Réussir un sevrage tabagique

Docteur PLASSART Les traitements

Le traitement de l’arrêt du tabac en 2008

le conseil minimal

les substituts nicotiniques (en vente libre) : • timbres / gommes / comprimés sub-linguaux / inhaleur / pastilles

les médicaments de prescription (Zyban®) les thérapies comportementales et cognitives Les fumeurs de plus de 10 cig/j motivés à l’arrêt doivent être encouragés à utiliser ces traitements. Une prise en charge comportementale doit leur être associée. (Martin Raw, OMS Europe, 2001)

Conseil minimal Est-ce que vous fumez ?

Est-ce que vous voulez arrêter ?

oui

non

Donnez un document

oui

Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53

non

Principe de la substitution

heures

niveau de satisfaction

sensation de manque

cigarettes cigarettes cigarettes

Concentration de nicotine dans le sang

patch

Avec les substituts nicotiniques…

Cinétique de la nicotine D'après Russel

0 30 60 minutes

Cigarette

Spray Nasal

Gomme 2 mg

Timbre 21 mg

Nicotine plasmatique ng/ml

25

0

Gomme 4 mg Inhaleur

Différentes formes orales

Gommes

Inhaleur

Microtabs

Comprimés à sucer

BDN2003-19SUB-010

Substitution nicotinique

7 mg/24 h 14 mg/ 24 h

21 mg/24 h

Niquitin GSK

7 mg/24 h 14 mg/ 24 h

21 mg/24 h

Nicopatch PierreFabre Santé

7 mg/24 h 14 mg/ 24 h

21 mg/24 h

Nicotinell Novartis

5 mg/16 h 10 mg/16 h

15 mg/16 h

Nicorette Pfizer

Petit Moyen Grand TIMBRE

Substitution nicotinique

Nicorette Inhaleur

(à sucer) Menthe,menthe-réglisse

2 et 4 mg 1,5 mg

Niquitin Nicopass

(sublingual) menthe

2 mg Nicorette microtab

Comprimés

? 2 mg Nicogum

Menthe, fruit 2 et 4 mg Nicotinell

Normal, Menthe Orange, Menthe

fraîche

2 et 4 mg Nicorette

Gommes

Goût Dosage Forme

Cartouche de 10 mg

Mentholé

Les recommandations l’Afssaps

•  Les substituts nicotiniques sont recommandés chez le coronarien fumeur

•  Les formes peuvent être associées entre elles: T+T, T+G, T+C

•  Au cours de la grossesse : TCC et prise en charge psychologique en première intention, substituts nicotiniques si échec:formes orales ou timbres de 16heures.

 TNS toujours moins dangereux que la cigarette - pas de CO : pas d’hypoxie - nicotininémie moins élevée que si tabagisme -absence de pics -pas d’autres toxiques  Proposer d’abord un traitement autre que le TNS  TNS (AMM octobre 98) timbres 16 heures +/- gommes +/- microtabs

TNS : indications chez la femme enceinte fumeuse

Le timbre : pour quels fumeurs ?

•  Fumeurs réguliers qui doivent maintenir un seuil de nicotinémie sous peine d’être « en manque »

Seuil de nicotine, niveau de dépendance

Timbres : pour quels fumeurs ?

•  Forte ou très forte dépendance : –  Attention au sous-dosage –  Dosage supérieur (Accord médical*)…ou forme orale, à la

demande (gommes 4 mg, ou Microtab)

1 patch

2 patchs

Afssaps 2003

Seuil de nicotine, niveau de dépendance

Niveau de dépendance

La réduction des risques

Bien insister sur la nécessité d’un traitement suffisamment prolongé 3 mois : le temps minimum pour un déconditionnement en profondeur

Réapprentissage de nouvelles habitudes

Laisser le temps au temps…

• Insister sur la nécessité de contacts répétés, important pour la réussite du sevrage

• Revoir la personne régulièrement, surtout au début (adaptation traitement)

• Proposer une Fiche de suivi, à remplir chaque jour et à commenter à chaque visite

• Insister sur la durée du traitement, ou « laisser le temps au temps » : 2 à 3 mois minimum, parfois plus

• Travailler sur la prévention des rechutes

Accompagner la personne

L’abord du fumeur à l’hôpital

Les traitements

Le Bupropion

  Dopamine – inhibition partielle de la recapture – augmentation de la dopamine extracellulaire

dans le nucleus accumbens   Noradrénaline

– inhibition de la recapture +++ – concentration, syndrome de sevrage

  Récepteurs nicotiniques – antagonisme

Mécanismes d'action

Consommation de tabac

–  Antécédents d’hypersensibilité ( bupropion ou excipients)

–  Trouble convulsif (actuel ou ancien) –  Tumeur du système nerveux central –  Sevrage en cours : alcool ou benzodiazépine –  Boulimie ou anorexie mentale –  Insuffisance hépatique sévère –  IMAO –  Troubles bipolaires

–  La posologie de 300 mg par jour ne doit pas être dépassée

–  Chez les patients présentant des facteurs de risque qui abaissent le seuil épileptogène, la dose maximale à utiliser durant tout le traitement est de 150 mg par jour :  administration concomittante d'autres médicaments abaissant le

seuil épileptogène,

 abus d'alcool,

 antécédent de traumatisme crânien,

 diabète traité par hypoglycémiants ou par insuline,

 psychostimulants ou anorexigènes.

– 3) Sécheresse de la bouche

– 1) Insomnie

– 2) Céphalées

– 4) Réactions allergiques

Autre médicament du sevrage

•  Varenicline = CHAMPIX® labo Pfizer

• Depuis le 12 février 2007en France • Uniquement sur prescription médicale • Non remboursé mais bénéficiera du forfait

annuel de 50 euros de l’assurance maladie

Varenicline: Mécanisme d’action

•  Agoniste partiel du récepteur nicotinique •  Se fixe de façon sélective sur le récepteur

nicotinique •  Exerce une stimulation partielle qui

entraîne une libération réduite de dopamine

Action de la Varenicline

• Réduit l’intensité de l’envie de fumer •  Atténue les symptômes du sevrage à la

nicotine • Réduit le plaisir associé au tabac • Réduit les effets « récompense » • Diminue le renforcement positif lié à la

nicotine

Champix® : Modalités du traitement

J: Début du traitement

J + 7 : arrêt du tabac

Traitement de 12 semaines à 1mgX2 /jour

Augmentation progressive des doses = 0,5mg/j de J1à J3 puis 0,5mgX2/j de J4 à J7

Champix® : effets secondaires

• Nausées •  +/- insomnie • Rêves inhabituels • Céphalées

• Non indiqué chez les moins de 18 ans et femme enceinte

THERAPEUTIQUES futures?

• Rimonabant = Acomplia® •  Mécanisme = inhibiteur récepteurs

cannabinoïdes •  Indications = obésité + sevrage tabagique en

question

•  Vaccin ?

•  L'acupuncture et l'homéopathie ont été évaluées, les

résultats contradictoires ne permettent pas d'en tirer

des conclusions fiables.

•  Pour ces quatre méthodes il est particulièrement

difficile de dissocier le rôle de l'empathie délivrée au

patient de l'effet spécifique propre à chaque méthode. Source : Conférence de consensus sur l'arrêt du tabac Paris Octobre 98

Autres techniques: acupuncture, homéopathie,

mésothérapie, hypnose

Les recommandations de l’Affsaps mai 2003

•  Les substituts nicotiniques sont recommandés chez le coronarien fumeur

•  Thérapeutiques non recommandées : acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie, hypnose, laser, cigarettes sans tabac

•  Au cours de la grossesse : TCC et prise en charge psychologique en première intention, substituts nicotiniques si échec

•  Fumer + utiliser des TNS = oui pour une réduction de consommation si pas de volonté d’arrêt

Les thérapeutiques non recommandées

•  1)Clonidine, antidépresseurs tricycliques, buspirone, IMAO, IRS

•  2)Anorexigènes, bêta-bloquants, Nicoprive®, caféine/éphédrine, cimétidine, lmobéline, médicaments homéopathiques, méprobamate, benzodiazépines, ondansétron, vaccinothérapie, acétate d’argent

•  3) Acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie, cigarettes sans tabac, hypnose, laser

Source : recommandations AFSSAPS, mai 2003

Conseils pratiques pour le suivi du sevrage

L’abord du fumeur à l’hôpital

Prise de poids à l’arrêt du tabac •  Le fumeur est en “sous poids” (de 0 à 3 kg). •  A l’arrêt du tabac possibilité de rattrapage de son poids, voire plus.

Effet nicotine Effet baisse ou arrêt Conseils

Augmentation des dépenses caloriques

Augmente lipolyse

Effet indirect hyperglycémiant (effet coupe faim)

Diminution des dépenses caloriques

Stockage des graisses

Augmentation appétit

Exercice physique

Diminuer l’apport de graisses saturées

Manger « mieux »

Source : JL Sylvestre

QUAND LA DÉCISION EST PRISE : conseils utiles

•  - café

•  - Boire beaucoup d’eau

•  - Eviter l’alcool

•  - Conseils pour le poids : les graisses saturées, petit déjeuner, collations (« bien » manger, ou manger « mieux »)

•  - activité physique régulière +++

•  - Boire régulièrement de grands verres d’eau

•  - Vit C…

•  - Stratégies comportementales et cognitives

Réactions possibles la première semaine :

à commenter avec le fumeur en cours de sevrage

• Fatigue de la 1ère semaine…

• Rhinite et toux chez un fumeur ne toussant pas auparavant …

• Constipation ou flatulences…

•  Survenue d’aphtes …

•  Problèmes de sommeil …

L’abord du fumeur à l’hôpital

Les traitements

Les thérapies cognitivo-comportementales

Source : Stéphany Orain-Pelissolo 2006

TCC et Tabagisme

•  L’approche cognitivo-comportementale, c’est l’analyse des pensées, des comportements et des émotions des fumeurs.

•  Les TCC ont pour but d’apprendre au sujet :

1)  de nouvelles séquences de comportements non pathologiques et incompatibles avec le tabagisme

2)  à gérer et à exprimer ses émotions plutôt que de fumer

3)  de s’interroger sur ces pensées automatiques et leur mise en place, pour, dans un second temps les remplacer par des observations plus rationnelles et conformes à la réalité.

Les thérapies cognitivo-comportementales

•  Les TCC ont pour but de favoriser le maintien de l’abstinence tabagique par un nouvel apprentissage

•  Elles interviennent à un niveau comportemental, cognitif et émotionnel

•  Elles font référence aux modèles issus des théories de l’apprentissage (conditionnement classique, opérant et apprentissage social), ainsi qu’aux modèles cognitifs fondés sur le traitement de l’information

Utilité des TCC lors du sevrage tabagique

1)  Sevrage proprement dit (carnet de bord sans substituts) pour

les personnes très motivées et peu à moyennement

dépendantes à la nicotine

2)  Arrêt en 2 temps : diminution (substituts+TCC) puis arrêt

définitif (patchs en plus)

3)  Prévention des rechutes (prise en charge des troubles

psychopathologiques qui sous-tendent et maintiennent la

dépendance)

Succès de cette méthode : Réussite du sevrage x 2 à 6 mois

(APA Practice Guidelines 1996)

Interventions motivationnelles Les objectifs

•  prise de conscience du problème •  exploration de l’ambivalence •  levée des obstacles •  décision de changements •  choix des moyens pour y parvenir

Ambivalence : balance décisionnelle

continuer bénéfice coût + -

changer bénéfice coût + -

BDN2003-17PEC-028

Hésitants : peser le pour et le contre

Aider à améliorer les facteurs pronostiques

Diététique Exercice physique

Motivation Confiance en soi

Liberté de décision Réaménagement

Persistance ou reprises

Comportementale Psychologique

Physique

Dépendances

Arrêt du tabac

suivi psychothérapie thérapeutiques

comportementales

Substitut nicotinique Crainte prise

de poids

Révélation d’un état anxio-dépressif

(Bupropion)

BDN2003-18SEV-003

Interventions motivationnelles Les principes

•  se centrer sur le patient • manifester de l’empathie • mettre le doigt sur les contradictions •  éviter l’affrontement •  ne pas forcer la résistance •  renforcer le sentiment d’efficacité

personnelle •  renforcer le sentiment de liberté de choix

Interventions motivationnelles Les stratégies principales

•  questions ouvertes •  écoute en écho •  inciter les déclarations motivationnelles •  résumer

1) Phase d’alliance et de préparation au sevrage

2) Phase d’auto-observation

3) Phase de modification comportementale

4) Phase de mise en place du sevrage

5) Phase de suivi et prévention des rechutes

6) Gérer la reprise du tabagisme

Approche comportementale du tabagisme

1) Alliance thérapeutique et préparation au sevrage

1)  Évaluer et renforcer la motivation à l’arrêt du tabac du patient (cf QMAT)

2)  Expliquer le phénomène de triple dépendance (comportementale, physique et psychologique)

3)  Expliquer les principes des TCC 4)  Bien choisir la date d’arrêt 5)  Établir d’emblée le principe d’un suivi 6)  Remettre le carnet de bord (observation du

comportement tabagique) pour la séance suivante

2) Phase d’auto-observation

•  Quantification du comportement tabagique sur

une journée de travail et une journée de repos

grâce au carnet de bord

•  Identification des stimuli déclenchants

(situations, envie, émotions, pensées)

•  Identification des facteurs de renforcements

Carnet de bord Cig n° Heure Envie Situation Emotion Pensée 1 7h30 10 Réveil Soulagement

physique Aucune

2-3 8h00 2 Avec le café Aucune : automatisme

Aucune

4-5 8h30 8 En voiture dans les embouteillages

Stress Encore en retard

6 9h30 9 Après une altercation avec un collègue

Colère Mauvaise pensée sur le collègue

3) Phase de modification comportementale

•  Revoir le carnet de bord avec le fumeur •  Pour chacune des cigarettes, envisager des solutions de

contrôle : •  du stimulus : (pourquoi avez-vous fumé ?)

-  Internes (pensées, image mentale, émotion, sensation physiologique)

-  Externes (situations, occupations, tâches)

•  de la réponse : (que pouvez-vous faire à la place de fumer?) -  Dissocier la cigarette de la situation déclenchante

-  Adopter des comportements alternatifs (relaxation, boire, manger un fruit, faire autre chose…)

Cig Situation Solutions possibles

1 Réveil 1)  Manque : apport nicotinique. 2)  Prendre sa douche. 3)  Différer la 1ère cigarette (après le petit déjeuner)

2-3 Avec le café

1)  Dissocier le café de la cigarette qui doit être prise ¼ d’heure après

2)  Manger, lire… 4-5 Embouteil-

lages 1)  Dissocier la cigarette de la voiture (cig à la maison et

au travail) 2)  Gestion du stress : apprentissage de la relaxation

6 Altercation avec un collègue

1)  Gestion des émotions par la relaxation 2)  Travail cognitif sur les conséquences négatives de la

colère

4) Mise en place du sevrage

•  La méthode s’applique aussi bien pour les fumeurs qui veulent s’arrêter avec ou sans substituts nicotiniques.

•  Déterminer les cigarettes à supprimer ou les modifications des habitudes tabagiques séance après séance.

•  Cela peut durer un certain temps… de 1 mois à quelques années selon le degré de motivation du fumeur d’où l’importance de fixer une date d’arrêt dès le début.

5) Phase de suivi

•  Renforcer tout succès

•  Identifier et anticiper des situations-problèmes

•  Proposer des stratégies pour gérer les difficultés

•  Prise en compte de l’effet de violation d’abstinence (déculpabiliser)

6) Gérer la reprise du tabagisme

•  Dédramatiser

•  Tirer les bénéfices de l’arrêt

•  Être conscient de ses bénéfices acquis et

souhaiter les conserver

•  Analyser les facteurs de rechute

•  Rechercher l’existence d’un syndrome de

violation de l’abstinence (culpabilité)

•  Recadrer positivement en expliquant que la rechute

fait partie du processus de sevrage

•  Proposer une nouvelle tentative d’arrêt

•  Si la rechute est due à un trouble anxieux ou à un

trouble de l’humeur ou à un autre trouble

psychiatrique : orienter le patient vers des

spécialistes (centre de tabacologie, psychiatres,

psychothérapeutes).

Gérer les pulsions à fumer en début

de sevrage (mode cognitif, comportemental)

1 Stratégies cognitives - se dire, en cas de pulsion : «ça ne va pas durer» - dédramatiser - imaginer image péjorative (odeur de tabac froid) ou image positive de la vie sans tabac - se remémorer les moyens de contrôle de soi

2 Stratégies comportementales - changer de contexte (échapper) - activité brève (distraire) - respirer profondément - boire un grand verre d’eau - se brosser les dents

3 Chaque jour gagné est un pas de plus vers le succès

Positiver chaque étape

Prévention des reprises

•  Les reprises sont fréquentes :

•  75-80% des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent le sevrage.

•  Les reprises doivent être présentées comme des étapes dans la démarche d’arrêt (succès différé).

Source : Pierce et al, 1989

Le cadre réglementaire de la lutte contre le tabagisme

à l’hôpital

Y. Doually RHST- novembre 2006

Références juridiques •  CSP: Art. L3511-7 et R3511

• Jurisprudence

• Circulaire DGS/DH n°330 du 8 juin 1999

• Décret n°2004-68 du 16 janvier 2004

• Circulaire DHOS n°250 du 1er juin 2004

• Décret n°2006-1386 du 15 novembre 2006

• Règlement intérieur des établissements de santé

Grands principes:

• La protection des non fumeurs

•  Les ventes de tabac à l’hôpital

•  La sécurité

•  La responsabilité médicale

•  La célébration de la JMST

CSP Article L3511-7 (loi Evin)

« Il est interdit de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif, notamment scolaire et dans les moyens de transport collectifs, sauf dans les emplacements réservés aux fumeurs… »

Art. R3511-1 Le nouveau décret précise:

« L’interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif prévus à l’article L3511-7 s’applique au 1er février 2007:

•  Dans tous les lieux fermés et couverts qui accueillent du public ou qui constituent des lieux de travail

• Dans les espaces non couverts des écoles, collèges, établissements destinés à l’accueil ou à la formation ou à l’hébergement des mineurs

Art. R3511-2 « L’interdiction de fumer ne s’applique pas dans les emplacements qui sont mis à la disposition des fumeurs, au sein des lieux mentionnés à l’article R3511-1.

Ces emplacements ne peuvent être aménagés au sein des établissements d’enseignement, de formation, d’accueil et les établissements de santé

Circulaire DGS/DH du 8 juin 99

« l’hôpital n’est pas un lieu ordinaire;(…)il est un lieu d’accueil des personnes malades, un lieu de travail et enfin un lieu de visite; (…), ce lieu où des professionnels luttent chaque jour pour faire reculer la maladie doit être exemplaire.»

Nouvelle réglementation 2006 suite

•  Art R3511-6 • Une signalisation apparente rappelle le

principe de l’interdiction de fumer (modèle fixé par arrêté)

• Une amende est prévue pour le responsable de l’établissement si la signalétique n’est pas mise en place

Le CSP prévoit une amende de 450 euros maximum (contravention de 3ème classe) pour les fumeurs qui fument en dehors des zones fumeurs et une amende de 1500 euros max (contravention de 5ème classe) pour les responsables des locaux quand il y a une infraction relative au respect des normes pour les fumoirs, la ventilation et la signalisation.

Quelles sanctions?

Loi de santé publique août 2004

• « les agents habilités et assermentés, mentionnés à l’article L.3512-1, les médecins inspecteurs de la santé publique et les ingénieurs du génie sanitaire, veillent au respect des dispositions de l’article R3511-7 ainsi qu’aux règlements pris pour son application et procèdent à la recherche et à la constatation des infractions prévues par ces textes.

Circulaire DHOS n°250 du 1er juin 2004

Relative à l’interdiction de revente de tabacs et d’ouverture de débits de tabac dans les établissements de santé

Usage collectif ?

•  Dès lors que 2 personnes séjournent… (CE 28 oct 1986)

• La chambre du patient domicile privé? (CA Paris, 17 mars 86)

• L’établissement peut faire interdire de fumer dans le chambre du patient (CAA Lyon 3 juillet 97)

La loi autorise-t-elle de fumer dans son bureau?

Au travail dès qu’une deuxième personne peut rentrer dans un bureau individuel, celui-ci devient un espace collectif dans lequel la

protection du non-fumeur doit être assurée. Il devient donc interdit d’y fumer.

29 JUIN 2005: arrêt de la cour de cassation

•  a obligé les employeurs à protéger les salariés du tabagisme.

•  A compter du 29 juin 2005, la responsabilité des entreprises a été engagée sur la qualité de l'environnement de travail. Ainsi, l'entreprise est responsable de la protection des salariés non-fumeurs et doit aider les fumeurs à s'arrêter.

Ref 3 : OPC 3h: l’établissement met en œuvre une politique de prévention du

tabagisme

OPC 5 e: le patient bénéficie des actions d’éducation pour la santé correspondant à ses besoins de

prévention tabagique

Ref 9: GFL 9 B l’établissement est organisé pour assurer la sécurité des personnes contre l’incendie, respect

interdiction de fumer

Accréditation des établissements