Revisión de Literatura Este documento esta publicado en Biblioteca Digital UASD. Este documento esta publicado en Biblioteca Digital UASD.

Profesores: apuelloProfesores: apuello

1. Williams, Obstetricia. 4ta. Ed: Masson, México; Pág.. 327-7772. SESPAS. Normas Nacionales para el manejo de las principales

Urgencias Obstétricas. Republica Dominicana. 1999. 96p3. Mejía, Wilson. Emergencias y Urgencias en Ginecobstetrica.

Colección Salud y Sociedad No. 41. UASD. Santo Domingo. 2003. Págs.. 275-281

4. Disla, Jesús. Manual Practico de Ginecobstetricia 2ed. Santo Domingo. 1999. Págs.. 19-23

5. René Rivera Z., Fresia Caba B, Marcia Smirnow S, Jorge Aguilera, Angélica Larraín. Fisiopatología de la Rotura Prematura de Membranas Ovulares en Embarazos de Pretermino. Revista Chilena de Ginecobstetricia. 2002 (en línea) Index: Biblioteca Cochran

Ruptura Prematura de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares Membranas Ovulares

By: Adrián M. Puello G.

Rosmery Méndez

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGOUNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

HOSPITAL DE LA MUJER DOMINICANAHOSPITAL DE LA MUJER DOMINICANA

RPM Conceptos Generales

Es la perdida de la integridad del saco ovular con la subsiguiente salida de liquido amniótico, con independencia de la edad de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.

Es la salida del líquido amniótico después de las 20 semana de gestación y antes del inicio del trabajo de parto por perdida de la integridad del saco ovular.

Tiempo de latencia

Es el lapso de tiempo que media entre la rotura prematura de membranas y el inicio del parto; Su duración puede variar desde 1 hora hasta semanas o meses.

Se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretermino (.mas de 48horas en el 50% de los casos), que los embarazos de termino ( menos de 24horas en el 90% de los casos).

Lo habitual es que la contracciones de parto comiencen antes de las 24 horas después de producida la rotura ( el periodo de latencia es mas corto cuando mas avanzado este el embarazo).

Frecuencia

Los criterios cronológicos derivados de la aplicación de una definición no unánime del periodo de latencia, entre otras causas, contribuyen a que RPM presente una gran variación en los porcentajes de incidencias lo cual fluctúa entre el 2,7 y 17% (promedio de 10%), en tanto que asciende al 5% la correspondiente a rotura prolongada.

Entre el 60 - 80% de las RPM se producen en embarazo a términos de mas de 37 semanas, pero las que ocurren antes de términos están implicadas en la 3ra parte de los partos pretermino.

RPM Estadísticas Hospitalarias

RPM

10%12%

13%

12%16%11%

7%6%

4% 9%

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

julio

Agosto

Septiembre

Octubre

MesMesPartos Partos VaginalesVaginales

CesáreCesáreasas

EneroEnero 172172 123123

FebreroFebrero 120120 9797

MarzoMarzo 125125 137137

AbrilAbril 105105 116116

MayoMayo 109109 130130

JunioJunio 9595 104104

juliojulio 142142 115115

AgostoAgosto 177177 132132

SeptiembreSeptiembre 222222 170170

OctubreOctubre 222222 165165

TotalesTotales 14891489 12891289

EtiologíaLa causa de la RPM se desconoce, aunque existen algunas condiciones asociadas y varios factores de riesgo que se muestran a continuación:Factores obstétricos:Placenta previaHidramniosEmbarazo gemelarSituación transversaHiperactividad fetal

Insuficiencia istmico – cervical:

Tanto congénita como adquirida, ha sido considerada como factor de riesgo, aunque no se ha demostrado de forma clara su relación. El cuadro típico conduce sobre todo a parto pretermino o abortos tardíos que transcurren precisamente con rotura tardía de membranas

Factores mecánicos

Se ha considerado que el coito puede ser un factor de riesgo, sin que se haya encontrado un relación clara. Sin embargo su importancia derivaría de ser un agente de transmisión de gérmenes infecciosos al igual que los tactos repetidos

Factores iatrogénicos

Determinadas maniobras exploratorias o quirúrgicas

Cerclajes cervicales Amnioscopia o biopsias cervicales Amniocentesis Fuññniculocentesis

Factores Ambientales y Nutricionales

la carencia de determinados elemento en la alimentación podría influir en la maduración del colágeno determinando un fragilidad de las membranas

Deficiencia nutricionales del: acido ascórbico, cobre, zinc y vitamina c.

El tabaquismo sea relacionado con la RPM bien porque afecte el estado nutricional de la gestante o porque modifique su sistema inmunológico favoreciendo la infección

Metrorragia esta se debía aun desprendimiento crónico de la placenta con aumento de la irritabilidad y de la presión intrauterina causando contractilidad prematura y separación placentaria

Infección

La infección cervico uterina es generada por gérmenes que han sido encontrados posteriormente en el liquido amniótico.

• Neisseria gonorrhoerea Chlamydia trachomatis Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealitico Tricomoniasis vaginal Candidiasis vaginal Estreptococo B hemolítico

Etapas de la infección:Los microorganismos cumplen varios pasos hasta llegar a la RPM

Acceden a la cavidad amniótica por : Vía ascendente : desde el cervix a la vagina. Es la mas común y se

comprueba por que los gérmenes encontrados en el liquido amniótico son los mismos que se encuentran en el tracto vaginal

Vía hematógena: a través de la placenta Vía retrograda : desde el peritoneo por las trompas Por medio de Procedimientos invasivos: como amniocentesis y

cordocentesis (transfusiones intrauterinas). Los gérmenes producen aumento de los macrófagos que liberan

citoquinas generando una respuesta inflamatoria los cuales pueden investigarse en :

Sangre Secreción vaginal Liquido amniótico

Estadios de la inflamaciónson las diferentes estancias anatómicas que los gérmenes van invadiendo

Estadio I: excesivo crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de gérmenes patológicos en el cuello o vagina( vaginitis)

Estadio II: los gérmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en las deciduas.

Estadio III: los gérmenes ganan la cavidad uterina (amnionitis), los vasos fetales(coriovasculitis) y/o corion y amnio(corioamnionitis)

Estadio Iv : los gérmenes llegan al feto (neumonitis. Bacteriemia y sepsis).

Riesgo materno La RPM aumenta a expensa de la infección, frecuencia y gravedad de estas se

encuentra estrechamente vinculada con la duración del periodo de latencia cuando el mismo supera las 24 horras ( rotura prolongada) el riesgo se incrementa suficientemente.

Riesgo fetoneonatal :

La RPM eleva la morbimortalidad perinatal: este riesgo que en la rotura prolongada es aun mas alto depende fundamentalmente de:

Inmadurez: El principal factor determinante de la morbimortalidad neonatal es la inmadurez del

RN que se exterioriza fundamentalmente por la enfermedad de la membrana hialina: la RPM determina en la mayoría de l9s casos, una anticipación del momento del parto (20%) con el consiguiente nacimiento de un niño que no ha completado su maduración

Infección : El riesgo de que el feto y el RN presenten esta complicación aumenta

proporcionalmente con la duración del periodo de latencia, pasada la 24 hrs. de la rotura de membranas las cifra oscilan entre 5 y 25% de los casos.

Accidentes del parto: La RPM, el riesgo de prolapso del Gordón y partes fetales.

RPM Patogenia by: Adrián Puello

Zona de Morfología Alterada Disminución de la resistencia de las

membranas Pérdida de la celularidad y disminución del

colágeno

Dos mecanismos Disminución de la capacidad de proliferación

celular Aumento en la perdida

RPM PatogeniaTeoría de la apoptosis

En membranas integras, selección natural de la zona

por encima del cérvixEn partos preterminos: mayor

cantidad

Estudios Boo-Resli et col, Kanayama et col, Barasas

Destructuración de las fibras colágenas

Reducción del colágeno sub-tipo III

Mayor actividad colagenolítica

RPM Patogenia

INFECCIONINFECCION

Zona accesibles

Electaza / Proteaza Colagenazas

Producción del ph

Inactivación de las Prostaglandinas

RPM Corioamnionitis

Es la Infección de las membranas (liquido) y/o de los elementos placentarios.

Con membranas integras o no!!

C. sub-clínica C. Clínica C. Histológica

La flora bacteriana en RPM es muy similar a la Vaginal

Diagnostico

AnamnesisExploración obstétricaPruebas

Complementarias

Dx de RPM

En la consulta: Enfatizar que si hay

perdida de liquido, acudir inmediatamente a la emergencia

En la Emergencia:Historia ClínicaNunca hacer

tactoSigno de

Bonnaire Signo de Tainer

En la Emergencia

ESPECULOSCOPIA

1. LAVAR VULVAR, SIN LUBRICANTE

2. PRESIONAR FONDO UTERINO3. TOMAR MUESTRA4. OBSERVAR LIQUIDO

CARACTERISTICO. INFECCIONES

Otras pruebas Dx

Anmioscopia en embazo a termino

EcografíaCristalografía del

liquidoFosfatidilglicerol del

liquidoinyección de

colorantes

Dx diferencial• Incontinencia urinaria• Leucorrea abundante• Flujo de cualquier tipo• Formación de bolsa amniocorial

RPM Complicaciones

Maternas

Coriamnionitis en promedio de 20%

Infección Puerperal hasta un 29%

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo insertada (DPPNI) en un 12 %

Fetales

Prematuridad (40%) Infección neonatal (25%) Distres Respiratorio

(18%) Asfixia Perinatal (25 %) Hipoplasia Pulmonar

(80%) Deformidades

Ortopedicas(oligoamnios)

Conducta a seguir

En caso de duda:Reposo absolutoHospitalizaciónApósito genital estérilRecuento de leucocitos maternosUltrasonografíaReevaluación a las 24 horas

Conducta ante RPM

No indicar antibióticos

Confirmar diagnostico y edad gestacional

D/C Corioaminionitis

•No es fácil ( ni sensibles ni específicos)

•Fiebre y taquicardia materna y/o fetal

•Salida de liquido oscuro y mal oliente

•Hipersensibilidad uterina

•Leucocitosis y Eritrosedimentación

•Elevación de la proteína C reactiva

•Análisis Cuantitativo de gérmenes

Embarazo a termino con RPM

Inducir trabajo de parto:Inducir trabajo de parto:100ml de solución glucosada al 5%4 unds de Oxitocina. 9 gotas p/minutosObservar respuestaVigilar estrechamenteAuscultar FCF12-24. Si no hay respuesta. Indicar Cesárea.

Embarazo preterminoAntes de las 22-32 Antes de las 22-32

semanassemanas Conducta expectante Estrecha vigilancia Ingresar a la persona Esperar el tiempo

necesario

Antes de las 22 Antes de las 22

semanassemanas Conducta expectante Edad limite de aborto

según la OMS Esperar la resolución

natural.

En caso de infección

Penicilina Sódica

5 mil UI cada 6 horas Gentamicina

60-80 mg IV cada 8 horas Eritromicina

1 gr. IV cada 6 horas Ampicilina 1gr IV cada 5 horas

GraGraciascias

,,

Anónimo Dominicano