Perubahan pada pola urinasi
Sistem urinari bagian bawah terdiri atas buli-buli dan uretra
yang keduanya harus bekerja secara sinergis untuk dapat menjalankan
fungsinya dalam menyimpan (storage) dan mengeluarkan (voiding)
urine. Buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas mukosa,
otot polos detrusor, dan serosa. Pada perbatasan antara buli-buli
dan uretra terdapat sfingter uretra interna yang terdiri atas otot
polos. Sfingter interna ini selalu tertutup pada saat fase
pengisian dan terbuka pada saat isi buli-buli penuh dan saat miksi
atau pengeluaran. Disebelah distal dari uretra posterior, terdapat
sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot bergaris dari otot
dasar panggul. Sfingter ini membuka pada saat miksi sesuai dengan
perintah dari korteks serebri.Pada fase pengisisan, terjadi
relaksasi otot detrusor dan pada fase pengeluaran urine terjadi
kontraksi otot detrusor. Selama pengisisan urine, buli-buli mampu
untuk melakukan akomodasi yaitu meningkatkan volumenya dengan
mempertahankan tekanannya dibawah 15 cm H2O, sampai volumenya cukup
besar. Sifat buli-buli seperti ini dikenal sebagai komplians
buli-buli. Jika terjadi kerusakan dinding buli-buli sehingga
viskoelastisitas buli-buli terganggu, komplians buli-buli menurun,
yang berarti bahwa pengisisan urine pada volume tertentu akan
menyebabkan kenaikan intravesika yang cukup besar.Pada saat
buli-buli terisi oleh urine dari kedua ureter, volume buli-buli
bertambah besar karena ototnya mengalami peregangan. Regangan itu
menyebabkan stimulasi pada stretch receptor yang berada di dinding
buli-buli yangh kemudian memberikan signal kepada otak tentang
jumlah urine yang mengisi buli-buli. Pada saat buli-buli sedang
terisi, terjadi stimulasi pada sistem simpatetik yang mengakibatkan
kontraksi sfingter uretra interna dan inhibisi sistem
parasimpatetik berupa relaksasi otot detrusor. Kemudian pada saat
buli-buli terisi penuh dan timbul keinginan untuk miksi, timbul
stimulasi sistem parasimpatetik dan menyebabkan kontraksi otot
detrusor serta inhibisi sistem simpatetik yang menyebabkan
relaksasi sfingter interna. Miksi kemudian terjadi bila terdapat
relaksasi sfingter uretra eksterna dan tekanan intravesikal
melebihi tekanan intrauretra.Kelainan pada unit vesiko-uretra dapat
terjadi pada fase pengisian atau fase miksi. Kegagalan buli-buli
dalam menyimpan urine menyebabkan urine tidak sempat tersimpan
didalam buli-buli dan bocor keluar buli-buli yaitu pada
inkontinensia urine, sedangkan kelainan pada fase miksi menyebabkan
urine tertahan didalam buli-buli sampai terjadi retensi urine.
Faktor uretraBPH/Ca prostatBatu uretraStruktur uretra,dllFaktor
buli-buliBuli-buli neuropatikRetensi urinePengeluaran urine
(voiding)Kelainan pada uretraHipermobilitas uretra, defisiensi
sfingter intrinsikFaktor buli-buliOveraktifitas detrusor :
hiperrefleksia detrusor, instabilitas detrusor.Inkontinensia
urinePengisian urine (storage)Kegagalan dalam proses
A. Retensi urine1. Definisi Retensi urine yang akut maupun
kronis merupakan ketidakmampuan untuk melakukan urinasi meskipun
terdapat keinginan atau dorongan untuk hal tersebut (Smeltzer, Bare
2002). Retensi urine adalah ketidakmampuan seseorang untuk
mengeluarkan urine yang terkumpul didalam buli-buli sehingga
kapasitas maksimal buli-buli terlampaui. Proses miksi terjadi
karena adanya koordinasi harmonik antara otot detrusor buli-buli
sebagai penampung dan pemompa urine dengan uretra sebagai pipa
untuk menyalurkan urine (Purnomo, 2011).Adanya penyumbatan pada
uretra, kontraksi buli-buli yang tidak adekuat, atau tidak adanya
koordinasi antara buli-buli dan uretra dapat menyebabkan terjadinya
retensi urine. Retensi dapat terjadi pada setiap pasien
pascaoperatif, khususnya pasien yang menjalani operasi didaerah
perineum atau anal sehingga timbul spasme refleks sfingter.
Anastesi umum akan mengurangi inervasi otot kandung kemih, dengan
demikian dorongan untuk buang air kecil tertekan. Keadaan ini dapat
pula terjadi pada sakit akut, pada individu yang berusia lanjut,
atau pada individu yang harus tirah baring total. Retensi urine
dapat disebabkan oleh kecemasan, pembesaran prostat, kelainan
patologi uretra, trauma, disfungsi neurogenik kandung kemih, dll.
Retensi urine dapat menyebabkan infeksi yang bisa terjadi akibat
distensi kandung kemih yang berlebihan, gangguan suplai darah pada
dinding kandung kemih dan proliferasi bakteri.
2. Gambaran klinisPasien mengeluh tertahan kencing atau kencing
keluar sedikit-sedikit. Keadaan ini harus dibedakan dengan
inkontinensia paradoksa yaitu keluarnya urine secara menetes, tanpa
disadari dan tidak mampu ditahan oleh pasien. Selain itu tampak
benjolan kistus pada perut sebelah bawah dengan disertai rasa nyeri
yang hebat.Pemeriksaan pada genitalia eksterna mungkin teraba batu
di uretra anterior, terlihat batu di meatus uretra eksternum,
teraba spongiofibrosis di sepanjang uretra anterior, terlihat
fistel atau abses di uretra, fimosis/parafimosis, atau terlihat
darah yang keluar dari uretra karena cedera uretra.Pemeriksaan
colok dubur setelah buli-buli dikosongkan ditujukan untuk mencari
adanya hiperplasia prostat dan pemeriksaan refleks bulbokavernosus
untuk mendeteksi adanya buli-buli neurogenik.
3. Penatalaksanaan Urine yang tertahan lama secepatnya harus
dikeluarkan karena jika dibiarkan akan menimbulkan masalah antara
lain mudah terjadi infeksi saluran kemih, kontraksi otot buli-buli
menjadi lemah dan timbul hidroureter dan hidronefrosis yang
selanjutnya akan menimbulkan gagal ginjal. Urine dapat dikeluarkan
dengan cara kateterisasi atau sistostomi.
4. Pengkajian keperawatana. Kapan urinasi terakhir dilakukan dan
berapa banyak yang dikeluarkan?b. Apakah pasien mengeluarkan urine
sedikit-sedikit dengan sering?c. Apakah urine yang keluar itu
menetes?d. Apakah pasien mengeluh adanya gangguan rasa nyeri atau
gangguan rasa nyaman pada abdomen bagian bawah?e. Apakah ada massa
bulat yang muncul dari pelvis (yang menunjukkan retensi dan
distensi kandung kemih)?f. Apakah perkusi di daerah suprapubik
menghasilkan suara yang pekak?g. Adakah indikator lain yang
menunjukkan retensi kandung kemih seperti kegelisahan dan
agitasi?
5. Intervensi keperawatana. Meningkatkan eliminasi urine1)
Menyediakan privasi untuk BAK2) Membantu pasien untuk pergi ke
kamar mandi atau duduk pada bangku khusus untuk melakukan urinasi
untuk menciptakan suasana yang lebih alami3) Memberikan rangsangan
hangat untuk melemaskan sfingter yaitu dengan duduk berendam dalam
air hangat.4) Kompres hangat pada perineum5) Menyediakan teh hangat
untuk diminum dan memberikan dorongan serta kepercayaan dalam diri
pasien untuk melakukan urinasi.6) Sesudah tindakan pembedahan,
preparat analgesik diberikan sesuai dengan resep medik karena rasa
nyeri dapat menyulitkan urinasi7) Kateterisasi dapat dilakukan
untuk mencegah distensi kandung kemih yang berlebihanb. Meredakan
rasa nyeri dan gangguan rasa nyamanBerkurangnya retensi urine
umumnya akan meredakan distensi abdomen, rasa nyeri dan gangguan
rasa nyaman. Penanganan penyebab biasanya dapat mengurangi rasa
takut dan kekhawatiran pasien akan munculnya kembali masalah
tersebut.c. Menangani komplikasi1) Pasien dapat mengalami retensi
urine dengan overflow; keadaan ini menunjukkan perlunya
kateterisasi.2) Memberikan penjelasan mengapa urinasi normal tidak
terjadi.3) Sesudah memulihkan drainase urinarius, latihan ulang
kandung kemih harus dimulai untuk pasien yang tidak mampu melakukan
urinasi secara spontan4) Keluaran urine dipantau dengan ketat dan
kekhawatiran pasien perlu ditenangkan dengan menjelaskan bahwa
sifat retensi itu hanya sementara dan strategi penanganan yang baik
sudah diupayakan.
B. Inkontinensia urine1. Definisi Inkontinensia urine merupakan
eliminasi urine dari kandung kemih yang tidak terkendali atau
terjadi diluar keinginan. Jika inkontinensia terjadi akibat
kelainan inflamasi (sistisis) mungkin sifatnya hanya sementara.
Namun jika karena kelainan neurologis maka kemungkinan besar
sifatnya akan permanen (Smeltzer, Bare 2002).Inkontinensia urine
adalah ketidakmampuan seseorang untuk menahan keluarnya urine.
Keadaan ini dapat menyebabkan masalah medik, sosial serta ekonomi
(Purnomo, 2011).Usia, jenis kelamin, serta jumlah persalinan
pervaginam yang pernah dialami sebelumnya merupakan faktor resiko
yang sudah dipastikan dan secara parsial menyebabkan peningkatan
insiden pada wanita. Faktor lain yaitu ISK, menopause, pembedahan
urogenital, penyakit kronis. Gejala ruam, dekubitus, infeksi kulit
serta saluran kemih dan pembatasan aktifitas merupakan konsekuensi
dari inkontinensia urine.
2. Klasifikasi inkontinensia urineKondisi ini dapat disebabkan
karena kelainan pada buli-buli atau pada sfingter uretra. Kelainan
yang berasal dari buli-buli menyebabkan inkontinensia urge
sedangakan kelainan dari jalan keluar memberikan manifestasi berupa
inkontinensia stress.a. Inkontinensia urge Pasien ini mengeluh
tidak dapat menahan kencing segera setelah timbul sensasi ingin
kencing. Keadaan ini disebabkan oleh otot detrussor sudah mulai
mengadakan kontraksi pada saat kapasitas buli-buli belum terpenuhi.
Penyebabnya adalah kelainan yang berasal dari buli-buli diantaranya
overaktifitas detrusor dan menurunnya komplians buli. Penurunan
kemampuan buli-buli dalam mempertahankan tekanannya pada saat
pengisian urine dapat disebabkan karena kandungan kolagen pada
matriks detrussor bertambah atau adanya kelainan neurologis.
b. Inkontinensia urine stress atau Stress Urinary Incontinence
(SUI)Inkontinensia urine stress adalah keluarnya urine dari uretra
pada saat terjadi peningkatan tekanan intrabdominal. Terjadinya ini
karena faktor sfingter (uretra) yang tidak mampu mempertahankan
tekanan intrauretra pada saat tekanan intravesika meningkat
(buli-buli) terisi. Peningkatan tekanan intraabdominal dipacu oleh
batuk, bersin, tertawa, berjalan, berdiri, atau mengangkat benda
berat. Pada pria kelainan uretra yang menyebabkan inkontinensia
biasanya adalah kerusakan sfingter uretra eksterna pasca
prostatektomi.Pada wanita penyebab kerusakan uretra dibagi dua
yaitu hipermobilitas uretra dan defisiensi intrinsik uretra
(ISD).Hipermobilitas uretra disebabkan karena kelemahan otot-otot
dasar panggul yang berfungsi sebagai penyangga uretra dan
buli-buli. Kelemahan otot ini menyebabkan terjadinya penurunan dan
angulasi leher buli-buli uretra pada saat terjadinya peningkatan
intrabdomen. Penyebab kelemahan ini adalah trauma persalinan,
histerektomi, menopause, kelainan neurologi, defisiensi estrogen
pada menopause menyebabkan terjadi atrofi jaringan
genitourinaria.ISD dapat disebabkan karena suatu trauma, penyulit
operasi, radiasi, atau kelainan neurologis. Ciri-cirinya adalah
leher buli-buli dan uretra posterior tetap terbuka pada keadaan
istirahat meskipun tidak ada kontraksi otot detrusor sehingga
uretra proksimal tidak lagi berfungsi sebagai sfingter.
c. Inkontinensia paradoksaAdalah keluarnya urine tanpa dapat
dikontrol pada keadaan volume urine di buli-buli melebihi
kapasitasnya. Detrusor mengalami kelemahan sehingga terjadi atonia.
Keadaan ini ditandai dengan overdistensi buli-buli, tetapi karena
buli-buli tidak mampu lagi mengosongkan isinya, tampak urine selalu
menetes dari meatus uretra.
d. Inkontinensia kontinua Adalah urine yang selalu keluar setiap
saat dalam berbagai posisi. Keadaan ini paling sering disebabkan
oleh fistula sistem urinari yang menyebabkan urine tidak melewati
sfingter uretra. Penyebab lain adalah muara ureter ektopik pada
anak perempuan. Pada kelainan bawaan ini, salah satu ureter
bermuara pada uretra disebelah distal dari sfingter uretra
eksternum. Gejala khasnya sama dengan fistula uretrovagina yaitu
urine selalu merembes keluar tapi pasien masih dapat melakukan
miksi secara normal.
e. Inkontinensia urine fungsionalMerupakan inkontinensia dengan
fungsi saluran kemih bawah utuh tetapi ada faktor lain. Seperti
gangguan kognitif berat yang membuat pasien sulit untuk
mengidentifikasi perlunya urinasi. Hambatan dapat berupa gangguan
fisik, gangguan kognitif. Gangguan fisis yang menimbulkan
inkontinensia antara lain gangguan mobilitas akibat artritis,
paraplegia inferior, stroke, gangguan kognitif seperti delirium
maupun demensia. Pada pasien tua seringkali mengeluh inkontinensia
urine sementara (transient) yang dipacu oleh beberapa keadaan yang
disingkat dengan DIAPPERS yakni delirium, infeksi saluran kemih,
atrophic vaginitis/uretritis, pharmaceutical, psychological, excess
urine output, restricted mobility, dan stool impaction.
3. Diagnosis a. Anamnesis dan riwayat penyakitPerlu ditanyakan
seberapa jauh inkontinensia ini mengganggu kehidupan sehari-hari,
berapa banyak urine yang dikeluarkan pada saat inkontinensia.
Keluarnya tetesan-tetesan urine yang tidak dapat dicegah dijumpai
pada inkontinensia paradoksa atau inkompetensi uretra. Sedangkan
keluarnya urine dalam jumlah sedang dijumpai pada overaktifitas
detrussor. Apakah pasien selalu memakai pempers dan berapa sering
harus diganti? Pada malam hari berapa kali terbangun untuk miksi
atau mengganti pampers. Keluhan adanya urgensi dan frekuensi
merupakan pertanda overaktifitas detrussor.
b. Riwayat penyakit dahuluAdanya riwayat penyakit dahulu harus
dicari, diabetes mellitus terutama jika ada neuropati, kelainan
neurologi, infeksi saluran kemih berulang, penyakit pada rongga
pelvis, dan atrofi genitourinaria pada menopause kesemuanya
merupakan predisposisi inkontinensia urine. Perlu diperhatikan
riwayat pada saat melahirkan, apakah melahirkan multipara, parrtus
kasep, dan bayi besar. Kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya
inkompetensi sfingter dan kelemahan rongga panggul.
c. Laboratorium Pemeriksaan urinalisis, kultur urine dan kalau
perlu sitologi urine dipergunakan untuk menyingkirkan kemungkinan
adanya proses inflamasi/infeksi pada saluran kemih.
d. Terapi Inkontinensia urine adalah merupakan gejala atau
menifestasi klinis dari dari suatu kelainan yang ada pada uretra,
buli-buli, atau organ lain. Untuk itu terapi ditujukan pada
penyakit yang menyebabkan timbulnya inkontinensia urine, disamping
usaha untuk mengatasi masalah problematik sosial akibat
inkontinensia. Pada inkontinensia yang disebabkan oleh fistula
uretrovagina, fistula vesikovaginal yang cukup lebar, dan ureter
ektopik pilihanterapi adalah operasi. Pada inkontinensia stress
atau urge, pilihan terapi bergantung pada derajat keparahan
inkontinensia.
e. Latihan/rehabilitasiLatihan kegel bertujuan untuk
meningkatkan resistensi uretra dengan cara memperkuat otot-otot
dasar panggul dan otot periuretra. Dikatakan bahwa latihan ini
menyebabkan terjadinya hipertfofi otot-otot dasar panggul. Hal ini
meningkatkan tekanan mekanik pada uretra sehingga memperbaiki
fungsi sfingter uretra. Latihan ini dapat dipakai sebagai prevensi
terjadinya inkontinensia urine pada wanita-wanita muda sebelum
melahirkan.
f. Medikamentosa Tujuan terapi pada inkontinensia urge adalah
meningkatkan kapasitas buli-buli, memberikan volume urine yang
pertama kali memberikan sensasi miksi dan menurunkan frekuensi
kencing. Dipilih obat yang dapat menghambat kontraksi otot polos
detrussor atau yang mempu menghambat impuls aferen dari buli-buli.
Tujuan terapi pada inkontinensia stress adalah meningkatkan tonus
otot sfingter uretra dan resisitensi bladder outlet. Obat-obatan
yang dipakai adalah agonis adrenergik, estrogen, dan antidepresan
trisiklik.
g. Pembedahan Pada inkontinensia yang disebabkan oleh fistula
atau kelainan bawaan ektopik ureter tindakan yang paling tepat
adalah pembedahan, berupa penutupan fistula atau neoimplantasi
ureter ke buli-buli. Inkontinensia urge dan inkontinensia stress
tindakan pembedahan dilakukan jika terapi konservatif tidak
memberikan hasil maksimal. Beberapa macam tindakan bedah yang
dilakukan yaitu perbaikan vagina, suspensi kandung kemih pada
abdomen dan elevasi kolum vesika urinaria. Metode lain yang
digunakan yaitu aplikasi stimulasi elektronik pada dasar panggul
dengan bantuan pulsa generator miniatur yang dilengkapi elektrode
yang dipasang pada sumbat intra-anal.
h. Intervensi keperawatanTindakan keperawatan yang efektif
sering hanya berupa tindakan sederhana seperti menciptakan
lingkungan yang memudahkan pasien untuk ke kamar mandi, meletakkan
pispot atau urinal dalam jangkauan pasien, menganjurkan kepada
pasien untuk membiarkan lampu menyala dikamar tidur yang gelap dan
menasehati pasien agar memakai pakaian yang mudah ditanggalkan
ketika ingin menggunakan kloset. Perawat dapat menganjurkan pasien
untuk melakukan latihan kegel, program promted voiding atau habit
training dan mendorong pasien untuk meningkatkan asupan cairan
untuk mencegah konstipasi serta pengerasan feses yang menjadi
faktor penyebab inkontinensia urine.
