RESUSCITAREA ŞI ASFIXIA NEONATALĂ

I. RESUSCITAREA NEONATALĂINTRODUCERE

10% din nou născuţi necesită un tip de resuscitare pentru a debuta respiraţia normală De obicei, manevrele foarte simple sunt suficiente, dar 1% dintre nou nascuţi necesită

intervenţii mai agresivePREGĂTIREA RESUSCITĂRII LA SALA DE NAŞTERI

Anticiparea Factori de risc

In timpul sarcinii Potenţiali la naştere

Nou născutul cu risc crescut datorat sarcinii patologice trebuie transferaţi la centrul cu echipament necesar

În atenţia personalului Pregătirea pentru resuscitarea de bază - VPP şi MCE Pregătirea pentru resuscitare cardio-pulmonară laborioasă – IOT şi administrare

de droguri Resuscitarea laborioasă necesită 2 cadre pregătite – una pentru intubaţie şi una

pentru MCE; uneiâori chiar şi a treia pentru administrare de droguri şi monitorizare semne vitale

Liderul echipei este persoana cea mai experimentată Sala de naşteri

t˚25˚ C Bine iluminată Pat cu căldură radiantă pregătit la 37˚C Instalaţii recomandate:

Sursă O2

Sursă aer comprimat Blender aer-oxigen Aspirator

Materiale necesare Sonde aspiraţie (FR6,8,10,12,14) Balon autogomflabil (250-500ml) Mască facială (mică, mare) Laringoscop (0,1) Sonde IOT (2,5; 3; 3,5 ; 4) Seringi

Medicaţie Adrenalină 1:10000 Bicarbonat de sodiu 4,2% NaCl 9‰ Naloxan

PAŞII RESUSCITĂRIINou născutul la termen, cu plâns viguros şi respiraţie eficientă, tonus bun şi lichid

amniotic clar nu necesită resuscitare. Se şterg uşor cu scutec cald şi se pun la pieptul mamei.Dacă nu îndeplinesc aceste condiţii se urmăresc paşii:

A. Stabilizare iniţialăB. VentilaţieC. MCED. Administrare de droguri

La fiecare 30” de la iniţierea unui pas, se reevaluează repiraţia, alura ventricilară şi coloraţia şi se decide trecerea la următorul pas.A. Stabilizare iniţială

Menţineţi temperatura corpului Căldură radiantă Lenjerie uscată şi caldă

Poziţionare neutră – capul în uşoară extensie DCRS

Presiune maximă 100mmHg timp de 5” Prelungirea aspiraţiei poate duce la:

Bradicardie Spasm laringian

Stimulare tactilă Stergere Stimulare pe spate sau plante

Dacă după 30” nou nascutul nu respiră spontan se trece la VPP VPP poate fi iniţiat cu FiO2-20% din aerul atmosferic, dacă nu este suficient se creşte

iniţial la 40%, apoi la 100%, la un interval de 30”B. Ventilaţia

VPP se iniţiază la 30” de la stabilizare în caz de : Gasp sau apnee AV100 bătăi/min. Cianoză generalizată cu O2 liber

Tehnica ventilaţiei Dezobstruare Poziţie neutră Mască potrivită ( să nu lezeze ochii) Setarea limitei de4 presiune la 30-40cmH2O Primele pufuri folosesc 30-40cmH2O cu prelungirea timpului inspirator (pentru a

obţine o capacitate funcţională reziduală potrivită), apoi 20 cmH2O va fi suficient pentru menţinere

Rata respiraţiei 30 resp/min. la nou nascutul la termen 60 resp/min. la prematur

Ventilaţia eficientă duce imediat la creşterea alurei ventriculare şi expansionarea toracelui

Intubaţia traheală – se ia în considerare în caz de :

Prezenţa LA meconial în căile respiratorii Insuccesul VPP Necesitatea MCE Necesitatea adfministrării medicaţiei IT Prematuritate extremă1000g Hernie diafragmatică

Tehnica IOT Poziţie neutră Laringoscopul e introdus în gură în partea dreaptă, după care e tras înspre stânga Prin mişcarea verticală a lamei se vizualizează corzile vocale Sonda IOT se inserează între corzi şi se trage uşor laringoscopul Măsura sondei

1000g -2,5 1-3kg -3 >3kg -3,5

Sonda se ataşează sursei de ventilaţie (balon sau ventilator) Important:

Pentru a evita hipoxemia se ventilează cu mască înaintea IOT Intubaţia nu trebuie să dureze mai mult de 30” Dacă AV scade în timpul procedurii de intubare se întrerupe şi se

ventilează cu balon şi mască până revine C. Masajul cardiac extern – iniţiat după 30” de IOT dacă AV60bătăi/min.

Tehnica MCE Cu policele ambelor mâini în trimea inferioară a sternului şi celelalte degete în

jurul toracelui Nu apăsaţi apendicele xifoid Fiecare compresiune depresează toracele cu o treime din diametrul antero-

posterior Frecvenţa trebuie să fie de 90bătăi/min; cu o ventilaţie la 3 compresii MCE se întrerupe dacă AV>60bătăi/min. Compresia poate fi făcută cu degetul mijlociu şi indexul unei mâini

D. Administrarea de droguri Adrenalina

Se administrează rar, atunci când nou născutul este în asistolă sau bradicardia60bătăi/min. nu se corectează

Cale de administrare Vena ombilicală Intraosos Intratraheal

Doza: 0,01-0,03mg/kg/doză la fiecare 3-5min. Volum expander

Se administrează în hemoragii fetale sau şoc hipovolemic Ser fiziologic 10ml/kg în 5-10min., se repetă la 30min. dacă nu s-a îmbunătăţit

perfuzia tisulară Foarte rar se recomandă transfuzia de sânge

Bicarbonatul de sodiu 4,2% Se administrează în mod excepţional, în acidoză metabolică prelungită la nou

născut ventilat eficient Doza: 1-2mEq/kg în 2-3min. IV

Naloxan Se administrează la ventilare eficientă şi AV bună Nu se administrează la nou născutul din mamă la care s-a administrat opiacee 0,1mg/kg IV, se repetă la fiecare 2-3min.dacă persistă depresia respiratorie.

RESUSCITAREA ÎN SITUAŢII SPECIALE Prezenţa LA meconial

Riscul apariţiei pneumoniei de aspiraţie la naştere sau în timpul resuscitării Aspirarea nărilor înaintea expulziei totale nu este recomandată Nou născutul cu plâns viguros este doar observat La nou născutul depresat se verifică traheea, se aspiră pe lamă de laringoscop; o

alternativă bună ar fi intubaţia cu sondă de aspiraţie de F12-14 Se repetă aspirarea până sonda de aspiraţie este curată

Nou născutul prematur 80% din nou născuţii mici la naştere (1500g) sau prematuri (32săptămâni)

necesită manevre de resuscitare Predispuşi la:

Hipotermie Depresie respiratorie Boli pulmonare Hemoragie intraventriculară

Necesită personal experimentat Recomandă transferul gravidei la centru cu TIN Ventilaţie recomandată:

Volum mic PIP 20cmH2O PEEP 3-4cmH2O

La ventilaţie prelungită se recomandă ataşarea valvei PEEP la balonul de ventilaţie

La respiraţie spontană se continuă CPAP Menţineţi SatO2 între 85-92% (păstraţi O2 la presiune cât mai joasă) Folosiţi căldură radiantă şi sac de plastic

Aspecte etice Respect pentru religia şi cultura părinţilor Informaţii clare şi pe înţelesul lor Nu se recomandă resuscitarea 400g, 23săptămâni, anomalii severe congenitale,

anencefalie,13 şi 18 trisomie La 10min. de resuscitare, fără semne vitale, se întrerupe.

II. ASFIXIA NEONATALĂDEFINIŢIE: eşecul tranziţiei de la periada fetală la cea neonatală duce la absenţa sau proasta oxigenare şi/sau perfuzie tisulară urmate de:

Bradicardie, hipotonie, hiporeactivitate la stimuli, depresie respiratorie şi cianoză definind un scor APGAR3 la 5min.

Acidoză metabolică Suferinţă organică multiplă (în special creier, rinichi, inimă) În absenţa manifestărilor neurologice prezenţa episoadului de asfixie nu poate fi

precizat.CRITERII PENTRU SUFERINŢA ORGANICĂ MULTIPLĂ

SNC Hipoton, hiporeflexiv în primele 24-72 ore după care hipertonie, hiperreflexiv şi

cu dificultăţi în alimentaţie Creşterea proteinei S100 şi a enolazei neuronale specifice în CSF Linie bazală hipovoltată,oprire bruscă, absenţa trezirii din somn, accese prezente

în amplitudinea integrată a EEG Ultrasunete: ecogenitate crescută difuză în ambele emisfere şi colaps ventricular

ce duce la edem cerebral RENAL

Anurie/oligurie (1ml/kg/h) pentru 24h Şi/sau creatinina>125mmol/l

CARDIOVASCULAR Hipotensiune EKG denotă ischemie miocardică

PULMONAR Necesită suport respirator O2>40% pentru cel puţin 4 ore după naştere

HEPATIC Aspartat amino-transferaza>100ui/l Alanin amino-transferaza>100ui/l oricând în prima săptămână de viaţă

TRATAMENT Menţinere semnelor vitale şi a statusului metabolic Fenobarbital iniţial Evitarea hipertermiei şi hipercapniei Follow-up atent

Bibliografie: Recomandations and guidelines of perinatal medicine