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7/27/2019 Reumatologia Semeiotica Slides
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Condizioni morbose che determinano disturbi a carico dellapparatolocomotore e dei tessuti connettivi di tutto lorganismo
Reumatismo = termine consolidato nei secoli nella cultura medica epopolare, tuttavia vago (malattia reumatica/RAA in passato)
- Specialit medica-Mutidisciplinariet- Team per la gestione clinica ottimale- Variet della patologia: diagnosi e diagnosi differenziale- Molte patologie rare e severe- Colpiti anche i giovani
Malattie reumatiche o Reumatismi o
Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999
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Osteoporosi 15% (61-65 aa) 20% (66-70 aa) 50% (> 70)
Osteoartrosi 5.5 milioni in Italia; 15% (< 60 aa.) 30% (> 60)> 65 aa: ginocchio 30%, mani 15%, anca 7.5%fratture femore 80/100.000/anno M; 200/100.000/anno Ffratture vertebrali : pi frequenti
Fibromialgia ~ 2%
Spondiloartriti sieroneg. ~ 1-1.5% artrite psoriasica 0.42%spondilite anchilosante 0.37%a. reattiva, IBD-related, indiff: circa 0.1% x 3
Artrite reumatoide 0.33-0.44% (0.4-0.7 %)
Gotta 0.46%Condrocalcinosi sint. 0.42 - 4 %
LES 0.07%
UCTD 0.14%Sjgrens syndrome 0.6%Sclerodermia 0.03%Miositi 0.01%Vasculiti 0.2%
HCV+ / sindrome crio 3% / 0.03%
Malattie reumatiche - prevalenza
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EPIDEMIOLOGIA elevata prevalenza
EZIOPATOGENESI spesso eziologia ignota
fattori genetici predisponenti + ambientali
- vedi concordanza malattia in gemelli monozigoti
SINTOMI E SEGNI molteplici (vedi malattie sistemiche)
DECORSO spesso cronico senza guarigionedecorso nel caso singolo
Malattie reumatiche o Reumatismi o
Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999
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PROGNOSI quoad vitam: in genere buona (ma da caso a caso)
quoad valetudinem: possibile disabilit / handicapreversibile o irreversibile (danno)giovane vs. anziano
TERAPIA - sintomatica- di fondo
- disease modifying
- blocco meccanismi patogenetici chiave (es. anti TNF)
- raramente eziologica (s artrite settica; s anti-HCV)
Malattie reumatiche o Reumatismi o
Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999
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3) criteri classificativi per la singola patologia
necessari per classificare il paziente come affetto da quellapatologia e non da unaltra:
es. il quadro clinico pu essere aspecifico
es. poliartrite cronica (LES vs. AR vs. AP etc.)
es. - Criteri classificativi per AR ( 6/10)
- per distinguere tra malattie diverse- per avere un linguaggio unico (es. epidemiologia, trials, etc.)
- pi restrittivi (specifici) dei criteri diagnostici
Malattie reumatiche
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diagnosi- formulata dal clinico esperto (golden standard)
- pu essere formulata anche se i criteri classificativinon sono soddisfatti
-eventuali criteri diagnostici (e non classificativi)
-Es. Donna di 28 anni, ANA+ a titolo 1:640, ac. anti-dsDNA, C3 ridotto, pericardite,
-CRITERI CLASSIFICATIVI: connettivite indifferenziata
-DIAGNOSI: LES
Malattie reumatiche - Classificazione
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4) PROBLEMA DELLE PATOLOGIEINDIFFERENZIATE e DIAGNOSI PRECOCE
a) diagnosi come malattia definita,
anche se non ha i criteri classificativi
b) diagnosi e classificazione
come malattia indifferenziata
Malattie reumatiche
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Criteri di attivit- Malattia pi o meno attiva; trials
Criteri di danno (irreversibilit)-Danno da malattia; e danno da terapia
Criteri di risposta alla terapia
Criteri di remissione, o di bassa attivit di malattia
Malattie reumatiche
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Definizione disabilit reversibile e irreversibile
Epidemiologia
Cause genetiche e ambientali
Prognosi e terapia
Classificazione e criteri classificativi
Diagnosi
Forme indifferenziate
Attivit
Danno
Risposta alla terapia
Remissione, bassa attivit di malattia
Malattie reumatiche
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Clinica di Reumatologia - Az. Ospedaliero-Universitaria di Udine
Reumatologia(inclusa Immunologia Clinica di pertinenza reumatologica)
1) Rete reumatologica regionale dipartimento sperimentale regionale
(documento)
1LIV. Medici MMG
2LIV. Centri dove opera specialista reumatologo- 4 Centri referenti per i 4 cap. di provincia
- altri Centri nelle singole provincie o cap.
- Ambulatori sul territorio
3LIV. Clinica di Reumatologia di Udine
- coordinamento; rif. regionale
- assistenza, didattica, ricerca
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Costi AR
Classe funzionale I II III IV
Costi diretti / anno 1643 2910 4236 5696
Costi indiretti 2074 9566 12183 17249
Totale / anno 3718 12476 16419 22946
Leardini et al. Clin Exp Rheumatol2002
200 casi
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Adapted from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.
Inhibition of Cytokines
Inflammatorycytokine
Normal Interaction Neutralization of Cytokines
Receptor Blockade
Activation of
Anti-inflammatory Pathways
Cytokinereceptor
Solublereceptor
Monoclonalantibody
Monoclonalantibody
Receptor
antagonist
Anti-inflammatorycytokine
Suppression ofinflammatorycytokines
No signal
No signal
Inflammatorysignal
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Migliore terapia farmacologica (anti-TNF)
Migliore riabilitazione
Funzione preservata
Artriti croniche
Minori costiMigliore qualit della vita
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Competenze, MMG, TEAM
Organizzazione assistenziale per livelli
Diagnosi corretta come prima cosa
Costi diretti e indiretti; impatto sociale
Terapia farmacologica mirata e individualizzata; farmaci biologici
Importanza della riabilitazione
Malattie reumatiche
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Semeiotica in reumatologia
ANAMNESI: rilevanza; dolore
ESAME OBBIETTIVO GENERALE
E. O. DELLAPPARATO LOCOMOTORE E ARTICOLARE
E. O. ALTRI APPARATI E ORGANI (VISITA COMPLETA DELPAZIENTE)
SEMEIOTICA DI LABORATORIO
SEMEIOTICA STRUMENTALE
BIOPSIA TESSUTALE
INTEGRAZIONE FINALE
1.
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DOLORE ARTICOLARE
DOLORE MECCANICO
- col carico, col riposo
- breve rigidit mattutina o dopo inattivit (5-10 min; < 30 min)
- solo talora notturno (flogosi, forme severe)- metereopatia +/-
- ev. contrattura muscolare associata
- patologia primaria e/o patologia concomitante
DOLORE INFIAMMATORIO
- presente a riposo, col movimento (tranne carico eccessivo!)
- rigidit mattutina > 30 min; anche molte ore o tutto il giorno
- notturno
- metereopatia: irrilevante
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Low back pain - DOLORE
C) Categorie principali (clinica)
MECCANICO
DA NEUROPATIA O RADICOLOPATIA
DA CONTRATTURA MUSCOLARE
INFIAMMATORIO
NEOPLASTICO
VISCERALE / RIFERITO
FIBROMIALGICO
COMPONENTE PSICOGENA (DEPRESSIONE IN 1/3)
DA MULTIPATOLOGIA
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B) Low back pain - DOLOREFisiopatologia Borenstein, Klippel 2nd Ed.
A) Dolore somatico superficiale cute e sottocute (cellulite)
B) Dolore somatico profondo
muscoli, fascia, periostio, tendini, legamenti articolazioni, vasi
da irritaz. nervo seno-vertebrale di Luschka e fibre amielinichedei rami primari posteriori dei nervi spinali
Es. vertebra: legamento long. post., periostio (corpo, arco posteriore)
anulus fibroso discale, art. interapofisarie
Es. muscolo: contrattura associata ev. causa principale di dolore
C) Dolore radicolare compress.radicolare (ernia, stenosi lomb.)
irradiazione; + sn. della cauda
D) Dolore neuropatico da neuropatia
E) Dolore viscerale e riferito distensione, flogosi, compress./infiltraz. nervi
F) Componente psicogena 1/3 dei pz. con dolore cronico depresso
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Semeiotica articolare
A) Il reperto obiettivo normale o anormale?
ISPEZIONE: tumefazione/versamento, arrossamento, deformitPALPAZIONE: dolorabilit, calore, crepitio
VALUTAZIONE ROM E FORZA: passivo, attivo, contro resistenza
PARTICOLARI MANOVRE
esperienza; farsi guidare dal anamnesi e precedenti reperti obiettivi;differenziare bene le varie componenti patologiche
d.d. tra patologia articolare, periarticolare, ossea, muscolare
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artrite
MONOARTRITEOLIGOARTRITE 2-4 articolazioni; (es. polso o mediopiede conta 1)
POLIARTRITE almeno 5 articolazioni infiammate
- diverso possibile impegno (FLOGOSI / DANNO) nella singola articolazione
SELF-LIMITING event. INTERMITTENTE
CRONICA (almeno 6 settimane di durata)
SIMMETRICA
ASIMMETRICA
PERIFERICA
ASSIALE
PERIFERICA + ASSIALE
ESORDIO ACUTO
ESORDIO PIU O MENO INSIDIOSO
ALTRE: ATRITE MIGRANTE, RED HOT JOINT
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Semeiotica in reumatologia mano e polso
Test di Tynel (mediano, ulnare-sul pisiforme), Phalen (30-60 sec.)
Test di Finkelstein (De Quervain: guaina estensore breve e abduttorelungo)
Forza di presa: dita nel pugno, sfigmomanometro x3,pinza pollice-indice/mignolo; interossei (n. Ulnare), estensori (n.
radiale)
Cute e annessi: Raynaud, acrocianosi, eritema palmare, porpora diBateman, vasculite periungueale, ulcere, cicatrici, emorragie ascheggia, segno di Gottron, ippocratismo digitale,
onicopatia/psoriasi
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Semeiotica in reumatologia spalla
Spalla dolorosa
Periartrite (identificare tendini irritati; lesione cuffia)
Tendinite bicipitale / rottura capo lungoArtriteSpalla di Milwakee/spalla emorragica dellanziano (CPPD o apatite)OsteonecrosiAlgodistrofia / spalla congelata (esito: artrite/periartrite/algod.)
MetastasiDolore riferito (cardiaco, biliare, cervicale C5-6, apice polmone)FibromialgiaSn. Nervo sovrascapolare
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Coxartrosi
Diagnosi differenziale
-Artrite
-Osteonecrosi
-Algodistrofia
-Neoplasia ossea, sinovite villonodulare
-Morbo di Paget
-Borsite, entesopatia trocanterica
-Dolore riferito (radicolopatia L3, patologia renale)
-Coxartrosi associata a una o pi delle precedenti patologie
-Clinica, laboratorio, Rx, RMN, TAC, ecografia, scintigrafia
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Gonartrosi
Diagnosi differenziale
-Artrite
-Periartrite-Meniscopatia
-Osteonecrosi
-Algodistrofia
-Neoplasia ossea, sinovite villonodulare
-Morbo di Paget
-Dolore riferito (coxartrosi)
-Gonartrosi associata a una o pi delle precedenti patologie
-Clinica, laboratorio e esame liquido sinoviale, Rx, RMN, TAC,
ecografia, scintigrafia, artroscopia
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Spondiloartrosi
- Cervicoartrosi (>% C5, C6, C7) interapofisaria
- Lomboartrosi (>% L4, L5, S1) uncovertebrale (cervicale)
- Artrosi dorsale intersomatica (anfiartrosi)
costovertebrale
dolore spinale meccanico; contrattura paravertebrale; limitaziondolore spinale meccanico; contrattura paravertebrale; limitazionee fxfx
Sindromi radicolari:Sindromi radicolari: cefalea nucale o al vertice; dolore interscapolare
cervicobrachialgialombosciatalgia
Sindromi midollari: >% cervicale
Sindromi vascolari: insufficienza vertebrobasilareSindrome di Neri Barr Lieou
Rx (AP, LL, oblique), TAC, RMN, EMG, ecodoppler TSA, angiografia
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Semeiotica in reumatologia colonna vertebrale
Rachide dorsale e lombosacraleRepere D8: angolo inferiore scapolaLegamento spinoso tra L3-L4: linea che congiunge le creste iliacheFossette di Venere: L5Art. sacroiliache
Irradiazione radici dorsali e lombari
Movimenti:flessione anteriore: data dalle vert. lombari (faccette art. su piano quasi sagittale): valuto distanza mano-pavimento; att. al compenso dato da mobilit anche
EstensioneFlessione laterale: dip. dal rachide dorsale (faccette art. su piano quasi frontale)Rotazione dorso lombare:paziente seduto (fermo il bacino) e mani dietro la nuca
Palpazione:contrattura muscolare, pressione apofisi spinose e legam. Interspinoso,dolorabilit punti paravertebraliScoliosi antalgica e scomparsa lordosi lombare
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Semeiotica in reumatologia colonna vertebrale
Rachide dorsale e lombosacrale
Manovre:
test di Schober e Macrae-Schober
Marcia sui talloni (L5) e sulle punte (S1);flessione dorsale alluce (EPA, segno di Dandy L5) e plantare piede
Straight leg rising (causa conflitto disco-articolare): pos. a 30-40, dubbio > 60
Lasegue (irritazione n. sciatico estendendo la gamba dopo flessione coscia)Test di Leri o Wasserman (a pz. prono; pos. per irritazione L2 L3 L4 radici n. femorale)
Riflesso achilleo (S1) e rotuleo (L4, meno L3 e L2)
Dolorabilit inserzione legamenti ileolombari
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Semeiotica in reumatologia colonnavertebrale
Manovre per art. sacroiliachePaziente prono: Dolorabilit alla pressione;pressione + estensione e rotazione coscia (test di Gillis)
Paziente in decubito laterale: pressione su gran trocantere
Paziente in decubito supino: pressione su spine iliache AS;manovra di Patrick (Faber) invertita
DD dolore sacroiliacosacroileitelegamentite ileolombare
fibromialgiapseudo-artrosi ileo-trasversariadolore post-traumaticodolore sacroiliaco in gravidanza (relaxina)sn. del m. piriforme (faccia ant. sacro vs. gran trocantere: Patrick invertito e espl. rettale +)
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Semeiotica in reumatologia - laboratorio
Determinante per la diagnosi e follow-up di molte malattie
(es. connettiviti, APS, vasculiti)
Ininfluente per alcune malattie (es. fibromialgia, osteoartrosi)
Indici di flogosi (VES, PCR e proteine della fase acuta)
Emocromo
elettroforesi proteica, albumina, complemento
autoanticorpi: fattore reumatoide, ac. antinucleo, altri
infezioni (sierologia, PCR, es. colturali)
esame del liquido sinoviale
markers metabolismo osseo
altri (uricemia, enzimi epatici, enzimi muscolari, etc.)
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Proteine della fase acuta
100 -1000 x (in 6-10 ore) - PCR
- SAA
2-4 x (in 24-48 ore) - alfa1-antitripsina- alfa1-glicoproteina acida
- alfa2-macroglobulina
- aptoglobina
- fibrinogeno (v.n. 600 sosp.vasculite; fatt. rischio trombotico)
< 50%(in 2-4 giorni) - C3
- ceruloplasmina
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Semeiotica in reumatologia - laboratorio
EMOCROMO e es. complementari (sideremia, ferritina, trnsferrina,reticolociti, aptoglobina, LDH, Coombs e crioagglotinine, SOFx3)
- anemia infiammazione
eventuali concause (carenza marziale, farmaci
B12/folati, emolisi, IRC)- leucocitosi neutrofila: dd steroidi, m. di Still
- piastrinosi: se >600.000 sospetto vasculite
- leuco-linfopenia, anemia, piastrinopenia: connettivite, HCV
PROTIDOGRAMMA: ipergamma policlonale, ipogamma, comp. M,
ipoalbuminemia (flogosi, nutrizione, epatopatia, perdita renale ointestinale, rischio protrombotico, prognosi AR), fraz. lipidiche
FATTORI PROTROMBOTICI: ACLA, LAC, anti beta2GPI, anti-protrombina, AT-III, omocisteina, Prot. C e S, APC resistance/Leiden,mutazione gene protrombina, colesterolo tot./HDL, TG, PCR
-
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Patologie infettive - laboratorio
A) cofattori nella eziopatogenesi (spondiloartriti, Wegener, MC-II, etc.)B) complicanze negli immunosoppressi
C) possibile riacutizzazione patologia flogistica di base dopo infezione
emocultura, urocoltura, BAL/escreato, coproculturatampone nasale, faringeo, auricolare
tampone uretrale e cervicale
tampone su ulcere cutanee
HCV e HBVherpesvirus: CMV, EBV, HHV6, HSV, VZ
H. pylori
Borrelia
esame liquido sinoviale (artrite, borsite)es. liquor
LAB:
LEUCOCITI / formula, PCR, PROCALCITONINA
M l i i i
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Malattie autoimmuni
linfociti B
Produzione di autoanticorpi - formazione IC
- citolisi o fagocitosi della cellula bersaglio
- interferenza con la fisiologia cellulare
- legame a fattori sierici
- nessun effetto patogenetico
Presentazione dellantigene - ac. naturali polireattivi
- ac. con maturazione di affinit
- specificit di fattore reumatoide
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Fattore reumatoide e AR
dati noti a favore di un ruolo patogenetico
Lattivit e la aggressivit della AR correlano con i livelli di FR
FR = fattore di rischio per aumentata mortalit (6x)
La positivit e il titolo di FR incrementano in sani il rischio di sviiluppareAR (Del Puente, Aho)
FR prodotto localmente nella sinovite reumatoide, ed costituenteprincipale di IC in membrana sinoviale, L.S., cartilagine articolare, con
consumo locale CPL
Linoculo articolare di FR, ma non di IgG-nonRF, induce artrite
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ANA
IF indirettasuccessiva caratterizzazione; altri test; ELISA, WB, CIE
titolo 1:40 31.7% dei sani ;considerato negativo
1:80 10% vedi UCTD
1:160 5% vedi MCTD / titolo RNP
1:320 < 5%
non specie-specifici, non specifici per determinato organo
substrato IF: Hep-2 (linea tumore laringeo umano)
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ANA e CTD
DIAGNOSI CTD criteri classificativi CTD; classificazione UCTD
ac. marker di determinata CTD
associazioni anticorpi: suggestive di particolari CTD
ASSOCIAZIONE CON PARTICOLARI MANIFESTAZIONI CLINICHE
anti-DNA, ACA, Scl-70, anti-SSA, anti-RNP, Sm, etc.
FOLLOW-UP titolo
comparsa nuove specificit
LABORATORIO CON NOTEVOLE ESPERIENZA
no falsi negativi
no falsi positiivi
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Esame liquido sinoviale
Caratteri macroscopici-quantit, colore, trasparenza, viscosit, coagulo mucinico (ac acetico 2%)
Esame a fresco
Goccia + coprivetrino: cellule e cristalli
Esame con filtro polarizzatore: ricerca cristalli
Esame chimico: proteine, glucosio, FR, altri
Colorazione con blu di metilene: conta cellule
Colorazione Giemsa o E.E.
Colorazione Gram (batteri)
Esame colturale
Ricerca in PCR genoma agenti infettivi (es. TBC, Lyme)
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Reumatologia - Semeiotica strumentale
A) Apparato locomotore
Rx standard
RMN
TAC
Ecografia
Scintigrafia ossea
Artroscopia
Densitometria ossea: DEXA, ultrasonografia
B) Singoli apparati ed organi
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Sezione coronale T1-weighted:erosione testa 3metacarpo visibile alla RMN
ma non alla Rx standard
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Scansione coronale T1-weighted
dopo enhancement con Gadolinio:intensa sinovite 2a, 3a, 5a MCF e polso in AR
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Individuazione precoce di aggressivit di malattia:Vascolarizzazione del panno sinoviale
S i i i l i
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Semeiotica in reumatologiaINTEGRAZIONE FINALE(anamnesi, esame obbiettivo, esami di laboratorio, esami strumentali)
Diagnosi differenziale:eventuali elementi mancanti e esami da richiedere
Diagnosi conclusiva:eventuali elementi mancanti e esami da richiedere
Terapia: priorit clinica + basi biologiche
- Sintomatica;- disease modifying- BiologiciP.S. Gi facendo delle previsioni nel tempo
Follow-upAndamento malattia: attivit e danno
sorveglianza comparsa nuove manifestazioniEfficacia e tollerabilit della terapia; adeguamento della terapia
Informazioni e raccomandazioni al paziente; disponibilit del team