Documento de Políticas Públicas | Análisis Nº99

Retos postergados y nuevos desafíos del

sistema de salud argentino

PROGRAMA DE SALUD

ÁREA DE DESARROLLO SOCIAL

Diciembre de 2011

Federico Tobar • Sofía Olaviaga • Romina Solano

El sistema de salud argentino detenta restricciones estructurales para producir y distribuirsalud entre la población. En este documento se analizan tres tendencias históricas que obsta-culizan el logro de respuestas adecuadas a las necesidades sanitarias de la población.

En primer lugar, la gran fragmentación institucional dificulta la visibilidad del principal res-ponsable por la salud y genera una duplicación de esfuerzos y prestaciones.

En segundo lugar, y como consecuencia de esa fragmentación, tienden a acentuarse lasinequidades en la cobertura y en la financiación de la salud. En promedio, el gasto per cápitade quienes cuentan con seguros de salud (obras sociales y/o empresas de medicina prepaga)duplica al de quienes solo pueden acceder a los servicios públicos. Además, al interior deambos grupos también se registran fuertes brechas en la financiación. Esto resulta más graveaún para el sector público porque las diferencias en el gasto público per cápita entre las pro-vincias son muy superiores a las que se registran entre las obras sociales y entre las prepagas.

A estos dos desafíos se agregan los cambios en el perfil epidemiológico de la poblaciónargentina. El análisis de su evolución muestra la creciente importancia de las EnfermedadesNo Transmisibles (ENT), asociadas a la vejez y hábitos de vida poco saludables, como princi-pal causa de enfermedad y mortalidad en nuestro país. Las brechas en los resultados de saludse acentúan, entonces, como resultado de estos cambios epidemiológicos, de la fragmentacióninstitucional y de las desigualdades que han sedimentando en el sistema de salud.

En este contexto de retos postergados y nuevos desafíos, la Argentina obtiene un bajo rendi-miento de los recursos asignados al cuidado de la salud. Otros países que presentan similaringreso per cápita e invierten un porcentaje menor de su ingreso nacional en este rubro obtie-nen, sin embargo, mejores resultados sanitarios.

Este documento identifica los principales dilemas que presenta el sistema sanitario actual yque deberá abordar el gobierno nacional. Para ello, describe brevemente la cobertura, organi-zación y financiamiento del sistema, detalla la evolución del perfil epidemiológico de la pobla-ción y expone algunos desafíos y alternativas centrales que plantea el sistema de salud actual,con el propósito de identificar las principales necesidades y problemas sanitarios.

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Introducción

La Argentina es un país peculiar en lo querespecta a su situación sanitaria. Por un lado,considerando los indicadores de estructura,el sistema de salud detenta recursos supe-riores al resto de la región. Por el otro, losresultados sanitarios evidencian ventajassobre gran parte de los países latinoameri-canos. Sin embargo, en términos de resulta-dos sanitarios alcanzados, nuestro paísobtiene un bajo rendimiento de los recursosdestinados al sector.

Además, las enfermedades crónicasasociadas a la vejez y a los hábitos de vidapoco saludables están ganando terreno comocausa de enfermedad y mortalidad. El paísestá cambiando su perfil epidemiológico y,aunque su sistema de salud supo resolvermuchas contingencias sanitarias en el pasa-do (vinculadas fundamentalmente conenfermedades transmisibles), su estructuraactual difícilmente pueda responder a losnuevos desafíos (vinculados mayormente aEnfermedades No Transmisibles –ENT-).

En este contexto de postergados y nue-vos desafíos, y reconociendo el rol rector quetiene el Ministerio de Salud de la Nación en elsistema sanitario argentino, el presente docu-mento busca identificar y exponer recomenda-ciones de política pública para los principalesretos del sistema sanitario argentino.

La salud en la Argentina: radiografía deun sistema fragmentado y complejo

La Argentina cuenta con un sistema de saludcomplejo y fragmentado.

Con respecto a la demanda, y en un pri-mer nivel de análisis, se puede distinguir aaquellos que solo acceden a los serviciospúblicos de quienes, además, tienen cobertu-ra de seguros de salud: un tercio de la pobla-ción (alrededor de 14,3 millones, o 36,1%) nocuenta con aseguramiento formal y accedesolo a los servicios públicos mientras que casidos tercios (unos 25,3 millones, ó 63,9%) tie-nen cobertura de seguro -se trate de obras

sociales nacionales, provinciales o de empre-sas de medicina prepaga- (Censo Nacional dePoblación y Vivienda 2010).

En cuanto a la oferta, el sistema está com-puesto por tres subsistemas de cobertura quecuentan con fuentes diversas de financiamiento:

• El subsistema público se financia a través delos impuestos (o recursos del Tesoro) recauda-dos a nivel nacional, provincial y/o municipal.

• Las obras sociales reciben aportes y con-tribuciones salariales cuyo destino son losseguros sociales.

• El subsistema privado se financia con losgastos de las familias (también denominadosgastos de bolsillo), que incluyen tanto a losconsumos programados (pagos por las primaso mensualidades de las empresas de medicinaprepaga) como a los esporádicos (tambiéndenominados desembolsos directos).

Según los últimos datos disponibles,correspondientes a 2010, el gasto total ensalud ascendió a $132 mil millones aproxima-damente: un 36,5% corresponde al gasto deobras sociales ($48.314 millones); le sigue decerca el gasto de las familias con un 36,1%($47.450 millones) que, a su vez, puede de-sagregarse en afiliaciones a empresas demedicina prepaga (5,6% ó 7.449 millones) ydesembolso directo (30,5% o $40.301 millo-nes); y, en último lugar, se encuentra el gastopúblico que reúne el 27,3% del total ($36.140millones) y se compone, principalmente, porel gasto que realizan las provincias.

A diferencia de lo que sucede en losdemás países de la región, el gasto en saluddel Estado nacional tiene una participaciónminoritaria (aproximadamente un 8% delgasto total en salud del país).

Flujos financieros dentro del sistemaargentino de salud

Constituye un error frecuente considerar queel gasto público se destina exclusivamente ala financiación de la atención médica de laspersonas sin cobertura de seguros de salud.

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Esto se relaciona, en gran parte, con elhecho de que no todo el gasto público ensalud es asistencial. Por el contrario, una partede él se destina a programas de promoción yotra a acciones de regulación e investigaciónque deberían ser considerados como bienespúblicos (ya que no hay posibilidad de exclu-sión en su distribución y consumo) o bienessociales, debido a las externalidades positivasque generan. Como ejemplo de estos últimosvale destacar el Programa Ampliado deInmunizaciones que, aun cuando no alcanzarala cobertura universal, beneficia al conjunto dela población, ya que la vacunación de unosreduce el riesgo de contraer enfermedadestambién para los que no fueron vacunados.

No obstante, como se observa en elDiagrama 1, la mayor parte del gasto públicoen salud se destina a la atención médica:mientras que las acciones de salud colectiva(prevención y regulación) representan ungasto público per cápita mensual del ordende los $15,6, la atención alcanza los $167.

Además, dentro de ese gasto asistencialuna parte es dirigida a quienes tienen cober-tura de seguros: un 30% de las prestacionesque proveen los servicios públicos son reci-bidas por personas que tienen cobertura deseguros de salud. Esto representa unos $8.6mil millones al año, lo que equivale a un sub-sidio cruzado desde el sector público a losseguros de salud (obras sociales y prepagas)del orden de los $28,3 por beneficiario al mes.Por este motivo, el gasto asistencial neto delsector público en la población sin coberturade seguros asciende a $117 por mes.

El sector de obras sociales reúne a ungrupo muy heterogéneo de instituciones, entrelas que se distinguen: la obra social de los jubi-lados (Instituto Nacional de Servicios Socialespara Jubilados y Pensionados, más conocidacomo PAMI), que es la que detenta la mayorcápita de ingresos ($233 por afiliado al mes);las obras sociales nacionales, que en promediotienen una cápita de ingresos del orden de $159(aunque, como se trata de casi 300 entidadesmuy diferentes, este número varía entre $118 y$335); y, por último, las obras sociales provin-

ciales (hay 24 en todo el país) con un ingresopromedio de $154 por afiliado al mes.

El ingreso medio de las obras socialesnacionales es superior al mencionado, pero latendencia más significativa durante la últi-ma década en lo que respecta al asegura-miento fue el “descreme” de las obras socia-les. En efecto, según se registra en el CensoNacional de Población y Vivienda de 2010,un total de 4,2 millones (el 10,6% de la pobla-ción) recibe a la cobertura de empresas demedicina prepaga a través de obras sociales.En otras palabras, la población asalariada demayores ingresos busca acceder a la cobertu-ra de empresas privadas de aseguramientoen salud aprovechando sus aportes y contri-buciones para substituir y/o complementarel pago de primas mensuales. Esto se hahecho posible porque muchas obras socialesasumieron contratos con empresas de medi-cina prepaga a quienes les transfieren la res-ponsabilidad por la prestación de servicios.

El subsector de empresas de medicinaprepaga, por su parte, registra una cápita deingresos del orden de los $397 por mes. Sinembargo, también este promedio escondegrandes variaciones entre la gran diversidadde instituciones que componen el subsector.Además, al igual que en el caso de los benefi-ciarios de las obras sociales, estas empresasperciben un subsidio indirecto desde los servi-cios públicos de salud cada vez que uno de susafiliados recibe atención en un servicio públi-co. En el caso de las obras sociales, una parte deese gasto se puede recuperar mediante el regis-tro de hospitales de gestión descentralizada.Pero los pacientes con cobertura de empresasde medicina prepaga no son identificados porel sistema de facturación de los hospitales y,por lo tanto, su atención no genera débitos asus respectivas aseguradores.

El Diagrama 1 presenta todos los flujosfinancieros que integran el sistema de saludargentino y permite visualizar su complejidady fragmentación tanto en la cobertura como enla financiación de la atención de la salud. Entrelas diferentes alternativas de cobertura, si secomparan las situaciones extremas, el gasto

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total en salud para aquellos que cuentan conaseguramiento privado duplica al de los quesólo acceden a servicios públicos.

Allí se observa que quienes contratancobertura de prepagas gastan un promediode $397 y se ven favorecidos por subsidiospúblicos del orden de los $43,9 ($15,6 enacciones de salud colectiva y $28,3 como sub-sidio cruzado por la utilización de serviciosmédicos estatales). Esto significa un gastomedio mensual per cápita de $440,9 (cerca deU$S 100 al mes). En el otro extremo, quienessólo acceden a los servicios públicos recibenbienes y servicios estatales por el equivalen-te a $132,6 a los que se suma un desembolsopromedio de $84,7, totalizando $217,3.

La salud de TODOS los argentinos:geografías de un país desigual

Esperanza de vida al nacer (EVN)

La Argentina presenta para 2009 -últimosdatos disponibles- una esperanza de vida alnacer (EVN) de 75,4, siendo de 78,7 en

mujeres y de 72,0 para varones. Si bien elpaís registra una evolución positiva en esteindicador epidemiológico, en las últimas dosdécadas la comparación con otros países dela región con ingreso per cápita similar evi-dencia un ritmo de crecimiento menor y lapérdida de liderazgo sanitario (Gráfico 1).Esto es aún más preocupante si se consideraque el país realiza una inversión en saludmayor a la de Costa Rica o Uruguay1.

Además, la comparación provincial dela EVN sintetiza una tendencia que se reiteraen gran parte de los resultados de salud quese analizarán a continuación y que constitu-ye una clave para comprender el perfil epi-demiológico argentino: la existencia de pro-fundas brechas entre regiones y grupospoblacionales. Por ejemplo, existe una dife-rencia de casi seis años entre las provincias

Diagrama 1. Organización y flujos financieros del sistema de salud

Fuente: Tobar, F: “Radiografía del sistema de salud argentino. 2010”, Consultor de salud Nro. 519,noviembre de 2011, páginas 1 y 2.

1 Según la base de datos del Banco Mundial. Para lavariable “Gasto en salud per cápita (US$ a preciosactuales)”, en 2009 el gasto promedio en Argentinafue de US$ 730 por persona, en Costa Rica de US$ 668y en Uruguay de US$ 698. Disponible enhttp://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.PCAP. Visitado el 13/12/2011.

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con menor y mayor EVN. Mientras que Chacoposee una EVN de 69,97 años, la CiudadAutónoma de Buenos Aires alcanza los 75,91(Ministerio de Salud de la Nación, 2010a).

La disminución de la TMI respondió enmayor medida al descenso en términos abso-lutos de su componente neonatal que al com-ponente posneonatal. Sin embargo, aúnqueda margen de acción en ambos compo-nentes ya que, para 2009 –últimos datos dis-ponibles-, el 55% de las defunciones neonata-les y 52% de las post-neonatales fueron con-sideradas reducibles por diagnóstico y trata-miento oportuno (DEIS, 2010).

No obstante, la comparación internacio-nal en lo que a este indicador epidemiológicorespecta tampoco resulta alentadora (Cuadro1). La Argentina registra valores más altos yun menor ritmo de descenso que otros paísesde la región con condiciones similares, tantoen TMI como en TMM5. Inclusive Brasil, quehistóricamente se ubicó por detrás de laArgentina en términos de indicadores sanita-rios, la superará en pocos años de mantenerseel actual ritmo de descenso.

Gráfico 2. Tasa de mortalidad neonatal, pos-

neonatal, infantil y de menores de cinco años

por 1.000 nacidos vivos. Total país, 1999-2009

Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base dedatos publicados en Dirección de Estadísticas eInformación en Salud (DEIS, 2010).

Salud materno-infantil

En este aspecto, la evolución argentina es alenta-dora. Durante la última década, la tasa de mor-talidad infantil (TMI) y la de niños menores decinco años (TMM5) presentaron una reducciónde 5,5 y 6,4 puntos, respectivamente (Gráfico 2).

Cuadro 1. Tasa de mortalidad infantil (TMI) y

en menores de cinco años (TMM5) por mil

nacidos vivos, 2009; y variación porcentual,

1990-2009. Selección de países

Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base dedatos publicados en Organización Mundial de laSalud (2011).

Al igual que con la EVN, cuando seanalizan las diferencias entre provincias severifican brechas inmensas. Mientras queTierra del Fuego, Neuquén y la CiudadAutónoma de Buenos Aires registran TMImenores a 8 por mil nacidos vivos (Gráfico 3)

Gráfico 1 Evolución de la esperanza de vida al

nacer (EVN), en años. Selección de países,

1990-2009

Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base delos últimos datos publicados en OrganizaciónMundial de la Salud (2011).

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y TMM5 menores a 10 por mil nacidos vivos,las provincias de Formosa, Chaco yCorrientes superan la tasa de 15 para ambosindicadores. (DEIS, 2010).

Dicho de otra manera, por cada 10niños menores de un año que fallecen enTierra del Fuego, mueren 45 en Formosa; ypor cada 10 menores de 5 años que perecenen Tierra del Fuego, fallecen 36 en Formosa.

En contraste, en términos de mortali-dad materna no se ha obtenido ningunamejora durante la última década, y hasta seregistra un significativo incremento para elaño 20092.

Nuevamente, la comparación entre pro-vincias muestra distancias regionales inacep-tables, como el caso de Catamarca, que deten-ta una tasa de mortalidad materna ocho vecesmayor a la de Río Negro o la de la CiudadAutónoma de Buenos Aires (Gráfico 4).

Las regiones más empobrecidas -que pre-sentan menor acceso a una atención médica decalidad, a una nutrición saludable y a métodosseguros de regulación de la fecundidad- poseenmayores niveles de mortalidad materna.

Entre las principales causas que expli-can la mortalidad materna se encuentran lasobstétricas directas (40,2%), que resultan decomplicaciones en el estado de gestación; lasobstétricas indirectas (38,5%), que se origi-nan por enfermedades preexistentes o queevolucionan durante el embarazo; y el abor-to, que reúne un porcentaje significativo(21,2%), (DEIS, 2010).

En otros términos, las muertes maternasen el país aumentaron: ocho de cada 10 se debena incapacidad de las políticas y del sistema desalud mientras que el resto son por abortos.

En conclusión, las conquistas del paísen salud materno infantil están por debajo desus posibilidades -en términos de infraes-tructura, recursos humanos y financieros dis-ponibles- y de su nivel de desarrollo econó-mico. Tampoco se ha avanzado en la reduc-ción de las desigualdades. Por eso, el mayordesafío para reducir las significativas bre-chas actuales consiste en fortalecer la res-puesta en las regiones más rezagadas.

Gráfico 3. Tasa de mortalidad en menores de

cinco años por mil nacidos vivos.

24 jurisdicciones y total país, 2009

Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base dedatos publicados en Dirección de Estadísticas eInformación en Salud (DEIS, 2010).

2 Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base de datospublicados en Dirección de Estadísticas e Informaciónen Salud (DEIS, 2010).

Gráfico 4. Tasa de mortalidad materna por

10.000 nacidos vivos. 24 jurisdicciones y

total país, 2009

Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base dedatos publicados en Dirección de Estadísticas eInformación en Salud (DEIS, 2010).

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¿De qué se enferman y mueren losargentinos?

La evolución de la mortalidad en la Argentinamuestra una tendencia estable para las últi-mas dos décadas que alcanza una tasa brutatotal de 7,6 en 2009, siendo de 8,1 para varonesy de 7,0 para mujeres (DEIS, 2010).

Cuando el análisis se desagrega porcausas, se verifica que el país enfrenta unatriple carga:

• Enfermedades No Transmisibles (ENT).En 2009, las dos primeras causas de mortali-dad fueron las enfermedades cardiovascu-lares y los tumores, tanto para varones comopara mujeres (DEIS, 2010). Esto se hizo mássignificativo a partir de los 45 años.

• Causa externas. La principal causa demuerte entre los 5 y 44 años está asociada a losaccidentes y muertes violentas (Cuadro 2).

• Enfermedades Transmisibles. Continúansiendo relevantes, aunque con menor peso.

La comparación por género del pesoporcentual de cada causa presenta diferen-cias relevantes. Las enfermedades cardiovas-culares representan la principal causa demuerte entre varones de 15 a 64 años. Paralas mujeres, los tumores ocupan el primerlugar. Otra diferencia significativa es laprporción de muertes masculinas por causasexternas (accidentes y violencia), que superaampliamente a la proporción femenina.

También existen divergencias en laprevalencia de las causas de muerte entre losdiferentes grupos de ingresos. Como formade aproximación, y para relacionar ambasvariables (pobreza y mortalidad por causa),se conformaron estratos de pobreza a partirde cuartiles que agrupan provincias según elporcentaje de hogares con pobreza conver-gente. Este porcentaje se calcula mediante elÍndice de Privación Material de los Hogares(IPMH), elaborado por el INDEC a partir dedatos relevados en el Censo 2001. De estamanera, y siendo el estrato I el de menor pri-vación y el estrato IV el de mayor, las provin-cias quedaron distribuidas en3:

Estrato I: Ciudad Autónoma de BuenosAires, Córdoba, La Pampa, Neuquén, SantaCruz y Tierra del Fuego.Estrato II: Buenos Aires, Santa Fe, San Luis,Mendoza, Río Negro y Chubut.Estrato III: Entre Ríos, San Juan, Catamarca,La Rioja, Tucumán y Jujuy.Estrato IV: Misiones, Corrientes, Formosa,Chaco, Santiago del Estero y Salta.

Al analizar el peso relativo de las dife-rentes causas de mortalidad y su distribuciónpara cada estrato, se observa que en los estra-tos de menor privación (estratos I y II) pre-valecen las muertes por enfermedades car-diovasculares, los tumores y los padecimien-tos respiratorios. Estas causas explican casi el80% de las muertes entre las provincias másricas (estrato I).

Cuadro 2. Primeras cinco causas de muerte,

según grupos de edad. Total país, 2009

Referencias: C.: Cardiovasculares; C.E.: Causasexternas; D.C.: Demás causas; I.: Infecciosas;M.C.: Malformaciones congénitas; R.: Respiratorias; T.: Tumores.

Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base dedatos publicados en Dirección de Estadísticas eInformación en Salud (DEIS, 2010).

3 Esta metodología fue adaptada en Abriata y Barbieri(2010).

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En los estratos de mayor privacióntambién priman las enfermedades cardiovas-culares y los tumores pero con un peso rela-tivo menor. Ello se debe a que en estas pobla-ciones todavía persiste un porcentaje signifi-cativo de muertes por enfermedades infec-ciosas y por lesiones. Además, en estos estra-tos se observa una mayor proporción demuertes por causas mal definidas.

El análisis de los años potenciales devida perdidos (APVP) es otra forma de eva-luar el impacto de la mortalidad. Para 2008, laArgentina registró un índice APVP cada 10.000habitantes de 685,34 años. Este indicador esampliamente mayor en varones que en muje-res (Ministerio de Salud de la Nación, 2010a).Los accidentes y otras causas de muerte violen-ta encabezan los motivos de fallecimiento pre-maturo entre los varones. A las mujeres lasafectan, principalmente, los tumores.

También es interesante analizar la dis-tribución de APVP por ingresos. El Gráfico 5muestra que a medida que la pobreza seincrementa la cantidad de APVP aumenta.Esto confirma la asociación entre ingresos yacceso a la salud y calidad de vida.

Al avanzar en el análisis de APVP porcausa de mortalidad se observa que los estra-tos de menor privación cuentan con mayorAPVP por enfermedades cardiovasculares ytumores mientras que estos motivos dismi-nuyen en los estratos con mayor privación.Estos estratos presentan, a su vez, mayorcantidad de APVP por enfermedades infec-ciosas derivadas de un perfil epidemiológicomenos desarrollado. Por último, vale la penadestacar que los APVP por accidentes ymuertes violentas no muestran mayores dife-rencias por nivel de pobreza sino que, en estecaso, el corte está signado por el género: loshombres superan ampliamente a las mujeresen todos los estratos (Ministerio de Salud dela Nación, 2010).

La evolución de los factores deriesgo de las Enfermedades NoTransmisibles (ENT)

Los resultados sobre mortalidad y morbili-dad analizados previamente evidencian quela salud de los argentinos se ve particular-mente afectada por las ENT, en especial, porenfermedades cardiovasculares y tumores.Este fenómeno se está instalando mundial-mente, excepto en aquellos lugares en losque la pobreza extrema y las desfavorablescondiciones de vida hacen que las enfer-medades transmisibles ocupen aún un lugarsignificativo.

Las ENT se producen a partir de facto-res de riesgo comunes y modificables, rela-cionados con los hábitos y el estilo de vidade las personas. El Ministerio de Salud de laNación dispone, desde 2005, de un sistema devigilancia epidemiológica -basado en laEncuesta Nacional de Factores de Riesgo(ENFR)- que releva indicadores vinculadoscon las ENT. La encuesta se realizó por prime-ra vez en 2005 y cuenta con una segundamedición de 2009 que permite analizar ten-dencias y medir el impacto de las políticaspúblicas implementadas en estas áreas. ElCuadro 3 sintetiza los principales hallazgosde ambas encuestas.

La comparación muestra una reduc-ción del consumo de tabaco, aunque leve (2,6

Gráfico 5. Años potenciales de vida perdidos

(0-70 años) cada 10.000 habitantes, según

sexo y estrato de pobreza. Total país, 2008

Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base dedatos publicados en Ministerio de Salud de laNación (2010a).

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puntos porcentuales), y un significativo des-censo de la exposición al humo de tabacoajeno (11,6 puntos porcentuales). Cabe desta-car que se identifica una asociación positivaentre el descenso de la exposición al humo detabaco ajeno y las ciudades y provincias quecuentan con legislación de restricción al con-sumo en bares y restaurantes. Por ejemplo, enTucumán y Neuquén la exposición declaradaes de sólo un 20%, en Córdoba del 35% y enSanta Fe del 40%. En las provincias restantes,que no cuentan con legislación, el nivel deexposición al humo ajeno supera el 40%(Sánchez de León, 2011).

Cuadro 3 Evolución de los principales indica-

dores sobre factores de riesgo. En porcenta-

je. Total país, 2005 y 2009

Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base dedatos publicados en Ministerio de Salud de laNación (2010).

El aumento de los controles de saluden la población es un cambio positivo que sedesprende de la comparación de ambasencuestas. En todos los indicadores se obser-vó crecimiento: más personas se controlaronla presión (2,7%), el colesterol (3,7%), la glu-cemia (6,4%) y se realizaron exámenes dePAP (8,9%) y mamografía (11,7%).

Por el contario, la alimentación mues-tra resultados menos alentadores: la ingestade frutas y verduras se redujo levemente yaumentó la utilización de sal en las comidas.Además, se observó un incremento significa-tivo de la baja actividad física que, para 2009,alcanzó al 54,9% de los encuestados. Estastendencias son compatibles con un aumentode la obesidad y el sobrepeso, el colesterolelevado, la diabetes y la presión arterial.

El desafío impostergable de enfrentarla inequidad

A partir de la caracterización de la organizacióndel sistema sanitario argentino, y del análisis delperfil epidemiológico de la población se identi-fican a continuación una serie de problemáticasque requieren de la implementación de políticaspúblicas pertinentes.

1. Existe una subutilización de inter-venciones de la salud costo efectivas4

con gran impacto

El análisis de la evolución del perfil epide-miológico argentino muestra la crecienteimportancia de las ENT como principal causade morbi-mortalidad. Este tipo de enfer-medades se deriva de factores de riesgoscomunes y modificables, que se relacionancon los hábitos y el estilo de vida de las per-sonas. Ante estos hechos, la promoción y pre-vención de la salud debería convertirse enuna pieza clave en la agenda del gobiernonacional. Sin embargo, en la actualidad, estetipo de intervenciones pierde en la puja derecursos que son destinados, en su mayoría, ala atención de la salud.

4 Es decir, intervenciones en salud con un costo prome-dio relativamente bajo para el beneficio que generan.

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Desde el Ministerio de Salud de laNación se desarrollan programas e interven-ciones de prevención y promoción como elPrograma Nacional de Control de Tabaco,Argentina Saludable, Cuidarse es Salud,Programa Nacional de Prevención de CáncerCervicouterino y Municipios Saludables,entre otros. No obstante, aún prima la mira-da focalizada en lo curativo y los recursos depromoción y prevención que existen seorientan principalmente hacia la poblaciónmaterno-infantil y las enfermedades infec-ciosas (Plan Nacer, Programa MaternoInfantil, Plan Nacional de Chagas, TBC5,entre otros). Es síntesis, se requiere profun-dizar las acciones orientadas al abordaje delas ENT, que son la principal causa de mor-talidad del país.

2. Existen respuestas desiguales frente a

los mismos problemas de salud

Todos los habitantes del país cuentan conalgún tipo de cobertura (pública, seguridadsocial y prepagas) frente a la mayor parte delos problemas de salud. Sin embargo, comoconsecuencia de la profunda fragmentacióndel sistema y de la variabilidad de la prácticaclínica, existen amplias brechas entre provin-cias y subsistemas, en términos de resultadosde salud alcanzados y calidad de la atención.

Estas diferencias se observan, por ejem-plo, en el acceso desigual a la detección precozde patologías evitables mediante prevenciónsecundaria6, como el cáncer de cuello de útero.La tasa de mortalidad por este cáncer alcanzauna distancia máxima de 4,6 veces entre laCiudad Autónoma de Buenos Aires (3,8%) y laprovincia de Misiones (17,6%).

En este mismo sentido, un estudio queaborda la distribución del cáncer en las regio-nes argentinas concluye que las provinciasdel norte presentan tasas de mortalidad ele-vadas por tumores típicos de las poblaciones

menos desarrolladas (cáncer de cuello deútero, de mama y colorectal), en cambio, lasjurisdicciones más ricas lograron disminuir lamortalidad por tumores prevenibles(Kremer, 2007).

3. Se registran grandes inequidades en la

financiación de la salud, entre

subsistemas y regiones

A pesar de que la Argentina invierte, enpromedio, cerca del 10% de su PBI en salud,la distribución al interior del país muestrauna realidad bien heterogénea.

El Gráfico 6 evidencia profundas distan-cias en el gasto público en salud per cápita entreprovincias, alcanzando una brecha máxima de7,2 veces entre Misiones y Santa Cruz.

5 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.6 Intervención orientada a detectar y aplicar el trata-miento correspondiente a una enfermedad durante suprimer período de desarrollo, con el fin de impedir oretrasar su evolución.

Gráfico 6 Gasto público provincial en salud

per cápita (en pesos). 24 jurisdicciones, 2009

Fuente: Elaborado por CIPPEC sobre la base dedatos de la Dirección de Análisis de GastoPúblico y Programas Sociales, Ministerio deEconomía de la Nación (2011).

Las brechas se explican, en gran medi-da, tanto por las significativas disparidadesregionales en términos de generación derecursos como por la ausencia de mecanis-mos efectivos de compensación. Esta combi-nación genera escenarios de gran inequidad

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donde, por ejemplo, Santa Cruz (la provinciacon mayor gasto per cápita en salud) realizaun esfuerzo presupuestario relativo menoren comparación con otras provincias comoBuenos Aires, Corrientes, Santiago del Esteroo Santa Fe que, a pesar de un mayor esfuerzopresupuestario, se ubican entre las de menorgasto per cápita.

Esta situación afecta directamente losresultados obtenidos por cada jurisdicción.Por ello resulta prioritario fortalecer la res-puesta sanitaria en aquellas regiones másrezagadas para comenzar a reducir las signi-ficativas brechas actuales.

4. Se observan grandes diferencias en la

utilización de los bienes y servicios de

salud

Existen variaciones significativas en la uti-lización y el gasto en salud entre grupos depoblación. Esto se evidencia en el tipo decobertura a la que acceden, las consultas y elpeso del gasto de bolsillo, entre otros.

Por un lado, existe una utilización dife-renciada de bienes y servicios de salud entrela población afiliada y la no afiliada. En estesentido, quienes cuentan con algún tipo decobertura formal (obra social o prepaga) tie-nen mayor acceso, consultan más al médico ya otros especialistas, y se realizan más estu-dios y tratamientos. Es interesante destacarque la utilización de medicamentos es prácti-camente igual entre ambos grupos y ello sedebe, en gran medida, a las facilidades deacceso que el Programa Remediar brinda a lapoblación sin cobertura formal de salud.

Tampoco se observan diferencias signi-ficativas en las internaciones (DEIS, 2005). Sinembargo, sí existen diferencias en el acceso alas consultas odontológicas y de salud mental:el quinto quintil duplica las visitas al primeroy cuadruplica las consultas al segundo.

Por su parte, el análisis de la utilizaciónde servicios de salud muestra los lugares enlos que efectivamente se atiende la población-más allá de la cobertura explícita individual

que posean-, y evidencia la existencia de sub-sidios cruzados entre subsistemas de salud.Este dilema presente en el sistema sanitarioargentino puede graficarse, por ejemplo, conel análisis del lugar de atención de partos y lacobertura de las pacientes: a pesar de quesólo el 33% de la población tiene coberturapública, en 2009 los hospitales públicos aten-dieron el 44% del total de partos realizados,entre los que se encuentra un 20% de mujerescon cobertura formal (DEIS, 2010).

5. Se enfrentan mayores desafíos en la

construcción de respuestas a las

Enfermedades No Transmisibles (ENT)

que frente a aquellas enfermedades y

episodios agudos

Aun reconociendo las considerables brechasque existen al interior del país, la Argentinapresenta un perfil epidemiológico relativa-mente avanzado en el que las ENT tienenmayor incidencia que las enfermedadesinfecto-contagiosas.

Entre las ENT es posible diferenciardos grupos:

• Un primer grupo, compuesto por las prin-cipales causas de mortalidad del país, querequiere repuestas altamente costo efectivasque se pueden realizar desde el primer nivelde atención (diabetes, hipertensión, anemia yasma, entre otras). En esta dirección, elMinisterio de Salud de la Nación ha realizadociertos avances a través de políticas e inter-venciones que contribuyen a la identificaciónde la problemática. Ejemplo de ello es laENFR y el desarrollo de programas e inter-venciones específicos (Argentina Saludable,Cuidarse es Salud, Programa Nacional deControl de Tabaco, entre otros). Sin embargo,se requiere avanzar en respuestas más inte-grales para la atención y el tratamiento deeste tipo de enfermedades.

• El segundo grupo se compone por lasenfermedades catastróficas, que requierenintervenciones de alta complejidad y costo.Aunque estas enfermedades afectan sólo al6% de la población argentina representan undesafío económico para el sistema en su con-

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junto pues insumen gran parte de sus recur-sos y su cobertura aún es baja y heterogénea7.

Conclusión

El análisis desarrollado pone de manifiesto elrol central que ocupan las Enfermedades NoTransmisibles (ENT) en el perfil epidemiológi-co argentino actual como principal causa demorbi–mortalidad.

El Gobierno ha desarrollado respuestasincipientes frente a esta problemática. Sinembargo, y teniendo en cuenta la importan-cia creciente que estas enfermedades tienensobre la salud de todos los argentinos,CIPPEC considera que estas líneas de accióndeben ser reforzadas y profundizadas.

Asimismo, las secciones anterioresponen de manifiesto que el sistema sanitario

argentino se encuentra atravesado por profun-das brechas entre regiones y grupos poblacio-nales, que no lograron superarse ni reducirsesustancialmente en los últimos años.

El sistema de salud argentino seencuentra entonces frente a un doble de-safío. Por un lado, ante un reto novedosoproducto de la transformación de su perfilepidemiológico: enfrentar a las ENT. Por elotro, frente a uno conocido y varias vecespostergado: resolver las inequidades queatraviesan y caracterizan al sistema.

En este contexto, y más allá del rolimportante rol que los gobiernos provin-ciales y municipales deberán asumir,resulta fundamental la presencia, com-promiso y rectoría del gobierno nacionalpara enfrentarlos.

7 Su cobertura no fue definida con precisión dentro delPrograma Médico Obligatorio (PMO) que establece lasprestaciones que deben cubrir las obras sociales nacio-nales (OSN) y las prepagas. Además, la Administraciónde Programas Especiales (APE), creada para compensara las obras sociales en sus gastos catastróficos, destinamenos de la mitad de sus recursos a esta función. Por suparte, los Ministerios provinciales responden en formadesarticulada y aislada a las demandas de los pacientescatastróficos.

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Acerca de los autores

Federico Tobar: investigador principal del Programa de Salud de CIPPEC. Licenciado enSociología, Universidad de Buenos Aires (UBA). Profesor de Sociología, UBA. Magíster enAdministración Pública, Fundação Getúlio Vargas (Brasil). Doctor en Ciencia Política,Universidad del Salvador. Es autor de catorce libros y ha publicado más de cien artículos cientí-ficos en revistas especializadas y periódicos de divulgación. En la gestión pública, fue jefe degabinete de Ministerio de Salud (2002/2003) desde donde formuló e implementó el programaREMEDIAR.

Sofía Olaviaga: coordinadora del Programa de Salud de CIPPEC. Licenciada en Ciencia Política,Universidad de Buenos Aires (UBA). Candidata a Magíster en Diseño y Gestión de Políticas yProgramas Sociales (FLACSO), tesis en curso. Coordinó varios proyectos de investigación y asis-tencia técnica en temas de políticas de salud y políticas sociales. Es autora de varios artículos ydocumentos en esa materia.

Romina Solano: analista del Programa de Salud. Licenciada en Ciencia Política, Universidad deBuenos Aires (UBA). Candidata a Magíster en Administración y Políticas Públicas, Universidadde San Andrés.

Si desea citar este documento: Tobar, Federico; Olaviaga, Sofìa y Solano, Romina; “Retos poster-gados y nuevos desafíos del sistema de salud argentino”, Documento de Políticas Públicas/AnálisisN°99, CIPPEC, Buenos Aires, diciembre de 2011.

Las publicaciones de CIPPEC son gratuitas y están disponibles en www.cippec.org. CIPPEC alienta el uso y divulgación de sus producciones sin fines comerciales.

La opinión de los autores no refleja necesariamiente la posición de todos los miembros deCIPPEC ni del BID en el tema analizado.

Este trabajo se realizó gracias al apoyo brindado por el Banco Interamericano de Desarrollo.

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Notas

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Av. Callao 25, 1°A • C1022AAA Buenos Aires, Argentina.Teléfono: (54 11) 4384-9009 • Fax: (54 11) 4384-9009 interno 1213.info@cippec.org • www.cippec.org

Con los Documentos de Análisis de Políticas Públicas, CIPPEC acerca a funcionarios, legis-ladores, periodistas, miembros de organizaciones de la sociedad civil y a la ciudadanía en gen-eral un análisis que sintetiza los principales diagnósticos y tomas de posición pública sobre unproblema o una situación que afecta al país.

Estos documentos buscan mejorar el proceso de toma de decisiones en aquellos temas que yaforman parte de la agenda pública o bien lograr que problemas hasta el momento dejados delado sean visibilizados y considerados por los tomadores de decisiones.

Por medio de sus publicaciones, CIPPEC aspira a enriquecer el debate público en la Argentinacon el objetivo de mejorar el diseño, la implementación y el impacto de las políticas públicas,promover el diálogo democrático y fortalecer las instituciones.

Documentos de Políticas Públicas | Análisis

CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento) esuna organización independiente, apartidaria y sin fines de lucro que trabaja por un Estado justo,democrático y eficiente que mejore la vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos enanalizar y promover políticas públicas que fomenten la equidad y el crecimiento en la Argentina.Su desafío es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan en las áreas deDesarrollo Social, Desarrollo Económico, e Instituciones y Gestión Pública, a través de losprogramas de Educación, Salud, Protección Social, Política Fiscal, Integración Global, Justicia,Transparencia, Desarrollo Local, y Política y Gestión de Gobierno.

Diciembre de 2011