Revalidatie bij chronische pijn

Embed Size (px)

Text of Revalidatie bij chronische pijn

  • ARTIKEL

    Revalidatie bij chronische pijn

    P.H.T.G. Heuts

    Samenvatting In deze bijdrage worden demogelijkheden

    van revalidatiebehandelingen bij chronische pijn bespro-

    ken. De ontwikkelingen op dit terrein in de afgelopen

    decennia zijn zeer hoopgevend. Revalidatiegenees-

    kunde kanmet diagnostiek en behandeling een positieve

    bijdrage leveren aan het functioneren van mensen met

    een chronisch pijnsyndroom. Deze bijdrage geeft een

    overzicht van de revalidatiegeneeskundige praktijk bij

    pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat.

    Het hoofdstuk is als volgt ingedeeld: na een kenschets

    van het chronisch pijnsyndroom wordt aandacht besteed

    aan de vraag: Wat is pijnrevalidatie?. Vervolgens wordt

    ingegaan op de componenten van een pijnrevalidatiepro-

    gramma, de effectiviteit van gedragsgeorienteerde behan-

    delingen en de plaats van pijnrevalidatie binnen het

    huidige zorgaanbod.

    Definitie van chronisch pijnsyndroom

    Bij een chronisch pijnsyndroom kan het functioneren

    ernstig aangetast zijn. Behalve de directe last van de

    pijn, kunnen mensen met chronische pijn tevens ernstig

    beperkt worden in alledaagse activiteiten. Zinvolle acti-

    viteiten thuis, op het werk en in de vrije tijd zijn bij pijn

    vaak ernstig verstoord.1 Dit treedt zowel op bij pijn met

    een specifieke oorzaak alsook bij pijnsyndromen, waar-

    bij geen duidelijke verklaring en oorzaak is gevonden.

    Patrick Wall, een pionier op het gebied van pijnonder-

    zoek, schreef aan het eind van zijn loopbaan2:

    Unfortunately, a large number of common painful

    conditions do not have an associated pathology and so

    represent a severe challenge to both doctors and patients.

    Many doctors are so impressed with the power of modern

    pathology that they refuse to accept the existence of dis-

    ease without pathology. This attitude hugely exaggerates

    the problems of patients who suffer from pains that are

    not considered real.

    Pinsky en Crue hebben een beschrijving opgesteld van

    het chronisch pijnsyndroom3 die voor veel patienten en

    hulpverleners goed herkenbaar is. In deze definitie wor-

    den algemene en bijkomende kenmerken als volgt

    omschreven.3,4

    Algemene kenmerken:

    1. geen aantoonbaar causaal verband tussen een actief

    pathofysiologisch of pathologisch-anatomisch proces

    en het disfunctioneren van de patient;

    2. een geschiedenis van opeenvolgende en niet succes-

    volle medische interventies;

    3. verstoring van het psychosociale functioneren.

    Bijkomende kenmerken:

    1. overmatig gebruik van medicijnen met mogelijk

    ongewenste neveneffecten;

    2. veelvuldige chirurgische en farmacologische behan-

    delingen met ongewenste neveneffecten;

    3. toenemende lichamelijke beperkingen en vrees voor

    pijn en letsel;

    4. toenemende gevoelens van hopeloosheid, machte-

    loosheid en depressiviteit;

    5. conflicten met behandelaars en ontevredenheid over

    behandelingen of de gezondheidszorg in het

    algemeen;

    6. interpersoonlijke conflicten met partner of

    familieleden;

    P.H.T.G. Heuts (*)Dr. P.H.T.G. Heuts, revalidatiearts, RevalidatiecentrumHoensbroek.

    Bijblijven (2006) 22:439443

    DOI 10.1007/BF03059980

    13

  • 7. negatieve affectieve stoornissen;

    8. afnemende gevoelens van zelfwaarde en

    zelfvertrouwen;

    9. toenemend sociaal isolement en verminderde inte-

    resse in sociale contacten;

    10. afnemend vermogen om bekrachtigers te ontlenen

    aan dagelijkse activiteiten.

    Deze definitie is louter descriptief, zij geeft met andere

    woorden wel een beschrijving van het beeld maar geen

    verklaring voor de onderliggende mechanismen. Boven-

    dien valt op dat het om een complex van gevolgen gaat

    dat de patient hindert in het dagelijks functioneren, een

    mengeling van lichamelijke, psychische en sociale facto-

    ren. In dergelijke situaties heeft pijn nauwelijks of geen

    biologische signaalfunctie meer. De termijnen voor her-

    stel van eventuele weefselschade zijn al ruim overschre-

    den. Anders gezegd: er is geen evenwichtige samenhang

    meer tussen de pijn en een pathofysiologisch substraat.

    De pijn is in dergelijke gevallen een stoornis op zichzelf

    geworden, die heeft geleid tot ernstige beperkingen in de

    vaardigheden van de patient. Alledaagse activiteiten

    kunnen niet meer adequaat worden uitgevoerd en er

    zijn problemen ontstaan in de participatie. Werk, hob-

    bys, taken in huishoudelijke sfeer zijn weggevallen of

    ernstig verstoord.

    Wat is pijnrevalidatie?

    Revalidatiegeneeskunde heeft als doelstelling om de pati-

    ent met blijvende functiestoornissen (stoornissen in de

    functie van een orgaan of een orgaansysteem) zo goed

    mogelijk te laten functioneren. Revalidatiegeneeskunde

    is dus sterk gericht op het alledaagse functioneren van de

    persoon in kwestie binnen zijn persoonlijke levenssfeer en

    in de maatschappij.

    Revalidatie bij chronische pijn noemen we pijnreva-

    lidatie. Misschien is dat een enigszins ongelukkige term

    aangezien niet de pijn maar de persoon revalideert,

    maar aangezien de uitdrukking veel wordt gebruikt en

    kort en bondig is, hanteren we hem in deze tekst. In

    Nederlandstalige literatuur worden verder afwisselend

    de termen cognitief-gedragsmatige aanpak en gedrags-

    georienteerde revalidatie gebruikt. De eerstgenoemde

    term is een letterlijke vertaling van het Angelsaksische-

    cognitive-behavioral. In dit hoofdstuk houden we

    gedragsgeorienteerde revalidatie aan, wat ook enigs-

    zins aansluit bij het internationaal bekende behavioral

    medicine.5 In 2005 is de volgende definitie van pijnreva-

    lidatie gepubliceerd6:

    Een pijnrevalidatieprogramma is een multidisciplinaire

    behandeling voor patienten met chronische pijn zich uit-

    end in het houdings- en bewegingsapparaat, bestaande uit

    een aantal op elkaar afgestemde combinatie van fysieke en

    psychosocialebehandelmethoden,welkeplaatsvindtonder

    eindverantwoordelijkheid van een revalidatiearts, met als

    doel patienten te leren zelfstandig om te gaan met pijn en

    de gevolgen daarvan voor het dagelijks functioneren.

    Deze definitie stamt uit het consensusrapport dat door

    het pijnkenniscentrum van het academisch ziekenhuis

    Maastricht (PKC-azM) is opgesteld in samenwerking

    met de beroepsvereniging van revalidatieartsen in Neder-

    land (VRA). Het rapport is te lezen en te downloaden via

    de websitehttp://www.pijn.com en de site van het Ont-

    wikkelcentrum Pijnrevalidatie van de Stichting Revali-

    datie Limburg (www.revalidatiebijpijn.nl).

    Revalidatiebehandeling is biopsychosociaal

    Het is eigenlijk evident dat bij een chronisch pijnsyn-

    droom met het kenmerkende complex van factoren een

    monocausale behandeling meestal tekortschiet. Het is de

    afgelopen decennia dan ook duidelijk geworden dat een

    integratie van biologische, psychologische en omgevings-

    factoren nodig is voor een adequate benadering van de

    complexiteit van chronische pijnproblematiek. Een der-

    gelijke biopsychosociale benadering geeft de mogelijk-

    heid om goede aanknopingspunten te vinden en heeft

    zowel diagnostisch als therapeutisch meer te bieden dan

    een puur somatische benadering.7-12 De aandacht voor

    een dergelijke integratie van biologische, psychologische

    en omgevingsfactoren bij pijn neemt toe. In tegenstelling

    tot het traditionele, mechanistische ziektemodel van

    chronische pijn maakt het biopsychosociale perspectief

    onderscheid tussen de biomedische bevindingen, de pijn-

    klachten en de beperkingen die de persoon ondervindt in

    het dagelijks leven. Hoewel ze onderling sterk samen-

    hangen, overlappen deze drie aspecten elkaar slechts

    gedeeltelijk. De biomedische factoren, die oorspronkelijk

    bij de patient de pijn bepaalden, spelen na verloop van

    tijd een ondergeschikte rol, terwijl de beperkingen in het

    dagelijkse leven toch kunnen toenemen.

    Revalidatiebehandeling is dus sterk gericht op de inte-

    gratie van somatische en psychologische strategieen, en

    betrekt daarbij tevens de directe omgeving van de patient

    (partner, werk, huishouding, hobbys). De uitgangspun-

    ten zijn de volgende.12,13

    1. De persoon met pijn ervaart niet alleen somatische

    sensaties. Zijn verwachtingen, angsten en gedachten

    over de pijn oefenen een belangrijke invloed uit op het

    functioneren. Evenzo zijn omgevingsinvloeden van

    groot belang.

    2. De persoon met pijn moet actief participeren in een

    behandeling (en niet alleen lijdend voorwerp zijn), wil

    er kans van slagen zijn.

    440 Bijblijven (2006) 22:439443

    13

  • 3. De behandeling dient te bestaan uit een pakket van

    maatregelen waarmee zowel lichamelijke als psychi-

    sche en maatschappelijke factoren veranderd worden.

    4. Aandacht voor de directe omgeving is van cruciaal

    belang (hoe denkt de partner over het probleem? wat

    zijn gevolgen met betrekking tot werk en overige tijds-

    besteding?). Zowel in de diagnostische fase als in de

    behandelfase is het vangrootbelangdenaasteomgeving

    bij het behandel- en veranderingsproces te betrekken.

    Deze uitgangspunten worden voorafgaande aan een

    revalidatiebehandeling uitvoerig met een patient bespro-

    ken. Een revalidatiebehandeling kan alleen dan gunstig

    verlopen wanneer een patient bereid en in staat