EVALUASI PENATALAKSANAAN

REKONSTRUKSI DENGAN BEDAH MIKRO

DI RSUD DR MOEWARDI

OKTOBER 2011 - MEI 2013

(Retrospektif)

M. Eko Andaru, Amru Sungkar*, Dewi Haryanti*, Gwendy Aniko**

*Sub Bagian Bedah Plastik FK UNS – RSUD Dr Moewardi Surakarta**Departemen Bedah Plastik RSCM FK UI – Jakarta

ABSTRAK

Bedah mikro adalah teknik pemindahan jaringan beserta pembuluh darah yang dilakukan anastomosis dengan pembuluh darah resipien, menggunakan mikroskop operasi atau lensa dengan pembesaran. Teknik operasi bedah mikro dengan free flap memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan flap konvensional, dan telah merubah metode rekonstruksi serta memperluas pilihan untuk merekonstruksi kerusakan anatomi yang luas. Tindakan eksisi luas karena keganasan banyak dihubungkan dengan defek luas yang memerlukan penutupan. Rekonstruksi defek luas telah meningkatkan kebutuhan akan prosedur bedah mikro. Dilakukan penelitian retrospektif deskriptif dengan mengumpulkan data rekam medik pasien di RSUD Dr. Moewardi Surakarta selama 19 bulan (Oktober 2011 sampai Mei 2013). Didapatkan 16 pasien yang dilakukan tindakan rekonstruksi dengan bedah mikro dengan terbanyak pada golongan umur lansia (37,5%). Kasus yang ditemukan paling banyak adalah defek setelah eksisi luas pada tumor (50 %). Jenis free flap yang paling banyak dilakukan adalah latissimus dorsi muscle free flap (50%). Survival flap pasca rekonstruksi dengan bedah mikro adalah total loss (50%), partial loss (6,25%), dan viable (43,75 %). Tidak ada tindakan salvaging yang dilakukan pada flap yang gagal (0%). Dengan meningkatkan kemampuan ahli bedah dan menambah jumlah kasus yang dilakukan dengan metode free flap diharapkan akan mengubah angka keberhasilan kehidupan flap yang lebih baik.

Kata kunci : defect, reconstruction, free flap

1

EVALUATION OF

MICROSURGERY RECONSTRUCTION MANAGEMENT

IN RSUD DR MOEWARDI

OCTOBER 2011 - MAY 2013

(Retrospective)

M. Eko Andaru, Amru Sungkar*, Dewi Haryanti*, Gwendy Aniko**

*Plastic Surgery Division FK UNS – RSUD Dr Moewardi Surakarta**Plastic Surgery Department RSCM FK UI – Jakarta

ABSTRACT

Microsurgery is the technique of tissue and blood vessels transfer then later transplanted to recipient blood vessels using operation microscope or magnifier glass. Microsurgery gives better results of flap and has revolutionized reconstruction method as well expand the options for reconstructing a large anatomic defects in patients The act of expansive excision caused by neoplasm is often associated with defect occurs. This reconstruction of defect, increasing the needs of microsurgery procedure. This retrospective descriptive study by collecting medical record data in the last 19 months admitted to RSUD Dr. Moewardi (October 2011 to May 2013). In this study we performed 16 patients with microsurgery reconstruction with most of age distribution perform in middle age group (37,5%). Most found cases were defect post wide tumor excision (50%). Most numerous microsurgery procedure was done with latissimus dorsi muscle flap (50%). Clinical evaluation after microsurgery reconstruction ; total loss (50%), partial loss (6,25%), and viable (43,75%). There is no flap salvaging procedure in this study (0%). We hope that increasing surgeon skill and numbers of cases would make a better result of the survival flap rate.

Kata kunci : defect, reconstruction, free flap

2

Pendahuluan

Defek yang luas dapat disebabkan oleh karena trauma, pasca eksisi luas tumor,

infeksi, dsb. Penutupan defek yang luas sering kali tidak dapat dilakukan dengan teknik

flap lokal maupun regional. Free flap menjadi pilihan pada penutupan defek yang luas yaitu

dengan teknik pemindahan jaringan beserta pembuluh darah yang menghidupinya

kemudian disambungkan dengan pembuluh darah resipien, menggunakan mikroskop

operasi atau kaca pembesar (microsurgery / bedah mikro). Teknik ini tidak bergantung

pada jarak donor ke resipien, tapi yang dipertimbangkan adalah kebutuhan pada defek,

tebal tipisnya flap dan kualitasnya, besarnya pembuluh darah donor, pembuluh darah

resipien yang akan digunakan, dan tidak perlu operasi dengan tahapan. (1,2)

Di RSUD Dr Moewardi belum ada penelitian mengenai evaluasi penatalaksanaan

rekonstruksi dengan bedah mikro. Penelitian ini mengevaluasi pasien dengan tatalaksana

rekonstruksi dengan bedah mikro yang dirawat dibagian bedah RSUD Dr Moewardi

dengan variable-variabel gambaran profil, diagnosis penyebab defek, jenis prosedur mikro

yang dilakukan, kondisi survival dari flap pasca operasi, dan tindakan salvaging yang

dilakukan.

Metoda dan Hasil

Studi deskriptif retrospektif dengan mengumpulkan data rekam medik pasien yang

ditatalaksana dengan rekonstruksi bedah mikro. Diperoleh angka kejadian pada kasus yang

memerlukan tindakan rekonstruksi bedah mikro di RSUD Dr Moewardi Surakarta periode

Oktober 2011 – Mei 2013 sebanyak 16 kasus yang akan dievaluasi, yaitu berdasarkan umur

dan diagnosa penyebab defek (Tabel 1).

3

Tabel 1. Karakteristik pasien yang ditatalaksana dengan rekonstruksi bedah mikro

No Umur JK Diagnosis PenyebabDefek

1 65 th L Raw surface post hemimandibulectomy a.i Skuamosa Cell Carcinoma R. Mandibula (S)

Tumor

2 25 th L Ulkus decubitus stage IV R. SacrumPost Stabilisasi Posterior ai Burst Fracture V. Lumbal I Frankel A

Ulkus dekubitus

3 36 th L Raw surface e.c Open degloving R. Calcaneus (D) Open degloving

4 66 th L Defek e.c wide eksisi a.i Tumor Mandibula suspek malignancy Tumor

5 53 th P Soft tissue tumor R.mandibula et labium oris inferior Tumor

6 60 th L Defek post wide eksisi + Hemimandibulektomi + RND a.i Karsinoma sel skuamosa R. mandibula (S)

Tumor

7 12 th L Raw surface R.parietal (S) ai. post inseting flap R.parietal (D) ai post delayed scalp flap ai post eksisi Glioblastoma

Tumor

8 28 th L Raw surface R. Antebrachii (D) e.c necrotic post combustio listrik Luka bakar

9 13 th P Soft tissue loss post nekrotomi R. Extremitas superior (S) a.i post snake bite dengan tendon & bone exposed (sisi dorsal dorsum manus)

Snake bite

10 5 th L Raw surface R. dorsum pedis (S) e.c open degloving Open degloving

11 53 th P Raw surface R.Coli (D) pasca Rekontruksi intraoral dengan Hinge flap + VY flap post FTSG a.i raw surface post hemimandibulektomi a.i tumor mandibula

Tumor

12 35 th P Defek e.c post segmental mandibulectomy a.i Tumor (D) Mandibula ec susp Ameloblastoma

Tumor

13 47 th L Raw surface R. Dorsum manus (D) e.c Combutio listrik flame 11,5% post debridement

Luka bakar

14 35 th L Raw surface R. Manus (S) e.c combusio listrik Luka Bakar

15 51 th L Defek post wide eksisi + hemimandibulektomi a.i karsinoma sel basal Regio Midfacial (D) T4N0M0

Tumor

16 31 th L Raw surface e.c post release kontraktur e.c kontraktur post combustio Luka Bakar

Dari 16 pasien yang memerlukan tatalaksana rekonstruksi bedah mikro, terbanyak

pada golongan umur lansia (45-65 tahun) yaitu 6 orang (37,5%), diikuti oleh dewasa (26-45

tahun) sebanyak 5 orang (31,25%), remaja (12-25 tahun) 3 orang (18,75%), balita (0-5

tahun) dan manula (>65 tahun) masing-masing 1 orang (6,25%) (Tabel 2). Penyebab defek

yang paling banyak ditemukan adalah tumor (8 kasus, 50%) diikuti oleh luka bakar (4

kasus, 25%.), open degloving (2 kasus, 12,5%), ulkus dekubitus (1 kasus, 6,25%), dan

snake bite (1 kasus, 6,25%) (Tabel 3).

4

Tabel 2. Rentang Usia

Rentang Usia Jumlah Persentasi

0-5 tahun6- 11 tahun12-25 tahun26-45 tahun46-65 tahun>65 tahun

1 - 3 5 6 1

6,25%0%

18,75%31,25%37,5%6,25%

Tabel 3. Penyebab defek

Penyebab Jumlah Persentasi

Tumor 8 50 %Luka bakarOpen deglovingUlkus dekubitusSnake bite

4 2 1 1

25 %12,5 %6,25%6,25%

5

Telah dilakukan evaluasi dari 16 kasus yang ditatalaksana dengan rekonstruksi,

bedah mikro yaitu berdasarkan jenis free flap yang digunakan, tingkat survival dari free

flap pasca operasi, dan tindakan salvaging pada kasus-kasus free flap yang gagal (Tabel 4).

Tabel 4. Hasil Evaluasi Penatalaksanaan Rekonstruksi dengan Bedah Mikro

No Diagnosa Penyebab Defek

Jenis Free flap Survival SalvagingViable Partial Loss Total Loss

1 Raw surface post hemimandibulectomy a.i Skuamosa Cell Carcinoma R. Mandibula (S)

Tumor LDMFF √ -

2 Ulkus decubitus stage IV R. SacrumPost Stabilisasi Posterior ai Burst Fracture V. Lumbal I Frankel A

Ulkus dekubitus

LDMFF √ -

3 Raw surface e.c Open degloving R. Calcaneus (D)

Open degloving

LDMFF √ -

4 Defek e.c wide eksisi a.i Tumor Mandibula suspek malignancy

Tumor LDMFF √ -

5 Soft tissue tumor R.mandibula et labium oris inferior

Tumor RFFF √ -

6 Defek post wide eksisi + Hemimandibulektomi + RND a.i Karsinoma sel skuamosa R. mandibula (S)

Tumor ALTFF √ -

7 Raw surface R.parietal (S) ai. post inseting flap R.parietal (D) ai post delayed scalp flap ai post eksisi Glioblastoma

Tumor LDMFF √ -

8 Raw surface R. Antebrachii (D) e.c necrotic post combustio listrik

Luka bakar LDMFF √ -

9 Soft tissue loss post nekrotomi R. Extremitas superior (S) a.i post snake bite dengan tendon & bone exposed (sisi dorsal dorsum manus)

Snake bite Groin Free Flap

√ -

10 Raw surface R. dorsum pedis (S) e.c open degloving

Open degloving

LDMfF √ -

11 Raw surface R.Coli (D) pasca Rekontruksi intraoral dengan Hinge flap + VY flap post FTSG a.i raw surface post hemimandibulektomi a.i tumor mandibula

Tumor RFFF √ -

12 Defek e.c post segmental mandibulectomy a.i Tumor (D) Mandibula ec susp Ameloblastoma

Tumor FOFF √ -

13 Raw surface R. Dorsum manus (D) e.c Combutio listrik flame 11,5% post debridement

Luka bakar RFFF √ -

14 Raw surface R. Manus (S) e.c combusio listrik Luka Bakar LDMF √ -

15 Defek post wide eksisi + hemimandibulektomi a.i karsinoma sel basal Regio Midfacial (D) T4N0M0

Tumor ALTFF √ -

16 Raw surface e.c post release kontraktur e.c kontraktur post combustion

Luka Bakar ALTFF √ -

6

Didapatkan hasil dengan jenis free flap yang paling banyak digunakan adalah

latissimus dorsi muscle free flap (8 kasus, 50%), diikuti oleh anterolateral thigh free flap (3

kasus, 18,75%), radial forearm free flap (3 kasus, 18,75%), fibula osteocutaneous free flap

(1 kasus, 6,25%), dan groin free flap (1 kasus, 6,25%) (Gambar 1). Penilaian survival dari

flap pasca rekonstruksi dengan bedah mikro, viable (7 kasus, 43,75 %), partial loss (1

kasus, 6,25%) dan total loss (8 kasus, 50%) (Gambar 2). Tidak ada tindakan salvaging yang

dilakukan pada kasus-kasus free flap yang gagal pada penelitian ini (0%).

Diagram 1. Jenis Free Flap

Diagram 2. Survival dari Flap

7

LDMFF ALTFF RFFF FOFF Groin Free Flap

0

1

2

3

4

5

6

7

850 %

18,75 % 18,75 %6,25 % 6,25 %

43,75%

50 %

6,25%

Viable (7)

Total Loss (8)

Partial Loss (1)

Diskusi

Selama kurun waktu 19 bulan dari Oktober 2011 sampai dengan Mei 2013 di RSUD

Dr Moewardi ditemukan kasus yang ditatalaksana dengan rekonstruksi dengan bedah mikro

yaitu sebanyak 16 pasien yang dirawat oleh bagian bedah plastik.

Berdasarkan golongan umur, kasus yang paling banyak ditemukan adalah pada

golongan umur lansia (45-65 tahun) yaitu sebanyak 6 orang (37,5%). Ini terkait dengan

penyebab defek yang mendasarinya yaitu eksisi tumor. Cancer research UK, menyebutkan

angka kejadian tumor meningkat seiring bertambahnya usia, lebih dari setengah (53%) dari

semua kanker didiagnosa pada kelompok usia lansia.(10)

Penyebab defek yang mendasari perlunya tatalaksana rekonstruksi dengan prosedur

bedah mikro, dibedakan menjadi beberapa penyebab, yaitu oleh karena tumor, trauma, dan

infeksi. Pada penelitian ini dilaporkan penyebab defek yang paling banyak ditemukan

adalah tumor (8 kasus, 50%) diikuti oleh luka bakar (4 kasus, 25%), open degloving (2

kasus, 12,5%), ulkus dekubitus (1 kasus, 6,25%), dan snake bite (1 kasus, 6,25%). Dari

beberapa kasus tumor yang ada, penyebab defek yang terjadi terutama setelah tindakan

wide eksisi yang dilakukan oleh bagian bedah onkologi pada kasus-kasus tumor di regio

mandibula. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Khouri et al, yaitu

melaporkan dari 439 pasien didapatkan kasus terbanyak yang ditatalaksana dengan

prosedur bedah mikro adalah kasus post eksisi tumor (179 kasus, 36,3%), selanjutnya

trauma (164 kasus, 33,3%), luka kronis ( 38 kasus, 7,7 %), osteomyelitis (25 kasus, 5,1 %),

anomali kongenital (19 kasus, 3,9 %), luka bakar (17 kasus, 3,4%) dan kasus lainnya (51

kasus, 10,3%).(3)

Dalam penelitian ini jenis free flap yang banyak digunakan dengan prosedur bedah

mikro di bagian bedah plastik RSDM adalah latissimus dorsi muscle free flap (LDMFF) (8

kasus, 50%), diikuti oleh anterolateral thigh free flap (ALTFF) (3 kasus, 18,75%), radial

forearm free flap (RFFF) (3 kasus, 18,75%), fibula osteocutaneous free flap (FOFF) (1

kasus, 6,25%), dan groin free flap (1 kasus, 6,25%). Mahboub melaporkan pada

penelitiannya, teknik latissimus dorsi muscle free flap digunakan pada 23 pasien dengan

cedera ektremitas atas yang kompleks yang melibatkan tangan dan siku. Didapatkan hasil

yang memuaskan dengan cepatnya pemulihan aktivitas fungsional dan pemulihan pasca

8

operasi dari pasien-pasien yang ditatalaksana dengan latissimus dorsi muscle free flap.

Penggunaan latissimus dorsi muscle free flap atau myocutaneous free flap dianggap sebagai

solusi yang ideal dalam beberapa kondisi karena menyediakan cakupan jaringan lunak serta

vaskularisasi yang baik untuk area defek yang luas. Teknik ini juga berguna secara baik

sebagai unit fungsional untuk mengkompensasi defisit gerakan fleksi atau ekstensi siku

akibat hilangnya kekuatan otot oleh karena trauma.(6)

Penilaian viabilitas flap merupakan hal yang sulit ditentukan dari pemeriksaan

klinis. Beberapa metode telah dilakukan guna menetapkan batas demarkasi flap yang

viable. Dari penelitian ini, didapatkan angka survival dari flap, viable (7 kasus, 43,75 %),

partial loss (1 kasus, 6,25%) dan total loss (8 kasus, 50%). Sumbatan pembuluh darah

(trombosis) menjadi penyebab utama dari kegagalan flap, trombosis vena lebih sering jika

dibandingkan oklusi arterial. Beberapa penyebab trombosis adalah : kesalahan pada desain

pemilihan flap, penjahitan pembuluh darah, pengerjaan jaringan dan atau geometris dari

pembuluh darah pemasok. Menurut Judge, sekitar 3-5 kasus dalam 100 operasi flap (3-5%)

mengalami kegagalan total (total loss).(2,4)

Tindakan salvaging atau penyelamatan flap sangat bergantung pada faktor

penyebab dan waktu. Keberhasilan untuk tindakan penyelamatan bergantung bagaimana

kita mengidentifikasi secara dini tanda-tanda kegagalan flap. Angka keberhasilan tindakan

salvaging lebih rendah pada tindakan yang dilakukan setelah 48 jam pertama pasca

tindakan free flap.(7-9) Dalam penelitian ini tidak dilakukan tindakan salvaging untuk kasus-

kasus flap yang gagal, karena keterbatasan alat dan ahli untuk melakukan tindakan ini.

Simpulan

Telah dilakukan penelitian retrospektif deskriptif pasien-pasien dengan tatalaksana

rekonstruksi bedah mikro yang dirawat di bagian Bedah Plastik RS Dr. Moewardi

Surakarta dari Oktober 2011 sampai dengan Mei 2013. Didapatkan data berupa jenis

kelamin, umur, penyebab terjadinya defek, jenis free flap yang digunakan, penilaian

survival dari flap, serta tindakan salvaging yang dilakukan.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudjatmiko, G. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Rekonstruksi. Surabaya : Yayasan

Khasanah Kebajikan. 2012.

2. Janz BA. Principles of Microsurgery. Plast Reconstr Surg. May 2012;13:p9-10

3. Khouri, Roger K., Cooley, Brian C., Kunselman, Allen R. M.A., et all . A Prospective

Study of Microvascular Free- Flap Surgery and Outcome. Plastic & Reconstructive

Surgery: September 1 998;Vol 102;Issue 3;p711-21

4. Nahabedian, Maruice Y. Free Tissue Transfer Flap. Medscape Reference. Sep

2012;7:p5

5. Ardhistana, P. Microsurgery Reconstruction in Plastic Surgery Division FKUI –

RSCM, from 2009-2010. JPR J. Mar 2012;435:p135-42

6. Mahboub T. The Reconstructive and Fuctional Role of Latissimus Dorsi Flap in

Complex Upper Extremity Injuries. The Departments of Plastic Surgery, Faculty of

Mdicine Cairo University. Egypt, J. Plast. Reconstr. Surg., Jul 2003;Vol.27,

No.2:p255-261.

7. Judge M., Rogers S. Guidelines on Micro-vascular Free Flap Monitoring. 1st Edition.

Regional Maxillofacial Unit Aintree University Hospitals NHS. J Microsurg. May

2013;34:p34-35

8. Gullane P. Salvage of failed free flaps used in head and neck reconstruction.

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Princess Margaret Hospital,

and University of Toronto, Toronto, Canada. Head & Neck Oncology.

2009;1:33 doi:10.1186/1758-3284-1-33

9. Cancer Research UK. Possible Problems with Breast Reconstruction. CancerHelp UK.

www.cancerresearchuk.org .

10. Cancer Research UK. Cancer Incidence by Age. CancerHelp UK.

www.cancerresearchuk.org .

10