control del dolor con paracetamol y metamizol, siendo revalorada por su médico de familia que diagnostica fisura de pelvis. Ante la falta de control de dolor, los cuidadores inician la pauta indicada de tramadol por el servicio de urgencias hospitalario. Tras la 2ª dosis de tramadol, la paciente presenta , disuria y dolor en zona suprapúbica, manteniéndose esta clínica que evoluciona produciéndose retención urinaria tras 3ª dosis de tramadol. Valorada por su enfermera de familia, se objetiva globo vesical y tras valoración médica se procede a realizar sondaje. Ante la sospecha de efecto adverso del tramadol , la enfermera de familia comparte sus dudas con otra enfermera. Realizan búsqueda bibliográfica encontrando 2 referencias : 1ª en ficha técnica del producto la descripción de efecto adverso: Dificultad o dolor al orinar, menos cantidad de orina de lo normal (disuria). “ y 2ª en la Guía de buena práctica clínica en geriatría: Dolor crónico en anciano de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología : “Retención urinaria: en relación con su acción anticolinérgica, estreñimiento e impactación fecal. Este efecto adverso es más frecuente en ancianos y pueden precisar de sondaje vesical.” Tras poner en común lo encontrado en la revisión bibliográfica con su médico de familia, se retira el tramadol, normalizándose la micción en 24 horas.. Resultados: PROPUESTA DE MEJORA: Se comunica por sistema CISEM el evento por si procediera recomendación de seguridad generalizable. Discusión: RESULTADOS: CISEM acepta la comunicación del evento, priorizándolo como impacto potencialmente grave en el anciano, siendo el tipo de error como selección inapropiada del medicamento al ser una dosis de tramadol de inicio inadecuada muy alta, siendo las propuestas de medidas correctoras las de tomar precauciones especiales al pautar medicamentos a pacientes ancianos. Igualmente, el servicio de Farmacia de la Dirección informa que el incidente es comunicado como reacción adversa a medicamentos y se toma nota en farmacovigilancia. Se propone en el centro de salud sesión clínica sobre el caso..

AUTORES COMUNICACIÓN: SELLÉS de ORO, BLANCA1; RIVERA ALVAREZ, ARACELI2.

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD INFANTA MERCEDES1; CENTRO DE SALUD ABRANTES. MADRID2.

ID: 58

TÍTULO: DISPOSICIÓN PARA MEJORAR CONOCIMIENTOS, PLAN DE CUIDADOS PARA MEJORAR SEGURIDAD..

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Cuidados; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Mujer 80 años que acude a 1ª consulta de enfermería para control de INR. Diagnosticada de taquicardia paroxística supraventricular con antecedentes de accidente cerebrovascular. Se realiza valoración enfermera sobre conocimiento y adherencia a su tratamiento. Al interrogar sobre consumo de otros productos, informa que por indicación de su neurólogo de entidad privada, está tomando gingko biloba 1 cápsula/24h por “padecer mareos”. En búsqueda bibliográfica se localiza información que nos alerta sobre: 1º un caso descrito de hemorragia intracraneal en un paciente con TAO tras la toma de ginkgo biloba durante 2 meses. 2º cuatro casos con hemorragia espontánea, con tiempo de sangría prolongado, tras la ingesta de ginkgo biloba y un 3º donde se describe que puede alterar el funcionalismo plaquetario. Pendiente de realizar búsqueda bibliográfica más exhaustiva se procede a establecer plan de cuidados con diagnósticos NANDA de “Riesgo de sangrado” y “Disposición para mejorar conocimientos” Se le indica a la paciente la importancia de consultar con su enfermera la toma de cualquier producto, no prescrito por su médicos, así como de informar a los profesionales sanitarios que intervengan en su cuidado sobre el tratamiento con acenocumarol. Se le facilita por escrito la revisión bibliográfica realizada para que la entregue en mano a su neurólogo. La paciente deja de tomar el producto, y en siguiente consulta de control nos informa que su neurólogo dijo desconocer esa interacción y le modifica tratamiento para el mareo. Igualmente la paciente realiza, a partir de esta intervención , consulta sobre productos prescritos por otros facultativos.. Material y métodos: PROPUESTA DE MEJORA: Se comunica por sistema CISEM el evento.. Resultados: RESULTADOS: CISEM acepta la comunicación del evento priorizándolo como impacto potencialmente grave en el paciente siendo la causa del error la falta de conocimiento/formación; y las prácticas seguras: Revisar la medicación que tome el paciente incluyendo la que compre libremente en farmacia así como los productos de herbolario.. Discusión: A través de relación enfermera establecida y pactada con el plan de cuidados, la paciente entiende la necesidad de comentar cualquier toma de productos no indicados por su médico..

AUTORES COMUNICACIÓN: SELLÉS de ORO, BLANCA.

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD INFANTA MERCEDES.

ID: 59

TÍTULO: HISTORIA CLINICA: LIMPIA, FIJA Y DA ESPLENDOR.

ÁREA TEMÁTICA: Otros; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: 1.‐ DESCRIPCION PROBLEMA Con la informatización de la Historia Clínica (HC) se ha producido un gran avance en el registro de los datos clínicos de los pacientes y en la accesibilidad a los datos. Sin embargo, la práctica diaria nos alerta de algunos problemas evidentes que no se han abordado suficientemente. Hay un elevado número de episodios abiertos, en gran parte irrelevantes por ser antiguos o poco importantes y que dificultan la visibilidad de los episodios relevantes del paciente. La herramienta disponible en AP‐Madrid para cerrar episodios es mejorable. Consideramos que una “HC limpia y ordenada” supone mejorar: 1. La seguridad del paciente, evitando errores consecuencia de la poca visibilidad de los episodios más importantes de cada paciente 2. La eficacia en el encuentro médico‐paciente, 3. El acceso al ciudadano y a otros profesionales a la HC. Material y métodos: 2.‐ ANALISIS Con la ayuda de consultaweb, se analiza la información de los episodios abiertos desde 01/12/2015 hasta 30/11/2016, de todos los pacientes de un Centro de Salud urbano Durante el mismo año se han creado 86.256 nuevos episodios y se han cerrado 19.006, lo que significa que en un año ha aumentado en 67.250 el número de episodios abiertos. Creamos un grupo de trabajo que analiza las causas y las acciones de mejora a establecer siguiendo la metodología en calidad del ciclo de Deming. Resultados: 3.‐ PROPUESTA DE MEJORA ‐ Reducir en 5 puntos el porcentaje de episodios no activos, pasando del 69.7% al 65%. ‐ Crear hábito de cierre de episodios no vigentes en la práctica diaria Plan de Acción 1. Presentación del proyecto en reunión de equipo e implicar en el mismo a todos los grupos profesionales. 2. Sesiones formativas generales y por grupos para explicar cómo se usan las herramientas disponibles. 3. Elaboración y entrega de una hoja resumen explicando los puntos básicos para mantener “la historia clínica limpia” 4. Entrega de listados a profesionales médicos de las historias clínicas “top 50” con mayor número de episodios abiertos 5. Redacción de un manual detallado de consulta que llamamos “Historia clínica informatizada de calidad” 6. Utilización de correo interno de AP‐Madrid para envío de “píldoras informativas recordatorias”. Discusión: 4. RESULTADOS. Está prevista la evaluación de los resultados en julio de 2017 y comprobar si se ha alcanzado el objetivo o si es necesario rediseñar las acciones de mejora o revisar las causas. La acogida de este proyecto ha sido positiva por parte del equipo y se seguirá trabajando en crear cultura sobre una historia clínica de calidad y de seguridad del paciente..

AUTORES COMUNICACIÓN: Rogero Blanco, Marisa; Machin Hamalainen, Santiago; Cubero Gonzalez, Paulino; Millara Lago, Cristina; Alvarez Montes, Olga; Tamurejo Mayoral, Isabel.

CENTRO DE TRABAJO: CS GENERAL RICARDOS.

ID: 61

TÍTULO: MARCA LA CASILLA ....

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P.


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: DESCRIPCION DEL PROBLEMA Dada la informatización de la consulta (con la desaparición en muchos casos del volante de petición), del breve tiempo de que disponemos en la consulta habitual, y de la cantidad de información que intercambiamos, es difícil explicar a algunos pacientes cómo deben tramitar las citas de las pruebas complementarias que le solicitamos o si deben pedir citas con otros profesionales del centro. El fallo en la comunicación lleva con cierta frecuencia a errores y cuando el paciente acude a la Unidad Administrativa puede no gestionar su cita de forma adecuada. Como es lógico, el error en la citación puede dar lugar a la realización de pruebas innecesarias o retraso en la realización de las que sí son necesarias.. Material y métodos: ANÁLISIS Se utiliza un método cualitativo de tormenta de ideas con la participación de un grupo multidisciplinar compuesto por todos los agentes implicados. Se analizan las causas siguiendo la metodología de calidad del ciclo de Deming. Resultados: PROPUESTA MEJORA El grupo de trabajo elabora una plantilla con los motivos más frecuentes de derivación a la unidad administrativa (UAU) en los que se detalla motivos por los que citar y si hay que citar con enfermería. El profesional deber marcar con una X la casilla con el motivo por el que se deriva a la UAU y dar dicha plantilla al paciente. Así en consulta se explica lo que se desea que haga el paciente y se le da un recordatorio por escrito. Consideramos que el apoyo gráfico disminuirá el número de errores a la hora de gestionar la cita Entre dichos motivos se encuentran: Citar para análisis y resultados o citar con enfermería para: PAPPS, electrocardiograma, despistaje de HTA, vacuna o en las unidades de apoyo. Con ese documento, el paciente acude a la unidad administrativa donde lo entrega, procediendo la unidad al trámite necesario. PLAN ACCION: Se convoca reunión para todos los grupos profesionales implicados en la que se explica el problema detectado y la acción de mejora que se propone para evitar errores en las citas, mejorar la seguridad del paciente y evitar pruebas innecesarias o retrasos diagnósticos. El grupo de trabajo deja disponible la plantilla en la carpeta compartida del Centro para su utilización desde todas las consultas. Establecemos un cronograma de reuniones para evaluar y mejorar la plantilla. Discusión: RESULTADOS Pasados 3 meses se convoca reunión para reevaluar la plantilla y el nivel de aceptación que ha tenido entre los profesionales y su grado de utilidad. En dicha reunión se establecen cambios a la plantilla original para aumentar su utilidad (se incorpora el numero de huecos para cada acto que se quiere citar) y acordamos nueva reunión de evaluación en 6 meses. La percepción subjetiva es muy positiva por parte de todos los profesionales implicados en el proceso y cinco meses después de haber introducido la plantilla se considera que facilita la comprensión por parte del paciente, evita errores de comunicación e interrupciones en consulta.

AUTORES COMUNICACIÓN: Machin Hamalainen, Santiago1; Rogero Blanco, Marisa2; Millara Lago, Cristina3; Cuesta Alonso, Carmen4; Lopez Garcia, Luis Alvaro5; Gomez Medina, M.Angeles6.

CENTRO DE TRABAJO: CS GENERAL RICARDOS1; CS GENERAL RICARDOS2; CS GENERAL RICARDOS3; CS GENERAL RICARDOS4; CS GENERAL RICARDOS5; CS GUAYABA6.

ID: 62

TÍTULO: VÍA SUBLINGUAL : DISTINTAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN POSIBLES.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Descripción el problema: En una Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) de Atención Primaria (AP) se notificó un error de medicación (EM) relacionado con la administración de nitroglicerina sublingual, debido a que existen distintas formas de administración vía sublingual , incluyendo la necesidad de masticación previa o NO de los comprimidos según el fármaco.. Material y métodos: Análisis: La administración por vía sublingual es una forma especial de vía oral por la que el fármaco, tras depositarse debajo de la lengua y disolverse en saliva, llega a la circulación sistémica a través de la red de vasos de la mucosa. La trituración del comprimido puede conllevar a una deglución de fragmentos y metabolismo del primer paso a nivel del tracto digestivo o una modificación de la rapidez e intensidad requerida por el fármaco. Este posible error puede suponer un riesgo potencial para el paciente al comprometer la absorción del fármaco y con ello su biodisponibilidad. 1. Ventajas de la vía sublingual: • Obtener un efecto más rápido, especialmente útil en situaciones de urgencia (coronariopatía, dolor irruptivo, etc.). • Evita el efecto de primer paso gastrointestinal y hepático. 2. Limitaciones de la vía sublingual: • Sólo pueden administrarse sustancias dosificables en pocos miligramos al ser limitada la superficie bucal. • Variaciones del pH bucal pueden alterar la absorción. • La sequedad de boca reduce la disolución y la absorción de los fármacos. En este caso, se puede enjuagar la boca o tomar un sorbo de agua antes de la administración.. Resultados: Propuestas de mejora: Para tratar de evitar errores de medicación, se recomienda que los profesionales sanitarios conozcan los diferentes modos de administración de las formas farmacéuticas sublinguales. • Para informarse de la forma de administración, se puede consultar la ficha técnica o el prospecto en la página web de la AEMPS (http://www.aemps.gob.es). • Se recomienda facilitar esta información a todos los profesionales sanitarios de manera que la puedan consultar fácilmente en caso de necesidad.. Discusión: Resultados: ‐ Se elabora por parte de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios del área una recomendación de seguridad generalizable: “Administración de medicamentos por vía sublingual”. ‐ Se elabora una tabla con medicamentos comercializados para administración sublingual, detallándose su forma de administración que se incluye en la recomendación.

AUTORES COMUNICACIÓN: MEDINA BUSTILLO, BEATRIZ1; CASTELLANO HERRADOR, JJ2; CRUZ MARTOS, MA3; RAMON GARCIA, J4; SOLORZANO MARTIN, AR5; GARCIA FERRADAL, I6.

CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN ASISTENCIAL SUR DE ATENCIÓN PRIMARIA1; HOSPITAL RIO HORTEGA2; DIRECCION ASISTENCIAL SUR DE ATENCIÓN PRIMARIA3; DIRECCION ASISTENCIAL SUR DE ATENCIÓN PRIMARIA4; DIRECCION ASISTENCIAL SUR DE ATENCIÓN PRIMARIA5; DIRECCION ASISTENCIAL SUR DE ATENCIÓN PRIMARIA6.

ID: 63

TÍTULO: HIPOCALCEMIA GRAVE POR DENOSUMAB EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CÓMO CONCILIAR INFORMACIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VIDA REAL.

ÁREA TEMÁTICA: Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P.; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Nos preguntamos como prevenir el riesgo de hipocalcemia en una paciente con enfermedad renal crónica (ERC) a la que se le acaba de prescribir denosumab. La hipocalcemia es una reacción adversa conocida para denosumab, y para evitar este riesgo los pacientes deben tomar suplementos adecuados de calcio y vitamina D mientras están en tratamiento. Existen comercializados diferentes preparados orales que contienen calcio y vitamina D (colecalciferol), pero todos contraindicados en pacientes con insuficiencia renal grave, situación en la que el riñón no metaboliza el colecalciferol a calcitriol (metabolito activo de la vitamina D).. Material y métodos: Presentamos el caso de una paciente de 62 años con ERC estadio 4 (FGR < 30 mL/min). Como otros antecedentes: deficiencia mental; depresión en tratamiento con escitalopram y bromazepan; hipertensión arterial controlada con olmesartán/amlodipino; diabetes mellitus en tratamiento con repaglinida, insulina y atorvastatina. La paciente se cae en su domicilio el 24/12/2015 y sufre una fractura subcapital de cadera izquierda. Ingresa para intervención quirúrgica, y es dada de alta pudiendo deambular en carga con bastones y andador. Seguida en consultas externas el traumatólogo decide prescribir denosumab para la prevención de la osteoporosis: la primera inyección es administrada el 26/05/2016, día en que también inicia tratamiento con 1 comprimido diario de Demilos 600mg/1000UI (equivalente a 600mg de calcio y 0,025mg de colecalciferol).. Resultados: Una semana más tarde acude a urgencias con tetania y calcemia de 5,2. Permanece 3 días en el hospital con reposición de calcio intravenoso, y tras mejoría clínica y analítica es dada de alta. Durante este ingreso es valorada por nefrología que mantiene al alta demosumab y Demilos 600mg/1000 UI. El 23/06/2016 acude de nuevo a urgencias con deterioro general, calcio total corregido por albúmina de 4,7mg/dl, creatinina de 6,10mg/dl y acidosis metabólica que requiere ingreso en UCI.. Discusión: Hasta después del segundo episodio de hipocalcemia grave y sintomática, no se administra a la paciente el suplemento de calcio y vitamina D adecuado a la ERC que padece: calcitriol en lugar de colecalciferol, y se suspende definitivamente el denosumab. Puesto que hay más casos similares en la literatura: ¿debería ser el titular de la autorización de comercialización de denosumab (que no está contraindicado en insuficiencia renal grave) quien contribuya a prevenir este riesgo a través de una 'Dear Doctor Letter' para advertir que en pacientes con aclaramiento de creatinina < de 30 ml/min el suplemento de vitamina D se realice con calcitriol? ¿O sería la AEMPS quien debería comunicar este riesgo y la forma de prevenirlo a los profesionales sanitarios? ¿O se pueden prevenir daños como el descrito simplemente con que los médicos tengamos un conocimiento más exhaustivo de los medicamentos que prescribimos?.

AUTORES COMUNICACIÓN: VEJO PUENTE, ELENA1; CUARESMA LASHERAS, ME2; GONZALEZ RUIZ, M3; ORTIZ PETROSINO, P4; VACA RECALDE, MG5; DOMINGO RICO, C6.

CENTRO DE TRABAJO: FARMACOLOGIA CLINICA GERENCIA ATENCION PRIMARIA1; FARMACOLOGIA CLINICA GERENCIA ATENCION PRIMARIA2; FARMACOLOGIA CLINICA GERENCIA ATENCION PRIMARIA3 FARMACOLOGIA CLINICA HUMV4; FARMACOLOGIA CLINICA HUMV5; DIRECCION MEDICA GERENCIA ATENCION PRIMARIA6.

ID: 64

TÍTULO: MEJORA DE LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS CON VITAMINA D.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Descripción del problema En los últimos tres años se han comercializado varias presentaciones orales de vitamina D, con distinta concentración, forma farmacéutica y posología recomendada según la indicación. Su consumo se ha incrementado significativamente en este periodo (un 57% en nuestra zona). Todo ello aumenta el riesgo de errores de medicación (EM) en un área de Atención Primaria (AP), siendo frecuente su notificación por los profesionales.. Material y métodos: Análisis Analizamos un total de 29 EM con vitamina D notificados durante tres años (2013‐2016), que representaron el 2,5% de todas las notificaciones recibidas. Los pacientes afectados presentaron una mediana de edad de 59 años (0‐85), 65,5% adultos y 31% pediátricos. El principal origen de los EM es la administración errónea por el paciente (62,1%), y los errores en la prescripción (24,1%). El tipo de EM más notificado es la frecuencia de administración errónea (44,8%), seguido de errores en la dosis (31%). Las causas más frecuentes fueron problemas con la interpretación de la prescripción (37,9%) y falta de conocimientos/formación (31%). El Hidroferol® 0,266 mg 1,5 ml ampollas bebibles fue el medicamento con más notificaciones (55,2%), seguido de Vitamina D3 Kern Pharma® 10 ml con gotero (13,8%). Por último, según la gravedad del EM: el error llegó al paciente pero no le produjo daño (65,5%), el error llega al paciente pero no se administra (10,3%), el paciente requirió monitorización aunque no se produjo daño (10,3%). En el subgrupo de pacientes pediátricos, el tipo de error más notificado fue error en la dosis (66,7%) y la causa principal que la presentación de la especialidad farmacéutica daba lugar a confusión (44,4%). La presentación farmacéutica más implicada fue la Vitamina D3 Kern Pharma 10 ml con gotero (44,4%).. Resultados: Propuestas de mejora Debido a la alta frecuencia de notificación de EM, se decide elaborar y difundir material informativo para los profesionales sanitarios de AP con el objetivo de evitar los tipos de EM más frecuentes (dosis y frecuencia de administración) y realizar un documento específico para pediatras.. Discusión: Resultados Se elaboró una Recomendación de Seguridad Generalizable (RSG) y un boletín para pediatras. En ellos se identifican las presentaciones disponibles y se describen las equivalencias de concentración (por ml y por gota) y la diferente posología según las indicaciones de cada una de ellas. La RSG está disponible para todos los profesionales sanitarios de la Comunidad en la aplicación de notificación de EM y se difundió por correo electrónico a los responsables de seguridad para su reversión en los centros de salud. El boletín se difundió a todos los pediatras del área. Las notificaciones de EM son voluntarias y por tanto sesgadas, por lo que es difícil medir el alcance de las propuestas de mejora a través del número de notificaciones.

AUTORES COMUNICACIÓN: Villimar Rodríguez, Ana Isabel1; Silva Riádigos, G2; Gangoso Fermoso, A3; Galvez Madroñero, M4; Aguilella Vizcaíno, R5.

CENTRO DE TRABAJO: Dirección Asistencial Oeste. Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud.1; Dirección Asistencial Oeste. Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud.2; Dirección Asistencial Oeste. Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud.3; Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Servicio Madrileño de Salud.4; Dirección Asistencial Oeste. Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud.5.

ID: 65

TÍTULO: EL RESPONSABLE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CENTRO DE SALUD COMO AGENTE DE CAMBIO EN LA CULTURA DE SEGURIDAD.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar las intervenciones realizadas por los responsables de Seguridad del Centro de Salud en relación con la evolución en la comunicación de incidentes de seguridad y errores de medicación.. Material y métodos: Análisis descriptivo, transversal de enero 2015‐ Mayo 2017. Variables analizadas: asistencia a las sesiones de formación en el centro, conocimiento del procedimiento de comunicación de incidentes (IS) y errores de medicación(EM), eventos comunicados y revisión de las recomendaciones generalizables de seguridad (RGS). Fuente de datos: encuesta 'adhoc' a los profesionales del Centro de salud en mayo 2017; y los datos de CISEM proporcionados por el Servicio de Farmacia de la Dirección Asistencial.. Resultados: Hemos realizado 3 talleres de formación en junio‐julio 2016; uno para personal no sanitario que participa 77.7%. Y dos para personal sanitario, uno sobre uso adecuado fármacos (MPI) acude el 50% de estos y un taller de comunicación de incidentes que acuden 27.7% de los sanitarios. Notificaciones del centro de salud al cierre del año 2016 alcanzado 375% de lo esperado según contrato programa. En el año 2015 se notificaron 16 EM; 2016 23 EM y hasta abril de este año 15 EM. Encuestas contestadas 27 (58.6%). Un 59.3% tiene formación en comunicación a CISEM en el centro de salud y un 7.4% además extracentro. Un 61.5% declara conocer CISEM; 55.6% ha realizado alguna comunicación: 44% IS y 37% EM. Consideran útil las notificaciones el 74,1% . Revisan RGS un 66.7%, por diferentes opciones no excluyentes: CISEM 18.5%, correo corporativo 63% y en las sesiones de equipo 44.4%. El 100% de los que contestan les gustaría más formación en el centro de salud sobre seguridad.. Discusión: La formación de los profesionales en el centro de salud les sensibiliza en la notificación de incidentes y errores de medicación; así mismo conocer la aplicación CISEM para su comunicación facilita el análisis posterior de estos eventos de cara a planificar acciones de mejora. La mayoría de los profesionales consulta las recomendaciones generalizables de seguridad por correo corporativo preferentemente. El responsable de seguridad es un buen referente para sus compañeros tanto en la formación como apoyo en la comunicación de eventos adversos y difusión de las recomendaciones..

AUTORES COMUNICACIÓN: Rivera Alvarez, Araceli; Carvajal Gonzalez, Laura.

CENTRO DE TRABAJO: Abrantes.

ID: 66

TÍTULO: IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN DE DEPRESCRIPCIÓN DE BENZODIACEPINAS Y Z‐FÁRMACOS EN UN CENTRO RURAL DE ATENCIÓN PRIMARIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Evaluar el impacto de una intervención de deprescripción de benzodiacepinas y Z‐Fármacos (BZD y ZF) llevado a cabo por un equipo médico y de enfermería. Material y métodos: Estudio de intervención prospectivo de un programa de deprescripción de hipnosedantes realizado en un centro de salud rural de atención primaria (CR_AP) durante el período: Marzo 2016‐Marzo 2017 sobre población > 18 años en tratamiento activo con BZD y ZF durante más de seis meses. Criterios de inclusión: ansiedad, insomnio. Criterios exclusión: problemas psiquiátricos graves, ansiedad e insomnio grave, enfermedad terminal, alcoholismo. La captación era del tipo oportunista sobre los pacientes que consultaban por cualquier causa tanto en la consulta médica cómo de enfermería. La intervención consistió en la entrega de un documento de consenso multidisciplinar sobre la deprescripción de BZD y ZF y un máximo de 3 visitas de seguimiento espaciadas en 3 semanas donde se registraba la adecuación del paciente al proceso.. Resultados: Se incluyeron 80 pacientes de los cuales el 93% aceptó iniciar el programa de deprescripción. El 71% de la muestra eran mujeres y la edad media de los pacientes fue de 72 años. El 52,6% de los pacientes presentaron efectos adversos durante el consumo de los hipnosedantes, durante un tiempo medio de consumo de 3,2 años. Se concluyó el tipo de fármaco, siendo el más predominante el grupo de benzodiacepinas de vida media media (75%), seguido por el de vida media larga (14%), seguido de los Z‐fármacos (11%). Así mismo, se puedo identificar de manera más detallada el fármaco en concreto, encabezado por Lormetazepam (32,5%). Durante las visitas de seguimiento, tanto por parte de enfermería como del médico, se pudo ir adecuando la deprescripción al ritmo del paciente, registrando los síntomas de abstinencia (el 37% presentó en algún momento) y valorando la tolerancia a la deprescripción: mejor tolerancia en la primera visita con un 86,7% disminuyendo a 75,7% en la segunda. Finalmente se pudo concluir que el 73,3% pudo cesar el consumo, frente a un 20% en los que se pudo reducir.. Discusión: La utilización de hipnosedantes en nuestro medio es muy elevada e inadecuada, sobre todo por una duración de consumo mayor a la recomendada. La intervención de un programa consensuado llevado a cabo por médico y la enfermera en un CR_AP es clave y demuestra gran efectividad para disminuir y cesar los tratamientos de más de 6 meses con BZDyFZ. El documento de consenso resulta una herramienta de gran apoyo en el proceso de la deprescripción así como las visitas de seguimiento, pues ayudan a identificar los síntomas de abstinencia y a poder adaptar la deprescripción al ritmo que el paciente precise. Nos cambiará ahora la manera de prescribir un hipnosedante? Velamos por la seguridad del paciente cuando preescribimos de manera ‘automática’ dichos fármacos? Son la demencia o la enfermedad terminal criterios de exclusión?.

AUTORES COMUNICACIÓN: DE LAS CUEVAS ROJO, ALICIA1; COLET VILLAR, OLGA2; RAFECAS JANÉ, CARME3; ABELLÓ BOTTOMLEY, DEBORAH4; GOTANEGRA GUZMÁN, NÚRIA5; DAUFÍ SUBIRATS, CINTA6.

CENTRO DE TRABAJO: ABS ARBOÇ. HOSPITAL SANT PAU I SANTA TECLA1; ABS ARBOÇ. HOSPITAL SANT PAU I SANTA TECLA2; ABS ARBOÇ. HOSPITAL SANT PAU I SANTA TECLA3; ABS ARBOÇ. HOSPITAL SANT PAU I SANTA TECLA4; HOSPITAL SANT PAU I SANTA TECLA5; HOSPITAL SANT PAU I SANTA TECLA6.

ID: 67

TÍTULO: MODELO DE GESTIÓN DEL MATERIAL CLÍNICO EN UNA ABS.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Asegurar una disponibilidad adecuada de todos los productos en cualquier momento. Conseguir el control de las caducidades y garantizar la calidad y seguridad del material utilizado en el centro implicando a todos los profesionales del centro. Realizar una gestión correcta de las incidencias detectadas en relación del material clínico y fármacos de las consultas, facilitando un control de stock adecuado. Material y métodos: En el año 2011 se crearon sistemas proactivos de seguridad del paciente: creación de equipos de mejora para disminuir la variabilidad y para elaborar procedimientos para poder ser acreditados. De estos procedimientos se elaboraron check list que se informatizaron a través de una herramienta para poder ser reactivos con los incidentes detectados y además tener indicadores para poder verificar la correcta realización de los check list.. Resultados: De forma escalonada empezamos con el control de caducidades de fármacos desde el almacén con la elaboración de un Excel donde se registran todas las caducidades. Así de forma mensual, se verifica si hay alguna medicación que caduca y se retira, para esta acción se implicaron las auxiliares clínicas. En segundo lugar, se instauró el registro de las temperaturas para la verificar que no hubiera rotura de la cadena del frío, encabezado por el responsable de vacunas y toda enfermería a través de un check list . En tercer lugar, se implantó el check list del área de urgencias‐ diario y mensual para control del stock, carro y maletín mensual, para esta actuación se implicó a toda enfermería .En tercer lugar, se implantó el control del material fungible con la elaboración de un Excel, control y auditoría anual, con la participación de las auxiliares clínicas. Por último se ha implantado el control de material y fármacos de las consultas, también se realiza con el checklist de forma mensual por enfermería y auxiliar de clínica. Para cada paso se ha realizado un taller de formación para la utilización del check list correspondiente, así como presentación del procedimiento y los cambios producidos en ellos. Al instauran los checklist hemos detectado incidentes que nos han ayudado a mejorar circuitos siendo así proactivos y reactivos. También se ha incentivado a todo el personal a notificar para mejorar el funcionamiento de nuestra abs.. Discusión: Hemos conseguido realizar 90 % del control de material y caducidades en el box de urgencias, control de vacunas y medicación termosensible y material de consultas. Asegurando una disponibilidad de material y medicación adecuado y seguro en cualquier momento. Hemos conseguido implicar a todo el personal en la realización de los check list para el correcto control de caducidades y stock del material clínico y fármacos. Se han creado equipos de mejora para actualización de circuitos debido a las incidencias detectadas..

AUTORES COMUNICACIÓN: CAULES TICOULAT, YOLANDA1; HOSPITAL GUARDIOLA, I2; ALVAREZ LUY, M3; DE MAGRINYA CLARAMUNT, J4; SALAS MEDEL, O5; RODRIGUEZ ARIZA, S6.

CENTRO DE TRABAJO: CAP SARRO ROSET1; CAP SARRO ROSET2; CAP SARRO ROSET3; CAP SARRO ROSET4; CAP SARRO ROSET5; CAP SARRO ROSET6.

ID: 68

TÍTULO: RONDAS DE SEGURIDAD: EXPERIENCIA DE UN AÑO EN ATENCIÓN PRIMARIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: El objetivo de este trabajo es describir la metodología y resultados de las Rondas de Seguridad realizadas en Centros de Salud (CS) en el año 2016.. Material y métodos: • Preparación: selección del equipo directivo y profesionales de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos que realizarán la visita a cada CS. Comunicación al centro de la fecha de realización y envío de documentación. • Realización: presentación de los participantes, objetivos, recorrido por el centro verificando listado de puntos críticos. Recogida de información mediante cuestionario estructurado y listado de verificación. Resumen de la reunión identificando los puntos fuertes y tres áreas de mejora. • Seguimiento: Clasificación de los problemas de seguridad y establecimiento de acciones inmediatas con cronograma y monitorización.. Resultados: Se realizaron Rondas de Seguridad en 8 de los 40 CS. Los tema de preocupación en Seguridad del Paciente estaban relacionados con: infraestructuras (falta de espacios, ventilación y limpieza); confort del paciente (bancadas); aspectos organizativos del centro (elevada presión asistencial, atención a la urgencia y gestión de residuos); equipamientos médicos y suministro material sanitario; errores de medicación. Los procesos que se consideraron de mayor riesgo fueron: problemas de registro, urgencias, vacunación, recogida‐traslado de muestras y continuidad asistencial en residencias. Se identificaron eventos adversos relacionados con: dispositivos médicos‐equipamiento (boquillas con filtro, desfibrilador y teléfono); errores de medicación y cadena del frió. El 100% de los centros utilizaba el aplicativo informático establecido como sistema de notificación. Se conocían las Recomendaciones de Seguridad Generalizables (RSG) en todos los centros, y la difusión de esta información se realizaba en 7 de ellos. En 6 de los centros estaban implantadas las 9 RSG establecidas. Se identificaron 3 áreas de mejora en cada centro y se priorizaron las que más impacto tenían en los procesos críticos y que eran factibles de solucionar: medicación‐vacunas, dispositivos médicos‐equipamiento, documentación clínica e información, gestión organizativa e infraestructuras y suponían el 82,15% del total.. Discusión: Es de destacar que dentro de las áreas que más preocupan, están las relacionadas con aspectos de infraestructura e equipamiento cuya solución no depende directamente del centro. Por otra parte es importante resaltar el conocimiento de las RSG que tienen los profesionales de los centros y la utilización del sistema de notificación de incidentes y errores de medicación, lo que hace pensar que existe una preocupación por la Seguridad del Paciente en los centros de salud. La Ronda de Seguridad es una herramienta útil para visibilizar áreas de mejora relacionadas con la seguridad de los procesos asistenciales y para evidenciar el compromiso de la Dirección con los temas de Seguridad del paciente..

AUTORES COMUNICACIÓN: VILLANUEVA GUERRA, ADELA1; DIEZ ALCANTARA, A2; RUIZ MARTIN, S3; CABELLO BALLESTEROS, LM4; BARBERA MARTIN, A5; LUACES GAYAN, MPA6.

CENTRO DE TRABAJO: DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE.GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA. SERMAS1; DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE.GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA. SERMAS2; DIRECCION ASISTENCIAL NOROESTE.GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA. SERMAS3; GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA. SERMAS4; GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA. SERMAS5; CENTRO DE SALUD TORRELODONES. DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE.GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA. SERMAS6.

ID: 69

TÍTULO: RETRASO DIAGNÓSTICO. ¿PODRÍA HABER HECHO ALGO MÁS?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: OBJETIVOS/DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:Varón 19 años sin alergias ni antecedentes de interés acude a urgencias de AP por hinchazón de cara y tobillos desde hace 3‐4 días. Viene de vacaciones con unos amigos con mala alimentación, saliendo mucho por la noche y durmiendo poco. Niega consumo de tóxicos. Exploración:Leve edema de cara y bimaleolares. Combur: proteinas ++ y sangre ++.Se aconseja piernas en alto, control por su médico y se realiza interconsulta a Medicina Interna. Acude a su médico cinco días después con vómitos, epistaxis y cansancio. Exploración anodina, solicita analítica (en espera de que le vea el internista 10 días después). 4 días después de esta última visita vuelve el paciente con fiebre, tos con expectoración blanquecina, vómitos y taquicardia con TA 190/80. Se remite al hospital. Analítica destaca leucocitosis, neutrofilia, anemia, fibrinógeno 877, urea 202, Cr 15.65 y PCR 36. Sistemático y sedimento: eritrocitos 250 , Proteinas 500 y glucosa 100.Ecografía renal: riñones con marcadísima perdida de la diferenciacion corticomedular, sugiere nefropatía medica severa. BodyTAC :Riñones con absoluta pérdida de la diferenciación córticomedular y práctica ausencia de nefrograma, sin pielograma. Situación clínica de extrema gravedad realizando hemodiálisis urgente.Biopsia renal: Glomerulonefritis crónica evolucionada con datos de esclerosis del 100 % de los glomérulos que revelan la total irrecuperabilidad de la función renal siendo necesario hemodiálisis o diálisis peritoneal, el trasplante de cadáver o el de vivo. De manera casual, el médico que se encontraba de guardia en la primera visita del paciente, se entera del fatal pronóstico y, consternado, le surge la duda: ¿pude hacer algo más?. Material y métodos: MATERIAL Y MÉTODOS/ANALISIS:Decide exponer el caso y efectuar un análisis profundo del mismo repasando en equipo lo realizado mediante tabla cronológica y revisando las potenciales carencias, causas y factores contribuyentes, llegando a la siguiente conclusión: Sospecha de:Glomerulonefritis aguda postinfecciosa atípica o Glomerulonefritis rápidamente progresiva, tipo II, mediadas por complejos inmunes donde la progresión rápida y agresividad hacen pensar en un componente atípico que ocurre en menos del 5% de los casos siendo altamente improbable su evitabilidad. Sin embargo la comunicación entre los miembros del equipo de atención primaria, había sido (y suele ser) escasa en los casos vistos en la urgencia.. Resultados: RESULTADOS Y DISCUSIÓN/PROPUESTAS DE MEJORA DETECTADASSe establece en el centro un circuito comunicación entre el médico de guardía y el médico del paciente asistido para favorecer el seguimiento inmediato de este tipo de casos. Recomendable que el médico de urgencias cite directamente a ese paciente en la agenda de su médico.Se impartirán sesiones específicas en el centro de salud para dar a conocer este tipo de casos atendidos en la urgencia y serán ofrecidas a través de videoconferencia al resto de Zonas Básicas de Salud del Area Sanitaria.. Discusión:

AUTORES COMUNICACIÓN: SANCHEZ HOLGADO, JAVIER1; TORIJANO CASALENGUA, MARIA LUISA2; GONZALEZ GONZALEZ, JAIME3; TORRES ORTIZ, YESICA4; COLILLA CANTALEJO, LUCINIA5.

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA1; SESCAM SSCC2; CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA3; CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA4; UNIVERSIDAD MEDICINA VALLADOLID5.

ID: 71

TÍTULO: EVALUACIÓN DE UN PROYECTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD DESTINADO A MEJORAR EL CONOCIMIENTO SOBRE LOS MEDICAMENTOS.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Evaluar la adquisición de conocimientos en el manejo de medicamentos por pacientes o cuidadores, a través de un proyecto de educación para la salud (EpS) destinado a este fin, y el grado de satisfacción con éste.. Material y métodos: En junio/2016 se oferta en nuestro ámbito sanitario un nuevo proyecto de EpS “taller” destinado a aumentar el conocimiento de los participantes en aspectos generales de los medicamentos, para mejorar adherencia, reducir errores de medicación y favorecer la efectividad. En marzo/2017 se realiza este taller en un centro de salud (CS) rural, con la participación como docentes de la farmacéutica de atención primaria (FAP), médico y enfermera del CS, quienes llevan a cabo una reunión de coordinación previa. Se respeta la metodología planteada en el proyecto inicial: 3 sesiones grupales, dinámicas y participativas, de 90‐120min, con una periodicidad semanal. Se decide incluir pacientes de edad avanzada y/o polimedicados, o sus cuidadores, a seleccionar por médico o enfermera. En la primera sesión, de forma previa a su encuadre, se realiza un test de conocimientos anónimo (pretest) sobre los temas a tratar, de 6 preguntas con 3 posibles respuestas, que se vuelve a realizar (postest) tras finalizar la última sesión junto con una encuesta de satisfacción de 12 preguntas con respuestas del 1 al 10, siendo 10 la mejor puntuación.. Resultados: Iniciaron el taller (1ªsesión) 14 pacientes y 1 cuidador: 80% mujeres, media de 74,8 años y de 7,5 medicamentos y lo terminaron (3ªsesión) 10 pacientes: 90%mujeres, media de 75,9 años y de 7,6 medicamentos. Los tests de conocimientos fueron respondidos por el 100%. Entre pretest y postest la media de aciertos pasó del 45,5% al 73,3%, reduciéndose los fallos del 25,6% al 15,0% y las no respuestas del 28,9% al 11,7%. Cuatro preguntas, relacionadas con medicamentos genéricos y adherencia, mejoraron sustancialmente sus resultados, pasando, una del 26,7% al 100% de aciertos y tres del 65% al 95%. Una, identificar nombre del principio activo en la caja del medicamento, mejoró débilmente (20% a 30%) y otra, relacionada con la seguridad y única multirrespuesta, empeoró (33,3% a 30,0%). La encuesta de satisfacción fue contestada por el 80% con una valoración media de 9,8%, siendo respondidas todas las preguntas con 9 o 10 puntos.. Discusión: La mejora de los conocimientos fue sustancial en la mayoría de los contenidos y el grado de satisfacción muy alto, pudiendo concluir que la realización de este proyecto de EpS, con la participación conjunta de FAP, médico y enfermera, puede ser beneficiosa para la mejora de los conocimientos sobre medicamentos de los pacientes. En relación con las 2 cuestiones con bajo porcentaje de aciertos sería necesario reevaluar los contenidos impartidos y la formulación de las preguntas en los test. El bajo tamaño muestral y la posible sobreestimación de los resultados por la pérdida de asistentes, hace necesario la realización de más talleres para poder evaluar con mayor exactitud los resultados obtenidos..

AUTORES COMUNICACIÓN: CASADO REINA, CRISTINA1; ALCÁZAR GONZÁLEZ, ML2; ZANCADA MARTÍNEZ, B3; RODERO FONS, MD4

CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN ASISTENCIAL NORTE (SERMAS)1; RASCAFRÍA (SERMAS)2; RASCAFRÍA (SERMAS)3; RASCAFRÍA (SERMAS)4.

ID: 72

TÍTULO: PROTOCOLO DE ACTUACION FRENTE A LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL CENTRO DE SALUD.

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P.; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Contribuir a la seguridad del paciente en las situaciones críticas, diseñando un proceso de actuación ante una PCR.. Material y métodos: Existe en el CS una Comisión de Seguridad en Urgencias, desde la cual, sin perder de vista el protocolo de RCP internacional, y ajustándose a las condiciones del medio en que nos encontramos; con un Centro de Salud distribuido en 4 plantas y un personal total de 83 trabajadores de los que son personal sanitario (37 facultativos, 26 enfermeras, 2 TCAE), 15 personal administrativo, 2 celadores y 1 trabajadora social; se organizan dichos recursos para la actuación segura e inmediata al paciente con riesgo vital. En 2016, en nuestro centro de salud, planificamos 6 acciones de mejora: ⎫ Actualización de la dotación y ubicación de medicación, material sanitario y aparataje con criterios de seguridad y eficacia. ⎫ Formación de una Comisión de Control mensual de revisiones, que verifique cumplimiento e incidencias. ⎫ Talleres de autoformación sobre RCP (2 anuales) ⎫ Difusión del plan de mejora a todo el equipo. ¥ Elaboración de un proceso de atención segura ante emergencia vital. ¥ Estudios de posibilidad de incluir en agenda enfermera acto explícito e informatización del registro. Como continuación de este proceso de mejora de la seguridad en la prestación de la atención sanitaria, este año nos focalizamos en la organización del equipo en la atención inicial la paciente en parada cardiorrespiratoria ocurrida y presenciada en el propio Centro de Salud.. Resultados: Se finaliza el año con una mayor adherencia al Check List del carro de paradas, pasando de un 38% en 2013, un 45,3% en 2014, un 53,4% en 2015 a un 62,3% obtenido tras la evaluación de este proceso en 2016. Durante el año 2016 seguimos realizando formación, entre las que se encuentran cuatro sesiones sobre la atención en urgencias y la adecuación del carro de parada del que dispone nuestro centro. Y completamos las acciones previstas con el diseño de un proceso que garantiza la presencia y coordinación de todos los trabajadores en las situaciones de emergencias y riesgo vital que se presenten dentro del Centro de Salud, elaborando diferentes algoritmos con con las variables previstas según el lugar del centro en el que ocurre la emergencia. Discusión: En un medio como el nuestro, la necesidad de una organización y coordinación adecuada, consensuada y bien conocida por todos los miembros del equipo, así como un buen entrenamiento en la misma, son fundamentales para que la atención a pacientes en situación de emergencia vital sea pronta, adecuada y, sobre todo, segura para él y todos los participantes en el proceso. Planificaremos ejercicios de entrenamiento, con simulación de situaciones lo más realistas posibles para aprender de errores posibles sin poner en peligro al paciente..

AUTORES COMUNICACIÓN: MORENO GARCIA, BARBARA; GOMEZ HONORATO, ROSA; BALLESTEROS MORALLÓN, JUANA; MARTÍN ALVAREZ, MARIA DEL PILAR; MARTÍNEZ LÓPEZ, ANTONIO LUIS; RAMÍREZ VALLEJO, MARIA JOSÉ. CENTRO DE TRABAJO: CS NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA

ID: 73

TÍTULO: ¿PEDRO? NO SOY YO,ES MI HERMANO.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: DESCRIPCIÓN: Paciente de 76 años anticoagulado con sintrom 4mg por diagnóstico de Fibrilación auricular crónica con CHADS2‐VASc de 3 , acude al servicio de urgencias del Hospital con clínica compatible con ataque isquémico transitorio. El INR en servicio de urgencias : 1,3.El paciente aporta su ultima hoja de dosificación de Sintrom (realizada 7 días antes ) , que está a nombre de su hermano que pertenece al mismo centro de salud.. Material y métodos: Análisis: El médico al que le correspondió hacer ajuste de dosis (durante periodo de vacaciones con auto cobertura) buscó la ficha de dosificación por apellidos ,anotando él mismo el dato de INR que era 2,3 .Su hermano tomaba 14 mg semanales mientras nuestro paciente tenía pautado 21 mg/semanales .Al paciente tampoco le llamó la atención este cambio en la dosis, porque el inicio del tratamiento con anticoagulante era reciente, habiendo precisado frecuentes ajustes y cambios de dosificación.. Resultados: Propuestas de mejora : Verificar los datos identificativos del paciente en todos los puntos de transición asistencial .En la guía de manejo de terapia anticoagulante oral de nuestra comunidad está recogida la recomendación de identificar al paciente por nombre , dos apellidos y numero de ficha en el programa de dosificación .También es importante involucrar, en la medida de lo posible ,al paciente en el proceso de una adecuada identificación.. Discusión: Resultados: Nos encontramos ante un evento adverso relacionado con la identificación, que llegó al paciente .En este caso , se recuperó sin secuelas . A raíz de este evento adverso se realizó reunión de equipo para revisar programa de dosificación de anticoagulación oral y recordar la importancia de revisar /verificar la correcta identificación de los pacientes por parte del personal involucrado en la prestación sanitaria ..

AUTORES COMUNICACIÓN: Toca Incera, Carmen Ventura1; Josa Fernandez, Beatriz2; Velez Escalante, Asunción3; Rueda Alonso, Esperanza4.

CENTRO DE TRABAJO: C.S Altamira1; C.S Nueva Montaña2; C.S Altamira3; C.S Dobra4

ID: 75

TÍTULO: RECOMENDACIÓN SEGURA: “EVITAR ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE AZITROMICINA SOLUCION”.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Descripción del problema: Los eventos adversos de medicamentos ocurren en niños tres veces más frecuentemente que en adultos. Uno de los puntos donde se producen más errores es en la dosificación y administración de los medicamentos ya que en muchas ocasiones conlleva la necesidad de hacer cálculos de manera individualizada y utilizar dispositivos de administración como las jeringuillas, con los que los pacientes están poco familiarizados. Durante 2016 se ha notificado un error potencial por dosificación incorrecta de azitromicina solución en paciente pediátrico.. Material y métodos: Análisis: Las causas de este error son múltiples: ‐ Falta de formación de los padres/cuidadores sobre cómo manejar jeringuillas para dosificar correctamente el medicamento. ‐ Las presentaciones de azitromicina solución llevan jeringas para dosificar que incluyen varias escalas de medida: mililitros, miligramos y por Kg de peso. Esto puede llevar a error por confusión de una escala con otra. ‐ En algunas presentaciones de azitromicina solución, la dosificación en ml, que es la recomendada en pediatría puede dar lugar a error por no estar la jeringuilla suficientemente graduada.. Resultados: Propuestas de mejora: Elaboración de una recomendación de seguridad generalizable (RSG) para evitar los errores en la administración de azitromicina solución orienta a los profesionales sanitarios en las que se recogen las siguientes acciones de mejora: ‐ Advertir a la familia de que, antes de cargar la dosis correspondiente, se fije en la escala de medida impresa en el dispositivo de administración. ‐ Se remite a los profesionales una recomendación gráfica con imágenes de las distintas jeringuillas de azitromicina. ‐ Se recuerda a los profesionales que existen recomendaciones de seguridad en este sentido: «Medicación en pediatría: recomendaciones de seguridad» del documento de seguridad «Atención segura a la patología urgente y aguda pediátrica en atención primaria».. Discusión: Resultados: Tras la implantación de esta recomendación de seguridad generalizable esperamos evitar los errores de medicación relacionados con la preparación y utilización de los pastilleros. Esta recomendación segura se ha elaborado recientemente por lo que aún no podemos evaluar los resultados de su implantación..

AUTORES COMUNICACIÓN: DÍEZ ALCÁNTARA, ANA; FERNÁNDEZ LÓPEZ, C; CABELLO BALLESTEROS, L M; PEREZ HERNÁNDEZ, A I; RUEDA FONTECILLA, A I; GIL MARIN, R M.

CENTRO DE TRABAJO: UFGR. DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE.

ID: 78

TÍTULO: REVISIÓN DE TRATAMIENTOS CRÓNCOS CON POTENCIALES PROBLEMAS DE SEGURIDAD EN ANCIANOS POLIMEDICADOS. ESTUDIO PILOTO..



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Mejorar la seguridad del paciente poniendo en marcha un proyecto de revisión periódica y estructurada por fármacos o grupos de fármacos con potenciales problemas de seguridad (PPS), en pacientes mayores de 75 años con 5 o más medicamentos prescritos de manera crónica. Objetivos específicos: Reducir el número de pacientes con medicamentos o grupos de medicamentos con PPS Reducir el número de medicamentos o grupos de medicamentos con PPS por paciente. Material y métodos: Se ha puesto en marcha en una Unidad de Atención Primaria (UAP) un estudio piloto de 6 meses de duración para el que se han seleccionado 14 líneas de medicamentos o grupos de medicamentos con PPS en base a criterios STOPP‐START, alertas y/o señales de seguridad u otras evidencias disponibles. Desde Farmacia de Atención Primaria (FAP) se ha enviado a cada cupo médico un listado de los pacientes mayores de 75 años con más de 5 medicamentos prescritos de manera crónica o a demanda. Con el objeto de facilitar la revisión, en el listado se especifica para cada paciente las líneas con PPS que se hayan detectado. El médico de familia revisará los datos aportados y realizará las modificaciones que considere oportunas en el tratamiento. Una vez finalizada la fase piloto, el proyecto se pondrá en marcha en el resto de UAP y se incluirá en las actividades asistenciales del médico de familia. Se trata de un estudio antes‐después en el que a los 3 y a los 6 meses del inicio del estudio se hará un corte y se extraerán los datos de las variables a medir que son: Cambio en el número total de líneas con PPS Cambio en el número total de pacientes con líneas con PPS Cambio en el número de líneas con PPS por paciente Cambio en el número de pacientes en cada línea con PPS. Resultados: El estudio piloto se ha puesto en marcha hace un mes. Todavía se han revisado pocos pacientes, por lo que los resultados disponibles son muy preliminares. Nº total de líneas con PPS: de 675 se han reducido a 637 (5,6%) Nº total de pacientes con líneas con PPS: de 457 a 432 (5,5%) El número de líneas con PPS por paciente es 1,47 de media, y no se ha visto variación en el mes que lleva en marcha el estudio. En cuanto al número de pacientes por línea con PPS, ha disminuido en todas, especialmente en la 9 (triple whammy)12,5%, en la 1(metoclopramida y domperidona) 9,5%, en la 13 (IBP con duración mayor de 1 año, sin fármacos gastrolesivos ni patología digestiva) 9% y en la 5 (SYSADOAs) 8,8%. Discusión: La polimedicación y la prescripción inapropiada en ancianos se asocia con un aumento significativo de eventos adversos. Con este estudio se promueve la revisión sistemática y estructurada de la medicación potencialmente inapropiada en ancianos y la deprescripción proporcionando al médico de atención primaria una herramienta de apoyo para la toma de decisiones. Este tipo de proyectos pueden ser útiles para evitar medicamentos inapropiados y en consecuencia para mejorar la seguridad de los pacientes ancianos. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses..

AUTORES COMUNICACIÓN: SAINZ DE ROZAS APARICIO, RITA1; ROS BERNAOLA, GOIZANE2; ZABALLA ERICE, PATRICIA3; MONTIEL EGUIA, ARANTZAZU4; MURILLO BENITEZ, ANTONIO5; LATORRE GUISASOLA, MIKEL.

CENTRO DE TRABAJO: ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA EZKERRALDEA‐ENKARTERRI‐CRUCES

ID: 83

TÍTULO: ERROR DE MEDICACIÓN: INSULINA NO ADMINISTRADA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Señora de 80 años, con diagnóstico demencia y DMII, dependiente, que vive con los nietos; está en tratamiento con insulina lantus 38UI c/24h en la noche. Al acudir la enfermera al domicilio para realizarle una cura, le explica el nieto que durante el fin de semana ha presentado valores de glucemia de 510mg/dl y 580mg/dl, y que ellos (los cuidadores principales) no estaban. Relata que tiene una cuidadora nueva, a la que le explicó la semana pasada todo el tratamiento médico y los cuidados. El nieto dice que como le extrañaron los valores tan altos del fin de semana, ha estado averiguando qué ha pasado, le ha preguntado a la cuidadora nueva y ha repasado todo el tratamiento. Después de esto, afirma que la cuidadora le ha estado poniendo la insulina con el tapón pequeño del bolígrafo puesto, y que por eso no se la ha administrado en realidad. Desde ayer por la noche la familia ya le ha administrado correctamente la insulina y han mejorado los valores glucémicos.. Material y métodos: El problema ocasionado fue Hiperglucemia grave, debida a la no administración de la insulina durante dos dias. Se notificó el incidente en la plataforma de comunicación de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente (TPSC Cloud® ) por la propia enfermera que vivió el suceso. El momento del proceso de medicación que hace referencia la detección fue el de la administración, ya que la aguja estaba tapada y no penetró en la piel de la paciente. Como factor contribuyente relacionado con el profesional se produjo un exceso de confianza ya que la enfermera dio por hecho que todas las personas que cuidaban a la señora sabían preparar y administrarle la insulina. Los factores contribuyentes relacionados con el paciente fueron la dependencia y limitaciones sensoriales. En cuanto al factor contribuyentes relacionadoscon la cuidadora fue la falta de conocimientos. Como factores atenuantes se realizó educación, explicación y formación a todos los cuidadores; la enfermera supervisó las siguientes administraciones. Otro factor atenuante fue la disponibilidad de protocolos eficaces.. Resultados: Con el fin de reducir el riesgo se ha realizado formación y orientación a los profesionales en cuanto a enseñar a los cuidadores. Es primordial no dar por hecho que les puede enseñar la familia, ya que no están adiestrados para realizar Eduación para la Salud.. Discusión: La administración de medicación es competencia y responsabilidad de la enfermera. Se debe realizar siempre que sea posible por parte de la enfermera, y en su defecto adiestrar bien al paciente, familia o cuidadores y comprobar que saben realizar la técnica corréctamente..

AUTORES COMUNICACIÓN: CHACON GARCES, SAGRARIO; RAVENTOS OLIVELLA, MIRIAM; ARMAJACH CANO, ESTER; PERIBAÑEZ SOLÉ, ROSA; ARTEAGA SAAT, CARMEN; HERNANDEZ BAULLOZA, HUMBERTO.


ID: 84

TÍTULO: ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: MITAD DE LA DOSIS PRESCRITA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Acude al Centro de Atención Primaria un señor mayor de 80 años, para administración de inyectable. Aporta prescripción médica escrita de Amikacina 1g 3v/semana (lunes, miércoles y viernes), con fecha inicio: 12/08/16 y fecha fin: 12/10/16. El señor trae un único vial de Amikacina 500mg/2ml que le han dispensado en el hospital de referencia. La enfermera le pide otro vial, pues se le deben administrar 2 viales de 500mg según la orden médica (1gr). El sr refiere que las veces anteriores siempre le han administrado solo ún vial, pues solo ha traído uno. La enfermera comprueba en el curso clínico que en los anteriores registros consta como administrada Amikacina 1g Im. El señor insiste en que cada vez ha traído una única caja igual (de 500mg), que en el hospital no le han dado cajas diferentes (de 1 gr). Se enfada y exige que se le administre un vial, como siempre, y alega que le duele y que no piensa ir a por otro. Se comenta con Médico de Familia que le explica la pauta y la necesidad de administrarle los 2 viales, puesto que uno sólo sería una dosis insuficiente. El sr va a su casa a buscar el segundo vial y vuelve. Se le administran los dos viales intramusculares sin incidencias y se le dan recomendaciones para las futuras administraciones.. Material y métodos: El problema ocasionado fue dosis incorrecta en anteriores administraciones, ya que se le ha administrado la mitad del medicamento. Se notificó el incidente en la plataforma de comunicación de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente (TPSC Cloud® ) por la propia enfermera que vivió el suceso. El momento del proceso de medicación que hace referencia la detección fue el de la preparación y administración, pero también se detectó el registro incorrecto en anteriores administraciones. Los factores contribuyentes relacionados con el comportamiento de los profesionales fueron: falta de atención, exceso de confianza al no comprobar que la dosis que traía no correspondía a la dosis prescrita. Factores contribuyentes relacionados con el paciente: interpretación errónea de la información. Como factores atenuantes, se presentaron disculpas al paciente, se realizó buen trabajo en equipo, y se disponía de protocolos eficaces en la organización.. Resultados: Con el fin de reducir el riesgo se ha realizado formación y orientación a los profesionales. En las sesiones de Seguridad del Paciente, se recalca la importancia de mejorar la cultura de la seguridad: siempre, en todas y cada una de las visitas (aunque el paciente venga con frecuencia), comprobar la orden médica y comprobar la medicación que trae (identificarla, valorar la dosis y comprobar la fecha de caducidad). Se analiza mensualmente la plataforma TPSC Cloud para detectar nuevos casos.. Discusión: La administración de medicación es competencia y responsabilidad de la enfermera. Se debe estar alerta siempre y en cada ocasión en la revisión de la orden médica, en preguntar las alergias, comprobar el medicamento y los cinco correctos..

AUTORES COMUNICACIÓN: PERIBAÑEZ SOLÉ, ROSA1; CHACON GARCES, SAGRARIO2; RAVENTOS OLIVELLA, MIRIAM3; ARMAJACH CANO, ESTER4; ARTEAGA SAAT, CARMEN5; HERNANDEZ BAULLOZA, HUMBERTO6.


ID: 88

TÍTULO: RONDAS DE SEGURIDAD, UNA OPORTUNIDAD PARA LA MEJORA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Describir en qué consisten las rondas de seguridad (RS) y su puesta en marcha en los centros de salud (CS) de una Dirección Asistencial (DA) de Atención Primaria. Describir la implantación y seguimiento de las RS realizadas en los CS.. Material y métodos: La RS en una visita planificada a los CS del equipo directivo para establecer una interacción directa con los profesionales, con el objetivo de identificar prácticas inseguras y zonas de riesgo e implantar medidas correctoras. Las RS han sido un objetivo institucional para las DA para incrementar su compromiso con la seguridad del paciente (SP) y recibir información in situ de los profesionales sobre los temas que les preocupan en relación con la SP. Las RS constan de tres fases: preparación, realización y seguimiento. Preparación: un mes antes se envían al CS convocatoria, díptico informativo y listado de los aspectos que se van a verificar y tienen relación con la estrategia de SP y con recomendaciones de seguridad ya difundidas. Realización: la duración de la RS es de 2 horas. Participan los directores asistenciales, miembros de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos referente del CS (coordinador de la UF, farmacéutico, responsable de sistemas de información,...) y profesionales del CS (equipo directivo, responsable de SP, de vacunas, de botiquín, ...). Durante la RS se realiza un recorrido por el CS para verificar los aspectos recogidos en el listado y posteriormente se mantiene una reunión con los profesionales CS, en la que se establece un plan de acción según los problemas detectados. Seguimiento: se acuerda una nueva visita tras unos meses para verificar la implantación de las acciones acordadas.. Resultados: En 2016 se realizan las RS en 4 centros de la DA (14% del total de centros). Se identificaron 68 problemas relacionados con la seguridad del paciente: el 43% estaban relacionados con medicación/vacunas, el 26% con infraestructuras, el 15% con dispositivos médicos y equipamiento, el 13% con actividades preventivas y el 3% con gestión organizativa. El número de acciones de mejora propuestas fue de 17 de media por centro (total 68 acciones; se decide actuar sobre el 100% de lo identificado). En 2017 se han realizado las visitas de seguimiento en los 4 centros para verificar la implantación de las medidas: se han implantado el 75% de las acciones (51 medidas) y el resto están en desarrollo o se han desestimado posteriormente. Según la planificación establecida para llegar al 100% de los CS de la DA, en 2017 se han planificado 9 RS, incluyendo un servicio de atención rural y dos consultorios, y sus visitas de seguimiento. Ya se han realizado 5 RS.. Discusión: Las RS han demostrado ser una herramienta satisfactoria para los participantes y útil para que los equipos directivos conozcan de primera mano los problemas que preocupan a los profesionales en relación a la SP, detecten conjuntamente prácticas inseguras y zonas de riesgo y se puedan para poner en marcha acciones para mejorar la seguridad en los centros de salud..

AUTORES COMUNICACIÓN: García Ferradal, Inmaculada1; Martínez Patiño, Dolores2; Medina Bustillo, Beatriz3; Vicente del Hoyo, Mónica4; Villares Rodríguez, José Enrique5; Besora Altés, Cristina6.

CENTRO DE TRABAJO: Dirección Asistencial Sur. Gerencia Asistencial de A. Primaria1; Dirección Técnica de Procesos y Calidad.Gerencia Asistencial de A. Primaria. SERMAS2; Dirección Asistencial Sur. Gerencia Asistencial de A. Primaria. SERMAS3; Unidad de Apoyo Técnico. Gerencia Asistencial de A. Primaria. SERMAS4; Dirección Asistencial Sur. Gerencia Asistencial de A. Primaria. SERMAS5; Dirección Asistencial Sur. Gerencia Asistencial de A. Primaria. SERMAS6.

ID: 89

TÍTULO: RECOMENDACIÓN SEGURA: “ELABORACIÓN DE PASTILLEROS POR PARTE DEL PACIENTE”.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMAS: Los pastilleros permiten organizar la medicación diaria y están especialmente aconsejados para pacientes polimedicados ya que facilita su correcta administración y, por lo tanto, el cumplimiento terapéutico. Durante 2015 se han recibido en la Unidad de Gestión de Riesgos varias notificaciones de errores de medicación (EM) relacionados con la preparación y utilización de pastilleros.. Material y métodos: ANÁLISIS: Las causas de estos errores son múltiples: ‐ Desconocimiento de las recomendaciones a la hora de elaborar un pastillero. ‐ Falta de un registro para que los profesionales sanitarios puedan identificar a los pacientes que usan estos dispositivos. ‐ Factores relacionados con el paciente (edad, deterioro cognitivo, etc.). ‐ Errores derivados de la falta de actualización de las hojas de tratamiento.. Resultados: PROPUESTAS DE MEJORA: 1. Elaboración de la recomendación segura “Elaboración de pastilleros por parte del paciente” en las que se recogen las siguientes acciones de mejora: ‐ Educación sanitaria por parte del personal sanitario a los pacientes que utilizan un pastillero (verbal y con material de apoyo): • Entregar la hoja de tratamiento crónico actualizado en un formato legible y fácilmente comprensible e insistir en que eliminen las hojas antiguas. • Asegurarnos siempre de que el paciente y/o acompañante ha entendido claramente la información. ‐ Mejora de la comunicación sanitario‐paciente para indicar todos los cambios que se hagan en el tratamiento y siempre que haya un cambio en el mismo insistir en actualizar nuevamente el pastillero (vaciándolo y volviendo a rellenarlo) para evitar errores. ‐ Si es posible, sería recomendable la revisión del pastillero por parte de una segunda persona con el listado actualizado del tratamiento. ‐ Desaconsejar el uso de otro tipo de pastilleros que no estén organizados por días (p.ej. cajitas con toda la medicación…) 2. Se elabora además material de apoyo (hoja de información) para entregar a los pacientes donde se recogen las recomendaciones que deben seguir para la elaboración de los pastilleros.. Discusión: RESULTADOS: Tras la implantación de esta recomendación de seguridad generalizable esperamos evitar los errores de medicación relacionados con la preparación y utilización de los pastilleros. Esta recomendación segura se ha elaborado recientemente por lo que aún no podemos evaluar los resultados de su implantación..

AUTORES COMUNICACIÓN: DÍEZ ALCÁNTARA, ANA; FERNÁNDEZ LÓPEZ, C; VILLANUEVA GUERRA, A; RUIZ MARTIN, S; ALONSO SAFONT, T; GARZON GONZÁLEZ, G.

CENTRO DE TRABAJO: UFGR. DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE.

ID: 92

TÍTULO: !SILENCIO! ESTAMOS PRESCRIBIENDO.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: (Dado el tema, no tenemos claro si presentarlo como experiencia...pero solo es un caso) ‐ Reflejar el riesgo de seguridad en las transiciones AE/AP especialmente en pacientes polimedicados. ‐ Reflexionar sobre la necesidad de conocer todos los principios activos que llevan nuestros pacientes (aun indicados por otros profesionales) y sobretodo los nuevos. ‐ Constatar el interés de cada agente de la cadena terapéutica, en aras de seguridad del paciente.. Material y métodos: CASO‐ varón de 57 años con cardiopatía valvular e isquémica, intervenidas. 8/03 Acude a control de Anticoagulación detectándose alteración INR (5,7) y, preguntado el paciente refiere nuevo tratamiento que fue indicado (2/03) en Cardiología (RANOLAZINA) y que implica dosis ascendente. 12/04 Posteriormente presenta alteraciones miccionales que se etiquetan en Servicio de Urgencias como Uretritis y se pauta Azitromicina. 18/04 Ante la persistencia de clínica, se realiza estudio analítico. 18/04 con normalidad de resultados. La MF revisa el prospecto del nuevo fármaco y aparece “disuria” como efecto secundario poco frecuente. Detecta además diversas incongruencias con el caso tratado.. Resultados: ANALISIS‐ en base a los agentes implicados en el caso: Del fármaco (INFAC‐ficha técnica)‐escaso conocimiento del mecanismo de acción//riesgo de interacciones (CYP3A4) con fármacos previos (Estatina y Acenocumarol y Azitromicina posterior)//necesidad de llevar tarjea para fármacos concomitantes. CONCLUYEN:'por todo ello, la modesta eficacia de ranolazina en la prevención de episodios de angina no sobrepasa el riesgo de efectos adversos' ‐Del Profesional de AE‐ nula información al paciente sobre riesgos y consejo de control INR en breve…máxime con un fármaco que debe introducirse progresivamente ‐Del Profesional de AP‐ por minusvalorar el riesgo y no profundizar en el principio activo nuevo…en Urgencias se añade otro fármaco que podía complicar la situación. ‐Del Paciente‐ que conoce estar anticoagulado y no comenta su nuevo fármaco en AP ni revisa el prospecto del nuevo.. Discusión: CONCLUSIONES ‐ Existe alto riesgo de RAM en relación a cambios de fármacos en paciente polimedicado y especialmente con MARC (acenocumarol y AAS). ‐ Es muy importante la adecuada transmisión de información entre niveles. ‐Resaltar la importancia de disponer o incorporar una hoja de prescripción única para cada paciente, que permita disponer de toda la medicación actualizada y sea común a AE/AP. ‐Necesidad de conocer qué clase de fármacos toman nuestros pacientes y estudiarlos si son nuevos o desconocidos. ALERTA ‐Importancia de información al paciente sobre su tratamiento y animar a lectura de prospectos. ‐Todos los agentes se vieron implicados en la cadena iatrogénica sirviendo de aprendizaje a profesionales (importancia de la autocrítica) y pacientes..

AUTORES COMUNICACIÓN: LOGROÑO AGUINAGA, MARTA; ARROYO ANIES, MARIA PILAR; ARAMBURU GONZALO, JAIONE.

CENTRO DE TRABAJO: CS HUARTE.

ID: 93

TÍTULO: CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES SOBRE SU MEDICACIÓN CRÓNICA..



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Se define el Conocimiento del Paciente acerca de la Medicación (CPM) como el conjunto de información adquirida por el paciente sobre sus medicamentos, necesaria para un correcto uso de éstos, que incluye el objetivo terapéutico (indicación y efectividad), el proceso de uso (posología, pauta, forma de administración y duración del tratamiento), la seguridad (efectos adversos, precauciones, contraindicaciones e interacciones) y su conservación. El objetivo de este estudio es evaluar el conocimiento que el paciente tiene sobre la medicación que le ha sido prescrita y estudiar la influencia que determinadas variables sociodemográficas tienen sobre el CPM.. Material y métodos: Estudio descriptivo transversal mediante administración de cuestionario anónimo a 58 pacientes que acudieron a nuestro Servicio de Urgencias de Atención Primaria en diferentes días del mes de abril. Las preguntas realizadas fueron sobre el nombre de los medicamentos, indicación, posología, duración del tratamiento, posibles efectos adversos e interacciones.. Resultados: El 55% de los pacientes encuestados eran mujeres y el 45% hombres. El grupo mayoritario de edad correspondía al comprendido entre 66 y 75 años. En total pertenecían a la tercera edad (>65 años) un 69%. El 70% de los pacientes tenían estudios primarios, un 26% estudios secundarios y un 4% estudios universitarios. El 65,5% se autoadministran la medicación frente al 34,5%, a quienes se lo administra un familiar. Casi el 80% lleva más de 6 años tomando esa medicación y el 60% de los pacientes toman más de 5 medicamentos. Sólo el 33% conoce el nombre de los medicamentos que tiene prescritos así como la indicación de cada uno de ellos, sin embargo no conocen sus efectos adversos, contraindicaciones e interacciones. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes son capaces de explicarnos forma, color y tamaño de comprimidos y envases.. Discusión: Los pacientes de mayor edad, mayor número de medicamentos prescritos y menor nivel de estudios son los que menos conocimiento poseen acerca de su medicación lo cual concuerda con la bibliografía existente. La falta de conocimiento del paciente acerca de la medicación es uno de los principales problemas del uso inadecuado de la misma, por lo tanto el éxito de un tratamiento no sólo depende de la eficacia del fármaco sino también de la información que el paciente haya adquirido sobre él. Los pacientes deben asumir un papel activo en su tratamiento y, para ello, los profesionales sanitarios deben animarles y facilitarles una información apropiada sobre sus medicamentos. También es conveniente que conozcan los errores de medicación que pueden ocurrir y las precauciones que deben tener para evitarlos, especialmente los pacientes de mayor riesgo, como los pacientes mayores pluripatológicos y los que utilizan medicamentos complejos. Es fundamental que los pacientes se impliquen y que reconozcan que pueden desempeñar un papel importante en su seguridad..

AUTORES COMUNICACIÓN: COBO UGARTE, Mª DE LOS ÁNGELES1; ZULOAGA MENDIOLEA, Mª DEL ROSARIO2; VERGARA PARDAVILA, Mª ISABEL3; DÍAZ GÓMEZ, PAULA4; GONZÁLEZ BENITO, DANIEL5; GARCIA ZABARREITIA, Mª JOSÉ6.

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD LIÉBANA1; CENTRO DE SALUD SUANCES2; CENTRO DE SALUD LIÉBANA3; CENTRO DE SALUD ALTAMIRA4; HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA5; CENTRO DE SALUD LA VEGA‐ZAPATÓN6.

ID: 95

TÍTULO: PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA; ¿DE DÓNDE PARTIMOS?.

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P.; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Como punto de inicio del desarrollo del Plan Estratégico de SP en atención primaria (AP) en el área de salud, se ha analizado la cultura y clima de SP en AP para evaluar la implementación del Plan valorando la evolución de estas dimensiones.. Material y métodos: Cuestionario voluntario, anónimo, sobre SP en AP (versión española modificada del Medical Office Survey on Patient Safety Culture MOSPS‐AHRQ), distribuida por los responsables recién nombrados de SP de cada centro, acompañada de una presentación explicativa. Consta de 52 preguntas y está diseñado para medir doce dimensiones de cultura de SP (formación del personal, procedimientos establecidos en el centro y comunicación acerca del error están desdoblades para sanitarios y no sanitarios). Ámbito: 45 centros de AP, 1305 trabajadores. Tamaño de la muestra necesario (nivel de confianza del 95%, con un margen de error del 5%): 297. Período de recogida de datos: 3 meses (noviembre 2016 a enero 2017).. Resultados: Contestaron la encuesta 25 centros, 334 profesionales, un 25% de la plantilla total. No se pudieron analizar los ítems de edad, sexo, categoría profesional y número de pacientes asignados en su cupo, por no respuesta (rasgos que los identificaba indirectamente). Valoraciones globales sobre seguridad del paciente: 4% excelente, 21% muy bueno, 51% bueno, 19% regular, 5% pobre. Valoraciones de Cultura de SP (% respuestas de bueno, muy bueno o excelente): Trabajo centrado en el paciente 85%; Basado en el conocimiento científico 87%; Minimiza demoras/esperas innecesarias 70%; Cuidados coste‐efectivos 73%; Calidad asistencial equitativa 95%. Dimensiones de cultura de seguridad: Trabajo en equipo 69%. Seguimiento de atención a pacientes 63%. Aprendizaje organizacional 58%. Percepciones generales sobre la SP y la calidad 60%. Formación del personal no sanitario 45%. Apoyo de los responsables del centro a la SP 60%. Comunicación acerca del error 54%. Comunicación franca 52%. Aspectos relacionados con SP y calidad 62%. Procedimientos establecidos en el centro 45%. Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales 39%. Ritmo y carga de trabajo 22%.. Discusión: Hay buena percepción de trabajo centrado en el paciente, basado en el conocimiento científico, así como en ofrecer una calidad asistencial equitativa. Los dos aspectos con una valoración más baja por parte de los profesionales son la coste‐efectividad de los cuidados y en la minimización de las demoras o esperas innecesarias. Consideramos que en todas las dimensiones de cultura de seguridad hay un potencial de mejora importante. La elaboración e implementación de un plan estratégico en SP supone una herramienta de indudable valor en AP, pero es igual o más importante evaluar el proceso de implantación y como varía la cultura de seguridad del paciente a medida que esta avanza. Para minimizar el problema de “no respuesta” a las encuestas, se ha iniciado la realización de grupos focales de expertos en atención primaria, para completar este análisis de partida del proyecto.

AUTORES COMUNICACIÓN: Roca Casas, Antonia1; Oliver Roset, Etel2; Guerrero Bernat, Sara3; Soler Mieras, Aina4; Duro Robles, Rosa E.5.

CENTRO DE TRABAJO: Gerencia de Atención Primaria Mallorca1; CS Son Rutllán2; CS Campredó3; Gabinete Técnico GAP Mallorca4; Servei de Salut Illes Balears5.

ID: 96

TÍTULO: PRESCRIPCION Y ADMINISTRACION DE VITAMINA D LACTANTES: ANÁLISIS DESCRITPIVO EN ATENCIÓN PRIMARIA..



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar los casos de errores de medicación de vitamina D (Vit D) en lactantes. Analizar las prescripciones y administraciones de Vit D en lactantes. Conocer los casos que han recibido prescripción incorrecta. Identificar lactantes que han recibido una dosis incorrecta del fármaco.. Material y métodos: Estudio cuantitativo, descriptivo, transversal. Población: niños y niñas, asignados y atendidos de las Áreas Básicas de Salud (ABS). Muestra: niños y niñas menores de trece meses, asignados y atendidos (As/At) de dos ABS. Se tomaron como criterios de inclusión los infantes contactados en consulta o telefónicamente. Se estudiaron las variables: edad, sexo, ABS, captado, método de captación, administración de fármaco, motivo de la no administración, nombre fármaco, dosis administrada (gotas), prescrito receta electrónica (SIRE), prescripción correcta, administración correcta, infradosis, sobredosis, caso resuelto, caso en estudio. Las fuentes de información fueron los padres, el curso clínico y SIRE. Los datos se recogieron en Excel y se exportaron a “Deducer” realizando análisis de frecuencias y correlaciones mediante X².. Resultados: Se estudiaron 284 lactantes, 31,3% (n=89) del ABS 1 y 68,7% (n=195) del ABS 2. El 51,4% fueron niños y 48,6% niñas. Se captaron por teléfono o consulta el 81% (n= 230). Se detectó que no se le había dado Vit D al 13,9% (n=32); los motivos fueron: 89,7% por decisión familiar y 10,3% por decisión médica. El 57,4% de los niños que tomaban Vit D recibió Deltius®; 41,7% recibió Kern® y 0,8% otro medicamento. El 27,8% de los niños no tenía la Vit D prescrita en SIRE. En el 2,1% (n=6) de las HC constaba prescripción incorrecta. Al 17,6% de los niños no se le administró Vit D correctamente. El 4,7% (n=9) de los lactantes recibió infradosis, de ellos 7 tomaron Kern®, y el 4,2% (n=8) sobredosis, de los cuales 7 tomaron Deltius®. Hay 71 casos pendientes de resolver (31,1%) y 4 casos (1,4%) en estudio. Se encontraron 26 niños (11,71%) en los que estando la prescripción correcta, se les administró dosis incorrecta; 5 niños (2,25%) en los que estando la prescripción incorrecta, le administraron la dosis correcta. Es estadísticamente significativa la relación entre prescripción correcta o incorrecta y la administración correcta o incorrecta. Se encontraron 6 niños con prescripción correcta pero le administraron sobredosis. No se encontraron niños con prescripción incorrecta y sobredosis. Se encontraron 5 lactantes con prescripción correcta que les administraron infradosis.. Discusión: Se ha encontrado un número elevado de errores de medicación por prescripción, dosificación, administración y omisión. La prescripción correcta no garantiza una administración correcta y viceversa. La estrategia para revisar todas las prescripciones y administraciones de Vit D en lactantes era necesaria. Es imprescindible insistir en la educación sanitaria al paciente y su familia para reducir los errores de medicación..

AUTORES COMUNICACIÓN: RAVENTÓS OLIVELLA, MIRIAM1; MIRÓ ESPASA, LÍDIA2; CHACÓN GARCÉS, SAGRARIO3; SANCHEZ‐PAJARES ROMERO, ANTONIA4; RABELL TORNÉ, REGINA5; VIDAL PIÑOL, MONTSERRAT6.

CENTRO DE TRABAJO: ABS CALAFELL1; COORDINACIÓN ENFERMERÍA ATENCIÓN PRIMARIA XARXA SANITARIA I SOCIAL DE SANTA TECLA2; ABS CALAFELL3; ABS CALAFELL4; ABS CALAFELL5; ABS BAIX PENEDES INTERIOR6.

ID: 97

TÍTULO: ¿ESTAMOS SOBREDOSIFICANDO LA VITAMINA D?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Revisar los tratamientos con altas dosis de vitamina D para evitar casos de hipervitaminosis. Conocer la utilización de la formulación de Choque, revisando el perfil de los pacientes y la posología de los tratamientos.. Material y métodos: Ámbito: Un área de salud de Atención Primaria que atiende a 302.681 personas (259.706 mayores de 14 años). Estudio de intervención prospectivo Intervención: correo personalizado a todos los médicos de Atención Primaria del área, incluyendo el listado encriptado de pacientes con prescripción activa de la formulación de choque (calcifediol; 180.000 UI) en pautas de mantenimiento y un aviso sobre casos de hipervitaminosis D Periodo de estudio: Se analiza el nº de pacientes en tratamiento en abril y en mayo de 2017. Estudio descriptivo observacional retrospectivo: Tras revisar la historia clínica, se analizan las siguientes variables • Edad • Sexo • Diagnóstico al que está asociada la prescripción • Pauta posológica • Nº de dispensaciones realizadas en oficina de farmacia en el último año. • Nivel de vitamina D. Resultados: El nº de pacientes con prescripción activa de la formulación de choque en nuestro área era de 197 en abril de 2017. Tras el envío del listado de pacientes y la recomendación de la revisión de la posología, se suspendió el tratamiento en 43 pacientes (21,8%). Para analizar las características de los pacientes que estaban en tratamiento con la formulación de choque se revisaron 152 pacientes, (edad media 63 años; 86% mujeres). Los diagnósticos más frecuentes a los que estaba asociada esta prescripción fueron: osteoporosis postmenopáusica (36,18%), obesidad (22,37%), de los cuales 76% habían sido sometidos a cirugía bariátrica y déficit vitamínico (5,26%). La pauta posológica prescrita fue: 1 envase semanal (9,87%), quincenal (34,21%), mensual (52,63%), cada 2‐3 meses (2,63%) o cada 6 meses (0,66%). Los envases que los pacientes recogieron en la oficina de farmacia en el periodo enero – diciembre de 2016 fueron: más de 24 (7,09%) de 13 a 24 (24,41%), de 6 a 12 (51,18%) y menos de 6 (17,32%). Se registró la monitorización de vitamina D basal en 25% de los casos. Los valores de vitamina D monitorizados durante el tratamiento (32,24%) se distribuyeron de la siguiente manera: déficit vitamina D (1,32%) valores normales (26,32%) y toxicidad (4,61%).. Discusión: La formulación choque no se está utilizando a la posología indicada en ficha técnica, sino como terapia de mantenimiento por lo que es necesario una revisión de los pacientes y de sus niveles de vitamina D. El registro de vitamina D basal y durante el tratamiento es menor del esperado. A pesar de la posología utilizada el nº de pacientes con niveles tóxicos de vitamina D es bajo, aunque tenemos un 68% de pacientes sin registro. La intervención facilitó la revisión pero esta estrategia hay que completarla con actuaciones individuales en los casos en que se detecte hipervitaminosis D..

AUTORES COMUNICACIÓN: AZA PASCUAL‐SALCEDO, Mª MERCEDES; LALLANA ALVAREZ, MJ; COMPAIRED TURLAN, V; SERRANO PERIS, D; LAFITA MAINZ, S; LABARTA MANCHO, C.

CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA DE ATENCION PRIMARIA SECTOR ZARAGOZA III.

ID: 98

TÍTULO: EVOLUCION DEL USO DE FARMACOS CON ALERTA AEMPS EN PACIENTES ANCIANOS POLIMEDICADOS.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar la evolución del uso de fármacos cuya utilización se considera inadecuada o limitada en ancianos según las alertas emitidas por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) en el marco de un programa de mejora de la seguridad de la farmacoterapia en pacientes ancianos polimedicados.. Material y métodos: Diseño: Estudio descriptivo. Estudio observacional retrospectivo. Ámbito: Atención Primaria. Pacientes incluidos en el programa de mejora de la seguridad de la farmacoterapia en el anciano polimedicado (> 75 años) polimedicados (>5 principios activos crónicos) de un área de salud. Variables: ‐ Fármacos (ATC, dosis y duración del tratamiento) para los que la AEMPS ha emitido una alerta de seguridad desde 2007 y de los que se incluye información en los formularios remitidos a los profesionales periódicamente. ‐ Número de pacientes con prescripción en receta electrónica de estos fármacos y porcentaje que representan respecto al total de pacientes polimedicados. Periodo de estudio: Junio 2013‐ marzo 2017. Fuente de datos: receta electrónica.. Resultados: Se identifican 10 principios activos con alerta de seguridad en ancianos: zolpidem, escitalopram, citalopram, agomelatina, trimetazidina, domperidona, diacereina, ranelato de estroncio, piroxicam e hidroxicina. El número de pacientes con prescripción en receta electrónica de alguno de estos fármacos es: 1.110 en junio 2013, 1.044 en octubre 2014, 1.035 en octubre 2015, 1.033 en noviembre 2016 y 985 en marzo 2017. Respecto al total de pacientes polimedicados representan el 14,2% en 2013, 12,4% en 2014, 11,4% en 2015, 10,9% en 2016 y 10,4% en 2017. La evolución anual de prescripciones por principio activo (de 2013 a 2017) es: zolpidem: 376, 409, 440, 412, 412; escitalopram: 201, 209, 223, 260, 238; citalopram: 32, 32, 28, 25, 23; agomelatina: 20, 22, 21, 25, 23; trimetazidina: 226, 190, 176, 139, 129; domperidona: 77, 73, 74, 75, 73; diacereina: 34, 11, 9, 8, 8; ranelato de estroncio: 120, 35, 16, 10, 6; hidroxicina: 92, 111, 94, 114, 102; piroxicam: no hay prescripciones en el periodo. Para dos principios activos se recomienda específicamente una duración de tratamiento lo más corta posible, sin embargo, 35% de los pacientes tratados con domperidona y 37% de los pacientes tratados con hidroxicina tienen prescripción durante más de 1 año.. Discusión: ‐ Proporcionar a los profesionales información sobre fármacos inadecuados prescritos consigue disminuir su prescripción, sin embargo, continúa afectando a un porcentaje no despreciable de pacientes ancianos polimedicados. ‐ El descenso de la prescripción.

AUTORES COMUNICACIÓN: LABARTA MANCHO, CARMEN1; ELFAU MAIRAL, María2; AZA PASCUAL‐SALCEDO, Mercedes3; PINA GADEA, Belén4; LALLANA ALVAREZ, M. Jesús5; GOMEZ BARAZA, Cristina6.

CENTRO DE TRABAJO: Servicio Farmacia AP. Sector Zaragoza I1; Servicio Farmacia AP. Sector Huesca.2; Servicio Farmacia AP. Sector Zaragoza III3; Servicio Farmacia AP. Sector Zaragoza II4; Servicio Farmacia AP. Sector Zaragoza III5; Servicio Farmacia AP. Sector Zaragoza II6.

ID: 99

TÍTULO: CITALOPRAM Y QT LARGO: ¿RECOMENDACION O CONTRAINDICACION?.

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P..


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Las agencias nacionales reguladoras de medicamentos de la Unión Europea han revisado los datos procedentes de la FDA (food and drug administration año 2011) en el que se valora intervalo QT del electrocardiograma (ECG) en adultos sanos a los que se les administró citalopram determinando la asociación proporcional con arrítmias ventriculares. OBJETIVOS: Evaluar la calidad del seguimiento y control de los pacientes en tratamiento con citalopram respecto al riesgo de prolongar el QTc y generar arritmias potencialmente mortales (torsadas de point ‐TdP).. Material y métodos: MATERIAL Y METODOS. Estudio observacional descriptivo. Emplazamiento: Centro de salud que atiende una población de 21.500 habitantes. Población de estudio: pacientes de 60 años o más en tratamiento con citalopram de más de 12 meses de duración. Medidas: datos de filiación, dosis de citalopram, realización de ECG al inicio del Tratamiento y a los 12 meses, prolongación del QTc, patologías cardíacas concomitantes: insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y/o arritmias; tratamiento con otros fármacos con riesgo de arritmias cardíacas y valoración de potasio y magnesio. Fuente de información: Historia Clínica Informatizada GoWin.. Resultados: RESULTADOS: Se incluyen en el estudio 117 pacientes, 84,6% mujeres y 15,4 % hombres. Un 18% de los pacientes presentan patología cardiovascular concomitante. A un 85.5% se les ha solicitado valoración del potasio; y a 9.4% magnesio. En ningún caso se diagnóstica de hipocalemia e hipomagnesemia. La dosis indicada con mayor frecuencia, en un 70.1% son 20 mg, seguido de 10 mg (8.5%), 30 mg (20.5%) y 40 mg 0.9% de los pacientes. Se les ha realizado un electrocardiograma previo al inicio del tratamiento al 59.8%, de los cuales en 16 (13.7 %) se detecta QTc prolongado (Rango de 471 a 736 msg). Tras 12 meses de tratamiento consta ECG control en 50 pacientes (42.7%) de los cuales 16 (13.7 %) con QTc prolongado. Sólo 1 paciente está en tratamiento con otro fármaco (haloperidol) con riesgo potencial de generar torsada de point.. Discusión: En nuestro estudio la dosis de citalopram utilizada por los médicos de atención primaria es la adecuada por edad y patologías asociadas. Aunque QTc es un marcador imperfecto por la baja incidencia de desarrollar un TdP, la alta tasa de mortalidad asociada una vez instaurada revela la importancia de implantar medidas de prevención cuaternaria, que incluya una anamnesis exhaustiva (pacientes que reciben otros fármacos del grupo 1 con riesgo de generar TdP) y valoración de la repolarización por trazos ECG..

AUTORES COMUNICACIÓN: MARIN CEBALLOS, MAGALY VIRGINIA1; LOPEZ FRAILE, ROSA MARIA2; DAUFI SUBIRATS, MARIA CINTA3.

CENTRO DE TRABAJO: ABS‐VILA SECA1; ABS‐VILA SECA2; XARXA SANTA TECLA3.

ID: 100

TÍTULO: LACTANTES EN TRATAMIENTO CON VITAMINA D. ¿ES SEGURO?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Descripción del problema: Para la prevención del raquitismo en los lactantes menores de un año (lactantes< 1año) deben asegurarse aportaciones de vitamina D (vitD) de 400UI/ día. La reciente comercialización de una presentación farmacéutica con Colecalciferol con una concentración y dosificación diferente a la presentación con más experiencia de uso ha generado confusión entre estas. Caso clínico: a causa de un error de administración entre las diferentes presentaciones, un lactante de dos meses de vida estuvo tomando sobredosis de vitD durante 1 mes y medio 1200UI/día. Al detectarlo se decide realizar una auscultación cardíaca para descartar arritmias con resultados normales, en cambio en la valoración bioquímica de orina el cociente creatinina/calcio se encuentra alterado. Para completar el estudio se decide realizar una analítica sanguínea y una ecografía renal para descartar hipercalcemia y una nefrocalcinosis finalmente con resultados normales.. Material y métodos: Análisis: El personal asistencial de la atención primaria (AP) cuando detecta errores de medicación (EM) lo notifica en una plataforma destinada para el análisis de estos (TPSC‐cloud). El análisis llevado a cabo por una comisión para el uso seguro del medicamento en AP que integra las disciplinas de medicina, enfermería, farmacia y pediatría decide por consenso la implementación de una estrategia para el uso seguro de suplementos con vitD en lactantes< 1año. Propuestas de mejora: • Revisión de los tratamientos activos con vitD de 317 lactantes< 1año, pertenecientes a seis Áreas Básicas de Salud, se pretende identificar posibles EM: errores de prescripción (EMP), de dispensación (EMD) y de administración (EMA). • Actualización del protocolo para la prevención del raquitismo: corrección de las presentaciones farmacéuticas existentes y aclaración de las dosis. • Difusión del protocolo actualizado y de la información técnica del medicamento de las dos presentaciones farmacéuticas implicadas: principio activo, concentración, dosificación, formas farmacéuticas, cuentagotas y jeringuilla dosificadora a todo el personal médico y de enfermería de la AP incluyendo a las comadronas y al personal médico del ámbito hospitalario. • Notificación a las 30 farmacias comunitarias del territorio sobre la importancia de explicar bien el manejo de cada una de las presentaciones farmacéuticas.. Resultados: Hasta el momento, fruto de la revisión del tratamiento con vitD se han obtenido resultados de 284 lactantes< 1año. Entre estos se han encontrado, 7 EMP, 8 EMA (sobredosis) y 1 EMD. Actualmente hay 4 casos en estudio clínico.. Discusión: La implantación de una estrategia para el uso seguro de vitD en lactantes< 1año nos ha permitido que a raíz de un EM se hayan detectado hasta el momento 16 casos más. La gran mayoría se han resuelto sin problemas, aunque los hay que están en estudio. La participación de diferentes disciplinas ha ayudado a difundir el mensaje, a captar más EM y así mejorar la seguridad de los tratamientos con vitD en lactantes..

AUTORES COMUNICACIÓN: Gotanegra Guzmán, Núria1; Miró Espasa, Lidia2; Maixé Ceballos, Jordi3; Mestres Català, Carme4; Patiño Ortega, Laura5; Ferrer Francés, Silvia6.

CENTRO DE TRABAJO: Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla ( CAP Llevant)1; Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla2; Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla3; Farmàcia Mestres. El Vendrell4; Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla5; Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla6.

ID: 102

TÍTULO: PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS CON ALTA CARGA ANTICOLINÉRGICA EN PACIENTES POLIMEDICADOS. ANÁLISIS TRAS UNA INTERVENCIÓN.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Monitorizar la prescripción de fármacos con elevada actividad anticolinérgica en pacientes mayores de 75 años polimedicados antes y después de una intervención en los centros de salud del área sanitaria.. Material y métodos: Diseño: Estudio pre‐post intervención. Ámbito: Atención Primaria del área sanitaria. Fuente de datos: Prescripciones en receta electrónica. Unidad de estudio: Pacientes incluidos en el programa de mejora de la seguridad de la farmacoterapia en los pacientes ancianos (> 75 años) polimedicados (>5 principios activos crónicos). Medida: Número y porcentaje de pacientes y prescripciones con fármacos que tienen puntuación de 3 según la escala ACB (Anticholinergic Cognitive Burden) antes y después de intervenir realizando una sesión formativa y mostrando la posibilidad de acceder a la información de los pacientes en tratamiento con estos fármacos. Periodo de estudio: Junio 2016 y marzo 2017.. Resultados: En junio de 2016 se identifican 1.096 prescripciones de fármacos con puntuación de 3 según la escala ACB correspondientes a 1.014 pacientes lo que representa un 14,8% del total de pacientes ancianos polimedicados. Tras la intervención realizada en los meses de noviembre y diciembre, en marzo de 2017 el número de prescripciones es de 953 lo que supone una disminución del 15% con respecto a las de junio de 2016. En la misma línea, el número de pacientes tratados con estos fármacos es de 890 bajando a un 12,8 % del total de los pacientes ancianos polimedicados. La disminución en la prescripción es debida fundamentalmente a fármacos como butilescopolamina (44,4% de disminución en el número de prescripciones entre junio de 2016 y marzo de 2017), dexclorfeniramina (25%) y antidepresivos tricíclicos (9,8%).. Discusión: La prescripción de fármacos con elevado efecto anticolinérgico en los pacientes ancianos polimedicados se reduce de forma modesta tras la intervención, lo que puede redundar en la seguridad de la farmacoterapia en este grupo poblacional. Es necesario completar estas acciones con otras estrategias que aumenten y aseguren a largo plazo la disminución de la prescripción de fármacos que no se consideran adecuados en la población de mayor edad..

AUTORES COMUNICACIÓN: ELFAU MAIRAL, MARÍA1; LABARTA MANCHO, CARMEN2; AZA PASCUAL‐SALCEDO, MERCEDES3; GÓMEZ BARAZA, CRISTINA4; LALLANA ÁLVAREZ, Mª JESÚS5; PINA GADEA, BELÉN6.

CENTRO DE TRABAJO: ATENCION PRIMARIA. SECTOR HUESCA. SERVICIO ARAGONES DE SALUD1; ATENCION PRIMARIA. SECTOR ZARAGOZA I. SERVICIO ARAGONES DE SALUD2; ATENCION PRIMARIA. SECTOR ZARAGOZA III. SERVICIO ARAGONES DE SALUD3; ATENCION PRIMARIA. SECTOR ZARAGOZA II. SERVICIO ARAGONES DE SALUD4; ATENCION PRIMARIA. SECTOR ZARAGOZA III. SERVICIO ARAGONES DE SALUD5; ATENCION PRIMARIA. SECTOR ZARAGOZA II. SERVICIO ARAGONES DE SALUD6.

ID: 104

TÍTULO: ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRESCRITO EN LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI EN ATENCIÓN PRIMARIA.

ÁREA TEMÁTICA: Estudios epidemiológicos; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar la efectividad de las pautas antibióticas utilizadas en primera línea de tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori (HP) y los errores más frecuentes asociadas a éstas.. Material y métodos: Estudio observacional restrospectivo de los pacientes a los que se les solicitó la realización del test del aliento con urea marcada con 13C (TU) en un centro de salud durante el año 2016. Análisis de la terapia erradicadora prescrita, efectividad de la misma y errores de medicación. Variables recogidas: sexo, edad, indicación y resultado del test, pauta, duración de la terapia y modificaciones del tratamiento estándar. Extracción de datos a partir de historia clínica y receta electrónica. El análisis de la efectividad se realizó mediante la prueba Chi cuadrado utilizando el paquete estadístico SPSS v.19.. Resultados: Se identificaron 225 pacientes, con una media de edad de 48 años (15‐85), 64% mujeres y 36% varones, a los que se les realizaron 306 TU, de los cuales 204 se indicaron para un primer diagnóstico y 102 fueron de confirmación de efectividad del tratamiento. Se analizaron los datos de aquellos pacientes con TU positivo (101 pacientes), comprobándose que como primera línea de tratamiento la opción prescrita mayoritariamente fue la triple terapia: 64 con OCA (35 efectivo, 11 no valorado, mediana duración de tratamiento 10 días) y 4 con OCM (2 efectivo, 2 no valorados, mediana duración 10 días). Las terapias cuádruples prescritas fueron: OCAM en 17 pacientes (15 efectivo, 2 no valorado, mediana duración 14 días), OBDM en 4 (1 efectivo, mediana duración 10 días) y Pylera en 5 (2 efectivo, 3 no valorado, mediana duración 10 días). En 7 pacientes no consta tratamiento. (O:omeprazol 20 mg/12 h, C:claritromicina 500 mg/12; A:amoxicilina 1G/12 h; M:metronidazol 500mg/12h; B:bismuto 240 mg/12h; D:doxiciclina 100mg/12h) La efectividad global de la triple terapia fue del 67,2% (37/55, 13 no valorados), versus 85,7% con terapia cuádruple (18/21, 5 no valorados) (p=0,051). Se ha realizado también un análisis de efectividad según la duración del tratamiento en el grupo de la terapia más prescrita, observando que no existen diferencias estadísticamente significativas del tratamiento con OCA durante 7, 10, 14 o 21 días (p=0,449). Se produjeron 16 (13,7%) errores de medicación, que afectan a la dosis y/o pauta del antibiótico prescrito, siendo los más frecuentes la prescripción de levofloxacino 1g/24h (25%), amoxicilina 1g/8h (18,8%) y claritromicina 1g/24h (12,5%). También se detectó tratamiento en un paciente a pesar de TU negativo y no tratamiento en 7 pacientes que lo requerían.. Discusión: La mayor parte de los tratamientos utilizados en nuestra área corresponden a triple terapia, siendo necesario un cambio a la terapia cuádruple para adecuarse a la creciente tasa de resistencia de HP a claritromicina y metronidazol. Los errores de medicación en la prescripción de antibióticos constituyen un punto crítico en el control de resistencias bacterianas..

AUTORES COMUNICACIÓN: Gómez Baraza, Maria Cristina1; Pina Gadea, Maria Belén2; Navarro Pardo, Irene3; Nosti Escanilla, Jesús4; Sánchez Soria, Oscar5; Labarta Mancho, Cármen6.

CENTRO DE TRABAJO: Servicio de Farmacia Atención Primaria Sector Zaragoza II1; Servicio de Farmacia Atención Primaria Sector Zaragoza II2; Servicio de Farmacia Hospital Miguel Servet3; Servicio de Informática Atención Primaria Sector Zaragoza II4; Servicio de Informática Atención Primaria Sector Zaragoza II5; Servicio de Farmacia Atención Primaria Sector Zaragoza I6.

ID: 109

TÍTULO: NUEVOS BRONCODILATADORES Y CRISIS HIPERTENSIVAS.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL CASO: Conocimos a la paciente con 65 años (2012), destacando tabaquismo activo (IPA: 60), etiquetada de EPOC con baja adherencia a tratamiento; etilismo activo (15 UBE/día); llamativa desnutrición (IMC: 16). Soltera. Jubilada. Vivía con su hermano. Estudiada su patología pulmonar con espirometría (FEV1: 32%) y radiografía torácica que obligó a TAC, confirmó EPOC grave enfisematoso y posible tuberculosis pasada. Derivada a Neumología y unidad de tabaquismo. Revisada por distintos neumólogos, ha recibido diversos inhaladores con irregular cumplimiento y respuesta en últimos 4 años. Abandonó etilismo y tabaco hace 3 y 2 años respectivamente, mejorando su estado nutricional hasta IMC:22. Ante queja reiterada de disnea, le fueron rotando broncodilatadores de última generación. Existiendo normotensión previa documentada, ante ansiedad y malestar general, se objetivaron cifras de TAD: 115 siendo refractarias a dosis sucesivas de captopril y furosemida i.m. Pese a cambios en estilo de vida y dosis escalonadas de IECA, muy mal control con varios episodios de crisis hipertensivas atendidos en el centro. Paciente planteó posible conexión con último cambio broncodilatador: Duaklir genuair© (Aclidinio/Formoterol). Revisamos página de AEMPS y confirmamos que los agonistas β2 adrenérgicos pueden causar aumento de pulso y TA y cambios electrocardiográficos pudiendo motivar la suspensión del fármaco. Tras la suspensión de medicación se controlaron las cifras tensionales, rederivando a Neumología para sustitución terapéutica. Notificamos el incidente de seguridad por su trascendencia y por atribuirse a novedad farmacológica sujeta a seguimiento adicional.. Material y métodos: ANÁLISIS DEL INCIDENTE: Paciente con importantes hábitos tóxicos y desnutrición con baja conciencia de enfermedad, pobre autocuidado y mala adherencia a seguimiento y tratamiento médico. El proceso conducente a abandono de tabaco y alcohol fue largo y complejo. Ante la falta de control sintomático, interrumpía tratamiento inhalado, demandando derivaciones para nuevas pautas. La paciente no fue advertida por neumólogo de posibles riesgos ni necesidad de monitorizar tensión arterial con Duaklir©. Sólo el difícil control tensional y sucesivas crisis, junto con la sugerencia de la paciente, indujo a conectar el fármaco con su problema y permitir la solución.. Resultados: PROPUESTAS DE MEJORA: Cuando las novedades terapéuticas tienen posibles y graves efectos adversos debe advertirse al paciente para monitorizar su control. Una vez detectada una importante reacción adversa con novedades terapéuticas es especialmente relevante su comunicación para alertar a la comunidad profesional.. Discusión: ..

AUTORES COMUNICACIÓN: HERRERA PUA, NAYARA1; GRANADOS MENÉNDEZ, MARÍA ISABEL2; RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ, AIDA3; TÉLLEZ SUÁREZ, ELENA4; GARCÍA CABRERA, SARA5; BATANERO GARCÍA, MARTA6.

CENTRO DE TRABAJO: MONÓVAR1; MONÓVAR2; MONÓVAR3; MONÓVAR4; MONÓVAR5; GANDHI6.

ID: 112

TÍTULO: ACTUALIZACIÓN DE PROTOCOLOS CLÍNICOS Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: ‐Optimizar la calidad de la atención de la salud de la población a través del uso racional de los medicamentos y mejorar la seguridad del paciente. ‐Identificar aquellas patologías más prevalentes y/o relevantes que precisan atención de forma urgente en. Material y métodos: Se identificaron aquellas patologías más prevalentes y/o relevantes que precisan atención de forma urgente en los centros de salud, se crearon 10 grupos de trabajo, con un total de 77 patologías revisadas. Han participado en la revisión un total de 31 profesionales sanitarios de la Urgencia de Atención Primaria que revisaron cada grupo de patologías y sus indicaciones terapéuticas respectivas: Patología Genitourinaria y embarazo, Patología oftalmológica, Patología Infecciosa, Patología Cardiovascular, Patología Neurológica, Patología Psiquiátrica, Patología Respiratoria, Intoxicaciones, Patología Digestiva, Cuidados paliativos, Dolor y Traumatología, Patología Endocrinológica, Pediatría. La inclusión o exclusión de medicamentos en el formulario se ha realizado considerando la mejor evidencia disponible y teniendo en cuenta criterios de eficacia, seguridad, disponibilidad y coste de los medicamentos; así como con el consenso de otros grupos de trabajo con los que mantienen estrecha vinculación como son el grupo de revisión de mochilas, el servicio 061 y los diferentes servicios hospitalarios. Difusión mediante la publicación de los resultados en los boletines de farmacia y puesta en marcha de 5 sesiones clínicas dirigidas a los profesionales sanitarios de AP, cuyo objetivo es dar a conocer el trabajo de revisión realizado por los diferentes grupos de trabajo, con los protocolos y algoritmos de actuación de las patologías revisadas y los fármacos para su tratamiento. También se impartieron 5 sesiones clínicas en los diferentes centros de salud, dando a conocer la relación de los fármacos incluidos de novo y que a partir de ahora estarán presentes en nuestros centros, así como sus indicaciones, posología, almacenaje y correcto manejo.. Resultados: El resultado final es la elaboración de una Guía Fármacoterapéutica y de Protocolos clínicos, que contiene el listado de los medicamentos disponibles para su utilización en todos los centros de salud, así como de los algoritmos y protocolos de actuación en cada una de las patologías en las que está indicado su uso.. Discusión: La aparición de nuevos fármacos en muchas ocasiones no supone una mejora terapéutica con respecto a los precedentes; siendo nuestra obligación y responsabilidad como sanitarios, que el abanico de posibilidades de elección, no sobrepase nuestro conocimiento, adaptando nuestra práctica clínica a la nuevas evidencias científicas en el ámbito terapéutico..

AUTORES COMUNICACIÓN: ZULOAGA MENDIOLEA, MARÍA DEL ROSARIO1; COBO UGARTE, MARÍA DE LOS ANGELES2; CASADO CASUSO, SILVIA3; PRIETO SANCHEZ, RAQUEL4; DÍAZ GÓMEZ, PAULA5; MEDIAVILLA DEL CAMPO, SOLEDAD6.

CENTRO DE TRABAJO: C.S. SUANCES1; C.S.LIEBANA2; FARMACIA GERENCIA DE AP3; FARMACIA GERENCIA DE AP4; C.S. ALTAMIRA5; C.S. COVADONGA6.

ID: 116

TÍTULO: EVALUAR LA EFICACIA DE UNA FORMACIÓN SOBRE ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Evaluar la eficacia de una formación para favorecer la adecuación y seguridad en la prescripción y seguimiento de los Anticoagulantes de Acción Directa (ACODs).. Material y métodos: Estudio de intervención transversal dirigido a 90 profesionales de la atención primaria (AP) incluyendo área médica y enfermería perteneciente a 5 centros de salud (CS). Se realizó una sesión formativa de 45 minutos de duración impartida por un médico de familia, una enfermera y una farmacéutica de AP en cada CS. En éstas se abordaba: • Recomendaciones consensuadas por un grupo de coordinación interniveles (GCI) formado por medicina familia, cardiología, medicina interna, neurología y hematología que a los criterios de utilización de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios(AEMPS) le añadió la valoración del riesgo de caídas y la capacidad cognitiva. • Elaboración consensuada de material informativo dirigido al paciente sobre: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban haciendo hincapié en los puntos críticos en que pueda haber mayor riesgo de errores de medicación y fortaleciendo la importancia de la adherencia al tratamiento. Instrumento: cuestionario propio validado, elaborado con google drive, con 12 ítems: 1 demográfica, 3 conocimiento sobre ACOD’s, 2 sobre prescripción y 6 seguimiento (adherencia, errores de medicación y seguridad en su utilización). Resultados: En la fase de preformación se obtuvieron 88.8% de respuestas y en la postformación un 60%. Se ha aumentado el conocimiento sobre ACODs y la percepción de su uso en un 15%. Un 62,50 % siguen sin conocer las escalas de evaluación de riesgo trombótico y hemorrágico en el momento de la prescripción. La necesidad de evaluar la función renal y hepática tanto al inicio como en el seguimiento del tratamiento se ha incrementado en un 10%. Se ha mejorado en un 15% la actuación en el caso de olvido de dosis y del conocimiento sobre la no utilidad del INR en el seguimiento y adherencia de los ACODs. El 69% de los encuestados en la postformación comprenden que el seguimiento y control de los pacientes se debe hacer también desde la atención primaria.. Discusión: La formación ha incrementado el conocimiento y la percepción de uso de los ACOD’s. Se debe incidir en el conocimiento de las escalas de riesgo tromboémbolico y hemorrágico para así favorecer la adecuación de éstos según los criterios de prescripción del GCI. Los profesionales de la AP se han identificado como responsables del seguimiento periódico de la FR y FH, de la adherencia al tratamiento y de la actuación en caso de errores de medicación de los pacientes en tratamiento con ACODs. Estas actuaciones pueden para favorecer la adecuación y seguridad en la prescripción y seguimiento de los ACODs y en consecuencia mejorar la seguridad del paciente anticoagulado..

AUTORES COMUNICACIÓN: Mora Herrera, Susana; Gotanegra Guzmán, Núria; Ros Bertomeu, Maria del Carmen; Ferrer Perez, Jorge; Bitria Ibars, Josep; GÜerri Ballarín, Faustino.

CENTRO DE TRABAJO: Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla ( CAP Vilaseca).

ID: 118

TÍTULO: EL ANTIBIOTICO SIEMPRE ES EL CULPABLE ¿O NO?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Descripción del problema: Varón de 68 años que es traído al Servicio de Urgencias de Atención Primaria presentando un cuadro consistente en: disminución del nivel de conciencia, dificultad respiratoria extrema, edema facial, cianosis central y periférica, enrojecimiento cutáneo y prurito generalizado. Ante la gravedad del cuadro y previa estabilización del paciente in situ, se decide traslado en UVI móvil al servicio de urgencias hospitalarias con el diagnostico de shock anafiláctico.. Material y métodos: Análisis: Durante la anamnesis que realizamos a los familiares que le acompañaban, nos comentan que la sintomatología se ha presentado de manera abrupta tras la cena de una merluza. El paciente estaba en tratamiento con moxifloxacino por infección respiratoria. La familia achaca directamente su problema a la toma de antibiótico, a pesar de que el tratamiento se inició 12h antes. Consultada la historia clínica se observa que el paciente tiene una EPOC y presenta frecuentes agudizaciones por lo que ya ha tomado este antibiótico en 5 ocasiones diferentes en los 4 últimos años. El paciente es dado de alta en el hospital con el diagnóstico de shock anafiláctico y alergia a moxifloxacino Posteriormente, desde la consulta de AP se solicitan pruebas de alergia y test de detección de Anisakis que arrojan un resultado positivo para Anisakis y negativo para moxifloxacino.. Resultados: El paciente tras el diagnostico hospitalario, queda etiquetado de por vida como alérgico a un antibiótico, y por tanto a una familia de antibióticos, que se le excluirán de manera sistemática de futuras prescripciones, negándole la posibilidad de tratamiento con unos fármacos que en su caso y debido a la patología pulmonar, serían de primera elección en caso de existir infección respiratoria. Esta situación puede repercutir negativamente en la evolución de la EPOC y por tanto aumentar la morbimortalidad de su patología respiratoria.. Discusión: Propuestas de mejora: La prevalencia de patología alérgica ha aumentado en las últimas décadas, además en los últimos años su avance en cuanto diagnóstico y tratamiento ha sido muy llamativo y por ello debe ser conocido y bien orientado desde Atención Primaria para la seguridad de nuestros pacientes. El espectro de “culpables” ante un cuadro de reacción alérgica es tan amplio como el número de sustancias a las que hayamos estado expuestos. Por desgracia nos encontramos con pacientes etiquetados como alérgicos a fármacos tras reacciones muchas veces inespecíficas y sin pruebas alérgicas contrastadas. En la historia clínica debemos reseñar no solo la exploración física del paciente sino los síntomas acontecidos, su secuencia, tiempo de aparición, relación con desencadenantes, etc., pues son datos fundamentales para establecer el diagnóstico. Si existiese duda entre la relación del alérgeno implicado responsable de la clínica, el paciente debe ser expuesto a una provocación controlada para confirmación diagnóstica..

AUTORES COMUNICACIÓN: ZULOAGA MENDIOLEA, MARÍA DEL ROSARIO1; DÍAZ GÓMEZ, PAULA2; COBO UGARTE, MARIA DE LOS ANGELES3; VERGARA PADILLA, MARÍA ISABEL4; GARCIA ZARRABEITIA, MARÍA JOSÉ5; MEDIAVILLA DEL CAMPO, SOLEDAD6.

CENTRO DE TRABAJO: C.S. SUANCES1; C.S. ALTAMIRA2; C.S. LIEBANA3; C.S. LIEBANA4; C.S. LA VEGA‐ZAPATÓN5; C.S. COVADONGA6.

ID: 119

TÍTULO: MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE INSTITUCIONALIZADO A TRAVÉS DE LA REVISIÓN FARMACOTERAPÉUTICA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Sistematizar desde el Servicio de Farmacia de Atención Primaria (SFAP) las intervenciones de mejora en el uso de medicamentos en los pacientes institucionalizados para contribuir a maximizar los beneficios y disminuir los riesgos de los medicamentos; trabajando conjuntamente con el médico de atención primaria (MAP).. Material y métodos: Se ha iniciado en nuestra comunidad un 'Proyecto de mejora en la atención sanitaria y farmacéutica al paciente crónico institucionalizado en centros sociales', que contempla, entre otras medidas, la revisión farmacoterapéutica de los pacientes ingresados. Para ello, se emplean diversas herramientas ampliamente validadas en este grupo de pacientes, como son: criterios Stopp/Start, criterios de Beers y la lista Priscus. Con ellas se pretende detectar aquellas prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes mayores de 65 años. Una vez incluido el centro en dicho proyecto, se consulta en la historia clínica la medicación pautada de todos los pacientes, para realizar la revisión farmacoterapéutica. Esta revisión se realizará al menos con una periodicidad semestral. La notificación al MAP se realiza mediante un informe estandarizado que detalla los problemas de seguridad detectados de cada paciente, así como las recomendaciones del farmacéutico de primaria.. Resultados: Este proyecto se encuentra instaurado en 8 de los 67 centros residenciales de nuestra comunidad, incluyendo un total de 871 pacientes. Se han comunicado un total de 97 recomendaciones relacionadas con la seguridad del paciente: 55 sobre duplicidad de tratamientos, 41 con fármacos inadecuados para pacientes ancianos, y 1 fármaco con posología inadecuada. El porcentaje global de aceptación de las recomendaciones emitidas fue del 45,3%. Desglosándolo según el tipo de recomendación se observa una aceptación de un 70,9 % de principios activos duplicados, un 9,75 % de fármacos inapropiados y el 100 % de posología inadecuada.. Discusión: Los pacientes institucionalizados se benefician de la revisión sistematizada de sus tratamientos por parte del SFAP, con ello se consigue detectar problemas de seguridad relacionados con la medicación. Este proceso ayuda a conciliar la medicación, evitar duplicidades y asegurar la terapia más adecuada para el paciente.Teniendo en cuenta el grado de aceptación de las recomendaciones farmacoterapéuticas, el Servicio de Farmacia detecta como área de mejora promocionar las herramientas de ayuda para el manejo de la farmacoterapia en este grupo de pacientes entre nuestros profesionales sanitarios..

AUTORES COMUNICACIÓN: Borrego Izquierdo, Yolanda1; Prieto Sánchez, Raquel2; Casado Casuso, Silvia3; Gutierrez Revilla, Jose Ignacio4; Cobo Ugarte, María de los Ángeles5; Zuloaga Mendiolea, María del Rosario6.

CENTRO DE TRABAJO: Gerencia de Atención Primaria Cantabria1; Gerencia de Atención Primaria Cantabria2; Gerencia de Atención Primaria Cantabria3; Gerencia de Atención Primaria Cantabria4; SUAP Liébana5; SUAP Suances6.

ID: 120

TÍTULO: PLAN DE ACTUACIÓN ANTE UN INCIDENTE RELACIONADO CON LA MEDICACIÓN EN UN CENTRO DE SALUD.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Paciente de 60 años de edad que acude al centro de salud para la administración de una vacuna. De forma inmediata el paciente refiere dificultad respiratoria, sensación de mareo constatando que existe una disminución de la saturación de oxígeno e hipotensión. El paciente es estabilizado en el propio centro sanitario, y trasladado posteriormente al hospital de referencia. Revisando la actuación sanitaria, se identifica un error en la administración: en vez de la vacuna, se había administrado succinilcolina, un relajante muscular que se encuentra en el petitorio de los centros para la intubación en casos de urgencia. Material y métodos: Mediante la herramienta Severity Assesment Code (SAC), que clasifica el incidente en función de la frecuencia y su gravedad, encuadrándose como SAC1: Daño importante y poco frecuente. En el análisis causa‐raíz, se identifican las causas que han podido contribuir a la consecución del incidente: falta de comprobación de la medicación antes de su administración, incorrecta colocación e identificación de la medicación, falta de formación del personal sanitario. Una vez analizado el incidente relacionado con la medicación, se notifica a la Dirección Médica y de Enfermería, para su valoración y gestión de las propuestas de mejora. Resultados: Se definen los siguientes mecanismos para reducir el riesgo de las barreras del sistema. 1. Informar a los profesionales del incidente, a través de la información colgada en la intranet, recordando la necesidad de comprobación de toda medicación previo a su administración. 2. Dotar a los centros de salud y consultorios periféricos de un cajetín compartimentado donde se almacenen todos los medicamentos que requieren su conservación en frío, y que no sean vacunas. Desde farmacia, se rotulan todos los cajetines con el mismo orden, para homogeneizar la conservación de estos medicamentos en todos los centros de atención primaria, y así mejorar la identificación de los mismos y facilitar la labor del profesional sanitario. 3. Difusión a todos los profesionales sanitarios, mediante el boletín de farmacia, con imagen visual del cajetín, de la medida adoptada. 4. Realización de una jornada anual sobre seguridad dirigida a los profesionales para explicar la importancia y mejora de este tema. 5. Realización de un curso de seguridad del paciente, para el manejo de la aplicación del Sistema de Notificación para el Aprendizaje y Seguridad del Paciente (SiNASP). Discusión: Se han distribuido un total de 53 cajetines: 43 para centros de salud, y 99 para consultorios periféricos. La incorporación de un cajetín para almacenar los medicamentos termolábiles de manera independiente y diferenciada a las vacunas, evita posibles confusiones a la hora de seleccionar el medicamento pautado para un determinado paciente. La puesta en marcha de este tipo de propuestas de mejora, fomenta la cultura de seguridad, favoreciendo que las personas implicadas en el sistema sanitario detecten y comuniquen los problemas de seguridad que detecten a través del SiNASP.

AUTORES COMUNICACIÓN: Borrego Izquierdo, Yolanda1; Casado Casuso, Silvia2; Prieto Sánchez, Raquel3; Gutierrez Revilla, Jose Ignacio4; Zuloaga Mendiolea, María del Rosario5; Cobo Ugarte, María de los Ángeles6.

CENTRO DE TRABAJO: Gerencia de Atención Primaria Cantabria1; Gerencia de Atención Primaria Cantabria2; Gerencia de Atención Primaria Cantabria3; Gerencia de Atención Primaria Cantabria4; SUAP Suances5; SUAP Liébana6.

ID: 121

TÍTULO: INDICADORES DE FARMACOVIGILANCIA EN LOS CONTRATOS DE GESTIÓN: EFECTO SOBRE EL AUMENTO DE LAS NOTIFICACIONES.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Descripción del problema La actividad de farmacovigilancia (FV) de los profesionales sanitarios mediante la notificación espontánea de reacciones adversas a medicamentos (RAM) es una tarea esencial en la seguridad del paciente: mejora el conocimiento posautorización de los fármacos haciéndolos más seguros, tiene consecuencias normativas e incrementa la cultura de seguridad, al hacerse consciente el profesional de las implicaciones del uso de los medicamentos.. Material y métodos: Análisis A pesar de ser una obligación profesional, el número de notificaciones venía siendo tradicionalmente bajo en nuestra comunidad autónoma, con unas tasas promedio anuales de 271/1 000 000 habitantes en los últimos años analizados (2011 a 2014), por debajo de la media nacional. Un estudio previo de 2005 había señalado, como causas principales de la infranotificación, las dudas del notificador sobre la relación causa‐efecto, la falta de tiempo y el desconocimiento del sistema de notificación. En los años siguientes se pusieron en marcha diversas actividades formativas así como la integración de la tarjeta amarilla en el módulo de receta electrónica, que simplificaba considerablemente la notificación. Propuesta de mejora En 2015 y 2016 respectivamente, un área de nuestro servicio de salud y, al año siguiente, la totalidad del mismo, introdujeron en los contratos de gestión un indicador clave del Sistema Nacional de Salud: Nº notificaciones con sospechas de reacción adversa a medicamentos cargadas en FEDRA /1 000 000 habitantes. La estrecha colaboración del Servicio de Salud con el Centro Autonómico de FV permitió brindar a los profesionales información trimestral del indicador desagregado a nivel de centros de salud y por niveles de gravedad.. Resultados: En 2015 el área que primero introdujo el indicador pasó de tasas de 62 a 804/1000 000 habitantes mientras que el conjunto del servicio de salud triplicó sus notificaciones entre 2015 y 2016 (tasas de 305 a 920), el 80% de ellas provenientes de atención primaria. Durante el año 2016, 116 profesionales utilizaron la tarjeta amarilla por primera vez y, debido al peso del servicio público de salud, el conjunto de la comunidad autónoma subió a la tercera posición de mayores notificadoras, triplicando el promedio nacional (tasa 948 vs 337).. Discusión: Conclusiones: En el contexto de un conjunto de medidas facilitadoras (formación, integración electrónica) la introducción en los contratos de gestión de indicadores de FV con información periódica a los profesionales y la colaboración con el Centro Autonómico han disparado las notificaciones. Como futuras líneas de mejora, se propone desagregar los datos a nivel de notificador individual salvaguardando la necesaria confidencialidad así como dar información detallada sobre las notificaciones en medicamentos introducidos en el mercado en los últimos 5 años o sujetos a seguimiento adicional..

AUTORES COMUNICACIÓN: Carandell Jäger, Eugenia1; Martín Martín, María Vega2; Falomir Gómez, Teresa3; Torres García, Rafael4; Soler Mieras, Aina5; Lladó Ollé, Angels6.

CENTRO DE TRABAJO: Gabinete técnico Servicios centrales IbSalut1; Gabinete técnico Servicios centrales IbSalut2; Centro de Farmacovigilancia Islas Baleares3; Área de Salud Ibiza‐Formentera.IbSalut4; Gabinete técnico GAP Mallorca.IbSalut5; Área de Salud de Menorca. IbSalut6.

ID: 122

TÍTULO: ALERTAS POR DISPENSACIÓN EXCESIVA DE MEDICAMENTOS: UNA INICIATIVA PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Identificar errores de prescripción que puedan propiciar una dispensación excesiva de un medicamento, lo que puede suponer un grave problema de seguridad para los pacientes. Comunicar a los médicos prescriptores estos posibles errores a fin de enmendar la prescripción.. Material y métodos: Estrategia de intervención farmacéutica en seguridad con el uso de medicamentos, diseñada con objeto de identificar y comunicar al médico prescriptor posibles errores de prescripción contribuyendo de este modo a su resolución y por consiguiente a la prevención de daño al paciente. La intervención se realizó en el Servicio de Farmacia de Atención Primaria. Del programa de facturación de recetas, como una aproximación a posibles errores de dispensación, se extrajeron todos aquellos pacientes incluidos en receta electrónica a los que se había dispensado más de 4 envases de una misma especialidad farmacéutica en un mes. Se accedió a la historia clínica con objeto de revisar el proceso clínico y la pauta prescrita. Periodo de la intervención: Agosto / Diciembre 2016 (dispensaciones Junio / Octubre 2016) Para facilitar su revisión, se estandarizaron los siguientes tipos de errores de medicación: 1. Dosis incorrecta 2. Frecuencia de administración errónea 3. Duración incorrecta 4. Error de registro en el programa de prescripción 5. Indicación no autorizada Identificados los pacientes y los médicos prescriptores afectados, se comunicó a estos últimos las incidencias detectadas, volviendo a revisar el estado de las prescripciones transcurridos 15 días.. Resultados: Se revisaron 517 sospechas de errores de prescripción de las que, en el Servicio de Farmacia, se confirmaron 175 (33,85%). La frecuencia de aparición de los errores fue: dosis incorrecta (24,00%), frecuencia de administración incorrecta (65,71%), duración incorrecta (7,43%), error de registro (1,71%) e indicación no autorizada (1,14%). Los grupos terapéuticos mayormente afectados fueron analgésicos (N02), oftalmológicos (S01), vitaminas (A11), fármacos para el tratamiento de enfermedades óseas (M05) y psicoanalépticos (N06) (77% del total de errores). Tras el traslado de la información a cada médico afectado y la revisión realizada por este, se corrigieron un total de 107 prescripciones (61,14%) con la siguiente distribución: dosis incorrecta (64,29%), frecuencia de administración errónea (60,00%), duración incorrecta (76,92%), error de registro (33,33%), indicación no autorizada (0%).. Discusión: La reciente introducción de la receta electrónica ha propiciado en cierta medida algunos errores en la prescripción que, en algunos casos, podrían causar graves daños al paciente. La detección en el Sº de Farmacia de Atención Primaria y comunicación directa a los médicos de familia ha demostrado ser una estrategia de intervención eficaz en la mejora de la seguridad de los pacientes con el uso de medicamentos..

AUTORES COMUNICACIÓN: PRADO PRIETO, MARÍA ANA; RUIZ SAN PEDRO, AM; MATÉ ENRÍQUEZ, T; GARCÍA CASAS, MC; BENNASAR MATESANZ, MLL; DETRAUX VIGUERA, M.

CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA VALLADOLID ESTE.

ID: 126

TÍTULO: ¿SABEMOS PACIENTES Y PROFESIONALES QUÉ HACER CON LOS RESIDUOS CITOTÓXICOS?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: En la actualidad se utiliza metotrexate en jeringas precargadas autoadministradas por el paciente o por el personal de enfermería de atención primaria para el tratamiento de enfermedades como la artritis reumatoide y la psoriasis. Los medicamentos citotóxicos y todo el material en contacto con ellos, presentan riesgos carcinogénicos, mutagénicos o teratogénicos y son clasificados como residuos de clase IV y deben ser envasados, almacenados y eliminados de manera diferenciada que el resto de residuos. El incidente de seguridad se detecta cuando la familiar de una paciente reclama a la directora del centro que su madre entregó los residuos del metotrexate jeringa precargada en un bote de cristal y un profesional sanitario lo tiró a la basura.. Material y métodos: Planteamos el análisis del incidente en reunión de Equipo, tras investigar sobre los hechos y preguntar a los implicados, siguiendo el siguiente procedimiento: ‐Revisión del Protocolo de administración de citotóxicos en AP, y del Procedimiento de gestión de residuos. ‐Análisis según el protocolo de Londres y espina de Ishikawa ‐Análisis de factores causantes: falta de formación de profesionales de especializada y primaria, falta de comunicación entre niveles asistenciales, falta de educación al paciente sobre su tratamiento, falta de responsable de gestión de residuos, alta carga asistencial, falta de cultura de seguridad.. Resultados: 1.Los profesionales sanitarios debemos conocer cómo gestionar adecuadamente los residuos generados en el centro de salud y en el domicilio de los pacientes. Es obligación de los profesionales sanitarios, de Primaria y Especializada informar adecuadamente a los pacientes, en la responsabilidad de su tratamiento, administración, recogida de los residuos generados y facilitarles los materiales necesarios para garantizar la seguridad del proceso. 2.Se comunica la situación a atención continuada para dar a conocer el incidente a los médicos prescriptores de atención Especializada: Reumatología y Dermatología. 3.El responsable de seguridad del paciente entregará listado de pacientes tratados con metotrexate subcutáneo en el último año, para facilitar la supervisión personalizada de todos estos pacientes por sus profesionales de referencia, revisar las medidas de seguridad, aportarles la hoja informativa y el envase de recogida de residuos. 4. Se revisan el stock de contenedores de residuos del centro, garantizando la disponibilidad de los mismos y se revisa el proceso de almacenaje.. Discusión: El principal logro del proceso de análisis y mejora ha sido la concienciación de los Profesionales en la cultura de la seguridad del paciente. Mayor comunicación de incidentes de seguridad vía telemática y con la responsable de seguridad del centro para análisis y mejora de incidentes. Pacientes formados sobre la administración del fármaco y eliminación de los residuos. Incremento cuantificable del uso de envases de residuos citotóxicos para recogida en domicilio y en el centro de salud..

AUTORES COMUNICACIÓN: Fernandez de Alarcón Medina, Icíar; GarroPalancar, Maria de los Angeles; San Miguel Marinero, Maria Teresa.

CENTRO DE TRABAJO: Entrevías.

ID: 129

TÍTULO: ¿Y SI OLVIDAMOS LA CAUSA MEDICAMENTOSA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? A PROPOSITO DE UN CASO DE ALUCINACIONES VISUALES.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Los eventos adversos asociados con el uso de medicamentos son frecuentes y representan una carga significativa sobre los sistemas de salud. El hábito de incluir la etiología medicamentosa en nuestros diagnósticos diferenciales nos ayudará a detectar y manejar correctamente estas situaciones, evitando las innecesarias y peligrosas prescripciones en cascada.. Material y métodos: Se trata de una paciente de 78 años pluripatológica (HTA, DM‐II, estreñimiento, osteoporosis, cataratas, degeneración macular), en tratamiento habitual con omeprazol 20mg, vildagliptina 50mg, insulina Lantus, diazepam 5mg y pitavastatina 1mg. En los últimos meses se ha iniciado tratamiento con venlafaxina 150mg por trastorno adaptativo mixto. La paciente es remitida a urgencias por cuadro de alucinaciones visuales de 2 meses de evolución. Allí es valorada por Psiquiatría, que tras TAC craneal (atrofia cerebral inespecífica) y Minimental test (24/35), prescribe 25 mg de quetiapina para el episodio psicótico y deriva a la paciente a la Unidad de Deterioro Cognitivo.. Resultados: Ante el debut de alucinaciones visuales en ausencia de otros síntomas sugestivos de enfermedad psiquiátrica, neurodegenerativa, etc, nos replanteamos la posibilidad de etiología medicamentosa. La revisión del tratamiento y evaluación de la causalidad apunta a venlafaxina. Recomendamos retirar venlafaxina y también quetiapina, que ha sido ineficaz y constituye una prescripción en cascada. Tras la retirada se objetiva una mejoría paulatina de las alucinaciones. Posteriormente es valorada en la Unidad de Deterioro Cognitivo, que sugiere el diagnóstico de Demencia por cuerpos de Lewy, y recomienda tratamiento con citalopram, rivastigmina y reintroducción de quetiapina. Ni los familiares de la paciente ni su médico de familia se adhieren a esta escalada terapéutica para no interferir en la valoración clínica tras la retirada de la medicación. La paciente es seguida en consultas de atención primaria con una evolución lenta pero favorable del cuadro alucinatorio.. Discusión: El diagnóstico diferencial de alucinaciones visuales es complejo: enfermedades neurodegenerativas, psiquiátricas, retinopatías,…pero el origen medicamentoso no es menos frecuente. Confusión y alucinaciones son RAMs conocidas para venlafaxina, tanto en ensayos clínicos pre‐comercialización (1 de cada 100 pacientes) como en experiencia post (en la consulta a la base de datos del SEFV, los antidepresivos aparecen implicados frecuentemente en este tipo de notificaciones). Venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, y débilmente la de dopamina. El aumento de dopamina a nivel cerebral explicaría el cuadro psicótico alucinatorio de la paciente. Cualquier signo o síntoma psiquiátrico y/o de deterioro congnitivo en un paciente pluripatológico, frágil o polimedicado, hace imprescindible la revisión de su tratamiento para descartar una RAM y evitar de este modo la prescripción sintomática e innecesaria de un nuevo medicamento..

AUTORES COMUNICACIÓN: VEJO PUENTE, ELENA; CUARESMA LASHERAS, MARIA ESMERALDA; ORTIZ PETROSINO, PEDRO; GONZALEZ RUIZ, MARIO; DOMINGO RICO, CRISTINA.

CENTRO DE TRABAJO: FARMACOLOGIA CLINICA DE ATENCION PRIMARIA. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA DEL SERVICIO CANTABRO DE SALUD.

ID: 130

TÍTULO: INTERVENCIÓN PARA OPTIMIZAR EL USO ADECUADO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Optimizar el uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el área de influencia.. Material y métodos: Intervención multidisciplinar (médicos de atención primaria (MAP) y atención especializada, farmacéuticos de atención primaria (FAP) y comunitarios (FC)) de 6 meses de duración, comenzando en mayo de 2016. Metodología: 1. Creación de un grupo de trabajo y análisis del perfil de prescripción de IBP (FAP, MAP y digestivo) 2. Elaboración de un documento de consenso para optimizar el uso de IBP (FAP, MAP y digestivo) 3. Sesiones formativas en los centros de salud, servicios del hospital y con FC de la zona (FAP y digestivo) 4. Difusión de material (i‐botika) para los pacientes (Hospital, Centros de Salud y Farmacias comunitarias) 5. Envío a los MAP la relación de pacientes a revisar (FAP) 6. Revisión de la adecuación de los tratamientos (MAP y digestivo) 7. Evaluación y análisis de resultados (FAP, MAP y digestivo) 8. Difusión de resultados (FAP) y diseño de nueva estrategia (FAP, MAP y digestivo) La población diana se compone de todos los pacientes de nuestra área sanitaria en tratamiento con IBP o susceptibles de estarlo. Los resultados se cotejan con los de dos zonas sanitarias cercanas en las que no se va a realizar la intervención.. Resultados: Como indicadores del programa se miden el antes y después de la intervención (porcentaje de variación): 1. Porcentaje de tratamientos con omeprazol/ Total de tratamientos activos con un IBP: +0,50% (73,66%‐74,03%) 2. Nº de tratamientos activos en pacientes mayores de 65 años con AINE tradicional sin IBP: ‐12,13% (437–384) 3. Nº de tratamientos activos con IBP sin un diagnóstico de trastorno gastrointestinal, ni fármaco gastrolesivo asociado: ‐5,57% (2782‐2627) 4. Número de tratamientos crónicos a altas dosis: ‐12,9% (837‐729) 5. Porcentaje de tratamientos con IBP crónicos / total de tratamientos con IBP: ‐1,74% (79,70%‐78,31%) En todos los indicadores las diferencias antes y después de la intervención han sido mayores a las de las otras dos zonas sanitarias utilizadas como control.. Discusión: La hipótesis de trabajo consiste en que el abordaje multidisciplinar de un objetivo común (optimización del uso de IBP) puede mejorar la adecuación y eficiencia de los tratamientos. Los resultados han sido alentadores, y a la vista de que el margen de mejora es todavía considerable, se ha diseñado y puesto en marcha una estrategia de continuación, que incluye el envío de una carta a los pacientes en tratamiento con un IBP de forma crónica a dosis elevadas desde hace más de 6 meses. Palabras Clave Inhibidores de la bomba de protones, intervención multidisciplinar, optimización del tratamiento.

AUTORES COMUNICACIÓN: VALVERDE BILBAO, ELENA1; MENDIZABAL OLAIZOLA, A2; IRIARTE RODRÍGUEZ, A.

CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL BIDASOA1; HOSPITAL BIDASOA2; HOSPITAL ZUMARRAGA3.

ID: 131

TÍTULO: ESTRATEGIAS PROACTIVAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCION PRIMARIA: PROGRAMA DISCREPANCIA ZERO.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: La seguridad del paciente es prioritaria para las organizaciones sanitarias. En atención primaria, la utilización de medicamentos es uno de los ejes fundamentales de la asistencia sanitaria y debe ofrecer la mayor calidad posible. La UFCAP, en su línea de trabajo ya establecida en seguridad del paciente, desarrolla desde 2011 el Programa DISCREPANCIA ZERO con dos objetivos primordiales: 1) Evitar la exposición a medicamentos inadecuados, eliminando prácticas de prescripción potencialmente no seguras. 2) Promover la cultura de seguridad en atención primaria mediante el establecimiento de una marca propia ‐ Discrepancia Zero ‐ que facilite la futura implantación de otras prácticas seguras.. Material y métodos: Para el desarrollo del Programa, la UFCAP diseñó una base de datos que se nutre con la información de las recetas facturadas mensualmente, y contiene información de pacientes, medicamentos y médicos prescriptores. La gestión de esta base con el Programa Discrepancia Zero nos permite detectar prácticas de prescripción potencialmente no seguras, que afectan a un número significativo de pacientes, y que son fácilmente corregibles mediante: a) la identificación de los pacientes en riesgo, y b) la formación e información de los profesionales sanitarios. Para cada 'Criterio DZ' seleccionado y definido, calculamos su “prevalencia de uso inadecuado”, identificamos a pacientes expuestos, y aportamos a sus médicos recomendaciones concretas de manejo y/o alternativas terapéuticas si las hubiera. Previo a la implantación del Programa realizamos sesiones presenciales formativas explicando el Programa en todos los Centros de Salud de la comunidad autónoma.. Resultados: Desde 2013, en que se inició la monitorización de los 3 primeros criterios DZ se han seguido incorporando nuevos criterios. Durante 2016, la selección de 5 nuevos criterios DZ ha permitido identificar a 2.425 pacientes en riesgo: utilización de canaglifocina en pacientes con enfermedad cardiovascular (240); de dobesilato en insuficiencia venosa crónica (246); flutamida en mujeres con alopecia (1); trimetazidina en ORL y oftalmología (1.005); y uso prolongado de nitrofurantoína (1.014). En todos ellos además se dieron recomendaciones específicas para el manejo de los pacientes afectados.. Discusión: El imparable consumo de medicamentos, junto con la preocupación y demanda de pacientes, profesionales y sistemas de salud de disponer de medicamentos más seguros, y de respuestas rápidas ante problemas de seguridad, hace imprescindible el desarrollo de programas proactivos para minimizar el riesgo inherente al uso de medicamentos. El Programa Discrepancia Zero desde su inicio ha tenido una acogida muy positiva por los profesionales sanitarios, tanto de atención primaria como hospitalaria: es eficaz en la detección de prácticas de prescripción no seguras, que afectan a un número importante de pacientes, y que son subsanables mediante la identificación de los pacientes en riesgo y la información/formación de los médicos prescriptores..

AUTORES COMUNICACIÓN: GONZALEZ RUIZ, MARIO1; VEJO PUENTE, ELENA2; CUARESMA LASHERAS, MARIA ESMERALDA3; JOSA FERNANDEZ, BEATRIZ4; UGARTE MIOTA, TERESA5; DOMINGO RICO, CRISTINA6.

CENTRO DE TRABAJO: FARMACOLOGIA CLINICA DE ATENCION PRIMARIA. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA DEL SERVICIO

CANTABRO DE SALUD1; FARMACOLOGIA CLINICA DE ATENCION PRIMARIA. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA DEL SERVICIO CANTABRO DE SALUD2; FARMACOLOGIA CLINICA DE ATENCION PRIMARIA. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA DEL SERVICIO CANTABRO DE SALUD3; GESTORA PRINCIPAL SiNASP‐AP. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA DEL SERVICIO CANTABRO DE SALUD4; COORDINADOR CONTINUIDAD ASISTENCIA. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA DEL SERVICIO CANTABRO DE SALUD5; DIRECCION MEDICA. GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA DEL SERVICIO CANTABRO DE SALUD6.

ID: 135

TÍTULO: RECOMENDACIONES 'NO HACER' PRIORIZADAS POR LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE UN ÁREA DE SALUD.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Determinar las recomendaciones “No hacer” que los profesionales de atención primaria (AP) de un área de salud consideran prioritario abordar.. Material y métodos: Estudio descriptivo transversal. Se solicitó la colaboración de los 662 profesionales sanitarios correspondientes a los 36 equipos de AP (EAP) de un área de salud. Se propone a los diferentes EAP la priorización de al menos 2 de las 62 recomendaciones ”No Hacer” que el Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma identificó que aplican específicamente a AP, del total de las 135 formuladas en el proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España. Se recomendó hacer una priorización individual puntuando de 1‐3 los criterios: prevalencia, nivel de acuerdo con la recomendación, impacto sobre la SdP, factibilidad y posibilidad de medición; y posteriormente una sesión de consenso de equipo. Así mismo se sugirió que una de las recomendaciones priorizadas hiciera referencia a enfermería. Se calcula el nº de EAP que prioriza cada recomendación y su puntuación media (rango: 5‐15). Este trabajo se enmarca dentro del Proyecto “No Hacer” del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma.. Resultados: Realizaron la priorización 35 EAP, aunque 5 de ellos no proporcionaron información sobre el nº de profesionales participantes. En los 30 EAP restantes participaron 374 profesionales con una tasa media de participación por EAP del 70,9%. Las recomendaciones priorizadas por un mayor nº de EAP fueron (entre paréntesis se expresa el nº de EAP que la han priorizado y la puntuación media): 1) No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes (21 EAP; 10,0). 2) En pacientes diabéticos con buen control clínico y metabólico, no realizar HbA1C más de dos veces al año (11 EAP; 9,9). 3) No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo (11 EAP; 9,2). 4) No usar dos o más antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de manera simultánea (8 EAP; 9,6). 5) No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal (7 EAP; 9,8). 6) No dar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis (7 EAP, 10,2). 7) No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos (6 EAP; 8,7).. Discusión: La tasa de participación ha sido muy satisfactoria, lo que puede indicar el interés de los profesionales por el proyecto relacionado con las recomendaciones “No Hacer”. Los profesionales del área han priorizado 2 de las 5 recomendaciones elaboradas por las sociedades científicas de AP, incorporando entre las recomendaciones a abordar las redactadas por otras sociedades como Pediatría, Biopatología médica, Patología digestiva, Reumatología, etc.. Los profesionales de enfermería en la mayoría de las ocasiones solo han puntuado las 2 recomendaciones que podrían aplicar a su área de actuación..

AUTORES COMUNICACIÓN: Arroyo‐Nebreda, Virginia1; González‐Casado, MJ2; Martínez‐Martínez, LM3; Martín‐Royo, MI4; Moreno‐González, Pilar5; Maderuelo‐Fernández, JA6.

CENTRO DE TRABAJO: Complejo Asistencial Universitario de Salamanca1; Gerencia Atención Primaria de Salamanca2; E.A.P. La Alamedilla de Salamanca3; E.A.P. Pizarrales Vidal de Salamanca4; E.A.P. La Alamedilla de Salamanca5; Gerencia Atención Primaria de Salamanca6.

ID: 136

TÍTULO: IMPLANTACIÓN DE UNA HERRAMIENTA PARA LA DETECCIÓN Y ANÁLISIS DE PROBLEMAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Aumentar la seguridad de los pacientes de nuestra área de referencia detectando y analizando las incidencias relacionadas con el proceso de farmacia para implantar acciones de mejora transversales.. Material y métodos: Ámbito: Unidades productivas (UP) asistenciales de atención primaria. Período: año 2016. Detección y análisis: Se implanta un programa informático, accesible a todos los profesionales para la notificación y gestión de incidencias. Las incidencias relacionadas con la seguridad del paciente se categorizan en función del mapa de procesos de Farmacia. Las incidencias notificadas y categorizadas llegan al director y referente de calidad, quien las gestiona analizándolas y proponiendo acciones de mejora locales para su resolución. El líder del proceso y el responsable del uso seguro del medicamento reciben todas las incidencias para analizarlas y proponer planes de acción transversales. El sistema permite gestionar las incidencias de coordinación con los proveedores y hospitales quienes, a través de una Unidad Transversal, se mejoran los procedimientos y circuitos comunes. Se realiza un análisis causa‐raíz y una priorización de planes de acción a validar por el Equipo Directivo Gerencial.. Resultados: Se registraron un total de 99 incidencias de 31 equipos de atención primaria (48%) y 3 equipos de atención continuada y urgencias. Por categorías 15 incidencias estaban relacionadas con el almacenamiento, custodia y conservación de los medicamentos, 32 con la administración y conservación de vacunas, 19 con errores de medicación/reacciones adversas, 33 con la prescripción del medicamento. Por gravedad cabe destacar el intercambio entre pacientes de planes de medicación o pautas de Sintrom, no reposición de medicación en el carro de paros, almacenar el medicamento en cajas/cajetines que no corresponden y administración incorrecta de la vacuna. En relación con el almacenamiento y conservación, las incidencias más reportadas fueron las relacionadas con la caducidad y fotosensibilidad. Se identificó un elevado número de incidencias (n=37) relacionadas con la cadena del frio por funcionamiento de neveras, termómetros/termógrafos, problemas del suministro eléctrico, dejar medicamentos/vacunas fuera de la nevera o dejar la puerta abierta. En 48 incidencias se registró un plan de acción. Las causas/factores sólo fueron analizados por 13 equipos. Un total de 16 incidencias no fueron registradas correctamente según categoría.. Discusión: 1. La notificación de incidencias favorece la cultura de Seguridad del paciente, profesionales y organización, siendo capaces de reconocer errores, aprender de ellos y actuar para la mejora continua. 2. Se demuestra la validez de la herramienta para identificar, analizar y priorizar los problemas de seguridad relacionados con el medicamento. 3. Se implantarán medidas como: identificación de medicamentos fotosensibles, caducidades, elaboración e implantación del procedimiento de la cadena del frío en la gestión de vacunas..

AUTORES COMUNICACIÓN: Pastor Ramón, Esther; Sabaté Cintas, V; Vallès Fernandez, R; Badia Perich, E.

CENTRO DE TRABAJO: DAP Metropolitana Nord.

ID: 138

TÍTULO: ¿FUE UN ERROR DE MEDICACIÓN FATAL?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: OBJETIVOS/DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: Mujer de 85 años, sin alergias medicamentosas, hipertensa y diabética tipo 2 institucionalizada en una nueva residencia sociosanitaria. Sufre episodios de hipoglucemias y el médico de la residencia ajusta tratamiento hasta controlarlos. Los auxiliares de enfermería le detectan palidez cutánea y posterior pérdida de conocimiento. Ni médico ni enfermera se encuentra en la residencia. Tiene tensión arterial 220/100 y glucemia capilar no se detecta, apareciendo en la pantalla el símbolo ¨Hi¨. Creen que se trata de una nueva hipoglucemia y le intentan ofrecer azúcar disuelta en agua sin éxito. Ya han llamado al servicio de urgencias en dos ocasiones en esa misma tarde por otros dos residentes y les da¨apuro¨ volver a llamarlos. Deciden administrarle glucagón intramuscular y viendo que transcurrida media hora la paciente no responde, avisan al servicio de urgencias de Atención Primaria. Objetivan una paciente estuporosa, con mal estado general, sin respuesta apenas a estímulos dolorosos, Glasgow 6, respiración apneúsica, pupilas medias hiporreactivas, RCP extensor bilateral y fuerza 0/5. Derivan con carácter urgente al hospital de referencia. Analítica: glucemia 892 mgr/dl, fibrinógeno 543, GV pH 7.323, HCO3 22.2. La paciente ingresa con diagnóstico de Probable ACVA vértebrobasilar +/‐ coma hiperglucémico y se informa a la familia del mal pronóstico de la paciente. En planta comienza con cuadro febril, convulsión y empeoramiento de la función respiratoria comenzando a hacer pausas de apneas. A los tres días la paciente fallece bajo estado de confort por las medidas paliativas administradas.. Material y métodos: MATERIAL Y MÉTODOS/ANÁLISIS: Se interpreta el cuadro como ACVA desencadenado por una crisis hipertensiva con empeoramiento secundario por coma hiperosmolar. Se comunica el incidente y el equipo realizó un diagrama de Ishikawa detectando 15 causas relacionadas que, analizadas y categorizadas, tenían que ver sobre todo con factores organizativos y profesionales. Se realizó posteriormente un análisis de barreras, detectando las existentes así como las carencias para el freno para cada una de las causas identificadas con anterioridad obteniéndose 6 barreras adicionales que se presentan en el equipo de trabajo planificando su implementación. Se detectaron además defectos en la información a la familia dando énfasis a su importancia sobre todo en casos de emergencia.. Resultados: RESULTADOS Y DISCUSIÓN/PROPUESTAS DE MEJORA DETECTADAS Elaboración de un Manual de Dispositivos de Electromedicina y de sus representaciones gráficas en lugar visible. Nuevas medidas organizativas como procedimiento de priorización de tareas ante sobrecarga y control por pares ante duda y/o emergencia. Formación continuada anual a las auxiliares de la residencia y elaborar por escrito píldoras informativas de medidas básicas(relacionadas con ingresos de nuevos residentes, recordatorio periódico del protocolo, información a ofertar a la familia, qué hacer ante duda etc…) .. Discusión: ..

AUTORES COMUNICACIÓN: SANCHEZ HOLGADO, JAVIER1; TORIJANO CASALENGUA, MARIA LUISA2; GONZALEZ GONZALEZ, JAIME3; TORRES ORTIZ, YESICA4; COLILLA CANTALEJO, LUCINIA5

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA1; SESCAM SSCC2; CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA3; CENTRO DE SALUD SANTA OLALLA4; UNIVERSIDAD MEDICINA VALLADOLID5.

ID: 139

TÍTULO: ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO EN ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS..



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: 1. (O1) Conocer la adecuación de la medicación en ancianos institucionalizados. 2. (O2) Conocer las barreras y elementos facilitadores percibidos por los médicos de familia para mejorar la adecuación.. Material y métodos: O1: Diseño: descriptivo transversal. Sujetos: ancianos institucionalizados adscritos a un centro de salud periurbano con consentimiento propio o tutor a participar. Mediciones: Valoración geriátrica integral y farmacológica (número fármacos, principio activo). Intervenciones: Emisión de informe de análisis con propuestas de mejora (Inf‐P) individualizado por médico. Evaluación de la adecuación: criterios STOPP/START y MAI modificado (m). Análisis estadístico: Univariante y bivariante según naturaleza de las variables. O2: Diseño: Cualitativo descriptivo Ámbito de estudio: Médicos de familia referentes de pacientes institucionalizados. Muestreo de casos homogéneos. Procedimiento: a) Entrevista individual con cada médico para evaluar Inf‐P. Explorar barreras para la mejora de adecuación durante la entrevista y con cuestionario estructurado cerrado. b) Grupo focal con grabación Análisis: descriptivo de frecuencias y de las transcripciones del discurso del grupo focal.. Resultados: O1: Se incluyeron 53 pacientes, 84,9% mujeres, edad mediana 83,7 años [RIC (rango intercuartil)=10]. Mediana nº de patologías 4 [2] siendo las más frecuentes: demencia en 73,6%, enfermedad tromboembólica (30,2%) y osteoporosis (30,2%). Mediana nº fármacos de prescripción crónica rescritos como crónicos 4 [4]. Los criterios STOPP que con mayor frecuencia se incumplen son: 47,2% criterios H (H1‐H2), 34,1% criterios B, criterios A (9,4% A2) . Criterios START que más se incumple: A, F y E3. La puntuación de criterios MAIm fue 0‐9 puntos. Los fármacos con mayor índice de inadecuación son benzodiacepinas, diuréticos, neurolépticos, inhibidores de la bomba de protones y anticolinérgicos. O2: 7 facultativos (desarrollo profesional 17,4 ± 3 años). Interés en los ancianos institucionalizados; Percepción alta de autoeficacia; Conocen criterios estructurados aunque consideran algunos obsoletos/incompletos; Informe personalizado se percibe como ayuda; Percepción de más dificultad para modificar tratamientos con psicofármacos; Barrera para la modificación de tratamiento por resistencia de paciente, sus familiares y el personal de la residencia.. Discusión: Aconsejamos la evaluación estructurada de la adecuación de la medicación en pacientes institucionalizados mediante STOPP/START o MAIm. Mayor prevalencia de problemas de inadecuación con criterios STOPP frente a START; coherencia en los grupos farmacológicos inadecuados con las dos escalas de adecuación utilizadas. Existen barreras del profesional para la modificación de la prescripción relacionadas con los criterios y con la negociación con el paciente, familiares y personal del centro sociosanitario..

AUTORES COMUNICACIÓN: PASCUAL DE LA PISA, BEATRIZ.

CENTRO DE TRABAJO: UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA CAMAS, SAS.

ID: 140

TÍTULO: CONCILIACIÓN DE LA MEDICACION POR SNG/PEG DE PACIENTES QUE VIVEN EN RESIDENCIA POR E‐CONSULTA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: El propósito de este proyecto es conciliar la mediación a todos los pacientes incluidos en el portal sociosanitario portadores de SNG/PEG.. Material y métodos: El área sanitaria del Hospital cuenta con 23 centros de salud, 54 residencias privadas con 5309 plazas, 20 de ellas cuentan con el portal sociosanitario. En nuestro registro contábamos con 120 pacientes portadores de SNG/PEG a fecha de 1 de mayo de 2017. La enfermera de continuidad asistencial capta todos aquellos pacientes portadores de SNG/PEG que tienen una residencia incluida en el portal sociosanitario. El médico de la residencia envía e‐consulta a geriatría a través del portal sociosanitario. La geriatra realiza informe de valoración no presencial en respuesta, con los ajustes estimados de medicación y junto con las indicaciones del farmacéutico del hospital. La e‐consulta tiene trazabilidad con Atención Primaria, por lo que su médico y enfermera de AP conocen las recomendaciones propuestas por la geriatra. Ventajas / beneficios clínicos: conciliación medicación y ahorro en gastos farmacéuticos. ‐Sobre la calidad asistencial: prevención de iatrogenia. Ahorro costes medicación. Cumplir criterios STOPP/START de buenas prácticas en geriatría. ‐Sobre el paciente: evitar deterioro de los dispositivos, asegurar una correcta administración de su medicación.. Resultados: Se recibieron entre Julio‐2016 y Marzo‐2017 74 e‐consultas a Geriatra y 27 enfermeras de Continuidad Asistencial procedentes de residencias; Edad media 88 años (68‐104), 31.7% hombres. La mayoría (88,4%) tenían polifarmacia (≥ 5), con una media de 8.71 fármacos (SD 3.56). En cuanto a situación funcional, 69% I. Barthel < 45 (mediana 15, rango 0‐100), 86% FAC < 2 (mediana 2, rango 0‐5), y en cuanto a situación mental 70% CRM >3 (mediana 3, rango 0‐5). En relación al modelo de intervención y circuito generado: 23.4% de las e‐consultas sirvieron para solucionar dudas médicas, sin generar otro recurso o prueba, 21.8% fueron para gestión de citas/pruebas, 10.9% se beneficiaron del circuito de recambio PEG deteriorada o arrancada sin paso por la Urgencia, 4% se beneficiaron del circuito antibioterapia IV evitando días de estancia y 6% del Hospital de Día para transfundir directamente, sin precisar del paso del paciente igualmente por la Urgencia. Tras la intervención, se recibieron 10 e‐consultas para conciliación de la medicación por sng o peg.. Discusión: Los problemas de deglución se han relacionado con errores de medicación, como falta de cumplimiento (omisión de medicamentos) o manipulación errónea de la forma farmacéutica (triturado de formas que no se pueden triturar, vaciado de cápsulas no adecuado). Los pacientes portadores de SNG o sonda PEG, necesitan que el medicamento prescrito se adecúe a su situación. La e‐consulta demuestra ser efectiva en la comunicación entre niveles asistenciales, evitando desplazamientos innecesarios de los pacientes y mejorando la calidad asistencial y la seguridad del los pacientes..

AUTORES COMUNICACIÓN: DE LA HUERGA FERNANDEZ BOFILL, TERESA1; TRILLO CIVANTOS, C2; HORMIGO SANCHEZ, AI3; URREA, J4; BARRIO, M5; LLAMAS SANDINO, NB6.

CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION JIMENEZ DIAZ1; HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION JIMENEZ DIAZ2; HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN JIMENEZ DIAZ3; RESIDENCIA ECOPLAR ARAVACA4; REISDENCIA ECOPLAR ARAVACA5; CS VALDEZARZA SUR6.

ID: 141

TÍTULO: IMPACTO EN LA DEPRESCRIPCION DE BENZODIACEPINAS EN USUARIOS MAYORES DE 65 AÑOS EN AP.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Realizamos éste estudio afín de iniciar la deprescripción de benzodiacepinas en usuarios medicados por insomnio en AP, considerando que en España se ha incrementado su consumo del 56.7 DHD en los últimos 15 años aun siendo incluidas en la lista de fármacos peligrosos desde 1984. Material y métodos: Realizamos un estudio descriptivo analizando la eficacia de la estrategia de deprescripción de las benzodiacepinas. Facultativos :Participación voluntaria con asesoría semanal, mensajes recordatorios con pildoras informativas durante todo el proceso Usuarios incluidos:voluntariamente firman el consentimiento informado. Tiempo de valoración: 2 y 4 meses: ‐Mayores de 65 años ‐Consumidores habituales de BZD más de 3 meses –Insomnio‐Interés en dejar de consumir el fármaco tras la oferta por parte de los profesionales. La deprescripción se realiza paulatinamente, acordando con el paciente el plan de retirada a seguir, ofreciendo otras alternativas: tratamientos psicológicos y/o farmacológicos. Pacientes excluidos:‐Seguimiento por psiquiatría, neurología, anestesia u otra especialidad médica.‐Deterioro cognitivo establecido‐Dependientes ‐Historia de dependencia a drogas o alcohol‐Patología ansioso‐depresiva de base‐Paciente grave bajo criterio del médico. Resultados: Participacion de facultativos: 75%, Satisfaccion de la intervencion 85%. A los 2 meses :ofrecieron deprescricion 47%. Retiraron Benzodiacepinas 33%, reduccion 40%, cambio principio activo 5%. A los 4 meses: Retirada 48%,Reduccion 25% Pacientes incluidos y seguimiento:Inician deprescripció 47. Evaluación a 2 meses: 42.Evaluación a 4 meses: 32.Pérdidas en el seguimiento 15.. Discusión: Las sesiones impartidas a los equipos AP, generó interes tambien en los facultativos que no participaron en el proceso. la modificacion en sus prescripciones aumentaron los valores generales de las retiradas o reduccion del uso de benzodiacepinas. Los resultados obtenidos con nuestra intervencion han logrado conseguir objetivos pactados en nuestra direccion asistencial, colocandonos como referentes en la Comunidad de Madrid.

AUTORES COMUNICACIÓN: RUSSO GONZALEZ, LOIPA NEOSOTIS1; VILORIA HERNANDEZ, YUDILIN YOCADRI2; VILLAR SANCHEZ, ROCIO3; TELLEZ BARRAGAN, MARIA CLAUDIA4.

CENTRO DE TRABAJO: C.S.Dr. Luengo Rodriguez1; C.S.Presentacion Sabio2; C.S. Dos de Mayo3; C.S.Dr. Luengo Rodriguez4.

ID: 142

TÍTULO: OBSERVA: HERRAMIENTA DE GESTIÓN FARMACOTERAPÉUTICA INTEGRADA.

ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P.; .


RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Desarrollar una herramienta informática que permita la comunicación y el trabajo colaborativo entre los farmacéuticos de atención primaria (FAP), los médicos de atención primaria (MAP), los farmacéuticos de hospital (FH) y los médicos de atención especializada (MAE).. Material y métodos: La herramienta relaciona información acerca del tratamiento farmacológico de los pacientes, que se encuentra recogida en diferentes aplicativos: historia clínica electrónica (HCE) de atención primaria, HCE hospitalaria, receta electrónica, programa informático de unidades de pacientes externos (UPEs) hospitalarias y bases de datos con alertas de seguridad. Se ha ejecutado en varias fases y se han ido incorporando nuevas funcionalidades con el objetivo de: •Posibilitar el proceso de revisión de los tratamientos farmacológicos de los pacientes, permitiendo que el FAP realice propuestas al MAP que se muestren en la hoja de tratamiento del paciente y queden recogidas en la HCE. •Posibilitar la conciliación al alta hospitalaria por parte de los FH, permitiendo realizar propuestas a los MAE que se muestren en la hoja de tratamiento del paciente y queden recogidas en la HCE. •Mostrar la historia farmacoterapéutica ambulatoria completa del paciente, que engloba la prescripción en receta electrónica y los medicamentos de dispensación en UPEs. •Facilitar y registrar la comunicación entre profesionales en aquellas consultas farmacoterapéuticas que hagan los MAP a los FAP. •Monitorizar la seguridad de la farmacoterapia de los pacientes en función de los problemas relacionados con la medicación que hayan sido detectados. •Desarrollar un entorno de trabajo colaborativo entre los FAP, los MAP, los FH y los MAE en el proceso de continuidad asistencial. Se ha realizado un análisis retrospectivo de un año de duración (desde la implantación de la herramienta hasta la actualidad).. Resultados: Durante este año se han realizado 88 propuestas, de las cuales el 52% fueron realizadas por FAP en el proceso de revisión y el 48 % por FH en el proceso de conciliación. Las propuestas realizadas tanto por FAP como por FH podían ser de diversos tipos: nuevas (15%; de las cuales el 54% fueron realizadas por FAP y el 46% por FH), modificaciones (18%; el 25% por FAP y el 75% por FH), sustituciones (12%; el 55% por FAP y el 45% por FH), y suspensiones (55%; el 60% por FAP y el 40% por FH). Dichas propuestas fueron evaluadas por los MAP o los MAE según cada caso. El 32% fueron aceptadas (68% se aceptaron por MAP y 32% por MAE), el 6% fueron rechazadas (80% por MAP y 20% por MAE), el 7% validadas (84% por MAP y 16% por MAE), y un 26% quedan pendientes en la actualidad (17% corresponden al MAP y 83% al MAE). Se han registrados 362 consultas farmacoterapéuticas entre MAP y el FAP, el 88% están relacionados con el tratamiento a nivel de paciente y el 12% son consultas generales.. Discusión: OBSERVA es un proyecto innovador, que posibilita la gestión farmacoterapéutica integrada del paciente e impulsa la actividad clínica del FAP.

AUTORES COMUNICACIÓN: CELAYA LECEA, MARIA CONCEPCION1; ALZUETA ISTURIZ, NATALIA2; SANZ ALVAREZ,

LOREA3; DOMINGUEZ CANTERO, MARCELO4; GARJON PARRA, JAVIER5; ZUAZU BLANCO, IKER6.

CENTRO DE TRABAJO: SUBDIRECCION DE FARMACIA1; SUBDIRECCION DE FARMACIA2; SUBDIRECCION DE FARMACIA3; SUBDIRECCION DE FARMACIA4; SUBDIRECCION DE FARMACIA5; DGITIP6; 7.

ID: 146

TÍTULO: APRENDIENDO DE LOS ERRORES : A PROPÓSITO DE UN SUCESO CENTINELA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: 1.Mejorar los procesos de atención al pacientes a través del análisis de las causas que llevaron a la aparición de un evento centinela 2.Identificar las causas por las que ocurrió el suceso 3.Establecer planes de mejora que eviten su repetición. Material y métodos: Tras la notificación en SINEA (Sistema de Información para el registro de notificaciones de Eventos Adversos de la Comunidad Valenciana) se creó un grupo multidisciplinar para analizar lo sucedido utilizando la técnica de análisis causa‐raíz. Se realizó un resumen y clasificación de la gravedad del caso A continuación se procedió a la descripción del mismo A través de la recogida de datos se identificaron las causas subyacentes mediante la técnica de los 5 por qués. Después se llevó a cabo una técnica de priorización a través de una votación simple y análisis de frecuencias a través de un Diagrama de Pareto. Seguidamente se plasmó en un Diagrama de Ishikawa y finalmente se elaboró un Plan de acción con responsables y fechas previstas de implantación. Resultados: En febrero de 2017 se notifica un error sobre la administración de clorhexidina en lugar de suero fisiológico a un bebé de 5 meses por equivocación. Como medidas inmediatas se estabiliza al paciente que sufre un broncoespasmo y se deriva al hospital de referencia. A raíz de esta notificación se crea un grupo funcional con los siguientes roles;1 facilitador o coordinador , 1 líder clínico, 1 representante de la Dirección,además de otras personas no implicadas directamente en el caso. Se recoge toda la información del suceso a través de la historia clínica y de entrevistas personales y finalmente se concluye que han sucedido 6 grandes errores: ‐ dos historias electrónicas diferentes ( la de Primaria y la del hospital) con información parcial sobre el suceso ‐ Se prepara la medicación en un sitio con falta de espacio ‐ Un estudiante es el que prepara y administra la medicación sin supervisión ‐ No se comunica la sospecha de que se ha producido el error a la familia ‐ No se comunica el evento verbalmente al hospital ‐ Se administra la medicación sin leer el nombre del medicamento Finalmente se lleva a cabo un Plan de acción para cada una de las causas identificadas. Discusión: La complejidad de la atención al paciente y la interrelación entre los distintos profesionales y niveles asistenciales hacen que la posibilidad de cometer un error sea alta durante la atención.El hecho de no ocultarlos y utilizarlos de forma proactiva y no punitiva puede disminuir su aparición. La utilización del análisis causa ‐raíz ha permitido a los profesionales a entender la no infalibilidad en su trabajo y el por qué es tan importante identificar las causas de los sucesos así como construir barreras para que no vuelvan a suceder. Como punto positivo es necesario destacar la proactividad en la notificaciónpor parte de los profesionales cuando sucedió el evento que nos ha hecho ser conscientes del largo camino que nos queda por recorrer en el campo de la seguridad..

AUTORES COMUNICACIÓN: BURDEOS PALAU, ELENA1; CUESTA PEREDO, DAVID2; BUENO BARBERÁ, JOSE3; CUQUERELLA PIERA, CHABELA4; FOLCH MARIN, BLANCA5; MURCIA SOLER, MIGUEL6.

CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA1; HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA2; CSI CARLET3; CSI CARLET4; HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA5; HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA6.

ID: 147

TÍTULO: ESTRATEGIA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN PALIATIVA DOMICILIARIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: El domicilio es el lugar idóneo para atender al paciente susceptible de recibir cuidados paliativos (CP). La atención paliativa domiciliaria no está exenta de incidentes de seguridad (IS) y diversos factores aumentan ese riesgo (situación de enfermedad avanzada‐terminal, edad, comorbilidades, pronóstico, heterogeneidad e instrumentalización de la asistencia), haciendo necesario un abordaje multidisciplinar y la participación de paciente‐familia en el proceso de toma de decisiones para que la seguridad mejore. Con el aumento de la actividad asistencial, en un Equipo de Soporte de Atención Paliativa Domiciliaria comenzaron a detectarse IS, la mayoría de carácter leve y muchos de ellos evitables. Se planteó la necesidad proactiva de identificarlos, elaborando el mapa de riesgos en el ámbito de los CP para desarrollar estrategias dirigidas a prevenirlos y reducirlos.. Material y métodos: Se creó un grupo de trabajo con formación en calidad y seguridad que realizó una revisión bibliográfica, retrospectiva de historias clínicas y 2 estudios prospectivos buscando IS, tomando como referencia sucesos clave. Se identificaron 3 líneas estratégicas, todas con una 1ª fase de identificación de áreas de mejora/ámbitos de actuación, y una 2ª fase de desarrollo de estrategias de intervención y definición de indicadores de proceso y resultado para seguimiento y evaluación. La 2ª estrategia se centró en los Errores de medicación.. Resultados: Diseño de estrategia de mejora de la seguridad en atención paliativa domiciliaria 2010‐2016 liderada por facultativo, enfermera y auxiliar.En la 2ª línea estratégica se identificaron en 2012‐2013 un 18% de errores de medicación relacionados con prescripción y dispensación, 20% en la transición al alta hospitalaria y 14% en la conciliación con otros niveles. Las estrategias de intervención diseñadas e implementadas durante el periodo 2013‐2015 fueron: revisión estructurada de los pacientes polimedicados, creación de protocolos específicos de revisión de medicación de alto riesgo, detección de prescripción inadecuada y de seguimiento telefónico con inclusión de ítems de seguridad, coordinación con resto de niveles asistenciales con promoción de visita conjunta e implantación de circuitos para atención urgente. Se crearon indicadores cuantitativos (Nº de errores con daño y sin daño x 100/Nº total de pacientes en programa x año), con disminución de los IS relacionados con la transición y conciliación en un 10% en el periodo 2016.. Discusión: Las actuaciones y protocolos realizados son aplicables y exportables a cualquier ámbito. Las acciones de mejora desarrollan aspectos de formación, normalización, protocolización, seguimiento, coordinación asistencial y educación para la salud (incluso en situaciones de enfermedad avanzada y terminal), no requiriendo otra cosa que la implicación de los profesionales y la sensibilización en materia de seguridad del paciente, no comportando grandes dificultades de implantación..

AUTORES COMUNICACIÓN: DOMÍNGUEZ LORENZO, CARMEN; AIRA FERRER, P; GARCÍA VERDE, I; TOSAO SÁNCHEZ, C; GARCÍA GONZÁLEZ, A; MOLINA BALTANÁS, E.

CENTRO DE TRABAJO: ESAPD DIRECCIÓN ASISTENCIAL OESTE.

ID: 149

TÍTULO: ¿MEDICINA BASADA EN LA EXPERIENCIA O EN LA EVIDENCIA?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Analizar la adecuación en la prescripción de Inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes a tratamiento con Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para prevenir la capacidad gastroerosiva de los segundos.. Material y métodos: Estudio descriptivo transversal retrospectivo que evalúa la prescripción en pacientes de entre 18 y 65 años a tratamiento con IBP (A02BC) y AINE (M01A). Los datos se obtuvieron de la bases de datos de facturación de recetas y del programa informático OMI‐AP de 2 áreas sanitarias. Periodo a estudio: noviembre de 2016 a febrero de 2017. Se consideraron fármacos de riesgo: antiagregantes, anticoagulantes, corticoides y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Como episodios de riesgo: los codificados por la CIAP‐2, D14 (hematemesis), D15 (melena), D16 (rectorragia), D74 (neoplasia maligna de estómago), D85 (úlcera duodenal), D86 (otras úlceras pépticas) y D90 (hernia de hiato).. Resultados: Se obtuvieron 1173 pacientes (media de 55 años). El 57.20% de los pacientes estudiados no tenían ni fármaco de riesgo prescrito, ni episodio de riesgo diagnosticado (riesgo bajo), lo que se traduce en una prescripción inadecuada. El 38.20% tenían asociado un fármaco de riesgo en su tratamiento (27,45%), o un episodio de riesgo en su historia clínica (10,74%) (riesgo moderado). El 4.60% estaban diagnosticados de un episodio de riesgo y se les había prescrito un fármaco de riesgo (riesgo alto). El 42,8% de los pacientes tenían una prescripción adecuada de IBP. El AINE más prescrito fue el ibuprofeno (31,62%) seguido del dexketroprofeno (16,43%). El omeprazol ocupa el primer lugar (78,21%) en IBP, seguido del esomeprazol (10,06%).. Discusión: La prescripción de IBP asociado a AINE para limitar el riesgo de lesión de mucosa gástrica secundario al segundo es una cascada de prescripción justificada en aquellos pacientes con riesgo moderado o alto, no así en los de riesgo bajo. La mayoría de los trabajos publicados analizan la prescripción de IBP como gastroprotectores en pacientes que toman AINE, ya que esta indicación supone entre el 46% y el 60% del total. Según los datos de la OCDE, se estima que entre el 30 y el 50% de los IBP que se prescriben, se hace de forma inadecuada, suponiendo en nuestro estudio más del 57% de los pacientes. Se confirma la hiperprescripción de IBP como gastroprotectores descrita en otros estudios. Cabría señalar diferentes factores que estarían influyendo en la prescripción de IBP y AINE: la no existencias de Guías de Práctica Clínica al respecto en nuestra comunidad, la propia solicitud del tratamiento como “protector gástrico” por parte de los pacientes e incluso la bajada de precio de IBP en los últimos años. El elevado porcentaje de IBP prescritos sin indicación justificada hace sospechar un desconocimiento de sus indicaciones profilácticas, hecho que podría solventarse con la creación de protocolos de actuación entre niveles asistenciales, la formación de los profesionales y la información de la ciudadanía..

AUTORES COMUNICACIÓN: FOLGUEIRAS ARTIME, MARIA1; GARZÓN HERNÁNDEZ, JOSE MANUEL2; SÁNCHEZ ÁLVAREZ, LUIS3.

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD DE TREVIAS1; CENTRO DE SALUD DE TREVIAS2; FARMACIA AP ÁREA SANITARIA III3.

ID: 150

TÍTULO: SAPE: SISTEMA DE AYUDA A LA PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA SEGURA INTEGRADO EN HISTORIA CLÍNICA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Desarrollar un sistema de ayuda a la prescripción electrónica segura integrado en historia clínica que permita mejorar la seguridad clínica de los pacientes relacionada con la farmacoterapia.. Material y métodos: Se proyecta una herramienta que relacione información acerca del tratamiento farmacológico y datos clínicos de los pacientes, recogida en diferentes aplicativos: historia clínica electrónica (HCE) de atención primaria, HCE hospitalaria, receta electrónica, programa informático de las unidades de pacientes externos hospitalarias y bases de datos con alertas de seguridad (interacciones, contraindicaciones, teratogenia, medicamentos redundantes y alertas de seguridad emitidas por la AEMPS). Se generan avisos, alertas, recomendaciones al profesional relacionadas con las características del paciente. Desde el punto de vista tecnológico, se ha creado un sistema de ayuda a la prescripción electrónica segura que da soporte en diferentes dimensiones de seguridad y cuya integración en historia clínica electrónica relacionada con el proceso de prescripción se ha realizado en el momento de la prescripción de un nuevo medicamento y en el repositorio del tratamiento del paciente. Se realiza un análisis de las alertas generadas y del porcentaje de revisión por parte del médico de familia.. Resultados: Se notificaron 159.582 interacciones, siendo revisadas en un 83% de los casos. Se comunicaron 16.845 contraindicaciones, de las cuales el 90% fueron revisadas por el médico responsable. Las contraindicaciones se asociaban a fármacos como los anticoagulantes orales y pacientes con riesgo de hemorragia (27%), benzodiazepinas y apnea de sueño o intoxicación alcohólica (8%), antiinflamatorios y coxibs con riesgo de úlceras duodenales (7%), estatinas y distrofia muscular e insuficiencia hepática (5%), coxibs y riesgo de insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (2%). Se generaron 2.745 avisos en embarazo y edad fértil, revisados en un 85% de los casos. Se informó sobre 29.614 redundancias, de las que se revisó el 92% de los casos. Se observaron distintas duplicidades como doble pauta de benzodiacepinas (18%), fármacos para la incontinencia urinaria y absorbentes urinarios (3%), inhibidores de la bomba de protones y antiácidos (4%). Se encontraron 2.472 alertas emitidas por la AEMPS, de las cuales el 70% habían sido revisadas por el médico responsable.. Discusión: La integración de estos sistemas de ayuda a la prescripción electrónica segura en todos los ámbitos sanitarios, hospital, primaria y sociosanitario, conlleva a compartir el conocimiento, reducir los problemas relacionados con la medicación y promover la seguridad farmacoterapéutica..

AUTORES COMUNICACIÓN: CELAYA LECEA, MARIA CONCEPCION1; RESANO ERAUL, MARIA2; LARRAZ SALA, MIGUEL3; GONZALEZ LORENTE, PABLO4; AGUDO PASCUAL, CRISTINA5; LOPEZ ANDRES, ANTONIO6.

CENTRO DE TRABAJO: SUBDIRECCION DE FARMACIA1; DGITIP2; DGITIP3; DIRECCION DE ATENCIÓN PRIMARIA4; SUBDIRECCION DE FARMACIA5; SUBDIRECCION DE FARMACIA6.

ID: 151

TÍTULO: ANÁLISIS DEL IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN ASOCIADA A LA TRANSMISIÓN DE UNA ALERTA A LOS MÉDICOS DE FAMILIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Valorar el impacto de una intervención realizada en un área de salud de Atención Primaria tras la alerta publicada por la AEMPS el 22/07/2016, restringiendo la utilización de nitrofurantoína a tratamiento curativo de cistitis agudas, durante un máximo de 7 días, debido a graves reacciones adversas notificadas en tratamientos profilácticos prolongados o intermitentes de meses de duración. Describir la población en tratamiento continuado con nitrofurantoína antes y después de la intervención y el grado de desprescripción.. Material y métodos: Estrategia de intervención farmacéutica en seguridad con el uso de medicamentos. Periodo preintervención: Enero/agosto 2016. Evaluación: octubre 2016 (seguimiento hasta diciembre para confirmar retirada). Variables: sexo, edad, nº comprimidos, proceso clínico. Del programa de facturación de recetas, se extrajeron aquellos pacientes con dispensaciones de nitrofurantoína desde enero 2016. En agosto 2016 se notificó a los facultativos implicados, la relación de pacientes para su revisión, valorando la adecuación de sus prescripciones a las recomendaciones de la AEMPS. Consideramos que el tratamiento quedó suspendido cuando durante tres meses (octubre/diciembre) no se realizaron dispensaciones.. Resultados: Se identificaron 56 pacientes en tratamiento con nitrofurantoína a largo plazo (más de 2 meses) correspondientes a 44 médicos de familia. La media de comprimidos consumidos en los ocho meses estudiados fue de 183 (mínimo:63; máximo:420). El 82% eran mujeres. La media de edad fue de 73 años. Los procesos clínicos asociados fueron: infección urinaria (63%), incontinencia (20%) y otros (diabetes, hiperuricemia, cólico nefrítico, nefrectomía, insuficiencia renal crónica, uropatía obstructiva, trasplante renal, quiste renal, carcinoma de vejiga). El tratamiento se suspendió en 45 de los 56 pacientes (80%): 84% mujeres, media de edad: 73 años y proceso clínico más frecuente: infección urinaria. Once pacientes (20%) continuaron en tratamiento (73% mujeres, media de edad: 76 años y con otros procesos clínicos asociados), siendo su consumo previo superior a la media global (217 vs. 183 comprimidos).. Discusión: La estrategia resultó eficaz ya que la nitrofurantoína fue retirada en 4 de cada 5 pacientes. El perfil de los pacientes a los que se retiró el medicamento fue: mujer con diagnóstico de infecciones urinarias de repetición. A pesar del éxito de la intervención, algunos de los pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos adversos (mayor edad, mayor tiempo de exposición al fármaco, insuficiencia renal crónica…) continuaron con el tratamiento..

AUTORES COMUNICACIÓN: RUIZ SAN PEDRO, ANA MARÍA; PRADO PRIETO, MARÍA ANA; MATÉ ENRÍQUEZ, TOMÁS; GARCÍA CASAS, MARÍA CARMEN.

CENTRO DE TRABAJO: GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA VALLADOLID ESTE.

ID: 153

TÍTULO: ¿VACUNAS EN EL CONGELADOR? SI CLARO, POR QUÉ NO.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Administrar de manera segura vacuna de Meningococo B a un niño de 9 años.. Material y métodos: .. Resultados: .. Discusión: Niño de 9 años que acude a consulta a demanda de enfermería con su padre. Se observa que no traen la vacuna en un recipiente con frío para mantenerla termoestable. La enfermera sigue el siguiente procedimiento: Al ser una vacuna no financiada, se comprueba que esté realizada la prescripción y validada por su pediatra, lo cual es correcto. Se le pregunta si ha tenido fiebre en las últimas 24 horas, o si presenta alguna alergia, a lo que el padre responde que no. Se le indica que debe de permanecer en el Centro de Salud, por seguridad, al menos 30 minutos tras la administración de la vacuna. Comentamos también al padre que si la trae de casa y nos dice que sí, de la nevera, donde ha estado guardada. Se registra la vacuna en el libro de vacunación del niño así como en el AP‐Madrid (Sistema de Historia Clínica Electrónica Única Centralizada para la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.). Se le dice al niño que se siente en la camilla para vacunar, que elija el brazo donde administrar y se dan consejos de cuidado post vacuna. Se saca la vacuna de la caja y se coloca la aguja intramuscular (IM), se purga y se deja en la batea mientras la enfermera se pone los guantes, sin observar nada raro en la vacuna (coloración habitual). Se dispone a vacunar, cuando la enfermera observa que no progresa el émbolo de la jeringa, saca la aguja para comprobar si es porque no es permeable la aguja IM y se ve de nuevo que no progresa. La enfermera le comenta al padre lo raro de lo que ocurre, que quizás es un fallo del émbolo, a lo que el padre le contesta, “¿no será porque esta congelada?, la traemos del congelador”. La enfermera ante tal comentario le comenta si es verdad que la ha tenido en el congelador, y el padre responde que si, desde que la trajo de la farmacia, tal cual le indicaron. Ella le muestra la ficha técnica del envase de la vacuna, donde se refleja claramente que no se puede congelar. El padre bastante enfadado e incrédulo llama a su mujer, que reitera sus palabras, puesto que la segunda dosis de la vacuna también la tienen en el congelador. Le dice el padre a la enfermera que si pueden esperar a que se descongele para administrársela, a lo que la enfermera le indica que de ninguna manera una vacuna es apta una vez ha sufrido el proceso de congelación, por problemas de inmunidad y por seguridad del paciente hay que desecharla, al igual que la otra dosis que tienen en congelador. Finalmente y tras un largo rato de explicación, el padre comprende la situación de gravedad, y que no se puede administrar ninguna vacuna descongelada. La enfermera da consejos sobre el mantenimiento adecuado de las vacunas, en su caso es traerla directamente de la farmacia a la consulta y sin alterar la cadena de frío. Pendiente de volver a comprar la vacuna..

AUTORES COMUNICACIÓN: López Köllmer, Laura; Domínguez Pérez, Lorena; González Martínez, Mercedes.

CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud Miguel de Cervantes.

ID: 154

TÍTULO: VACUNA FRENTE AL MENINGOCOCO B, ¿PROCESO SEGURO DE VACUNACIÓN?.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: Proporcionar información correcta sobre la conservación, transporte y administración segura de la vacuna frente al Meningococo B.. Material y métodos: .. Resultados: .. Discusión: Desde que la vacuna de Meningitis B comenzó a administrarse en octubre de 2015 en la Comunidad de Madrid (CAM), en nuestro Centro de Salud y más concretamente en nuestra consulta hemos detectado a lo largo de 19 meses numerosos problemas de seguridad.  Inicialmente las vacunas estaban disponibles en las farmacias, pero en cuestión de 1 mes las dosis se agotaron y para poder conseguirlas las familias debían ponerse en una lista de espera. ¿Cuál fue el problema? El desabastecimiento de la vacuna, puesto que la demanda había superado con creces las dosis proporcionadas por el fabricante. Muchos padres pensando en agilizar la compra de la vacuna reservan en varias farmacias a la vez, lo que indudablemente aumenta aún más las listas de espera. Ante la desesperación de no tener la vacuna, muchos de ellos las han comprado en otras comunidades autónomas. ¿Cual ha sido siempre nuestra premisa? Informar a los padres para que intenten reservar en farmacias con población mayoritariamente adulta, ya que hay menos demanda. Otro consejo es que no transporten la vacuna largo tiempo, puesto que la rotura de la cadena del frio puede afectar a la seguridad de la vacuna y no se garantiza su inmunogenicidad ni eficacia protectora. Deben traer la vacuna directamente de la farmacia a la consulta de enfermería, en una nevera adecuada y con una placa de frio en el interior, evitando el contacto con la vacuna, para que no se congele.  Según reuniones con el laboratorio, las pautas de conservación y de venta de la vacuna se explican a las farmacias: no deben bloquear dosis completas para vacunar a un niño, sino sólo la dosis inicial, puesto que entre las de la primo‐vacunación pueden transcurrir más de 2 meses, permitiendo vacunar a más niños. Sin embargo, nos encontramos numerosos casos de padres a los que la farmacia les entregan todas las dosis juntas alegando que sus neveras son como las de los domicilios, con la inseguridad que ocasiona para los padres que no salte la luz y la vacuna sufra graves daños. En las primeras revisiones del bebe se comenta a los padres la conservación y transporte de las vacunas no financiadas y se explica que deben citarse con el pediatra para que las valide y les proporcione la prescripción. Además, se les recomienda que se documenten en páginas web oficiales que ofrezcan información fiable y con evidencia científica. Previo a la administración de la vacuna frente al Meningococo B, ¿se pregunta a todos los padres dónde la han comprado y dónde la han conservado? Si la han conservado en el frigorífico de casa, ¿preguntamos en qué zona, durante cuánto tiempo y si se han ausentado más de 48h? ¿Se les administra aunque esté comprada en otra comunidad autónoma? Hagamos una reflexión para poder afirmar la realización de un proceso seguro de vacunación..

AUTORES COMUNICACIÓN: López Köllmer, Laura; Domínguez Pérez, Lorena.

CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud Miguel de Cervantes.ID: 155

TÍTULO: MEJORA DE LA PARTICIPACIÓN DE PACIENTES Y CUIDADORES EN SU SEGURIDAD DENTRO DE LA ATENCIÓN PALIATIVA DOMICILIARIA.



RESUMEN COMUNICACIÓN: Objetivos: El domicilio es el lugar idóneo para atender al paciente en fase final de vida (FFV), pero en la atención paliativa domiciliaria también se producen incidentes de seguridad (IS). La participación e implicación del binomio paciente‐familia en el conocimiento de la enfermedad y los riesgos que conlleva, así como una toma de decisiones compartida es fundamental para que la seguridad mejore. Por ello, en un Equipo de Soporte de Atención Paliativa Domiciliaria se plantearon como objetivos específicos promover la implicación de paciente y familia en el conocimiento de la enfermedad y en la adherencia al tratamiento, así como la formación en los cuidados y riesgos que conlleva la atención sanitaria y su prevención.. Material y métodos: A través de la formación de un grupo de trabajo se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas, bibliográfica y 2 estudios prospectivos, identificándose 3 líneas estratégicas de actuación, la 3ª de ellas centrada en promover la participación de los pacientes y sus cuidadores en aspectos de seguridad. Se desarrolló una 1ª fase de identificación de puntos críticos y ámbitos de actuación, y una 2ª fase de implementación de estrategias de intervención y creación de indicadores de proceso y resultado para seguimiento y evaluación.. Resultados: Diseño de estrategia de mejora de la seguridad en atención paliativa domiciliaria 2010‐2016. En la 3ª línea estratégica se identificó en 2012‐2013 un 30% de falta de adherencia al tratamiento prescrito y un 25% de dificultades en el reconocimiento de síntomas por cuidador y uso de medicación apropiada. Las actuaciones diseñadas e implementadas durante el periodo 2013‐2015 fueron: elaboración de un documento de acogida para el paciente, un programa de formación específico para pacientes/cuidadores sobre planificación anticipada de la asistencia (PAAS) e instrucciones previas (IP), creación de hojas de registro y documentos informativos sobre tratamiento farmacológico y no farmacológico con actualización en cada visita, y desarrollo de acciones formativas para cuidadores en reconocimiento y manejo sintomático. Se crearon distintos indicadores (Nº de pacientes con test de Morisky‐Green cumplimentado x100/Nº total de pacientes en programa x año, nº de pacientes en los que se ha realizado PAAS, nº de IP otorgadas, etc.), con mejoría tanto de la cumplimentación e implicación como de la satisfacción de paciente‐familia con la atención.. Discusión: El rol tanto del paciente como de los cuidadores está cambiando y ello implica un cambio en la relación profesional‐paciente basado en la toma de decisiones compartidas y en promover espacios de información, diálogo y comunicación deliberativa. El desarrollo de aspectos de formación, comunicación y educación para la salud (incluso en FFV) facilita los procesos de atención. Las actuaciones y protocolos realizados son aplicables y exportables a cualquier ámbito..

AUTORES COMUNICACIÓN: DOMÍNGUEZ LORENZO, CARMEN1; GARCÍA VERDE, I2; GARCÍA GONZÁLEZ, A3; VICENTE AEDO, M4; MUELAS GONZÁLEZ, S5; ALONSO PÉREZ, MA6.

CENTRO DE TRABAJO: ESAPD DIRECCIÓN ASISTENCIAL OESTE1; ESAPD DIRECCIÓN ASISTENCIAL OESTE2; ESAPD DIRECCIÓN ASISTENCIAL OESTE3; ESAPD DIRECCIÓN ASISTENCIAL OESTE4; ESAPD DIRECCIÓN ASISTENCIAL OESTE5; CENTRO DE SALUD PINTORES. DIRECCIÓN ASISTENCIAL SUR6.

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