Reunión Conjunta con la Asociación de Graduados en Nutrición

Asociación de Coloproctología del Sur

Los animales se dividen en:

•Pertenecientes al emperador

•Embalsamados

•Amaestrados

•Lechones

•Sirenas

•Fabulosos

•Perros sueltos

•Incluidos en esta clasificación

•Que se agitan como locos

•Innumerables

•Dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello

•Etcétera

•Que acaban de romper el jarrón

•Que de lejos parecen moscas

Texto de Jorge Luis Borges

Constipación

• Diferentes pacientes tienen percepciones distintas de los síntomas. Algunos pacientes ven el estreñimiento como una necesidad de realizar un esfuerzo (52%), para otros representa la eliminación de materias duras (44%) o la imposibilidad de defecar cuando se desea (34%) o defecar de forma infrecuente (33%).

Variabilidad individual

• La mayoría de las principales drogas son efectivas en solo 25 a 60% de los pacientes.

NEJM 2005;352:2211-21

Constipación

• La constipación crónica es una patología que ocasiona una significativa morbilidad y afecta la calidad de vida de quienes la padecen.

• Mas del 50% de los pacientes con constipación padecen de SOTS (Síndrome Obstructivo del Tracto de Salida)

• Existen distintas definiciones de lo que se entiende como constipación, que van desde 1)la evacuación de pequeños volúmenes de materia fecal,2)evacuación infrecuente,3)dificultad evacuatoria,4)evacuación de materia fecal muy dura,4)sensación de evacuación incompleta

Constipación

• El 95% de la población tiene un rango de evacuaciones intestinales que oscila entre 3 a 21 por semana, ingiriendo una dieta habitual con por lo menos 20 gr.de fibra por día.

Constipación

• En un intento objetivo para definir la constipación se  establecieron los llamados “Criterios de Roma ll”, basándose en parámetros sintomáticos. Los ítems son:

• Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones. • Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de

las deposiciones. • Materia fecal dura o tipo escíbalo en mas del 25% de las

deposiciones.  • Menos de tres deposiciones por semana. • Aquel individuo que refiera dos o más de estos criterios al

menos durante 3 meses de síntomas continuos o recurrentes es considerado constipado.

Constipación

• Esta afección tiene una prevalencia de alrededor del 2% y es producto de múltiples alteraciones que van desde las dietéticas, las sociológicas, hasta las anatómicas.

• En general predomina en el sexo femenino (relación 8 : 2 ), entre grupos etarios que van de los 20 a los 35 años, y de los 60 a los 80 años.

Constipación

• Afortunadamente, un alto porcentaje de estos pacientes responden favorablemente a algunas de las alternativas de tratamiento médico, que incluya además un mayor aporte de fibra en la dieta y un incremento en la cantidad de ingesta de líquidos durante el día .

• Existe sin embargo otro grupo de pacientes que son refractarios a todo tipo de tratamiento médico y que deben utilizar distintos y variados procedimientos para lograr una evacuación intestinal p.ej. : ingesta de gran cantidad de laxantes, enemas, maniobras digitales intrarrectales o vaginales, etc.

• Son estos últimos, los que requerirán una completa y exhaustiva evaluación de la fisiología colo-recto-anal y psicológica .

Tipos de constipación

• Inercia colónica o tránsito de colon lento sin megacolon ni megarrecto, con evacuación pélvica normal.

• Inercia colónica o tránsito de colon lento con megacolon sin megarrecto, con evacuación pélvica normal.

• Inercia colónica o tránsito de colon lento formando parte de una anormalidad motora intestinal completa.

• Inercia colónica o tránsito de colon lento con megacolon y megarrecto, con esfínteres normales.

• Disfunción del piso pélvico con anormalidades anatómicas (enfermedad de Hirschprung, rectocele, sigmoidocele, enterocele, intususcepción recto rectal de alto grado, y prolapso rectal)

• Disfunción del piso pélvico sin anormalidades anatómicas (contracción paradójica del puborectal, espasmo del elevador del ano, anismus y dolor perineal o rectal)

• Tránsito colónico lento en combinación con disfunción del piso pélvico.

Otra Clasificación

• La constipación es esquemáticamente dividida en : 1)Constipación en el intestino irritable (no quirúrgica); 2) Constipación por tránsito lento ; 3) Constipación por SOTS y 4) una asociación de 2 y 3 .

• Las alternativas 2, 3 y 4 pueden eventualmente requerir una solución quirúrgica.

Otra Clasificación

• Se clasifican las dificultades evacuatorias en tres grupos:

• 1- Constipación idiopática.• 2- Debido a síndromes orgánicos como por

ejemplo el megacolon.• 3- Obstrucción defecatoria proctógena, donde el

problema parece asociado con la incapacidad de vaciar el recto satisfactoriamente.

Tratamiento médico

• En la gran mayoría de los pacientes el incremento de la ingesta de fibra en la dieta,( en forma progresiva), hasta llegar a dosis de 20gr. a 30 gr/día con el agregado de no menos de dos litros de líquidos en las 24hs y discontinuando la utilización de laxantes y/o enemas , suele ser la solución.

Constipación: Tratamiento médicoComo medidas reeducativas, se recomienda la ingestión de al menos dos litros de

líquidos por día, evitar el sedentarismo, no saltear comidas, desayunar con

alimentos sólidos e intentar crear un ritmo evacuatorio diario haciendo que el

paciente pase aproximadamente 10 a 15 minutos en el baño luego del desayuno,

u otra comida y que intente evacuar sin excesivo esfuerzo cada cinco minutos. Se

recomienda el uso de una banqueta para apoyar los pies de manera que los

muslos queden flexionados sobre el abdomen, lo que favorece la apertura del

ángulo anorrectal. Si aún así el paciente debe hacer mucho esfuerzo, se pueden

indicar laxantes suaves como lactulosa (30 – 60 ml por día), o leche de magnesia

(0,5 – 2 ml por kilo de peso por día), y si pasa dos días sin evacuar, se indican

enemas o supositorios de glicerina con el fin de crear un ritmo artificial.

Ante el fracaso de estas medidas nos encontramos frente a una “constipación

severa o intratable” y recién en esta etapa tiene indicación los estudios

funcionales.

Este tipo de constipación corresponde a una pequeña minoría, probablementemenos del 1% de todos los pacientes con constipación.

Constipación:Tratamiento médico• Agentes formadores de masa

– Psillium – Policarbofilo – Metilcelulosa

• Agentes Lubricantes – Aceite mineral

• Laxantes estimulantes – Agentes que actuan en la superficie

• Docusato • Acidos biliares

– Derivados de Difenilmetano • Fenolftaleina • Bisacodil • Picosulfato sódico

– Acido ricinoleico • Aceite de castor

– Antraquinonas • Sena • Cascara sagrada • Aloe • Ruibarbo

• Agentes osmóticos – Magnesio y sales de fosfatos – Lactulosa – Sorbitol – Polietilen glicol

• Supositorios de Glicerina

Calidad de vida en la afectación colorrectal.

?

Estudio de la Constipación

Motilidad intestinal

• Trastornos de la motilidad: • Los trastornos de la motilidad pueden estar asociados a: • Factores psiquiátricos

– depresión – abuso sexual – actitudes inusuales frente a la comida y función intestinal

• Nutrición inadecuada – consumo de fibra inadecuada – deshidratación producida por un consumo bajo en líquidos

• Fármacos • Inercia colónica o estreñimiento por tránsito lento • SII • Miopatía intestinal • Síndrome de Ogilvy • Causas neurológicas (raro)

– Traumatismo de la médula espinal – Enfermedad de Parkinson – Esclerosis Múltiple

SOTS

• Las patologías asociadas al SOTS incluyen a la contracción paradojal del haz puborrectal, la hipertrofia del esfínter interno, enterocele, sigmoideocele , rectocele, la intususcepción recto-anal y el descenso perineal.

Trastornos del Suelo Pélvico

• Función del suelo pélvico dañado y/o esfínter externo (espasticidad del suelo pélvico, anismus, disinergía)

• Obstrucción del suelo pélvico – prolapso rectal – enterocele – rectocele

– indigitación rectal

Colon irritable

Colon irritable

Intestino irritable

Criterios de Manning

• Dolor abdominal que disminuye con las evacuaciones • Inicio del dolor abdominal asociado con evacuaciones más

"sueltas" o "suaves". • Inicio del dolor abdominal asociado con aumento en la

frecuencia de las evacuaciones. • Distensión Abdominal.• Observar presencia de moco o mucosidad en las

evacuaciones. • Quedarse con la sensación de evacuación incompleta

después de una evacuación.

Fibra• En la actualidad resulta difícil unificar

una definición exacta de la fibra. Incluso hay autores que han propuesto sustituir este término. Desde un punto de vista químico se puede definir la fibra como la suma de lignina y polisacáridos no almidónicos de la fibra.

• La definición clásica incluiría a la fracción de los alimentos derivada de la pared celular de las plantas y que resisten la hidrólisis por los enzimas digestivos humanos.

• Según los conocimientos actuales sobre la fermentación colónica y desde una perspectiva nutricional, se entiende el concepto de fibra como aquel término que hace referencia a diversos carbohidratos y la lignina, que resisten la hidrólisis por los enzimas digestivas humanas —pero que pueden ser fermentadas por la microflora colónica, y/o excretadas parcialmente por las heces.

Fibra

• El cascabillo de las semillas de psyllium (Plantago ovata) es una excelente fuente no calórica de fibras solubles (ocho veces mejor que el salvado de avena) que ayuda a mantener una eliminación intestinal sana y regular, y que contribuye a normalizar los niveles sanguíneos del azúcar y del colesterol.

Fibra

En pacientes con megacolon, constipación por tránsito lento u obstrucciones del tracto de salida, la fibra puede agravar los síntomas.

Colon irritable

• Cuando una molestia común se convierte en un problema de salud.

• 10 y un 20% de la población de países occidentales

Intestino irritable

• El SII genera el 17% del absentismo laboral en términos nacionales.

Enfermedades Inflamatorias: Dieta

• La dieta debe de ser completa y equilibrada. No se ha identificado ningún componente de la dieta que sea nocivo ni que determine la aparición de un brote. En la fase aguda, se aconseja una dieta sin lácteos y pobre en residuos. Sin embargo la dieta rica en fibra puede prevenir la aparición de brotes de colitis ulcerosa. Con la excepción de restricción de leche en pacientes con intolerancia a la lactosa, muchos gastroenterólogos tratan de ser flexibles en las dietas de sus pacientes con estas enfermedades. 

• Los déficits nutricionales, provocados por las diarreas frecuentes, la malabsorción de nutrientes, etc. hacen que sea muy importante diseñar un programa dietético personal, que combine los alimentos que cada enfermo tolere mejor con los suplementos orales que necesite

Componentes de la dietaAcidos Grasos

Componentes de la dietaPlantago ovata

Componentes de la dietaCutículas y semillas

Componentes de la dietaGoma aguar

Componentes de la dietaAvena

IBD

• Malnutrición calórico proteica

• Déficits de micronutritientes subclínicos y clínicos, particularmente en EC.

• La prevalencia es del 85% en la admisión. 60% en ambulatorio.

• Retardo del crecimiento y maduración sexual en niños y adolescentes

IBD

• Hierro y folato son el 85% de los déficits.

• Osteopenia (fallas en el metabolismo del calcio)

IBD

• Las ácidos grasos n-3 de aceites de pescado marino producen cambios en los lípidos de las membranas celulares de las células inmunitarias.

• Butirato

• Glutamina

Inmunonutrición

• In Crohn disease similar remission rates are achieved with enteral nutrition as with steroids.

• Glutamine, omega-3 fatty acids and antioxidants exert beneficial influences in diverse patient populations.

Nutrición en IBD

• Como terapia, no adyuvancia.

• Fórmulas poliméricas

• El esteroide reduce en 80% los episodios de IBD, pero la dieta el 60%.

• La composición de la dieta no es relevante.

• Acidos grasos monoinsaturados.

Nutrición en IBD

• Fibras solubles (plantago ovata) y sus metabolitos, los ácidos grasos de cadena corta, mantienen la remisión igual que el 5-ASA.

Nutrición en IBD

• Es de primera línea en adolescentes y niños tanto en la IBD activa como inactiva.