ReumaBulletinen - Svensk Reumatologisk Förening · kort presentation av SRF-styrelsens an-sats att evaluera intresset för forskning i ST-läkargruppen. Å rets Eular – denna gång

ReumaBulletinentidskrift för svensk reumatologisk förening • nummer 99 • 5/2014

ST-temaSpenshults uppgång och fall

Studierektor för vidareutbildning

ReumaBulletinen

Ansvarig utgivare Ralph Nisell Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjh 171 76 Stockholm Tel 08-517 760 93 [email protected]

Redaktör Tomas Bremell Reumatologi Sahlgrenska Universitetssjh Gröna Stråket 12 413 45 Göteborg Tel 031-342 33 78 [email protected]

Red.medlemmar Ido Leden [email protected] Bengt Lindell [email protected] Milad Rizk [email protected] Ioannis Parodis [email protected]

Produktion Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg www.mediahuset.se Tel 031-7071930

Annonser Dan Johansson [email protected] Olle Lundblad [email protected]

Layout Eva-Lotta Emilsdotter [email protected]

Tryck ÅkessonBerg AB Box 148 361 22 Emmaboda www.akessonstryck.se

Distribution Distribueras som posttidning ISSN 2000-2246 (Print) ISSN 2001-8061 (Online)

Utgivningsplan 2014

Nummer Manusstopp UtgivningNr 1 RB 24 januari 28 februariNr 2 RB 7 februari 19 marsNr 3 RB Vetenskap 7 mars 16 aprilNr 4 RB 22 april 28 majNr 5 RB 1 september 8 oktoberNr 6 RB Vetenskap 30 september 5 novemberNr 7 RB 10 november 18 december

www.svenskreumatologi.se

ReumaBulletinen är Svensk Reumatologisk Förenings tidskrift och utkommer med sju nummer per år

Innehåll · 5/20143 Redaktören har ordet

4 Brev från ordföranden

5 Brev från vetenskapliga sekreteraren

6 Program Riksstämman 2014

7 Rapport från utbildningsansvarig

8 Regional studierektor för specialister -

något för reuma-Sverige?

10 ”Ha detaljerade kunskaper om utbildningsbehovet

för specialister”

12 Svensk Reumatologisk Förenings policy

avseende biosimilarer

ST-TEMA

13 Skapelsens krona

14 Rapport från Nationella ST-dagarna 2014

15 Kvalitetsarbete under ST - hur går det till

och vad gör man?

16 Rekrytering av ST-läkare. Hur ser det ut i landet?

19 Reumatologin genom ST-läkarens ögon

21 Mitt liv som ST-läkare - räcker tiden?

22 Resultat och utvärdering av årets diagnostiska prov

23 Ioannis krönika

24 Katerinas Cartoon

26 Ny registerhållare för SRQ

28 Spenshults reumatikersjukhus stängs

32 Ido Ledens historia

36 Historik PMR/GCA

38 Månadens reumatologenhet - Helsingborg

39 Almedalen 2014 - Större tillit till professionen

42 Aktuella avhandlingar

47 Ur vardagen

48 Reumakalender

Omslagsbild:Spenshult sjukhus. Huvudbyggnaden, numera klassad som byggnadsminne, uppfördesefter ritningar av den berömde arkitekten Ivar Tengbom.

ReumaBulletinen Nr 99 · 5/2014 1


annons

Redaktören har ordetVälkomna tillbaka efter sommaren där nog ingen har anledning att klaga på vädret i alla fall.

En tråkig händelse inträffade här i Gö-teborg. Vår kollega, vän och arbets-kamrat Christoph Schaufelberger av-

led plötsligt och helt oväntat den 4 juli - nyss fyllda 60 år. Vi saknar honom. Under hösten kommer ReumaBulletinen med tre nummer (nr 5, 6 och 7/2014) – va-rav nr 6 är ReumaBulletinen VETENSKAP. Föreliggande nummer har ett ST-tema med skildringar av livet som ST-läkare så-väl på länssjukhus (Anders Lind) som uni-versitetssjukhus (Sara Wedrén). Vi har duktiga skribenter bland våra ST- läkare. ST-temat innehåller även rapport från Riks-ST-dagarna, kortintervjuer med ST-läkare om nuet och framtiden, en redo-görelse för kvalitetsarbetet under ST och intervjuer mede chefer om rekrytering av nya reumatologer.. Spenshults uppgång och fall presenteras av Ido Leden och Annika Teleman. Reuma-tikersjukhusens fall illusterades ju också i förra numret med omslagsbilden av Heino-la i Finland. Detta nummers omslagsbild är en vack-er bild av Spenshult. Reumatikersjukhusen har spelat stor roll för reumatikervården men den medicinska utvecklingen ställer idag andra krav på vårdformer och resurser. Idos historia handlar denna gång om PMR/TA och det är Elisabeth Nordborg som fört pennan. Ido blir själv intervjuad av

Per Lundblad som den levande legend han är. Per har även intervjuat Sofia Ernestam – vår nya registerhållare för SRQ (Svenskt ReumatologiRegister). Månadens reumatologenhet är Helsing-borg som numera är klinisk läkarutbildn- ingsort i samarbete med Lunds Univer- sitet. Bjarne Hansen har skrivit om Hel-

singborg och Bengt Lindell är den som an-svarar för att samtliga Sveriges reumatolo-genheter presenteras. Det grekiska temat utgörs av Ioannis krö-nika och Katerinas Cartoon vilka ingår i varje nummer. Från styrelsen kommer flera intressanta bidrag. Boel Mörck och Mats Dehlin visar på hur Västra Götaland infört studierekto-rer för vidareutbildningen och vilka positi-va effekter det har. Styrelsen har kanske för avsikt att driva denna fråga nationellt med målsättningen att alla sex sjukvårdsregio-ner skall ha en studierektor för reumatolo-gisk vidareutbildning. Christopher Sjöwall lyfter frågan om ve-tenskapligt arbete och forskning bland ST-läkarna. Han planerar att ha en regel-bunden enkät för att belysa forskningsin-tensiteten och forskningsintresset hos våra ST-läkare. Detta ligger ju också helt rätt i relation till den ökade möjligheten till akademise-ring vi ser inom reumatologin – även på länssjukhusen. Vidare ledare och brev från utbildningsansvariga. Eva Nordin rappor-terar från SRFs viktiga deltagande i Al-medalen. Välkomna till ytterligare ett välmatat nummer av ReumaBulletinen!

TOMAS BREMELLRedaktör

”Reumatikersjukhusen har spelat en stor roll för

reumatikervården men den medicinska utvecklingenställer idag andra krav på vårdformer och resurser”


Antagna vid styrelsemötet 2014-06-02

Nya medlemmar: Åsa Ribers UmeåKarin Gunnarsson StockholmMatina Liapi Karlskrona

Nya associerade medlemmar: Marianne Petersson LinköpingHåkan Odeberg KarlskronaLisbet Pedersen ÖrnsköldsvikMaja Aase Stockholm

REDAKTÖRENS RAD · Tomas Bremell

Produktivitet och fokus står på höstens reumatologiska agenda

Efter en ovanligt varm, skön och av-kopplande sommar är det åter dags för att vara produktiv och arbeta fokuserat igen med reumatologiska spörsmål. Pa-tienter och utmaningar står vid dörren och behoven, frågorna och önskemå-len är många. Hösten är samtidigt på ingång och valdebatten såväl lokalt i landstingen som nationellt för Riksda-gen är på högvarv när detta skrivs. Och när detta läses, antar jag att utfallet på våra demokratiska representanter i Sverige är klara och vem/vilka som har givits makten i Sverige och i de 21 landstingen, och vad som kommer att gälla politiskt de närmaste 4 åren. Eller är det fortfarande ovisst?

Men en sak är dock säker i en osä-ker värld: Människor som har drabbats av reumatiska sjukdo-

mar, dvs våra patienter, finns kvar och de behöver fortsatt hjälp. Utmaningarna är förstås hur vi på allra bästa sätt ska kunna möta dessa hjälp- och behandlingsbehov utifrån de resurser och möjligheter som står till buds. AlmedalenI Almedalen i Visby under den första veck-an i juli deltog SRF för 4:e året i rad, tradi-tionsenligt tillsammans med Reumatiker-förbundet med ett seminarium angående nationella riktlinjer, avseende följsamhet och uppföljning. Våra kollegor inom Neurologin, som ska börja arbetet med nationella riktlinjer, medverkade för andra gången. Det blev även i år många och bra diskussioner med engagerade paneldeltagare och åhörare. Nästa år planerar vi redan nu för ett semi-narium med Reumatikerförbundet återigen och med nya teman, t ex livsstilsfaktorer, MORR och KRAM. Jag ber att få återkom-ma framöver med mer detaljer om detta. Om Almedalsveckan har jag hört uttryck som ”stort spektakel” och ”vuxenkol-lo”. Man ska emellertid inte underskatta kraften i den möjlighet till interaktion och nätverksbyggande, lobbying, deltagande på seminarium mm som äger rum i Visby un-der dessa dagar i juli. Många aktörer och betydelsefulla maktha-vare är på plats och i år var det möjligen pga valår extra intensivt, men antalet Visbybe-sökare denna vecka tycks vara i kontinuer-ligt växande för varje år – nu fler än 20 000.

Sjukvårdsfrågor diskuterades mycket under Almedalsveckan. Det är uppenbart en viktig politisk fråga, inte minst detta år som valfråga till hösten. Sjukvård och hälsa en-gagerar många i vårt land. Kommer vi ha statligt styrd vård, eller möjligen sex större regioner och inte 21 landsting som ansvarar får vård och hälsa i Sverige om låt oss säga 5 år?

En robust bas i organisationenFramtiden för Svensk Reumatologi känns inte oviss, vi har en robust bas i vår orga-nisation och välfungerande struktur, men vi är i hög grad beroende av hur övriga vården i Sverige fungerar och är uppbygd. Givetvis kommer vi i SRFs styrelse konti-nuerligt och noggrant bevaka utveckling-en av vården. Om det blir organisatoriska, nationella sjukvårdsförändringar är vi för-stås beredda att aktivt delta i processen och diskussionerna, och vi arbetar nära både Läkarförbundet och Läkaresällskapet, samt även Socialstyrelsen. Och förstås har vi ett bra och nära samarbete med handikappor-ganisationen för reumatiskt sjuka, dvs Reu-matikerförbundet, som är Sveriges största patientorganisation och en mycket nära samarbetspartner till SRF. Hoppas vi ses på Riksstämman i Stock-holm i december (torsdag och fredag 4-5 december). Observera att Riksstämme-pro-

grammet bjuder på många bra och spän-nande symposier med reumatologiska an- knytningar och bidrag. Vi kommer även i år ha vårt SRF-årsmöte i samband med Riksstämman (torsdag eftermiddag den 4 december) och alla SRFare är då förstås mycket välkomna. Höstkonferensen med utvecklingsfrågor-na för reumatologin har flyttats och är nu förlagd till onsdagen den 21/1 2015, dvs da-gen före de i januari traditionellt återkom-mande Riktlinje- och Registerdagarna som äger rum torsdag och fredag 22-23 januari. Notera redan nu dessa datum. Vi återkom-mer framöver med mer detaljerat program. Planeringen inför Reumadagarna nästa år är i full gång. Kongressgeneral och vice ordförande i SRF, Boel Mörck, har redan kallat till planeringsmöte i september så när detta läses har vi träffats, och även de huvudsponsrande läkemedelsbolagen har inbjudits. Det blir således inte något ”Reu-matologiskt Vårmöte” framöver. Istället kommer vi att träffas på ”Reumadagarna”, som fr o m nästa år äger rum vid sommar-slutet/höstbörjan. År 2015 hålls dessa Reu-madagar den första veckan i september (v 36) i härliga och natursköna Tylösand utan-för Halmstad. Jag vill även passa på att informera att SRF arbetar vidare med Ledarskapsfrågan som är mycket viktig för hela svenska reumato-login, dvs att vi kan rekrytera, utveckla och behålla duktiga ledare och potentiella che-fer runtom i landet. Ett särskilt nationellt program (RULe) för stöd och utveckling av framtidens potentiella ledare kommer att påbörjas som en pilot 2015. Vi (SRF) är övertygade om att det i första hand bör vara läkare som är klinikchefer och har de ledande positionerna på Univer-sitetssjukhusen och även vid Reumatolog-kliniker ute i landet. Men det måste givetvis finnas läkare och reumatologer som är både lämpliga och be-redda att ta på sig och samtidigt mäktar axla dessa uppdrag. Å SRFs vägnar önskar jag dig som läser Reumabulletinen och dess ledare (men an-dra SRFare tillönskas också) en bra, produk-tiv och inspirerande reumatologisk höst.

RALPH NISELLOrdförande SRF

”Framtiden för svenskreumatologi känns robust

och strukturerad”


FRÅN STYRELSEN · Ralph Nisell


Lockas Sveriges blivandereumatologer av forskning?

Augusti är på god väg att övergå i sep-tember när dessa rader sammanställs. Hösten har bevisligen redan knackat på dörren efter en lång och varm sommar. Ledighet i all ära, men det är säkert fler än jag som tycker att höstens veten-skapliga program ser lockande ut med Scandinavian Congress of Rheumatolo-gy i Stockholm, Cutting Edge (sedvan-ligt) i Lund, American College of Rheu-matology i Boston, och Riksstämman i Stockholm. Vid sidan av en kort rapport från Eular innehåller detta brev även en kort presentation av SRF-styrelsens an-sats att evaluera intresset för forskning i ST-läkargruppen.

Årets Eular – denna gång i ett varmt Paris – hölls som vanligt under skol- avslutningstider. Uppslutningen bl-

land svenska reumatologer var stor, möj-ligen beroende på nästa års förändrade regelverk vilket kommer att förhindra lä-kemedelsbolagen från att sponsra resor till vetenskapliga möten. Trots att nyheterna kanske inte var så många fann jag för egen del flera höjdpunkter under årets Eular. Under sessionen ”Novel autoantibodies” gav Diane van der Woude, Leiden, en ly-sande översikt om kunskapsläget kring AC-PA-finspecificiteter och deras relation till prognos vid RA. Reinhard Voll, Freiburg, presenterade en fallserie där patienter med terapirefraktär SLE-nefrit (ofullständig ef-fekt av cyklofosfamid och rituximab) myck-et framgångsrikt behandlats med protea-somhämmaren bortezomib (Velcade®). Detta är ett läkemedel som eliminerar plasmaceller och har indikation multipelt myelom, och det är inte osannolikt att vi kommer att få se fler och större studier på bortezomib vid lupusnefrit framöver.

Kvarstående värkproblematikDe flesta reumatologer är smärtsamt med-vetna om att patienter med psoriasisartro-pati kan ha kvarstående värkproblematik trots framgångsrik behandling med både metotrexat och TNF-blockerande läkeme-del. Detta illustrerades under symposiet ”The psoriatic spectrum” där patogenes, patientomhändertagande och smärtbe-handling förtjänstfullt vävdes samman. Dennis McGonagle, Leeds, modererade föredömligt sessionen och inledde med att presentera ett fall från sin egen klinik: My rheumatologist thinks my PsA is cured,

and now I have fibromyalgia. Hög igenkän-ningsfaktor för många i auditoriet!

BiosimilarerEtt annat tema under årets Eular var bio-similarer. Under sessionen ”Biosimilars: a SWOT analysis” diskuterades allt ifrån skillnader på längre sikt mellan originalpre-parat och biosimilarer avseende effekt och potentiella biverkningar, till konsekvenser för läkemedelsbudget på nationell nivå. En intrikat fråga är i vilken utsträckning evidens för biosimilarer kan extrapoleras mellan olika diagnosgrupper. Originalpre-paraten alltid fått indikationer utifrån sär-skilda kliniska prövningar för varje enskild diagnos: RA, AS, PsA, SpA, JIA etc. Biosimi-larer som hittills godkänts för användning i Europa har dock huvudsakligen testats på RA och trots detta fått den europeiska lä-kemedelsmyndighetens godkännande för hela paketet (inklusive morbus Crohn). Extra knepigt blir det när läkemedelsmyn-digheter i andra länder (t.ex. Kanada) kom-mit till motsatt slutsats – dvs att extrapole-ring av resultat från RA-studier inte räcker för att ge ytterligare indikationer. Den för-sta biosimilaren beräknas finnas på den svenska marknaden under början av 2015. Frågorna är många kring framtida använd-ning av biosimilarer i Sverige. SRF har tagit höjd för denna diskussion genom att redan tidigt 2014 tillsätta en arbetsgrupp för att bevaka utvecklingen, och noggrant följa införandet av biosimilarer. Alldeles säkert

kommer införandet framöver att ställa hö-gre krav på hur vi registrerar de biologiska läkemedlen i SRQ, t.ex. genom registrering av satsnummer (batcher). Arbetsgruppen som består av Carl Turesson, Nils Feltelius, Johan Askling, Elisabet Lindqvist, Lennart Jacobsson och undertecknad sammanställ-de innan sommaren ett policydokument med SRFs generella synpunkter. Dokumen-tet ligger på hemsidan (och finns även i det-ta nummer av Bullen) – ta gärna del av det!

Forskningsintresse hos ST-läkarna?I Socialstyrelsens målbeskrivning för ST-lä-kare i reumatologi från 2008 specificeras att alla ska ges möjlighet att gå en kurs i forskningsmetodik. Därtill rekommenderar SRF att ST-läkaren har tillgång till en dis-puterad handledare under sitt ”individuella arbete enligt vetenskapliga principer”. Utbildningsansvariga och vetenskaplig sekreterare har tillsammans utformat och skickat ut en enkät till ST-läkarna med mo-tivet att försöka belysa hur dessa mål upp-fylls, undersöka hur det allmänna intresset för forskning ser ut (kanske locka fler), och uppskatta hur många ST-läkare som är en-gagerade i doktorandprojekt m.m. Enkä-tens resultat är tänkt att sammanställas och redovisas i Reumabulletinen senare i år. Precis som Tomas Bremell regelbundet uppdaterar oss på reumatologtätheten i landet är tanken att denna enkät återkom-mande ska kunna skickas ut till ST-läkar-na för att bättre kunna tillgodose behov av handledning i vetenskapligt arbete, men även för att följa trender avseende forsk-ningsintresse. För att vi ska få så tillför-litliga resultat som möjligt uppmanar jag därför alla ST-läkare att snarast fylla i en-käten och skicka den till Yulia Stennikova i Östersund!

Hösten fylls med vetenskapliga mötenSom jag inledningsvis nämnde är hösten full av vetenskapliga möten. Alldeles sär-skilt vill jag flagga för årets Riksstämma där SRF arrangerar hela fem (!) programpunk-ter, vilka beskrivs i närmre detalj i separat artikel. Väl mött på någon eller några av höstens sammankomster!

CHRISTOPHER SJÖWALLVetenskaplig sekreterare

[email protected]

”Ser fram emot höstensvetenskapliga möten”

FRÅN STYRELSEN · Christopher Sjöwall


FRÅN STYRELSEN · Christopher Sjöwall

SRFs programpunkter under Riksstämman 2014

Trots att SRFs vetenskapliga program numer återfinns under Reumadagarna är föreningen fortfarande engagerad i arbetet med Riksstämmans program. Precis som förra året kommer årets möte att hållas i Stockholm Waterfronts loka-ler den 4-5 december, och Svenska lä-karesällskapets programkommitté har godkänt SRFs fem förslag på program-punkter.

Under torsdagen den 4/12 arrangerar SRF följande symposier:Psoriasis och psoriasisartrit – två sid-or av samma mynt? (arrangeras tillsam-mans med Svenska Sällskapet för Derma-tologi och Venereologi). Psoriasis är ett vanligt tillstånd som inte sällan är asso-cierat med besvär från muskler, senfästen och leder. Utbredningen mellan hud och leder ut- gör ett kontinuum vid psoriasis. Alla pa-tienter med psoriasis och besvär från rörelseapparaten behöver inte skötas av reumatolog. Men vilka symtom bör föranleda remiss för reumatologkon-sultation? Vilka besvär kan skötas inom primärvården? Vissa behandlingar för hudmanifestationer har effekt även på leder och senfästen (exv. metotrexat och TNF-blockerare), medan andra inte har det. Mot bakgrund av nyvunnen kunskap samt godkännandet av ustekinumab för behandling av både kutan psoriasis och psoriasisartrit tror vi att detta symposium kan fylla en viktig plats. Vid sidan av reu-matologer riktar sig symposiet till derma-tologer och distriktsläkare.

Biosimilarer – möjligheter och risker, för patienten och samhället (arrangeras av SRFs arbetsgrupp för biosimilarer). In-troduktionen av biologiska läkemedel har revolutionerat behandlingen av patienter med RA och flera andra inflammations- och antikroppsmedierade sjukdomstill- stånd. I takt med utvecklingen har emel-lertid läkemedelskostnaderna ökat dra-matiskt för landstingen. De biologiska preparaten används idag inte bara för de allra sjukaste, och vi har idag även skaf-fat oss en betydande kunskap om bl.a. sä-kerhetsprofil för de vanligaste biologiska preparaten. Då patent för några av dessa läkemedel är på väg att gå ut kan vi stå in-för ett skifte som kan öppna marknaden för biosimilarer, vilka sannolikt kommer

att ha ett lägre pris än originalprepara-tens. En biosimilar är ett läkemedel som liknar ett redan godkänt biologiskt läke-medel men som inte är identiskt. För att en produkt ska godkännas för försäljning ska man visa att biosimilaren och det bio-logiska referensläkemedlet inte skiljer sig åt i fråga om säkerhet och effekt. Sympo-siet har potential att intressera kollegor inom reumatologi, neurologi, gastroente-rologi och dermatologi.

Dermatologiska manifestationer av reu-matisk sjukdom (arrangeras tillsammans med Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi). Huden kan reflektera kroppens välbefinnande och kan utgöra en informationskälla för diagnos av sys-temsjukdomar och med engagemang av flera organsystem. De flesta reumatiska sjukdomar kan ge kutana manifestationer. Ibland är hudengagemang en förväntad del av den reumatiska sjukdomen (psori-asis, SLE), men ibland kan hudmanifesta-tioner vara mera ovanligt förekommande. Fynd i huden kan vara tecken på allvar-ligare sjukdom (vaskulit, erytema nodo-sum) och de läkemedel som förskrivs för båda den reumatiska sjukdomen eller för en komorbid sjukdom kan ge kutana bi-verkningar (läkemedelsreaktioner). Sym-posiet är i första hand tänkt att rikta sig till reumatologer, dermatologer och di-striktsläkare, men har även implikationer för specialister inom intermedicin.

Under fredagen den 5/12 arrangerar SRF följande symposier:Graviditet och reumatisk sjukdom: Vilka är riskerna och möjligheterna? (arrang-eras av SRFs intressegrupp REUGRA). Historiskt har kvinnor med inflamma-torisk systemsjukdom fått rådet att inte bli gravida. Vi vet nu att många av dessa kvinnor med hjälp av noggrann medi-cinsk och obstetrisk vård kan ha lyckade graviditeter. Framgångsrik behöver dock inte betyda utan komplikationer. Läkare och patienter måste vara beredda på att handskas med eventuella komplikationer för både mor och barn. Vidare bör kvin-nor inte bli gravida när deras reumatiska sjukdom inte är under kontroll. Risken för graviditetskomplikationer varierar med diagnos, manifestationer och svårig-hetsgrad av den reumatiska sjukdomen. RA, SLE och antifosfolipidsyndrom på-verkas alla under graviditet. Exempelvis kan RA förbättras hos gravida patienter och resultera i ett minskat behov av med-icinering, men ibland blossa upp efter förlossningen.

IgG4-relaterad sjukdom – antikropps-medierade sjukdomstillstånd med va-rierande klinik. IgG4-relaterad sjukdom är ett immunologiskt definierat syndrom med ytterst varierande manifestationer som fått en ökad uppmärksamhet under senare år. Tillståndet karaktäriseras av högt serum IgG4, och IgG4-positiva plasmaceller i vävnad samt lesioner med fibros. I regel svarar tillståndet kortison. Huvudsakligen drabbar IgG4-relaterad sjukdom pancreas (autoimmun pancrea-tit) och lakrimal- och spottkörtlar, varav den senare benämns Mikulicz sjukdom. Retroperitoneal fibros och nefropati kan utgöra andra manifestationer av IgG4-re-laterad sjukdom. Symposiet syftar till att ge en bakgrund och exposé över detta ”nya” sjukdomstillstånd där kunskapslä-get ännu är ofullständigt. När ska tillstån-det misstänkas och hur ska det diagnosti-ceras? Programpunkten kommer att bl.a. innehålla ett antal fallbeskrivningar.

CHRISTOPHER SJÖWALLVetenskaplig sekreterare

[email protected]


Rapport frånutbildningsansvarig

I detta nummer av Bullen handlar vår utbildningsspalt om det gemensamma europeiska samarbetet och utveckling-en av specialitetsutbildning och examination.

Johan Karlsson är vår representant i UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes) och deltog

i gruppens senaste möte i Paris juni 2014, under EULAR. Här kommer en samman-fattning av Johans rapport:

Utökat samarbete med EULAR Som ett steg mot en tätare samverkan mel-lan UEMS och EULAR har ledande perso-ner från de båda organisationerna träffats vid två tillfällen under våren 2014. EU-LARs exekutivkommitté ställer sig, liksom UEMS, mycket positiv till ett utökat sam-arbete och föreslår ESCET (utbildnings-organet inom EULAR) som primär samar-betspartner. Ingrid Lundberg, nuvarande ESCET president, deltog således vid det aktuella mötet i Paris.

Training Requirements for the Specialty of Rheumatology Ett gemensamt europeiskt dokument inne-hållande de krav som ska ställas på en spe-cialistutbildningen, gångbar i hela Europa, har tagits fram gemensamt av medlemmar-na. Sverige har försökt påverka skrivningen, och framför allt försökt minska detaljstyr-ningen men dokumentet är mycket omfat-tande. Vi lägger ut det på SRFs hemsida un-der Utbildningsfliken, för intresserade.

Gemensam examinationsform för spe-cialistexamen i Europa?Då ”Training Requirements” dokumentet nu är godkänt, ämnar UEMS arbeta vidare med att försöka harmonisera metoderna för bedömning/utvärdering av specialist-kompetens inom Europa. Ambitionen är att enas om en gemensam examinationsform, inklusive någon typ av skriftligt prov. Ett första steg mot detta är att undersöka vilka bedömningsformer som i nuläget an-vänds i de olika länderna, varför utkast på en enkät kring detta har tagits fram. Samtliga länder har ombetts ge synpunkter på utformandet av enkäten innan 1406- 30, vilket har gjorts av Johan, Ann och Yu-lia. Efter revision kommer enkäten under hösten att distribueras för svar från de olika

länderna. Detta kommer sedan att diskute-ras vidare vid UEMS nästa möte, vilket går av stapeln i Zagreb i november. Målet är att föreslå en gemensam specialistexamen i reumatologi.

EULARs exekutivkommitté har uttryckt att de skulle önska att EULAR onlinekur-sen blev obligatorisk för specialistexamen i samtliga europeiska länder, vilket redan är fallet i Holland och Frankrike, medan ESCET genom Ingrid Lundberg åtmins-tone gärna skulle se att detta blev en stark rekommendation. Denna uppfattning delas även av delar av UEMS, och det tycks sannolikt att detta är en av de vägar mot ett gemensamt prov som fortsatt kommer att diskuteras. Onlinekur-sens pris har nyligen sänkts från 400 till 100 Euro, men många anser att kursen mås-te vara gratis om den skulle bli obligatorisk.

UEMS gemensam e-portfolioInom UEMS håller man centralt på att ut-veckla en e-portfolio för dokumentation av utbildningsaktiviteter, vilken under hösten 2014 kommer att testas inom ett fåtal speci-aliteter (ej reumatologi) i några länder. Slutprodukten väntas inte bli klar på många år än. Reumatologins ”Training Requirement” dokument har hursomhelst författats i syfte att vara kompatibelt med det generella upplägget på denna e-portfo-lio.

Multidiciplinary Joint Committee (MJC) for Clinical Skills AssessmentInom UEMS finns, utöver de olika speciali-tetssektionerna, även MJCs för att hantera specialitetsövergripande ämnen. Man ämnar nu starta en ny sådan MJC med syfte att ta fram riktlinjer för hur man bäst examinerar kliniska färdigheter, vilken kommer ha sitt första möte i Stockholm 140919. Representation från reumatologin önskas och ev. intresse kan anmälas till sek-tionspresidenten Nada Cikes.

ANN KNIGHTUtbildningsansvarig

FRÅN STYRELSEN · Ann Knight


FRÅN STYRELSEN · Boel Mörck (debattinlägg)

Inom reumatologin är vi vana att ligga framkant oavsett om det gäller forsk-ning, patientmedverkan, register eller utbildning. Våra 6 regionala studierek-torer för ST-läkarna är ju ett exempel på en viktig och lyckad nationell satsning och strategi.

Kan det nu vara dags att göra samma-lunda för specialisterna? Nedan kan ni läsa om hur man tänkt runt detta

i Västra Götalandsregionen (VGR) och hur vår regionale studierektor för specialister-na, Mats Dehlin, ser på sitt uppdrag (sepa-rat artikel).

Fortbildningsbehov och begränsade re-surser på reumatologi SahlgrenskaUnder början på 2000-talet var allt fokus på ST-läkarrekrytering och utbildning. Specialisterna blev efter hand allt fler och började artikulera sitt behov av strukture-

rad fortbildning. Detta ledde till att Mats Dehlin fick uppdraget att bli vår förste stu-dierektor för specialister på Sahlgrenska 2009. Vi tog upp frågan på vårt sektorsråd, dvs vårt regionala medicinska råd där länssjuk-hus, barnreumatologi och Halland finns representerade och Mats Dehlins uppdrag konverterades till ett regionalt dito. Samti-digt hade vi fått reda på att det fanns någon-ting i regionen som kallades MUR, Medi-cinska kompetens Utvecklings Rådet, och som hade liknande ansats men bara för de 13 största specialiteterna. Detta lät intres-sant och vi började undersöka möjligheten av att bli medlem nr 14.

Bakgrund till MUR i VGRMedicinska kompetensutvecklingsrådet (MUR) har funnits sedan 2006 som en kon-sekvens av ändrade regler om läkemedels-företagens finansiering av kompetensut-

vecklingsinsatser/kurser för i första hand läkare och ett intresse från regionledning-en att ta tillvara den kompetens som finns i Västra Götalandsregionen för att arrangera egen intern fortbildning för färdiga specia-listläkare. Kompetensutvecklingsrådet utgörs av 13 ledamöter/studierektorer för de största specialiteterna i regionen. Med nuvaran-de regelverk har de 13 specialiteterna en studierektor på 25 %, som finansieras med medel från det personalpolitiska anslaget, varje studierektor får också årligen 25 000 kr för egen kompetensutveckling för att kunna hålla sig à jour med utvecklingen inom området. De första åren präglades av en uppbyggnads- och introduktionsfas som nu är avslutad. Kompetensutvecklingsrådets verksamhet är etablerad, studierektorernas roll och uppgifter har tydliggjorts i uppdragshandling och det finns en klar koppling både till be-rörda medicinska sektorsråd och till berörd verksamhetschef. Det föreligger inte några svårigheter att rekrytera nya studierektorer. Verksamhets-chefer inom sjukvården räknar med kom-petensutvecklingsrådets verksamhet, som en viktig del i specialisternas fortbildning. Hittills har målsättningen varit att erbju-da kurser till självkostnadspris, antingen har verksamheterna abonnerat på ett visst antal utbildningstillfällen per termin eller också har man köpt kurser styckvis. Det är viktigt att lärprocessen för läkare inte avstannar i och med slutförd ST-ut-bildning utan det blir en kontinuerlig kompetensutveckling också under specia-listkarriären. Här spelar medicinska kom-petensutvecklingsrådet en viktig roll. Under AT- och ST-perioden finns tydliga utbildningsmål och föreskrifter för vad en läkare ska genomgå för kunskapsutveck-ling. För den färdiga specialisten finns inte några sådana krav utan dessa är upp till var-je arbetsgivare att fastställa. Ett stort ansvar ligger naturligtvis också på respektive spe-cialistläkare att hålla sig uppdaterad med den medicinska utvecklingen. Medicinska kompetensutvecklingsrådet (MUR) har därför tagit fram kunskapsmål för de 13 stora specialiteterna, sk core cur-riculum. Dialog förs också med hälso- och sjukvårdsavdelningen om att MUR skulle kunna ta ett större ansvar för utbildnings-aktiviteter kopplade till nationella och regi-

Regional studierektor för specialister - något för reuma-Sverige?


FRÅN STYRELSEN · Boel Mörck (debattinlägg)

onala riktlinjer och vårdprogram. Reumatologin upptas formellt i MUR 2013Personalutskottet fattade den 28 augusti 2012 (§ 86) ett inriktningsbeslut om fortsatt finansiering av Medicinska kompetensut-vecklingsrådet för åren 2013 och 2014 med medel från det personalpolitiska anslaget. Frågan om större medverkan från MUR sida i implementering av nya vårdprogram har varit föremål för dialog under en längre tid, både internt inom MUR och med före-trädare för hälso- och sjukvårdsavdelning-en. Den 28 september 2012 behandlade Pro- gram- och prioriteringsrådet (PPR) frågan om hur MUR kan bidra i implementeringen av regionala vårdprogram och riktlinjer. PPR fann att studierektorerna skulle kunna vara en bra samarbetspartner i im-plementeringsarbetet och gav hälso- och sjukvårdsavdelningen och HR-strategiska avdelningen i uppdrag att formulera ett förtydligande i uppdraget till MUR om medverkan i implementeringen av ordnat införande och nya nationella och regionala medicinska riktlinjer. Denna implemente-ringsväg bör testas i några fall och utvärde-ras, enligt PPR. Ur protokollet från HR-strategiska avdel-ningen i VGR från 2012-11-21 kan man så läsa: ”Den specialitet som aktivt deltagit i rådets möten och som regelbundet arrang-erar fortbildning för sina specialister är reumatologin. Det är därför logiskt att er-bjuda reumatologin en ordinarie plats i rå-det och en egen studierektor. Principen om att tillkommande specialiteter ska erhålla finansiering i förhållande till sin storlek har tidigare diskuterats. Vårt förslag är där-för att reumatologin erhåller finansiering av en studierektor motsvarande 15% av en heltidsanställning samt 25.000 kr för egen kompetensutveckling.”

Start för regionala reumastudierektorer för specialister 2015?Så efter att ha drivit frågan om att erhålla officiellt status i VGR, som fullvärdig delta-gare i MUR hade vi nått vårt mål om finan-siering from 2013, efter att under 4 år ha uppvaktat beslutsfattarna i denna fråga. Vi gynnades av det utvidgade uppdraget som alla studierektorer erhöll, det om imple-mentering av nationella riktlinjer. Fortbildning och dokumentation av den-samma är ju en av de stora frågorna inom Läkarförbundet och Läkaresällskapet just nu inte minst beroende på EUs yrkeskva-lifikationsdirektiv http://www.regeringen.se/sb/d/18300/a/238512, men även i och med det nya LIF-avtalet, som implemente-ras fullt ut from 2014. Ett nationellt nätverk av studierekto-rer för specialister skulle kunna vara en styrka och hjälp för oss reumatologer. Att det finns en efterfrågan på fortbildning inom svensk reumatologi såg vi inte minst

på Reumadagarna i Örebro där satsningen på fortbildningsprogram på fredagen fick mycket starkt gensvar! Frågan har också diskuterats i SRFs Verk-samhetschefsnätverk och det tycks finnas ett stort intresse för regionala studierekto-rer, kanske kan det bli ett avstamp i frågan under Verksamhetsutvecklingskonferensen i Stockholm onsdagen den 20 januari? Ser fram emot era synpunkter!

BOEL MÖRCKVerksamhetschef Sahlgrenska

Universitetssjukhuset

#rix2014/medicinskariksstamman www.riksstamman.se

VETENSKAP, UTBILDNING, KVALITET OCH ETIKÖver 100 programpunkter | For tbildning över specialitetsgränserna | Branschutställning

4–5 december, Stockholm Water front

MEDICINSKA RIKSSTÄMMAN 4 – 5 december 2014

Vill du bli mer än en bra specialist? Fortbilda

dig på Medicinska riksstämman.

Förste huvudpartner:

Lipus har granskat och godkänt denna kurs. Fullständig kursbeskrivning fi nns på www.lipus.se (Lipus-nr 20140070)

Partners:Arrangör:

Mediapartner:

Medicinska Riksstämman på Stockholm

Waterfront - läkarnas närmaste

mötesplats för fortbildning.

LT_Rix2014_A4.indd 1 2014-08-19 15:20


FRÅN MATS DEHLIN · Utbildningsbehovet för specialister

”Ha detaljerade kunskaper om utbildningsbehovet för specialister” Så inleds min uppdragsbeskrivning som regional studierektor för reumatolog-specialister i Västra Götalandsregionen (VGR). Jag har ägnat mycken tanke åt denna ständigt pågående process.Frågan är komplex vilket inte minst illustreras av Läkarförbundets tidiga-re diskussion om bakjourskompetens. Kollegorna uppvisar skillnader i sina nuvarande kunskaper och i kommande kunskapsbehov. Reumatologen på läns-sjukhuset kanske deltar i medicinjour-linjen medan kollegan på regionsjukhu-set gärna skulle uppdatera sig gällande de sista riktlinjerna för akut koronart syndrom.

Hur gör vi då i VGR? Jag försöker definiera utbildningsbehovet via mina reumatologkollegor. Vid var

kontakt och utbildningstillfälle efterfråg- as önskemål om vidare fortbildning. Sek-torsrådet i reumatologi har blivit mitt bollplank – där finns specialister från alla länssjukhus med. Jag deltar på varje möte och lyssnar av. Det är avgörande att utbildningsämnena är förankrade i läkar-gruppen för att försäkra sig om ett högt deltagande på utbildningstillfällena. Jag sitter också med i vårt forskning- och ut-bildningsutskott (FoU) där vi sista året tagit ett mer samlat grepp kring fortbild-ning med olika teman som avlöser varan-dra under året. Sista tiden har ägnats åt

vaskulitsjukdomar och till hösten vän-tar barnreumatologi och psoriasisartrit. FoU-gruppen är en stor tillgång som dis-kussionspartner och bra källa till förelä-sarförslag, något jag har konstant behov av.

MURSom specialiststudierektor i VGR sitter jag med i MUR där de tretton största specialiteterna plus några till finns re-presenterade i form av studierektorer för specialister. Vid möten två till tre gånger per termin utbyts erfarenheter och knyts kontakter i utbildningsfrågor. Jag har fått flera goda exempel och kunnat etablera viktiga samarbeten. Till exempel har jag fått tillgång till medicinklinikens mentometerutrustning som vi använder regelbundet på våra ut-bildningsdagar. I MUR diskuteras också mer strategiska frågor och generella ut-bildningssatsningar. Exempelvis genom-förs nu ett försök med videosända före-läsningar som sänds ut till alla sjukhus i regionen. Vidare diskuteras informa-tionstillgång och bibliotekstjänster. Alla deltagande verksamheter i MUR publi-cerar sina utbildningsprogram på följan-de hemsida som är öppen för alla: www.vgregion.se/specialisten.

VGRI VGR är vi cirka femtio reumatologspeci-alister fördelade på regionsjukhuset Sahl-

grenska och tre länssjukhus. Vårt utbild-ningspaket består i dagsläget av fyra hel-dagsutbildningar (två per termin) och två till fyra kvällsföreläsningar. Heldagarna har ett tema, exempelvis Reaktiv artrit, SLE eller barnreumato-logi men innehåller ofta korta uppdate-ringar ifrån reumatologin närliggande kunskapsområden. Exempel på sådana är hepatit B, neuropatier, gastroenterologisk utredning och diabetesartropati. Ett upp-skattat inslag är gemensam diskussion kring svåra medicinska fall eller etiska dilemman. Det är viktigt med en strukturerad fort-bildning av specialistläkare, inte minst i dessa dagar då vi befarar en försämring i fortbildningsmöjligheter till följd av det nya LIF-avtalet. Ett möjligt scenario är mer regionala fortbildningar. Här finns det en klar roll för en regional studierek-tor för specialister.Arbetet som studierektor är mycket sti-mulerande, dels för det kontinuerliga fokuset på kunskap men också den breda kontaktyta gentemot regionens sjukvård som uppdraget innebär.

MATS DEHLINÖl, studierektor reumatologi VGR


FRÅN STYRELSEN · Marcus Rehnberg

Ralph NisellOrdförandeReumatologiska KlinikenKarolinska Universitetssjukhuset171 76 StockholmTel 08-517 760 [email protected]

Boel Mörck Vice ordförandeReumatologiska klinikenSU/Sahlgrenska413 45 GöteborgTel 031-342 10 [email protected]

Gerd-Marie AleniusFacklig sekreterareReumatologiska Kliniken Väster-bottenNorrlands Universitetssjukhus901 85 UmeåTel: 090-785 16 76 [email protected]

Britt-Marie Nyhäll-WåhlinKassörKliniken för reumatologiFalu lasarett791 82 FalunTel 023-49 27 [email protected]

Christopher SjöwallVetenskaplig sekreterareUniversitetsöverläkareIKE, avd f Reumatologi, Hälsouniversi-tetet581 85 LinköpingTel: [email protected]

Ann KnightUtbildningsansvarigVerksamhetsområde ReumatologiVerksamhetsområde Hud- och Könssjukdomar Akademiska Sjukhuset751 85 UppsalaTel 018-611 92 [email protected]

Yulia StennikovaLedamot, representant förläkare under utbildningÖstersunds sjukhusÖstersunds rehabcentrumRemonthagenReumatologmottagningen831 83 ÖstersundTel: [email protected]

SRF´s STYRELSE 2014

Välkommen tillSvensk Reumatologis Register- och Utvecklingsdagar

21-23 januari 2015

Verksamhetsutveckling onsdag 21 jan, kl.10.00 - 16.00

Riktlinjedagen torsdag 22 jan, kl. 9.00 - 16.00Fakultetsklubben, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Registerdagen fredag 23 jan, kl. 9.00 - 16.00 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6

Vi ser fram emot ditt deltagande och kan lova dig ett spännande och intressant program

Svensk Reumatologisk Förening &Svensk Reumatologis Kvalitetsregister

Mer information och länk till anmälan hittar du påwww.svenskreumatologi.se & www.srq.nu

ReumaBulletinen Nr 99 · 5/201412

Biosimilarer är biologiska läkemedel som har utvecklats för att ha samma egenskaper som ett befintligt biolo-giskt läkemedel, vars patent är utgång-et. Biosimilarer till TNF-hämmare och andra biologiska läkemedel förväntas komma att användas för behandling av flera kroniska reumatiska sjukdomar, såsom reumatoid artrit, spondylartriter och psoriasisartrit.Med en kontrollerad introduktion och strukturerad uppföljning kan använd-ningen av biosimilarer bli ändamålsen-lig och kostnadseffektiv och skapa ut-rymme för behandling av fler patienter på ett bra och säkert sätt.

Insättning av biosimilarerRekommendationer avseende insättning av biosimilarer redovisas i Svensk Reumatolo-gisk Förenings (SRFs) riktlinjer för läkeme-delsbehandling, som uppdateras årligen. Såväl rekommmendationer om nyinsätt-ning av en biosimilar istället för till origi-nalpreparatet för patienter med otillräcklig effekt eller intolerabla bieffekter av annan biologisk behandling, kan vara aktuella om tillräcklig evidens föreligger och konsensus råder vid diskussioner inom SRF. Alla upp-dateringar av riktlinjerna fastställs av SRFs styrelse. När ett biosimilarpreparat används för en patient på indikatorn där kunskaper från kliniska prövningar saknas är det synnerli-gen angeläget att registrering av både effekt och eventuella bieffekter sker, såväl för den enskilde patienten som för att på sikt kun-na utvärdera biosimilarernas övergripande nytta och säkerhet vid behandling av ett bredare spektrum av reumatologiska diag-noser. SRFs ståndpunkt är att ett byte från ori-ginalpreparat till biosimilar av kostnadsskäl vid behandling som har gett avsedd effekt inte kan rekommenderas, om inte evidens för bibehållen effekt och tolerabilitet vid sådant byte föreligger.

Utbytbarhet av biosimilarer och originalpreparat på apotekSRFs generella ståndpunkt är att biosimi-larer och originalpreparatet inte skall vara utbytbara på apotek. Motiveringen är att riskerna för bieffekter och för bristande effekt vid sådant utbyte är otillräckligt stu-derade.

Biosimilarer i SRFs riktlinjerI de fall en biosimilar rekommenderas i någon av SRFs riktlinjer för läkemedelsbe-handling skall följande redovisas i riktlin-jetexten:• Vilka patientgrupper som inkluderas

i de studier som ligger till grund för den aktuella indikatorn. (Ex: Patienter med reumatoid artrit och aktiv sjuk-dom trots behandling med metotrexat.

• Omfattningen av underlaget avseen-de klinisk effekt. (Ex: 1 randomiserad, dubbelblind, klinisk prövning, non-in-feriority mot originalpreparatet, 606 patienter, 30 veckors uppföljning (med referenser).

• Evidensgradering för klinisk effekt (Ex: Måttlig till hög evidensstyrka för non-inferiority mot originalpreparatet (med referenser). Samma avgörande effektmått som använts i Socialsty-relsens riktlinjer för förelseorganens sjukdomar bör användas. Vid behov kan olika gradering anges för olika ef-fektmått.

• Omfattningen av underlaget avseende säkerhet. (Ex: 1 randomiserad, dubbelblind, klinisk prövning med 30 veckors uppförlning, öppen långtidsuppfölj-ning 72 veckor, publicerade register-data med uppföljningstid upp till tre år (med referenser).

Förslag till införande av rekommendationer om biosimilarer i SRFs behandlingsriktlin-jer bör lyftas till särskild diskussion på den årligen återkommande Riktlinjedaen, på samma sätt som sker för förslag till rekom-mendationer om nya originalpreparat.

Spårbarhet och uppföljning i Svensk Re- umatologis KvalitetsregisterSRF anser att det är av största vikt att följa upp kliniska effekter och säkerhet för bio-similarer inom ramer för kvalitetsregister. Inom Svensk Reumatologis Kvalitetsreg- ister bör möjligheter till distinktion mellan biosimilarer och originalpreparat tillgodo-ses. Spårbarhet är en förutsättning för att systematiskt kunna följa upp och utvärde-ra eventuella skillnader mellan original-produkt och biosimilar. SRF anser att det bör finnas tydliga anvisningar från berör-da myndigheter om hur batchnummer för såväl infusions- som receptläkemedel ska registreras i den kliniska verksamheten och kunna föras vidare till Läkemedels- och Bi-verkningsregistren liksom till kvalitetsre-gister. Detta är en förutsättningför en säker och ändamålsenlig användning av biosimi-larer och för att gällande EU-regelverk ska kunna följas.

För SRFs arbetsgrupp för biosimilarer10 juni 2014

CHRISTOPHER SJÖWALLJOHAN ASKLING

NILS FELTELIUSLENNART JACOBSSON

ELISABET LINDQVISTCARL TURESSON

och SRFs styrelse

RALPH NISELL

Svensk Reumatologisk Föreningspolicy avseende biosimilarer

FRÅN STYRELSEN · Christopher Sjöwall, Johan Askling, Nils Feltelius, Lennart Jacobsson, Elisabet Lindqvist, Carl Turesson

Skapelsens kronaDå var det dags för omstart. De flesta av oss har haft semester och så även jag. Jag har även tagit ut en del föräld-raledighet och varit borta från jobbet under tre månader. Och vilken sommar det har varit!

Nu kanske någon uppmärksammar att pappor gärna tar ut föräldrale-dighet under sommaren och jag kan

inte annat än att hålla med. Med vårt första barn var jag ledig från jan t.o.m. juni 2014 och jag gick och väntade på att få följa alla vårtecken som ett efter ett dök upp och visa allt det underbara för vårt barn. Den våren blev inte som jag tänkt mig. Den var kall, grå och regnig och jag tror inte någon enda flyttfågel anlände förrän efter midsommar eller nåt. Så jag tog det säkra före det osäkra denna gång och siktade på sommaren. Denna tid med barnen vill man inte missa för något i hela världen men visst har man saknat gemenskapen på jobbet med intel-lektuellt stimulerande samtal och att man vid en kaffepaus verkligen fått i sig kaffet i dess bästa temperatur och inte gjort aku-tutryckningar av den ena eller andra anled-ningen till dess att när man ska dricka sitt kaffe så har det svalnat för länge sedan. Ibland kan det kännas som om man har mer egen tid på akuten. Nu sitter man så-ledes på tåget igen på väg till Uppsala och hämtar igen lite förlorad tid avseende EU-LAR on line.

En utmärkt plats för inlärningPå tal om akuten så är det snart dags att stifta lite bekantskap med den igen. Jag är nog inte den störste förespråkaren att en ST i reumatologi ska spendera allt för mycket tid på akuten. Hur mycket av det internme-dicinska behöver vi egentligen? Vad jag för-står ser det olika ut beroende på de lokala förhållandena och med tanke på den digra mängd inlärningsmål inom reumatologin som ska läras in ska man begränsa sig hur många månader av sin ST tid som läggs ut-anför kärnan. Dock är ju akuten även denna en utmärkt plats för inlärning och många upplevelser blir ju starka och inpräntar på ett annat sätt än en standardpatient på mottagningen.Jag gjorde ett pass på akuten med en duktig och trevlig AT-kollega och vi hann mellan varven både diskuttera fall på akuten och lite mer allmänt kring läkaryrket och val av ST. Jag berättade förstås lite om reumatolo-

gins förträfflighet och han undrade om jag först blev internmedicinare innan jag blev reumatolog. Inte första gången man får höra detta men jag berättade att reumato-login faktiskt har varit enskild basspeciali-tet sedan 2005 och att det inte finns några krav på att bli dubbelspecialist, snarare är det viktigt att vi får fram specialister inom reumatologi och inte försenare det då man ska dubbelspecialisera sig. Då blev han för-vånad och säger ”Men när man pratar med en reumatolog kan man ju fråga så mycket om internmedicin och få en helhetsbild.

Skapelsens kronaReumatologin är ju skapelsens krona av internmedicin”. Jag stannar upp ett slag, lyfter blicken och tittar rakt fram utan att säga något. Efter en kort stunds betänketid nickar jag lite för mig själv. Utan att direkt säga något tar jag patientjournalen och går för att träffa en ny besökare på akuten. Där

kanske svaret ligger! Det kanske inte är reumatologen som behöver internmedicin utan internmedicin som behöver reumato-logen.

ANDERS LINDST-läkare Reumatologi Gävle

ST-TEMA · Anders ST-krönika


“Skapelsens krona” av Bertram von Minden


ST-TEMA · Yulia Stennikova

Umeå möter oss med riktig sommar-värme och det är en härlig promenad till kurslokalen som är väldigt speciell. Föreläsningar och inkvarteringen sker nämligen i ett fängelse.

Hotell Gamla Fängelset är belägen centralt i Umeå. Huset uppfördes 1861 och är en av Umeås äldsta

byggnader. Fram till 1981 var det Västerbot-tens länscellfängelse, under 80- och 90-ta-let användes det som teater och efter en varsam renovering 2007 öppnades hotellet.

Infektioner står på programmetVi inleder med en god lunch och därefter väntar ett fullspäckat program som ska av-handla det för oss mycket aktuella ämnet -infektioner, både som orsak till ledbesvär och som följd av reumatisk sjukdom och inte minst de moderna behandlingarna inom reumatologin. Professor Clas Ahlm från infektionskli-niken berättade om det uppmärksammade utbrottet av Ockelbosjuka, Sindbisvirus infektion, i Västerbotten under somma-ren 2013. Det har gjorts ett gediget epide-miologiskt arbete för att kartlägga alla fall av sjukdomen: myggor fångades, enkäter skickades, patienterna följdes upp. Clas passade på att uppdatera oss avseende ar-triter vid virusorsakade sjukdomar i största allmänhet och nämnde några andra virus som har förkärlek till leder som till exempel Chikungunya virus. ST-läkare Åsa Ribers presenterade sin pågående studie avseende uppföljning av patienter som drabbades av Ockelbosjuka sommaren 2013 och Kristina Juneblad beskrev ett komplicerat patient-fall där Sindbisvirus påvisats under utred-ningens gång. Professor Solbritt Rantapää Dahlqvist belyste reaktiv och postinfektiös artrit och sedan fick vi fundera kring några intressanta patientfall som presenterades av Lotta Ljung och Ewa Berglin.

Girarrmuseet i UmeåDärmed var dagens kursprogram avslutad och vi tar en välbehövlig promenad till Gu-itars-The Museum. Gitarrmuseet öppnades i början av året och inhyser en av världens största privatägda samlingar av gitarrer. Det är Umeåbröderna Samuel och Mi-chael Åhdén som sedan 1970-talet lyckades samla cirka 500 unika objekt, elgitarrer, baser, förstärkare och musikalisk rekvisita,

nästan i hemlighet. Här finns det modeller som Eric Clapton och Jimi Hendrix använ-de i sina världsberömda spelningar. En gui-dad tur med en av bröderna ger liv åt den fantastiska samlingen och är så klart en stor del av upplevelsen. Byggnaden där museet ligger rymmer även en rockklubb och en restaurang där vi avslutar kvällen med en smakrik trerättersmiddag.

Tillbaka in i cellenTillbaka på hotellet kryper vi in i var sin cell. Fängelset var byggt enligt en ame-rikansk modell med enskilda celler där fångarna skulle begrunda sitt öde. Vi får be-grunda dagens inhämtade kunskap. Under andra dagen avhandlas infektio-ner som följd av reumatisk sjukdom och de behandlingar vi använder oss av. Anders Svenningsson, överläkare på neurologklini-ken, pratar om progressiv multifokal leu-koencefalopati, ytterst allvarligt men som tur är ovanligt tillstånd som är associerad med JC virus och drabbar personer med immundefekt antingen till följd av sjukdom eller läkemedel. Christer Mehle från infek-tionskliniken fortsätter med en översikt om opportunistiska infektioner. Det är bra att bli påmind om att steroider ger klart ökad risk, de konventionella DMARDs ger visst skydd och bland de biologiska läkemed-len verkar infliximab vara associerad med störst risk för utveckling av de tillstånden.

Därefter går vi vidare till vaccinationer och till sist kommer en uppdatering av det ak-tuella läget avseende tuberkulos och många handfasta tips gällande utredning av våra patienter av Eva Norrman från lungsektio-nen. Dagen avslutas med lunch och visning av Bildmuseet. Stort tack till alla föreläsare för intressanta presentationer, till Umeås Reumatolog-klinik och kursledarna Lotta Ljung och Ewa Berglin för utmärkt organisation av årets Nationella ST-dagar. Vi ses i Linkö-ping nästa år.

YULIA STENNIKOVA

Rapport från NationellaST-dagarna 2014


I målbeskrivningen för specialistbevis i reumatologi (och för övriga specia-liteter) står det att ett kvalitets- och utvecklingsarbete ska utföras och god-kännas.

Detta arbete utgör delmål 20 i målbe-skrivningen för ST. Vi ville ta reda på hur kvalitetsarbetena utförs runt

om i landet och med denna artikel också in-spirera verksamhetschefer, ST läkare m fl till spännande projekt. Syftet med kvalitets-arbetet framkommer i följande text:

Förbättrings- och kvalitetsarbeteDen specialistkompetenta läkaren ska ha kunskap om och kompetens i evidensbase-rat förbättrings- och kvalitetsarbete. Målet är att kunna initiera, delta i och ansvara för kontinuerligt systematiskt förbättringsar-bete med betoning på helhetsperspektiv, patientsäkerhet, patientnytta, mätbarhet och lärandestyrning för att kritiskt kunna granska och utvärdera den egna verksam-heten.

Delmål 20Att ha kunskap om och kompetens i evidens-baserat förbättrings- och kvalitetsarbete. Metoder för lärandeKvalitets- och utvecklingsarbete under handledning. SeminariumUppföljningIntyg om godkänt kvalitets- och utveck-lingsarbete utfärdat av aktuell handledare.

För att närmare kartlägga hur delmål 20 uppfylls och utförs har vi formulerat en en-kel enkät, som de sex studierektorerna fått besvara efter inventering av kvalitetsarbe-ten i respektive region.

Frågorna i enkäten var följande:1. Har samtliga ST läkare fått förslag på

eller har pågående kvalitets- och ut-vecklingsarbete?

2. Upplevs det som ett problem att hitta meningsfulla kvalitetsarbeten?

3. Kan Ni ge exempel på genomförda el-ler pågående kvalitetsarbeten i Er re-gion?

4. Har ST läkaren tid avsatt för kvalitets-arbete? (krävs inte enligt målbeskriv-ningen)

5. Har handledarna för arbetet utbild-ning i förbättringsarbete?

Dessvärre saknas svar från en stor del klini-ker som har ST läkare, och svaren kommer huvudsakligen från universitetsorterna, med enstaka undantag. Från de svarande klinikerna framgår att i stort sett alla ST läkare har pågående el-ler slutförda kvalitetsarbeten. De senast anställda får ofta förslagen efter en tid på kliniken, och man genomför ofta arbetet under senare delen av ST. Det förefaller inte vara svårt att hitta bra projekt, och de inkomna exemplen på arbeten vittnar om stor uppfinningsrikedom och variation.

Några exempel:• Lokalt vårdprogram för TB screening• Vårdprogram för APS• Revidering av ett existerande vårdpro-

gram• Utvärdering av dagvårdsrehab• Författande av patientinformationer lä-

kemedel• Beslutsunderlag för sköterskor vid te-

lefonrådgivning • Organisation och planering av klini-

kens vidareutbildning• Utveckling av ST utbildningsprogram• Kartläggning av genomförd HLR ut-

bildning inom kliniken• Register. Coachutbildning.• Register SRQ• IgA nefriter hos vuxna• Genomgång av Remicade- doser och

intervall• BehandlingsPM för olika reumatolo-

giska sjukdomar• Utvärdering Smärtskola• Patientsäkerhet genom avvikelserap-

portering• Införande av läkemedelsmodul• Validering av ny analysmetod för ANA• Utformandet av principer för omhän-

dertagande; olika reumatologiska di-agnoser i PV respektive specialistvård

De flesta anger att ST läkaren får 2-3 veck-or för att genomföra kvalitetsarbetet, oftast inom ordinarie schemalagd administrativ tid och det är upp till varje ST läkare att organisera tiden för arbetet inom ordinarie verksamhet. I denna tid ingår arbete med att utforma en projektplan och en klinik har en utarbetad mall för projektplanen. Från ett ställe anges att två ST läkare kan genomföra ett projekt tillsammans. Angående handledarens eventuella utbild-

ning i utvecklings- och kvalitetsarbete va-rierar svaren och mitt intryck är att formell utbildning hos handledaren ofta saknas. Då verksamhetschefen, som nog i de allra fles-ta fall har denna utbildning, är aktiv i valet av projekt och utvärdering av projektplan och projekt kanske denna brist i viss mån kompenseras.

Några reflektioner efter att genomgång av enkätsvarenEn del av projekten gränsar möjligen till ett

Kvalitetsarbete under ST – hurgår det till och vad gör man?

ST-TEMA · Ann Knight



Rekrytering av ST-läkareHur ser det ut i landet?

Att rekrytera ST-läkare är inte alltid lätt. Det finns olika faktorer som kan påver-ka möjligheterna att locka nya dokto-rer till reumatologi – respektive kliniks ekonomi är säkerligen inte den enda.

Vi vill i detta reportage illustrera de svårigheter men även de möjlig-heter som reumatologiska kliniker

och enheter runt om i landet konfronteras med i fråga om rekrytering av ST-läkare. Vi frågade verksamhets- och enhetschefer om att dela med sig av åsikter och erfarenheter och här kommer en kort sammanställning.

Akademiska Sjukhuset, UppsalaMaria Lidén, överläkare och sektionschef på Reumatologisektionen vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, menar att ”det har va-rit lätt under de senaste åren att rekrytera ST-läkare. Det har varit större intresse för reumatologi rent generellt.”Kliniken har för närvarande tre ST-läkare, varav två pre-cis är klara. En, kanske två nya skulle be-höva rekryteras under 2015. Kliniken blev SPUR-inspekterad 2012 med mycket bra resultat. Huruvida Maria Lidén skulle satsa på att anställa en färdigutbildad reumatolog eller utbilda en nybliven läkare till reumatolog beror på behovet på kliniken. ”Just nu har vi tillräckligt med kompetenta specialister som kan driva slutenvård, mottagning och dagvård, således ingen brist.”

Capio Movement, HallandAnnika Teleman, ansvarig för reumatologi i Halland, tidigare på Spenshult, numera på Capio Movement, säger att de har haft svårigheter att rekrytera. ”Det beror till stor del på att AT- och ST-läkare inte haft några placeringar hos oss sedan många år. De från medicinkliniken i Halmstad som blir intresserade av reumatologi väljer att åka ner till Lund för att se fler systemsjuk-domar. Tror de i alla fall! Nästa rekrytering behöver göras till Capio Movement som sedan juni 2014 tagit över reumatologin i Halland.”

Skaraborgs sjukhus Skövde,Västra GötalandReumatologen på Skaraborgs sjukhus i Skövde har för närvarande två ST-läkare vilket inte täcker behovet. Karin Svensson menar att det har varit svårt att rekrytera ST-läkare trots att intresset för reumatologi bland yngre doktorer ökar. Detta tros bero på att Reumatologen i Skövde tillhör Med-icinkliniken. Det finns tillräckligt med re-surser för rekrytering liksom utbildning av ST-läkare på enheten men klen efterfrågan. Det saknas både specialister och ST-läkare.

Mälarsjukhuset, SödermanlandÅke Thörner på Reumatologkliniken i Sörmland påstår att det inte är svårt att re-krytera ST-läkare utan att få dem att stanna kvar. Dock har kliniken det för närvarande bra på både ST- och specialistläkarfronten

vilket lättar mitt samvete. Upplysningsvis kan nämnas att jag är en av de ST-läkare som Åke Thörner anspelar på eftersom jag efter kort tid i Eskilstuna gick vidare till Ka-rolinska Universitetssjukhuset.

Helsingborgs lasarett, Skåne Bjarne Hansen, sektionsöverläkare och do-cent i Helsingborg, upplever ”stort intresse för specialiteten bland såväl studenter som nyblivna kollegor. Reumatologisk randut-bildning och undervisning bland ST-läka-re inom allmänmedicin och internmedicin underlättar rekrytering. Det är lätt att väcka intresse för ST-tjänst, men organisationen och anställningsstopp inom regionen för-svårar processen.” Helsingborg har en ST-läkare som blir specialist inom ett år och en som påbörjade sin ST-tjänst i september 2014. ”Det täcker inte behovet med tanke på åldersstruktu-ren bland reumatologspecialister i Skåne-regionen. Såväl specialister som ST-läkare behövs. Produktionen av ST är låg som blocken är upplagda idag. Det finns inga short cuts, många patientmöten skapar bra och erfar-na specialister. Det tar tid även efter spe-cialistkompetens att få rutin för att avsluta remissbesök vid första besöket och för att få omsättning i mottagningsverksamheten.” Hög kvalitet och engagemang vid studen-tundervisningen är det som behövs för att motivera fler att söka sig till reumatologi tycker Bjarne Hansen. ”Jag anser att vi för

vetenskapligt arbete, dvs delmål 19. Viktigt är att skilja på dessa. Syftet med delmål 20 är ju att ge insikt i klinikens och specialite-tens förbättringspotential och organisation, för att specialisten i framtiden ska kunna ta aktiv del i utvecklandet av verksamheten. Detta uppdrag är nog så viktigt i en tid när läkarens roll i sjukvården tenderar att alltmer bli den medicinska konsultens, och uppdraget att utveckla sjukvården och vår arbetsmiljö lämnas till andra yrkesgrupper. Att tiden för kvalitetsarbetet ska rymmas inom ordinarie verksamhet och ske paral-lellt med ordinarie verksamhet, och plane-ras av ST läkaren själv förefaller naturligt. Det är så förändringsarbete sker i prakti-ken, och ger också ST läkaren en möjlighet att ta ansvar för det egna arbetsuppdraget

och arbetsdagens innehåll. Att två ST lä-kare delar på ett projekt, kanske då av lite större mått, måste också vara en god ide att sprida. Utformandet av projektplan, gärna efter en strukturerad klinikgemensam mall, tror jag är ett framgångsrecept. Är detta något som SRF eller verksamhetschefer ska jobba vidare med och presentera nationellt? Handledarnas eventuella utbildning i ut-vecklings- och förbättringsarbete tycks i många landsting saknas. Sannolikt svårt att veta vad som ska räknas in som formell ut-bildning här. Möjligen är detta också något för SRF och verksamhetscheferna att arbe-ta vidare på. Finns formell utbildning att tillgodogöra sig inom alla landsting?

Sammanställningen av enkätsvarenDet har varit intressant och roligt att ta del av dessa enkätsvar, även om de sannolikt bara representerar en del av verkligheten. Hoppas också att sammanställningen kan engagera Er alla att se potentialen i ST lä-karnas kvalitetsarbete för att utveckla och förbättra Era verksamheter, och att adekvat stöd och uppmuntran ges till alla ST läkare. Hör gärna av Er med synpunkter på kvali-tetsarbetet inom ST och om SRF kan bidra på något sätt!

ANN KNIGHT


ST-TEMA · Ioannis Parodis

närvarande har tillräckligt med resurser för att utbilda ST-läkare, med erfarna och såväl kliniskt som vetenskapligt meriterade kollegor.”

Länssjukhuset i KalmarFrån Länssjukhuset i Kalmar har jag haft korrespondens med Åsa Häggström, sek-tionsöverläkare vid Enheten för reumatolo-gi, tillhörande Medicinkliniken. ”Vi har två ST-läkare. Vi skulle önska en, kanske två tjänster till inom de närmaste åren. Vi har egentligen sökt färdiga specialister, men då ingen sökte fick vi skifta dessa tjänster till ST-tjänster. Inte många sökanden, men de som har sökt och fått tjänsterna är bra och seriöst intresserade av reumatologi. Båda vill bli dubbelspecialister (internmedicin och reumatologi). Då AT-läkare inte blir placerade på Reumatologenheten har vi re-kryterat från randande ST-läkare i primär-vård och internmedicin. Vår ena ST-läkare lyckades få gå en vecka på Reumatologen under AT på egen uttrycklig begäran. Om man inte exponeras för specialiteten är det svårt att kunna bli intresserad av den. Dock ingår vi i den allmänna utbildningen med morgonföreläsningar och rapporteringar på Medicinkliniken och på det sättet visar vi upp oss för kollegerna. Samtliga ST-läkare i allmänmedicin och internmedicin randar sig hos oss. Att behöva ingå i internmedicin och jour kan avskräcka några, men våra två nuvarande ST-läkare vill bli internmedici-nare också. Vårt läge i sydöstra hörnet av Sverige med i viss mån dåliga kommunika-tioner kan vara negativt, men positivt är att hela sjukhuset är lagom stort, relativt väl-bemannat generellt och välfungerande. Det finns visst intresse för området, men inte överdrivet. Vi måste synas mer och på det sättet kan det faktiskt vara positivt att ingå

i en större klinik där vi exponerar oss för de andra.” ”Just nu skulle vi vilja anställa en färdig reumatolog”, fortsätter Åsa Häggström, ”men vi som jobbar här är samtliga utbilda-de i Kalmar eller håller på att utbildas här. Vi måste alltså få sjukhusledning och poli-tiker att förstå att det tar lång tid att utbilda sig till reumatolog (speciellt om man ska bli dubbelspecialist) och få fler ST-tjänster med sikte på framtiden.” Reumatologen-heten i Kalmar har för närvarande varken ekonomiskt eller fysiskt utrymme för fler ST-tjänster, men de jobbar för det. Möjlig-het till hög utbildning finns. SPUR genom-fördes 2010. ”Vi insåg då att vi tillhandahål-ler en bra utbildning, men fick inspiration till en del finslipningar. Synd att man mest betonade att allt skulle finnas skriftligt för annars var det inget värt.”

Universitetssjukhuset ÖrebroPå Reumatologiska kliniken vid Universi-tetssjukhuset i Örebro behövs ytterligare två ST-läkare utöver de fem som kommer att vara igång till och med våren 2015. ”Det har varit lätt att rekrytera ST-läkare, förut-om finansieringsfrågan”, säger Sara Bucher, verksamhetschef. ”Intresse för reumatologi finns. När det finns tjänsteutrymme har jag inte svårt att fylla det. Man uppfattar speci-aliteten som stimulerande. Det som saknas är finansiering.” Framför dilemmat att anställa en specia-list kontra en ST-läkare skulle Sara Bucher vilja satsa på båda delarna. ”En färdigutbil-dad reumatolog från Sverige bidrar ju inte till att fylla det nationella behovet men kan ju vara ett extremt välkommet tillskott till kliniken. De flesta är dock inte särskilt mo-bila och det har inte varit lätt att hitta spe-cialister. Min demografi gör det dock önsk-

värt att fylla på med specialister. För egen del denna gång från Grekland. Många duk-tiga ungrare arbetar också i Sverige. Men att rekrytera en specialist utbildad i Sverige är nog helt omöjligt om man inte kan erbju-da väldigt fina karriärmöjligheter som på de etablerade större Universitetssjukhu-sen. Egna ST-läkare är bra då man vet att man kan påverka inriktning och kvalitet på utbildningen.” Kliniken blev SPUR-inspek-terad 2014.

Falu lasarett, Dalarna”Reumatologkliniken vid Falu lasarett har fullgod ST-bemanning som täcker beho-vet”, säger Helena Hellström, verksamhets-chef. ”Det har varit relativt lätt att rekrytera ST-läkare. Vi hade gärna sett fler manliga sökanden. Flera yngre kollegor har visat in-tresse för att arbeta på vår klinik. Kliniken träffar alla nya AT-läkare på sjuk-huset där vi får en chans att visa upp oss. Vi uppmuntrar AT-läkare att komma till oss och auskultera eller ”hälsa på”. Vi har en stabil, välfungerande klinik, med god or-ganisation, vilket sannolikt bidrar till enk-lare rekrytering.” ”Vi är måna om att få behålla en mycket välfungerande verksamhet där alla strävar mot samma mål och inriktning, där arbets-miljön är god och trivseln stor”, fortsätter Helena Hellström. ”Vi väljer därför gärna att utbilda en nybliven läkare som vi ge-nom flera år (som det tar att bli specialist) får ”forma i vår anda” inkluderande ut-bildning, bemötande både mot patient och medarbetare, läkarroll etc. Den nyblivne lä-karen får en tydlig bild av vad som kommer att förväntas av yrkesrollen framöver. Det har hittills varit ett framgångsrikt koncept.” Helena Hellström anser att kli-niken har tillräckligt med resurser för re-krytering och utbildning av nya ST-läkare. SPUR genomfördes under våren 2013. ”Vi har inte ansett att vi behöver göra några ändringar med avseende på ST-utbildning-en efter det.”

Karolinska Universitetssjukhuset,Stockholm”ST-läkarbemanningen ser bra ut på Reu-matologkliniken vid Karolinska Universi-tetssjukhuset”, säger Cecilia Carlens, verk-samhetschef. ”Vi rekryterar nya varje år, cirka tre till fyra per år. Vi gör femårsplaner där vi räknar ut behovet utifrån pensions-avgångar, förväntat bortfall och ökat behov. Om vi får fortsätta så här kommer det att täcka behovet. Det är lätt att rekrytera. Det finns stort intresse för reumatologi bland nyutbildade läkare och många nämner den framgångsrika forskningen som lett till ny kunskap och nya behandlingar och fort-satta möjligheter till forskning. Vi hade 27 sökande senast vi annonserade och vi får spontanansökningar hela tiden. Många sö-


ST-TEMA · Ioannis Parodis

ker spontant och vi har också personer som kommer via forskningen på olika sätt. Det är svårt att rekrytera bra män. Betydligt färre sökande och de sökande kvinnorna är ofta mycket meriterade. Rekrytering i sig är förstås en svår konst. Det gäller att få bra personer som också är olika så att vi får en bra blandning med personer som komplet-terar och inspirerar varandra.” – Skulle Du som verksamhetschef satsa på att anställa en färdigutbildad reumatolog eller på att utbilda en nybliven läkare till reumatolog? – Jag gör båda delarna. Det kan finnas för- delar med att ta in färdigutbildade reuma-tologer från andra håll som kan komma med andra erfarenheter och nya ögon på vår verksamhet. Både och behövs. – Finns det tillräckligt med resurser för rekrytering av nya ST-läkare och möjligheter till utbildning av hög kvalitet på kliniken? – Ja, det tycker jag. Vi har nyligen haft SPUR-inspektion (oktober 2013) och ar-betar nu med att förbättra utbildningen ytterligare. Det är viktigt att fortsätta driva bemanningsfrågan för att säkra att resurser avsätts för nya ST-läkare i landet. Viktigt också med arbete kring SK-kurser etc. SRF gör ett bra arbete gällande ST-frågor.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset,Västra Götaland”Vi har under flera år haft som mål att an-ställa två till tre ST-läkare per år”, säger Boel Mörck, verksamhetschef för reumato-logi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. ”Sedan 2013 har vi fördubblat denna mål-sättning i och med SoS NR för RÖS (Social-styrelsens nya riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar). Detta plus att länssjukhusen (tre stycken) i regionen har två ST pågåen-de kontinuerligt borde täcka behovet med nuvarande uppdrag. Man behöver alltid överanställa ST-läkare. Mycket klinisk tid försvinner till familjebildning, forskning och annat som inte planerats på förhand.” ”Numera är det lätt att rekrytera ST-lä-kare”, tycker Boel Mörck. ”Det som un-derlättar är de nya moderna behandlings-metoderna, att vi har en god bemanning, god möjlighet till FoU, gott rykte samt inga medicinjourer under reumatologiplace-ringen.” Boel Mörck upplever att det finns intresse för reumatologi. ”I VGR syns vi un-der hela grundutbildningen som strimma och sedan 2004 har vi inbjudit alla AT-lä-kare till en heldag om reumatologi per ter-min. Uppslutningen brukar vara cirka 130 stycken per gång.” – Skulle Du som verksamhetschef satsa på att anställa en färdigutbildad reumatolog eller på att utbilda en nybliven läkare till reumatolog? – Omöjlig fråga att besvara då jag fäster stor vikt vid personlig lämplighet och kom-petens. Om jag har två helt likvärdiga kan-

didater skulle den färdigutbildade komma först då den personen kan arbeta självstän-digt från start. När det kommer till resurser kommenterar Boel Mörck att ”det alltid är en utmaning att få personalbudgeten att räcka till. HR:s sätt att räkna fram behov stämmer inte med verkligt behov i en ex-panderande specialitet. En annan utma-ning är att hitta bra utbildningsmodell, nu när det traditionella viset att starta på slu-tenvård blir alltmer limiterad. Vi tar hjälp av länssjukhusplaceringar. Länssjukvården behöver oftast ett par extra händer så det blir en win-win.” Kliniken blev SPUR-in-spekterad i våras. ”Inspektion innebär all-tid en ordentlig genomgång av arbetsplat-ser, litteratur etc. innan, vilket är bra. Vi har även fått en del tips som vi ska ta till oss.”

Blekingesjukhuset iKarlshamn/Karlskrona”Vi har två ST-läkare och en till på gång”, säger Tino Bracin, sektionsöverläkare för reumatologi i Blekingesjukhuset. ”Det är ganska lätt att rekrytera ST-läkare nu när sektionen har vuxit. Det finns intresse för reumatologi bland yngre läkare. Några av de faktorer som kan göra rekryteringen lätt är för det första optimal bemanning, både på läkar- och på sjuksköterskesidan, för det andra en stark sektionschef som ser till att reumatologi respekteras som en enskild basspecialitet, både av klinikledningen och av övriga sektioner, samt välkomnar intres-serade ST-läkare oavsett om de vill delta i jourverksamheten eller inte, oavsett om de vill bli dubbelspecialister eller inte, för det tredje att ha genomfört förbättringsarbete med stöd av SRQ, för det fjärde att ha ultra-ljudsdiagnostik till hands samt för det fem-te och sista att använda SRQ vid samtliga besök och för samtliga diagnoser. Däremot kan deltagande i jourverksamheten samt att blunda för framtidens reumatologi för-svåra rekryteringen.” ”Vi har resurser för både rekrytering av nya ST-läkare och utbildning av hög kva-litet”, fortsätter Tino Bracin. Kliniken har ännu inte blivit SPUR-inspekterad, men ”inspektion önskas och välkomnas!”

Västmanlands sjukhus i Västerås”På Reumatologkliniken i Västerås har vi för närvarande en ST-läkare som har kom-mit lite drygt halvvägs in på sin ST-utbild-ning”, säger Milad Rizk, verksamhetschef. ”Det har varit relativt lätt att rekrytera ST-läkare, många sökanden. De flesta med utländsk examen. Vi ser även ökat intres-se bland ST-läkare från andra specialiteter som allmänmedicin och infektion, vilket så klart är meriterande utöver personlig lämp-lighet. Dessutom önskar allt fler AT-läkare reumaplacering under valfria veckor. På begäran från AT-studierektorn har vi se-dan årsskiftet startat en sprutmottagning

en dag per vecka, där en AT-läkare från ortopediblocket deltar för att lära sig injek-tionsteknik.” ”Rekryteringen av ST-läkare underlättas av god arbetsmiljö, god tillgång till erfarna specialister och handledare samt en verk-samhet med god utvecklingspotential”, fortsätter Milad Rizk. ”Möjligheten till deltidsarbete och i praktiken inga medicin-jourer under tjänstgöringen är också avgö-rande faktorer i vissa fall.” – Skulle Du som verksamhetschef satsa på att anställa en färdigutbildad reumatolog eller på att utbilda en nybliven läkare till reumatolog? – Både och, vi har de senaste två åren lyck-ats rekrytera två mycket erfarna specialis-ter men också en ST-läkare. Vi är nu totalt sju erfarna specialister på kliniken men alla jobbar inte heltid varför behov finns för yt-terligare kompetensförsörjning på sikt. Vi har med anledning av nya nationella rikt-linjer lyckats få utrymme för ytterligare två ST-tjänster, varav en redan är rekryterad och påbörjar nu i september. Den andra ST-tjänsten tillsätts med all sannolikhet i början på nästa år. – När blev kliniken SPUR-inspekterad se-nast? Har SPUR-inspektionerna inneburit några ändringar med avseende på ST-ut-bildningen? – Vi blev inspekterade 2009 och nu i au-gusti 2014. Vi har ännu inte fått skriftlig återkoppling från den senaste SPUR-in-spektionen men enligt en muntlig åter-koppling har vi förbättrat oss väsentligt efter de tips som vi fick 2009. Vi har nu fått nya tips och råd om hur vi kan förbättra ST-utbildningen ytterligare. Vi har tillgång till mycket duktiga och kompetenta spe-cialister som tar hand om allt möjligt och omöjligt vilket ger våra ST-läkare en bred men också spetskompetens. Trevligt att klinikens första säkerställda IgG4-syndrom ställdes just av ST-läkaren. En utmaning för oss men även för många andra kliniker är att etablera en struktur och en kultur där konstruktiv feedback ges i samband med utvärderingar, framför allt när ST-läkarens handledarförmåga utvärderas. ”Reumatologer som brinner för sitt jobb, ledstjärnor, har visat sig omedvetet inspire-ra och locka yngre kollegor till att bli reu-matologspecialister”, säger Milad Rizk. ”Så var det även för mig när jag mötte den nu-mera pensionerade reumatolog Dag Holm-berg under min AT-tjänstgöring i Skövde. Genom ST-intervjuer i Reumabulletinen fick jag för några år sedan veta att en nu-mera reumatologspecialist på Karolinska blev inspirerad av mig under sin AT-tjänst i Västerås.”

IOANNIS [email protected]


ST-TEMA · Ioannis Parodis och Yulia Stennikova

Reumatologin genomST-läkarens ögon

Tanken var att i det här numret av Reu-mabulletinen som har ST-tema göra ett reportage om hur ST-läkare i reumato-logi ser på dels vår specialitet ur klinisk synvinkel, dels reumatologisk forsk-ning. Och självfallet ville vi askultera vad ST-läkare har för vision för framti-dens reumatologi. Hur gör man det på bästa sätt? Genom att intervjua några ST-läkare, förstås!

Vi intervjuade fem ST-läkare från oli-ka ställen i landet. Först ska vi låta dem presentera sig själva...

Anna Södergren ”Jag tjänstgör på Reumatologiska kliniken vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Jag hamnade här första gången som som-marstipendiat efter termin 7 och har sedan blivit kvar.”

Emma Grenholm”Jag är nybliven ST-läkare på Reumatolo-gen i Falun. Tidigare var jag på Geriatrik och Rehabmedicin, men fick ett vikariat här i höstas och har nu en ST-tjänst sedan ett par månader. Jag trivs jättebra!”

Anders Lind”Jag är uppväxt i Gävle och började stu-dera medicin först efter en karriär inom telekombranchen. Hade åtta roliga och ut-vecklande år på Ericsson Radio Systems AB i Gävle innan jag sadlade om och sökte lyck-an ca 10 mil söderut vid Uppsala universi-tet. Jag har alltid gillat sport och ville lära mig mer om människan istället för elektro-nik. En idé var att plugga till sjukgymnast men jag kom in på läkarprogrammet och sedan dess har det rullat på. Men det har som sagt inte varit någon självklarhet att jobba som läkare för mig. En hel del slump och rätt vägval när jag ställts inför dessa.”

Sara Wedrén”Norrländsk trebarnsmor, epidemiolog och ST-läkare på Karolinska Universitets-sjukhuset i Solna. Planeras färdig specia-list sommaren 2015. Jag kom hit 2009 via en postdoc i EIRA-gruppen på Karolinska Institutet.”

Katerina Chatzidionysiou”Det har alltid varit plågsamt för folk att ut-tala mitt långa grekiska efternamn rätt. Jag

pluggade medicin i Thessaloniki i Grekland och flyttade till Sverige för 6 år sedan för att forska och specialisera mig inom reumato-logi. Jag är ST-läkare på Karolinska Univer-sitetssjukhuset i Solna. Jag forskar inom biologisk behandling vid RA och har varit involverad i ett flertal kliniska studier.”

Sedan var vi nyfikna på varför de valde just reumatologi. Låt oss se...

Anna Södergren”Det som lockar mig i reumatologin är mycket det detektivarbete och pussel som behöver läggas när jag träffar en ny patient. Att sedan få möjlighet att följa mina pa-tienter över lång tid genom livet ser jag som en stor förmån. Reumatologi är också en expansiv specialitet där mycket händer, och kommer att hända, både vad gäller läkeme-del och omhändertagande av patienter, och att följa det arbetet framgent tycker jag ska bli mycket spännande.”

Emma Grenholm”Som kandidat på Reumatologen i Umeå fascinerades jag av att man hade en fin hel-hetssyn på patienten samtidigt som man mätte pyttesmå antikroppar i blodet. Och så verkade det spännande med själva di-agnostiken, det kan verkligen vara klurigt. Reumatologi är roligt, men också svårt!”

Anders Lind”Jag kom i kontakt med reumatologin via en placering på läkarprogrammet. Jag tyckte allt var mycket lockande. Trevligt och pro-fessionellt bemötande, spännande och nå-got diffusa sjukdomar, kraftfulla och sinnri-ka mediciner samt en specialitet som var på väg framåt hela tiden både forskningsmäs-sigt och behandlingsmässigt. När jag sedan kom i kontakt med kollegorna på reumato-logen i Gävle under AT blev valet enkelt.”

Sara Wedrén”Det är uppenbart! Här får man jobba som detektiv mitt i intermedicinens stormöga med sjukdomar och patienter av vitt skilda sorter i en miljö som präglas av ett hisnan-de drag under forskningsgaloscherna. Ja, de kliniska också förstås, som en följd av föregående.”

Katerina Chatzidionysiou”Redan som student blev jag förälskad i reumatologi och autoimmuna sjukdomar. Jag tyckte att det var väldigt spännande både i teori och i klinisk praxis. Det krävs rätt mycket detektivarbete för att ställa rätt diagnos. Och det har hänt så mycket under de senaste åren! Bättre förståelse av de bak-omliggande immunologiska mekanismerna och nya behandlingar har förändrat vårt sätt att hantera våra sjukdomar drama-tiskt.”

Detektivarbetet som vi varje dag lägger ner verkar inspirera, fascinera och locka nya doktorer till reumatologi. Varför välja det enkla framför det svåra? Vi är alla ute efter lite stimulans för våra hjärnceller. Hur ser du som ST-läkare på reumatologisk forskning kontra klinisk tjänstgöring? Dröm-mer du om att ta fram botemedlet mot RA el-ler vill du hellre bli en framstående kliniker?

Anna Södergren ”Jag påbörjade min tjänstgöring på Reuma-tologiska kliniken som forskningsstipen-diat, och har sedan fortsatt min forskning parallellt med min kliniska utbildning. Jag ser det som en stor förmån och möjlig-het att ha fått göra dessa båda utbildningar parallellt. Att efter disputation fått fortsatta forskningsmedel tror jag gör mig till en, om inte bättre, så i alla fall mer påläst kliniker med stort intresse för utvecklingen av spe-cialiteten.”Emma Grenholm


ST-TEMA · Ioannis Parodis och Yulia Stennikova

Emma Grenholm”Jag ser det som en förmån vi har i yrket, att kunna variera det kliniska arbetet med forskning. För mig känns det kliniska arbe-tet absolut roligast just nu, men det kan ju ändras.”

Anders Lind”Jag hoppas verkligen att man på ett mo-dernt sätt kan kombinera både klinisk tjänstgöring och forskning. Jag vill främst bli en god kliniker men samtidigt kunna forska och nyttja de lärdo-mar och kunskaper man får genom forsk-ning för att kunna bli en bättre kliniker. Jag tror det blir svårt att locka till forsk-ning om man inte kan ge bra förutsättning-ar för dessa. Samtidigt tror jag att kvalitén blir mycket bättre, både forskningen och kliniken.”

Sara Wedrén”Min målbild är att bli en stabilt forskande klinisk auktoritet. Jag har en bit kvar dit… (se krönika) men det finns gott om otroliga förebilder inom det här fältet så jag vet att det är möjligt.”

Katerina Chatzidionysiou”Svår fråga och ett svårt beslut som alla forskande kliniker måste fatta någon gång i sin karriär. Jag är nydisputerad och vill ab-solut fortsätta med forskningen. Samtidigt vill man behålla och ständigt förbättra sina kliniska kunskaper och sin kompetens. Man kan kombinera klinisk forskning och kliniskt arbete till en viss del, men efter en viss punkt måste man välja för att helt ägna sig åt antingen klinik eller forskning, det är min åsikt.

Här var åsikterna mer varierande. Spännan-de. Som ST-läkare är man i början av en lång karriär och har säkert en vision om framti-den. År 2025 är dagens ST-läkare överläkare. Låt oss se hur de tror att reumatologin ser ut då...

Anna Södergren ”Jag tror att vi då har mer individanpassade behandlingar där vi lättare kan förutsäga vilka läkemedel som passar vilken patient. Jag tror också att vi kommer att tidigare behandla patienter med RA med immun-modulerande behandlingar som styr om immunförsvaret och ger längre remission. Men jag hoppas och tror att vi fortsätter att vara en specialitet där vi ser hela människ-an!”

Emma Grenholm”Oj! Fortsätter utvecklingen gå lika snabbt framåt som den gjort de senaste åren kom-mer det att kunna hända massor! Kanske kommer behandlingar bli med individan-passade, beroende på genotyp. Eller så hittar

man ett sätt att tidigare hitta de som kom-mer att insjukna i RA, för att kunna sätta in behandling ännu tidigare än idag.”

Anders Lind”På sätt och vis tror jag att de mediciner som finns idag kommer att leva kvar och samtidigt tror jag att vi ännu bättre kommer att veta vilka mediciner som lönar sig att använda i rätt tidpunkt och till rätt patient så att nyttan optimeras och biverkningar minimeras. Förhoppningsvis har vi ännu bättre kunnat särskilja undergrupper och bättre behandla de som vi i dagsläget inte når hela vägen.”

Sara Wedrén”Trots att man nu talat om skräddarsydda behandlingar i många år utan att de riktigt blivit verklighet ännu tror jag att de är en självklarhet 2025 (ok, kanske 2030). Icke-farmakologisk behandling kommer att ha väldigt stor tyngd. Patienterna kom-mer att monitoreras framför allt via täta självrapporter rakt in i journalen. Mottag-ningsbesöken kommer att vara helt behovs-styrda och ofta mer som multidisciplinära konferenser. Allt som görs med en patient kommer att vara baserat på ett ömsesidigt behandlingskontrakt mellan patienten på ena sidan och sjukvården med läkare och teamet på andra sidan. Kontraktet bygger på en mycket grundlig inventering som gjorts vid diagnos av patientens tillstånd, livsstil, historik och utredningsresultat. Rökning kommer nog att vara förbjudet och antalet RA-patienter är i fritt fall efter-som vaccinet dessutom nyligen är godkänt och ute på marknaden. Det blir en spännan-de resa mot 2025!”

Katerina Chatzidionysiou”Om 10 år… hm... Jag tror att vi kommer att vara mycket bättre på att välja rätt behand-ling till våra patienter, mer individanpassad behandling. Nya läkemedel med olika verk-ningsmekanismer är på gång. Min förhopp-ning är att vi då har mer riktade behandling-ar, baserade på genetisk och immunologisk profil (autoantikroppar, interleukinprofil, m.m.). Jag tror också att ultraljud och MRI kommer att bli nästan rutin, både för diag-nostik och för uppföljning.”

År 2025 är inte särskilt långt borta. Låt oss vänta och se om Annas, Emmas, Anders, Sa-ras och Katerinas visioner blir verklighet. Tills dess, glöm aldrig att le!


YULIA [email protected] Katerina Chatzidionysiou

Sara Wedrén och dottern Hilda. ”Tyvärr kan jag inte vara säker på vem som är vem på bilden. Men eftersom jag alltför sällan har klänning och alltför ofta konstig frisyr antar jag att jag står till vänster.”


ST-TEMA · Sara Wedrén

Man mognar långsamt som läkare. Blir vuxen sent i livet, så att säga. Helt utan att man tycker sig dra benen efter sig, tar allt lång tid. Det snurrar i huvudet när jag tänker på allt som jag hört och läst och sett och tänkt och känt och sagt sedan den där morgonen när jag öppnade brevet från UHÄ där det stod att jag kommit in på läkarlinjen.

Ett genomsnittligt läkarjobb är ju, som de flesta är glasklart medvetna om, inget för latmaskar. Som min pappa

brukar säga ”det är inte precis att bara gå dit och hämta ut lönen”. Så det är väl inte mer än rimligt att den extremt långa utbild-ningstiden även till sin allmänna karaktär påminner som jobbet man ska klara av när man är färdig. Om man nu blir det, vill säga. Här faller plötsligt graden av motivation att skriva om hur det är att vara ST-läkare. Jag menar, är det egentligen någon skill-nad? Förutom att man har en självklar rät-tighet att be om hjälp när man är ST-läkare så är det kanske mest lönen som skiljer.

En suspekt personPå banken anser de att en 40-nånting kvinnlig läkare med oändlig utbildning och ordinär ST-läkarlön är en skum varelse. En person med suspekt flack löneutvecklings-kurva. Kan en sådan mäkta med ett lån som krävs för en bostad med ett antal rum som ungefär motsvarar antalet personer i famil-jen? Banktjänstemannen tar fram sitt elek-troniska formulär. Ålder, utbildning efter gymnasiet, yrkestitel, arbetad tid i nuva-rande yrke, tjänstgöringsgrad, deklarerade inkomster senaste åren, civilstånd, antal barn. Kanske innehåller bankens algoritm också hemliga koefficienter för kvinna, för-pliktigande medicine doktorstitel, gift med heltidsarbetande annan läkare. Nu börjar bankdatorn bli orolig på riktigt och tar det säkra för det osäkra och levererar domen: Ej kreditvärdig –hög risk!

Har ni spelat spelet poke-a-mole?Det har inte jag, för jag har varken tid el-ler lust med det. Däremot har jag genom att blicka över axeln på andra konstaterat att känslan i det spelet är densamma som un-der de första åren efter att man som forsk-ande ST-läkare bestämt sig för att skära ner verksamheten till enbart ST-läkare för att inte breda ut sig alldeles för tunt. Man

försöker bränna broar, förhala, säga nej och agera ointresserad, ohjälpsam och svår att nå. Man tappar koncentrationen, säger ja av misstag och så väller arbetet och förvänt-ningarna över en igen. Man får ta nya tag med släggan och försöka få stopp på flödet. Allt för att bli en rarare och bättre mam-ma som stundom talar med lugn och vänlig röst, kan namnen på barnens lärare, vet vil-ken klass de går i och hjälpligt memorerat några namn på deras kompisar. Av någon anledning finns väldig livskraft i vetenskap-lig verksamhet. Påbörjade projekt, hand-ledarskap, idéer och förslag sticker ständigt upp ur sina hål och erbjuder spännande möjligheter till en fortsatt forskningskar-

riär. Trots att man sopar till dem med sin stora träklubba dyker de upp ur ett annat hål. Jag har inte haft ro att stanna och se vad som händer i dataspelet men jag antar att man förväntas bli snabbare och snabb-are med sin klubba. I verkligheten blir det tursamt nog tvärtom. Det lugnar faktiskt ner sig efter ett (längre) tag. Omgivningen lär sig att man är en sådan där svettig per-son som kommer springande några minu-ter sen på morgonen, jobbar för glatta livet och springer iväg när klockan är 17 för att hinna (sist) till dagis. Att man för tillfället har samma vetenskapliga lyftkraft som en trafikskadad björktrast.

Att vara en bra förälderOm man ska sammanfatta min ST-tid hit-tills skulle man kunna säga att det varit och är en mycket avancerad övning i tolerans mot min egen ofullkomlighet; forskningen – nu insomnad (förhoppningsvis inte död), signeringskorgen – hur mycket rymmer den egentligen?, EULAR-kursen – omöjlig att få klar, dubbdäcken på cykeln – på året runt, skrivbordet – förmultning pågår närmast bordsskivan, antal lästa (relevanta) eTOC

senaste halvåret: 2/357 emottagna (OBS! estimat, har inte lagt ner tid på att räkna), missade uppträdanden i skolan – 50%, mis-sade föräldrapicknickar – 100%. Andra kollegor med familjer delar säkert min dröm att vara en (tillräckligt) bra för-älder. Det är ju den uppgiften som sätter skruv på alltihop och lockar fram den rik-tiga glädjen och extraherar de sista frag-menten av kraft när de verkligen behövs. Så får jag höra att dottern haft lite hemlängtan på skolrasten, ivrigt blivit intervjuad om orsaken och gråtande levererat förklaring-en ”Min mamma jobbar för mycket”. VA?! tänker jag reflexmässigt, JAG JOBBAR JU STRÄNGT TAGET FÖR LITE! Fast det vore ju bra om barnen inte tog direkt skada. Tur att vi sparar barnbidraget, det kan de kanske använda till sin psykote-rapi om det skulle bli nödvändligt. Det ska erkännas att pengarna sparas i fonder som vi inte hinner kolla så ofta. Vilket i sin tur kanske är lika bra. Har ni t ex kollat kurser-na på era Azerbajdzjan-fonder nyligen?

Man ska inte klagaJag sitter alltså fast i dilemmat att jag både jobbar och inte jobbar för lite. Och detta efter att mina forskningsmullvadar slutat kika upp ur sina hål. Men jag har kommit till slutsatsen att allt är i sin ordning förut-om att dygnet är för kort. Veckan också, för-resten. Ja, kanske hela livet, när jag tänker efter. Ska det vara så? Måste försöka lyfta denna fråga till lämplig instans. Skriver upp det på min senast renskrivna att-göra-lista. Rafs-rafs. Var är den förresten? Oj, här låg den där ledighetsansökan jag skulle ha fyllt i förr-förra veckan. Fast jag tror jag fyller i den imorgon för dagis stänger om 7 minuter och det tar trots allt 9 minuter att cykla dit. Och man ska väl egentligen inte klaga. Jag har, till exempel, helt och hållet glömt bort hur det är att ha tråkigt. Och trots att vän-ner och bekanta för länge sedan bestämt sig för att sluta försöka förstå när jag kommer att vara färdigutbildad, kan den långa och intensiva utbildningstiden också ses som en möjlighet att få känna sig ung. Kanske för evigt.

SARA WEDRéNST-läkare Karolinska

Universitetssjukhuset, Stockholm

Mitt liv som ST-läkare - räcker tiden?


Resultat och utvärdering av årets diagnostiska prov

Årets diagnostiska prov för ST-läkare var utformat av Reumatologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. I år har det varit extra svårt att få in svar från alla regioner angående antalet del-tagare, totalantalet ST läkare som för-modades skriva provet och övriga syn-punkter men här kommer en preliminär sammanställning.

Totalt skrev 40 ST läkare årets diag-nostiska prov (2012 47st, 2013 51st). Hur många ST läkare skulle ha kun-

nat skriva provet? Enligt Tomas Bremells bemanningsstatis-tik från mars 2014 finns 89 ST läkare i lan-det som skulle kunna skriva provet. Således skrev bara 45% av våra ST läkare årets di-agnostiska prov, med viss reservation kring uppgiftslämnandet. Det är den lägsta siff-ran på flera år. Skrivningsfrekvensen varierar stort mel-lan regionerna. Det vanligaste angivna skälet för att inte skriva provet är föräldra-ledighet, men också forskning och nära dis-putation anges. I de allra flesta fall framgår inte varför ST läkare inte skrivit provet.

Årets diagnostiska prov har överlag fått po-sitiva omdömen , ”trevligt prov”, ”relevanta frågor”, ”artikelfrågorna relevanta till arti-keln” och även ”överkursuppgifterna” har fått goda omdömen ”kul grepp”, men just de frågorna har angivits vara lite för svåra. I år skickades artikeln ut i förväg, något som verkar ha uppskattas - å andra sidan har inte alla besvarat artikelfrågorna. Som utbildningsansvarig fortsätter jag att fundera på varför det är så få ST läkare som faktiskt skriver (och lämnar in!) det diag-nostiska provet. Meningen med det provet är ju att det ska utgöra basen för fortsatt förkovran, hand-ledning och planering av utbildning utifrån de behov som framkommer, mycket mer än en kunskapsutvärdering. Och det borde inte skrämma någon till att avstå. SRF och verksamhetschefer i landet, tillsammans med våra studierektorer, mås-te i år ta ett samlat grepp för att öka inci-tamentet att skriva det diagnostiska provet, eftersom vi tror att provet i sig ger förut-sättningar för att kvaliteten på ST- utbild-ningen successivt ska öka och bli samstäm-mig över landet. ANN KNIGHT


POTTHOLTZ FUNDERINGAR · Tomas Weitoft

Ioannis krönikaDenna gång är det mindre lätt att lämna sommaren i Grekland och komma tillbaka till verkligheten. Det beror bland annat på att jag har haft en riktigt av-kopplande och bortkopplande semes-ter. Inte minst tack vare svenskt besök och att jag därmed själv har fått agera turist i mitt eget land. Det blir en posi-tiv överraskning att bli påmind om allt som Grekland har att bjuda på.

Först en resa genom lämningarna ef-ter Mykenes antika civilisation och Atreus imponerande skattkammare.

Sedan en rundvandring i vackra Nafplio, det moderna Greklands första huvudstad, med borgen Palamidi och dess niohund-ranittionio trappsteg upp och exakt lika många ner. Därefter ett stopp i den enorma antika amfiteatern i Epidauros för att titta på Euripides tragiska pjäs ”Backanterna” under augustifullmånens sken. Magiskt!

Lite senare möter vi lugnet och skönheten på öarna Hydra och Spetses, där det enda transportmedlet fortfarande är åsnan och där doften av nybakade mandelkakor stän-digt retar luktsinnet. Odyssén avslutas med vulkaniska Milos och dess åttio stränder. Där får vi på en mysig taverna vid Egeiska havets brus smaka mormor Marias pittarakia, små traditionella ostpajer friterade i olivolja. Vad de kittlar i gommen! Sedan den där oänd-liga promenaden från kapell till kapell på sommarens hetaste dag – oförglömlig! Och lika oförglömligt är det efterföljande badet i det kristallrena blågröna vattnet.

Redan efter en vecka på kliniken känns allt det här väldigt avlägset. Röntgensvar, brev från Försäkringskassan, intyg som ska ut-färdas och andra roligheter har samlats på hög i mitt fack. Arbetsuppgifterna känns som svårfångade jonglerbollar. Pressen att hinna med alltför mycket på alltför kort tid känns tung. Det där med att dygnet bara ska ha tjugofyra timmar och att veckan bara ska ha sju dagar var nog ingen genomtänkt upp-finning. En blick i höstschemat räcker för att bli trött. Jag undrar hur jag kommer att känna mig när jag väl har tagit mig igenom det. Min utlovade tid för forskning verkar återigen ha försvunnit någonstans på vä-gen. Jag skyller delvis på monstret som lyst-rar till namnet CuraTime, vårt nya system för schemaläggning. Det verkar inte riktigt vilja fungera som vi hade tänkt oss och det är fortfarande mycket som inte stäm- mer mellan schema och journalsystem. De nordiska och grekiska gudarna tillsammans

torde inte räcka till för att få CuraTime att bli bra. Hjälp!

Samtidigt inser jag att jag har tagit på mig för mycket ansvar. Det är kanske inte så konstigt att jag förväntas göra bra ifrån mig från olika håll. Jag ska vara lite av en kliniker, en forskare, remissgranskare och utbildningsansvarig för läkarstudenterna. Det känns som en ständig kamp för att få alla nöjda, mig själv inbegripet. Jag beund-rar verkligen vår professor Ingrid Lund-berg som har ansvar för säkert tusentals sa-ker men ändå hinner med allting. Dessutom går hon alltid med ett leende på läpparna, sprider positiv stämning och inspirerar oss andra. Vad är hemligheten, Ingrid?!

Ja, nu har jag gnällt färdigt för den här gången. Redan under mina första dagar på kliniken rådde mig Maryam Dastmalchi att vara sann i mina krönikor och inte väja för verkligheten. Dessa ord har jag alltid i åtanke när jag skriver. Jag är inte helt säker på huruvida jag alltid har gjort henne stolt i detta avseende eller om jag kanske någon gång har skönmålat sakernas tillstånd. Ibland är det enklare för en skribent att vara diplomatisk och att helt enkelt linda in det. Men det känns extra stressigt denna gång och därmed extra angeläget att dela med mig av de problem och utmaningar

som jag möter i min vardag. Skönt ibland att få prata av sig; tack för att du ställer upp och lyssnar!

Samtidigt är en del av tjusningen i läkaryr-ket att försöka klara av det omöjliga medan patienten väntar. Mirakel tar kanske nå-got längre tid. Onekligen är Reumatolog-kliniken på Karolinska Universitetssjuk- huset ett underbart ställe att jobba på. En stimulerande arbetsmiljö med ovärder-liga utbildningsmöjligheter Ett bra exempel på vad vår institution förmår att åstadkomma är Katerina Chatzidionysious tjocka avhandling som hon försvarade på ett strålande sätt i våras. Grattis, Katerina! Jag hoppas att jag också står där en vacker dag.

Härnäst väntar Tallinn. Det ska kryssas igen med nya läkarstudenter som står inför nya utmaningar. Jag ser fram emot att peppa dem inför deras allra första kliniska kurs-moment. Att få vara med dem under den-na händelserika tid i läkarutbildningen är både ansvarsfullt och oerhört stimuleran-de. Jag längtar efter att få auskultera deras ambitioner och förväntningar. Nästan lika mycket som jag längtar efter karaokestun-den och nattsuddet på dansgolvet!

Medan jag kryssar på Östersjön och medan


KRÖNIKA · Ioannis Parodis

En solbränd kronikör och en vacker detalj på en dörr på ön Hydra.


KRÖNIKA · Ioannis Parodis

du väntar på min nästa krönika ska vi lova varandra en sak. När bollarna i luften blir för många, glöm inte bort den äldsta men samtidigt modernaste terapin som vi har i arsenalen: vårt leende! Vem vet, med ett leende kan man kanske även råda bot på CuraTime. Jag testar redan i morgon!


Hefaistos tempel på antika Agora i Aten. Jag kan inte låta bli att ta en bild på den här vackra vyn när mina vänner och jag vandrar runt i Plaka och Anafiotika nedanför Akropolis.

KATERINAS CARTOON · Katerina Chatzidionysiou


annons

REGISTERHÅLLARE FÖR SRQ · Per Lundblad


Den första januari i år avgick Staffan Lindblad som registerhållare för SRQ, en uppgift Staffan har haft sedan star-ten 1996. Han efterträddes av överläka-re Sofia Ernestam.

Sofia har sedan sin specialistexamen arbetat som reumatolog i Stockholm, men hon är uppvuxen på västkusten –

först i Göteborg och sedan i Halmstad. – Jag har kvar en del av mitt hjärta i norra Halland, berättar hon. Sofia läste medicin på Karolinska Institu-tet och gjorde därefter sin AT i Lindesberg.

Hade kunskapslucka i reumatologiBakgrunden till att Sofia blev reumatolog förtjänar att berättas: Under studietiden hade Sofia tidigt en klinisk placering på en reumatologklinik. Där tjänstgjorde vid den tiden en läkare som Sofia hade svårt att för-stå p.g.a. språket och sjukdomarna var svåra att greppa. – När jag var klar med min AT ville jag ägna mig åt internmedicin. För att fylla i den lucka jag tyckte jag hade i mina kun-skaper, vikarierade jag på reumatologen på SÖS 1996. Jag tyckte det var spännande – jag gillade diagnostiken och det pussel med många olika bitar man måste lägga. Dessut-om fann jag det helhetsperspektiv som man har på patienten tilltalande. När de nya medicinerna kom 1998 var So-fia med i de första prövningarna, och då be-stämde hon sig. – När jag såg effekten av dem insåg jag att jag ville vara med på den resan, förklarar hon. Färdig specialist i reumatologi blev Sofia år 2003. – Idag är jag tacksam för att jag fick upp-leva vården innan de biologiska läkemedlen kom. Det har gett mig perspektiv! Sofia arbetar nu kliniskt på 25 % vid reu-matologimottagningen på Karolinska Hud-dinge.

Satsningar på e-hälsa50 % av sin tjänst lägger Sofia på arbetet som registerhållare för SRQ. Hon arbetar även som projektledare i 4D-projektet. – Det är en ganska unik satsning, eftersom den är gemensamt finansierad av universi-tetet och landstinget i Stockholm. Det går ut på att få en bättre samverkan mellan vård och forskning. Registret är en viktig del i detta, påpekar Sofia. – Vi utvecklar även e-hälsolösningar – t.ex. ontilederna.nu, en tjänst där patienten kan

screena sig själv innan de kommer till vår-den. Hon förklarar att det är ett kunskapsstöd som ska göra att patienten är mer förberedd när de kommer till vården, inte ställa diag-nos. – Vi ska också förbättra SRQ:s beslutstöd för både patienter och vårdgivare.

Stöd för många Vi ber Sofia ge sin syn på registrets kom-mande utveckling. – Det finns information på många olika ställen, vi behöver därför strukturera våra data i kvalitetsregistret så att de blir mer lättförståeliga, säger hon. Man behöver kunna ta ut data på fler ni-våer. – Den enskilde doktorn ska få stöd för sitt arbete med den enskilda patienten – men även få mer stöd för hur man kan utveckla den vård man bedriver. Det ska också vara ett stöd för verksamhetschefen som ska kunna ta ut data för att presentera för sin personal, landstingsbeställare och allmän-heten. SKL ska också kunna ta del av data för öppna jämförelser.

En gåva från patientenEn annan del av utvecklingen handlar just om beslutsstödet. – Det kommer att bli nästa satsning – att

stödja vården genom att presentera infor-mation på ett mer användarvänligt sätt. Sofia förklarar att det handlar om att ska-pa verktyg för ökat patienteninflytande, att kunna följa upp hur väl riktlinjer följs, samt standardisera utfallsmått och skapa en strukturerad uppföljning. – Idag fungerar beslutsstöden så, men vi behöver utveckla detta i samverkan med patienter och vårdgivare. Hon understryker vikten av att ha med sig verksamheterna och patienterna i detta arbete. – Vi behöver ge stöd för patienterna även när de inte har direktkontakt med oss och ge möjligheten för dem att följa upp sjuk-domen även mellan besöken, påpekar Sofia. – Patienten kan även bidra till ökad kun-skap hos andra patienter. Att vara med i forskning är en gåva från patienten! Den kan också ges till andra patienter via regist-ret. Det finns många patienter som vill det, så vi måste hitta nya sätt att understödja mindre grupper via t.ex. communitys, för-klarar Sofia.

Mer bilddiagnostik & nya artrosgrupperHur tror då Sofia att registret ser ut om fem år? – Jag tror att patienten kommer att kun-na registrera utfallsmått mycket oftare och att många patienter själva driver hur deras vård ska gå till – inklusive prover, rapporter mm. Vården kan använda dessa data för en uppföljning där man nödvändigtvis inte måste träffa patienten – vilket frigör resur-ser som möjliggör att vi kan lägga mer krut på nydebuterade, samt de som av olika skäl inte klarar av att ta ett större ansvar, fort-sätter hon. Om fem år tror Sofia också att vi kommer att t.ex. registrera bilddiagnostik mer om-fattande än idag. – Vi kommer också att få se nya grupper som behandlas, kanske artros, och behöva följa upp dessa. Patientinflytandet kommer att vara större då, och jag hoppas vi har ett starkare patientnätverk som kommer ut-vecklas tillsammans med oss.

Vill ha mer diskussionBeslutsstödet i registret har också stor be-tydelse för verksamhetsuppföljningen t.ex. ute på länssjukhusen. – Det handlar om att informationen ska finnas där vården bedrivs. Man kan t.ex. ha lösningar med en pop-up ruta få reda på att den här patienten är lämplig för en viss studie.

Ny registerhållare för SRQ

REGISTERHÅLLARE FÖR SRQ · Per Lundblad


Sofia framhåller att akademisering även handlar om att få återkoppling, och det kan registret tillhandahålla. – Man kan använda det som en grund för förbättringsarbete och utvärdering: Följer jag riktlinjerna? Det är jätteviktigt att professionen äger data och tolkningen av dem. Sofia tror hel-ler inte att man ska använda kvalitetsregis-ter i ersättningssystemen. – Däremot kan man ställa som krav att man redovisar sina resultat öppet – så att även allmänheten kan se vårdens resultat. Sofia skulle vilja ha mer diskussion i SRF om våra resultat och lära oss av dem som har lyckats bra. – Där tror jag att även de stora sjukhusen kan lära av de mindre.

Många intressenter att förhålla sig tillMedel till registret kommer från SKL, och Sofia förklarar att det i regleringen finns med att dessa medel ska gå till registrets drift och utveckling. – Medlen får inte betala registrering på

lokal nivå, utan ska gå till utvecklingsar-bete. Sådant utvecklingsarbete, som vi kan arvodera, kan göras av både stora och små enheter i landet – det är bara att räcka upp handen! SRQ ingår i ett stort nätverk där SRF är en mycket viktig spelare, men även vårdens andra professioner, patienterna och forskare – Det är många intressenter inblandade och att det är mycket att förhålla sig till inte minst IT-frågor, eHälsa och juridiska frå-gor. Hon betonar att SRQ är en del av en natio-nell satsning. – Staffan har byggt upp en framgångsrik – både nationellt och internationellt upp-märksammad – satsning på beslutsstöd och patientmedverkan. Det är ett innovations-arbete som vi måste förbättra och vidareut-veckla. Sofia tycker det är bra att det finns så många intressenter. – Det gör att vi måste hålla örat mot mar-ken. Visserligen kan det bli intressekon-flikter – och då måste vi se till att så många

användare som möjligt är nöjda! Hon för-klarar att hon tycker att styrningen av re-gistret är bra, men att styrgruppsarbetet behöver utvecklas så att utvecklingsarbetet också kan bli mer regionalt förankrat

Vill arbeta konkretSå vad kom det sig att Sofia sökte uppdraget som registerhållare? – Redan som ST var jag intresserad av hur man kan utveckla vården och förbättra ut-bildningen. Läkarutbildningen går ju myck-et ut på att ”härma” andra – men jag ville påverka och förändra, svarar Sofia. Hon sökte sig därefter till forskning och arbetade en del för Staffan i SRQ. – Jag arbetade på Socialdepartementet under kvalitetsregistersatsningen 2011. Det var då jag kom till insikt om att det roliga är att arbeta konkret med utvecklingen – inte bara skriva papper. Därför sökte jag den här tjänsten, avslutar Sofia Ernestam.

PER LUNDBLAD

annons

Spenshults reumatiker-sjukhus stängs

Reumatikersjukhusen i Skandinavien speglar ett viktigt skede i nordisk reu-matologi. I en nyligen publicerad led-are i Norsk Rheumabulletin konstateras välformulerat: ”De ideelle revmatisme-sykehusene ble bygd av visjonaere le-ger og patientforeningar i en tid der sy-kedomsbyrden hos pasientene var stor og tiltakene og i stor grad var preget av reparasjon, av revmakirurgi og rehabili-tering” (6). I Sverige inleddes denna era med att sanatoriet i Spenshult stängdes för att efter ombyggnad åter öppna (1953), som reumatikersjukhus.

Spenshults reumatikersjukhus (SRS).TillkomstenGunnar Edström skriver både i minnesan-teckningar och i sin 50-årskavalkad (1, 2) att han sommaren 1948 vid en läkarstäm-ma i Halmstad träffade överläkaren på sa-natoriet i Spenshult, Nils Oscar Nilsson, rätteligen Hillerdal då denne antagit detta släktnamn redan 1938. Han hade varit chef för sanatoriet sedan 1917. Spenshult, som många andra sanatorier, hade ett sviktande patientunderlag till följd av den allt aktiva-re och framgångsrikare tuberkulosbehand-lingen under 1940-talet. Hillerdal värnade om sitt sjukhus och insåg att andra vård-kategorier krävdes om sjukhuset skulle ha fortsatt berättigande. Framsynt framförde han tankar till Gunnar Edström, då inte bara riksdagsman och chef för reumatolo-gen i Lund utan också sekreterare i RMR (Riksförbundet mot Reumatism), om att Spenshult kanske skulle kunna övergå till att vara reumatikersjukhus. Gunnar Edström tände på idén och hade både plattform och förmåga att driva frå-gan. Detta ledde till ett riksdagsbeslut 1952 innebärande att sjukhuset skulle förvaltas av RMR, för reumatikervård, under tio år. Samtidigt anslogs 827 000 kronor för om-byggnad och viss utrustning. Detta belopp täckte dock inte på långt när behovet om man också inkluderade kostnaderna för första årets drift. Det beräknades att ytter-ligare c:a 2 miljoner behövdes, ett på den tiden svindlande belopp för en förening av RMR:s storlek och kapacitet. Den då unga föreningen såg mest till möjligheterna och lyckades, tack vare entreprenöranda och

entusiasm, att skaffa fram denna summa. Man startade insamlingskampanjer där den framgångsrikaste var den s k Reuma-tikerkronan eller AT-kronan eftersom den drevs med stor hjälp av Aftontidningen och dess journalist Bert Onne. Principen var att för varje enkrona som en arbetstagare gav skulle arbetsgivaren ge lika mycket (fig. 1). Den framgångsrika insamlingskampanjen innebar att sjukhusets start och första årets drift var säkrad. Ombyggnad och an-passning till den nya verksamheten kun-de påbörjas. De första patienterna skrevs in i augusti 1953 och månaden därpå, den 20 september, kunde sjukhuset högtidligt invigas av prins Bertil (fig. 2, 3), hertig av Halland, i närvaro av c:a 200 inbjudna gäs-ter, främst från sjukvårdens huvudmän. Till sjukhusets första överläkare för den nya verksamheten utnämndes Curt Ekelund. Antalet vårdplatser var från början 124, fördelat på fyra vårdavdelningar och vård-dagskostnaden 24 kronor och 43 öre. 1961 togs ett nytt riksdagsbeslut där det bestäm-des, att det tidigare avtalet skulle förlängas tills vidare.

1950- 60- 70-talenCurt Ekelund efterträddes 1959 av Stig Thune, som kvarstod på sin post fram till sin död 1982. 1950-talet präglades av eko-nomisk knapphet, som hanterades genom att sjukhuset såg till att vara självförsörjan-de i många avseenden, inte bara vad gällde vårdfunktioner. Sålunda hade man egen röntgenavdelning och eget laboratorium men också trädgård, grisfarm, tvätt och till och med eget postkontor, som sköttes av husmors make. Patientklientelet domine-rades av personer med svåra funktionshan-dikapp och Spenshult blev för många ”ett sista halmstrå” (3). Vårdtiderna var långa (månader) och den behandling som gavs var i många avseenden symtomatisk och med inslag av traditionell Spa-terapi. Ler/slaminpackningar var van-liga och en speciell slamkokare inhandla-des från Getingeverken. Leran köptes i bör-jan från den klassiska kurorten Piestany i Tjeckoslovakien, men senare tvingade eko-nomin (och kanske också rationalitet?) till billigare inköp från Getterön utanför Var-berg. För värmebehandling användes också

melass (sirapsliknade substans, biprodukt vid sockertillverkning), som spred sin ka-rakteristiska doft i behandlingslokalerna. Fokuseringen på funktionsterapeutiska åtgärder var framsynt. De utvecklades och förfinades i takt med att den moderna reu-marehabiliteringen tog form. På Spenshult prioriterades utbyggnad av bandageverk-stad, arbetsterapienhet och sjukgymnas-tavdelning. En viktig milstolpe var när man 1970 fick en egen träningsbassäng. Curt Ekelund tycks ha haft en pragmatisk in-ställning. På den tiden var det mycket van-ligt med korrigerande gipsbehandling av exempelvis knäledskontrakturer. På Spenshult ”slutade man snart med det-ta – knälederna blev så förskräckligt öm-mande efteråt” (3). I stället satsade man på olika former av mer dynamisk sträckbe-handling, men framför allt på att ge lokala kortisoninjektioner i ömmande och svullna leder. En inriktning och en inställning som man så här retrospektivt kan säga var helt korrekt. Curt Ekelund såg också till att följa utvecklingen inom reumatologin både na-tionellt och internationellt.

SPENSHULTS REUMATIKERSJUKHUS · Ido Leden och Annika Teleman


Figur 1. Brevmärke utgivet av RMR i sam-band med kampanjen Reumatikerkronan för att få medel till start av SRS.

En epok inom svensk reumatologi avslutas

Stig Thune fortsatte i Curt Ekelunds spår. Sjukhusbyggnaden genomgick flera om-byggnader och renoveringar med sikte på att förbättra vårdmiljö och arbetsmiljö, och att utvidga de olika behandlingsavdelning-arna. Som redan nämnts var det en stor framgång när man 1970 fick en egen trä-ningsbassäng. Samma år fick man också ny röntgenutrustning och som huvudansvarig för denna verksamhet engagerades en rönt-genolog, Roland Gay, från Halmstad. Under Stig Thunes tid ökade behovet av öppenvårdsmottagning, liksom efterfrågan på vård för mindre funktionshandikappade patientgrupper. Det ledde till en nybyggnad norr om och parallellt med sjuhuskroppen, som togs i bruk 1975. Här fick man nu en lättvårdsavdelning på ovanvåningen och mottagningslokaler för polikliniska besök på bottenplanet. Sammanlagt hade man nu 132 vårdplatser för patienter från framför allt södra delen av Sverige. Mot slutet av 1970-talet engagerades ock-så handkirurg, konsulter från ortopeden i Lund, varigenom patienterna regelbundet vid behov kunde erbjudas både handki-rurgisk bedömning och, då så var lämpligt, operativ åtgärd. Sådan utfördes i Halmstad eller Falkenberg. I övrigt torde farmakote-rapi, funktionsterapi och funktionsåtgärder inte ha skiljt sig så mycket från tidigare de-cenniers. Stig Thune var en av medlemmar-na i den så kallade Heinolakommittén 1965, som utarbetade ett nordiskt program för den reumatologiska vårdens utveckling och modernisering.

1980-talet - brytningstid och påbörjad utveckling till modernt reumatikersjukhus I början på 1980-talet hade Spenshult ett ganska tunt externt nätverk med osäker förankring både inom landstingsvärld och svensk reumatologi. Externt användes ord som stagnation. Stödet från huvudmannen var långt ifrån perfekt. I dåtida stadgar för RMR stod i klartext inskrivit som mål, att på sikt avveckla sjukhusen, och verka för att samhället efterhand tog över uppgiften. Patientunderlaget sviktade för såväl Spens-hult som för många andra vårdinrättningar med tyngdpunkt på slutenvård och rehab-profil. RMR hade vid denna tidpunkt ytter-ligare två reumatikersjukhus, nämligen det i Strängnäs (fd Löts sanatorium) och ett ny-byggt (1969) i Östersund (ÖRS). Strängnäs avvecklades/stängdes 1987 och Östersund tio år senare. På Spenshult strävade man medvetet mot modernisering, utveckling och förankring inom svensk reumatologi. Detta ledde t.ex. till samarbete med ortopedkliniken i Halm-stad vilket gav en 0,5 läkartjänst inom reu-makirurgi till Spenshult. De första utbild-ningstjänsterna för blivande specialister i reumatologi inrättades genom samarbete med medicinkliniken i Halmstad och flera

blivande specialister anställdes. Det starta-des också FV/SK-kurser för utbildningslä-kare inom reumatologi och allmänmedicin, som blev mycket uppskattade och efterfrå-gade. SRS blev som ÖRS på 1980-talet känt och erkänt för ett gott kursutbud. Fler sjukgym-naster och arbetsterapeuter rekryterades, som använde moderna rehabiliteringsme-toder. Samarbete inleddes med andra läns-reumatologiska enheter. Denna samverkan får namnet BARFOT (Bättre antireumatisk farmakoterapi) och nu skapas det första svenska datoriserade och strukturerade re-gistret för uppföljning av reumatologisk be-handling. Redan initialt diskuterades också forskning som del av den verksamheten. Samarbete inleds också med Försäkrings-kassan för bedömning och rehabilitering av patienter med långvariga smärttillstånd. Personal utbildas i smärtbedömning och mekanismer kring utveckling och vidmakt-hållande av kroniska värktillstånd, (sam-



Figur 2. Från invigningen av Spenshult. Prins Bertil samtalar med sjukhusets förste klinikchef, Curt Ekelund. (Foto från Curt Ekelunds privatarkiv).

Figur 3. Invigningen av Spenshult uppmärk-sammades naturligtvis av medierna.


arbete med smärtrehab i Göteborg samt an-vändning av nationella smärtregistret).

1990-talet konsolideringens decenniumSpenshult börjar nu segla allt säkrare och tryggare på det oroliga och nyckfulla sjuk-vårdshavet. I motsats till de två andra reu-matikersjukhusen lyckades SRS avvärja nedläggningshotet och utvecklades till en modern enhet för reumatikervård. Starkt bidragande till denna positiva utveckling var entreprenörskap, professionell ledning och start av FOU-verksamhet (5). 50 års jubileet 2003 firades med flaggan i topp och kännetecknades av framåtanda och förtröstan inför framtiden.

SlutfasenRMR/RF (Reumatikerförbundet) ser dock såväl ekonomiska risker som problem med att både vara vårdgivare och intresseorga-nisation för Spenshults Reumatikersjuk-hus. Medlemmar runt om i landet har också olika inställning till fortsatt drift av sjukhu-set och RF beslutar att försöka hitta en an-nan huvudman för verksamheten. Spenshult säljs i ett tvåstegsförfarande till det danska företaget Transmedica och Spenhult AB byter byter namn till Axess Medica. Ägarbytet leder till nya investe-ringar och bl.a. satsning på ombyggnad av en av vårdavdelningarna till operationsav-delning, ny röntgenenhet samt anställning av reumakirurger och handkirurger med tillhörande kringpersonal. Sjukhuset får därmed två verksamhetsområden, ortopedi och reumatologi. Senare tillkommer can-cerrehabilitering. Under en period bedrivs konferens och hotellverksamhet som ett

försök att ta till vara alla byggnader och den vackra miljön. FoU -verksamheten utvecklas och dok-torander från olika yrkesgrupper knyts till FoU-enheten. Antalet framlagda doktors-avhandlingar och representation på inter-nationella vetenskapliga möten glädjer alla berörda och är också ett kvitto på verksam-hetens kvalitet. Trots svårighet att få ekonomisk bärighet i verksamheten, ekonomin tyngs bland annat av det stora fastighetsbeståndet, finns det en fortsatt framtidstro. Bl.a. startas en öp-penvårdsmottagning i Helsingborg. I nulä-get är det ovisst hur och om denna kommer att fortsättas. Under 2013 är det dags för ny försenad upphandling av länsreumatologi i Halland och för första gången finns, förutom SRS, ytterligare en anbudsgivare, Capio Move-ment. Dessa lägger ett betydligt lägre bud procentuellt, sett utifrån kravspecifikatio-nen. Axess Medica menar att man inte tagit hänsyn till vissa frågor och verksamheter men detta väljer Region Halland att bortse från. (Det visar sig t.ex. att FoU kommer att få kraftigt ökade kostnader för lokaler, drift och administration, sådant som Spenshult/Axess Medica tidigare bistått med.) På formell grund fanns ingen möjlighet att överklaga upphandlingen. Försök görs att rädda den ortopedkirurgiska verksamheten men man bedömer slutligen att det ekono-miska underlaget är för svagt. Under 2014 kommer därför successivt all verksamhet på Spenshult/Axess Medica att upphöra och hela fastigheten är i skrivande stund till salu.

SlutordEn epok i svensk reumatologi är avslutat i och med stängnigen av SRS. I övriga nordis-ka länder ses en likartad utveckling. Sålun-da stängdes 2010 i Finland det på 1950-talet så berömda sjukhuset i Heinola (4). Det paradigmskifte, som inleddes inom reumatologin i slutet av 1990-talet och de där- med sammanhängande behandlingsfram-gångarna har medfört att slutenvårdsbeho-vet numera är minimalt.

Ido LedenAnnika Teleman

Referenser/källor1. Edström G. 50 år i reumatikervårdens tjänst.

Lund: Bröderna Ekstrands Tryckeri AB, 1980.2. Edström G m fl. Anmälan och Kort sagt om

Riksföreningen och dess verksamhet. Reuma no 1, 1949.

3. Ekelund C. En reumatolog ser tillbaka på 1940- och 50-talen. I: Leden I, Nived O red. Svensk Reumatologisk Förening 50 år. Os-karhamn: AB Primo, 1996: 33 – 38.

4. Kauppi M, Säilä H, Belt E, Hakala M. Bewa-re of the biological – hospitals may die: the rheumatism foundation hospital, Heinola, Finland (1951-2010). Clin Rheumatol 2012; 31: 1131 – 54.

5. Leden I. Spenshult som Reumatikersjukhus. I: Spenshult 1913 – 2003. Miljöns läkande kraft – mot allhärjare och folkförstörare. Emmaboda: ÅkessonBerg AB, 2003: 150 – 71.

6. Soldal D. Hvor er revmatologien I dag og i 2030? (Ledare). Norsk ReumaBulletin 2014 (Nr 1): 4-5.

FörfattaruppgifterIdo Leden var på 1980- och 90-talet över-läkare och chef för reumatologsektionen i Kristianstad. Han var under åren 1986 – 96 medlem i Spenshultsdirektionen, som re-presentant för dåvarande Kristianstad läns landsting.


Tabell

Överläkare och tillikastyresman/klinikchef/verksamhetschef.

1953 - 1959 Curt Ekelund 1959 - 1982 Stig Thune 1982 - 1984 Sören Andersen1984 - 1986 Arvi Larsen1987 - 1988 Olle Nillius1989 - 1996 Dick Sahlberg1997 - 2004 Ingemar Petersson2004 - 2008 Annika Teleman2008 - 2009 Gazmend Abdiu2009 - 2011 Torvald Berg2011 - 2014 Ulrika Persson

Förteckning över avhandlingar framlagda av personer anställda vid SRS

Namn Titel ÅrIngemar Petersson Developing Knee Joint Osteoarthitis 1997Anna Nilsdotter Patient Relevant Outcome after Total Hip Replacement in osteoarthritis 2001Stefan Bergman Chronic Musculoskeletal Pain a Multifactorial Process 2002Carina Thorstensson Exercise and Functional Performance in Middle-aged Patients 2005 with Knee OsteoarthritisAnn Bremander Lower Extremity Function in Arthritis 2006Maria Andersson Monitoring Arthritis – Biochemical, Methodological and clinical aspects 2009Susanne Arvidsson Health promoting factors in people with chronic musculoskeletal pain or with rheumatic diseases: a descriptive and interventional study 2011Ulrika Bergsten Patients’ and healthcare providers’ experiences of the cause, 2011 management and interaction in the care of rheumatoid arthritisIngrid Larsson Person-centered care in rheumatology nursing in patients undergoing 2013 biological therapy: an explorative interventional studyEmma Haglund Prevalence, physical activity, and work in patients with spondyloarthritis 2013

Figur 4. Huvudbyggnaden, numera klassad som byggnadsminne, uppfördes efter rit-ningar av den berömde arkitekten Ivar Ten-gbom. I jubileumsboken från 2003 finns ett rikt bildmaterial och detaljerade uppgifter om sjukhusets tillkomst.


annons

IDO LEDENS HISTORIA · Per Lundblad


Ido Ledens historiaIdo Leden kan blicka tillbaka på en lång karriär i svensk reumatologi.Visserligen har han idag formellt gått i pension, men Ido är ändå verksam som timanställd specialist vid reumatologsektionen i Kristianstad – en enhet han själv startade år 1981.

Ett samtal med Ido om hans liv kom-mer inte enbart att handla om led-sjukdomar och medicinska landvin-

ningar. Det kommer också att kretsa kring ämnen som historia och kultur – ämnes-områden som för Ido är lika självklara be-ståndsdelar av reumatologin – och livet – som de rent organiska.

HumanistIdo är helt enkelt något så ovanligt som en gedigen humanist i ordets rätta betydelse. Hans kunskaper är förankrade i ett sam-manhang som inte upphör att existera när man går ut ur kliniken, eller avlägsnar sig från labbänken. I hans sällskap kan man därför få lära sig hur reumatologin kan spå-ras i historien, i konsten, inom paleopatolo-gin – samt på frimärken. Det sistnämnda är välkänt av alla som haft förmånen att få lyssna på något av hans fö-redrag – eller som har läst hans artikelserie Historia med Ido som regelbundet publiceras i denna tidning. Arvinge Leden är naturligtvis ett synnerligen pas-sande efternamn för en reumatolog. – Min farfar hette Josef Peterson och var en självlärd man från glasbruksbygderna i Småland. Han hade många visioner om det framtida samhället – en av dessa var att es-peranto skulle bli ett världsspråk, berättar Ido. Därför döpte Josef sin förstfödde son – alltså Idos far – till Ido som betyder ”ar-vinge” eller ”avkomma”. – Som förstfödd i nästa generation blev jag därför också döpt till Ido. Dessutom står ordet Ido även för ett eget hjälpspråk liknande det konstgjorda språ-ket esperanto. Svenska Ido-förbundet bild-ades 1911 i Stockholm med syfte att främja användningen av Ido och få det klassat som världsspråk. – När farfar under början av 1900-talet sökte tjänst vid järnvägen i Kattarp, sa stin-sen att han var välkommen att börja om han bytte namn! Stinsen hade redan fyra Peter-söner att hålla reda på och orkade inte med en femte... Därför ändrades Peterson till Leden.

Började på ortopedenIdo föddes i Lund 1942, men växte sedan upp i Göteborg. 1960 flyttade familjen till Skåne. – Redan under skoltiden var jag intresse-rad av biologi. En kompis till mig skulle läsa medicin, och jag bestämde mig för att haka på, minns Ido. På den tiden fick man ge sig ut och vika-riera efter fyra års medicinstudier. Ido för-klarar att det var på så sätt man fick poäng som innebar att man därefter kunde söka s.k. fria kurser. Han blev sedan medicine licentiat år 1971, och kunde därmed ansöka om legitimation. – Sommaren 1967 fick jag ett vikariat på ortopeden i Örebro. Jag återvände dit un-der de följande åren och fick därför tidigt mycken användbar kunskap om rörelseor-ganens sjukdomar, berättar Ido. Han minns att det dök upp unga människor med spontana ledsvullnader i t.ex. knä, och att ortopederna var lite handfallna inför just dessa patienter. – Det satte sina spår i mig. Jag började in-tressera mig för dessa patienter.

Specialistutbildning i LundEfter avlagd med lic fick Ido en underläkar-tjänst vid medicinkliniken i Helsingborg för att bli specialist i allmän intermedicin. På medicinmottagningen i Helsingborg fanns flera patienter med RA och Ido fick i upp-gift att organisera en profilerad mottagning för dessa patienter. Därmed väcktes på all-var intresset för reumatologi – inte minst på grund av det fantastiska gensvaret från patienterna. – Dom var glada över att ha fått en ”egen” doktor och delade gärna med sig av sina egna erfarenheter, vilket gav mig en god insikt och förståelse för reumatiskt sjukas situation, berättar Ido.

Kåre Berglund, som var chef i Lund vid den här tiden, ville skapa en organisation som innebar att reumapatienter till viss del skulle kunna handläggas på hemmaplan. Han ordnade därför en 2 dagars kurs i di-agnostik som erbjöds samtliga medicinkli-niker i MLL (Malmöhus läns landsting). – Min chef Hans Krook skickade mig på denna kurs i stället för att själv åka, som övriga klinikchefer i MLL gjorde. Detta främjade ytterligare mitt intresse för, och inriktning mot, reumatologi. Den påbygg-nadskurs om behandling som utlovats kom dock aldrig till stånd, vilket kändes besvä-rande. Samtidigt insåg Ido att verksamhet med reumatologi som huvudinriktning förutsat-te en specialistutbildning inom området. – Efter att jag hade tagit ut mitt specialist-bevis i allmän internmedicin, flyttade jag och familjen därför till Lund år 1976, för att jag skulle kunna påbörja en ny specialistut-bildning. Färdig specialist i reumatologi blev Ido år 1978. Han beskriver hur Björn Svensson var den person som var hans mentor och före-döme.

Träffade patienter som kunde botasIdo är en uppskattad föreläsare. Han sä-ger att han tidigt fick mycket bra träning på grund av att han fick efterträda Björn Svensson som föreläsare i olika kurser för distriktsläkare om diagnostik och behand-ling av reumatiska sjukdomar. Björn behöv-de all tid för att slutföra sitt avhandlingsar-bete. – Jag skulle stå på scenen och föreläsa för distriktsläkare. Då måste jag förbereda mig med bilder osv. Frimärken var ofta med och illustrerade. Det kändes bra att blanda traditionella blådiabilder med sådana av frimärken! Tack vare att han också fått efterträda Björn Svensson som reumakonsult i Dal-by hade han en god uppfattning om vilken kunskap primärvården efterfrågade, och kunde därför förmedla tips och handfasta råd. Kursutvärderingarna bekräftade att innehållet i föreläsningarna varit till belå-tenhet . – Efteråt har jag ofta fått höra, av kursdel-tagare som jag träffar senare, att de känner igen mig som ”det var ju du med frimärke-na...” Dalby vårdcentral var vid denna tid en forskningsvårdcentral där man framgångs-rikt bedrev forskning om diabetes. Björn Svensson hade fått i uppgift att starta kon-sultverksamhet i reumatologi på vårdcen-



tralen, vilket var ett helt nytt tänkande un-der 70-talets sista hälft. – Jag fick som sagt efterträda Björn Svens-son även här. Det var mycket nyttigt – jag lärde mig mycket. De patienter jag träffade där hade inte varit sjuka så länge – vilket innebar att jag träffade patienter som fak-tiskt kunde bli mycket bättre av behandling med klorokin. Sådana såg vi nästan aldrig på reumatologen i Lund... En annan insikt från vårdcentralen som Ido tog med sig var att arbete i team är vik-tigt och utvecklingsbefrämjande.

Arbetar fortfarande som timanställdEftersom Ido hade fått reda på att man skulle starta en reumaenhet i Kristianstad, sökte han – och fick – en tjänst där. – I Kristianstad hade man precis som i Helsingborg under några år haft underlä-kare som varit profilerade mot reumatologi, men nu ville man etablera en specifik spe-cialistverksamhet. Första året var det bara jag, en sjuksköterska samt en sekreterare. Först året därpå tillsattes de paramedi-cinska tjänsterna. Men jag hade det bra och trivdes – jag hade också förmånen att få egna lokaler, förklarar Ido. Eftersom han trivdes så bra, flyttade Ido och familjen efter ett prövoår till Kristian-stad där Ido fortsatte att arbeta som ensam läkare. – Det var fantastiskt spännande att få bygga upp någonting från början. Fast det var ensamt, och sårbart, att vara utan några kollegor. Men Jan Theander kom hösten 1983, och

Ido förklarar att de båda har varit trogna parhästar sedan dess. När Ido fyllde 60 år påbörjade han en långsam nedtrappning. Han fick en studi-erektorstjänst på 25 % på medicinkliniken och arbetade som reumatolog på 50 %. – Region Skåne har bestämt att man inte får ha kvar sin tjänst efter 67 års ålder. Men som timanställd får man fortsätta. Idag ar-betar jag därför kliniskt två dagar varannan vecka, och då enbart med remissfall. Ofta är de ganska krångliga – men jag får träffa många patienter med brokiga sjukhistorier och spännande livsöden! Ido förklarar att han trivs jättebra med detta, och att han tycker arrangemanget passar honom perfekt. – Sektionscheferna har också varit nöjda med upplägget. Det bidrar till att vänteti-derna till mottagningen minskar och att vårddagsgarantin någorlunda hålls, tilläg-ger han.

Första strukturerade uppföljningen av RA-patienterIdo anser att den resa han har fått vara med om under sitt yrkesverksamma liv har varit helt fantastisk. – När jag började i Lund och en patient, ofta en kvinna, diagnostiserades med RA, så var det ett tungt besked att ge – nästan jämförbart med en cancerdiagnos. Vi kunde inte stoppa sjukdomen, och vi kunde var-ken drömma eller föreställa oss den medi-cinska utvecklingen som skulle komma. 80-talets sjukvård präglades av fortsatt till-växt, de ”sju goda åren”, som Ido kallar dem.

– Under 90-talet, de ”magra åren”, blev besparingar och nedskärningar regel. Ljuset i mörkret var landvinningarna inom reumatologin, som utvecklades till en högspecialiserad inflammationsspecialitet med begynnande tillgång till högpotenta läkemedel. – Vi, som andra enheter, hade den spän-nande uppgiften att praktiskt omsätta det-ta paradigmskifte inom reumatologin. Nu gällde det att snabbt inleda behandling med högeffektiva läkemedel – ett helt nytt tänk-ande i jämförelse med 80-talets ”go low, go slow”. Det gällde också att skapa modeller för uppföljning och utvärdering av behand-lingseffekter. – Björn Svensson, då chef i Helsingborg, tog initiativ till att vi som inte var universi-tetskliniker skulle samverka och skapa ett system för en strukturerad uppföljning av våra patienter. Resultatet av detta samarbete blev BAR-FOT (Bättre AntiReumatisk FarmakOTe-rapi) som startade 1992. Från början ingick Helsingborg, Spenshult, Kristianstad och Kalmar. Ingjäld Hafström, Södersjukhuset i Stock-holm och Monica Ahlmén i Mölndal anslöt sig efter ett par år . – De innebar ett välkommet kompetens- tillskott! Det medförde också en stor ök-ning av patientpopulationerna vi följde. – Det fanns inga strukturerade uppfölj-ningssystem före BARFOT. Sådana tillkom först några år senare när nationella register skapades, påpekar Ido.

Facklig sekreterare i SRF – I Kristianstad var vi stolta över att vara en av de få icke-universitetsklinikerna som fick förfrågningar om att deltaga i kliniska studier när effekterna av de nya biologiska läkemedlen skulle utvärderas. Vi byggde tidigt upp en infrastruktur för detta – vil-ket innebar att när läkemedlen sedan kom på marknaden, så var vi vana vid den nya kliniska infrastruktur dessa förde med sig, fortsätter Ido. Han förklarar att det handlade om ny typ av patientinformation samt att lära patien-ten att injicera sig själv. – Jag tror det var redan 1998 som vi fick vara med i en läkemedelsstudie där be-handling med etanercept skulle utvärderas. Skillnaden märktes direkt trots att det var en dubbelblind studie – vissa patienter fick lätt nästäppa redan efter enstaka injektio-ner och blev samtidigt avsevärt förbättrade. Diagnostiken har utvecklats mycket ge-nom åren, men Ido framhåller att fortfaran-de är klinikerns handlag och fingertopp-skänsla – trots all ny teknik – ganska viktig. År 1985 blev Björn Svensson ordförande i SRF, och han ville ha med sig Ido som fack-lig sekreterare – en position som Ido sedan



hade under flera år, vilket var fantastiskt nyttigt och lärorikt. – Jag fick inblick i hur äldre och erfarna kollegor agerade i vitt skilda sammanhang, själv hade jag ingen ledarskapsutbildning och jag lärde mig därför massor. Ido har nu tjänat SRF under 30 år med olika typer av uppdrag. – Jag tycker exempelvis att det är mycket roligt att få ingå i redaktionen för Reuma-bulletinen. Att få skriva serien Historia med Ido är en härlig senioruppgift! Vi kan tillägga att serien även uppskat-tas mycket även av norska kollegor, då den publiceras parallellt i Norsk Rheumabulle-tin.

Frimärken i NationalencyklopedinDetta leder oss osökt in på det stora intresse för historia som Ido är känd för. Var kom-mer det ifrån? – Historia var favoritämnet, särskilt myto-logi, redan under skoltiden. Som ung grabb samlade jag på frimärken. Som medicinstu-dent blev jag motivfilatelist. Det var vissa teman som jag samlade på. Han förklarar att han en dag ställde sig frågan om Bechterew fanns på frimärke. – Jag började leta, och det visade sig att han fanns på ett ryskt frimärke. Då ville jag ta reda på mer om honom. På så sätt skaffa-de jag mig mycket annan kunskap. Ido skrev sin första artikel under slutet av 70-talet. Det var för en tidning som hette Recip Reflex. – Den tidningen gillade jag. Halva bestod av läkemedelsinformation från Recip, och andra hälften var ren kulturhistoria. En artikel som Ido skrev för tidningen handlade om totemism (!). – Läkartidningen hörde av sig och ville ha en artikel om reumatologins farmakolo-gihistoria. Jag skrev artikeln – den bestod av ganska korta fakta illustrerade med fri-märken. De tog in den i julnumret 1980! Ido blev tillfrågad om han ville vara en av ämnesexperterna i reumatologi för Natio-nalencyklopedin, och han accepterade. – Under bokstaven B skrev jag om Bechte-rew, och illustrerade texten med ett frimär-ke, något som då uppfattades som okon-ventionellt. Det vållade stor debatt för och emot på redaktionen. Men de som var för vann...

En ny eller gammal sjukdom?Redan som ung i Lund ifrågasatte Ido på-ståendet att ledgångsreumatism skulle vara en ”ny” sjukdom. Därför ville han undersö-ka gamla ben. – Jag fick kontakt med en osteolog, Ove Persson, som sökte efter en medicinare att samarbeta med för diskussion om de sjuk-liga ledförändringar han noterat hos vissa skelettfynd från äldre tid. De båda träffades, och det var ett lyckat

möte. Ove ville ha tillgång till en intresse-rad medicinare och Ido ville få möjlighet att studera ledförändringar hos skelettfynd från olika tidsperioder . – Ove hade vid utgrävningar på Gotland funnit skelett med uttalade ledförändring-ar i små och stora leder. Dessa gravfynd var daterade till den yngre stenåldern. Tidskriften JAMA hade publicerat en artikel där man diskuterade huruvida led-gångsreumatism var en gammal eller ny sjukdom. De resonemangen byggde mest på studier av konstverk från renässansen. Men man påstod också att just avsaknad- en av rapporter om ledförändringar hos skelettfynd från äldre tidsperioder indi-rekt pekade på att sjukdomen uppstod på 1800-talet. – Vi skrev en artikel om våra två skelett och skickade in den till JAMA. Den blev dock refuserad. Då skickade vi in den till Scandinavian Journal of Rheumatology is-tället, och de publicerade. Ido berättar att artikeln blev starkt kri-tiserad, bl.a. av en forskargrupp i England som var övertygade om att RA var en ny sjukdom. – En amerikansk forskare var också syn-nerligen kritisk till oss. Dock publicerade han kort efteråt i Science en artikel om fynd av RA-liknande ledförändringar på ben från indianer som levt 4 000 år f.Kr. Han hävda-de att sjukdomen spridit sig från Amerika till Europa, och ville därför naturligtvis inte

acceptera fynd om att RA kanske fanns i Skandinavien redan under stenåldern.

HLA B27 från medeltidenEn professor i antropologi, Pia Bennike i Köpenhamn, startade under början av 90-talet forskarkurser i paleopatologi. Ido anmälde sig. – De hade en fantastisk skelettsamling i ett annex till det medicinhistoriska museet i Köpenhamn. Dessa samlingar gav kun-skap om ett stort antal olika sjukdomstill-stånd, som avspeglades genom förändring-ar i dessa skelett. Efteråt blev Ido av Pia erbjuden att förelä-sa i ämnet ledsjukdomar under kursen som skulle hållas året efter. Det handlade om en kursdag, och Ido medverkade sedan under alla år som Pia höll denna kurs. – Det innebar att jag fick ett fantastiskt nätverk – och kännedom om en massa ske-lettfynd med olika sjukliga förändringar. Jag fick också kontakt med forskare på evo-lutionsbiologen i Uppsala. Dessa kontakter gjorde att vi 2008 kunde visa att ett ske-lettfynd från tidig medeltid med klassiska Bechterew-förändringar tillhört en person som var HLA B27-bärare! Ido tycker att det egentligen inte var så märkvärdigt, utan egentligen ett förväntat fynd. – Den stora grejen var att vi kunde visa att i ett så gammalt skelett finns det DNA- res-ter som går att analysera! Han tillägger att det skulle vara roligt om man kunde undersöka stenåldersskeletten han började med på samma sätt. – Det har dock inte skett ännu, men planer existerar... Därför är det alltså inte omöjligt att vi på nytt kommer att få höra talas om Ido och de gotländska skeletten från stenåldern.

Trappat ned sakta under lång tidTvå dagar varannan vecka på kliniken inne-bär att Ido nu har mer tid för sina andra in-tressen. Ett av dessa är opera. – Jag går regelbundet på utsändningar från de stora operorna i världen, som man med hjälp av modern teknik numera kan uppleva live på biografen i Osby. Dit tar det bara 45 min att köra. Innan denna möjligt fanns gick jag och hustrun mycket på ope-ran i Köpenhamn. Kroppen och hjärnan håller Ido i trim med att spela tennis och bridge. Vi avslutar med att fråga om hur det känns att vara på väg att avsluta en så lång och ge-digen karriär. Är det vemodigt? – Nej, det känns bra. Jag tror att det beror på att jag har trappat ner sakta under lång tid. Det är en process som jag ju inledde re-dan när jag fyllde 60 år, avslutar Ido.

PER LUNDBLAD

Ett av Idos favoritfrimärken, som han använt i många sammanhang. Frimärket gavs ut 1977 med anledning av att detta år av WHO utsetts till att vara Världsreumatikerår. Sym-bolismen är talande: Reumatiska sjukdomar finns över hela världen och reumatologers uppgift är att släcka ledinflammationen.


annons

Endast två år skiljer mellan den första beskrivningen i litteraturen av polymy-algia rheumatica (PMR) och av tempo-ralisarterit (TA). Den skotske läkaren W Bruce beskrev kliniken vid PMR 1888 (1) och den brittiske kirurgen J Hutchinson gav en tydlig klinisk bild av TA 1890 (2). Att det skulle finnas ett samband mel-lan dessa två tillstånd diskuteras dock först på 1960-talet.

Nedan följer separata beskrivning-ar av historiken bakom dessa två sjukdomstillstånd samt historiken

bakom sambanden dem emellan.

TemporalisarteritRunt år 1000 AD publicerade en läkare från Mesopotamien, Ali`Ibn Isa, relationen mel-lan inflammerad temporalartär, huvudvärk och synsymptom på följande vis; ”not only migraine and headache in those patients are subject to chronic eye disease but also acute, sharp, catarrhal affections including those showing heat and inflammation of the tem-poral muscles. These diseased conditions may terminate in loss of sight”. Han föreslog ett avlägsnande av kärlet som behandling (3). Beskrivning av TA kan vara mycket äldre än så; I en publikation från 1990 diskuterar Appelbloom och kollegor bestickande fynd från det forna Egypten, vilka associeras till TA (4) (bild 1). Konsthistorien bjuder på ytterligare ex-empel, vilka har ansetts vara typiska fall av temporalisarterit. Porträttet, Lorenzo Giambetti (bild 2), av den italienske renäs-sanskonstnären Piero di Cosimo, (1502), vi-sar en åldrig man med uppdrivna och sling-riga temporalartärer (4). Den flamländske målaren Jan van Eycks verk från samma tid (1436), visar en domkyrkoprost med flera drag av temporalisarterit vg se bild 3. Den första kompletta kliniska beskriv-ningen av TA gjordes 1890 av den brittis-ke kirurgen Jonathan Hutchinson. En 80-årig gentleman insjuknade med påfallande svullna och ömma tinningartärer, vilket gjorde att han inte kunde bära sin hatt (bild 4). Hutchinson beskrev tillståndet som ”a peculiar form of thrombotic arteritis in the elderly”. Han föreslog som behandling att kärlet skulle avlägsnas och han ville kalla sjukdomen arteritis of the aged (2). Intresse för TA fanns tidigt på Mayoklini-ken, Minnesota, USA. 1932 publicerade BT Horton (5) för första gången den histolo-giska bilden av en temporalartärbiopsi med granulomatös inflammation och infiltration av ”rundceller”. Horton beskrev också om-

sorgsfullt den kliniska bilden med insjuk-nande hos äldre, huvudvärk, skalpömhet, tuggclaudicatio och allmänsymptom. Sjukdomen kallades Horton´s disease; i

litteraturen kan man fortfarande träffa på denna beteckning, framför allt i fransksprå-kig litteratur. På 1940-talet publicerade JR Gilmore (6) resultaten av noggranna histo-logiska studier av obduktionsfall, som visa-de infiltration av lymfocyter, plasmaceller och flerkärniga jätteceller och påpekade att jätteceller var ett signum för sjukdomen. Han underströk likheten mellan Hortons tidigare beskrivna histologiska fynd i tem-poralartärer, men visade också att andra kärlbäddar kunde drabbas såsom aorta och dess stora avgångar. Gilmore myntade be-greppet giant cell chronic arteritis. Under 1950-talet användes termen giant cell arteritis (GCA) huvudsakligen av pato-loger, men från slutet av 1960-talet menade allt fler kliniker att denna term skulle an-vändas istället för temporalisarterit, bero-ende på sjukdomens utbredda engagemang i ett flertal artärsystem. På en Chapel Hill Consensus Conferen-ce (CHCC) år 2012 (7) bestämdes att ter-men temporalisarterit skulle ersättas med begreppet giant cell arteritis (GCA, jätte-cellsarterit), då denna storkärlsvaskulit förutom temporalartärer även kan drabba andra artärer, inte minst aorta och dess sto-ra avgångar. De motiverade ytterligare sitt beslut med att ”inte alla patienter med jättecellsarterit får engagemang av temporalartärer och i sällsynta fall kan arterit påvisas i tempora-lartärer vid andra vaskulitsjukdomar som till exempel granulomatos med polyangit (Wegeners sjukdom).

Polymyalgia RheumaticaDen skotske läkaren W Bruce beskrev 1888, alltså två år före Hutchinson`s beskrivning av ”arteritis of the aged”, ett sjukdoms-tillstånd hos fyra äldre individer, vilket medförde generell muskelsmärta och en icke-ankyloserande stelhet i gördelstruk-turer. Han kallade detta tillstånd ”senile rheumatic gout”. ”Although remarkable in its severety it generally resolved within one or two years” (1). Först efter andra världs-kriget publicerades ytterligare rapporter om sjukdomen (8). Under 1950-talet betraktades sjukdomen som en variant av reumatoid artrit, men utan synoviter. Detta ifrågasattes 1957 av Barber (9). Han menade att det rörde sig om ett separat tillstånd, ”a myalgic syndro-me with constitutional effects” vilket hörde hemma bland de reumatiska sjukdomarna. Det var också han som föreslog termen polymyalgia rheumatica (PMR). Gordon (10), som delade Barbers åsikt, underströk

HISTORIK PMR/GCA

HISTORIA MED IDO · Historik PMR/GCA


Den italienske renässanskonstnären Piero di Cosimo, har avbildat en åldrig man, med uppdrivna och slingriga temporalartärer, vilket kan tala för temporalisarterit (1502).

Fornegyptisk inskription från 1350 före Kris-tus. Harpisten är blind, hopsjunken och åld- rad med slingriga temporalartärer, vilket ta-lar för temporalisarterit.

HISTORIA MED IDO · Historik PMR/GCA


tillståndets systemiska karaktär och rekom-menderade behandling med kortikosteroi-der.

Sambandet mellan polymyalgia rheu-matica och temporalisarteritUnder 1950-talet kom fallrapporter där ett samband mellan polymyalgia rheumatica och temporalisarterit påtalades. Paulley och Hughes (11) presenterade 1960 en se-rie om 67 patienter, där de underströk att GCA kan uppträda i olika kliniska former, av vilka ”anartritisk reumatism” är särskilt vanlig och ”seems to be none other than tem-poral arteritis in one of its guises”. Skandinaviska läkare var tidigt intresse-rade av relationen mellan TA och PMR. Från Sverige finns publikationer med titeln arteritis temporalis redan på 40-talet (12, 13). Alestig K och Barr J (14) publicerade 1963 en uppmärksammad artikel i Lancet; ”Giant cell arteritis. A biopsy study of poly-myalgia rheumatica, including one case of Takayasu`s disease”, där de kunde påvisa histologiska arteritförändringar hos sju av nio patienter med PMR. Samma år kom B Olhagens artikel ”Poly-myalgia rheumatica, a form of senile arteri-tis?” (15). Under 1960 och 70-talen presenterades ytterligare bevis från Sverige, som talade för att PMR kan vara en klinisk manifest-ation av en underliggande arterit. B Ham-rin rapporterade data om 93 patienter med PMR, som följts under en 7-årsperiod. Hi-stologiska arteritfynd påvisades hos 55 % av populationen. Han kunde dessutom visa att ett stort an-tal av patienterna drabbas av storkärlsenga-gemang, vilket enligt honom gav ytterligare stöd för förekomsten av en bakomliggande generell arteritsjukdom. Hamrin publice-rade ett flertal artiklar varav två i Lancet redan 1964 och 1965 (16, 17). Här föreslog han att sjukdomen skulle kallas polymyal-gia arteritica. Ett annat pionjärarbete från denna tid måste också nämnas. Patologen Görel Öst-berg, från Malmö, utförde en prospektiv studie, omfattande 889 obduktioner under en sexmånadersperiod. Arteritlesioner på-träffades antingen i temporalartärer eller i aorta hos 1,7 % av materialet. En retrospek-tiv analys av mer än 20. 000 obduktionsfall visade arteritförändringar i aorta hos 53 av fallen - en incidens på 0,3 %. Östberg kon-kluderade att GCA måste vara en vanlig åkomma som kanske missas i diagnostiken eller också har patienten så subtila symp-tom under livet att sjukdomen förblir oupp-täckt (18, 19). I modern tid väntar vi fortfarande på att Görel Östbergs resultat skall bekräftas i liknande studier. Tyvärr har dagens ob-duktionsfrekvens minskat drastiskt, vilket omöjliggör undersökningar av detta slag.

Låt oss hoppas att framtiden bjuder på nya noninvasiva tekniker med hög upplösning, som möjliggör studium av kroppens kärl-träd redan under patientens levnad. De flesta kliniker i Skandinavien anser att

PMR utgör en undergrupp av en generalise-rad arteritsjukdom och betraktar tillståndet som en undertryckt form av GCA, något som dock fortfarande debatteras. Om PMR skall inkluderas i begreppet GCA har man så-lunda ännu inte officiellt tagit ställning till.

ELISABETH NORDBORG doc, överläkare, Reumatologi

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Referenser1. Bruce W: Senile rheumatic gout. Br Med J

1888; 2:811-3.2. Hutchinson J: Diseases of the arteries. On a

peculiar form of thrombotic arteritis of the aged which is sometimes productive of gan-grene. Arch Surg 1890: 1:323-9.

3. Ali Ibn Isa: Erinnerungsbuch für Augenärz-te aus arabischen Handschriften, übersetzt und erläutert von J Hirschberg und J Lip-pert, Leizig Verlag von Veit & Comp 1904.

4. Appelbloom T, van Heigem A: How ancient is temporal arteritis? J Rheumatol 1990; 17:929-31.

5. Horton BT, Magath TB, Brown GE: An un-described form of arteritis of the temporal vessels. Mayo Clin Proc 1932;7:700-1.

6. Gilmore JR: Giant cell arteritis. J Pathol Bacteriol 1941; 53:263-77.

7. Jennette J C et al: 2012 Revised Internatio-nal Chapel Hill Consensus Conference No-menclature of Vasculitides. Arthritis Rheum; 2013:1; 65: 1-11.

8. Meulengracht E: Periarthrosis humerosca-pularis with prolonged fever. Nord Med Ark, 1945;27:1560-73.

9. Barber HS: Myalgic syndrome with constitu-tional effects; Polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1957; 16:230-7.

10. Gordon I: Polymyalgia rheumatica. Q J Med 1960;29:473.

11. Paulley JW, Hughes JP: Giant cell arteritis, or arteritis of the aged. Br Med J 1960;2: 1562-65.

12. Oldberg S: Arteritis temporalis. Nord Med 1942; 16:3213.

13. Sjövall B, Winblad S: Arteritis of the tempo-ral vessels. Acta Path Microbiol Scand suppl 1944;54:385.

14. Alestig K, Barr J: Giant cell arteritis. A biopsy study of polymyalgia rheumatic, in-cluding one case of Takayasu`s disease. Lan-cet 1963; 1:1228.

15. Olhagen B: Polymyalgia rheumatic, a form of senile arteritis? Acta Rheum Scand 1963; 9:157.

16. Hamrin B, Jonsson N, Landberg T: Arteritis in ” polymyalgia rheumatica”. Lancet 1964; 1:397.

17. Hamrin B, Jonsson N, Landberg T: Involve-ment of large vessels in polymyalgia arteriti-ca. Lancet 1965; 1: 1193.

18. Östberg G: Morphological changes in the large arteries in polymyalgia arteritica. Acta Med Scand, suppl 1972; 533:135.

19. Östberg G: On arteritis with special reference to polymyalgia arteritica. Acta Path Micro-biol Scand sect A suppl 1973; 237.

Målningen visar en domkyrkoprost med svullna temporalartärer och blint högeröga. Framför vänster öra ses ett ärr med förlust av hårvävnad. Många anser att målningen visar ett tydligt exempel på temporalisarte-rit. Konstverket skapades av den flamländ-ske målaren Jan Van Eyck 1436 och finns att beskåda på Groeninge Museum i Brügge, Belgien.

Illustration ur Hutchinsons originalarbete ”Diseases of the arteries” från 1890.


Månadens reumatologenhetHelsingborg

HistorikReumatologisk verksamhet i Helsingborg startades 1976 av Eva Nitelius och Ido Le-den, som samtidigt var pionjärer för infö-rande av länssjukhusreumatologi i södra regionen. Eva fick snart hjälp av Björn Svensson, som snabbt byggde upp en väl-fungerande enhet i medicinklinikens regi, medan Ido Leden byggde upp verksam-heten i Kristanstad. Under 2000-talet har läkarbemanningen varit mindre stabil men dock välfungerande tack vare enhetschef Bala Valentinas entusiasm kring specia-listutbildning av sjuksköterskor, både lo-kalt och nationellt.

Läkarutbildning Sedan 2012 har Helsingborg självstän-dig klinisk utbildning av läkarstuderande, vilket snabbt har blivit populärt bland lä-karkandidater i södra regionen, som trots pendling från Malmö respektive Lund, fö-redrar den patientnära undervisningen av kliniskt aktiva och erfarna lärare. Lund och Malmö har vardera 40% och Helsing-borg 20% av studenterna från termin 6 där reumatologi ligger på termin 7. Undervis-ning och examination i reumatologi tar ca en ½ tjänst i anspråk och är troligen en viktig länk i den framtida rekryteringen till specialiteten. Fröet sås på en tidig tidpunkt.

ForskningSedan Björn Svensson initierade systema-tisk reumatologisk forskning på länssjuk-husnivå på -80-talet med BARFOT, har ett antal reumatologer, som tjänstgjort i Hel-singborg disputerat inom ämnesområdet. Senast har Kristina Forslind erhållit do-centur 2013, och Korosh Hekmat dispute-rar i januari 2015 kring ortopedisk kirurgi

och biologiska läkemedel med handledning från främst Carl Turesson i Malmö. ST-lä-karen Muna Saleh är doktorand på projekt om jättecellsarterit med Aladdin Moham-mad, som tjänstgjort en längre period i Helsingborg, som handledare. På sjukskö-terskesidan har Bala Valentina i maj 2014 haft framgång vid sin halvtidskontrol på avhandlingsarbete kring patientcentrerad vård med främst kvalitativ metodik.

LäkarbemanningI skrivande stund är vi 4 specialister, varav en går i pension i sommar, och en arbetar 50 % som specialist i allmän medicin. Dess-utom 2 ST-läkare, en som blir klar som spe-cialist vid årsskiftet (Janina Fries) och en som påbörjar ST i september. Vakant tjänst finns, men vi har god hjälp av pensionerade och passionerade kollegor som timanställ-da vikarier. Dessa inkluderar Tina Book och Eva Nitelius samt som ortopedkonsult pro-fessor Urban Rydholm. Av samma anledning har kollegorna i

Malmö tilldelat oss smeknamnet ”Jurassic Park”.

VerksamhetenNordvästra Skånes upptagningsområde är på ca 230 000 och har 3 sjukhus, Helsing-borg, Ängelholm och Landskrona. Reuma-tologisektionen är en del av specialiserad medicin vid medicinska kliniken och reu-matologisk sektion finns i Ängelholm och Helsingborg. Dessutom finns en privat reu-matolog med 900 patienter och flertalet på DMARD som precis har gått i pension samt en privat mottagning under Capio i Hel-singborg med mestadels reumatologer från Spenshults sjukhus, vars framtid är osäker. Vår kliniska verksamhet innefattar kon-sultverksamhet samt remissbesök och kontrollbesök. Under 2013 hade vi 3030 planerade återbesök, 674 nybesök på re-miss jämte ett antal konsulter, samt 1000 sjuksköterskebesök. (Sjuksköterskorna gör största delen av rapporteringen till SRQ). 1300 patienter står på DMARD och av dessa har 325 ”biologiska” preparat. I teamet ingår f.n. 1 arbetsterapeut, 1 ½ sjukgymnast, ½ kurator och 5 sjuksköter-skor. Som nämnts pågår aktiv forskning vad gäller värdet av självständiga sjuksköters-kemottagningar. Sjuksköterskearbetet ro-terar mellan infusionsenhet (574 infusioner per år), telefonrådgivning och mottagning.

FramtidenSedan 2009 har sjukvården i region Skåne som bekant genomgått massiva omorgani-seringar, där sammanslagningen av univer-sitetssjukhusen i Malmö och Lund är en del. Det gäller fritt vårdsökande inom regi-on Skåne och vad framtiden bjuder på beror nog på utfallet av höstens regionval. Tendenser till att lägga verksamheter på entreprenad är långt gångna och är redan beslutat för ögon och hud, samtidigt som stora delar av öppenvårdsmottagningarna inom specialiserad medicin inom kort flyt-tas utanför sjukhuset i samband med den beslutade storrenoveringen av sjukhuset i Helsingborg. Säkert är att ett större antal kliniskt akti-va reumatologer går i pension inom några få år.

BJARNE U HANSENSektionsöverläkare Helsingborg

MÅNADENS REUMAENHET · Bjarne U Hansen

Reumatologer i Helsingborg: från vänster Bjarne U Hansen, Korosh Hekmat, Dzehva Sejdic, Christina Ståhl-Hallengren och Eva Nitelius (saknas: ST- läkarna Muna Saleh och Janina Fries)

Helsingborg Lasarett. Beslut finns om massiv ombyggning och renovering närmsta åren.


SEMINARIUM I ALMEDALEN · Eva Nordin

Har de nationella riktlinjerna för rörel-seorganens sjukdomar lett till en mer jämlik och kunskapsbaserad vård för personer med reumatiska sjukdomar?Frågan diskuterades vid ett välbesökt seminarium i Almedalen.

Det var fjärde året i rad som Svensk Reumatologisk Förening arrange-rade ett seminarium i Almedalen

tillsammans med Reumatikerförbundet. Årets tema var: ” Nationella riktlinjer- Po-sitiv effekt för patienten?”. Moderator för seminariet var Eva Nilsson Bågenholm, Nationell äldresamordnare vid socialdepartementet. En inledande översikt av ämnet hölls av Ralph Nisell, överläkare vid Reumatologis-ka kliniken på Karolinska universitetssjuk-huset, samt ordförande för Svensk Reuma-tologisk Förening, SRF. – Det har gått två år sedan Socialstyrels- ens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar antogs. Den stora utmaning- en är dock att se till att samtliga våra pa-tienter ska få en god och effektiv läkeme-delsbehandling, oavsett var de bor i landet.

Ojämlik vårdDet råder dock fortfarande stora regionala skillnader när det gäller tillgång till speci-alister i reumatologi. För att uppnå en mer jämlik vård är tillgång till specialister i reu-matologi en förutsättning. Behovet är upp-skattat till fem specialistläkare per 100 000 invånare. Men, en kartläggning från i mars i år visar att glappet mellan behov och till-gång är stort. I Stockholms läns landsting finns 3,1 reumatologer per 100 000 invåna-re. Motsvarande siffra för Västra Götalands-regionen och Region Skåne är 2,9 respekti-ve 3,2. – Tack vare Svensk reumatologis kvali-tetsregister, har vi en unik möjlighet att kunna följa och utvärdera diagnostik och behandling. Och vi ser hur ojämlikt det är över landet, säger Ralph Nisell. I över femton har biologiska läkemedel fun-nits på marknaden. Men, det är också känt att det råder en stor variation när det gäller tillgång till behandling. Är du patient med reumatoid artrit ska du helst bo på Gotland eller i Region Skåne. Där får mer än dubbelt så många patienter tillgång till biologis-ka läkemedel jämfört med patienter som bor i Jönköpings- eller Västerbottens län.

Nya innovativa läkemedel på gångMycket arbete har lagts ned från professio-nens sida för att skapa en bättre vård för pa-

tienter med reumatiska sjukdomar. Sedan 1996 har Svensk reumatologis kvalitetsre-gister varit ett stöd i utvecklingen mot en mer kunskapsbaserad och jämlik vård. SRF har även arrangerat årliga register- och riktlinjedagar samt nationella reumadagar då ny kunskap presenterats och diskuterats. Även i Europa pågår ett omfattande arbete med implementering av EU-riktlinjer ge-nom initiativet ”Horisont 2020”, EU:s nya ramprogram för forskning och innovation. – Vi har en ny typ av läkemedel, biosimila-rer, på inmarsch. Frågan är nu hur vi ska se till att de patienter som verkligen är i behov av dessa läkemedel verkligen får tillgång till behandling. Arbetar vi på rätt sätt och hur lång tid får implementeringen ta, undrade Ralf Nisell. Nationella riktlinjer har varit och är bety-delsefulla för kvalitetsutvecklingen i svensk hälso- och sjukvård, menade Lars-Erik Ho- lm, generaldirektör för Socialstyrelsen. Det finns idag 12 stycken (inom två år kommer sannolikt Socialstyrelsen att vara klar med ytterligare två riktlinjer för MS och Parkinsons sjukdom). Fortfarande saknas

dock riktlinjer för en rad sjukdomsområ-den, inte minst vad gäller de kroniska sjuk-domarna. Lars-Erik Holm underströk att de rikt-linjer som finns är riktade till landstings-ledningar och används som underlag för ledning, styrning och prioriteringar. Här skiljer sig Sverige från många andra länder som har nationella behandlingsrekommen-dationer utformade som checklistor och anpassade till vården. – Nationella riktlinjer är främst ett viktigt stöd för beslutsfattare att planera vården. När det gäller medelväntetiden för patien-ter till biologisk läkemedelsbehandling har det långsamt blivit bättre, år 2007 var den 10 år och 2012 var den 9 år. En högre andel med reumatoid artrit får också tillgång till biologisk läkemedelsbehandling. År 2006 var andelen 15-16 procent och 2012 var an-delen 27 procent. Det pågår också ett arbe-te i många landsting för att utveckla lokala handlingsplaner för rörelseorganens sjuk-domar. – Det går åt rätt håll, men jag är inte nöjd. Det finns nu ett regeringsuppdrag som

Större tillit till professionen


SEMINARIUM I ALMEDALEN · Eva Nordin

handlar om att utveckla behandlingsre-kommendationer och beslutsstöd som är anpassade till landstingen och primärvår-den och som är integrerade i journalsyste-men, menade Lars-Erik Holm.

Från ord till handlingDet är inte acceptabelt med de skillnader som är i dag, menade Anders Andersson (KD), ledamot i socialutskottet. – Jag är inte nöjd, vi har kunskapen och vi kan mer. När det gäller situationen för patienter med reumatoid artrit är jag väl bekant med de diskussioner som förs efter-som fru har sjukdomen. Jesper Petersson, vetenskaplig sekreterare för Svensk neurologisk förening samt verk-samhetschef för neurologi vid Skånes uni-versitetssjukhus. – Från att vi tidigare inte har haft natio-nella riktlinjer är vi nu på väg att få det inom MS och Parkinson, vilket vi ser fram emot. Det kommer att tydliggöra de pro-blem vi brottas med, bland annat den stora bristen på neurologer. Kanske kan riktlin-jerna hjälpa oss att gå från ord till handling, sade Jesper Petersson.

Nationella vårdprogramDet går alldeles för långsamt, menade Boel

Mörck, verksamhetschef för reumatologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. – De nationella riktlinjerna för reumatolo-giska sjukdomar var klara 2010, men varför behövde det ta två år innan de antogs? Boel Mörck menade att specialitetsfören-ingarna bör få uppdraget av Socialstyrelsen att ta fram nationella behandlingsriktlinjer och även ta ansvaret för kontinuerlig upp-följning. Socialstyrelsens roll skulle då bli att kvalitetsgranska och godkänna riktlin-jerna efter en kort remissrunda. Ansvaret för implementering läggs på Sveriges kom-muner och landsting. Det krävs också kraftfulla satsningar på e-hälsa och IT-stöd som integrerar kvali-tetsregister och beslutsstöd med journal-systemet. Anne Carlsson, ordförande för Reumati-kerförbundet, menade att det krävs en helt annan modell om vi ska få en jämlik vård på lika villkor. – När det gäller inflammatoriska ryggsjuk-domar vill jag påstå att vi inte har kommit särskilt långt. Det råder en stor brist i di-agnostiken och på radiologer och MR-ap-parater. Det tar i genomsnitt åtta år för en kvinna med spondylit att få diagnos, det är helt oacceptabelt, menade Anne Carlsson.Mats Eriksson (M), regionråd i Halland

samt ordförande för hälso- och sjukvårds-delegationen inom SKL, hänvisade till NSK, Nationell Samverkan för Kunskapsstyrning, inom Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Tillsammans arbetar landstingen för att ta fram nationella vårdprogram; istället för att varje landsting ska ta fram sina egna vårdprogram kan man dela upp arbetet så att olika landsting tar ansvar för olika diag-noser och att vårdprogrammen sedan gäller i alla landsting. – Vi bygger nu upp en nationell kunskaps-styrning på SKL, men vi behöver mottagare på det lokala planet.Boel Mörck efterlyste en tydligare invol-vering av primärvården och en modell där patienter snabbare kan få kontakt med spe-cialistsjukvården. – Man skulle kunna ha en snabbscreening med självskattningsformulär på vårdcen-tralen och etablera ett nära samarbete med specialister så att vi mycket tidigare kan hitta patienter med reumatiska sjukdomar. I Region Skåne har man startat diagnos-tiskt centrum i syfte att hitta personer med reumatoid artrit tidigt. Jag tror mycket på den modellen.

EVA NORDIN


Välkommen till det sjuttonde Cutting Edge Rheumatology-symposiet i Lund torsdagen den 16 oktober 2014

Målsättningen är som tidigare att bjuda deltagarna på nyheter från såväl laboratorium som klinik inom olika områden av intresse för såväl kliniker som grundforskare. Årets symposium blir det sista arrangerat av nuvarande organisatörer, men vi hoppas att symposiet kan åter-uppstå i någon form i framtiden. Symposiet äger rum i Universitetssjukhusets aula. Registrering från 08.15, programmet börjar 09.00.Deltagandet är kostnadsfritt, inklusive måltider under dagen och kvällen, men en avgift om 100 kronor uttages vid alltför sen avbokning av måltiderna. Resa och uppehälle täckes av deltagarna själva. Symposiet riktar sig till kliniker och grundforskare.

Sponsorer är Abbvie AB och Pfizer AB, Kåre Berglunds och Rune Grubbs föreläsningsfonder.Bindande anmälan senast den 15 september 2014 på särskild anmälningsblankett.

Hjärtligt välkomna till Lund den 16 oktober 2014!Tore Saxne och Frank Wollheim

Program

Mattias Belting, Lund, SWE Exosome signalling mechanisms. Implications not only in oncology.

Thomas Dörner, Berlin, GER B-cell functions and targeting in rheumatic disease.

Gary Firestein, San Diego, USA Epigenetics of Rheumatoid Arthritis.

Annette van der Helm van Mil, Predictors of disease progression in Leiden, NEL pre-RA and RA.

David Jayne, Cambridge, UK Pathogenic mechanisms and their relation to therapy of vasculitis Mats Paulsson, Köln, GER The matrilins. Modulators of extracellular matrix assembly.

Jacob van Laar, Utrecht, NEL Diffuse systemic sclerosis. The rationale and results from treatments in development.

Kevin Tracey, Manhasset, USA The inflammatory reflex. From mouse to man.

Inbjudan till Cutting EdgeRheumatology

INBJUDAN · Cutting Edge Rheumatology in Lund

ANMÄLNINGSBLANKETT Cutting Edge Rheumatology in Lund

Namn: ...............................................................................................................................

Adress (arb.): ...................................................................................................................

Telefon (arb.): .................................................................................................................

E-post: ..............................................................................................................................

Jag deltar i lunchen Ja Nej

Jag deltar i buffén Ja Nejkl. 18.00 i Pelarsalen

Önskemål om specialkost: ............................................................................................

Deltagande i symposiet är kostnadsfritt men om avbokning till lunch eller buffé sker efter den 1 oktober uttages en avgift på SEK 100.

Symposiet riktar sig till kliniker och grundforskare.Personal inom utvecklings- och forskningsavdelningarfrån företag kan delta i mån av plats.

Sänd formuläret senast den 15 september 2014 till:[email protected] ellerJeanette Nilssons faxnummer 046-13 07 32

THE 2014 FRANK WOLLHEIM SYMPOSIUMTorsdag 16 oktober 2014, kl. 09:00-17:00Aulan, Skånes universitetssjukhus, Lund

AKTUELL AVHANDLING

Circulating & Mucosal Antibodies to Citrullinated Antigens in Rheumatoid Arthritis

Avhandlingen är baserad på följande delarbeten.

Författare: Anna Svärd Linköpings universitet, Institutionen för klinisk och experimentell medicin. Berzeliussalen, Hälsouni-versitetet, Campus US, Linköpings universitet, Linköping, 09:00 (Svenska), Medicine doktorsexamenFakultetsopponent: Turesson, Carl, Docent Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö

Rheumatoid arthritis (RA) is an au-toimmune disease characterized by joint inflammation and subse-

quent destruction of cartilage and bone. The etiology is largely unknown, alt-hough genetic as well as environmental factors are involved. The manifestations and consequences of RA differ between individuals. This makes it important to find early markers for the disease course, in order to enable the most suitable treat-ment. IgG antibodies to cyclic citrullina-ted peptides (CCP) have high specificity for RA, but only around 60% of RA pa-tients test positive for IgG anti-CCP. The aim of this thesis was to evaluate the usefulness of serum IgA anti-CCP as a diagnostic maker compared to IgG anti-CCP, and to assess IgA versus IgG anti-CCP status in relation to smoking habits and genetic background. Another aim

was to evaluate signs of mucosal immu-nization by analyzing salivary IgA anti-CCP. IgA anti-CCP was present in a subgroup of RA patients with high levels of IgG anti-CCP and a slightly more severe di-sease course. Similar results were found regarding IgA class antibodies to modi-fied citrullinated vimentin (MCV). IgG anti-MCV had slightly higher sensitivity for RA than IgG anti-CCP, thus identi-fying a group of IgG anti-CCP negative patients with an unfavourable disease course. However, the lower diagnostic specificity of IgG anti-MCV limits its use-fulness. Among 63 patients with established RA, salivary IgA anti-CCP was found in 22% and was associated with a more favourable outcome regarding erosive joint disease at follow-up. IgA anti-CCP

in serum was strongly associated with smoking, and the earlier known interac-tion between smoking and shared epito-pe (SE) was here shown to be valid only for subjects positive for IgA anti-CCP in combination with IgG anti-CCP. In conclusion, IgG anti-CCP is still the most useful serologic marker of RA, but IgA anti-CCP should be further investiga-ted as a prognostic marker. The associa-tion between smoking and IgA anti-CCP strongly indicates a pathogenic role for smoking and IgA anti-CCP, supporting the possibility that RA may originate from chronic airway irritation. The less erosive disease in patients positive for sa-livary IgA anti-CCP indicates a protective role of secretory IgA anti-CCP.

ISBN 978-91-7519-342-7

1. Svärd A, Kastbom A, Reckner-Olsson Å, Skogh T. Presence and utility of IgA-class antibodies to cyclic citrullinated peptides in early rheumatoid arthritis: the Swe-dish TIRA project. Arthritis Res Ther 2008; 10(4):R75

2. Svärd A, Kastbom A, Söderlin MK, Reck-ner-Olsson Å, Skogh T. Comparison between IgG- and IgA-class antibodies to cyclic citrullinated peptides and modified ci-trullinated vimentin in early rheumatoid arthritis and very early arthritis. J Rheuma-tol 2010;38:1265-1272

3. Svärd A, Kastbom A, Sommarinj Y, Skogh T. Salivary IgA antibodies to cyclic citrullina-ted peptides (CCP) in rheumatoid arthritis. Immunobiology 2013;218:232-237

4. Svärd A, Skogh T, Alfredsson L, Ilar A, Kla-reskog L, Bengtsson C, Kastbom A. Associ-ations to smoking and shared epitope differ between IgA and IgG class antibodies to cyclic citrullinated peptides in early rheu-matoid arthritis. Submitted



annons

1. Bertilsson L, Andersson-Gäre B, Fasth A, Forsblad-d’Elia H. A 5-year prospective population-based study of juvenile chronic arthritis: onset, disease process, and outco-me. Scand J Rheumatol. 2012 Oct;41(5):379-82.

2. Bertilsson L, Andersson-Gäre B, Fasth A, Petersson IF, Forsblad-D’elia H. Disease course, outcome, and predictors of outco-me in a population-based juvenile chronic arthritis cohort followed for 17 years. J Rheumatol. 2013 May;40(5):715-24.

3. Lennart Bertilsson, Boel Andersson Gäre, Anders Fasth, Ingemar F Petersson, Helena Forsblad-d’Elia. Bone Mineral Density and Predictors Thereof in a Population Based Cohort of Individuals with Juvenile Chro-nic Arthritis 17 Years after Disease Onset. Submitted

4. Lennart Bertilsson, Boel Andersson Gäre, Anders Fasth, Ingemar F Petersson, Hele-

na Forsblad-d’Elia. Socioeconomic conse-quences of Juvenile Chronic Arthritis in a Population Based Cohort of Individuals 22 Years after Disease Onset. Manuscript


AKTUELL AVHANDLING

Juvenile Chronic ArthritisFrom Childhood to Adolescence and Adulthood

Författare: Lennart Bertilsson Department of Rheumatology and Inflammation Research, Institute of Medicin Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg Akademisk avhandling som för avläggande av medicine doktorsexamen vid Göteborgs Universitet kommer att offentligen försvaras i föreläsningssalen (plan 3), Avdelningen för reumatologi och inflammations-forskning, Gulhedsgatan 10A, Göteborg Tisdagen den 27 maj 2014, kl. 13.00Fakultetsopponent: Professor Berit Flatø Avd for Revmatologi Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet Oslo, Norge

Juvenile chronic arthritis (JCA) is characterized by arthritis and onset before 16 years of age and of unk-

nown etiology with an annual incidence between 7 and 23/100,000 in the Nordic countries. Several studies report different results concerning long-term outcomes. There are few population based longitu-dinal long-term follow-up studies of JCA.We have conducted a longitudinal po-pulation based study of one cohort of incidence and one of prevalence cases of JCA. Out of 132 patients in the pre-valence cohort, 128 were followed for 5 years with annual reports. At the 5-year follow-up the disease was active in 12%, stable in 28%, inactive in 25% and in re-mission in 34%. Thirty-four percent had changed subgroup, 8% had developed uveitis and the median Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) score was 0.13 (range 0.0–1.9). The number of involved joints at inclusion predicted ac-tive disease. Disease onset age, number of involved joints and joints with arthritis at inclusion were positively correlated with continuous disease and the CHAQ score at the 5-year-follow-up. After an average of 17 years from disease

onset 86 individuals of the incidence cohort participated in a follow-up. For-ty percent were in remission, 44% had changed subgroups, the median HAQ score was 0.0 (0.0–1.5) and Keitel func-tional test score 100 (54–100). Health re-lated quality of life evaluated by the Short Form-36 was found significantly lower in JCA compared to a reference group. Thirty-nine percent of the individuals in remission at the 5-year follow-up were no longer in remission. Long-term outcome was predicted by characteristics at the 5-year follow-up rather than at the onset. Calcanear bone mineral density (BMD) was measured with dual-energy absorp-tiometry and laser in 85 individuals of the incidence cohort at the 17-year follow-up. The BMD Z-scores were significantly lower in both sexes compared to the re-ference population, also in the individu-als in remission. A BMD Z-score < -1SD was associated with the use of hormonal contraceptives in the women and the di-sease activity at the 17-year follow-up in the men. To investigate long-term socioecono-mic outcomes the prevalence cohort was examined at an average of 22 years af-

ter disease onset when the patients had reached 28–35 years of age. Ninety-five participants, 71% of the original cohort, were followed-up. The participants an-swered a questionnaire concerning edu-cation, income, disability benefits, mari-tal/civil status and children. Among the women 14.9% had full or partial disability pension compared to 3.0% in the general population (p<0.001). The men had bor-derline lower education compared to the general population (p=0.051). No signifi-cant differences in income, marital/civil status and reproduction either for men or women were demonstrated; no predictors during the early disease course and soci-oeconomic outcomes were identified. To conclude, in these two longitudinal long-term outcome studies, JCA was shown to be heterogeneous both concer-ning course of subgroup and disease ac-tivity and only 40% were in remission at the 17-year follow-up. The quality of life and the calcanear BMD were negatively affected. No large impact on socioecono-mic outcomes was found on group level.

ISBN 978-91-628-9013-1and 978-91-628-9059-9



AKTUELL AVHANDLING

Estrogen and 2-methoxyestradiol Regulation of arthritis, inflammation and reactive oxygen species


Författare: Alexandra Stubelius Centre for Bone and Arthritis Research, Department of Rheumatology and Inflammation Research, Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg. Göteborg, Sweden. Akademisk avhandling som för avläggande av medicine doktorsexamen vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet kommer att offentligen försvaras i föreläs-ningssalen våning 3, Guldhedsgatan 10A, Göteborg Fredagen den 16 maj 2014, kl. 9.00Fakultetsopponent: Professor Helena Erlandsson Harris Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Solna

Rheumatoid arthritis (RA) is cha-racterized by severe synovial in-flammation, cartilage destruction,

and immune-mediated bone loss. Estro-gen ameliorates experimental RA, redu-cing both inflammation and bone loss. The inflamed tissues are damaged partly by innate immune cells producing reacti-ve oxygen species (ROS). ROS can also regulate the immune sys-tem. This thesis aimed to investigate the regulation of inflammation and joint de-struction by 17β-estradiol (E2) and its metabolite 2-methoxyestradiol (2me2). E2’s and 2me2’s immunomodulation were investigated both in experimental arthritis and in an unprovoked immune system. Both wild type (WT) mice and Catechol-O-methyltransferase (COMT)- deficient mice were used, as COMT meta-bolizes E2 into 2me2. Further, E2’s regu-latory role was investigated in WT mice

or ROS-deficient mice (B10.Q.Ncf1*/*), in a model of osteoporosis and a local (LPS-induced) inflammation model. 2me2 ameliorated arthritis and bone mineral density (BMD), and regulated im-mune cells differently compared with E2. Treatment with high doses of 2me2 increased uteri weight, implying estro-gen-receptor activation; 2me2 activated estrogen-response elements in a tissue-, and dose-dependent manner. Deficiency in the COMT enzyme only moderately affected the immune system, and males were more affected than females. In ovx-induced bone loss, ROS-deficient mice displayed reduced osteoclastogene-sis compared to controls, but similar bone mineral density and immunological pro-files. In LPS-induced inflammation, E2 treatment in WT mice shifted neutrophil infiltration to macrophage infiltration, while in ROS-deficient mice E2 treat-

ment induced neutrophil infiltration andreduced the macrophages. In conclusion, E2’s metabolite 2me2 can modulate arthritis and inflammation-trig-gered osteoporosis. At high doses 2me2 can induce estrogen receptor signaling. E2 together with ROS regulate inflamma-tion and osteoclastogenesis. Understanding estrogenic cellular and molecular mechanisms are important for developing new arthritis and inflamma-tiontreatments. Our results increase the understanding of estrogens’ role in inflammation andmotivate further investigations.

KeywordsEstrogen, arthritis, reactive oxygen spe-cies

ISBN 978-91-628-8945-6http://hdl.handle.net/2077/35197

1. Alexandra Stubelius, Emil Andréasson, Anna Karlsson, Claes Ohlsson, Åsa Tives-ten, Ulrika Islander, Hans Carlsten Role of 2-methoxyestradiol as inhibitor of arthritis and osteoporosis in a model of postmeno-pausal rheumatoid Clinical Immunology 2011: 140, 37-46.

2. Alexandra Stubelius, Malin C. Erlandsson, Ulrika Islander, Hans Carlsten. Immuno-modulation by the estrogen metabolite 2-methoxyestradiol Clinical Immunology 2014, in press.

3. Alexandra Stubelius, Anna S. Wilhelmson, Joseph A. Gogos, Åsa Tivesten, Ulrika Is-lander, Hans Carlsten Sexual dimorphisms in the immune system of catechol-Omet-hyltransferase knockout mice. Immunobio-logy 2012: 217, 751-760.

4. Alexandra Stubelius, Annica Andersson, Rikard Holmdahl, Claes Ohlsson, Ulrika Islander, Hans Carlsten NADPH oxidase 2 influences osteoclast formation but is not critical for ovariectomy-induced bone loss Manuskript

5. Alexandra Stubelius, Annica Andersson, Rikard Holmdahl, Ulrika Islander, Hans Carlsten Role of estrogen in regulating LPS-induced inflammation in NADPH ox-idase 2 deficient mice Manuskript


AKTUELL AVHANDLING

1. Enocsson H, Sjöwall C, Skogh T, Eloran- ta ML, Rönnblom L, Wetterö J. Interferon-a mediates suppression of C-reactive protein: Explanation for muted C-reactive protein response in lupus flares? Arthritis Rheum 2009;60:3755-3760

2. Enocsson H, Sjöwall C, Kastbom A, Skogh T, Eloranta ML, Rönnblom L, Wetterö J. As-sociation of serum C-reactive protein levels with lupus disease activity in the absence of measurable interferon-a and a C-reactive protein gene variant. Arhtritis Rheum 2014; 66:1658-1673

3. Enocsson H, Sjöwall C, Wirestam L, Dahle C, Kastbom A, Rönnelid J, Wetterö J, Skogh T. Four anti-dsDNA antibody assays in re-lation to systemic lupus erythematosus di-sease specificity and activity. Manuscript (submitted)

4. Enocsson H, Wetterö J, Skogh T, Sjöwall C. Soluble urokinase plasminogen receptor levels relect organ damage in systemic lu-pus erythematosus. Translational research 2013;162:287-296

Biomarkers and mediatorsin systemic lupus erythematosus

Författare: Helena Enocsson Rheumatology Department of Clinical and Experimental Medicine Faculty of Health Sciences, Linköping University, Sweden. Akademisk avhandling. Som för avläggande av doktorsexamen kommer att offentligt försvaras i Berzeliussalen, Hälsouniversitetet, Linköpings universitet, Linköping, onsdagen den 30 april 2014, kl. 9.00Fakultetsopponent: Professor Søren Jacobsen, Department of Rheumatology, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a heterogeneous autoimmune di-sease which may affect multiple or-

gan systems. Interferon alpha (IFNα) and autoantibodies that form immune com-plexes with nuclear antigens (ANA) are hallmarks believed to drive the disease into a vicious circle of inflammation, tis-sue damage, autoantigen exposure and autoantibody production. In SLE, the disease course is characte-rized by episodes of exacerbations alter-nating with remissions. In order to best treat the patient it is important to closely monitor symptoms and signs of disease activity. Because of the disease hetero-geneity, no single biomarker has yet been found to reflect SLE disease activity in general, although anti-double stranded DNA (anti-dsDNA) antibodies sometimes indicate activity, primarily with renal in-volvement, and constitutes an item of the SLE disease activity score SLEDAI-2K. However, the method of anti-dsDNA measurement is not standardized and therefore varies between different la-boratories. In many other inflammatory

conditions, such as rheumatoid arthri-tis and during bacterial infections, the C-reactive protein (CRP) level is a good indicator of ongoing inflammation, but in SLE and during viral infections, CRP commonly fails to reflect the degree of inflammation. Both viral infections and SLE are characterized by IFNα, and we thus aimed to elucidate whether IFNα can inhibit CRP production. Further, four assays for anti-dsDNA antibody measure-ments were evaluated with regard to SLE disease specificity and activity, and a new potential biomarker of inflammation, the soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR), was assessed in rela-tion to disease activity and organ damage. An in vitro inhibitory effect of IFNα on CRP transcription and production was found in hepatocytes, and this was conso-lidated by in vivo studies of CRP and IFNα in sera from well-characterized SLE pa-tients (KLURING; Kliniskt lupusregister i nordöstra Götaland). Here, CRP and di-sease activity were associated among pa-tients without IFNα and without a CRP lowering gene variant (SNP rs1205). The

poor disease activity compliance of CRP could therefore be explained, at least in part, by polymorphisms in the CRP gene and increased levels of IFNα. Critical dif-ferences between the methods measuring anti-dsDNA were found regarding di-sease specificity and ability to reflect di-sease activity and the results suggests the Crithidia luciliae immunofluorescence test (CLIFT) for diagnostic purposes and a bead-based multiplex assay (FIDIS) for monitoring of disease activity. Evaluation of suPAR in SLE revealed no association of suPAR with disease activity, but inte-restingly instead with accumulated organ damage. suPAR could therefore possibly be used to advert patients at high risk of organ damage. A detailed biological and clinical cha-racterization of established and emerging SLE biomarkers is of importance since it may improve the clinical management as well as increase the knowledge about di-sease mechanisms.

ISBN 978-91-7519-393-9ISSN 0345-0082


Anna har en seropositiv RA sedan 2002.Hon kommer på remiss från privat re- umatologmottagning på grund av till-tagande andfåddhet och praktiska svår- igheter att följa upp patienten.

Kön: KvinnaÅlder: 40 årSocialt: Gift, har två friska barn. Jobbar som präst. Ärftlighet: Ingen känd hereditet Tobak: Icke rökareÖverkänslighet: NickelallergiTidigare sjukdomar: Rosacea. I övrigt ti-digare frisk.

Reumatologisk sjukdom: RF- och AC-PA-pos RA sedan 2002. Fick initialt Met-hotrexate 7,5 mg/vecka i augusti 2003 i totalt 10 veckor vilket sattes ut på grund av illamående och leverpåverkan. Fick istället Salazopyrin EN i november 2003 med tillägg av Plaquenil i mars 2004. På grund av fortsatt sjukdomsaktivitet fick patienten starta Enbrel i november 2006 i kombination med Salazopyrin EN och Oru-dis Retard.

Aktuellt: I oktober 2007 förkylningssym-tom och hosta med ”pipande andning”. Sökte vårdcentralen och fick Ventoline med viss lindring. I samband med återbesök hos reumatolog i mars 2008 uppger patien-ten fortsatt andfåddhet varför Salazopyrin och Orudis Retard seponeras på misstanke om läkemedelesbiverkan. Får istället 5 mg

Prednisolon/dag. På grund av fortsatt för-sämring med andningen sätts även Enbrel ut i aug 2008 och Prednisolondosen höjs till 30 mg/dag.

Status: Opåverkad i vila. Sinusrytm, nor-mofrekvent. Vesikulära andningsljud med ronki bilateralt. Synoviter i flertalet MCP-, PIP-, och MTP-leder bilateralt.

Lab och röntgen: SR 42, CRP 44, blod-status ua, leverprover och krea ua, RF 128 IU/ml, anti-CCP 2060 U/ml, ANA påvisad som kornig kärnfluorescens i titer 1600, anti-dsDNA och ENA negativa. Lungrönt-gen i april 2008 ua, HRCT i juni 2008 visar enstaka diskreta stråk i lungbaserna bilate-ralt som går ut mot pleurae med ospecifikt utseende. Ny HRCT i november 2008 visar omväxlande mosaikmönster (se bild).

Frågor1. Vilken diagnos misstänker du i första

hand? Differentialdiagnostik?2. Hur vill du utreda vidare?3. Hur bör patienten behandlas?

MILAD RIZKReumatologkliniken Västerås


UR VARDAGEN · Milad Rizk

Ur vardagen

HRCT-svar: Bilateralt i lungorna ses ett visst mosaikmönster, omväxlande områden med aningen högre respektive lägre attenuering. Liksom vid föregående undersökning förefaller bronkerna ställvis antytt vida och väggförtjockade.

Facit till Ur vardagen RB 4/2014

Patienten genomgick bronkoskopi och man hittade Aspergillus fumigatus både i odling och vid antigentest av BAL-vätskan. Det tolkades i första hand som en låg-gradig invasiv infektion med aspergil-lus. Differentialdiagnostiskt överväg-des allergisk reaktion mot aspergillus. Patienten fick initialt behandling med Voriconazol som dock ledde till synbi-verkningar och njursvikt. Voriconazol seponerades och patienten fick istället Noxafil under några månader. Han fick även en kortisonkur med initial Prednisolondos 60 mg dagligen. Han förbättrades både kliniskt och i laboratorieprover. Skrevs hem med remiss till lungmedicinska kliniken. Ånyo stigande eosinofiler noterades några månader senare på lungmedi-cinska kliniken. Fortsatt en del hosta. Utredning pågår...

KARIN GUNNARSSONKarolinska

UniversitetssjukhusetHuddinge

Har du också ett fall som vi andra kan lära oss något av?Skicka in en kort sammanfattning, sti-mulerande frågor och facit till [email protected].

Tills dess, njut och le!IOANNIS PARODIS


ReumaKalender

Surfa in på hemsidan för SvenskReumatologisk Förening och hitta

uppdaterad informationom allt som händer

www.svenskreumatologi.se

Finns även som app i din telefon

Information/program/inbjudan återfinnes i Reumakalendern på www.svenskreumatologi.se

2014

13 okt Inflammatoriska systemsjukdomar SK-kurs 13-17/10, Stockholm

16 okt Cutting Edge Rheumatology Symposium 16 oktober, Lund

23 okt 9th International Congress on Spondyloarthropathies 23-25 oktober, Gent, Belgien

14 nov ACR/ARHP Annual Meeting 14-19 november, Boston

24 nov SK-Kurs Reumatologisk immunologi 24-28 november, Göteborg

4 dec Medicinska Riksstämman 2014 4-5 december, Stockholm

4 dec SRFs årsmöte Torsdag em. 4 dec, Stockholm

2015

21 jan Reumatologins Utvecklingsdagar, med register- och riktlinjefrågor 21-23 januari, Stockholm

4 feb Kurs i Bild- och Funktionsmedicin för reumatologer 4-5 februari 2015, Göteborg

Documents

ReumaBulletinen - Svensk Reumatologisk Förening · kort presentation av SRF-styrelsens an-sats att evaluera intresset för forskning i ST-läkargruppen. Å rets Eular – denna gång