RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y TRASPLANTE RENAL · 2016. 12. 15. · observado en niños con acidosis tubular renal7. La acidosis metabólica condiciona

198 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

AVANCES, TENDENCIASY CONTROVERSIAS

RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA INSUFICIENCIARENAL CRONICA Y TRASPLANTE RENAL

INTRODUCCIONLa insuficiencia renal crónica (IRC) en niños se

asocia frecuentemente con retardo de crecimien-to (RC) comprometiendo el pronóstico de la tallafinal.

Según el reporte de la North American RenalTrials and Collaborative Studies (NAPRTCS) 37%,47% y 43% de los niños con tratamiento con-servador, diálisis y trasplante renal (Tx R), respec-tivamente, presentan talla baja severa (SDS ≤ -2)1.

El RC es muy frecuente en la insuficiencia re-nal severa, sin embargo tambien se ha descriptoRC en la insuficiencia renal moderada.

La patogénesis del RC es compleja y soloparcialmente conocida, siendo la combinación devarios factores los responsables de dicha con-dición.

Con el propósito de mejorar el pronóstico detalla final en niños con IRC desde hace aproxi-madamente 20 años se inició el tratamiento conhormona de crecimiento humana recombinante(rhGH). Existen claras evidencias que el tratamien-to es seguro y mejora la talla final En esta actua-lización se analizará la etiopatogenia del RC y laefectividad del tratamiento con rhGH en mejorarel pronóstico de talla final

CARACTERIZACION DEL RC EN NIÑOS CON IRCLos factores que contribuyen al RC en pacien-

tes con IRC son:1) Influencia de la edad y estadio puberal2) Alteraciones tubulares renales3) Malnutrición4) Acidosis metabólica5) Osteodistrofia renal6) Tratamiento con corticoides7) Anemia8) Alteraciones del eje GH-IGF1

1) Influencia de la edad y estadio puberalAquellos niños que desarrollan IRC a edad tem-

prana tienen más frecuentemente talla baja queaquellos que la desarrollan a edades más avan-zadas. Según el reporte de NAPRTCS del año2005 los pacientes de 0-1años, 2-5 años, 6-12años y mayores de 12 años presentan un RC del58%, 43%, 33% y 23% respectivamente1.

El deterioro mayor de crecimiento ocurre cuan-do la IRC se instala durante los 2 primeros añosde vida dado que este período es el período demayor crecimiento en los niños sanos. Los niñoscon IRC suelen crecer a una velocidad de creci-miento normal para sexo y edad (2-3) durante laprepubertad pero a pesar de recibir los cuidadosadecuados, pierden la capacidad de crecer a unavelocidad de crecimiento de recuperación. El se-gundo periodo crítico en términos de crecimien-to es la pubertad. Es bien conocido que duranteeste período ocurre lo que se conoce como el em-puje puberal de crecimiento Un crecimiento me-nor durante esta etapa también compromete elpronóstico de talla final. Existen evidencias que enla IRC el empuje puberal es significativamentemenor en comparación con la población normal.Como ejemplo se muestra en la Figura 1 panel Ael crecimiento de un paciente que inicia la IRC enla infancia como secuela de un SUH. Se puedeobservar que el paciente presenta un RC signifi-cativo durante toda la niñez alcanzando el iniciopuberal con severo RC. Como ha sido descriptoel iniciar el desarrollo puberal con RC permite pre-decir un severo compromiso de la talla final. Masaún se puede observar que el paciente presentaun pobre empuje puberal de crecimiento lo quecomprometió aun más la talla final adulta. En cam-bio en el panel B se muestra un paciente con unadecuado crecimiento hasta la edad de 4 añosmomento en que se compromete la función renalsecuela de una glomerulopatia. A partir de esemomento se encuentra un compromiso severo de

Dres. S. Gil1, A. Turconi2, M. Castellano1, N. Delgado2, A. Belgorosky1

Servicios de: 1 Endocrinología y 2 Nefrología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Avance Retardo Junio 2009 24/6/09 11:47 Page 198

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la velocidad de crecimiento iniciando la pubertadtardíamente con un empuje puberal muy limita-do. Si bien la IRC comenzó luego de los primerosdos años de vida postnatal, la persistencia de unabaja velocidad de crecimiento por un período pro-longado luego de la segunda infancia y el perío-do puberal llevan a un severo compromiso de latalla final adulta.

El panel C: como se comento previamente, elinicio de la pubertad con talla normal es un fac-tor pronóstico favorable ya que si bien se compro-mete la talla final adulta cuando la IRC se insta-la en la etapa peripuberal el compromiso es me-nos severo. En el panel D se muestra un ejemploque a pesar de haber realizado el TxR no se ob-serva crecimiento.

2) Alteración tubular renalLos niños con displasia renal o desórdenes a

nivel de los túbulos renales presentan mayor RCque aquellos que padecen IRC secundaria a etio-logía glomerular, lo cual podría estar relacionadoa los desequilibrios hidroelectrolíticos1.

3) MalnutriciónUna nutrición inadecuada es el factor que con-

tribuye en gran medida al RC especialmente en losdos primeros años de la vida de los niños con IRC4,5.

Los factores que contribuyen a que los niños nose nutran adecuadamente son múltiples, principal-mente el balance energético negativo, debido a laanorexia, distress emocional, nauseas y vómitos.

Betts y Magrath5 describieron que es necesa-ria una ingesta de más del 80% de las caloríasrecomendadas de acuerdo a la talla para que nose afecte el desarrollo pondoestatural. Sin em-bargo, un adecuado aporte calórico no alcanzapara asegurar un crecimiento normal en niños con

Retardo de crecimiento 199

Figura 1: Grafico de crecimiento de pacientes con IRC seguidos en Hospital de Pediatría Garrahan: A) inicio neonatal, B)inicio en la infancia, C) inicio puberal, D) paciente con IRC inicio en la infancia y transplante renal a los 11.5 años.

Inicio púberal.




IRC6. Lo que apoya el concepto de que el RC enla IRC es un fenómeno complejo. Sin embargoexisten evidencias que la provisión de caloríasnecesarias son imprescindibles para prevenir undeterioro aun mayor.

4) Acidosis metabólicaLa acidosis metabólica es un factor bien reco-

nocido que altera el crecimiento como ha sidoobservado en niños con acidosis tubular renal7.La acidosis metabólica condiciona el retardo decrecimiento a través de:- reducción de la síntesis de albúmina8,- aumento de la degradación de proteínas9,- aumento del eflujo de calcio del hueso10,- alteraciones del eje GH-IGF1: la disminución de

la concentración de los receptores de GH he-páticos, y/o una alteración de la respuesta postreceptor lo que determina una menor síntesishepática de IGF1 mediador de la respuestabiológica a GH11.

5) Osteodistrofia renalLos desórdenes en el metabolismo óseo y mi-

neral que acompañan a la IRC a menudo resultanen alteraciones en la normal arquitectura ósea ydel cartílago de crecimiento con el consecuenteRC. La disminución de la actividad de la 1αhidro-xilasa renal lleva a disminuir la absorción de cal-cio intestinal, aumento de los niveles séricos deparatohormona (PTH), aumento del turnover óseocon la consecuente osteodistrofia y alteración decrecimiento12.

Las anomalías del metabolismo óseo en la IRCfueron definidas como “Desordenes minerales yóseos de la enfermedad renal crónica (CKD-MBD)”por un grupo de expertos internacionales13. Estanueva definición incluye los desórdenes del me-tabolismo mineral, histología ósea (osteodistrofiarenal) y las manifestaciones extraesqueléticas co-mo calcificaciones vasculares13.

El tratamiento del hiperparatiroidismo secunda-rio y la hiperfosfatemia característica del daño re-nal mejora el metabolismo óseo y el crecimiento,debiéndose mantener los valores de calcio sérico,fósforo y PTH acordes a los distintos grados deenfermedad renal. Tratamientos inadecuados conaltas dosis de calcio y vitamina D resultan en “hue-so adinámico”, fallo de crecimiento, hipercalcemiay progresión de calcificaciones cardiovasculares.Esta terapia debe ajustarse en forma periódica pa-ra mantener los parámetros bioquímicos según elgrado de estadío de la enfermedad renal crónica.

6) Tratamiento con corticoidesEl tratamiento con corticoides a dosis supra-

fisiológicas afecta el crecimiento por distintos me-canismos:

a) alteran la absorción de calcio en el tracto gas-trointestinal y renal,

b) interfieren en la retención de nitrógeno,c) afectan el metabolismo del cartílago y la for-

mación ósea,d) reducen la pulsatilidad de la secreción de GH14,e) disminuyen la producción de IGF1 hepática por

aumento del reciclaje de los receptores demembrana14,

f) alteran en el sistema IGFS-IGFBPS (proteínastransportadoras de IGFs) lo que genera unadisminución de la biodisponibilidad de IGFs enel órgano blanco14.

7) AnemiaLa anemia de la IRC se produce principalmen-

te por una disminución en la producción renal deeritropoyetina (EPO). Es ampliamente conocidoque la anemia crónica afecta la calidad de vida,comprometiendo la tolerancia al ejercicio, el ren-dimiento escolar, entre otros efectos. En el pasa-do los niños con IRC requerían transfusiones muyfrecuentes con los riesgos que este procedimien-to conlleva15,16.

Recientemente, la disponibilidad de EPO re-combinante humana (rhEPO) tuvo un impacto sig-nificativo en el seguimiento de los niños con IRC.La mejoría de la anemia permite, en la mayoríade los pacientes, eliminar las transfusiones. Seha reportado en pediatría: mejoría del apetito, enla actividad física, mayor tolerancia al ejerciciomejorando así la calidad de vida17-20.

Sin embargo, no pudo demostrarse que el tra-tamiento con rhEPO sea una herramienta terapéu-tica efectiva para mejorar el crecimiento lineal20,21.

8 Alteraciones del eje GH-IGF1El disturbio en el eje GH-IGF1 ha sido postu-

lado como uno de los principales mecanismos ge-nerador del RC severo en los niños con IRC.

Algunas de las alteraciones involucradas in-cluyen: (Figura 2)a) expresión disminuída de los receptores hepá-

ticos de GH. (22) Esta reducción de la densi-dad de los receptores de GH es uno de losmecanismos propuestos como inductores de laresistencia a la acción de la GH en hígado yotros órganos blanco. La concentración de losreceptores de GH hepáticos es evaluada enforma indirecta analizando la concentraciónsérica de la proteína transportadora de GH(GHBP), la cual surge del clivaje de la porciónextracelular del receptor de GH. Dicha con-centración esta disminuida en niños y adultoscon IRC22.

b) alteración post receptor de GH: éste sería otromecanismo de resistencia a la GH, generado porla uremia, alterando la traducción de la señal23.



c) Niveles séricos de IGF1 normales o bajos porinsuficiente producción24.

d) Alteración de la repuesta al estímulo con IGF-1 en el órgano blanco secundaria a una alte-ración en la cascada de señalización del re-ceptor de membrana de IGFs25.

e) Aumento de los niveles séricos de las IGFBPSs(1,2,4,6). Se han descripto altos niveles en sue-ro de pacientes con IRC de IGFBP-126, IGFBP-2 (26), IGFBP-427, IGFBP-628. Este disbalanceentre la concentración sérica de IGFs y de lasproteínas de unión especificas generan unadisminución de la bioactividad del IGF-1.

f) Aumento de la proteólisis de IGFBP3 (Comple-jo Ternario disminuido)29 lo que disminuye lavida media del IGF-1, y por lo tanto menor bio-disponibilidad de IGFs en los tejidos blanco.Todas estas alteraciones en su conjunto su-

gieren que en la IRC habría una alteración en laregulación y biodisponibilidad de los componen-tes del eje GH/IGF-1.

CRECIMIENTO POST-TRASPLANTE RENALEstudios que documentan el crecimiento en

un número importante de niños con IRC mues-tran que el trasplante renal exitoso ha fallado encorregir en forma completa el deterioro de creci-miento que presente al momento del trasplante.En la Figura 1 grafico D se puede observar la cur-va de crecimiento de un paciente con IRC de ini-cio en la infancia secundaria a uropatía que reci-

bió trasplante renal a los 11.5 años.Si bien luego del TxR mejora su cre-cimiento no llega a realizar catch up,manteniendo una curva paralela alos percentilos normales.

El reporte de NAPRTCS del año20061 muestra que el promedio dela talla adulta en pacientes trasplan-tados renales en edad pediátrica es-1.4 score de desvío estándar (SDS)en una cohorte de 1500 pacientesde 19 años o mayores. Además un25% de estos pacientes presentanuna talla inferior a -2.3 SDS y un 10%inferior a -3.3 SDS.

El porcentaje de pacientes que al-canza una talla adulta normal varíaentre 42% a 75%, cifra que varia deacuerdo al tiempo de tratamiento ylas diferentes poblaciones evaluadas.

El crecimiento post-trasplante es-tá influenciado principalmente por:1) edad al trasplante, 2) talla al tras-plante, 3) función del injerto, 4) tra-tamiento con corticoides.

1) Edad al trasplante renalSe ha demostrado, según el reporte de

NAPRTCS1, que aquellos pacientes que son tras-plantados entre los 0-5 años de vida mejoranconsistentemente el SDS de talla, debido a queexperimentan aceleración de la velocidad de cre-cimiento en forma sostenida. En contraste, aque-llos pacientes que son trasplantados luego de los6 años no muestran cambios en el SDS de talla,manteniendo, en general, el SDS de talla que pre-sentaban al momento del trasplante. (Figura 1D.)

2) Talla al trasplante renalLa talla al trasplante es un determinante im-

portante de la talla final dado que como se des-cribe previamente los pacientes no presentan enel post-trasplante una mejoría sustancial del SDSde talla. Por este motivo, se deben tomar todaslas medidas necesarias para que un paciente seatrasplantado con el menor déficit de crecimiento,incluyendo el soporte nutricional agresivo duran-te los primeros años de la vida3 corrección de losfactores que alteran el crecimiento y tratamientocon rhGH si esta indicado30.

La relación entre la edad al trasplante y el mo-mento del inicio puberal es también determinan-te de la talla final, ya que como se mencionó losniños con IRC presentan escaso empuje indepen-dientemente de estar o no trasplantados31.

3) Función del injertoLa función renal subóptima tiene un efecto de-


Figura 2: Eje GH-IGFs en la IRC. Exceso de GH producto de disminucióndel clearence renal e inadecuada retroalimentación negativa. ComplejoIGF1BP-3-ALS proteolizado inadecuadamente,y disminuido por aumentode IGFBP1-2-4-6.Disminución de IGF1 libre.SRIF: somatostatina (factor inibidor de liberación de GH);GHRH: Factor liberador de GH; IGF1-IGFBP-3-ALS: complejo ternario.IGFBPs: proteínas de unión especificas a los IGFs. FG: filtrado glomerular.



letéreo en la velocidad de crecimiento luego deltrasplante renal. Prevenir el desarrollo de unanefropatía crónica optimiza al máximo el cre-cimiento luego de trasplante31.

4) Tratamiento con corticoidesPor las causas anteriormente menciona-

das, los corticoides afectan el crecimiento li-neal. En el trasplante renal, los corticoides sonutilizados como tratamiento inmunosupresorde mantenimiento y para el tratamiento de losrechazos agudos.

Se ha intentado suprimir esta terapia utili-zando distintos esquemas terapéuticos perohasta la actualidad ninguno de ellos pudo evi-tar la terapia corticoidea por distintas causas;tales como, aumento del numero de rechazosagudos (monoterapia con Tacrolimus32, aumen-to de la incidencia de enfermedad linfoprolife-rativa (primeros 6 meses post-trasplante: altasdosis de corticoides y sirolimus con posteriorsuspensión del esteroide33.

Ferraris y col34 mostraron que el cam-bio de metilprednisolona por deflazacort,dos años post-trasplante, mejora la velo-cidad de crecimiento en el grupo tratadocon deflazacort.

Con el mismo objetivo de reducir la te-rapia corticoidea en pacientes trasplanta-dos y minimizar sus efectos deletéreos so-bre el crecimiento se evaluó en estudiosprospectivos la administración del trata-miento corticoideo en días alternos. Bro-yer y col35 mostraron que a diferencia de loque se observa con la terapia corticoideadiaria, la utilización del esquema de días al-ternos tendría un efecto beneficioso so-bre el crecimiento, sin disminuir la funcióndel injerto. El inconveniente de esta formade terapia es el aumento de la incidencia de ca-sos con inadecuada adherencia al tratamiento.

TRATAMIENTO DEL RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA IRC. USO DE HORMONA DE CRECIMIENTO

En 1988 surgen en la bibliografía los primerosreportes de utilización de rhGH como tratamien-to del RC en IRC36,37.

En 1994, la F.D.A aprueba el uso de la rhGH pa-ra pacientes con IRC en tratamiento conservadory diálisis basados en un trabajo de Fine y col.38, Setrata de un estudio multicéntrico, doble ciego, conun período de seguimiento de 24 meses, que mues-tra una mejoría significativa del SDS de talla en elgrupo tratado en relación a grupo control (- 1.55 vs.-2.91) sin afectar el clearance de creatinina.

Posteriormente han sido publicados diversosestudios mostrando la seguridad y eficacia del

tratamiento con rhGH en niños con IRC en trata-miento conservador, diálisis (Tabla 1) y trasplan-te renal (Tabla 2).

Haffner y col (30) analizaron la efectividad pa-ra mejorar el pronóstico de talla final en 38 niñosprepúberes con IRC tratados con rhGH duranteun tiempo promedio de 5.3 años y fueron compa-rados con un grupo control de pacientes con IRCno tratados. En este estudio se incluyeron pacien-tes de ambos sexos con distintas modalidadesde tratamiento (conservador, diálisis y trasplan-tados), siendo la talla final significativamente ma-yor en el grupo tratado respecto al grupo control,con una ganancia de 1.4 SDS de talla en los pa-cientes tratados, mientras que el grupo controltuvo una pérdida 0.6 SDS de talla. También seobservó que en el grupo tratado el empuje pube-ral de crecimiento fue mayor que en el grupo con-trol. Estos resultados sugieren la importancia del


Hokken K,y col.42

Hokken K,y col.43

Powel ycol.44

Hokken K,y col.45

Tipo

IRC

IRC

IRC

IRC

Tiempo(meses)

6

12 (78%)24 (57%)

12 meses

Máximo8 años

Grupos (GR)

Gr1: rhGH (n:8)Gr2: Placebo(n:8)

Gr1: rhGH(n:12)28UI/m_/semGr2: rhGH(n:11)14UI/m_/sem

Gr1 rhGH (n:30)Gr2 GC (n:14)

rhGH (n:45)

Resultados

- VC y nivelesséricos de IGF1respecto GR2 , noafecta Edad ósea

- VC en Gr1 yGr2 en el 1er añoSolo Gr1 mantiene elaumento de la VCa los 2 años. Noafecta Edad ósea

Gr1 vs Gr2: _VC (9.1±2.8 vs5.5±1.9), _ IGF1e IGF2 séricos

Mejoría signi-ficativa de SDSTNo deterioro deFunción renal

TABLA 1: TRABAJOS PUBLICADOS QUE DESCRIBEN EFICACIA YSEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON RHGH EN NIÑOS PORTA-DORES DE IRC EN TRATAMIENTO CONSERVADOR Y DIALITICO.

Hokken Ky col.46

Maxwell y col.47

Guest y col.41

Finey col48

Rechazos

p:NS

p:NS

Gr rhGH = 9Gr C = 6

Gr rhGH = 0Gr C =3

n

PP:5Pu:6

PP:5Pu:6

85

52

VCrhGH

3.9 *5.3 *

8.1 **10.1 **

7.7 *

9.0 *

(cm/a)Control

11.5

3.73.9

4.6

4.2

TABLA2: TRABAJOS PUBLICADOS QUE DESCRIBEN EFICACIA YSEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON RHGH EN NIÑOS PORTA-DORES DE IRC LUEGO DEL TRANSPLANTE RENAL.

Funciónrenal

p:NS

p:NS

p:NS

p:NS

VC: velocidad de crecimiento.

Tiempo(meses)

6

12

12

12

PP: prepuber, Pu: púber. VC: velocidad de crecimiento.



tratamiento con rhGH durante el empuje puberalen los niños con IRC y RC.

Fine y Stablein39 analizaron el crecimiento de labase de NAPRTCS, en función del trasplante ylos efectos adversos en 513 niños trasplantadosrenales que recibieron rhGH. La talla final adultafue superior en el grupo tratado con rhGH res-pecto el grupo control (-1.83 ± 0.14 vs -2.6 ± 0.05).La función del injerto y el número de rechazos fuesimilar en ambos grupos y no hubo mayor inciden-cia de otros efectos adversos.

Recientemente, Nissel y col40 analizaron la in-formación de 240 pacientes incluídos en la basede datos de Pfizer International Growth Databa-se (KIGS) La muestra analizada, al inicio del tra-tamiento, estaba compuesta por un 39% de pa-cientes prepúberes y 61% púberes; 45% recibían

tratamiento conservador, 28% diálisis y 27% erantrasplantados renales.

Los resultados de este estudio corroboraronque el tratamiento con rhGH incrementa significa-tivamente la talla adulta y que dicha respuestaestá disminuida en pacientes dializados y/o aque-llos que presentaban severo retardo puberal.

Nuestra experiencia desarrollada en el Hospi-tal de Pediatría Garrahan, muestra que los pa-cientes trasplantados renales que reciben trata-miento con rhGH mejoran significativamente latalla final respecto a pacientes con iguales carac-terísticas clínicas y auxológicas que no recibendicho tratamiento. La talla final en el grupo trata-do fue de -1.9 ± 1.1 vs -3.5 ± 1.2 SDS en el gru-po control no tratado. En la Figura 3, gráfico (A)niños y (B) niñas se observan los resultados de


Figura 3: Gráfico de crecimiento de pacientes tratados con rhGH post-transplante en el Hospital de Pediatría Garrahan.Panel A varones. Panel B mujeres.

Varones pretratamiento con rhGH. Mujeres pretramiento con rhGH. Talla final.Panel C y D 2 ejemplos de varones con IRC luego del TxR.

Edad de TxR. Inicio rhGH. Inicio puberal.



nuestra población de pacientes trasplantados querecibieron tratamiento con rhGH. Puede obser-varse mejoría significativa en la talla final respec-to a la del inicio de tratamiento en ambos grupos,siendo esta última en casi todos los casos den-tro de la curva normal de crecimiento. En los pa-neles C y D se muestran ejemplos individuales depacientes TxR que iniciaron rhGH en la prepuber-tad(C) y al inicio puberal (D).

En cuanto a la seguridad del tratamiento conrhGH existen evidencias en la literatura que nohabría pérdida de la función renal tanto en pa-cientes con IRC en tratamiento conservador co-mo en pacientes post- trasplante renal (Tablas 1y 2). En los pacientes con trasplante renal tampo-co se observó que el tratamiento con rhGH aumen-tara la incidencia de rechazos. En un estudio rea-lizado por Guest y col se ha descripto41 una ma-yor incidencia de rechazos en pacientes trasplan-tados renales que habían presentado uno o másrechazos previos al tratamiento. Dicha observaciónno fue confirmada posteriormente en otras publi-caciones. El resto de los efectos adversos no mues-tra mayor incidencia con respecto al resto de lapoblación de pacientes con IRC en tratamientoconservador, diálisis o post trasplante renal31-39.

CONCLUSIONEl RC es un hallazgo frecuente en pacientes

con IRC en cualquiera de sus estadíos. Un segui-miento adecuado permite detectar RC precoz-mente y prevenir complicaciones asociadas.

La evaluación del crecimiento y el desarrollo pu-bertad debe realizarse en forma cuidadosa y ru-tinaria en estos pacientes.

El tratamiento con rhGH es una terapéuticaefectiva y segura para aquellos pacientes que pre-sentan RC. El seguimiento de estos pacientes re-

quiere de un grupo interdisciplinario con expe-riencia en el manejo del paciente con IRC. Se pro-pone que el grupo multidisciplinario sea constituí-do por nefrólogos, pediatras, endocrinólogos, uró-logos, nutricionistas, traumatólogos, psicólogos,enfermeros y las diferentes especialidades quepor distintas causas requiere cada paciente enparticular. (Figura 4).

Finalmente si bien en la IRC el RC es secun-dario a múltiples factores el seguimiento de estapatología por personal con experiencia en el cui-dado de estos pacientes asegura mejorar la rela-ción costo/ beneficio y la calidad de la atenciónmédica.

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Figura 4: Importancia de la interdisciplina en el seguimien-to de la IRC y su tratamiento.



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RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y TRASPLANTE RENAL · 2016. 12. 15. · observado en niños con acidosis tubular renal7. La acidosis metabólica condiciona