Retinopatia Severe

7/24/2019 Retinopatia Severe

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GUA DE PRCTICA CLNICAGPC

Diagnstico y tratamiento de

RETINOPATA DIABTICA

Gua de Referencia RpidaCatlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-171-09

Actualizacin

2015


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Diagnstico y tratamiento de retinopata diabtica

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ndice

1. Clasificacin ............................................................................................................................ 32. Definicin y Contexto ............................................................................................................ 4

3. Historia Natural de la retinopata diabtica ...................................................................... 5

4. Escalas de Clasificacin Clnica ............................................................................................. 7

5. Diagramas de Flujo .............................................................................................................. 11


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1.

Clasificacin

CIE-10: H36.0 Retinopata diabtica

GPC:DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE RETINOPATA

DIABTICA


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2. Definicin y Contexto

La retinopata diabtica (RD) es una enfermedad crnica progresiva, que se asocia a hiperglucemia

prolongada, es considerada la principal causa de discapacidad visual en los adultos en edad laboral.Aunque se han demostrado defectos en la funcin neurosensorial antes de la aparicin de lesionesvasculares, las manifestaciones ms comunes en etapas tempranas incluyen formacin demicroaneurismas y hemorragias intrarretinianas, dao microvascular que conduce a no perfusinen los capilares retinianos, exudados algodonosos, hemorragias, alteraciones venosas eincremento de las anormalidades microvasculares intrarretinianas. Durante esta etapa, el aumentode vasopermeabilidad puede resultar en engrosamiento retiniano (edema) o exudados que puedenllevar a prdida de la agudeza visual central. La fase proliferativa, conduce a cierre de arteriolas yvnulas con proliferacin secundaria de neovasos (NV) en el disco ptico, retina, iris y en el ngulocamerular en la retina estos NV generan traccin y desprendimiento traccional de la retina

La RD es una complicacin crnica y especifica de la diabetes, tiene una prevalencia del 43.6% anivel internacional; el estudio ms extenso realizado en poblacin mexicana encontr unaprevalencia del 31.5%. Las formas de retinopata que amenazan la visin son el edema macularclnicamente significativo (EMCS) y la retinopata diabtica proliferativa (RDP); ambas puedentratarse eficazmente mediante fotocoagulacin en etapas tempranas, lo cual reduce la incidenciade perdida visual en un 50% o ms. En Mxico, los resultados de la Encuesta Nacional de Salud yNutricin en el ao 2012, muestran que tres de cada cuatro diabticos, requieren de un mayorcontrol del padecimiento que permita reducir las complicaciones que se presentan a largo plazo,las ms frecuentes son disminucin de la visin con 47.6% (3 millones) y dao a la retina con13.9% (889 mil). El IMSS tiene 3, 416,643 (cifras de la direccin de informacin en salud hasta

2013), lo que representa una prevalencia de 8.09 (IMSS 2014). Un estudio aleatorio, realizado enuna unidad de medicina familiar del IMSS en la delegacin Quertaro, mostr una prevalencia de24.4%, de estos; el 95.2% present retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) y 4.8% presentoRDP, de estos ltimos, el 50% presentaron caractersticas de alto riesgo; Respecto a la RDNP el75% fue leve y 25% moderada. Con relacin a la edad se encontr que el grupo ms afectado fuede 50 a 59 aos y en cuanto al tiempo de evolucin los ms afectados se ubican entre uno y 5aos de evolucin y representan 40.5%, seguidos por aquellos de ms de 15 aos con 26.2%.

Esta complicacin cada vez es ms frecuente y predomina en pacientes cada vez ms jvenes;esto trae como consecuencia incremento en los casos de pensin por invalidez debido a estemotivo, lo que significa gran gasto econmico. Dadas estas cifras podemos estimar que la RD en la

poblacin derechohabiente presenta un grave problema de salud visual, ante el cual el sistema desalud resulta evidentemente insuficiente; por otra parte es conveniente exponer adems la faltade control de los factores de riesgo de la poblacin diabtica, lo que incrementa el riesgo adesarrollar la enfermedad y consecuentemente ceguera.


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3. Historia Natural de retinopata diabtica

DIAGNSTICO

Historia clnica que incluya: Duracin de la diabetes Control de la glicemia Antecedentes patolgicos

Exploracin oftalmolgica que contenga:

Mejor agudeza visual corregida Presin intraocular Biomicroscopia Gonioscopa Examen de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa que incluya descripcin de vtreo y

retina en polo posterior, ecuador y periferia. Con oftalmoscopia indirecta y/o bajobiomicroscopia con lmpara de hendidura

Recomendaciones:

examen regular de fondo de ojo bajo biomicroscopia en lmpara de hendidura para buscarcaractersticas de isquemia retiniana constantemente (ver cuadro de seguimiento)

clasificar cada ojo por separado estableciendo su categora y gravedad, ya pueden tenercaractersticas y consecuentemente, riesgos de progresin diferentes

La flourangiografia de retnia y la tomografia de coherencia optica no estn indicadas comoexamen de deteccin o rutina en pacientes diabticos

En pacientes con hemorragia vtrea o cualquier otra opacidad es recomendable realizarultrasonografa para conocer el estado de la retina

TRATAMIENTO LASER

Recomendaciones generales de lser:

considerar sesiones de lser de 300-500 impactos (si existe traccin hacer sesiones de200-300 impactos) iniciando por el cuadrante inferior

Pueden realizarse una o mltiples sesiones En la misma sesin de tratan ambos ojos, mcula y periferia

RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA (RDNP)Pacientes con RDNP leve o moderada no son candidatos a recibir tratamiento con lser en ningunode sus esquemas

Aplicacin de panfotocoagulacin lser en pacientes con:

RDNP severa, especialmente cuando:1. tienen mal control metablico2. no cumplen las revisiones de retina de forma habitual3. cursa con catarata que puede limitar la aplicacin de lser en un futuro prximo


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4. presenta isquemia generalizada5. existe embarazo

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA (RDP)Aplicar panfotocoagulacion de retina periferica (a la brevedad posible) en pacientes con:

RDP sin caracteristicas de alto riesgo RDP con caracteristicas de alto riesgo En pacientes con NV en el iris

RETINOPATIA DIABETICA CON EDEMA MACULAR

Algunas veces se recomienda aplicacin de laser focal o en rejilla cuando coexisten:

RDNP moderada y EMCS RDNP severa y EMCS RDP sin caracteristicas de alto riesgo y EMCS RDP con caracteristicas de alto riesgo y EM

REFERENCIA A TERCER NIVEL

Se recomienda enviar a tercer nivel a pacientes con las siguientes caractersticas:

Hemorragia vtrea Desprendimiento de retina traccional o regmatgeno


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4.

Escalas de Clasificacin Clnica

Escala clnica internacional de severidad de la retinopata diabtica

Grados derecomendacin

Interpretacin

Retinopatadiabtica noproliferativa leve

Al menos un microaneurisma. No se renen los criterios para retinopata noproliferativa moderada, severa, proliferativa o proliferativa de alto riesgo (vasems adelante)

Retinopatadiabtica noproliferativamoderada

Hemorragias y / o microaneurismas que la fotografa estndar 2A*; y / odefinitivamente presentes: exudados blandos, rosarios venosos (RV), oanormalidades microvasculares intrarretinianas (AMIR); No se renen los criteriospara retinopata no proliferativa severa, retinopata proliferativa o retinopataproliferativa de alto riesgo (vase ms adelante)

Retinopatadiabtica noproliferativa severa

Exudados blandos, RV y AMIR, todos sin duda presente en al menos dos de loscampos de cuatro a siete; o dos de los tres lesiones precedentes presente en almenos dos de los campos a travs de cuatro de siete y hemorragias ymicroaneurismas presentes en estos cuatro campos, igual o superior al 2A fotoestndar en al menos uno de ellos; o AMIR presentes en cada uno de los camposde cuatro al siete y valor igual o superior 8A fotografa estndar en al menos dosde ellos; y la definicin no se reuni para la retinopata proliferativa temprana oretinopata proliferativa de alto riesgo (vase ms adelante)

Retinopataproliferativa

temprana(sin caractersticasde alto riesgo)

Neovasos; y la definicin no se cumplen para la retinopata proliferativa de altoriesgo (vase ms adelante)

Retinopataproliferativa de altoriesgo(con caractersticasde alto riesgo)

Los nuevos vasos en o dentro de un dimetro de disco del disco ptico (NVD) norma fotografa 10A * (alrededor de un cuarto a la zona de un tercio del disco),con o sin hemorragia vtrea o prerretinal; o / o hemorragia prerretinalacompaado de nuevos buques, ya sea NVD


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Equivalencia aproximada de los sistemas de clasificacin alternativos utilizadosactualmente para la retinopata diabtica

ETDRS (referencia 1) NSC(referencia4)

SDRGS(referencia 5)

AAO(referencia 3)

RCOphth(referencia 2)

10 Sin retinopata R0 Sinretinopata

R0 Sinretinopata

Sin retinopata Sin retinopata

20 solo microaneurismas

R1 de fondo R1 de fondo leve RDNP leve Bajo riesgo

35 RDNP leve RDNP moderada

43 RDNP moderada R2 pre-proliferativa

R2 RD de fondomoderada

Alto riesgo

47 RDNPmoderadamentesevera53 A-D RDNP severa R3 RD de fondo

severaRDNP severa

53E RDNP muy severa61 RDP leve R3 RDP R4 RDP RDP RDP

65 RDP moderada RDP sin caractersticasde alto riesgo

71, 75 RDP alto riesgo RDP concaractersticas de altoriesgo

81, 85 RDP avanzada

ETDRS = Early Treatment Diabetic Studio Retinopathy;

AAO = Academia Americana de Oftalmologa

NSC = Comit Proyeccin Nacional;

Sistema de calificacin Retinopata

SDRGS = sistema de gradacin escoses de retinopata diabtica

RDNP: Retinopata diabtica no proliferativa;

BDR: retinopata diabtica de fondo

PDR: retinopata diabtica proliferativa

HRC: caractersticas de alto riesgo


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Clasificacin internacional de gravedad del edema macular diabtico

Nivel de severidad de laenfermedad

Hallazgos observables por oftalmoscopia bajo dilatacin pupilar

Edema macular diabticoaparentemente ausente

Sin reas de engrosamiento retiniano, ni exudados duros en polo posterior

Edema macular diabticoaparentemente presente

Algunas reas de aparente engrosamiento retiniano o exudado duros en epolo posterior

Si el edema macular est presente, puede ser categorizado de la siguiente forma:

Edema macular diabtico 1. Leve. Engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior perolejos del centro de la mcula

2. Moderado. Engrosamiento o exudados cercanos al centro de la mcula sincompromiso del centro

3. Severo. Los exudados o el engrosamiento afectan al centro de la macula

El Early Treatment DiabeticRetinopathy Study(ETDRS) introdujo eltrmino de edema maculardiabtico clnicamentesignificativo, que se definecomo:

1. Engrosamiento retiniano a 500 o menos del centro de la fvea.2. Exudados duros a 500 o menos del centro de la fvea si se asocian conengrosamiento retiniano adyacente.

3. Engrosamiento retiniano de al menos un disco de rea y que parte delmismo se encuentre dentro de un disco de dimetro del centro de la fvea.

Los exudados duros son un signo de edema macular actual o antiguo.

Edema macular diabtico se define como engrosamiento de la retina; esto requiere de una evaluacintridimensional, que se realiza bajo dilatacin pupilar por examen de biomicroscopia con lmpara dehendidura o fotografa estereoscpica de fondo

Tomografa de coherencia ptica puede complementar la evaluacin del fondo de ojo para determinar lapresencia de edema macular diabtico

Segn el ETDRS seran los pacientes cuyo edema pudiese encuadrarse como clnicamente significativo losque se beneficiaran del tratamiento con lser y de ah la importancia de esta clasificacin


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Recomendaciones de manejo para los pacientes con diabetes

Severidad dela retinopata

Presencia deedemamacular

Seguimientoen meses

Fotocoagulacinpanretinal conlaser

Laser focalo en rejilla

Tratamientoanti-VEGF

Normal o

RDNP mnima

No 12 No No No

RDNP leve NoEM

EMCS

124-61*

NoNoNo

NoNo

Algunasveces

NoNo

Algunas veces

RDNPmoderada

NoEM

EMCS

6-123-61*

NoNoNo

NoNo

Algunasveces

NoNo

Algunas veces

RDNP Severa NoEM

EMCS

42-41*

Algunas vecesAlgunas vecesAlgunas veces

NoNo

Algunas

veces

NoNo

Algunas veces

RDP sin altoriesgo

NoEM

EMCS

441*

Algunas vecesAlgunas vecesAlgunas veces

NoNo

Algunasveces

NoNo

Algunas veces

RDP con altoriesgo

NoEM

EMCS

441*

RecomendadoRecomendadoRecomendado

NoAlgunas

vecesAlgunas

veces

ConsiderarloUsualmenteUsualmente

Anti-VEGF= Inhibidor del factor de crecimiento vascular endotelial

EMCS= Edema macular clnicamente significativo

EM= Edema macular clnicamente no significativo

RDNP= Retinopata diabtica no proliferativa

RDP= Retinopata diabtica proliferativa

*Tratamiento adjunto que puede ser considerado, incluye corticoesteroides o anti-VEGF (uso no autorizado, exceptoaflibercept y ranibizumab). Datos de Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2011 demostraron que, a dos aosde seguimiento ranibizumab intravitreo con aplicacin temprana o diferida de laser resulto con gran ganancia deagudeza visual y la aplicacin de acetonido de triamcinolona mas laser resulto en gran ganancia de agudeza visual enojos pseudofaquicos comparado con lser solo. Individuos que recibieron inyeccin intravitrea de anti-VEGF pueden serreexaminados al mes para seguimiento.

Excepciones incluyen hipertensin o retencin de lquidos asociados con falla cardiaca, renal, embarazo o cualquier otracausa que pueda agravar el edema macular. La aplicacin diferida de laser por un breve periodo para tratamiento mdico

puede ser considerada en estos casos. Tambin, es opcin diferir el tratamiento de EMCS cuando el centro de la maculano est involucrado, cuando existe buena agudeza visual, cuando es posible un seguimiento cercano y cuando el

paciente comprende los riesgos.Cuando aplique de acuerdo a la versin del RER y al criterio de losautores


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5. Diagramas de Flujo

Seguimiento del paciente con retinopata diabtica en el segundo nivel deatencin

Paciente con retinopata

diabtica con caractersticas de

alto riesgo

No

Presenta:

Falta de regresin de los

neovasos

Incremento de los neovasos

en retina o iris

Nuevas reas de

neovascularizacin

Vigilancia en

consulta

Si

Si

No

Presenta:

Opacidad vtrea

Proliferacin fibrovascular:

Desprendimiento de retina

traccional o regmatgeno

Aplicacin de

laser

Regresin de las

caractersticas de

alto riesgo

Envo a tercer nivel para

valorar ciruga

Desarrollo de

caractersticas de alto

riesgo

Si

No


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Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.

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Editor General

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

ISBN: 978-607-8270-55-2

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