RETINOPATÍA DEL PREMATURO

• La retinopatía del prematuro es una vitreorretinopatía proliferativa periférica que se desarrolla en niños prematuros y que se cree tiene una etiología multifactorial, siendo la inmadurez y el oxígeno los factores que con más frecuencia se han implicado en su patogenia.

• Se estima que el 30% de los niños menores de 1000 g desarrollaran formas graves de enfermedad, de estos un 8% quedaran inhabilitados visualmente.

• Las formas moderadas regresan con poca o nula afectación de la función visual a largo plazo.

• Las formas más graves pueden provocar pérdida importante de agudeza visual e incluso, ceguera.

DEFINICION

FACTORES DE RIESGO PARA ROP Y PERSPECTIVA HISTORICAS RELACIONADO CON DESARROLLO NEONATAL

Historica Vision 1940-50s 1960-70s 1980-90s

Factores Riesgo - prematurez - Bajo peso - Alto Oxigeno - Enfermedad

+ +

++++ +

++ ++

+++ +

++++ ++++

+ +/-

<1,000 g Alta mortalidad No ROP

Mod mortalid. ROP +

Baja mortalid. ROP +++

1,000-1,500g Sobrevivencia ROP +++

Sobrevivencia ROP ++

Muy baja mort No ROP

Nivel cuidado neonatal

Pobre Moderado Excelente

FISIOPATOLOGÍA ROP

• La vascularización de la retina comienza en la semana 16 de gestación.

• Los vasos retinianos crecen desde el nervio óptico como una ola de células mesenquimales en huso.

• A medida que las células mesenquimales maduran, proliferan las células endoteliales y se forman los capilares; estos capilares, posteriormente, conforman los vasos retinianos maduros.

• La región nasal de la retina se vasculariza completamente en la semana 36 y la retina temporal entre la 40 y la 42, usualmente postnatalmente.

Vascularización retinal incompleta

Aumento de PaO2 arterial Hiperoxia retinal relativa

Vasoconstricción

Disminución IGF-1 y VEGF

Detención de vascularización Obliteración capilar

Perfusión disminuida

Isquemia retinal- Hipoxia

Aumento de VEGF + otros factores angiogénicos

Aumento angiogénesis

Vasoproliferación anormal

Inflamación – Fibrosis

PATOGENIA ROP

FACTORES ASOCIADOS CON RIESGO AUMENTADO DE ROP

1. Edad gestacional y Peso de nacimiento más bajos

2. Inmadurez del globo ocular

3. Oxigenoterapia prolongada – Enfermedad crónica pulmonar

4. Prolongada exposición a tensiones arteriales de oxígeno elevadas

5. Sexo masculino

6. Raza blanca (la raza negra tiene menor incidencia de SDR ; DBP y ROP)

OTROS FACTORES ASOCIADOS CON RIESGO ASOCIADO (NO DEMOSTRADOS)

1. Número excesivo de transfusiones sanguíneas (aumento de Hb adulto)

2. Hipoxemia 3. Hipercapnia (vasodilatación de vasos retinianos) 4. Ductus arterioso persistente 5. Terapia con Indometacina 6. Esteroides postnatales 7. Deficiencia de vitaminas E y A 8. Sepsis por Cándida 9. Esteroides antenatales 10.Uso de Eritropoyetina

CLASIFICACIÓN CLÁSICA DE LA ROP

Committee on the Classification of Retinopathy of Prematurity. An International Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophtalmol 1984; 102: 1130-1134.

Committee for the Classification of Late Stages ROP. An InternationalClassification of Retinopathy of Prematurity. II: The Classification ofRetinal Detachment. Arch Ophtalmol 1987; 105: 906- 12.

Elementos clave identificados en las fases precoces de la ROP

Localización de la afectación retiniana por ZONAS

Extensión de la afectación retiniana en relación con laszonas horarias del reloj.

El estadio o severidad de la ROP en la zona de confluenciade la retina vascular y avascular.

La presencia o ausencia de vasos retinianos dilatados o Tortuosos en el polo posterior de la retina.

ACTUALIZACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DEL PREMATURO (ROP)

The International Classification of Retinopathy of PrematurityRevisited. Arch Ophtalmol 2005; 123: 991-9.

Identificación de una retinopatía más virulenta, que afectasobre todo a los extremadamente prematuros, denominadaAGGRESSIVE POSTERIOR ROP (AG-ROP).

Descripción de una fase intermedia de dilatación y de tortuosidad de los vasos retinianos situados en el poloposterior o PRE-PLUS DISEASE.

Clarificación de los límites de la ZONA I.

ESQUEMA DE LA RETINA

Localizaciónde la

Retinopatía(zona II)

RETINA INMADURA

ESTADIO I: Línea de demarcación

ESTADIO II: Reborde (“ridge”) sobre-elevado que marca el límiteentre la zona vascular y avascular de la retina.

Reborde sobre-elevado

Pop-corn

Reborde sobre-elevado

ESTADIO II

ESTADIO III: Proliferación fibrovascular extra-retiniana.

ESTADIO IV: Desprendimiento parcial de la retina.

Extra-foveal Foveal

ESTADIO V: DESPRENDIMIENTO TOTAL DE RETINA

ENFERMEDAD PRE-PLUS

Dilatación anormal incipiente de los vasos retinianos del polo posterior.

ENFERMEDAD PLUS

Dilatación venosa + tortuosidad arterial retiniana(ingurgitación del iris; rigidez pupilar; turbidez vitrea

ENFERMEDAD PLUS

CONCLUSIONES

• La Retinopatía es una enfermedad de tipo multifactorial por lo que su prevención es difícil.

• Dentro de estos factores señalamos como principal el uso de oxigeno que aumenta la incidencia de forma proporcional a los días de exposición.

• Es inversamente proporcional al peso – edad gestacional. Sin embargo es notorio observar a pacientes de gran peso y edad gestacional que están afectados incluso con forma graves

• Otros factores relacionados como Hemorragia Intracraneal, uso de corticoides post-natales y de ventilación mecánica prolongada aumentan la incidencia de retinopatía

RECOMENDACIONES

• Monitoreo continuo de la oxigenoterapia:• Oximetría de pulso continua, gasometría.

• Mejoría en el cuidado neonatal:• Disminución de los días de exposición al oxigeno y ventiloterapia.

• Uso de ventilación gentil: CPAP, hipercapnia permisiva, extubación precoz.

• Limitar uso de corticoides post-natales y prevenir la hemorragia intracraneal.

RECOMENDACIONES PARA EL TAMIZAJE

• Evaluación de la retina a todo paciente menor de 1750 gramos.

• Evaluación de la retina a todo paciente menor de 32 semanas gestación.

• En los pacientes con peso de 1750 – 2000 gramos menores de 37 semanas evaluar la retina cuando tengan una evolución inestable o que se consideren de “alto riesgo”.

PACIENTES DE ALTO RIESGO

• Ventilación mecánica

• Administración no monitoreada de oxigeno de cualquier tipo y duración.

• Transfusiones sanguíneas múltiples.

• Hemorragia intraventriculares grado III –IV.

• Ductus arterioso permeable.

• DBP – EPOC.

• Maniobras de reanimación.

• Acidosis neonatal, sepsis, meningitis, procedimientos quirúrgicos.