Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) · wej. W obrębie kończyny dolnej występuje zanik ... ograniczenie zakresu ruchów w stawach przy braku zniekształceń stawów, rozpoczynają

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)7

77

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest prze-wlekłą, zapalną, immunologicznie zależną ukła-dową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującąsię nieswoistym, symetrycznym zapaleniem sta-wów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepeł-nosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci.

Definicjei kryteria diagnostyczne

Choroba występuje w różnym wieku, częścieju kobiet niż u mężczyzn. U większości pacjentówpoczątek choroby charakteryzuje się zapaleniemstawów śródręczno-paliczkowych i międzypalicz-kowych bliższych rąk oraz śródstopno-paliczko-wych stóp. Skóra rąk staje się ścieńczała i nad-miernie potliwa, pojawiają się zaniki mięśni mię-

dzykostnych i glistowatych. W miarę postępuchoroby proces zapalny obejmuje coraz większąliczbę stawów w kierunku od obwodu do liniiśrodkowej ciała. RZS może także rozpocząć sięnietypowo – zmianami zapalnymi jednego duże-go stawu, zapaleniem pochewek ścięgnistych i ścięgien lub ostrym zapaleniem wielostawowym.

Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie.Kryteria 1–4 muszą występować co najmniejprzez 6 tygodni.

Kliniczne cechy zajęcia stawów:l ból,l obrzmienie,l ograniczenie ruchów,l sztywność,l różne cechy zapalenia (rumień, zapalenie bło-

ny maziowej).

Tab. 7.1. Kryteria diagnostyczne RZS (wg ACR, 1987)

Kryteria

Sztywność poranna stawów

Zapalenie trzechlub więcej stawów

Zapalenie stawów ręki

Symetryczne zapalenie stawów

Guzki reumatoidalne

Obecność czynnikareumatoidalnego

Zmiany radiograficzne

Definicja

Sztywność poranna w stawach i wokół stawów, utrzymująca się co najmniej1 godzinę do wystąpienia znacznej poprawy

Jednoczesny obrzęk lub wysięk z trzech stawów, obecność tylko kostnegopogrubienia stawu nie spełnia kryterium

Zapalenie co najmniej jednego stawu(dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)

Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych.Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowaniaabsolutnej symetryczności

Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnejlub w okolicach stawów

Stosując metody, w których odsetek wyników nie przekracza 5% czynnikareumatoidalnego

Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawóww przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka

Sztywność poranna jest wynikiem:l biernego przekrwienia błony maziowej,l zgrubienia torebki stawowej,l zwiększenia ilości płynu stawowego (Garis-

son, 1997).

W późniejszym okresie choroby widoczne jestzatarcie zarysów spowodowane przerostem bło-ny maziowej, dochodzi do destrukcji kostnej oraztrwałych zniekształceń.

Obraz zmian stawowych

l Przykurcz zgięciowy w stawach nadgarstko-wych;

l odchylenie łokciowe palców II-V w stawachśródręczno-paliczkowych;

l podwichnięcia dłoniowe w tych stawach;l zniekształcenia typu „łabędziej szyi” – przeprost

w stawie międzypaliczkowym bliższym, a zgię-cie w stawie międzypaliczkowym dalszym;

l zniekształcenie typu palce „butonierkowate” – zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliż-szym, przeprost w stawie międzypaliczkowymdalszym;

l kciuk „butonierkowaty” – zwany także „szew-skim”, zgięcie w stawie śródręczno-paliczko-wym, przeprost w stawie międzypaliczkowym;

l usztywnienie stawu promieniowo-nadgarst-kowego;

l przykurcz zgięciowy w stawie łokciowym;l w stawie barkowym przykurcz w przywiedze-

niu i rotacji wewnętrznej;l zniekształcenia stóp (płaskostopie, koślawość

palucha, palce młoteczkowate, modzele);l staw kolanowy: przykurcz, podwichnięcia

tylno-boczne z rotacją zewnętrzną podudzia,rzekoma koślawość kolan;

l stawy biodrowe: zmiany zwyrodnieniowe,zgięcie, przywiedzenie uda;

l zmiany w części szyjnej kręgosłupa: erozja zę-ba kręgu obrotowego, podwichnięcia kręgówC1–C2.

Zmiany pozastawowe

l Zmiany skórne – głównie rąk i stóp, skórachłodna, wilgotna, czasem zaczerwienienielub ciemnobrunatne przebarwienie;

l zaniki mięśniowe – następstwo zapaleniaśródmiąższowego, dotyczy głównie mięśnidystalnych, ale także czworogłowego uda;

l guzki reumatoidalne, podskórne – najczęściejw okolicy wyprostnej stawów łokciowychi przedramion, twarde, niebolesne, zrośniętez podłożem, czasem wzdłuż ścięgna Achille-sa, na potylicy i w okolicy pośladków;

l zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych oraz kaletek maziowych;

l torbiele kaletek maziowych łączą się z jamą sta-wu, najczęściej w dole podkolanowym, tzw. cy-sta Backera oraz gangliony, zwłaszcza po stro-nie grzbietowej dłoni;

l węzły chłonne – uogólnione powiększenie,głównie w okolicy łokcia i dołu pachowego;

l uszkodzenia nerwów obwodowych – zespółkanału nadgarstka z uciskiem na nerw po-środkowy;

l zmiany zapalne naczyń krwionośnych;l zmiany w narządach wewnętrznych: serce

– zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia ser-cowego i wsierdzia, zapalenie naczyń wień-cowych, zaburzenia przewodnictwa;

l narząd wzroku – zapalenie twardówki i spo-jówek;

l układ oddechowy – zapalenie opłucnej, śród-miąższowe włóknienie płuc, zespół Caplana;

l układ moczowy – skrobiawica nerek.

Okresy choroby

Okres choroby według klasyfikacji Steinbrocke-ra przedstawia tab. 7.2 (na podstawie danych kli-nicznych i radiologicznych, przy czym w obrazieRTG uwzględnia się stan najbardziej zmienione-go stawu).

Przebieg RZS jest indywidualny, charakteryzujesię stałym, nieubłaganym postępem zmian cho-robowych z okresami zaostrzeń i remisji.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

78

W okresie pełnego rozwoju RZS zniekształceniastawów i zaniki mięśniowe są bardzo znaczne.W obrębie kończyny górnej występuje zanik mię-śni ręki, mięśni międzykostnych, glistowatych, kłębu i kłębika, przedramienia i obręczy barko-wej. W obrębie kończyny dolnej występuje zanikmięśnia czworogłowego uda, brzuchatego łydki i mięśni stóp.

W zaawansowanym okresie RZS pojawiają sięprzykurcze, zesztywnienia stawów, jak równieżzaburzenia ich zwartości.

W miarę upływu czasu choroba obejmuje naogół coraz więcej stawów, prowadząc do ich de-strukcji, zniekształceń i upośledzenia ogólnejsprawności chorego. Wydolność czynnościową określa się w stopniach według Goftona (Sadow-ska-Wróblewska, 1988).

l Stopień I – pełna wydolność czynnościowaz możliwością wykonywania codziennych za-jęć bez przeszkód.

l Stopień II – wydolność wystarczająca do wy-konywania zwykłych czynności, pomimo bó-lu bądź ograniczonej ruchomości jednego lubkilku stawów.

l Stopień III – wydolność wystarczająca do wy-konywania tylko niektórych elementarnych

czynności dnia codziennego przy posługiwa-niu się odpowiednimi urządzeniami, niemoż-ność przygotowania posiłków i wychodzeniaz domu bez opieki osoby drugiej.

l Stopień IV – unieruchomienie w łóżku lubna wózku z niemożnością samoobsługi, nie-zbędna pomoc osoby drugiej, także przy po-ruszaniu się na wózku.

Stopień wydolności czynnościowej nie jest rów-noznaczny ze stopniem aktywności procesu za-palnego, z okresem choroby ani stanem nasileniadolegliwości. Leczenie usprawniające ruchem, ki-nezyterapia, może znacznie poprawić wydolnośćchorego, ale nie ma wpływu na ustępowanie znie-kształceń anatomicznych w narządzie ruchu.

Leczenie RZS

Leczenie RZS musi być kompleksowe i składa sięz równie ważnych elementów, jak:l farmakoterapia,l rehabilitacja,l leczenie zabiegowe (ortopedyczne),l psychoterapia.

Leczenie farmakologiczne polega na podawa-niu leków należących do trzech grup:

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

79

Tab. 7.2. Okresy RZS wed³ug Steinbrockera

Okres choroby

I okres – wczesny

II okres –zmiany umiarkowane

III okres –zmiany zaawansowane

IV okres – końcowy

Objawy kliniczne

obrzęk stawu nieznaczny lub wyraźny,bez zniekształceń stawu wyraźny

ograniczenie zakresu ruchów w stawachprzy braku zniekształceń stawów,rozpoczynają się zaniki mięśniowe (guzkireumatoidalne, przewlekłe zapaleniepochewek ścięgnistych i ścięgien)

zniekształcenia stawów, podwichnięcia,nieprawidłowe zaburzenia osi kończynybez wytworzenia zrostów włóknistychlub kostnych

zrost włóknisty

Obraz RTG

delikatna osteoporoza okołostawowabez wyraźnych cech zniszczenia stawów

nasilenie osteoporozy okołostawowej,zwężenie szpary stawowej,objawy niszczenia chrząstki i kości

wyraźne objawy niszczenia chrząstkii tkanki kostnej, nadżerki napowierzchniach stawowych, częściowezesztywnienia kostne z objawamipodwichnięć stawowych

pełny zrost włóknisty lub kostny,pozostałe zmiany jak w III okresie

Grupa I – niesteroidowe leki przeciwzapalne, koksyby.

Grupa II – leki modyfikujące przebieg choroby:sole złota, sulfasalazyna, metotreksat, penicyla-mina i leki przeciwmalaryczne.

Grupa III – cytostatyki (azatiopryna, cyklofosfa-mid).

Dodatkową formą terapii są glikokortykosteroidy.

Nowoczesne metody: cyklosporyna A, przeciw-ciała monoklonalne dla TNF-α z antagonistą in-terleukiny IL-1 (Brucele, 2000).

Rehabilitacja pacjenta z RZS

Rehabilitacja pacjenta z RZS jest działaniem wie-lokierunkowym. Ma szczególne znaczenie wewczesnych okresach choroby, kiedy nie doszłojeszcze do utrwalonych zmian w narządzie ru-chu. W RZS występuje zjawisko błędnego koła: ból pochodzenia stawowego zwiększa napięciemięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone po-wierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból.Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jestprzerwanie tego błędnego koła jednocześniew trzech punktach, czyli działanie przeciwbólo-we, rozluźniające i odciążające, niezależnieod podstawowego leczenia farmakologicznego.

Podstawową metodą leczenia usprawniającegochorych na RZS jest leczenie ruchem (kinezyte-rapia). Fizykoterapia i objawowa farmakoterapiamają działanie ułatwiające leczenie i utrwalającejego wynik.

Celem leczenia usprawniającego jest:l opanowanie dolegliwości bólowych,l wzmocnienie zespołów dynamicznych mię-

śniowych,l dbałość o zachowanie jak największej rucho-

mości stawów,l zapobieganie deformacjom we wszystkich

odcinkach narządu ruchu,l korekcja powstałych zniekształceń,

l wyrobienie prawidłowych mechanizmówadaptacyjnych i kompensacyjnych,

l kontrola masy ciała i utrzymanie należytegoodżywiania.

Zabiegi usprawniające należy stosować zarównow okresie ostrym, jak i w okresie poprawy, czyliremisji choroby, a ich zakres i dozowanie powin-ny być uzależnione od stopnia uszkodzenia sta-wu i umiejscowienia zmian w narządzie ruchu.

Leczenie usprawniające musi być na bieżąco we-ryfikowane w zależności od:l stopnia niepełnosprawności,l poziomu dolegliwości bólowych,l potrzeb chorego,l aktualnej wiedzy medycznej.

Chory z przewlekłym procesem reumatoidalnymi dysfunkcją narządu ruchu wymaga stałej opie-ki lekarskiej oraz systematycznego usprawniania.Na wieloletnią terapię składają się leczenie szpi-talne, sanatoryjne i ambulatoryjne. Leczenieusprawniające w domu jest kontynuacją tej tera-pii i powinno być prowadzone w ramach rehabi-litacji środowiskowej. Istotne jest nauczenie cho-rego prawidłowego wykonywania czynności dniacodziennego, a w razie potrzeby korzystaniaz przedmiotów ułatwiających samoobsługę. Ro-dzina lub osoby opiekujące się chorym powinnypomagać, ale nie wyręczać w czynnościach dniacodziennego. Osoby te muszą być sukcesywnieinstruowane, jakie ćwiczenia chory ma wykony-wać, z jakiego sprzętu korzystać oraz jak zaadap-tować mieszkanie do nowych warunków.

Elementy wpływające na specyfikę usprawnia-nia pacjentów z RZS:l stale postępujący proces choroby,l wieloogniskowość zmian,l ból jako objaw schorzenia,l trudności w akceptacji własnej niepełno-

sprawności przez pacjentów na skutek ciągłejzmiany formy kalectwa,

l trudności w integracji społecznej, domoweji zawodowej.


80

Walka z bólem to leczenie farmakologiczne i za-biegi fizykalne, ale także psychoterapia.

Metody fizykalne stosowane u chorych z RZSobejmują:l elektroterapię,l termoterapię,l magnetoterapię,l laseroterapię,l wodolecznictwo.

Zabiegi powyższe stosowane są najczęściej przedćwiczeniami. Fizykoterapia charakteryzuje sięwielorakością czynników oddziaływania. Głów-ne cele zabiegów to:l zmniejszenie bolesności stawów i sąsiednich

tkanek,l zmniejszenie stanu zapalnego i działanie re-

sorpcyjne,l poprawa krążenia w kończynach,l ograniczenie lub okresowe zmniejszenie sztyw-

ności porannej stawów, l przeciwdziałanie powstawaniu przykurczów

w stawach,l wpływ odżywczy na skórę i mięśnie, l działanie w kierunku zmniejszenia objawów

niedokrwistości wtórnej, l poprawa ogólnego stanu chorego.

Kinezyterapia odgrywa zasadniczą rolę zarównojako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Kon-cepcja leczenia i zapobiegania winna uwzględnićochronę stawów i tkanek okołostawowych. Dla-tego bardzo ważna jest znajomość funkcjonalnastawów oraz właściwy dobór ćwiczeń.

Stan powierzchni stawowych i uszkodzeńchrząstki można określić na podstawie 4-stop-niowego testu Seyfrieda.

l I° uszkodzenia stawu – jeżeli badana osobawykona płynnie ruch z obciążeniem kończy-ny (w pełnym zakresie dla danego stawu,z zastosowaniem oporu submaksymalnego).

l II° uszkodzenia stawu – osoba badana wyko-nuje ruch w pełnym zakresie bez obciążenia,

niewielkie obciążenie kończyny ogranicza za-kres ruchu w badanym stawie i powoduje ból.

l III° uszkodzenia stawu – osoba badana wy-konuje ruch powoli, „skokami” (podobnie jakprzeskakujące wskazówki zegarka elektro-nicznego), stworzenie warunków odciąże-nia dla kończyny powoduje płynność ruchuw pełnym zakresie dla badanego stawu.

l IV° uszkodzenia stawu – osoba badana niemoże wykonać ruchu, a stworzenie warun-ków odciążenia dla badanej kończyny powo-duje, że ruch odbywa się w niewielkim zakre-sie i jest mniejszy od biernego zakresu w ba-danym stawie.

Przy stwierdzeniu uszkodzenia stawu I° możnazastosować u chorego ćwiczenia oporowe, z 1/2maksymalnego obciążenia, w setach po 10 powtó-rzeń, w pełnym zakresie ruchu dla danego stawu.W ciągu kolejnych dni zwiększa się liczbę setówo 1, w szóstym dniu treningu ocenia się siłę mak-symalną i ustala obciążenie na następny tydzień.Chory z I° uszkodzenia stawu może odbywać da-lekie spacery po płaskim i równym terenie. Jeże-li pojawia się ból w stawie, należy odciążyć stawprzez zastosowanie laski lub kul.

Przy uszkodzeniu stawu II° pacjent wykonujećwiczenia wolne i ćwiczenia w odciążeniu z daw-kowanym oporem. Podczas chodu występujeskrócenie fazy obciążenia chorej kończyny, chódz zastosowaniem kul łokciowych lub lasek zbli-żony jest do normalnego.

Pacjenci z uszkodzeniem stawu III° wykonująćwiczenia w odciążeniu; dla poprawy siły mię-śniowej można stosować ćwiczenia w odciążeniuz niewielkim oporem do 1 kg. W czasie chodze-nia pacjent powinien używać kul łokciowych (ce-lem odciążenia) i stabilizatora na staw kolanowy.

U pacjentów z uszkodzeniem stawu IV° nie zawszemożna zastosować ćwiczenia w odciążeniu,wskazane są ćwiczenia wspomagane i ćwiczeniabierno-czynne oraz leczenie operacyjne.


81

U pacjentów z uszkodzeniem I° i II° stosujemyćwiczenia wolne w celu zapobiegania zniekształ-ceniom kończyn dolnych.

Zapobieganie deformacjom jest podstawowympunktem programu leczenia usprawniającego.Metodą na to są ćwiczenia mające na celu utrzy-manie siły mięśniowej i pełnego zakresu ruchuw każdym stawie.

Warunkiem prawidłowego wykonywania ćwi-czeń jest nauczenie pacjenta świadomego, kon-trolowanego rozluźniania mięśni. Ćwiczenia roz-luźniające mają szczególne znaczenie u pacjen-tów z chorobami reumatycznymi, ponieważ cho-rzy przed rozpoczęciem ćwiczeń odruchowo na-pinają mięśnie – jest to spowodowane lękiemprzed wykonaniem ruchów w bolesnych stawach.Ogólne zmniejszenie nadmiernego napięcia mię-śni uzyskujemy przez:l wygodne pozycje złożeniowe chorego, np.

w całkowitym podwieszeniu,l cichą muzykę,l unikanie pośpiechu,l uspokajającą atmosferę,l spokojne i wyraźne wydawanie poleceń,l ćwiczenia oddechowe.

Miejscowe rozluźnienie mięśni uzyskujemyprzez:l napięcie, a następnie rozluźnienie mięśni,l podwieszenie kończyny i rytmiczne wykony-

wanie ruchów czynnych lub biernych.

Rozluźnieniu mięśni sprzyjają zabiegi cieplne,masaż oraz, przy braku przeciwwskazań, hydro-terapia.

Okres zaostrzenia RZS

W tym okresie obowiązują podane poniżej zasady.

Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku – pozycjeułożeniowe, łóżko wygodne z twardym podło-żem, prosty materac bez poduszek, wyjątkowomała poduszka pod głowę, niewielki wałek podkolana (10°) zapobiegający przeprostowi, stopyw pozycji 0, kończyny górne nieznacznie odwie-

dzione i wyprostowane w rotacji na zewnątrz. Copewien czas należy zmieniać ułożenie kończyngórnych, układając je w przywiedzeniu i rotacjido wewnątrz ze zgiętymi przedramionami.

Kilka razy dziennie powinny być wykonywaneruchy bierne w zajętych stawach, w możliwiepełnym zakresie, ćwiczenia izometryczne mięśni– po 20–30 napięć – powtarzać trzeba co 3 go-dziny. Rytmiczne napinanie mięśni zapobiegadużym zanikom mięśniowym i zwiera staw,a rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe po-prawia odżywienie chrząstki stawowej.

Należy stosować leżenie na brzuchu 2–3 razydziennie po 30 minut z odwiedzionymi udamii stopami poza brzegiem łóżka, w celu uniknię-cia ustawienia stóp w zgięciu podeszwowym. Le-żenie na brzuchu ma zapobiegać przykurczomw stawach biodrowych, a w razie ich istnieniadziała korekcyjnie. Przy leżeniu na boku należywkładać koc między kończyny dolne.

Ćwiczenia oddechowe powtarza się kilka razyw ciągu dnia.

Nie ćwiczymy rano, bo chory ma trudnościzwiązane ze sztywnością poranną.

Przy dużym zaostrzeniu pacjentowi nie wolnochodzić, ze względu na nadmierne przeciążeniestawów kończyn dolnych, objętych procesem za-palnym. Chód powoduje szybkie występowaniezniekształceń (przykurcze w stawach, zniekształ-cenia stóp). Próby chodzenia rozpoczynamypo ustąpieniu objawów ostrego zapalenia. W cza-sie chodu pacjent używa kul lub lasek, poruszasię małymi krokami z jednoczasowym obciąża-niem całych stóp.

Ostre zapalenie stawów stanowi wskazaniedo krótkotrwałego unieruchomienia (2–3 dni).Zaletą unieruchomienia jest szybkie ustępowa-nie procesu zapalnego i bólu. Wadą – możliwośćzesztywnienia stawu. W czasie unieruchomieniachory wykonuje ćwiczenia izometryczne mięśnii ruchy w stawach nieobjętych unieruchomie-niem oraz ćwiczenia kontrlateralne drugiej koń-


82

czyny, pod warunkiem, że jej stawy są zdrowe.Po zdjęciu unieruchomienia, w miarę ustępowa-nia objawów ostrego zapalenia, rozpoczynamyćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czyn-ne w odciążeniu z dawkowanym oporem, a na-stępnie czynne wolne.

Okres remisji w RZS1. Przygotowanie do opuszczenia łóżka i rozpo-

częcia chodzenia.2. Chód z dwiema osobami – chory wyzbywa

się lęku przed upadkiem; pomocny balkonik,kule.

3. Zapobieganie przykurczom.4. Chorzy ze słabą siłą mięśniową wykonują

ćwiczenia w odciążeniu z oporem, następniećwiczenia wolne.

5. Przykurcze usuwamy przez ćwiczenia czyn-ne, wykonywane w odpowiednio dobranychpozycjach wyjściowych (autoredresja).

6. Ćwiczenia samowspomagane umożliwiająsamodzielne regulowanie siły działającej naćwiczony staw i mają działanie rozciągająceprzy ograniczeniu zakresu ruchu w stawie.Ćwiczenia te mogą być przygotowaniem doredresji wykonywanych przez fizjoterapeutęoraz do ćwiczeń wolnych. Liczba powtórzeńkażdego ćwiczenia wynosi 20–30.

7. Ćwiczenia czynne wolne mają duże znacze-nie dla profilaktyki i usuwania przykurczóww stawach. Powodują przyrost siły mięśnio-wej, ogólnej wydolności i sprawności fizycz-nej chorego. Rodzaj i nasilenie ćwiczeń mu-szą być tak dobrane, żeby nie powodowały za-ostrzenia procesu zapalnego i nadmiernegozmęczenia słabych mięśni. Pacjent może od-czuwać niewielkie dolegliwości w czasie ćwi-czeń lub do 2 godzin po ich zakończeniu. Pa-cjent musi ćwiczyć w pozycjach izolowanych(leżenia, siad) oraz unikać pozycji stojącej.

8. Ćwiczenia z oporem wzmacniają grupy mię-śni działających antagonistycznie do mięśniprzykurczonych. W RZS najlepszym rodzajemoporu jest opór stawiany ręką terapeuty.

Podstawowe zasady ochrony stawów to:l unikanie jednorodnego i jednostronnego wy-

siłku,

l rozłożenie ciężaru,l stosowanie przerw na odpoczynek.

Należy pamiętać o podtrzymywaniu aktywnościruchowej pacjenta przez odpowiednio dobranąterapię zajęciową, która daje choremu zadowo-lenie z wykonanej pracy.

Zaopatrzenie ortopedyczne ma na celu zapo-bieganie deformacjom narządu ruchu i korekcjęjuż istniejących. Ze względu na zmiany chorobo-we w obrębie kończyn górnych zaopatrzenie or-topedyczne musi być dokładnie dobrane w za-leżności od aktualnego stanu narządu ruchu.

Psychoterapia rozpoczyna się z chwilą rozpo-znania choroby i musi być kontynuowana przezcały czas, ze względu na towarzyszące pacjento-wi stany zmęczenia, rozdrażnienia, labilnościemocjonalnej, utrudniającej prawidłowy prze-bieg rehabilitacji.

Stopy

Deformacja stóp powstaje wskutek przewlekłychstanów zapalnych stawów i ścięgien, co prowa-dzi do:l obniżenia sklepienia podłużnego i poprzecz-

nego z nadmiernym obniżeniem głów kościśródstopia i bolesnymi modzelami pod nimi,

l wykształcenia się stopy płasko-koślawej,l koślawego ustawienia palucha,l odchylenia do boku palców II-V ,l powstania na głowach II-IV kości śródstopia

i na podeszwach stóp grubych, bolesnychmodzeli,

l powstania palców młoteczkowatych,l niszczenia powierzchni stawowych stępu

– zesztywnienia, ograniczenia lub zniesieniaodwracania i nawracania.

Rozróżniamy trzy stopnie deformacji stóp:l I° – deformacje można skorygować czynnie,l II° – deformacje można skorygować biernie,l III° – deformacje utrwalone.

W deformacji I° należy wykonywać ćwiczeniaczynne w pełnym obciążeniu w pozycji stojącej.


83

W deformacji II° należy wykonywać ćwiczeniaw odciążeniu w pozycji siedzącej, stosować do bu-tów wkładki supinujące. W deformacji III° pozo-staje kompensacja. Nie wolno stosować typowychwkładek supinujących, ponieważ sztywna stopanie dopasuje się do wkładki. Zaleca się obuwie or-topedyczne z wydłużoną i usztywnioną cholew-ką, wkładką ortopedyczną z filcu lub miękkiegotworzywa wymodelowanego do istniejących de-formacji, z rozłożeniem masy ciała na całą po-wierzchnię stopy i odciążeniem miejsc bolesnych.

Ze względu na charakter choroby nie można spo-rządzić jednolitego schematu ćwiczeń dla stóp.Podstawą programu muszą być ćwiczenia rozcią-gające ścięgno Achillesa i rozścięgna podeszwo-we, czynne ćwiczenia stawów skokowych i sko-kowo-piętowych, zginanie i prostowanie palców.Chory musi je wykonywać codziennie. Ponadtowskazana jest kąpiel wirowa stóp, łagodząca ból,łatwa do wykonania w warunkach domowych.

Ręka

Zaburzenia funkcji kończyny górnej w następstwiezniekształcenia stawów, zwłaszcza rąk, są częstoprzyczyną ciężkiego inwalidztwa. Postępująceograniczenie funkcji kończyny górnej powodujeduży uraz psychiczny z uwagi na narastające trud-ności w wykonywaniu czynności dnia codzienne-go i coraz większe uzależnienie od innych osób.

Ręka anatomicznie należy do narządu ruchu. Funkcjonalnie odgrywa rolę narządu chwytnego, czuciowego, niewidomym zastępuje wzrok, a głu-choniemym mowę. Ponieważ ręka jest odkrytączęścią ciała, występujące w niej deformacje dająprzykre poczucie odrębności, zwłaszcza u kobiet.W RZS zmiany w rękach występują w 90% przy-padków, co prowadzi do ograniczenia ich funkcji.

Funkcja chwytna ręki zależy od:l jakości chwytu,l wartości chwytu,l sterowania – zdolności manipulacyjnych.

Jakość chwytu to umiejętność dostosowania rękido trzymanego przedmiotu; zależy od prawidło-

wego zakresu ruchów w stawach. Ręka ma 19°swobody, co warunkuje jej doskonałą zdolnośćchwytną. Wyróżniamy 5 podstawowych chwytów:l opuszkowy (dwu- i wielopalcowy),l szczypcowy,l cylindryczny,l hakowy,l młotowy.

Na ryc. 7.1 przedstawiono rodzaje chwytów.

Do chwytów precyzyjnych zaliczamy chwytopuszkowy i szczypcowy.

Chwyty siłowe to chwyt cylindryczny, hakowyi młotowy.

Wartość chwytu to umiejętność przenoszenia ob-ciążeń zewnętrznych, zależna od:l siły mięśniowej,l sprawnie działającego układu więzadłowego,l kierunku działania siły zewnętrznej,l wielkości współczynnika tarcia ręka-podłoże.

Istnieją trzy kierunki działania siły.

Siła zewnętrzna prostopadła do osi poprzecznej rę-ki: chwyt hakowy – niesienie walizki. Tarcie mię-dzy ręką a przedmiotem jest najmniejsze (ryc. 7.2).

Siła zewnętrzna równoległa do osi poprzecznej rę-ki: chwyt cylindryczny – podciąganie się przy po-ręczy schodów. Tarcie między ręką a przedmio-tem jest największe (ryc. 7.3).

Siła zewnętrzna przenoszona przez układ dźwi-gniowy: chwyt młotowy – krojenie chleba. Tarciemiędzy ręką a przedmiotem jest nieduże (ryc. 7.4).

W chwycie cylindrycznym i młotowym po-wierzchnie stawowe ręki są dociskane przez siływewnętrzne ręki, co nawet przy niewielkich ob-ciążeniach zewnętrznych wyzwala ból, któryogranicza wielkość siły. W chwycie hakowym po-wierzchnie stawowe są rozciągane przez siły ze-wnętrzne, a równoważące je siły wewnętrzneprzenoszone są przez więzadła, ból nie pojawiasię nawet przy większych obciążeniach. Z tego


84


Ryc. 7.1. Rodzaje chwytów rêki

85

Chwyt szczypcowy Chwyt opuszkowy

Chwyt cylindryczny

Chwyt m³otowy

Chwyt hakowy

powodu pacjent z RZS podnosi ciężkie wiadro(chwyt hakowy), a ma kłopoty z podniesieniemszklanki z wodą (chwyt cylindryczny).

Zdolność manipulacyjna ręki zależy do prawi-dłowej funkcji układu nerwowego i strukturyukładu dynamicznego ręki.

Deformacje ręki w RZS powstają wskutek rozluź-nienia lub uszkodzenia układu więzadłowego,zmieniającego kierunek działania siły mięśni ręki.

Czterostopniowy podział deformacji (wg Insty-tutu Reumatologicznego w Warszawie):l I° – deformacja może być skorygowana czyn-

nie przez pacjenta,l II° – deformacja może być skorygowana bier-

nie, a korekcja utrzymana czynnie,l III° – deformacja może być skorygowana

biernie, a korekcja nie może być utrzymanaczynnie,

l IV° – deformacja nie może być skorygowanabiernie.

W I° i II° deformacji pracę ręki można poprawić,stosując funkcjonalne ortezy ręki. W III° i IV°deformacji konieczne jest leczenie operacyjne lubdostosowanie uchwytu narzędzi pracy.

Ręka reumatoidalna – trzy zasadnicze deformacje:l odwiedzenie łokciowe palców,l deformacja typu „łabędzia szyja”,l palce butonierkowate.

Odchylenie łokciowe palców – dewiacja łokcio-wa w stawach śródręczno-paliczkowych II-V. Jestono początkowo kompensowane przez promie-niowe odwiedzenie nadgarstka – tzw. ręka ba-gnetowata (ryc. 7.5). Prawidłowe czynniki ana-tomiczne nasilające dewiację łokciową:l dołokciowa komponenta długich zginaczy

palców podczas uchwytu,l kształt główek kości śródręcza (IV i V są skie-

rowane łokciowo w warunkach prawidło-wych, kłykieć promieniowy ma bardziej wy-stający brzeg),

l promieniowe więzadło poboczne jest dłuższei cieńsze niż łokciowe, ulega zatem łatwiej-szemu rozciągnięciu,

l czynniki związane z mięśniami wewnętrzny-mi, a zwłaszcza przyczepy łokciowe tych mię-śni, które są silniejsze niż promieniowe; rów-nież odwodziciel palca V pociąga go w kie-runku łokciowym,

l czynności dnia codziennego, w rodzajuotwierania drzwiczek samochodowych, ru-chy odkręcania, ruchy związane z uchwytemsprzyjają wywieraniu na palce siły w kierun-ku łokciowym.


Ryc. 7.2. Si³a zewnêtrzna prostopad³a do osi rêki

Ryc. 7.3. Si³a zewnêtrzna równoleg³a do osi rêki

Ryc. 7.4. Si³a zewnêtrzna dzia³a rozwieraj¹cona rêkê

86

Zapobieganie i leczenie deformacji odchyleniałokciowego palców

W okresie I° – ćwiczenia czynne mające na celuodtworzenie prawidłowego stereotypu pozycjiręki. W okresie II° – ćwiczenia jak w I°, korekcjedeformacji odchylenia łokciowego palców pa-cjent wykonuje biernie za pomocą drugiej ręki,a skorygowaną pozycję utrzymuje czynnie.

W deformacji odchylenia łokciowego połączo-nego z promieniowym odchyleniem nadgarstkawykorzystywane są ortezy (elastyczne, lekkie,funkcjonalne, wcześnie stosowane).

Orteza dłoniowo-przedramienna obejmujeprzedramię i rękę do wysokości stawów śród-

ręczno-paliczkowych (MCP). Odtwarza sklepie-nie poprzeczne (ryc. 7.6).

Kiedy nie występuje kompensacyjne odchyleniepromieniowe nadgarstka, stosowana jest ortezaobrączkowa typu „Lesiak”, odtwarzająca sklepie-nie poprzeczne (ryc. 7.7).

Deformacja typu „łabędzia szyja” powstajewskutek przesunięcia ścięgien z bocznych po-wierzchni palców; dochodzi do przeprostu w sta-wach międzypaliczkowych bliższych (PIP) i zgię-cia w stawach międzypaliczkowych dalszych(ryc. 7.8).


Ryc. 7.5. Rêka bagnetowata

Ryc. 7.6. Orteza koryguj¹ca odchyleniepoprzeczne nadgarstka i ulnaryzacjê palców

Ryc. 7.7. Orteza typu „Lesiak”

Ryc. 7.8. Zniekszta³cenie typu „³abêdzia szyja”

87

Rozerwaniepasmacentralnego

Podwichniêciepasma bocznego

Deformacja ta ogranicza zdolność chwytu. Pali-czek środkowy i bliższy nie biorą udziału w chwy-cie. Jakość chwytu i siła chwytu są ograniczone.

Ćwiczenia w I° deformacji typu „łabędzia szyja”

1. Przedramiona położone na stole, ręce naprzedmiotach półkolistych, o dużej średnicy,umożliwiającej podparcie sklepienia po-przecznego ręki. Pacjent wykonuje ruchyzgięcia i wyprostu w stawach międzypalicz-kowych bliższych (PIP).

2. Stopniowe zmniejszanie średnicy kulistegoprzedmiotu.

3. Ćwiczenia wolne.

Ćwiczenia w II° deformacji „łabędzia szyja”

Ćwiczenia jak w I° deformacji. Pacjent korygujedeformację biernie drugą ręką, a czynnie utrzy-muje poprawne ustawienie.

Orteza w I° i II° deformacji obejmuje przedra-mię i dłoń, paliczki bliższe palców II–V do wy-sokości stawów międzypaliczkowych bliższych(PIP). Zgięcie w stawach śródręczno-paliczko-wych (MCP) wynosi 15–20°. Po stronie dłonio-wej orteza domodelowana odtwarza sklepieniepoprzeczne ręki. Orteza ta zabezpiecza przed od-chyleniem łokciowym palców, umożliwia udziałpaliczków środkowych i dalszych w chwycie. Po-nadto ogranicza ruch w stawach śródręczno-pa-liczkowych i powierzchnię czuciową dłoni. Ryc.7.10 przedstawia ortezę stosowaną w deformacjitypu „łabędzia szyja”. W tej deformacji moż-na stosować ortezę typu Swansona.

Deformacja typu „palce butonierkowate” po-wstaje w skutek pęknięcia podłużnego taśmy pro-stownika palca i zsunięcia się jej na bok stawumiędzypaliczkowego bliższego (PIP), poniżej osiobrotu. Dochodzi do przykurczu w stawie mię-dzypaliczkowym z bliższym przeprostem w sta-wie międzypaliczkowym dalszym.


88

Ryc. 7.9. Pole pracy rêki z deformacj¹ typu„³abêdzia szyja”

Ryc. 7.10. Orteza stosowana w deformacji typu„³abêdzia szyja”

Ryc. 7.11. Deformacja typu„palce butonierkowate”

Ryc. 7.12. Przemieszczenie taœmy wyprostnejaparatu wyprostnego w przypadku deformacjitypu „palce butonierkowate”

Podwichniêciepasma bocznego

Rozerwaniepasmacentralnego

Leczenie zachowawcze tej deformacji ma na celu:l zapobieganie przykurczowi zgięciowemu

w stawie międzypaliczkowym bliższym (PIP),l zapobieganie przeprostowi w stawach śród-

ręczno-paliczkowych (MCP) i międzypalicz-kowych dalszych (DIP).

W tej deformacji można stosować ortezę statycz-ną na noc, zabezpieczającą przed przykurczemzgięciowym, przedstawioną na ryc. 7.13.

Ortezę dynamiczną dzienną, zbudowaną z dwóchpierścieni, zakłada się na paliczek bliższy i środ-kowy, ze sprężyną redresującą przykurcz.

Ortezy są stosowane zarówno w profilaktyce, jaki leczeniu deformacji. Główne cele ortezowania to:l zmniejszenie bólu,l zachowanie funkcjonalnego ustawienia,l niedopuszczenie do przeciążenia zajętych sta-

wów,

l wspomaganie czynności – przed zabiegiemchirurgicznym, jak i po nim.

Ortezy powinny być dobierane indywidualnie dlakażdego chorego. Zasady ich konstrukcji wyni-kają z patomechanizmu deformacji. Muszą byćelastyczne, lekkie, funkcjonalne oraz wcześniestosowane. Dzielimy je na unieruchamiające,czynnościowe i dynamiczne.

Stosowanie ortez musi zostać zaakceptowaneprzez pacjenta.

Leczenie operacyjne

Leczeniem zachowawczym możemy usunąć je-dynie nieutrwalone zmiany w zakresie narząduruchu, spowodowane przykurczem tkanek mięk-kich. Leczenie operacyjne odgrywa więc ważnąrolę w usprawnianiu chorych na RZS.

Do bezwzględnych wskazań do leczenia opera-cyjnego zalicza się:l grożące lub dokonane przerwanie ścięgna,l ucisk na nerw,l grożące złamanie kości w przypadku dużej

torbieli kości zlokalizowanej w pobliżu stawu,l duże guzki reumatoidalne.

Wskazania względne stanowią:l długotrwałe, utrzymujące się bóle stawu,l nieustępujące mimo leczenia zapalenia bło-

ny maziowej, ścięgna, kaletki maziowej.

Nie operuje się chorych dobrze przystosowa-nych do istniejących zmian w narządzie ruchu.

Zabiegi operacyjne można podzielić na trzy grupy.

l Operacje zapobiegawcze – synowektomie(wycięcie zapalnie zmienionej błony mazio-wej stawu), tenosynowektomie (wycięcie bło-ny maziowej pochewek ścięgnistych). Opera-cje te zapobiegają powstawaniu wtórnychzniekształceń.

l Operacje korekcyjne i rekonstrukcyjne, któ-rych celem jest usunięcie istniejących znie-


89

Ryc. 7.13. Orteza statyczna na „palcebutonierkowate”

Ryc. 7.14. Orteza dynamiczna na „palcebutonierkowate”

kształceń i możliwie najlepsze odtworzeniefunkcji narządu ruchu.

l Usztywnienie stawu znoszące ból, nieprawi-dłowe ustawienie kości w stawie i poprawia-jące funkcję kończyny.

Wynik zabiegu operacyjnego zależy w dużej mie-rze od prawidłowego usprawniania w okresieprzed- i pooperacyjnym.

W okresie przedoperacyjnym:l zwiększenie siły mięśni, ze szczególnym

uwzględnieniem mięśni działających na staw,który ma być operowany,

l zwiększenie zakresu ruchów w stawie,l ćwiczenia ogólnie usprawniające,l ćwiczenia oddechowe,l nauka dokładnego wykonywania ćwiczeń,

które będą zalecone po operacji.

Do zabiegów operacyjnych najczęściej wykony-wanych u pacjentów z RZS należą:l usztywnienie 1. i 2. kręgu szyjnego,l synowektomie ścięgna prostownika grzbietu

ręki,l artroplastyka resektywna śródstopia,l całkowita endoprotezoplastyka stawu biodro-

wego i kolanowego,l artrodeza kciuka (Brucele, 2000).

Zmiany psychiczne

Stale pogłębiające się inwalidztwo wywołujezmiany w psychice, będące reakcją osobowościchorego na przewlekłą, postępującą chorobę, któ-rej towarzyszy ból prowadzący do widocznychzniekształceń narządu ruchu, często niweczącyambicje i plany życiowe.

Najliczniejsze są zespoły neurasteniczne. U cho-rych dominuje wówczas:l uczucie zmęczenia,l niechęć do aktywności fizycznej,l niechęć do pracy umysłowej,l obniżenie nastroju,l duże poczucie choroby,

l natrętne zaleganie wyobrażeń o nieuchron-nym inwalidztwie.

Chorzy ci niechętnie odnoszą się do leczeniausprawniającego, uzasadniając to nasileniem siębólów.

Rzadziej u chorych na RZS występują zespołynerwicowo-depresyjne. Pacjenci są przygnębie-ni i płaczliwi, skarżą się na utratę energii życio-wej, zmniejszenie łaknienia i zaburzenia snu.

Niezależnie od reakcji nerwicowych u większo-ści chorych występują zmiany osobowości. Sąone następstwem:l zmniejszania się aktywności społecznej,l powolnego wycofywania się zajęć zawodo-

wych,l jednostajnego życia i długich okresów bez-

czynności.

Chorzy stają się mniej towarzyscy, maleje krąg ichzainteresowań, osłabiają się ich kontakty między-ludzkie, ograniczające się coraz bardziej tylkodo rodziny. Często osoby uprzednio energiczneprzyjmują postawę rezygnacyjną, u wielu chorychrozwija się poczucie zależności od otoczenia.

Zmiany psychiczne mają wyraźny wpływna RZS i postępowanie usprawniające. Trzebauwzględnić nie tylko chorobę podstawową, aletakże bogatą i różnorodną nadbudowę nerwico-wą. W realizowaniu zadań psychoterapii bierzeudział każdy członek zespołu rehabilitacyjnego,ale przede wszystkim psycholog, który, badając re-akcje psychiczne pacjenta na chorobę i zaistniałąw związku z nią sytuację życiową, stara się ułatwićmu akceptację inwalidztwa (Rosławski, 1998).

Rehabilitacja lecznicza musi przebiegać w ścisłympowiązaniu z rehabilitacją społeczną i zawodową. Ważne jest poinformowanie rodziny o istocie cho-roby i sposobach udzielania choremu pomocyw jego walce o zdrowie fizyczne i psychiczne. Po-czucie pewności i bezpieczeństwa oraz utrzyma-nie stałego kontaktu z grupą społeczną stanowiistotny czynnik ułatwiający akceptację inwalidz-twa i czynną współpracę w procesie usprawniania.


90

Ograniczenie funkcji narządu ruchu wymagaczęsto zaopatrzenia chorych w sprzęt ułatwiają-cy im samoobsługę i wykonywanie prac domo-wych. Pacjenci z przykurczami w stawach barko-wych czy łokciowych mają do dyspozycji specjal-ne grzebienie i szczotki do mycia zębów orazsztućce z długimi trzonkami, o pogrubionychuchwytach. Chorzy ze sztywnym stawem biodro-wym posługują się kijkami zakończonymi haczy-kami, łyżką do butów z długą rączką, szczypca-mi do podnoszenia przedmiotów z podłogi. Bar-dzo ważne jest nauczenie chorego pewnych mo-dyfikacji chwytów przy wykonywaniu codzien-nych czynności.


91

Podsumowanie

Rehabilitacja pacjentów chorych na RZS jestdziałaniem wielokierunkowym, ponieważ cho-roba dotyczy całego ustroju. Celem rehabilita-cji jest:

l wygaszenie procesu zapalnego, zwalczaniebólu i odruchowego napięcia mięśni,

l zapobieganie powstawaniu zniekształceńnarządu ruchu i usuwanie już istniejącychdeformacji,

l jak najszybsze przywrócenie możliwie jaknajlepszej sprawności fizycznej i psychicz-nej,

l wytyczenie drogi do rehabilitacji społeczneji zawodowej.

W postępowaniu rehabilitacyjnym należyuwzględnić leczenie ruchem, farmakoterapię,fizykoterapię, leczenie operacyjne, zaopatrze-nie ortopedyczne, psychoterapię. Kinezytera-pia odgrywa zasadniczą rolę w usprawnianiuchorych na RZS jako czynnik profilaktycznyi leczniczy.

Documents

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) · wej. W obrębie kończyny dolnej występuje zanik ... ograniczenie zakresu ruchów w stawach przy braku zniekształceń stawów, rozpoczynają