Joo Carlos Moreira Torres TCNICAS DE REGENERAO ENDODONTICA UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA FACULDADE DE CINCIAS DA SADE Porto, 2011 Joo Carlos Moreira Torres TCNICAS DE REGENERAO ENDODONTICA UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA FACULDADE DE CINCIAS DA SADE Porto, 2011 Joo Carlos Moreira Torres TCNICAS DE REGENERAO ENDODONTICA Trabalho apresentado Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obteno do grau de Mestre em Medicina Dentria _______________________________ Resumo Nos casos de necrose pulpar, a abordagem predominante tem sido, at ento, o tratamento de canal radicular (em pices maduros), a apexificao (para pices imaturos), ou a extraco. No entanto, uma polpa viva estritamente necessria para manter a homeostase e longevidade dentria. Uma forma ideal de tratamento, portanto, pode consistir numa abordagem regenerativa, onde a polpa necrtica removida e substituda por tecido pulpar regenerado com a finalidade de revitalizar o dente. Esta potencial abordagem inclui tcnicas de revascularizao pulpar, terapia com clulas estaminais, implantao pulpar, implantao de um scaffold, impresso tridimensional celular e terapia gentica. O objectivo final da regenerao endodontica restabelecer a funcionalidade pulpar, de modo a promover um dente vital para q possa ocorrer maturao apical. Abstract In cases of pulp necrosis, the dominant approach has been, until then, the root canal treatment (in mature apices), the apexification (for immature apices), or extraction. However, a vital pulp is strictly necessary to maintain homeostasis and tooth longevity. An ideal form of treatment, therefore, may consist of a regenerative approach, where the necrotic pulp is removed and replaced by regenerated pulp tissue in order to revitalize the tooth. This potential approach includes techniques such as, pulp revascularization, stem cell therapy, pulp implantation, scaffold implantation, three-dimensional cell printing and gene therapy. The ultimate goal of regenerative endodotics is to restore a functional pul in order to promote the apical maturation of the tooth. Agradecimentos Joana Ferreira pela fonte de inspirao inesgotvel e pela ajuda prestada durante todos estes anos. Foi com enorme prazer e orgulho que te tive como colega e, espero ter como parceira. Um especial agradecimento ao meu orientador Dr. Lus Frana Martins pela sua disponibilidade e dedicao. Aos meus pais por tudo o que tm feito por mim. ndice I. Introduo 1 II. Materiais e mtodos 4 III. Desenvolvimento 4 III.1. Medicina regenerativa 5 III.2.Da medicina regenerativa endodontia regenerativa 5 III.3.Primeiras tentativas de regenerao pulpar 7 III.4.Reparao, revascularizao e regenerao pulpar 8 III.5.O uso dos factores de crescimento 11 III.6.Tcnicas actualmente e estudo para a regenerao pulpar 14 III.6.1. revascularizao por cogulo sangunea 17 III.6.2. clulas estaminais 21 III.6.3. Implantao pulpar 26 III.6.4. Implantao de um scaffold 28 III.6.5. Scaffold injectvel 30 III.6.6. Impresso celular tridimensional 32 III.6.7.Terapia gentica 33 III.7. Resultados 36 III.8. Discusso 44 IV.Concluso 49 V.Bibliografia 51 ndice de figuras Figura 1 - Os principais domnios de investigao necessria para desenvolver procedimentos de regenerao endodontica .7 Figura 2 - Revascularizao pulpar em estudos animais (ces). O dente foi extrado, e imediatamente reimplantado. Durante 45 dias, o suprimento sanguneo alcanou o espao pulpar.. 10 Figura 3 - Esquema de uma estratgia baseada em aplicao celular para a regenerao da polpa dentria .... ..11 Figura 4 - Imagem radiogrfica pr-operatria ...19 Figura 5 - Radiografia 26 dias aps colocao da pasta tri-antibitica. Leso periapical quase resolvida ...20 Figura 6 - Radiografias de controlo, 6 e 12 meses aps, respectivamente....20 Figura 7 - Radiografia de controlo, 18 meses aps tratamento ..21 Figura 8 - fonte das clulas estaminais dentrias e respectivo uso na regenerao..23 Figura 9 (A) radiografia pr operatria. (B) Determinao do comprimento de trabalho. (C) Restaurao definitiva do dente. (D) Reavaliao 6 meses aps tratamento........................................................................................................................32 Figura 10 - Radiografia da primeira consulta. Os incisivos apresentavam-se com desenvolvimento radicular incompleto. O ligamento periodontal do incisivo central esquerdo apresentava-se com espessamento ....36 Figura 11 - radiografia tirada 19 dias aps a primeira consulta. O espessamento do ligamento periodontal teria aumentado .37 Figura 12 - visualizao clnica, 19 dias aps primeira consulta. Foi observada a formao de um abcesso associada ao incisivo central inferior esquerdo ..37 Figura 13 - radiografia tirada 3 meses aps aplicao de hidrxido de clcio, demonstrando sinais de fecho apical e formao de uma ponte dentinria ....38 Figura 14 - radiografia tirada 30 meses aps consulta inicial. Completa formao do pice radicular e espessamento da raiz ....38 Figura 15 - radiografia ps-operatria 13 anos depois da consulta inicial. Presena de lmina dura .39 Figura 16 - Regenerao pulpar com clulas estaminais.........41 Figura 17 - Fragmento dentrio com scaffold de colagnio.....42 Figura 18 - fragmento dentrio com scaffold sinttico.....43 ndice de tabelas Tabela 1 - origem, actividade e uso dos diferentes factores de crescimento 12 Tabela 2 - tcnicas endodonticas regenerativas em estudos. Vantagens e desvantagens16 Tabela 3 - fontes de clulas estaminais dentrias, e respectivo uso ....25 Tabela 4 - caractersticas das clulas estaminais estudadas por diversos autores.26 Tabela 5 - vectores virais estudados por diversos autores na terapia gentica ..35 Tabela 6 - composio da pasta tri-antibitica .. ..46 Tcnicas de regenerao endodontica 1 I. Introduo Idealmente, quando se d uma infeco na polpa dentria causada por crie ou outra leso, recorre-se ao tratamento de canal, no qual a amputao total da polpa seguida por desinfeco e preenchimento com um material obturador, nomeadamente a guta-percha (Huang, 2009). Apesar do relatado sucesso clnico, os dentes endodonticamente tratados tornam-se mais frgeis e susceptveis a fracturas ou outras complicaes ps-operatrias, incluindo re-infeces devido a infiltrao coronria ou microinfiltraes (Kim et al, 2010). Alm disso, a perda de vitalidade pulpar em dentes permanentes jovens termina a formao de dentina e subsequente maturao do dente. Assim, a pesquisa actual, em endodontia deve estabelecer mtodos mais eficazes, fiveis e seguros do que as terapias pulpares tradicionais (Nakashima, 2005; Murray et al, 2007). O desejo de criar alternativas biolgicas para o tratamento de canais tem inspirado o campo da endodontia regenerativa, onde o tecido pulpar danificado ou necrosado removido e substitudo por tecido pulpar regenerado para revitalizar os dentes. Com esta reviso bibliogrfica, pretende-se abordar e explicar em que consiste o conceito de regenerao endodontica, bem como as tcnicas actuais em estudo. Os procedimentos de Regenerao endodontica podem ser definidos como procedimentos com base biolgica para repor estruturas danificadas, incluindo estruturas dentinrias e canalares, bem como clulas do complexo dentino-pulpar (Murray, 2007). Endodontia regenerativa um novo conceito que visa aplicar os avanos da engenharia de tecidos para a regenerao do complexo dentino pulpar. Relatos de mltiplos casos tm demonstrado a capacidade para regenerar dentes imaturos permitindo a continuao do desenvolvimento da raiz. Tcnicas de regenerao endodontica 2 Quando se d necrose de um dente imaturo, o desenvolvimento radicular termina. As opes de tratamento endodontico para este caso passam por apexificao, barreiras apicais e mais recentemente, revascularizao/regenerao. A apexificao um procedimento usado para promover a formao de uma barreira apical de modo a que provoque constrio apical num dente no vital at que se possa colocar um material obturador. Embora esta abordagem seja previsvel e bem sucedida, o seu uso tem a desvantagem de impedir o contnuo desenvolvimento radicular em termos de maturao apical e espessamento das paredes dentinrias. A tcnica de barreira artificial apical feita pela colocao de um material na poro apical do canal. O material de eleio para esta tcnica o agregado trixido mineral (MTA), que tem demonstrado altas taxas de sucesso e reduz o nmero de sesses necessrias (Huang, 2009). Ambos os mtodos mencionados partilham a mesma desvantagem de no permitir a continuao da maturao radicular, o que leva a uma raiz mais frgil e uma maior probabilidade de fracturar (Sun e tal, 2010). Em 2004, Banchs & Trope publicaram um novo procedimento para o tratamento de dentes com pice aberto chamado ''revascularizao''. A tcnica de revascularizao consiste na desinfeco do canal com irrigao de hipoclorito de sdio (NaOCl) a 5,25%, no havendo instrumentao do canal. Seguidamente, como Hoshino et al (1996) descreve, colocada uma combinao de trs antibiticos (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina) que ir eliminar os agentes infecciosos presentes. Coronalmente colocada uma restaurao provisria. Numa consulta posterior (2 a 4 semanas aps), a pasta removida do canal e a regio periapical irritada recorrendo a uma lima ou sonda endodontica, induzindo sangramento para o interior do canal. O sangramento limitado at 3mm da juno esmalte cemento e permanece no canal a este nvel durante 15 minutos para induzir formao de cogulo. O dente depois selado com MTA, que posicionado coronalmente ao cogulo sanguneo. Sobre o MTA colocado material restaurador definitivo. Tcnicas de regenerao endodontica 3 A par desta tcnica, muitas outras esto actualmente em estudo de forma a promover a regenerao pulpar. Ao contrrio das restantes tcnicas endodonticas, os procedimentos de revascularizao permitem um aumento em ambas, espessura e comprimento da raiz. Tcnicas de regenerao endodontica 4 II. Materiais e mtodos Para a elaborao deste trabalho foram usados os motores de busca elsevier, Google academic, pubmed, b-on e journal of endodontics, para a pesquisa de artigos cientficos com as seguintes palavras-chave: regenerative endodontics, pulp revascularization, apexification, teeth regeneration, teeth revascularization, pulp regeneration, endodontic regeneration, que resultou numa disponibilizao de 8668 artigos, dos quais, 46 datados de 1971 at 2011 foram usados neste trabalho. Tcnicas de regenerao endodontica 5 III. Desenvolvimento III.1. Medicina regenerativa A medicina regenerativa uma promessa para a restaurao de tecidos e rgos danificados por doena, trauma, cancro, ou deformidade congnita. Medicina regenerativa pode ser definida como o uso de uma combinao de clulas, engenharia de materiais, e factores bioqumicos adequados para melhorar ou substituir as funes biolgicas de modo a efectuar o avano da medicina. A base para a medicina regenerativa a utilizao de terapias base de engenharia de tecidos. Provavelmente, a primeira definio de engenharia de tecidos foi por Langer e Vacanti (1993) que afirmou que ser "um campo interdisciplinar que aplica os princpios das cincias de engenharia e da vida para o desenvolvimento de substitutos biolgicos que possam restaurar, manter ou melhorar a funo do tecido. Murray (2007) descreve a engenharia de tecidos como o emprego de estratgias teraputicas biolgicas que visam a substituio, reparao, manuteno, e / ou melhoria da funo do tecido. As alteraes definio de engenharia de tecidos, ao longo dos anos, so movidas pelo progresso cientfico. Embora possa haver muitas definies diferentes de medicina regenerativa, na prtica, o termo passou a representar aplicaes que reparam ou substituem tecidos estruturais e funcionais, incluindo o osso, cartilagem, e vasos sanguneos. III.2. Da medicina regenerativa endodontia regenerativa O contra-argumento para o desenvolvimento da regenerao endodontica que a polpa de um dente completamente desenvolvido no desempenha nenhum papel importante na forma, funo ou esttica, e, portanto, a sua substituio por um material de preenchimento (gutta percha) num tratamento canalar convencional o tratamento mais prtico. No entanto, em termos estticos, h um risco potencial associado aos materiais de preenchimento endodontico e selantes, que podem em certas condies descolorar a coroa dentria. Tcnicas de regenerao endodontica 6 Um estudo retrospectivo elaborado por Caplan et al (2005), relacionou os tempos de sobrevivncia dentria com obturao do canal radicular versus a restaurao do dente descobriram que, apesar do tratamento canalar prolongar a sobrevivncia do dente, a remoo da polpa de um dente comprometido pode ainda levar perda dentria em comparao com os dentes com normalidade de tecidos. Por outro lado, embora a substituio da polpa tenha potencial para revitalizar os dentes, pode tambm tornar-se susceptvel a mais doenas pulpares e pode exigir retratamento. A implantao de tecidos tambm exige maiores mtodos de controlo microbiolgico, necessrios para a regenerao dos tecidos adequados (Murray, 2007). No futuro, o mbito da endodontia regenerativa pode ser melhorado para incluir a substituio de tecidos periapicais, ligamentos periodontais, gengiva, e at o dente todo. Isto daria aos pacientes uma alternativa clara ao uso de implantes disponibilizados actualmente. Assim, o potencial para esta rea ainda vasto (Murray, 2007; Huang, 2009). Os princpios da medicina regenerativa podem ser aplicados engenharia de tecidos endodonticos. A endodontia regenerativa passa pela pesquisa de clulas estaminais adultas, factores de crescimento, cultura de tecidos e rgos e engenharia de tecidos (Fig.1). Estas tcnicas acrescem de vantagem quando combinadas, em vez de usadas individualmente para criar terapias regenerativas, e sero abordadas posteriormente neste trabalho (Murray et al, 2007). Tcnicas de regenerao endodontica 7 Figura 1. Os principais domnios de investigao necessria para desenvolver procedimentos de regenerao endodontica. III3. Primeiras tentativas de regenerao pulpar Para melhorar a regenerao, o uso de cogulos sanguneos tem sido uma rica fonte de factores de crescimento para ajudar na reparao tecidular. Criar uma hemorragia para preencher o espao endodontico tem sido uma rotina usada no mbito da revascularizao. Esta ideia foi testada por Ostby em 1960 para determinar se o preenchimento do canal com um cogulo de sangue poderia levar regenerao de tecido pulpar. Na dcada de 70, experincias semelhantes foram realizados por um outro grupo (Myers et al, 1974) onde foi observada gerao de tecido conjuntivo mole. A mdia de crescimento de tecido para o interior do canal foi de apenas 0,1-1,0 mm. A contrapartida desta abordagem que o tecido pulpar diferente do tecido periapical, portanto, improvvel a regenerao pulpar produzida por clulas de tecidos adjacentes. Quando h uma perda total de tecido pulpar devido a trauma, o espao do canal preenchido por tecidos periapicais, incluindo ligamento periodontal, osso e cemento, mas no pulpar (Huang, 2009). Tcnicas de regenerao endodontica 8 Desde ento, tem havido enormes melhorias nas ferramentas clnicas (materiais, instrumentos e medicamentos), no conhecimento da biologia de clulas estaminais e engenharia de tecidos, que promovem o surgimento de abordagens biolgicas para a regenerao de uma polpa funcional de modo a revitalizar um dente (Nakashima e Akamine, 2005; Murray et al, 2007;. Huang, 2009; Scheller et al, 2009). Alm disso, relatos de casos recentes indicam que tratamentos endodonticos com bases biolgicas podem resultar num contnuo desenvolvimento radicular, aumento da espessura da parede dentinria e fecho apical no tratamento de casos de dentes permanentes necrticos imaturos (Huang, 2009). III.4. Reparao, revascularizao e regenerao pulpar Embora a terminologia utilizada para o reparo, revascularizao e regenerao da polpa dentria representem situaes clnicas diferentes, o que implica abordagens teraputicas distintas, muitas vezes estes conceitos so misturados ou usados de uma forma confusa, sugerindo que sejam praticamente indistinguveis. No entanto, as diferenas entre estes termos referem realidades clnicas que no so sobrepostas. Por isso, h primariamente uma necessidade bsica para uma utilizao clara e correcta destes termos. Reparao: O termo reparao pulpar, deve ser usado para terapias com o objectivo de promover a cura de uma polpa que ainda est viva. o caso de uma leso cariosa que afecte a dentina ou aps um trauma dentrio, que envolva ou no a exposio pulpar. Os sintomas clnicos devem indicar uma leso reversvel. Nestes casos, o reparo ocorre aps o tratamento da leso com um recobrimento pulpar directo ou indirecto, seguido da colocao de um material restaurador biocompatvel. Se no houver exposio pulpar, nem sinais clnicos de danos irreversveis, os odontoblastos sintetizam uma dentina reacionria (terciria), e sob este depsito de dentina, a polpa pode gradualmente curar (Goldberg et al, 2011). Aps uma exposio pulpar moderada, o recobrimento directo com hidrxido de clcio ou MTA promove o recrutamento e a diferenciao das clulas progenitoras pulpares. As clulas estaminais ou clulas pluripotentes que tm origem na polpa esto Tcnicas de regenerao endodontica 9 implicadas na produo de uma ponte dentinria reparadora. Novamente, devido eficincia do agente do recobrimento, a polpa pode recuperar e iniciada uma reparao espontnea. Isto apenas se sucede devido ausncia de um processo inflamatrio agudo e a um suficiente aporte sanguneo pulpar para promover a cicatrizao, principalmente em dentes de pacientes jovens (Goldberg et al, 2011). Aps o recobrimento pulpar directo com Ca(OH)2, ocorre uma cicatrizao superficial, e as clulas pulpares contribuem para a formao de uma ponte dentinria. Uma vez que a polpa ainda est vascularizada e isolada de agentes nocivos presentes na cavidade oral, tem a capacidade de resolver gradualmente os efeitos nocivos da leso (Goldberg et al, 2011).. Neste contexto, as molculas bioactivas, tais como a sialoprotena ssea, ou pequenos peptdeos libertados aps clivagem enzimtica, esto envolvidas na proliferao, migrao, e diferenciao terminal das clulas progenitoras pulpares em clulas pulpares dentrias e sseas que produzem molculas envolvidas na reparao pulpar e na formao de dentina terciria. Revascularizao: O termo revascularizao, passa obrigatoriamente pelo processo de angiognese (formao de novos vasos sanguneos). Este procedimento em dentes necrticos imaturos tem muitas potenciais vantagens. Segundo Martin Trope (2008), a revascularizao pode ser alcanada em dentes jovens que foram traumaticamente avulsionados com necrose pulpar, mas no infectados. Skoglund e seus colaboradores demonstraram em estudos animais, que a revascularizao pulpar iniciada imediatamente aps o reimplante dentrio, e concluda cerca de 45 dias depois (Fig.2). Tcnicas de regenerao endodontica 10 Figura 2: Revascularizao pulpar em estudos animais (ces). O dente foi extrado, e imediatamente reimplantado. Durante 45 dias, o suprimento sanguneo alcanou o espao pulpar. ( Trope, 2008) O dente avulsionado imaturo tem um pice aberto, raiz curta, e tecido pulpar intacto, mas necrtico. Portanto, o novo tecido tem fcil acesso para o sistema de canais radiculares e uma distncia relativamente curta para proliferar e alcanar os cornos pulpares. Isto possvel, uma vez que a polpa necrtica isqumica que exclusiva num caso de avulso funciona como uma matriz ou esqueleto (scaffold) onde o novo tecido cresce (Trope, 2008). Revascularizao e regenerao pulpar so termos muito semelhantes, que no entanto devem ser distinguidos. No entanto, num caso de revascularizao s se pode concluir com certeza que o espao pulpar voltou a um estado vital. Com base em pesquisas recentes, conclui-se que mais provvel que o tecido que preenche o espao pulpar mais semelhante ao ligamento periodontal do que a tecido pulpar. A probabilidade do tecido pulpar reentrar novamente para o espao pulpar de apenas 30%. (Trope, 2008) Tcnicas de regenerao endodontica 11 Regenerao: Se uma leso no for tratada, a presena de bactrias / toxinas e proteases endgenas pode levar a um extenso processo inflamatrio e, seguidamente, a uma degradao pulpar total, que constitui uma alterao pulpar irreversvel. Situaes semelhantes ocorrem se a polpa ficar exposta aps um trauma no tratado em tempo til. Os restos necrticos pulpares e as bactrias / toxinas remanescentes no interior do canal radicular devem ser eliminados, e o lmen limpo antes do tratamento endodontico convencional. No entanto, esta abordagem no biolgica. Outra opo recai sobre a regenerao pulpar de novo. As tecnologias de engenharia de tecidos fornecem novos meios potenciais para a construo de uma polpa artificial", que onde se insere o termo regenerao endodontica. Define-se regenerao endodontica como todos os procedimentos biolgicos projectados para substituir as estruturas pulpares danificadas. Figura 3: Esquema de uma estratgia baseada em aplicao celular para a regenerao da polpa dentria (Sun e tal, 2010) III.5. O uso dos factores de crescimento Tcnicas de regenerao endodontica 12 Os factores de crescimento so protenas que se ligam aos receptores na clula e induzem a proliferao e/ou diferenciao celular. Muitos factores de crescimento so bastante versteis, estimulando a diviso celular em numerosos tipos celulares, enquanto outros so mais especficos. Na maioria das vezes, os nomes dados a cada factor de crescimento tm pouco a ver com as suas funes mais importantes, e existem por causa das circunstncias histricas em que surgiram (Murray et al, 2007, Bansal et al, 2011, Sun et al, 2010). Actualmente, uma grande variedade de factores de crescimento foi identificada, com funes especficas que podem ser usados como parte de tratamentos de clulas estaminais e de engenharia de tecidos. Muitos factores de crescimento podem ser usados para controlar a actividade das clulas estaminais, como, aumentar a taxa de proliferao, induzir a diferenciao celular num outro tipo de tecido, ou estimular as clulas estaminais para sintetizar e secretar matriz mineralizada. Um resumo da origem, actividade, e utilidade dos factores de crescimento esquematizado na tabela 1(Murray et al, 2007). Tabela 1: origem, actividade e uso dos diferentes factores de crescimento (Murray et al, 2007) Tcnicas de regenerao endodontica 13 Para que a endodontia regenerativa tenha um efeito significativo sobre a prtica clnica , deve se concentrar primariamente na prestao de terapias eficazes para regenerar tecido pulpar funcional e, idealmente, restaurar estrutura dentinria perdida. Em direco a este objectivo, uma melhor compreenso dos processos biolgicos mediadores da reparao tecidular permitiu que alguns investigadores imitassem ou suplementassem as respostas reparadoras do dente. A dentina contm muitas protenas capazes de estimular respostas tecidulares. A desmineralizao dos tecidos dentrios pode levar libertao de factores de crescimento aps a aplicao de agentes cauterizantes na cavidade, materiais restauradores, e at mesmo cries. De facto, provvel que grande parte do efeito teraputico do hidrxido de clcio possa ser devido extraco de factores de crescimento da matriz dentinria. Uma vez libertados, estes factores de crescimento podem ter papis chave na activao da dentinognese terciria, uma resposta da reparao pulpo dentinria (Murray et al, 2007). Os factores de crescimento so normalmente produzidos para recrutar clulas implantadas saudveis, no entanto, num ambiente como o interior de um dente, onde os tecidos tm uma capacidade regenerativa muito baixa ou a regenerao de tecidos no ocorre frequentemente, os factores de crescimento devem ser fornecidos exogenamente para criar a actividade celular desejada e, portanto, apropriada regenerao pulpar. (Sun et al, 2010) Duas importantes famlias de factores de crescimento que desempenham um papel vital so o factor de crescimento transformador (TGF) e a protena morfogentica ssea (BMPs). TGF-1 e 3 so importantes na activao celular para diferenciao odontoblstica e estimulao da secreo de matriz dentinria. Estes factores de crescimento so secretados por odontoblastos e so depositados dentro da matriz da dentina, onde permanecem protegidos numa forma activa atravs da interaco com outros componentes da matriz dentinria. A adio de fraces proteicas de dentina purificada estimula um aumento de secreo de dentina terciria na matriz, sugerindo que o TGF-1 est envolvido na sinalizao do dano causado e na reaco de cicatrizao dentria. Tcnicas de regenerao endodontica 14 Outra importante famlia de factores de crescimento no desenvolvimento da regenerao dentria consiste nas protenas morfogenticas sseas (BMPs). As BMPs induzem a dentina terciria em maior quantidade, e mais homognea, com a presena dos tubulos dentinrios e respectivos processos odontoblsticos bem definidos em comparao aos que so formados com hidrxido de clcio. BMP- 2, BMP-4 e BMP-7 estimulam a diferenciao de clulas estaminais adultas em odontoblastos e subsequente formao de dentina, demonstrando assim, que a famlia das BMP so o candidato mais provvel como factores de crescimento. Alguns materiais naturais, como a dentina tambm so usados porque libertam molculas bioactivas. Derivados da matriz de esmalte tambm induzem a formao de dentina, quando aplicados ao complexo dentino pulpar (Bansal et al, 2011). Isto indica o potencial de adicionar factores de crescimento antes da proteco pulpar, ou incorporando-os em materiais restauradores endodonticos para estimular a regenerao de dentina e polpa. Segundo Murray et al (2007), a longo prazo, os factores de crescimento provavelmente sero usados em conjunto com clulas estaminais ps-natais para realizar a substituio pulpar de um dente afectado. III.6. Tcnicas actualmente em estudo para a regenerao endodontica O avano dos conhecimentos sobre a patologia pulpar e o avano nas tecnologias e materiais dentrios actualmente disponveis, permitiu a muitos autores estudarem novas abordagens e tcnicas para casos de necrose pulpar, preferencialmente em dentes imaturos jovens, de modo a re-promover uma continuidade no desenvolvimento da estrutura dentria. As tcnicas actualmente em estudo so: Revascularizao por cogulo sanguneo, Terapia de clulas estaminais, Implantao pulpar, Implantao de um scaffold, Tcnicas de regenerao endodontica 15 Impresso celular tridimensional, Scaffold injectvel Terapia gentica A seguinte tabela, descrita por Murray, representa as principais prioridades de investigao no desenvolvimento de tcnicas endodonticas regenerativas, e as vantagens e desvantagens de cada uma. Estas tcnicas no esto listados em ordem de prioridade, mas sim na sequncia que deveria ser aplicada e sero abordadas individualmente. Tcnicas de regenerao endodontica 16 Tabela 2: tcnicas endodonticas regenerativas em estudos. As suas vantagens e desvantagens (Adaptado de: Murray et al, 2007) Tcnicas de regenerao endodontica 17 III.6.1.Revascularizao do canal radicular atravs de um cogulo de sangue Existe actualmente vrios relatos de casos documentados de revascularizao de sistemas de canais por desinfeco seguido de induo de sangramento para o interior do sistema de canais via sobre instrumentao. Um importante aspecto destes casos o uso de irrigantes intracanalares (NaOCl e clorhexidina) com colocao de antibiticos (por exemplo, uma mistura de ciprofloxacina, metronidazol e minociclina) durante vrias semanas. Esta combinao particular de antibiticos efectivamente desinfecta o canal radicular e aumenta a revascularizao de dentes necrticos avulsionados, sugerindo que este um passo crtico na revascularizao (Hargreaves et al, 2008). A seleco de irrigantes e medicamentos diversos digno de pesquisas adicionais, pois estes materiais podem conferir diversos efeitos importantes para a regenerao, para alm da sua propriedade antimicrobiana. Por exemplo, a tetraciclina refora o crescimento das clulas do hospedeiro em dentina, no por uma aco antimicrobiana, mas atravs da exposio das fibras de colagnio ou factores de crescimento embutidos No entanto, ainda no se sabe se minociclina partilha este efeito e se essas propriedades adicionais podem contribuir para o sucesso da revascularizao (Banches e Trope, 2004). Embora esses relatos de casos sejam em grande parte, dentes com incompleto desenvolvimento apical, constatou-se que o reimplante de dentes avulsionados com uma abertura apical de aproximadamente 1,1 milmetros demonstra uma maior probabilidade de revascularizao. Este achado sugere que a revascularizao de polpas necrticas com pices completamente formados (fechado) podem requerer instrumentao do pice do dente para aproximadamente 1 a 2mm de dimetro apical para permitir o sangramento sistmico em sistemas de canal radicular. Claramente, o desenvolvimento de procedimentos endodonticos regenerativos podem requer reformulaes de muitos dos conceitos tradicionais dos procedimentos endodonticos (Murray et al,2007). O mtodo de revascularizao assume que o espao do canal radicular esteja desinfectado e que a formao de um cogulo de sangue produza uma matriz (por Tcnicas de regenerao endodontica 18 exemplo, fibrina) que retm as clulas capazes de iniciar nova formao de tecido. No est claro que o fentipo do tecido regenerado se assemelha a polpa dentria, no entanto, relatos de casos publicados at data demonstraram a continua formao de razes e o restabelecimento de uma resposta positiva aos testes trmicos pulpares. Outro ponto importante que pacientes mais jovens geralmente tm uma maior capacidade de cicatrizao (Murray et al,2007). Existem vrias vantagens para uma abordagem de revascularizao. Esta abordagem tecnicamente simples e pode ser complementada com instrumentos e medicamentos actualmente disponveis sem recurso a biotecnologia dispendiosa. A regenerao do tecido em sistemas de canal radicular por clulas sanguneas do prprio paciente evita a possibilidade de rejeio imunolgica e transmisso de patogneos comparativamente com o uso de uma material artificial. No entanto, vrios aspectos precisam ainda de ser abordados em pesquisas futuras. Primeiro, os relatos de casos de um cogulo de sangue ter a capacidade para regenerar tecido pulpar so promissoras, mas necessrio ter em ateno o facto da origem do tecido regenerado no ser ainda identificado. ainda necessrio mais estudo neste mbito, para investigar o potencial desta tcnica, para que possa ser recomendada para uso geral em pacientes (Banches e Trope, 2004,Murray et al, 2007). Geralmente, a engenharia de tecidos no depende da formao de um cogulo de sangue, porque a concentrao e composio de clulas presentes no cogulo de fibrina so imprevisveis. Esta uma limitao fundamental para uma abordagem da revascularizao base do cogulo sanguneo, porque a engenharia de tecidos fundamentada na entrega de concentraes eficazes e composies de clulas para restaurar a funo. muito possvel que as variaes na concentrao de clulas e composio, particularmente em pacientes mais velhos (onde a presena de clulas estaminais pode ser inferior) podem levar a variaes nos resultados do tratamento. Por outro lado, alguns aspectos desta abordagem podem ser teis, os cogulos de fibrina derivada de plasma esto a ser usados para o desenvolvimento de matrizes em vrios estudos (Huang, 2009). Tcnicas de regenerao endodontica 19 O alargamento do foramen apical necessrio para promover a revascularizao e manter a viabilidade celular inicial atravs de difuso de nutrientes. Relacionado com este ponto, as clulas devem ter uma reserva disponvel de oxignio e, portanto, provvel que as clulas da poro coronal do canal radicular possam no sobreviver ou sobreviveriam em condies de hipxia antes da angiognese. Curiosamente, as clulas endoteliais libertam factores solveis em condies de hipoxia que promovem a sobrevivncia celular e a angiognese, enquanto que, outros tipos celulares demonstram respostas semelhantes baixa disponibilidade de oxignio (Banches e Trope, 2004). O seguinte relato de um caso clnico descrito por Banches e Trope (2004), demonstra a aplicao da tcnica de coagulao sangunea para promover revascularizao. Neste caso, um rapaz de 11 anos surge na consulta para avaliar um segundo pr-molar inferior, com fractura do tubrculo oclusal. O diagnstico pulpar foi inconclusivo, registando-se apenas uma sensibilidade positiva percusso e palpao. Ao exame radiogrfico presenciou-se um pice com abertura de 4 mm e paredes dentinrias finas propensas a futuras fracturas, para alm disso ainda estava presente uma leso periapical (fig. 4). Optou-se por isso por uma abordagem regenerativa. Figura 4: Imagem radiogrfica pr-operatria (Banches e Trope, 2004) Aps cavidade de acesso e drenagem purulenta confirmou-se a necrose pulpar. O canal foi seguidamente irrigado com 20ml de NaOCl at 1mm aqum do comprimento total do dente. Uma mistura de ciprofloxacina, metronidazol e minociclina foi preparada e colocada no canal. A cavidade de acesso foi fechada com um material provisrio Tcnicas de regenerao endodontica 20 (Cavit). O paciente regressou consulta 26 dias depois, assintomtico, e com uma evidente reduo da radioluscncia (Fig. 5). Figura 5: Radiografia 26 dias aps colocao da pasta tri-antibitica. Leso periapical quase resolvida (Banches e Trope, 2004) O canal foi novamente irrigado com 10 ml de NaOCl. Com recurso de uma sonda endodontica irritou-se o tecido periapical para criar algum sangramento para dentro do canal. O sangramento foi interrompido a 3 mm abaixo da juno esmalte cemento e aguardou-se 15 minutos de forma a promover o cogulo a esse nvel. Posteriormente foi colocado MTA cuidadosamente sobre o cogulo de sangue, seguido de uma restaurao definitiva com resina composta. Aps 6 meses, o paciente estava assintomtico, e com completa resoluo da radioluscncia (Fig. 6 e 7). Nas seguintes consultas de rotina notou-se a continuidade do desenvolvimento do pice do dente e o espessamento das paredes dentinrias. Figura6: Radiografias de controlo, 6 e 12 meses aps, respectivamente. (Banches e Trope, 2004) Tcnicas de regenerao endodontica 21 Figura 7: Radiografia de controlo, 18 meses aps tratamento (Banches e Trope, 2004) III.6.2. Clulas estaminais As clulas mais valiosas para a medicina regenerativa so as clulas estaminais, principalmente as clulas estaminais ps-natais ou adultas. Este grupo celular acarreta uma grande promessa na medicina regenerativa, mas ainda h muitas perguntas sem resposta que tero de ser abordadas previamente ao uso como rotina em pacientes, especialmente no que diz respeito segurana do procedimento. So ainda necessrio extensos ensaios clnicos para avaliar a eficcia e segurana pela frente, antes que sejam aprovados procedimentos endodonticos regenerativos com a utilizao de clulas estaminais. Todos os tecidos tm origem a partir de clulas estaminais. Uma clula estaminal comumente definida como uma clula que tem a capacidade de dividir e produzir continuamente clulas descendentes que se diferenciam em vrios outros tipos de clulas ou tecidos. H basicamente dois tipos de clulas estaminais: clulas estaminais embrionrias ou fetais, e clulas estaminais adultas ou ps-natais (Bansal et al, 2011). A razo pela qual importante a distino entre as clulas estaminais embrionrias e ps-natais porque estas clulas tm um potencial diferente para se desenvolverem em Tcnicas de regenerao endodontica 22 vrias clulas especficas, isto , plasticidade. Tradicionalmente, a plasticidade das clulas estaminais embrionrias parecia ser muito maior do que a de clulas estaminais ps-natais, mas estudos recentes indicam que as clulas estaminais ps-natais tm uma maior plasticidade do que se imaginava a princpio. A plasticidade da clula estaminal define a sua capacidade de produzir clulas de diferentes tecidos. Quanto maior a plasticidade das clulas estaminais, mais valiosas so para o desenvolvimento de novas teraputicas. Uma vez que a preservao de clulas estaminais embrionrias (crio preservao) ainda controverso e rodeado por questes ticas e legais, os autores vm-se forados a focarem-se no desenvolvimento de tratamentos com clulas estaminais ps-natais (Bansal et al, 2011). As clulas estaminais ps-natais, ou adultas, esto presentes em diversos tecidos do organismo humano adulto e apresentam um elevado potencial de diferenciao. Estas clulas podem ser classificadas pela sua fonte em: clulas estaminais autlogas, que so obtidas a partir do mesmo indivduo a quem ser implantada; clulas estaminais alognicas, que so originrias de um dador da mesma espcie; e clulas xenognicas, que so isoladas de indivduos de outra espcie. Para a regenerao endodontica, as clulas mais promissoras so as clulas estaminais ps-natais autlogas, uma vez que h menos hipteses de rejeio imunolgica e demonstram maior afinidade para a estrutura dentria. (Bansal et al, 2011) A colheita de clulas do prprio paciente torna o procedimento menos caro e evita preocupaes ticas e legais. No entanto, em alguns casos, as clulas do dador adequado podem no estar disponveis, o caso de pessoas muito doentes ou idosos. Tcnicas de regenerao endodontica 23 Clulas estaminais de origem dentria At o momento, cinco tipos de clulas estaminais dentrias foram isoladas e caracterizadas: Clulas estaminais da polpa dentria (DPSCs) Clulas estaminais de dentes decduos (SHED) Clulas estaminais da papila apical (SCAP) Clulas estaminais do ligamento periodontal (PDLSCs) Clulas do folculo dentrio (DFPCs) Figura 8: fonte das clulas estaminais dentrias e respectivo uso na regenerao (Huang, 2009) Todas estas clulas estaminais demonstram multipotencialidade e capacidade para regenerar mltiplos tecidos dentrios e periodontais in vitro e in vivo (Huang, 2009). De entre estas clulas, todas, excepto as SHED so de dentes permanentes. Estas clulas estaminais dentrias so consideradas clulas estaminais mesenquimatosas (MSCs) e possuem diferentes capacidades para formarem tecidos especficos. Estas clulas in vivo expandidas podem-se diferenciar em clulas odontoblsticas e produzir tecido dentinrio em ambos os estudos in vitro e in vivo (Sun et al, 2010). Tcnicas de regenerao endodontica 24 Estas clulas estaminais, so isoladas de um tecido especfico, e possuem potentes capacidades de se diferenciarem em clulas odontognicas, no entanto, tambm tm a capacidade de dar origem a outras linhagens celulares, semelhantes, mas diferentes na potncia, s clulas estaminais da medula ssea. De ambas as clulas DPSCs e SHED, relatado que tecido semelhante ao do complexo dentino-pulpar pode ser regenerado e posteriormente utilizado para regenerao endodontica. As SHED so adquiridas a partir de um tecido que 'descartvel' e de fcil acesso, os melhores candidatos para SHED so caninos e incisivos moderadamente reabsorvidos com o presena de polpa saudvel. Em crianas, outras fontes de clulas estaminais de fcil acesso so: os dentes supranumerrios, os mesiodens, dentes decduos retidos associados falta de dentes permanentes, molares extrados por indicaes ortodonticas, entre outros. As SHED demonstram maior capacidade de proliferao, uma oferta abundante de clulas e uma colecta celular indolor com invaso mnima. Assim, as SHED poderiam ser uma opo desejvel como uma fonte de clulas para a endodontia regenerativa, no entanto, em comparao, as DPSCs apresentam maior inclinao para a linhagem neuronal. As clulas estaminais tambm so isoladas de dentes em envelhecimento, mas observou-se que o nmero de clulas e sua taxa de proliferao diminui com a idade e mxima apenas quando a coroa formada (grmen dentrio) (Huang, 2009). As SCAP tm maior taxa de proliferao, em comparao com as DPSCs. Parecem ser a fonte dos odontoblastos primrios, que so responsveis pela formao da dentina radicular, enquanto as DPSCs so a fonte provvel dos odontoblastos de substituio. As SCAP representam as clulas progenitoras, e assim so uma fonte de clulas estaminais mais adequada que as DPSCs e SHED, mas requerem investigao adicional (Bansal et al, 2011). Para regenerao do periodonto, so melhores as PDLSCs como fonte de clulas estaminais, em comparao com clulas isoladas a partir da polpa. Um ligamento periodontal vivel gerado a partir das PDLSCs (Bansal et al, 2011). Tcnicas de regenerao endodontica 25 Clulas estaminais autlogas so relativamente fceis de adquirir e fceis de injectar com uma seringa (tratamento de injeco de clulas estaminais). Mas nesta tcnica, as clulas tm baixa taxa de sobrevivncia e podem migrar para locais diferentes dentro do corpo, possivelmente, levando a padres aberrantes de mineralizao. A soluo para este problema aplicar as clulas juntamente com um scaffold (esqueleto). (Bansal et al, 2011) Deste modo, prova-se a vantagem da conjugao de dois mtodos diferentes, de modo a obter uma maior eficcia na regenerao endodontica, conforme descrito anteriormente. Tabela 3: fontes de clulas estaminais dentrias, e respectivo uso (adaptado de: Sun et al., 2010) De entre os vrios tipos de clulas que foram contemplados, as DPSCs da polpa so consideradas as clulas lgicas de escolha. Alm das duas principais propriedades (auto-renovao e diferenciao), as DPSCs possuem ainda vantagens associadas sua aplicao em engenharia de tecidos: o acesso ao local de colecta destas clulas fcil e produz uma baixa morbilidade, a extraco de clulas estaminais do tecido pulpar altamente eficiente, tm uma capacidade de diferenciao extensiva e boa interactividade com os biomateriais. A fcil gesto das DPSCs faz delas uma fonte de clulas viveis promissora para um uso futuro em ensaios clnicos humanos. A seguinte tabela ilustra as caractersticas das clulas estaminais estudadas por diversos autores: Tcnicas de regenerao endodontica 26 Tabela 4: caractersticas das clulas estaminais estudadas por diversos autores (adaptado de: Bansal et al, 2011) III.6.3. Implantao pulpar A maioria das culturas de clulas in vitro cresce como uma monocamada nica anexada base dos frascos de cultura. No entanto, algumas clulas estaminais no sobrevivem, a menos que sejam cultivadas sobre uma camada de clulas alimentadoras. Tcnicas de regenerao endodontica 27 Em todos estes casos, as clulas estaminais so cultivadas em duas dimenses. Em teoria, para tornar culturas de clulas bidimensionais em tridimensionais, as clulas pulpares devem ser cultivadas em filtros de membranas biodegradveis (Murray et al, 2007). So necessrios muitos filtros para se enrolar e formar um tecido pulpar tridimensional, para posteriormente ser implantado em canais radiculares desinfectados. As vantagens deste sistema baseiam-se na facilidade de cultivas as clulas em filtros laboratoriais. O crescimento de clulas sobre os filtros foi realizado por vrias dcadas, j que esta a forma como a citotoxicidade de muitos testes a materiais avaliada. Alm disso, os agregados celulares so mais estveis do que as clulas dissociadas, injectadas no sistema de canais radiculares vazios. Os problemas potenciais associados com a implantao de agregados de tecido pulpar so procedimentos especializados que podem ser necessrios para assegurar que as clulas adiram adequadamente s paredes do canal radicular. Nestas lminas de agregados celulares, h falta de vascularizao, portanto, apenas a parte apical do canal receberia estas culturas celulares, sendo a parte coronal preenchida por uma matriz capaz de apoiar a proliferao celular. Uma vez que os filtros so finas camadas celulares, so extremamente frgeis, e isso pode torn-los difceis de colocar no canal, sem ruptura (Bansal et al, 2011). Na implantao pulpar, o tecido pulpar de substituio transplantado para canais radiculares limpos e conformados. A fonte de tecido pulpar pode ser, ou uma linha de clulas estaminais purificadas isentas de doena e de agentes patognicos, ou ser criado a partir de uma biopsia celular, previamente cultivada em laboratrio. A cultura de agregados de tecido pulpar feita in vitro em polmeros biodegradveis de nanofibras, ou em lminas de protenas de matriz extracelular, como o colagnio tipo 1 ou fibronectina. At agora, fazer crescer clulas pulpares em colagnio tipo I e III no demonstrou ser bem sucedida, mas outras matrizes, incluindo vitronectina e a laminina, ainda requerem mais investigao (Huang, 2009). Tcnicas de regenerao endodontica 28 A vantagem de ter as clulas agregadas que localiza as clulas estaminais ps-natais no sistema de canais radiculares. A desvantagem desta tcnica que o implante de lminas celulares pode ser tecnicamente difcil. As lminas so muito finas e frgeis, pelo que necessrio desenvolver tcnicas implantares mais fiveis. As lminas celulares tambm carecem de vascularizao, por isso teriam de ser implantadas na zona apical do sistema de canais radiculares com a exigncia da aplicao coronal de uma matriz capaz de suportar a proliferao celular. Outra desvantagem, que as clulas localizadas a mais de 200m da difuso de oxignio do suprimento do capilar sanguneo possuem risco de anoxia e necrose. O desenvolvimento desta terapia endodontica de engenharia de tecidos parece apresentar baixo risco de perigo para os pacientes, embora haja preocupaes relativamente resposta imunolgica e a possveis falhas para formar tecido pulpar funcional (Bansal et al, 2011, Huang, 2009, Murray et al, 2007). III.6.4. Implantao de um scaffold Para criar uma terapia endodontica de engenharia de tecidos mais prtica, as clulas estaminais pulpares devem ser organizadas numa estrutura tridimensional que possa apoiar a organizao celular e respectiva vascularizao. Isto pode ser obtido, recorrendo a um scaffold de polmero poroso com clulas estaminais pulpares embutidas. Entende-se por scaffold um tipo de esqueleto capaz de suportar estruturas celulares. Um scaffold deve conter factores de crescimento para auxiliar na proliferao e diferenciao das clulas estaminais, levando a um melhor e mais rpido desenvolvimento do tecido. O scaffold pode tambm conter nutrientes para promover a sobrevivncia e crescimento da clula e, possivelmente, antibiticos para prevenir qualquer crescimento bacteriano nos canais radiculares (Sun et al, 2010). A engenharia de scaffolds nanoparticulados pode ser til na administrao medicamentosa de tecidos especficos. Alm disso, o scaffold pode exercer funes mecnicas e biolgicas necessrias para a substituio de um tecido. Em casos de exposio pulpar, o recurso a lascas de dentina parece estimular a dentina terciria. Estas lascas de dentina podem fornecer uma matriz de fixao para as clulas estaminais Tcnicas de regenerao endodontica 29 pulpares e tambm ser um reservatrio de factores de crescimento. A actividade reparadora natural das clulas estaminais pulpares em resposta a detritos de dentina fornece algum suporte para o uso de scaffolds, para regenerar o complexo dentino pulpar. Para atingir a meta da reconstruo do tecido pulpar, os scaffolds devem atender a alguns requisitos especficos. A biodegradabilidade essencial, pois os scaffolds precisam de ser absorvidos pelos tecidos circundantes, sem a necessidade de remoo cirrgica. A alta porosidade e um adequado tamanho dos poros so fundamentais para facilitar a fixao celular e subsequente difuso por toda a estrutura de ambas as clulas e nutrientes. A taxa de degradao que ocorre tem que coincidir, tanto quanto possvel com a taxa de formao de tecido, o que significa que as clulas ao mesmo tempo que esto a fabricar as suas prprias matrizes estruturais em torno de si prprias, o scaffold tem que ser capaz de assegurar a sua integridade estrutural dentro do corpo, para que seja posteriormente desmembrado, deixando o tecido recm-formado que vai assumir a carga mecnica (Murray et al, 2007). A maioria dos materiais usados em scaffolds tm uma longa histria de uso na medicina, como as suturas reabsorvveis ou as malhas usadas em curativos. O scaffold, que pode ser biodegradvel ou permanente, pode ainda ter uma origem natural (colagnio, dentina, fibrina, alginato, seda) ou sinttica (polmeros diversos, como PLA, PGA, etc.). Os polmeros sintticos so geralmente degradados por hidrlise simples, enquanto os polmeros naturais so degradados enzimaticamente (Bansal et al, 2011). Estes scaffolds tm sido usados com sucesso para aplicaes de engenharia de tecidos, porque so estruturas degradveis fibrosas com a capacidade de suportar o crescimento de vrios tipos diferentes de clulas estaminais. As desvantagens principais esto relacionadas com as dificuldades de obteno de uma alta porosidade e um tamanho dos poros regulares. por esta razo que a engenharia de scaffolds realiza-se a nvel nanoestrutural para melhorar as interaces celulares. Os scaffolds tambm podem ser construdos a partir de materiais naturais, em particular, alguns derivados da matriz extracelular tm sido estudados para avaliar sua capacidade de apoiar o crescimento celular. A maior parte dos materiais usados na engenharia de tecidos so base de Tcnicas de regenerao endodontica 30 biomateriais para scaffolds que j esto aprovados. Embora os resultados iniciais sejam promissores em termos de promover as funes e a sobrevivncia celular, algumas reaces imunes a este tipo de materiais podem ameaar o seu uso futuro, como parte da medicina regenerativa (Murray et al, 2007). III.6.5. Scaffold injectvel Estruturas rgidas de scaffolds fornecem um excelente suporte para as clulas usadas nos ossos e outras reas do corpo onde a engenharia de tecidos necessria para fornecer suporte fsico. No entanto, no canal radicular, a engenharia de tecidos no necessria para fornecer suporte estrutural ao dente. Isto permitir que o novo tecido pulpar seja administrado numa matriz de scaffold tridimensional macia, como por exemplo, um polmero de hidrogel. Os hidrogis so scaffolds injectveis que podem ser aplicados por seringa. Estes hidrogeis tm o potencial de ser no invasivos e fceis de aplicar nos sistemas de canais radiculares. Possuem ainda a caracterstica de terem propriedades fsicas semelhantes com a de tecido vivo, que devido ao seu alto teor de gua, consistncia macia e elstica e baixa tenso interfacial com a gua ou fluidos biolgicos. Teoricamente, o hidrogel pode promover a regenerao pulpar, fornecendo um substrato para proliferao e diferenciao celular numa estrutura tecidular organizada. Problemas passados relacionados com o uso de hidrogis incluam um controle limitado na formao e desenvolvimento de tecido, mas os avanos na formulao melhoraram a sua capacidade de suportar a sobrevivncia celular. Apesar destes avanos, os hidrogeis esto numa fase inicial de pesquisa, e este tipo de sistema de aplicao, apesar de promissor, ainda no foi provado in vivo. Para fazer hidrogeis mais prticos, necessrio torn-los fotopolimerizveis ou de auto- endurecimento, de modo a que formem estruturas rgidas, a partir do momento em que so implantados nos tecidos locais (Murray et al, 2007). Outro scaffold injectvel em estudo o fosfato -triclcico. um alginato em fase de gel que forma gotas em fase slida. A matriz dentinria tratada tambm oferece um ambiente adequado para a regenerao do tecido dentrio. Scaffolds de seda tambm Tcnicas de regenerao endodontica 31 podem ser usados para formao de osteo-dentina mineralizada. O tamanho e a forma dos poros do scaffold orientam a mineralizao do tecido. Derivados de matriz de esmalte (Emdogain), cujo principal componente so as amelogeninas, tambm so usados como potenciais scaffolds. A aplicao de clulas em scaffolds conhecido como "a criao de uma construo de tecido. O uso de PRP como potencial scaffold num estudo de caso O plasma rico em plaquetas (PRP) tambm mencionado como um potencial scaffold, ideal para tratamentos endodonticos regenerativos. Torabinejad et al (2011) relatou a sua aplicao clnica num rapaz de 11 anos, que se queixava de sensibilidade mastigatria num segundo pr-molar maxilar. De referir que esta pea dentria teria sido avulsionada acidentalmente, e de imediato reimplantada, no ms anterior consulta. O diagnstico dentrio revelou uma necrose pulpar e periodontite apical aguda, com a raiz imatura e o pice aberto (fig. 9A) (Torabinejad et al, 2011). Aps ter calculado o comprimento de trabalho (fig. 9B), o canal foi irrigado com aproximadamente 10ml de NaOCL a 5,25% e seco com cones de papel. Uma pasta tri-antibitica foi preparada com iguais propores de ciprofloxacina, metronidazol e minociclina e seguidamente aplicada no canal. Aps isto, a cavidade de acesso foi selada com material provisrio. O paciente surgiu 22 dias mais tarde na consulta sem quaisquer sintomas no dente referido. Uma amostra de 20ml de sangue foi recolhida do brao do paciente para a preparao do PRP, recorrendo a um dispositivo da Harvest Technologies Corp. A pasta tri-antibitica foi removida do canal recorrendo a uma soluo salina esterilizada, e aps a secagem do canal, foi injectada a soluo com PRP no espao canalar at ao nvel da juno amelocimentria, e esperou-se 5 minutos para permitir a coagulao. Sobre o cogulo, foi directamente colocado MTA cinzento, e sobre este uma restaurao em amalgama. (fig. 9C) Tcnicas de regenerao endodontica 32 Aps 6 meses, o paciente surge novamente na consulta para reavaliao. O exame radiogrfico revelou a regresso da leso periapical, continuo desenvolvimento radicular, e fecho apical. (fig. 9D) Figura 9: (A) radiografia pr operatria. (B) Determinao do comprimento de trabalho. (C) Restaurao definitiva do dente. (D) Reavaliao 6 meses aps tratamento III.6.6. Impresso celular tridimensional A aproximao final para a criao de tecido de reposio pulpar poder passar pela tcnica de uma impresso celular tridimensional. Teoricamente, trata-se de um dispositivo tipo jacto de tinta que utilizado para dispensar camadas de clulas em suspenso num hidrogel, para recriar a estrutura pulpar. As tcnica de impresso celular a trs dimenses pode ser usada para posicionar as clulas com preciso, e este mtodo tem o potencial de criar construes de tecidos que mimetizam os aspectos naturais da estrutura pulpar. Tcnicas de regenerao endodontica 33 O posicionamento ideal de clulas numa construo de tecidos, passa pela colocao de clulas odontoblsticas em torno da periferia para manuteno e reparao de dentina, com fibroblastos no ncleo pulpar para apoiar uma rede de clulas vasculares e nervosas. A desvantagem da utilizao desta tcnica tridimensional que, estritamente necessria uma orientao cuidadosa do tecido pulpar, de acordo com a sua assimetria apical e coronal, durante a colocao nos canais radiculares devidamente limpos e conformados. No entanto, necessria ainda uma vasta pesquisa para poder provar que esta tcnica de impresso possa criar tecidos funcionais in vivo (Sun et al, 2010, Murray et al, 2007). III.6.7. Terapia gentica Em 14 de Abril de 2003, vinte centros de sequenciao em cinco pases diferentes declararam o projecto do genoma humano completo. Este marco possibilitou novos tratamentos mdicos que envolvam a terapia gentica. Todas as clulas humanas contm um fio de 1 m de DNA constitudo por 3.000 milhes de pares base, com a nica excepo das clulas no nucleadas, como clulas vermelhas. O DNA contm sequncias genticas (genes) que controlam a actividade e funo celular, um dos genes mais relevantes o p53 (Murray et al, 2007). As novas tcnicas que envolvem vectores virais ou no virais podem aplicar genes em factores de crescimento, morfogenes, factores de transcrio, e matrizes extracelulares em populaes celulares alvo. Os vectores virais so modificados para evitar a possibilidade de causar doena, mas ainda mantm a capacidade de infeco. Os sistemas de aplicao de genes no-virais incluem plasmdeos, peptdeos, complexos DNA-ligando, electroporao, sonoporao, e lipossomas catinicos. A escolha do sistema de aplicao de genes depende da acessibilidade e das caractersticas fisiolgicas da populao celular alvo. Segundo Bansal e companheiros, as tcnicas no virais envolvem tanto electroporao como mtodos de ultra-som para a aplicao do Tcnicas de regenerao endodontica 34 gene. A aplicao de genes mediada por ultrasons parece ser bem sucedida, tanto in vivo como in vitro, mas nos mtodo de electroporao, o sucesso demonstra-se apenas in vitro. Isto deve-se falta de eritrcitos no cogulo sanguneo resultante da mudana trmica ocorrida na electroporao in vivo. Na abordagem in vivo, o gene aplicado sistematicamente na corrente sangunea ou localmente nos tecidos atravs de injeco ou inalao. Nesta abordagem, o potencial de cura do tecido pulpar reforado por genes que induzem formao de dentina directamente sobre a polpa dentria exposta. A abordagem ex vivo, envolve a manipulao gentica de clulas in vitro, que so posteriormente transplantadas para o local de regenerao. A terapia gentica ex vivo estimula a formao de dentina reparadora de uma forma mais rpida e melhor em comparao com a terapia gentica in vivo (Murray et al, 2007). O uso da gentica em endodontia, envolve a aplicao de genes mineralizados em tecido pulpar para promover a mineralizao do tecidular, no entanto, existem riscos de sade potencialmente graves com o uso de terapia gentica, associados ao vector deste sistema (transferncia de genes), e no da expresso gentica. A terapia gentica chegou a ser aprovada pela FDA, e envolvia doentes terminais humanos, mas a aprovao foi retirada em 2003 aps ter surgido o desenvolvimento de vrios tumores em diferentes partes do corpo de um rapaz de 9 anos que tivera recebido tratamento gentico (Bansal et al, 2011, Murray et al, 2007). A pesquisa em terapia gentica, ainda ter de passar por uma melhor preciso no controle gentico das clulas e torn-lo mais especfico para desenvolver um tratamento seguro para ser usado clinicamente. Esta rea relativamente recente, e faltam evidncias para demonstrar o potencial de recuperao de uma necrose pulpar. A partir dos poucos dados disponveis, h ainda muita pesquisa a ser feita nesta rea, que, segundo Bansal e companheiros, passar pela necessidade de estabelecer um protocolo de tratamento; sistemas de aplicao de seguros e eficientes; estudo do potencial riscos de sade com o uso de terapia gentica; pelo controlo preciso da tcnica; e pelos requisitos para demonstrar que a terapia gentica possa fornecer um tratamento que seja eficaz, econmico e seguro a longo prazo (Bansal et al, 2011). Tcnicas de regenerao endodontica 35 Na seguinte tabela, esto retratados os vectores virais estudados por diversos autores: Tabela5: vectores virais estudados por diversos autores na terapia gentica (Adaptado de: Bansal et al, 2011) Tcnicas de regenerao endodontica 36 III.7. Resultados Apesar de ser considerado um conceito em ascenso, a regenerao endodontica j uma realidade estudada por diversos autores. Iwaya e colaboradores (2011), relataram o processo de revascularizao num rapaz de 7 anos, em que o incisivo central mandibular (3.1) imaturo apresentava-se com leso periapical associada a uma luxao lateral. Este caso foi observado por um perodo de 13 anos, onde se observou o desenvolvimento radicular. Figura 10: Radiografia da primeira consulta. Os incisivos apresentavam-se com desenvolvimento radicular incompleto. O ligamento periodontal do incisivo central esquerdo apresentava-se com espessamento (Iwaya e tal, 2011) O incisivo central esquerdo foi estabilizado com resina adesiva, e os autores prescreveram antibitico. Passados 19 dias, o paciente surge novamente na consulta com inflamao gengival, e presena de um abcesso associado ao incisivo central esquerdo. Deste modo, assumiram um abcesso apical agudo associada a esta pea dentria (fig. 11 e 12), comeando de imediato o tratamento canalar. O paciente no referiu dor durante a execuo da cavidade de acesso, at atingir a cmara pulpar. Os autores resolveram deixar a cavidade aberta para realizar a drenagem do abcesso pelo canal. Tcnicas de regenerao endodontica 37 Figura 11: radiografia tirada 19 dias aps a primeira consulta. O espessamento do ligamento periodontal teria aumentado. Figura 12: visualizao clnica, 19 dias aps primeira consulta. Foi observada a formao de um abcesso associada ao incisivo central inferior esquerdo. Sensivelmente um ms depois, o paciente surge novamente na consulta, onde se procedeu irrigao canalar com NaOCl 5% e proxido de hidrognio a 3%. Foi colocada posteriormente uma pasta de hidrxido de clcio na parte superior do canal radicular. O canal no recebeu qualquer tipo de instrumentao mecnica durante o perodo de tratamento. Na consulta seguinte, foi confirmado por inspeco visual a existncia de tecido vital a aproximadamente 10mm do orifcio canalar. O paciente referiu dor quando se introduziu uma broca no canal. Foi novamente colocada uma pasta de hidrxido de clcio em contacto com o tecido mole, e a cavidade de acesso selada com ionmero de Tcnicas de regenerao endodontica 38 vidro. Fizeram nova radiografia 3 meses depois de este procedimento, onde se verificaram os primeiros sinais de fecho apical e a formao de uma ponte dentinria. Figura 13: radiografia tirada 3 meses aps aplicao de hidrxido de clcio, demonstrando sinais de fecho apical e formao de uma ponte dentinria (Iwaya e tal, 2011) Treze meses depois, o canal foi novamente aberto, e confirmaram a presena de uma ponte dentinria recm formada. A parte superior a esta ponte dentinria foi preenchida com gutta-percha seguida de restaurao definitiva com resina composta. Um exame radiogrfico feito 30 meses aps o tratamento inicial confirmou o fecho apical e o espessamento da parede radicular. (fig. 14) Figura 14: radiografia tirada 30 meses aps consulta inicial. Completa formao do pice radicular e espessamento da raiz Tcnicas de regenerao endodontica 39 Treze anos depois, foi feito novo exame radiogrfico revelando um dente em boas condies, sem fractura radicular, sem descolorao ou outros problemas. (fig. 15) Figura 15: radiografia ps-operatria 13 anos depois da consulta inicial. Presena de lmina dura Este relato de caso mostrou a capacidade de revascularizao num dente luxado. Banchs e Trope concluram que o uso de hidrxido de clcio poderia causar necrose dos tecidos com potencial para diferenciar nova polpa. Andreasen et al. relataram que o uso de hidrxido de clcio a longo prazo pode aumentar o risco de fractura da raiz. No presente caso, o autor considerou o efeito citotxico do hidrxido de clcio insignificante, uma vez que este foi colocado apenas na parte coronal do canal, ainda assim, o uso deste material desaconselhado. No entanto, dentes com um foramen apical maior que 1,1mm tm maior potencial para revascularizao aps reimplante dentrio (Iwaya et al, 2011). Quanto maior o dimetro do foramen apical, maior o suprimento sanguneo para o espao canalar. No presente caso, o dimetro nitidamente superior a 1,1 mm, sendo que, este factor pode estar directamente relacionado com o facto de ter ocorrido revascularizao. Deste modo, este relato de caso, serve apenas como prova da potencialidade da revascularizao pulpar a longo prazo, e no como um protocolo fivel a seguir, uma Tcnicas de regenerao endodontica 40 vez que as abordagens disponveis actualmente vo de encontro a alguns procedimentos realizados neste acto. A perda total do tecido pulpar pode ser o resultado de uma infeco ou trauma. Uma abordagem prtica para regenerar tecido pulpar do zero, consiste na aplicao de clulas estaminais impregnadas num scaffold, no espao canalar. Nesta abordagem, realizada por Huang, foi realizada uma seco horizontal de 1mm de espessura, num dente humano. O espao pulpar deste fragmento dentrio foi ento preenchido com um scaffold biossinttico, cido poli-L-lctico (PLLA). Uma poro de clulas estaminais (SHED) foi agregada ao scaffold, e o fragmento dentrio transplantado para o espao subcutneo de um rato imunodeprimido. Foi observada a formao de um tecido pulpar vascularizado 2 a 4 semanas aps a implantao (fig. 16). Alm disso, tambm constataram a formao de uma camada celular odontoblstica na superfcie dentinria existente, ainda que, no tenha sido observada a formao de nova dentina. Tcnicas de regenerao endodontica 41 Figura 16: Regenerao pulpar com clulas estaminais. (A) estratgia para a engenharia de tecido pulpar. (B) scaffold biodegradvel implantado no interior de um fragmento dentrio e, seguidamente agregao de clulas estaminais de dentes decduos (SHED). (C) ampliao do fragmento com a interface entre o scaffold e a predentina. (D) ampliao do fragmento, com primeiras evidncias de microvascularizao drmica, 14 dias aps implantao num rato imunodeprimido. (E) grande ampliao da zona marcada em (D), com evidncia da zona odontoblstica formada. Huang, testou numa outra abordagem semelhante, o uso de clulas estaminais adultas (DPSCs), associadas a um scaffold de colagnio. Desta vez, o fragmento dentrio usado foi mais comprido (6 a 8 mm). O contedo do canal foi removido e o espao alargado para cerca de 1 a 3 mm de dimetro, com uma das extremidades do canal selada com MTA (fig 17A). Foi ento aplicado um hidrogel de colagnio, contendo clulas estaminais no espao canalar, e a estrutura transplantada novamente para o espao subcutneo de um rato imunodeprimido. No entanto, foi demonstrado que o uso do colagnio como scaffold para regenerao pulpar, no a melhor opo, visto que esta Tcnicas de regenerao endodontica 42 estrutura parece contrair e no preenche as partes mais profundas do canal. Assim, tambm no observaram a formao de uma camada odontoblstica na parede dentinria (fig. 17B). Figura 17: Fragmento dentrio com scaffold de colagnio. (A) esquema da abordagem ensaiada. (B) fragmento dentrio, 3 meses aps transplantado num rato imunodeficiente. Observa-se a contraco do hidrogel de colagnio, e formao de tecido pulpar localizada apenas na zona da abertura canalar setas negras. Uma vez demonstrado o fracasso associado ao uso deste scaffold, o autor resolveu testar a aplicao de novo, desta vez usando um scaffold sinttico (PLG) em vez de um biolgico (colagnio). O resto do procedimento foi executado de igual forma, descrita anteriormente. Como resultado, o espao canalar estava preenchido de tecido pulpar bem vascularizado, e ainda observou a presena de uma camada dentinria mineralizada depositada na parede do canal (fig 18C). Um outro tipo de clulas que pode, potencialmente, ser uma melhor fonte para a regenerao pulpo-dentinria so as clulas estaminais da papila apical (SCAP). Estas clulas parecem ser mais robustas do que as DPSCs em termos de capacidade de duplicao, na taxa de proliferao, na actividade da telomerase e na capacidade de migrao celular (Huang, 2009). Usando o mesmo modelo do estudo anterior, testaram a regenerao pulpar com clulas SCAP, que resultou na formao de um tecido pulpar altamente vascularizado e, mais Tcnicas de regenerao endodontica 43 importante, a formao de uma camada dentinria espessa e uniforme depositada nas paredes do canal, e ainda na superfcie do MTA (Fig 18D). Figura 18: fragmento dentrio com scaffold sinttico (PLG). (C) fragmento dentrio, 4 meses aps ter sido transplantado num rato imunodeficiente. As setas negras indicam a demarcao entre o tecido subcutneo do rato e o tecido pulpar regenerado no canal. As setas brancas demonstram a deposio de dentina mineralizada recm formada nas paredes do canal. (D) fragmento dentrio usado para o estudo das clulas estaminais SCAP. As setas negras indicam a separao do tecido subcutneo do rato e do tecido pulpar regenerado no canal. As setas brancas indicam a camada dentinria recm formada nas paredes do canal e na superfcie do MTA. Tcnicas de regenerao endodontica 44 III.8. Discusso A engenharia de tecidos e a regenerao funcional o objectivo final da medicina regenerativa. O tecido pulpar regenerado no espao pulpar deve ser vascularizado, deve apresentar densidade celular e uma da matriz extracelular adequada para que seja capaz de dar origem a novos odontoblastos que possam revestir a superfcie da dentina existente (Bansal et al, 2011, Murray et al, 2007, Sun et al, 2010). As vantagens clnicas deste tipo de abordagem, centram-se no fortalecimento das paredes radiculares de dentes imaturos, diminuindo assim a probabilidade de fractura; promover o contnuo desenvolvimento radicular at completa maturao dentria e fecho apical; promover vascularizao estrutura dentria; e evitar a extraco prematura do dente. A vascularizao pode no entanto ser difcil para os dentes em que a abertura apical do canal para os vasos sanguneos seja pequena ( 1,5 mm As bactrias devem ser removidas do canal por qualquer um dos seguintes mtodos: pasta tri-antibitica constituda por ciprofloxacina, metronidazol e minociclina ou hidrxido de Clcio com formocresol. Selamento coronal eficaz. Matriz onde o tecido novo possa crescer. Os pacientes devem ser jovens. O uso de anestsico sem vasoconstritor para induzir o sangramento. No instrumentao dos canais. O uso do hipoclorito de sdio como irrigante. A formao de um cogulo de sangue, provavelmente, serve como uma matriz que permite o crescimento tridimensional do tecido. A pasta tri-antibitica mostrou-se ser efectiva em diversos casos, Trope descreve a sua composio como uma mistura de 200mg de ciprofloxacina, 500mg de metronidazol e 100mg de minociclina. Tcnicas de regenerao endodontica 46 Tabela 6: composio da pasta tri-antibitica (Trope, 2008) Se for possvel obter um bom suprimento sanguneo, dever haver uma densidade celular ideal e um estabelecimento de uma matriz extracelular de qualidade, resultando na formao de uma nova camada odontoblstica contra a parede dentinria previamente desinfectada. Assim, uma nova camada dentinria ser formada e depositada contra as paredes dentinrias do canal, no entanto, esta dentina tem caractersticas estruturais fracas (Huang, 2009). Relativamente inervao, provvel que a polpa gerada / regenerada contenha fibras nervosas adjacentes aos tecidos naturais. As DPSCs demonstraram ter a capacidade de produzir factores neurotrficos ou possuir um potencial de diferenciao neural. No entanto, a inervao do complexo dentino pulpar ainda controverso, j que a dentina recm formada no parece ter os tubulos dentinrios organizados, no respondendo assim natural sensibilidade pulpar associada teoria hidrodinmica (Sun et al, 2010). Outra dificuldade nesta abordagem a confirmao clnica da vitalidade pulpar. Uma anlise histolgica poderia confirmar a vitalidade pulpar, no entanto, no tico remover uma fraco de tecido funcional, aps tratamento regenerativo de um dente. Tcnicas de regenerao endodontica 47 Isto dificulta a anlise do funcionamento da mineralizao odontoblstica e da inervao. Os nicos meios possveis para esse efeito, seria recorrer a testes no invasivos, como o laser Doppler de fluxometria sangunea, testes pulpares ao calor, frio e energia elctrica e na falta de sinais ou sintomas (Murray e tal, 2007)(Zhang e Yelick, 2010). O uso da ressonncia magntica (RM) tambm descrito, mas o valor dos equipamentos torna esta opo descartada. O resultado clnico ideal seria um dente assintomtico que nunca precisa-se de retratamento, mas os mtodos de avaliao no subjectivos da vitalidade so essenciais para demonstrar que as tcnicas endodonticas regenerativas so realmente eficazes. A necrose pulpar em dentes permanentes imaturos inibe a maturao radicular deixando o dente com paredes radiculares finas, frgeis e susceptveis fractura. A tcnica actualmente indicada para estas situaes a apexificao (Huang, 2009). A apexificao um procedimento usado para promover a formao de uma barreira apical de modo a que provoque constrio apical num dente no vital. Esta tcnica contudo realizada com a grande desvantagem de impedir o contnuo desenvolvimento radicular em termos de maturao apical e espessamento das paredes dentinrias. A apexificao no permite a gerao ou regenerao de tecidos vitais no espao canalar, enquanto que uma abordagem regenerativa oferece uma nova oportunidade para os dentes afectados. Com o surgimento deste novo tipo de abordagem, a tcnica de apexificao at ento usada pode deixar de ser a primeira opo preferida para tratar os dentes permanentes imaturos com polpas necrosadas. A regenerao de tecidos vitais no espao pulpar pode permitir um maior espessamento radicular, levando a um dente mais estruturalmente enriquecido, e com um risco de fractura potencialmente reduzido. O progresso da regenerao pulpo-dentinrio at agora tem sido promissor e provvel a sua aplicao clnica num futuro no distante. Existem ainda algumas incertezas sobre a forma como a regenerao pulpar poder ser efectuada, e consequentemente, a formulao de um protocolo que possa ser seguido de modo seguro. Tcnicas de regenerao endodontica 48 Das tcnicas enumeradas anteriormente, muitas so ainda hipotticas, outras ainda necessitam de ser demonstradas em casos clnicos. As abordagens mais promissoras, e j demonstradas em alguns relatos de casos so a tcnica do cogulo sanguneo e a da aplicao de clulas estaminais associadas a um scaffold, conforme j apresentadas. A criao do cogulo sanguneo atravs da irritao da rea periapical importante porque funciona como matriz permitindo o crescimento de novas clulas para o canal radicular. A matriz de fibrina ir captar as clulas responsveis pela neoformaao tecidual. Thibodeau demontrou, atravs de estudos conduzidos em modelos animais que a criao do coagulo sanguneo apos desinfeao do canal tem melhores resultados a nvel do alargametno das paredes radiculares, resoluo de infecoes periapicais, maturao apical e proliferao de novas clulas vitais intracanalares comparativamente aos casos no qual no houve a induo do coagulo sanguneo. O cogulo sanguneo para alm de funcionar como matriz, contem factores de crescimento plaquetrios responsveis pela regenerao tecidual. Esta tcnica tem a vantagem de haver um risco muito reduzido de rejeio imunitria e de transmisso patognica. No entanto, h tambm um risco aumentado de necrose se o tecido re-infectar. A principal desvantagem desta abordagem, ainda a falta de identificao do tipo de tecido que preenche o espao canalar (Murray et al, 2007). A terapia de clulas estaminais associada ao uso de um scaffold, parece, segundo Huang (2010) ser a abordagem mais sensata, visto ter sido o nico a relatar a sua aplicao in vitro, com posterior anlise histolgica, e com resultados bastantes comprometedores, conforme descrito anteriormente. A aplicao de um scaffold sinttico com clulas estaminais da papila apical (SCAP) impregnadas, demonstrou ser eficiente na regenerao pulpar e sequente formao de uma camada dentinria nas paredes do canal. A colheita deste tipo de clulas, aparenta ser fcil, rpido e indolor, no entanto a populao celular parece no ser resistente, e no produzem uma polpa funcional. O scaffold pode servir como matriz para estas clulas, no entanto, necessrio o seu desenvolvimento preciso em laboratrio (Murray et al, 2007). Tcnicas de regenerao endodontica 49 IV. Concluso O sucesso dos procedimentos endodonticos regenerativos est dependente da possibilidade de criar um tecido pulpar funcional que possa ser aplicado nos sistemas de canais radiculares. Apesar das tcnicas regenerativas serem neste momento apenas dirigidas a dentes permanentes imaturos, possvel que a aplicao dos conhecimentos obtidos possa ser futuramente aplicada na regenerao de dentes permanentes maduros. A restaurao de tecido dentrio perdido uma tecnologia a ser estudada nos prximos anos. Apesar da potencial aplicao de transplantes e implantes dentrios, estes nunca sero to satisfatrios como a presena de um dente natural. Este trabalho demonstrou que a endodontia regenerativa tem forte probabilidade de causar um impacto significativo na prtica clnica da medicina dentria e da medicina regenerativa. No entanto, antes de tentar restaurar estrutura dentinria perdida, devemos primeiramente focar na prestao de terapias eficazes para regenerar um tecido pulpar funcional. A vitalidade do tecido pulpar fundamental para a vida funcional de um dente e uma prioridade para traar estratgias clnicas, deste modo, recorrendo-se s bases da embriologia experimental, biologia molecular e os princpios do biomimetismo (imitar processos biolgicos), a regenerao pulpar pode-se tornar numa realidade nas prximas dcadas. Os mtodos da regenerao endodontica tm, clinicamente, o potencial para regenerar tecido pulpar e dentinrio, sendo portanto, um mtodo alternativo para salvar os dentes com a integridade estrutural comprometida. Aps abordar todas as tcnicas regenerativas em estudo, conclui-se que futuramente, o tecido pulpar dever ser regenerado numa abordagem in vivo, que envolva a aplicao de uma combinao de clulas estaminais autlogas ou alognicas em matrizes com factores de crescimento especficos incorporados, ou a implantao pulpar envolvendo a Tcnicas de regenerao endodontica 50 implantao cirrgica de tecido pulpar sinttico, desenvolvido em laboratrio. Cada uma destas tcnicas tem as suas vantagens e limitaes que as tornam mais ou menos adequadas para diferentes situaes clnicas, e o conhecimento sobre quando usar cada uma delas ainda dever ser definido. Estas novas estratgias iro fornecer um tratamento clnico inovador na prtica clnica do mdico dentista. As terapias propostas que envolvem o uso de clulas estaminais, factores de crescimento, e engenharia de tecidos requerem uma polpa revascularizada, que s em si, j um enorme desafio. A regenerao no apenas uma melhor alternativa aos procedimentos at ento realizados, mas tambm um modelo importante para a pesquisa futura a nvel da regenerao do complexo dentino-pulpar. Tcnicas de regenerao endodontica 51 V. Bibliografia 1. Banchs F, Trope M.(2004) Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol. J Endod 2004;30:196-200 2. Bansal R, Bansal R. (2011)Regenerative endodontics: a state of the art. Indian j dent res 2011; 22(1): 122-31 3. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K.(2009) A retrospective evaluation of radiographic outcome in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerativeendodontic procedures. J endod 2009; 35(10):1343-9 4. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, Lai WH, Chen YH, Chiang CP.(2009) Regenerative endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth. J endod 2009; 35(2):160-4 5. Claus I, Laureys W, Cornelissen R, Dermaut LR.(2004) Histologic analysis of pulpal revascularization of autotransplanted immature teeth after removal of the original pulp tissue. J orthod Dentofacial Orthop 2004;125:93-9 6. Cotti E, Mereu M, Lusso D.(2008) Regeneration treatment of na immature, traumatized tooth with apical periodontitis reporto f a case; J endod 2008;34:611-616 7. Ding RU, Cheung GC, Chen J, Yin XZ, Wang QQ.(2009) Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontit a clinical study. J endod 2009;35:745-749 8. Epelman I, Murray PE, Garcia-Godoy F, Kuttler S, Namerow KN. (2009) A practitioner survey of opinions toward regenerative endodontics. J endod 2009; 35(9):1204-10 Tcnicas de regenerao endodontica 52 9. Goldberg M, Schmalz G. (2011) Toward a strategic plan for pulp healing: from repair to regeneration. Clin oral investing 2011; 15(1): 1-2 10. Gronthos S, Brahim J, Li-w. (2002) stem cell properties of human dental pulp stem cells. J dent res 2002; 81:531-5 11. Hans MK, Shetty S.(2009) Regenerative endodontics:a paradigm shift in dental practice. Indian J dent res 2009; 20(4): 517-8 12. Hargreaves KM, Geisler T, Henry M, et al.(2008) regenerative potencial of the young permanent tooth: what does the future hold? J endod 2008;34:S51-6 13. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, et al.(1996) In-vitro antibacterial susceptibility of bactria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J 1996;29:125-30 14. Huang GT, Shagramanova K, Chan SW.(2006) Formation of odontoblast-like cells from cultures human dental pulp cells on dentine in vitro. J endod 2006; 32:1066-73 15. Huang GT.(2009) Pulp and dentin tissue engineering and regeneration: current progress. Regen med 2009; 4(5): 697-707 16. Iwaya S, Ikawa M, Kubota M. (2001) Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dental traumatology 2001;17:185-7 17. Iwaya S, Ikawa M, Kubota M.(2011) Revascularization of an immature permanent tooth with periradicular abscess after luxation. Dent traumatol 2011; 27(1):55-8 Tcnicas de regenerao endodontica 53 18. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM.(2008) Biologically based treatment of an immature permanent teeth with pulpar necrosis a case series. J endod 2008;34:876-887 19. Kim JH, Kim Y, Shin SJ, et al.(2010) Tooth discoloration of immature permanent incisor associated with triple antibiotic therapy: a case report. J Endod 2010;36:108691 20. Kling M, Cvek M, Mejare I,(1986) Rate and predictability of pulp revascularization in therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1986;2:83-9 21. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A.(2011) Evaluation of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure. J endod 2011;37:133-8 22. Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM,(2007) Regenerative endodontics: A review of current status and a call for action. J Endod 2007;33:377-90 23. N Shah, A Logani, Bhaskar A, Aggarwal V.(2008) Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogensis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. J endod 2008;34:919-924 24. Nakashima M.(2005) Tissue engineering in endodontics. Aust Endod J 2005;31:111-3 25. Nakashima M, Akamine A.;(2005) The application of tissue engineering to regeneration of pulp and dentine in endodontics. J Endod 2005;31: 711718. Tcnicas de regenerao endodontica 54 26. Nevins A, Wrobel W, Valachovic R, Finkelstein F.(1977) Hard tissue induction into pulpless open-apex teeth using collagen-calcium phosphate gel. J endod 1977; 3:431-3 27. Nevins AJ, Finkelstein F, Borden BG, Laporta R.(1976) revitalization of pulpless open apex teeth in rhesus monkeys, using collagen-calcium phosphate gel. J endod 1976;2:159-65 28. Nosrat A, Seifi A, Asgary S.(2011) Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic immature permanent molars: a review and report of two cases with a new biomaterial. J endod 2011; 37:562-7 29. Nygaar-Ostby B, Hjortdal O,(1971) Tissue formation in the root canal following pulp removal. Scand J Dent Res 1971:79:333-48 30. Petersson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M.(1999) Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality. Endod dent traumatol 1999; 15:127-31 31. Petrino JA, Boda KK, Shambarger S, Bowles WR, McClanahan SB. (2010) Challenges in regenerative endodontics: a case series. J endod 2010;36(3):536-41 32. Rafter M.(2005) Apexification a review. Dent traumatol 2005; 21:1-8 33. Reynolds JD, Johnson JD, Cohenca N.(2009) Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to eliminate potencial coronal discoloration a case report. Int Endod J 2009;42:84-92 Tcnicas de regenerao endodontica 55 34. Ritter AL, Ritter AV, Murrah V, Sigurdsson A, Trope M, (2004)Pulp revascularization of replanted immature dog teeth after treatment with minocycline and doxycycline assessed by laser Doppler flowmetry, radiography, and histology. Dent Traumatol 2004;20:75-84 35. Scheller EL, Krebsbach PH, Kohn DH. (2009) Tissue engineering: state of the art in oral rehabilitation. J Oral Rehabil 2009;36:368389. 36. Schroder U. (1985) Effects of calcium hydroxide containing pulp capping agents on pulp cell migration, proliferation and differentiation. J dent Res 1985;64:541-8 37. Seale S, Glickman N.(2008) Contemporary perspectives on vital pulp therapy views from the endodontist and pediatric dentists. J endod 2008; 34:57-61 38. Sun HH, Jin T, Yu Q, Chen FM.(2011) Biological approaches toward dental pulp regeneration by tissue engineering. J tissue eng regen med 2011; 4:1-16 39. Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M.(2007) Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod 2007;33:680-689 40. Thomson A, Kahler B.(2010) Regenerative endodontics biologically based treatment for immature permanent teeth: a case report and review of the literature. Aust dent j 2010; 55(4): 446-52 41. Torabinejad M, Corr R, Buhrley M, Wright K, Shabahang S.(2011) An animal model to study regenerative endodontics. J endod 2011; 37:197-202 42. Torabinejad M, Turman M.(2011) Revitalization of tooth with necrotic pulp and open apex by using platelet-rich plasma: a case report. J endod 2011;37:265-9 Tcnicas de regenerao endodontica 56 43. Trope M,(2008) regenerative potencial of dental pulp. J endod 2008; 34:13-17 44. Yamauchi N, et al.(2011) Tissue engineering strategies for immature teeth with apical periodontitis. J endod 2011; 37: 390-7 45. Yanpiset K, Trope M.(2000) pulp revascularization of replanted immature dog teeth after different treatment methods. Endod Dent Traumatol 2000; 16:211-7 46. Zhang W, Yelick PC.(2010) Vital pulp therapy current progress of dental pulp regeneration and revascularization. Int j dent 2010: 856087 Tcnicas de regenerao endodontica 57