REVISIONE DEL REVISIONE DEL PROCESSO DI GESTIONE PROCESSO DI GESTIONE

CLINICA DEI FARMACICLINICA DEI FARMACIOSPEDALE DI CASTELNOVO NE’ MONTIOSPEDALE DI CASTELNOVO NE’ MONTI

DIPARTIMENTO CHIRURGICODIPARTIMENTO CHIRURGICO

S. S. MastrangeloMastrangelo, A.M. Nasi, L. Franchini, P. Ragni, D. Riccò, A.M. Nasi, L. Franchini, P. Ragni, D. Riccò

Reggio Emilia, 11Reggio Emilia, 11--12 dicembre 200812 dicembre 2008

Unità Gestione

Rischio e Sicurezza

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICOGESTIONE DEL RISCHIO CLINICO((RiskRisk managementmanagement))

Processo che ha come risultato ilProcesso che ha come risultato il

miglioramento del livello di miglioramento del livello di

sicurezza dei pazientisicurezza dei pazienticollegabile all’attività collegabile all’attività clinicoclinico--assistenzialeassistenziale

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICOGESTIONE DEL RISCHIO CLINICO((RiskRisk managementmanagement))

Insieme coordinato delle attività che una organizzazione svolge in modo sistematico per identificare, prevenire, tenere sotto controllo i rischi e per ridurre al minimo il verificarsi di errori e incidenti in grado, anche potenzialmente, di provocare un danno per il paziente

PAROLE CHIAVEPAROLE CHIAVE

Gestione del rischio clinicoGestione del rischio clinicoProcesso di gestione clinica dei Processo di gestione clinica dei farmacifarmaciQualità e sicurezza dell’assistenzaQualità e sicurezza dell’assistenzaErrore e Errore e nearnear missmissIncidentIncident reportingreporting

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DA FARMACOGESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DA FARMACODEFINIZIONI ED ASPETTI EPIDEMIOLOGICIDEFINIZIONI ED ASPETTI EPIDEMIOLOGICI

ERRORE DI TERAPIA

Ogni evento prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente.

I RISCHI LEGATI AL FARMACO POSSONO ESSERE

Di natura intrinseca (reazioni allergiche, effetti collaterali…)

Di natura estrinseca, non direttamente correlati alla natura del farmaco (modalità di somm.ne, identificazione del paziente, preparazione del farmaco, prescrizione…)

ERRORI PIU’ FREQUENTI NELLA ERRORI PIU’ FREQUENTI NELLA GESTIONE DEI FARMACIGESTIONE DEI FARMACI

In fase di In fase di prescrizioneprescrizione

la scelta errata del tipo di farmaco (soprattutto la scelta errata del tipo di farmaco (soprattutto errata segnalazione di allergie o intolleranze);errata segnalazione di allergie o intolleranze);la scelta errata del dosaggio; la scelta errata del dosaggio; la scelta errata della via di somministrazione; la scelta errata della via di somministrazione; la scelta errata della durata del trattamento;la scelta errata della durata del trattamento;una prescrizione illeggibile (che possa indurre all’errore o una prescrizione illeggibile (che possa indurre all’errore o non chiaramente interpretabile, per l’utilizzo ad esempio di non chiaramente interpretabile, per l’utilizzo ad esempio di sigle e abbreviazioni).sigle e abbreviazioni).

ERRORI PIU’ FREQUENTI NELLA ERRORI PIU’ FREQUENTI NELLA GESTIONE DEI FARMACIGESTIONE DEI FARMACI

In fase di In fase di preparazionepreparazione

errore nella preparazione del tipo di farmaco;errore nella preparazione del tipo di farmaco;errore nella preparazione del dosaggio;errore nella preparazione del dosaggio;errore nella preparazione della forma farmaceutica;errore nella preparazione della forma farmaceutica;errore nella diluizione;errore nella diluizione;errore nella ricostituzione;errore nella ricostituzione;errore nel tempo e nella modalità di conservazioneerrore nel tempo e nella modalità di conservazionetra preparazione e somministrazione.tra preparazione e somministrazione.

ERRORI PIU’ FREQUENTI NELLA ERRORI PIU’ FREQUENTI NELLA GESTIONE DEI FARMACIGESTIONE DEI FARMACI

In fase di In fase di somministrazionesomministrazione::

errori nel tipo di farmaco somministrato;errori nel tipo di farmaco somministrato;errori nel dosaggio;errori nel dosaggio;errori nella forma farmaceutica;errori nella forma farmaceutica;mancata somministrazione o somministrazione in mancata somministrazione o somministrazione in tempi non corretti;tempi non corretti;

tratto da: tratto da: ASHP “Guidelines on preventing medication errors in hospital”

1 DENUNCIA

10 DANNI GRAVI

290 DANNI GRAVI

3.000 INCIDENTI SENZA DANNO

300.000 QUASI INCIDENTI

IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE

Quali sono gli eventi avversi La proporzione di HEINRICH

Alcuni buchi sonodovuti a errori attivi

Altri sono dovutia condizioni latenti

rischio

incidente

Reason, 2002

L’approccio sistemicoIl modello “formaggio svizzero”

FASI DEL PERCORSO

FORMAZIONE OPERATORI

FORMAZIONE SUL CAMPO

ANALISI DEL PROCESSO CON FMEA\FMECA

CRITICITA’ RILEVATA

ELABORAZIONE SCHEDA TERAPIA DI DIPARTIMENTO

ATTIVAZIONE INCIDENT REPORTING

PUNTI DEBOLI DEL PROCESSO TERAPEUTICO

PRESCRIZIONE

PREPARAZIONE

SOMMINISTRAZIONE

VERIFICA E CONTROLLO

LA SCHEDA FMEA \ FMECA

FMEA failure mode and effectanalysis

FMECA failure mode and criticality effect analysis

analisi di tipo qualitativo e quantitativoorientato a definire ciò che potrebbe andare male ( guasto/errore) in un processo di lavoro, in grado di misurare il “peso” di un possibile errore attraverso l’ I. P. R.

IDENTIFICAZIONE CARATTERISTICHE GENERALI DEL NUOVO STRUMENTO

IDENTIFICAZIONE CARATTERISTICHE SPECIFICHE DEL NUOVO STRUMENTO

CONDIVISIONE DI SIMBOLOGIA EABBREVIAZIONI

IN LINEA CON GLI ASPETTI MEDICO LEGALI

ELABORAZIONE CARTELLA TERAPEUTICA INTEGRATA

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING

Sistema nato nel settore aeronautico per migliorare la sicurezza aerea

Importato dai sistemi sanitari Importato dai sistemi sanitari anglosassoni con l’obiettivo di anglosassoni con l’obiettivo di migliorare la sicurezza del pazientemigliorare la sicurezza del paziente

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING

“eventi”=“eventi”= … qualsiasi accadimento che ha causato o aveva … qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno ad un pazientela potenzialità di causare un danno ad un paziente

segnalazione spontanea degli segnalazione spontanea degli “eventi” (“eventi” (incidentincident) ) • near–miss o “quasi eventi”• eventi senza esiti• eventi avversi• eventi sentinella

PUNTI DI FORZA PUNTI DI FORZA DELL’INCIDENT REPORTINGDELL’INCIDENT REPORTING

possibilità di focalizzare l’attenzione sui quasi eventi (near –miss) e sugli eventi privi di conseguenze

possibilità di raccolta informazioni sui rischi specifici della propria realtà

possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente

STRUMENTO UTILIZZATOSTRUMENTO UTILIZZATO

Si è utilizzata una scheda di segnalazione Si è utilizzata una scheda di segnalazione anonima, elaborata a partire dai risultati della anonima, elaborata a partire dai risultati della analisi del processo con la FMEAanalisi del processo con la FMEA--FMECAFMECA

SCHEDA ANONIMA DI RILEVAZIONE DEGLI EVENTI RELATIVI AL PROCESSOSCHEDA ANONIMA DI RILEVAZIONE DEGLI EVENTI RELATIVI AL PROCESSO DI GESTIONE CLINICA DEI FARMACIDI GESTIONE CLINICA DEI FARMACI

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Prelievo di farmaco con dosaggio errato ma con uguale principio attivo

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Scambio di farmaci favorito da confezioni simili

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Prelievo di farmaco scaduto o alterato

CONSERVAZIONE DEI FARMACI NELL’ARMADIO DI REPARTO

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Manca la data di inizio e/o sospensione della terapia

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10987654321Scheda compilata a matita

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10987654321Scheda non è compilata

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Mancata o indecifrabile firma del medico prescrittore

COMPILAZIONE TERAPIA E APPOSIZIONE FIRMA DEL MEDICO PRESCRITTORE E DATA

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Prescrizione degli orari di somministrazione non comprensibili o non specificati

DISTRIBUZIONE DELLE DOSI DI FARMACO NELLE 24 ORE (POSOLOGIA)

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Prescrizione della forma farmaceutica e/o via di somministrazione non comprensibile o scritta nello spazio non idoneo

FORMA FARMACEUTICA E VIA DI SOMMINISTRAZ.NE

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Prescrizione del dosaggio di farmaco non comprensibile o non presente

DOSAGGIO

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Prescrizione non comprensibile (calligrafia indecifrabile)

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Scambio di farmaco favorito da nomi simili o da farmaci equivalenti

NOME FARMACO

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Scambio di paziente e conseguente terapia non idonea (paziente che riceve un farmaco sbagliato)

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Scambio di paziente e conseguente terapia non idonea (paziente che non riceve il farmaco)

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Manca n° stanza e/o n° letto del paziente sulla scheda terapia

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Manca cognome e/o nome del paziente sulla scheda terapia

IDENTIFICAZIONE PAZIENTE

EVENTI/QUASI EVENTIPossibile modalitàdell’eventoAttività o procedura

MODALITA’ DI RACCOLTA DEI DATIMODALITA’ DI RACCOLTA DEI DATI

Ad ogni operatore è Ad ogni operatore è stato richiestostato richiesto di di segnalare (con una crocetta) ogni evento segnalare (con una crocetta) ogni evento o quasi evento durante il periodo di o quasi evento durante il periodo di osservazioneosservazione

ANALISI DEI DATIANALISI DEI DATILa scheda utilizzata prevede 11 categorie di attività o procedure individuabili:

• Identificazione paziente

• Nome del farmaco

• Dosaggio

• Forma farmaceutica/via di somministrazione

• Distribuzione delle dosi nelle 24 ore

• Compilazione terapia e firma del medico

• Conservazione farmaci in reparto

• Terapia x o.s.

• Terapia i.m.

• Terapia e.v.

• Verifica

ANALISI DEI DATIANALISI DEI DATI

E’ state condotta 1 rilevazione (2008) per la durata di 30 E’ state condotta 1 rilevazione (2008) per la durata di 30 giorni giorni contemporaneamente nellecontemporaneamente nelle 3 U.O. del 3 U.O. del Dip.toDip.toChirurgico dell’Ospedale di C. Monti (Chirurgia, Chirurgico dell’Ospedale di C. Monti (Chirurgia, Ortopedia, OstetriciaOrtopedia, Ostetricia--Ginecologia);Ginecologia);Sono state raccolte 28 schede di segnalazione per un Sono state raccolte 28 schede di segnalazione per un totale di 800 recordtotale di 800 record

ANALISI DEI DATIANALISI DEI DATI

Near misses totali delle U.O. del Dip.to chirurgico

ost/gine 239 (31%)

ortopedia 269 (33%)

chirurgia 292 (36%)

Totale 800 record

ANALISI DEI DATIANALISI DEI DATI

Preparazione e somministrazioneterapie

terapia e.v. 85 (68%)

terapia i.m. 11(9%)

terapia x o.s. 29 (23%)

1

2

3

n° 125 record

ANALISI DEI DATIANALISI DEI DATI

75

132

76 7196

165

9

51

0

50

100

150

200

1

Attività o proceduraIdentificaz. Paz.

Nome farmaco

Dosaggio

Forma farmac. Viasomm.neDostrib. Dosi 24h

Compilaz. Terapiae firmaConservazionefarmaciVerifican. 675 record

OSSERVAZIONI E RIFLESSIONIOSSERVAZIONI E RIFLESSIONI•Prima esperienza da ripetere e raffinare

•Semplificare lo strumento di rilevazione

•Tendenza a segnalare le anomalie legate ad aspetti del processo legati agli “altri”

•Partecipazione e “provenienza” delle segnalazioni•Alto numero assoluto di osservazioni•Le barriere attualmente esistenti sono utili ma non in grado da sole di garantire un elevato livello di sicurezza al processo•Contributo per la fase di revisione della procedura aziendale sulla gestione farmaci

RISULTATIOTTENUTI

DIFFICOLTA’ INCONTRATE

IN FUTURO

•Condivisione di un linguaggio comune e conoscenza del processo considerato•Maggior consapevolezza degli operatori•Elaborazione ed impiego di uno strumento (scheda) di maggiore sicurezza per i pazienti•Identificazione, osservazione e monitoraggio delle fasi critiche del processo di gestione clinica dei farmaci

•Complessità dello strumento FMEA\FMECA •Poca abitudine alla segnalazione errori•Tempi di attuazione lunghi•Difficoltà di integrazione dei professionisti appartenenti a diverse categorie professionali

•Sistema di monitoraggio permanente degli eventi •Sistema di monitoraggio\verifica della scheda terapeutica integrata•Dati di monitoraggio elaborati a livello di U.O.per attivare percorsi di miglioramento

Un ringraziamento speciale ai componenti del gruppo di lavoro

Borri Simona, Camorani Valeria, Cenini Eugenio, Codrino Sandra, Confetti Federica, Del Pozzo Alina, Ferretti Roberta, Germini Pierina, Gherardini Mariuccia, Iattici Romei Monica, Marconi Piera Maria, Marescalchi Maria, Nobili Isabella, Pavia Roberta, Pellicelli Ambra, Righi Carla, Romei Elisabetta, Romei Elisabetta Maria, Scuderi Cristina