________________Acta Pediátrica Costarricense

'" -SINDROME DE NINüCASI AHOGADO

Revisión de casos en el HospitalNacional de Niños 1980-1990

DR. ANDRÉS FELIPE BLANCO MORA*DR. MANUEL SOTO QUIRÓS*

DR. ARISTIDE8 BALTODANO AGÜERO*

INTRODUCCIÓN

Se define casi ahogamiento como la sobrevivencia a una asfixia porsubmersión por más de veinticuatro horas. Cuando la persona fallece en lasprimeras veinticuatro horas del accidente se designa esa condición comoahogamiento (1). En los Estados Unidos de América la asfixia por submersiónes la tercera causa de muerte en niños de uno a catorce años de edad y elcuarenta por ciento de las víctimas tienen menos de cuatro años (2). Además,le sigue únicamente a los accidentes por vehículos automotores como causa demuerte accidental en niños. Se describe la incidencia en los hombres como tresa cinco veces mayor que en las mujeres. Las submersiones en agua dulce sonmás frecuentes que las submersiones en agua salada, aún en sitios costeños.El cuarenta a ochenta por ciento de los accidentes ocurren en piscinas (3).

Hay condiciones que ayudan a determinar el pronóstico del paciente conun casi ahogamiento. La más importante es el tiempo de inmersión, pero hayotras como la temperatura del agua (en agua de hielo hay un mejor pronóstico)(4), y la condición de ingreso al servicio de Urgencias. El pronóstico es peor enlos pacientes que ingresan con una mala condición neurológicay en los que haynecesidad de dar resucitación cardiopulmonar.

* Hospital Nacional de Niños. 1991

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Epidemiológicamente, se han descrito varios grupos de riesgo en Pedia­tría: los niños preescolares, los adolescentes varones y los niños con trastornosconvulsivos (5, 6). Hay circunstancias que empeoran una submersión comouna convulsión asociada, un trauma craneoencefálico o de cuello asociado, laingestión de drogas o de alcohol previos y vomitar con aspiración de contenidogástrico posterior, entre otros.

El compromiso por sistemas ocurre principalmente en:

. Pulmones: el edema pulmonar con algún grado de inflamación estápresente en cualquier accidente por submersión severo, aún cuandono haya aspiración de agua, lo que se llama submersión seca y ocurreen un quince a veinte por ciento de los casos. Puede haber ademásbroncoaspiración y vasoconstricción pulmonar.

~ Riñones: la hipoxia renal puede producir necrosis tubular aguda einsuficiencia renal, pero el ochenta por ciento de los pacientes serecupera en diez días.

J Cerebro: el sistema nervioso central empieza a sufrir un dañoirreversible por anoxiaa los seis minutos, y este daño es el ocasionan­te de la morbimortalidad en estos pacientes.

La patofisiologia de la submersión en agua dulce y salada son diferentes,pero clínicamente ambas son muy similares debido a la poca cantidad de aguaque se aspira en la mayoría de estos accidentes (7).

El tratamiento de la asfixia por submersión pretende establecer y mante­ner una buena función cardiopulmonar y renal para revertir el daño al sistemanervioso central, o para evitar más daño subsecuente.

La atención al paciente se brinda:1. En el sitio del accidente: consiste en la resucitación cardiopulmonar

básica, o bien respiración boca a boca y masaje cardíaco cuando no hayventilación espontánea. La importancia de la reducción del tiempo deanoxia cuando la víctima sale del agua es algo en lo que se debe serenfático. Si no hay ventilación 1 ésta se inicia de inmediato. AunqueHeimlich recomienda su maniobra para extraer agua de los pulmones,

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no hay evidencia de que esta maniobra deba ser usada en todos lospacientes. La única indicación hasta ahora para esta maniobra es lasospecha o la presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea (8, 9).

2. En el Servicio de Emergencias: se continúa la resucitación·cardio­pulmonar Sl es necesario. Se ventila con oxígeno al cien por ciento. Sila condición clínica es mala, el paciente tiene una acidosis metabólicasevera, por lo que hay que administrar bicarbonato endovenoso. Hayque administrar fluidos suficientes para mantener la presión arterialaceptable. Debe evitarse la sobrehidratación y los ascensos o descensosmarcados de la glicemia. Se debe colocar una sonda nasogástrica paravaciar el estómago en las víctimas con la conciencia alterada. Lahipotermia debe ser corregida y hay que actuar con más agresividad sila temperatura es menor de treinta grados centígrados. Todo pacientecon una historia significativa de submersión debe ser observado por almenos doce a veinticuatro horas, pues algunos problemas respiratoriospueden aparecer varias horas después del accidente. Si la fraccióninspirada de oxígeno es mayor de 0.6 y la saturación de oxígeno esinadecuada se recomienda entubar electivamente. Los pacientes quenecesiten ventilación mecánica, los pacientes comatosos y los pacientescon inestabilidad hemodinámica deben ser trasladados a una Unidadde Cuidados Intensivos (15).

3. En la Unidad de Cuidados Intensivos: no se debe descuidarninguno de los aspectos mencionados anteriormente. Debe haber unmonitoreo continuo de signos vitales y la oxigenación sanguínea congases arteriales seriados o con monitoreo de la saturación de hemoglo­bina. Si el paciente está entubado se debe manejarhiperventilación conuna PA02 entre noventa y ciento veinte milimetros de mercurio. Si elpaciente está comatoso se restringe el aporte de líquidos. Si hay dañosevero al sistema nervioso central o al sistema respiratorio se puedeconsiderar el uso de diuréticos o broncodilatadores. El coma barbitú­rico, la hipotermia terapéutica y el monitoreo con tornillo de la presiónintracraneana se pueden justificar en los casos más graves, pero estasmodalidades terapéuticas cada vez se utilizan menos porque no se hademostrado que la mortalidad disminuya significativamente cuando seutilizan (10, 11, 12).

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Finalmente, como parte de diagnóstico diferencial de esta entidad debepensarse en intoxicación hídrica, que se observa en niños que ingierencantidades grandes de agua. El caso más ilustrativo es el niño que recibeclases de natación a una edad muy temprana (16).

J ustificación:No existe un estudio sobre síndrome de niño casi ahogado en Costa Rica.

Cuando ocurre un accidente de éstos, la morbimortalidad es alta comparadacon otros accidentes (4, 13). Por esto es importante analizar la casuísticanacional y establecer si los grupos de riesgo son los mismos que en otros sitios.y además, dadas las diferencias geográficas y socioeconómicas entre nosotrosy otros países, será útil comparar otras variables como el tipo o medio deinmersión, los esquemas terapéuticos utilizados y las secuelas posteriores.

Objetivos1. Cuantificar los casos de niño casi ahogado en el Hospital Nacional de

Niños en el período 1980 a 1990.2. Identificar los factores de riesgo en la población estudiada.3. Determinar el tiempo de submersión en cada caso y su correlación con

el pronóstico.4. Determinar los sistemas corporales afectados (pulmonar, renal, siste­

ma nervioso central y otros).5. Utilizar la tabla de clasificación de la condición clínica de ingreso en cda

paciente para determinar si tiene o no valor pronóstico.

ResultadosHubo un total de ochenta y siete niños con diagnóstico de egreso de

síndrome de niño casi ahogado. Se pudo revisar el expediente de sesenta ycuatro de ellos. Entre éstos hubo dos niños en los que no se pudo comprobarla inmersión y otro niño que falleció a las tres horas del accidente.

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1. SEXOMasculino: 41 64.0%Femenino: 23 36.0%

Relación masculino femenino: 1.78/1

2. LUGAR DE RESIDENCIA (POR PROVINCIA)San José: 38 59.4%Alajuela: 12 18.7%

Heredia: 6 9.3%Cartago: 4 6.2%

Puntarenas: 2 3.1%Limón: 2 3.10/0

Guanacaste: O 0.0%

3. EDADMenores de un año: 3 4.3%Uno a cuatro años: 38 59.2%

Cuatro a ocho años: 16 25.0%Ocho a trece años: 8 12.5%

Edad promedio: tres años cuatro meses

4. TRASLADO DE HOSPITAL A HOSPITALSí: 29 45.3%

No: 35 54.7%

5. CONDICIÓN CLÍNICA DE INGRESO AL HOSPITAL NACIO­NALDE NIÑOS

Buena CA): 36Regular (B): 15

Mala CC): 13e no clasificables:

C2:C3:

11

56.3%23.4%20.3%

52 (descerebración)6 (flaccidez)

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6. TIPO DE INMERSIÓN, NÚMERO y PROMEDIO DE EDAD:Agua dulce: 15

Agua clorinada: 21Agua jabonosa: 9

Aguas sucias: 3Aguas negras: 9

Agua salada: 4Otros: 1

Desconocidos: 2

7. TIEMPO DE INMERSIÓNMenos de 6 minutos: 24

Más de 6 minutos: 6Desconocido: 32

No hubo inmersión: 2

1 año 10 ms5 años 2 ms1 año 4 ms3 años 3 ms3 años 8 ms4 años 6 ms8 años6 años

37.5%9.3%

50.0%3.2%

8. TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA (328 nÍAS):Menor estancia: tres horasMayor estancia: cincuenta y tres días

Promedio: 5.28 díasPromedio sin las dos estancias más prolongadas: 3.67 días

9. TRASLADOS POR PROVINCIAS DE ORIGENSan José: Trasladados: 8

No trasladados: 30

Otras provincias: Trasladados: 21No trasladados: 5

(Los pacientes trasladados de San José fueron trasladados del HospitalEscalante Pradilla o eran oriundos de la provincia y les ocurrió el accidentefuera de ella).

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10. EXAMENES y GABINETE (PEDIDOS EN HNN):Ninguno: 2

Radiografía de tórax: 9Radiografía de tórax

y hemograma:5Radiografía de tóraxy gases arteriales: 1

Radiografía de tórax,gases arteriales y hemograma: 5

Radiografía de tórax,gases arteriales y electrolitos: 10

Radiogafía de tórax,gases arteriales, hemogama

y electrolitos: 19Radiografía de tórax

y electrolitos: 6Radiografía de tórax, hemograma

y electrolitos: 3Hemograma y electrolitos: 1

Gases y electrolitos: 3

11. SECUELAS A LARGO PLAZOFibrosis pulmonar: 1

Encefalopatía crónicano progresIva

con cuadriparesia espástica: 2

3.1%14.0%

7.8%

1.56%

7.8%

15.6%

29.7%

9.4%

4.7%1.56%4.7%

1.56%

3.12%

, ,12. CONDICION CLINICA AL EGRESO DEL HNN

Buena, sin secuelas: 56 87.5%Regular (secuela pulmonar): 1 1.56%

Mala (secuelas neurológicas): 2 3.12%Fallecidos: 5 8.0%

13. LUGAR DEL ACCIDENTEEn el hogar: 25

En una piscina: 21En otros sitios: 18

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39.0%32.8%28.2%

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DiscusiónEl casi ahogamiento es una condición clínica que para unos implica al

menos la sobrevivencia temporal a una sofocación por submersión (Modell).Pero otra clasificación habla de una sobrevivencia mínima de veinticuatrohoras para hablar de casi ahogamiento. Esto crea un poco de confusión,

. porque los niños que sobreviven por pocas horas y luego fallecen pueden serahogados o casi ahogados, como es el caso de uno de los fallecidos del estudio.

Ahora se dará una discusión de las variables analizadas y se tratará de darexplicación a algunos hechos singulares del estudio. Inicialmente se quisocomparar estadísticas, pero este estudio abarca los niños Que fueron atendidosen el Hospital y nada más. No es una estadística nacional ni incluye todos lospacientes fallecidos en el país aunque probablemente sí incluya a los quetuvieron las formas más graves de síndrome. Se hablará un poco más de lapoblación estudiada más adelante.

En cuanto a sexo, las estadísticas de otros países muestran un predominiodel sexo masculino, de un dos a uno a un cuatro a uno, e incluso de un nuevea uno en determinados grupos etarios, como los adolescentes. En el HospitalNacional de Niños hay un predominio del sexo masculino, pero no tan marcadocomo en otros lugares.

De los tres grupos de riesgo mencionados en la introducción, hay un grupoque no se pudo clasificar como tal en este estudio. El Hospital Nacional deNiños no atiende en Emergencias Médicas a niños mayores de doce años, salvoexcepciones. Por ello, no hay datos de adolescentes. Con respecto a niños contrastornos convulsivos, hubo tres casos con una crisis convulsiva previa a lainmersión pero el estudio no es concluyente para hablar de un alto riesgo enestos niños. Lo que sí es determinante es que dos terceras partes de los niñostenían menos de cuatro años (63.5%). Aunque el estudio no es prospectivopara determinar incidencia, el porcentaje tan importante en este grupo etarioreafirma a los niños preescolares como a uno de los grupos de alto riesgo.

Si tuviéramos una estadística que incluyera a adolescentes, es un hechoque el porcentaje de preescolares sería menor, similar al de otras latitudes. Laprocedencia de los pacientes muestra que la mayoría viene de San José.Veintinueve niños fueron trasladados de otros centros hospitalarios. Siunimos ambas variables, se pueden obtener dos grandes grupos de pacientes'

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los niños de San José que llegaron sin traslado al Hospital Naci('"al de Niños(30) y los niños de otras provincias que fueron trasladados al HospitalNacional de Niños (21). Curiosamente hay cinco niños josefinos que fuerontrasladados de hospitales fuera de San José y tres niños trasladados delHospital Escalante Pradilla. Los niños josefinos trasladados de otras provin­cias tuvieron el accidente lejos de sus hogares. Se puede decir de manerageneral que cuando un niño tiene un casi ahogamiento, éste es llevado alhospital o centro de salud más cercano al sitio del accidente. Hay concienciade que ésta es una emergencia y se busca ante todo una atención rápida.

Del total de veintinueve niños trasladados, veintitrés fueron referidos conuna condición clínica regular o mala del Hospital que trasladaba y sólo esostenían una condición clínica buena al ingreso. Si consideramos que los delúltimo grupo ameritaban observación únicamente o exámenes y gabinetedisponibles en cualquier hospital, son pocos los pacientes con casi ahogamien­to referidos sin necesidad.

Es interesante analizar la condición clínica del ingreso y egreso de lospacientes. Todos los pacientes que tuvieron una condición clínica buena alingreso (36) se egresaron igual. Ninguno sufrió un detrimento en su condición.Catorce de los quince pacientes que tuvieron una condición clínica regularegresaron en perfectas condiciones y uno de ellos se egresó con secuelas defibrosis pulmonar. Este paciente en particular tuvo el agravante de que suaccidente ocurrió en un tanque de desechos lácteos y es probable que sufibrosis pulmonar se deba más a la ingestión de estos desechos que a la hipoxiasufrirla. Salvo este paciente, en este grupo tampoco hubo detrimento clínicoen ninguno. De los trece niños que tuvieron una condición clínica mala alingreso, seis egresaron sin secuelas y en buenas condiciones clínicas, dostuvieron secuelas neurológicas severas, y cinco fallecieron. Se trató deestablecer si hubo algllila diferencia estadística entre los niños que fallecierony los que se recuperaron. Por desgracia los datos son incompletos en tiempode inmersión (desconocido en la mitad de la totalidad de casos), tiempo dellegada a un centro hospitalario y si hubo o no asistencia adecuada en el lugardel accidente. Muchas veces se le llama maniobras de resucitación a unintento de reanimación desesperado por parte de llila persona que no harecibido entrenamiento en soporte cardiopulmonar básico. Pero lo másprobable es que la diferencia entre los que murieron y los que no estén en eltiempo de inmersión de unos y otros. Es importante aclarar que todos los niños

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que ingresaron al hospital en paro cardiorrespiratorio (ó C3 en la clasificaciónusada) fallecieron o quedaron con secuelas neurológicas severas.

No se pudo clasificar mejor a muchos pacientes debido a los pocos datosanotados en la historia clínica. Hay una clasificación que utiliza la escala deGlasgow para clasificar el estado neurológico en estos niños, y no se pudoutilizar porque muy pocos pacientes la tenían anotada en el expediente. Encinco pacientes comatosos no se pudo determinar la severidad del mismoporque la descripción del estado neurológjco era muy escueta. La difusión dela clasificación clínica y su utilizaclón hará en un futuro un mejor manejo delpaciente y el análisis de la información será más fácil.

Las estadísticas de otros países con respecto al tipo de inmersión favore­cen por mucho la inmersión en piscinas aún en lugares costeños. Nuestro paísno es la excepción, pero el porcentaje de casos es más bajo que en sitios comoAustralia o la costa oeste de los Estados Unidos. Y tenemos además porcen­tajes importantes de inmersiones muy raras en países desarrollados, cual esel caso de aguas sucias, aguas negras (de pozo negro) yaguas jabonosas. Loscasos de inmersión en aguas negras, fueron todos niños que estaban haciendouna necesidad fisiológica y se fueron en una letrina. Este tipo de inmersión,con otros agravantes con respecto a las demás sin duda alguna, es perfecta­mente prevenible si la letrina está bien diseñada y si tiene tapa.

Las edades promedio de los niños según el tipo de inmersión muestrandiferencias que merecen comentarse. Los niños que sufrieron asfixia porsubmersión en aguas jabonosas tenían como promedio un año y cuatro meses.La mayoría se sumergió en un balde, en una lavadora o en una bañera. A esaedad, los niños tienen pocas destrezas motoras gruesas y no pueden sacar sucabeza del agua aunque sea un recipiente pequeño. Lo mismo sucede con losniños que se sumergieron en agua dulce. Muchos lo hicieron en la pila de lacasa o en un balde lleno de agua. En promedio, tenían también menos de dosaños. Acá hay material para prevención de accidentes.

La estancia hospitalaria fue de cinco días. Hubo dos niños con estanciasmuy prolongadas (cincuentay tres días y cincuenta días) y si éstas se excluyen,queda un promedio de 3.6 días. Las estancias más frecuentes fueron: un día(18 pacientes), dos días (13 pacientes) y tres días (12 pacientes); o sea que dosterceras partes de los pacientes duraron tres días o menos en el hospital.

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Por último, si observamos el manejo que se dio a estos pacientes, con ellaboratorio y el gabinete utilizado, hubo bastante diversidad y gustos, pero lasdivergencias superan lo que se esperaría del criterio médico profesional.Incluso hubo un paciente con condición clínica buena al ingreso al que se lepidió Wl hemograma y electrolitos únicamente y no se pensó en una gasome­tría arterial o una radiografía de tórax, que son estudios que dan másinformación que los dos exámenes pedidos en estos niños.

El uso de antibióticos en los pacientes se basó en la apariencia radiológicayen algunas ocasiones en el hemograma. Es sabido que el 80% de las asfixiasporsubmersión tienen aspiración de líquido por lo que no se recomienda el usode antibióticos aún con alteración radiológica, si el medio aspirado no estácontaminado. Esto excluye por supuesto la inmersión en aguas negras. Esprobable que un mejor conocimiento de este síndrome conduzca entonces a lamejor utilización del laboratorio y el gabinete y a un uso más racional de losantibióticos.

Todos los casos de casi ahogamiento fueron incidentales con excepción deuno, donde se demostró que hubo agresión materna e intento de homicidio.Con respecto a trauma craneoencefálico y casi ahogamiento, se reportósolamente un caso de un niño que sufrió un trauma en la cabeza con eltrampolín de la piscina antes de caer al agua. El niño evolucionó muy bien ysu trauma asociado no fue un factor agravante.

CanelusionesEn este estudio se puede concluir lo siguiente.1. Aunque la población examinada no está bien definida, es claro que los

niños preescolares menores de cuatro años son niños de alto riesgo deun accidente por submersión. Es probable que los niños con trastornosconvulsivos también tengan un riesgo aumentado, pero el estudio no lodemuestra con claridad.

2. La clasificación clínica de los pacientes es muy útil. Los de condiciónclínica buena al ingreso, en este estudio, egresaron igualo mejor que alingreso. Los de condición clínica regular en su mayoría egresaron bien.Los que tuvieron una condición clínica mala al ingreso tuvieron compli­caciones neurológicas a largo plazo, fallecieron y otros egresaron bien,

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sin secuelas. Cabe anotar que cuatro de los niños que fallecieron y losque tuvieron secuelas neurológicas ingresaron en un estadío C3 ocomatosos y fláccidos. El otro niño fallecido ingresó en un estadío C2.Es claro que la clasificación clínica tiene valor terapéutico y pronóstico.

3. El síndrome de casi ahogamiento es manejado de muchas maneras enel Servicio de Emergencias pero hay decisiones que no tienen soportefisiopatológico. Es conveniente, pues, mejorar la atención de estospacientes de acuerdo a su condición clínica de ingreso:

a. Buena: observación, radiografía de tórax, gases arteriales y/o satu­ración de hemoglobina.

b. Regular: observación rigurosa, oxígeno suplementario, radiografíade tórax, gases arteriales y/o saturación de hemoglobina, electrolitosy hemoglobina.

c. Mala: soporte cardiovascular avanzado.

Por supuesto que el tipo de inmersión puede variar las decisionesmédicas que se tomen.

4. Muchos accidentes ocurrieron en el hogar o en piscinas (71.8% de loscasos). La supervisión estricta de los niños cuando se bañan en unapiscina y cuando están en la casa y el tomar medidas para que noqueden baldes, tinas, pilas o cualquier recipiente con agua o cualquierotro líquido son cruciales para disminuir el número de accidentes porcasi ahogamiento o lo que es peor, fatalidades. Un gramo de prevenciónvale lo que cien gramos de curación, según reza el viejo dagio. No estáde más resaltar la importancia de dar consejos preventivos a la madreal respecto, en las consultas de niño sano tanto en la práctica institu­cional como privada y enfatizando en los grupos de más riesgo.

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