Reverse Omuz Artroplastisi

Dr. Alper Deveci

Tarihçe

• 1972 Charles S. Neer – ilk fixed fulcrum RSP(Cuff tear arthropathy)

• 1972 Reeves

• 1973 Kessel

• 1975 Fenlin

• 1978 Buechel–Pappas – constrained floting

• 1978 Gristina and Webb - trispherical

• 1985 Grammont - trompette” prosthesis

• 1991 Grammont – Delta III

Anatomik TSA Aşırı kenar yüklenmeleri Rocking-horse fenomeni

Yüksek yetmezlik oranı

Hemiartroplasti ?

Constrained Reverse Omuz Artroplastisi Aşırı tork ve shear

Grammont – Delta IIISemiconstrained

Glenoidde yetmezlik

Anatomi ve Biyomekanik

• Genişlik: B 24 mm; E 28 mm

• Yükseklik: B 33 mm; E 38 mm

• İnklinasyon: -2.2 , +5.7 (+ değer superior)

• Versiyon: +2, -5.7 (- değer retroversiyon)

• Kendi içerisinde spiral twist (superior bölüm daha fazla retrovert, 11 derece)

• Primer osteoartritte retroversiyon artar (posterior aşınma),

• Cuff artropatisinde retroversiyon azalır

• Ortalama çap 46-52 mm

• Ortalama inklinasyon 120-135

• Ortalama retroversion (-7 to 48) (+ değer retroversiyon)

• Ortalama medial ofset 7 mm (3-11)

• Ortalama posterior offset 2.6 mm (-1 to 6)

• 0-90 abd; 2.4 mm anterior• 90-150; -1.4 posterior translasyon• 0-150 ; 4.2 inferior translasyon

• Nötralde

– SSP moment arm 23 mm

– Deltoid moment arm 16 mm

• Artan abduksiyon (30° den sonra)

– Deltoid moment arm 30-35 mm

– SSP

RSA ortamında Eklem ve Kas güçleri

• 1985 Paul Grammont

• Modern RSA temeli (DeltaIII)– 155 humeral komponent

– 1/3 glenosfer

• Biyomekanik açıdan– Fixed Fulcrum

– COR medializasyonu

– Humerusun distalizasyonu

1. Fixed Fulcrum

2. COR medializasyonu

Klasik ball and socket eklem olduğu için rotasyon merkezi konveks yüzeye yani

glenoide taşınmıştır.

Önceki dizaynlarda shear güçleri nedeni ile yetmezlik fazla olduğu için 1/3 glenosfer

kullanarak glenosfer makaslama güçlerini azaltmıştır.

Abduktor moment kolunda artış

Fakat bu durum infraspinatus ve teres minörün etkinliğini azaltmıştır

Scapular notching

Glenoid yüzeyde lateralizasyon

Glenoid-kemik arası shear artış

Noching azalma ve rotasyon gücünde artış

Glenoidde yetmezlik

3. Humerus distalizasyonu

Deltoid istirahat tonusunda artış

1 cm distalizasyon deltoid etkinliğinde ek 30% artış

• COR (center of rotation) mediale

ve inferiora kayar.

• Deltoid lifleri lateralize olur.

• Deltoid tansiyonu artar

• Deltoid moment arm artar

(16-35 50-60 mm)

SSC 36%Teres minör 25%Skapular çentiklenme

İR ve ER güç kaybıYetmezlik ve ROM kaybı

ROM– En büyük etki glenosfer COR offset – 10 mm

lateralizasyon 39 derece ROM artışı– Glenosfer pozisyon , inferior

Azalmış adduksiyon (Skapular notching)azalmış humeral baş-boyun açısı (135)Azalmış baş boyun açısı ve inferior

glenosfer tilt (15 derece)

a. Glenosfer COR offset tüm planlarda ROM artırır.

b. Valgus humeral baş şaft açısı abduksiyonu artırır

c. Varus humeral baş şaft açısı fleksiyon/ekstansiyonu artırır.

d. İnferior glenosfer yerleşimi IR/ER artırır.

• Glenoid komponent– Lateralizasyon– İnferior yerleşim– 15 tilt

• Humeral komponent– 155 den 135 e– Humeral offset

RTSA Sınıflandırma

1. Medial Glenoid/Medial Humerus

Düşük glenid gevşeme oranıAktif İyi öne fleksiyon ve abduksiyon

Yüksek skapular çentiklenme oranıIR/ER gücünde azalmaStabilite için subscapularis tamiri gerekli

2. Lateral Genlenoid/Medial Humerus

Daha kalın glenosferBaseplate altına kemik grefti yada augment

MG/MH göre daha fazla glenoidde gevşeme

Skapular çentiklenme azalmışDaha iyi IR/ERSubskapularis tamiri gerektirmez

3. Medial glenoid/Lateral Humerus

Düşük glenoid yetmezlikAzalmış skapular çentiklenmeGeniş deltoid abduktor momentÖne fleksiyon ve abduksiyon gücünde artışIR/ER gücünde artışSubskapularis tamiri gerektirmez

+ posterior shift

Artmış ER

Senaryolar1. Masif RC artropati (CTA) + GH artrit

2. Masif RC artropati (CTA) + GH artrit (-)

3. Sağlam RC + GH artrit

4. Proksimal humerus kırıkları

5. Glenoid kemik kaybı

6. Preoperatif deltoid yetmezlik durumları

7. Hemiartroplasti --- RSA revizyonu

8. Proksimal humerus kaybı

9. TSA ---- RSA revizyonu

10. Revizyon RSA

1. CTA + GH artrit (En önde gelen endikasyon)

• CTA (Cuff Tear Arthropathy) ---Neer 1983

• Tamir edilemez masif RC yırtığı

• Psödoparezi -------- kemik kaybı ve ciddi GH artrit

Gold Standart

• Radyografik bulgular– Akromiyohumeral aralıkta daralma

– Akromiyal asetabularizasyon

– Akromiyal kırıklar

– Humerus başı femoralizasyonu

– Superior glenoid erozyon

– Osteopeni

– Humerus başı kollapsı

– Eklem medializasyonu

– GH instabilite (superoanterior)

• America FDA 2003 te kabul

• Avrupada 20 yıl öncesinden kullanılıyor.

• Yaşlı ve aktivite seviyesi düşük hastalarda

• Uzun dönem takipli veri yok.

• Komplikasyon (7-75%)– CTA+GH artrit (14-23)

• Hematom

• Dislokasyon

• Enfeksiyon

• Glenoid yetmezlik (gevşeme, çentiklenme)

• Akromiyal kırıklar

• Humeral kırıklar

• Periferal sinir arazları

En sık postoperatif radyografik değişiklik

Komplikasyon ???

Grammont stil RSA de 26-96%

2. Masif RC yırtığı + GH Artrit (-)

Hamada – Fukuda

• Yaşlı ve aktivite seviyesi düşük hastalarda !

• Psödoparalizi – preoperatif (6 aydan uzun)– Full pasif elevasyon+ , 90 den az aktif öne elevasyon (-)

2. Masif RC yırtığı + GH Artrit (-)

Teres minor sağlamsaAktif dış rotasyon varsa

Ters minor yoksaAktif dış rotasyon yok ise

L’Episcopo latissimus dorsi/teres major transferi+/-RSA

• Geleneksel olarak anatomik TSA

Sorunlar ?

1. Romatoid artrit

2. TSA ile birlikte RC hastalığı progresyonu

TSA + RC disfonksiyonu 10 yılda 16%, 15 yılda 55%

3. Asemptomatik 50 yaş> 50%, 80 yaş > 80% RC yırtığı

4. Yaşlı popülasyonda erken dönem yetmezlik ( MRI da RC ta incelme)

5. RC sağlam TM eski kırığı (malunion)

6.Glenoid yetmezlik defekt

3. Sağlam RC+ GH Artrit (+)

4. Proksimal Humerus Kırığı

Yaşlı 3-4 parçalı kırıkFiksasyon problemleriOsteopeni,osteoporozNonuniunOsteonekroz

Hemiartroplasti+tuberositas onarımı

Önceki dejeneratif RC hastalığıTuberositas nonunion ve malunion70 yaş>

Kötü klinik skor

4. Proksimal Humerus Kırığı

4. Proksimal Humerus Kırığı

Hemiartroplasti klinik sonuçları All or nothing

RSA iyi klinik sonuç İnstabiliteye dikkat

5. Glenoid Kemik Kaybı

RSA semiconstrained

Glenoid base plate-kemik arayüz yüksk stres

Glenoid komponent fiksasyonu en önemli aşama

Primer RSA

Hemiartroplasti - RSA

TSA - RSA

RSA - RRSA

5. Glenoid Kemik Kaybı

Sınıflandırma

Walsh

Primer osteoartrit

SeebauerRadyografik wear ve dizilimi temel alır

HamadaRadyografik progresyonu temel alır

Stage 1: Normal acromiohumeral space. Stage 2: Acromiohumeral space < 7mm. Stage 3: Acetabularization of the acromion. Stage 4: Glenohumeral arthritis

4a – without acetabulization, 4b – with acetabulization).

Stage 5: Humeral head necrosis.Sınıflandırmalar 2DDeformite 3D

Frankle

a. Normalb. Posterior erozyonc. Superior erozyond. Globale. Anterior

5. Glenoid Kemik Kaybı

• Tercihli rimerizasyon• Augment bileşenleri• Greftleme

Glenoid kemik kaybı

1. Preferential rimerizasyon1. Baseplate için yetersiz kemik2. Aşırı eklem çizgisi medializasyonu

1. İnstabilite2. Kozmetik problemler

3. 25 mm< vida fiksasyon problemleri

5. Glenoid Kemik Kaybı

2. Augmented baseplate

Kemik kaybi azdırStandart glenoid merkez çizgisi kullanılır

Standart center line Alternative center line

5. Glenoid Kemik Kaybı

3. Kemik greftiBaseplate – kemik temas 70-80%

5. Glenoid Kemik Kaybı

6. Preoperatif Deltoid Yetmezliği

Deltoid + RC Abduksiyon (öne elevasyon)

Deltoid + (RC -) Baş superiorize psödoparalizi

Kısalma – proksimal migrasyon

Distal migrasyon - spina skapula kırığı

Orjinde yetmezlil (açık RC onarım cerrahi, AC kırığı)

Dirençli devervasyon (aksiller sinir)

Grade 3-4 yağ infiltrasyonu – deltoid için

Önceki cerrahi

Travma

Postradyasyon sendromu

Myopati

6. Preoperatif Deltoid Yetmezliği

LadermannTip 1. Lokalize anteriorTip 2. Anterior+ortaTip 3. Sadece ortaTip 4. Global

Graner

• Deltoid uzamasını engellemek için medialize glenoid+lateralize humeral komponent

• Humeral komponent baş-boyun açısı düşük olmalı (135-145)

• Postoperatif dönemde sonuca etkileyen en önemli faktör lezyonun genişliğidir, nedeni değil

6. Preoperatif Deltoid Yetmezliği

6. Preoperatif Deltoid Yetmezliği

7. Hemiartroplasti --- RSA

Hemiartroplasti sorunlar

Glenoid artrosis

CTA – Anterosuperior escape

Dirençli ağrı

Aktif ROM yetmezlik

Romatoid artritis

Tuberositas nonunion,malunion

Subskapularis yetmezliği

İnstabilite

Enfeksiyon

RSA

7. Hemiartroplasti --- RSA

Glenoid erozyon + Lateralize glenoid/baseplate altına kemik greft

Ekzantrik wear (superior)Superiora greft/augmentGlenoid inferior sınırından 2-4 mm eksantrikBüyük glenosfer

Glenoid

Humerus ?

7. Hemiartroplasti --- RSA

Humerus

Çimentosuz HA Medial kalkara V shaped pencere

Çimentolu HAHumeral pencereVertikal humeral osteotomiler

Humeral splitsEpizyotomi

Radial sinir hasarı riski

7. Hemiartroplasti --- RSA

Komplikasyonlar

Periprostetik kırıkSinir hasarı (R. Sinir)İnstabiliteEnfeksiyon

Hemiartroplastide convertible stem kullanılmalı

8. Proksimal humeral kayıp

Stabilite Fonksiyon Komponent gevşemesi

Preoperatif - - - Sağlam tarafla birlikte humerus uzunluk grafisiİntraoperatif - - - stabilite ve yumuşak doku tansiyonu

Hafif kayıp Kalın PE ya da metalik spacerLateralize, inferior ve inferior tilt glenosferBüyük size glenosfer

Ciddi kayıpAllogreftRekonstrüktif RSA

9. TSA - - - RSA

TSA

Onarılamaz masif RCTuberositas nonunion ya da rezorbeİnstabiliteİmplant yetmezliğiEnfeksiyon

RSA

9. TSA - - - RSA

Humerus

Platform stemlerGevşekİyi fikse

Glenoid

Gevşeme – En sık endikasyonİyi fikse

9. TSA - - - RSA

Glenoid defekt (Antuna sınıflaması)

Tek aşama İki Aşama

Glenoid greftleme + hemiartroplasti(+/-)6 ay sonra RSA (greft + lateralize baseplate)

10. RRSA

RSA komplikasyon oranı 50% 10-20%

İnstabilite

Enfeksiyon

Kırık

Aseptik gevşeme

Protezin mekanik yetmezliği

10. RRSA

İnstabilite

En sık (0-31%)

En önemli faktör yumuşak doku tansiyonu=Humeral uzunluk + Glenoid medialzasyonu

İlk tedavi KR+6 hafta immobilizasyon 50% rekürrens

65% humeral kısalma

Yumuşak doku tansiyonu en sık neden ve en önemli faktör

Hafif humeral kısalma < 15 mm PE kalınlaştırma veya humeral boyun uzunluğu artır

Ciddi kısalık Allogreft ya da tümör protezi

10. RRSA

İnstabilite

Artmış glenoid medializasyonuGlenod size artırLateral offset kullan

10. RRSA

İnstabilite

Superior baseplateSuperior angule glenosfer

OffsetGreftleme

Yumuşak doku ve kemik impingement

Glenosfer size artımıİnferior ve lateral offset

Nörolojik yaralanmaDeltoid disfonksiyonu Parsiyel protez

Rezeksiyon artroplastisi

10. RRSA

Enfeksiyon 1-10%

Artmış ölü boşluk ve hematom

Komponent çıkarımıSpacerİV AbReimplantasyon

Kırık Primer sonrası 1-2%Revizyon sırasında 25% humeral

Tespit ya da humeral komponenti değiştirme

10. RRSA

Aseptik gevşeme

Glenoid: 11-40% --- 0-4%

Komponent malpozisyonuYetersiz fiksasyonNotching ???

Greftleme + glenoid revizyonuGlenoid offset

Humeral çok düşükGizli enfeksiyon ?

Allogreft compozit protezTümör protezi

Mekanik yetmezlik 1-2%

• Humeral komponent çıkarımı

– Longitudinal osteotomi

– Anterior pencere

• Glenoid komponent çıkarımı

10. RRSA

• Humeral kemik kayıpları

– Cement in cement

– Allogreft protez kompozit greft

– Tümör protezi

10. RRSA

• Glenoid kemik kayıpları– En zor bölüm

– Antuna sınıflandırması• Lokalizasyon ve ciddiyet

• Santral sınırlı

– Tek aşama greftleme + uzun peg ve vida doğal glenoid

• Periferal sınırlı olmayan- en kötü

– Tek ya da iki aşama

• Humeral aksın akromiyon lateral kenarından 15 mm den fazla medializasyonu instabilite nedenidir

10. RRSA

Komplikasyonlar

50% komplikasyon, 39% reoperasyon

20% komplikasyon, 12% reoperasyonMayo clinic 1.7% reoperasyon

Enfeksiyon ve İnstabilite en sık

Enfeksiyon

1-15%

En sık propionibacterium acnes, s. aureus, koagülaz (-) staf.

Dislokasyon Anterosuperior 2-3%

Skapular çentiklenme (Sirveaux)

Periprostetik kırık

Akromiyon kırığı

Baseplate gevşeme

Hematom formasyonu

DVT/PE

Cerrahi teknik

Olgular

Olgu 1

41 yaş, erkek, CTA

Olgu 2

69 yaş, bayan

Olgu 3

78 yaş, erkek, CTA

Olgu 4

61 yaş, erkek

Olgu 5

69 yaş, kadın

Olgu 6

57 yaş, erkek

Olgu 738 yaş E