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    Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.2 Marzo-Abril, 2003

    Resumen

    La sinusitis es un padecimiento muy frecuente de las vasareas superiores y tambin frecuentemente mal manejadopor el mdico de primer contacto, debido a la mala compren-sin de su patognesis. En 1967 y 1978 el profesor Messer-klinger descubri el flujo mucociliar de los senos paranasalescon lo que revolucion el tratamiento mdico de la sinusitisaguda y el quirrgico de la sinusitis crnica, ambos encami-nados a restablecer el drenaje y ventilacin de los senos invo-lucrados. El manejo mdico es a base de antibiticos, des-congestionantes y mucolticos; hacemos nfasis en evitar losantihistamnicos.

    Palabras clave: Sinusitis, descongestionantes, mucolti-cos, antihistamnicos.

    Summary

    Sinusitis is a very frequent ailment of the upper airways,which is often badly managed by the primary care physiciandue to a poor understanding of its pathogenesis. In 1967 and1978, Professor Messerklinger discovered the mucociliaryflow of the paranasal sinuses, which revolutionized the med-ical treatment of acute sinusitis and the surgical procedurefor chronic sinusitis, both aimed at reestablishing the drain-age and ventilation of the sinuses involved. Therapeutic man-agement is based on antibiotics, decongestants and mucolytes:antihistamines should be avoided.

    Key words: Sinusitis, decongestants, mucolytes, antihis-tamines.

    Manejo mdico de la sinusitis

    El tratar a un paciente con sinusitis requiere como cual-quier otro padecimiento, de amplios conocimientos anatmi-cos y fisiolgicos. Lo que se dice tradicionalmente que elnio no es un adulto pequeo, se confirma tambin con eltema de la sinusitis porque sta se manifiesta de manera dife-rente en el nio y el adulto. Los senos paranasales son cuatro:

    maxilares, etmoides, frontales y esfenoides, sin embargo alnacimiento slo existen los maxilares y los etmoides; losmaxilares alcanzan su tamao adulto hasta la adolescencia,1

    los etmoides alcanzan neumatizacin significativa entre los 3y 7 aos pero alcanzan su forma adulta aproximadamente alos 13 aos; es diferente el desarrollo del seno esfenoidalporque aunque est completo en la adolescencia, su neumati-zacin final es muy variable. Finalmente el seno frontal co-mienza a crecer alrededor de los tres aos de edad y tambinsu neumatizacin es muy variable, adquiere importancia cl-nica slo a partir de la adolescencia. Al estudiar los aspectosanatmicos de los senos paranasales, nos percatamos que es-tn muy relacionados con estructuras orbitarias e intracra-neales, y por tanto puede haber complicaciones hacia estasestructuras por la patologa de que se trate (infeccin, tumor)o por la ciruga de los mismos.

    Los conocimientos anatomo-fisiolgicos de los senos pa-ranasales aportados por el Profesor Messerklinger2 en 1967(drenaje del seno frontal normal) y despus en 1978 (trans-porte mucociliar de los senos maxilares y etmoides), cambia-ron la visin del tratamiento mdico-quirrgico de la sinusi-tis rinognica. Descubri que el transporte mucociliar de lossenos maxilares y frontales est determinado genticamentehacia el infundbulo etmoidal, por lo que el etmoides anteriores el rea clave en la patognesis de la sinusitis rinognica ya los senos maxilares y frontales se les llama senos depen-dientes3 el etmoides posterior y el seno esfenoidal drenan haciael receso esfenoido-etmoidal. Entendiendo lo anterior pode-mos deducir que el tratamiento de la sinusitis est enfocado arestablecer el drenaje y ventilacin de los senos paranasalesinvolucrados (ya sea tratamiento mdico o quirrgico depen-diendo de cada caso individual).

    El motivo de este trabajo es comunicar a la comunidadmdica los conceptos actuales de la patognesis de la sinusi-tis rinognica (la odontognica tiene otro tratamiento), su es-tudio y principalmente su manejo mdico ya que hay concep-tos errneos particularmente con el uso de los antihistamni-cos y con las dosis y tiempo de administracin de losantibiticos.

    En general un paciente adulto con sinusitis aguda, lleva de7 a 20 das con infeccin de vas areas superiores, con secre-

    Artculo original

    Manejo mdico de la sinusitis

    Alejandro M Vargas Aguayo1

    1 Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional,Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.

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    cin nasal (rinorrea) amarilla-verdosa y ftida, obstruccin nasaly dolor facial; este dolor es de predominio matutino y aumentaal flexionar la cabeza hacia delante y abajo. Cuando la sinusitises frontal la cefalea es por supuesto frontal pero con irradia-cin a la regin temporal y/o parietal; en la sinusitis maxilar eldolor es en la regin malar con irradiacin a la regin frontal y/o dento-maxilar; cuando la sinusitis es etmoidal el dolor se lo-caliza entre o detrs de lo ojos, con irradiacin hacia la regintemporal y se empeora con el esfuerzo visual; por ltimo en lasinusitis esfenoidal el dolor es en la regin occipital y frecuen-temente el paciente lo refiere como retro-orbitario.4

    Los sntomas ms frecuentes de la sinusitis crnica son lacongestin nasal u obstruccin nasal, descarga retronasal (rino-rrea posterior), tos y rara vez dolor o sensacin de presin facial.

    En los nios la sinusitis debe ser sospechada cuando haytos persistente, rinorrea por ms de 7 a 10 das, respiracinftida, tics faciales, otitis media recurrente o infeccionesde vas areas recurrentes.

    En el ao 1995 se realiz la conferencia internacional so-bre enfermedad sinusal con el fin de unificar criterios de ter-minologa, estadificacin y terapia.5. Los criterios para esta-dificar la sinusitis crnica fueron los siguientes:

    Adultos: 8 semanas de signos y sntomas persistentes 4episodios por ao de sinusitis aguda recurrente, cada uno conduracin mnima de 10 das; en asociacin con cambios per-sistentes en la tomografa computarizada 4 semanas despusde tratamiento mdico sin haber existido en este perodo in-feccin aguda.

    Nios: 12 semanas de signos y sntomas persistentes 6 epi-sodios por ao de sinusitis aguda recurrente, cada uno con dura-cin mnima de 10 das; en asociacin con cambios persistentesen la tomografa computarizada 4 semanas despus de tratamientomdico sin haber existido en este perodo infeccin aguda.

    El diagnstico de la sinusitis aguda es bsicamente clni-co, no se requieren radiografas convencionales ni tomogra-fa computarizada; esto lo confirma un estudio sobre los ha-llazgos en la tomografa computarizada en el resfriado co-mn, se encontr que en un alto porcentaje de pacientes conesta patologa viral haba cambios sinusales (rinosinusitis vi-ral).6 En la sinusitis crnica s es bsica la tomografa compu-tarizada, es el estudio ideal pero como ya se mencion enprrafos anteriores se debe realizar 4 semanas despus deltratamiento mdico.

    El tratamiento mdico en la sinusitis aguda y la aguda re-currente es a base de antibiticos y medicamentos que mejo-ren el drenaje y ventilacin de los senos para lo cual se utili-zan descongestivos orales y tpicos, y mucolticos; los anti-histamnicos estn contraindicados (salvo raras excepciones)porque pueden daar el drenaje de los senos paranasales alsecar y estancar las secreciones. Es muy importante conocereste concepto ya que la mayora de los medicamentos anti-gripales que se venden en el mercado, contienen antihistam-

    nicos, y el resfriado comn generalmente es el factor precipi-tante de la sinusitis aguda.

    La antibioticoterapia para la sinusitis aguda y aguda recu-rrente generalmente es emprica, y est basada en el conoci-miento de que los patgenos ms comunes son Streptococcuspneumoniae y Haemophilus influenzae en el 76%; anaero-bios, otras especies de estreptococos, Moraxella catarrhalisy Staphylococcus aureus, entre el 3 y 7%. Es importante pres-cribir el antibitico adecuado y la dosis y duracin del mis-mo, para evitar en lo posible resistencias bacterianas. El tiempoideal de un antibitico para sinusitis aguda es de 10 a 14 das.La principal razn de fracaso del tratamiento de la sinusitisaguda es seleccionar un antibitico inadecuado o tratar el pro-blema como alrgico en vez de infeccioso, esto ltimo suce-de ms en pacientes peditricos.

    Los descongestionantes tpicos en gotas o en spray slodeben utilizarse durante 3 das porque despus de ese tiempopueden causar rinitis de rebote (rinitis medicamentosa); el msutilizado es la oximetazolina en spray, y se aplica 2 3 vecesal da con la cabeza erguida.

    Los descongestionantes orales son agonistas de los recep-tores alfa-adrenrgicos y por tanto reducen el flujo sangu-neo nasal y ayudan a mantener permeable el ostium de drena-je de los senos paranasales; el ms utilizado es la pseudoefe-drina, la fenilpropanolamina ha sido descontinuada por efectosadversos severos. Hay que tomar en cuenta sus efectos ad-versos ya que puede provocar retencin urinaria en pacientescon prostatismo, en otros pacientes puede provocar insom-nio; en pacientes hipertensos se debe tener ms cuidado en ladosificacin ya que potencialmente pueden elevar la presinarterial. En general se aconseja utilizar la pseudoefedrina des-pus de haber suspendido la oximetazolina.

    Los mucolticos ayudan a adelgazar las secreciones y por tantotambin ayudan al drenaje de los senos paranasales; los ms uti-lizados son el ambroxol, la acetil cistena y la guaifenesina.

    En general se ha establecido que los corticosteroides tpi-cos y sistmicos no estn indicados en el tratamiento de lasinusitis aguda.

    Otras medidas teraputicas para la sinusitis aguda son laingesta de abundantes lquidos y las lubricaciones nasales consolucin salina; se debe evitar el tabaquismo activo y pasivo.7

    Conclusiones

    El manejo mdico de la sinusitis es a base de antibiticosdurante 10 a 14 das, descongestionantes tpicos y orales, ymucolticos; se debern evitar los antihistamnicos a excep-cin de ca