ANTIINFLAMATORIOSCORTICOIDES Y CITOSTATICOSHOSPITAL A LOAYZA

ANTIINFLAMATORIOSDEFINICION:Los AINES son frmacos con propiedades antiinflamatorias, analgsicas y antipirticos, as como de inhibicin de la agregacin plaquetaria. Estos frmacos no tiene ningn efecto documentando sobre el curso de las enfermedades msculo esquelticas como la artritis reumatoide y la osteoartritis.INCIDENCIA/ PREVALENCIA: Los AINES son usados ampliamente casi 10% de la poblacin en Holanda utiliz un IANE diferente del cido acetilsaliclico en 1987 y el uso global fue de 11 dosis diarias por 1000 habitantes. El Australia en 1994 el uso global fue de 35 dosis diarias definidas por 1000 habitantes, con 36 % para osteoartritis, 42 % para esguinces, contracturas o dolos de espalda y 4 % para artritis reumatoide,35 % tena mas de 60 aos

INTERVENCIONESBENEFICIOSA:AINE TOPICO EN PATOLOGIAS CON DOLOR AGUDO Y CRONICO: En una revisin sistemtica se ha demostrado que los AINES tpicos son efectivos comparados con un placebo en afecciones con dolor agudo y en otros con dolor crnico. No se encontraron ECA de alta calidad de AINES tpico versus presentaciones orales del mismo frmaco, ni ninguna comparacin directa de IANE tpico versus paracetamol. Por lo que resulta incierto si el tratamiento tpico tiene ventajas sobre estas alternativas. Las afecciones tratadas fueron traumatismo de tejido blando, contracturas musculares, esguinces, osteoartritis, tendinitis con mejora global del dolor al movimiento, dolor espontneo y estimacin global por parte del mdico.Los efectos adversos reportados fueron en 3 % asociados a dermatitis

Probablemente beneficiosaOMEPRAZOL VERSUS BLOQUEADORES H2 EN PACIENTE DE ASLTO RIESGO QUE DEBEN TOMAR AINE: En una revisin sistemtica en personas que han recibido IANE durante tres meses ha encontrado que la dosis dobles de bloqueadores H2 versus placebo reducen significativamente el desarrollo de lceras gstricas y duodenales diagnosticadas por endoscopia.Un ECA encontr que el omeprazol versus los bloqueadores H2 aument significativamente la remisin despus de seis meses.Un ECA con una alta tasa de abandonos y exclusiones encontr evidencia dbil que el misoprostol los bloqueadores H2 reduca significativamente el nmero de personas con lcera gstrica. Una revisin sistemtica en personas que recibieron AINES al menos por tres meses encontr que el misoprostol versus placebo redujo significativamente el desarrollo de lceras gstricas y duodenales.Un ECA adicional en personas con artritis reumatoide encontr que el misoprostol versus placebo reduca significativamente la incidencia de complicaciones serias como perforacin, obstruccin y sangrado durante seis meses

EFECTIVIDAD DESCONICIDAOPCION ENTRE DIFERENTES AINES:Hay diferencias importantes entre los antiinflamatorios no esteroides disponibles?En la revisiones sistemticas no se hallaron diferencias importantes en cuanto al beneficio entre diversos AINES o dosis, pero s se encontraron diferencias en la toxicidad relacionada con el incremento de las dosis y la naturaleza del AINE. No se encontraron evidencias de que los AINES sean ms efectivos que los analgsicos simples.ARTRITIS REUMATORIDE: Se encontraron dos revisiones sistemticas y un ECA posterior. En la ltima revisin sistemtica en 1988 que incluyo 6,406 pacientes no hubo diferencias significativas de mejora en el nmero de articulaciones dolorosas entre 17 AINES diferentes

En el ECA subsiguiente se compararon 3 dosis del inhibidor de la ciclooxigenasa 2 COX2 celecoxib versus 1 g de naproxeno Se encontraron menos lceras detectadas por endoscopia 5 % versus 26% con el uso de celecoxib, pero solo una lcera de los que tomaron celecoxib fue significativa ( 1%) versus 5 de los que tomaron naproxeno ( 2%)

OSTEOARTRITIS: Dos revisiones sistemticas 1994 y 1996 no hubo diferencias claras entre los diferentes AINES usados en el tratamiento de la osteoartritis de cadera o de rodilla En un meta anlisis de 5435 pacientes de rofecoxib ( retirado del mercado por efectos adversos cardiovasculares) versus placebo comprob una menor incidencia acumulada de efectos adversos gastrointestinales a los 12 meses

En conclusin parece existir diferencias importantes entre los diferentes AINES en cuanto a EFECTOS ADVERSOS. En contraste, los EFECTOS BENEFICIOSOS parecen ser similaresLas preferencias personales por ciertos frmacos en particular no han sido replicadas y podran , por tanto, deberse al azar o a fluctuaciones naturales en la actividad de la enfermedad.La evidencia sugiere que si un AINE no resulta satisfactorio cambiar a otro ANE no resolver el problema, del mismo modo al duplicar la dosis se consigue solo un pequeo incremento en el efecto, que puede no ser clnicamente relevanteEl paracetamol ha sido estudiado para la osteoartritis donde tiene el mismo efecto que el ibuprofeno o el naproxenoREFERENCIA: EVIDENCIA CLINICA 3 ed c 2004 BMJ Publishing Group www. evidencia clnica. com

Corticoides en reumatologaHench, Kendall, Slocumb y Polley: Premio Nbel 1950.Los corticosteroides son molculas compuestas de 21 carbonos, requieren un grupo hidroxilo en el carbn nmero 21 para tener actividad.Las preparaciones de esteroides difieren en su estructura y vida plasmtica, pero la prednisona, prednisolona y metilprednislona son las ms ampliamente usadas.Los efectos biolgicos estn influenciados por mltiples factores : dosis, horario, ruta de administracin, paciente enfermedad y variables tisulares.

Duracin de accinDosis equivalentePotencia antiinflamatoriaAccin cortaCortisol201Cortisona250,8Prednisona54Metilprednisona45Accin intermediaTriamcinolona45Accin prolongadaDexametasona0.7525Betametasona0.7525

La terapia con corticoides no ha sido estandarizada, los esquemas teraputicos son individualizados para cada momento de la enfermedad y paciente aprovechando al mximo los efectos teraputicos y minimizando los efectos adversos (AE). Existe una variedad de opciones, en general el incremento de la dosis y la frecuencia de administracin mejoran la actividad antiinflamatoria pero incrementan los AE: Altas dosis son necesarias en el control urgente de la enfermedad Vg. el uso de dosis suprafisiolgicas EV intermitente( 1000 mg de metilprednisolona/ da por 3 das) puede ser usado para tratar glomerulonefritis aguda en LES o vasculitis en AR.

Dosis diaria alta en por va oral Vg., 60 mg de prednisona diariamente por mas de un mes seguido por disminucin hasta la mnima dosis posible para mantener el control de la enfermedad es empleada en el tratamiento de la enfermedad aguda y severa.Dosis diaria baja por va oral Vg. < 10 mg de prednisona es usado en el control sintomtico de la AR, con este esquema se minimizan los EA.Inyecciones locales son tiles en enfermedad con reas puntualmente comprometida debido a que los EA son reducidos

Mecanismo de accinLos corticoides se difunden a travs de la membrana celular y son captados por un receptor citoplasmtico. En los humanos es una protena fosforilada de 95 KdEl efecto anti inflamatorio es por inhibicin de la fosfolipasa A2, la cual convierte a los fosfolpidos de membrana a cido araquidnico y en los subsecuentes mediadores pro inflamatorios como prostaglandinas, leucotrienos y radicales de oxigeno.Evidencias sugieren que tambin inhiben las molculas de adhesin leucocitaria a clulas endoteliales (ELAM 1) y molculas de adhesin intracelular ( ICAM -1)

Inhiben una variedad de enzimas pro inflamatorias como la elastasa y colagenasa.Redistribucin de monocitos circulantes, alteracin en la expresin de clulas de superficie( inhibicin de receptores Fc y C3 y antgenos HLA-DR) y tambin inhiben la secrecin de IL 1 y otras citoquinas pro inflamatorias: IL 2, FNT.

Eficacia y utilidad en el tratamiento de enfermedades reumticasARTRITIS REUMATOIDELos corticoides son agentes anti inflamatorios de alta efectividad en el alivio de los sntomas .Prednisona oral a dosis bajas ( < 10 mg de prednisona) e inyecciones locales.LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOLos corticoides son considerados como terapia inicial. La terapia intermitente masiva con metilprednisolona en el tratamiento inicial de la nefritis aguda lpica es considerada una practica estndar. La adicin de agentes inmunosupresores ha demostrado preservar la funcin renal a largo plazo

La artritis lpica que no responde a AINES pude ser manejada con dosis bajas de corticoidesLa serositis severa, pericarditis o pleuresa con derrame puede requerir alta dosis de corticoides.

VASCULITISPOLIMIALGIA REUMATICA Y ARTERITIS A CELULAS GIGANTESLos corticoides sistmicos son considerados terapia estndar requiriendo dosis bajas para polimialgia reumtica( Prednisona 15 mg/da) y dosis alta en arteritis a clulas gigantes ( Prednisona 60 Mg/ da).

Efectos adversos ( EA)I. Muy comunes:OsteoporosisAumento de pesoObesidad centrpetaRetardo en la cicatrizacin de heridasIncremento del riesgo de infeccinSupresin del eje hipotlamo hipofisiarioDisminucin del crecimiento normal en nios

II. Frecuentemente observados:MiopatiaOsteonecrosisHipertensinPltoraFragilidad de piel, estrias y prpuraEdemaHiperlipidemiaSntomas psiquitricos principalmente euforiaDiabetes mellitusCatarata subcapsular posterior

III. Menos comunes prso importante reconcerlos tempranamenteGlaucomaPerforacin intestinalEnfermedad lcero ppticaHemorragia gastricaAlcalosis hipocalmicaIV RarosHirsutismoAmenorrea, Impotencia.Paniculitis

CITOSTATICOS EN REUMATOLOGIASon drogas capaces de detener el crecimiento y la divisin celular pudiendo provocar la muerte de las mismas, de aqu el nombre de citostticos o citotxicos.Inicialmente fueron usadas para tratar enfermedades neoplsicas, pero en la actualidad formas parte del arsenal teraputico empleado en enfermedades reumticas.Los primeros reportes de mejora en paciente datan de 1950 en quienes se administro mostaza nitrogenada desde entonces existe una voluminosa literatura.

La etiologa de muchas enfermedades reumticas permanece desconocida pero las alteraciones inmunes tanto humoral como celular constituyen la base patognica comn de las mismas.Los citostticos actan sobre las clulas que intervienen en la respuesta inmune, por tanto son capaces de modificar esta respuesta dependiendo de la accin individual de cada droga.Debido a la accin sobre la respuesta inmune son llamados inmunoreguladores o inmunosuspresores.

MEDICACION CLASEMECANISMO DE ACCIONCICLOFOSFAMIDACLORAMBUCILAGENTES ALQUILANTESCede grupos alquilos produciendo enlaces cruzados dentro de ADNMETOTREXATEANTAGONISTA DEL ACIDO FOLICOInhibe la enzima dihidrofolato reductasa con disminucin de la sntesis de ADN y ARNAZATIOPRINAANALOGO DE PURINABloquea la sntesis de nucletidos de purina e inhibe las funciones del ADN y ARN

Eficacia y utilidad en enfermedades reumticas.Ciclofosfamida: Donadio en la dcada del 70 demostr que la combinacin de ciclofosfamida oral con dosis bajas de esteroides produca mejores resultados en el control de la nefritis lpica, desde entonces se ha usado para el tratamiento de otras enfermedades como la granulmatosis de Wegener entre otras. Su uso en bolos o pulsos endovenosos en nefropata lpica severa reduce la dosis acumulativa total.Metotrexate : Indicado en el tratamiento de AR.

Efectos adversos EA1.Depresin medular:Las clulas ms sensibles a los citostticos son las de alta reproduccin por tanto la mdula sea son unos de los sitios de mayor susceptibilidad a la accin txicaSe recomienda realizar un control basal hematolgico a fin de descartar alguna alteracin sangunea que contra indique el uso del inmunosupresor, si los recuentos celulares estn dentro de los lmites normales deben repetirse peridicamente mientras se administra el inmunosupresor dependiendo del tipo, dosis y va empleada

Los lmites inferiores de recuentos perifricos relacionados al tratamiento con citostticos son:Leucocitos: 3000 -3500/mm3Granulocitos: 1000/mm3Plaquetas: 100,000/mm3Si las cifras desciende por debajo de este nivel deber suspenderse la droga lo que permite una recuperacin dentro de as 2 a 3 semanas de suspendida la droga 2.Infecciones: Complicacin inducida por la inmunosupresin en general a la neutropenia asociada a los citostticos.