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Informativo Científico da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas de São Caetano do Sul - Ano XIV - nº 85 - Julho/Agosto/Setembro de 2011

Revista 85

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Informativo Científico da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas de São Caetano do Sul - Ano XIV - nº 85 - Julho/Agosto/Setembro de 2011

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Ao Leitor Nosso EditorialCorpo Editorial

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕESDENTISTAS DE SÃO CAETANO DO SUL

AV. TIETÊ, 281, BAIRRO NOVA GERTE, CEP: 09572-000 -TELS: 4232.8333 E 4238.6761

SITE: www.apcdscs.com.br -

Presidência - Dr. Antonio Francisco David - 2º Vice-Presidente - Dr. Agostinho F. S. Pedrosa - Tesoureiro -Dr. Miguel Damiani Neto - Patrimônio - Dr. AlcioneNelli Beluzzo - Diretor de Comunicações - Dr Fran-cisco Candido Gouveia - Social - Dra. Leila MarchettiBelluzzo - Ação Social - Dra. Ladisleine Quaglia Pe-drosa - Representante junto ao CORE - Dr. DiomarGonçales Castanheira e Dr. Lázaro de Paula - EAP - Dr.Cristiano Shroeder - Biblioteca - Dra Lilian Vieira Ro-cha Gouveia - Informática/Marketing: Dr AlfredoHolzer Junior.Jornalista Responsável: Humberto Domingos Pastore(Mtb 13.382) - Design Gráfico: Rubens Justo.As informações e opiniões emitidas em artigos assina-dos e em publicidade são de inteira responsabilidadedo(s) autor(es).

Distribuição Gratuita - Periodicidade Trimestral -Tiragem 8.500 exemplares.

EDITOR EXECUTIVODR. FRANCISCO GOUVEIA

EDITOR CIENTÍFICODR. CRISTIANO SCHROEDER

CONSULTORES CIENTÍFICOSDENTÍSTICA E LASERPROF. DR. JOSÉ EDUARDO PELIZON PELINO

ENDODONTIAPROF. CELSO LUIS CALDEIRA

PROF. LUCIANO NATIVIDADE CARDOSO

ODONTOLOGIA ESPORTIVAPROF. ALEXANDRE BARBERINI

ODONTOLOGIA DO TRABALHOPROFA. DRA. DAGMAR DE PAULA QUELUZ

ODONTOPEDIATRIAPROFA. DRA. LOURDES A. MARTINS DOS

SANTOS PINTO

ORTODONTIAPROF. DR. ARY DOS SANTOS PINTO

PROFA. DRA. CRISTINA ORTOLANI

PATOLOGIA BUCAL E SEMIOLOGIAPROF. DR. WALTER NICCOLI FILHO

PROFA. DRA. FRANCINE CRISTINA SILVA ROSA

PROF. CAETANO BAPTISTA

PERIODONTIAPROFA. DRA. FABÍOLA LEITE

PROF. DR. PAULO MAZZINI

PROF. DR. RENATO JOIAS

RADIOLOGIA ODONTOLOGIA E IMAGINOLOGIAPROF. DR. EDUARDO KAZUO SANNOMIYA

PROF. DR. LUCIANO PEREIRA ROSA

Expediente

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Acessem

o nosso

novo site:

www.apcdscs.com.br

Caros Colegas, hoje vou

escrever a respeito de um

problema muito comum em

nossas clínicas, a impacção

alimentar. Podemos nos de-

parar com esse problema em

duas situações diferentes.

A primeira é o paciente

se apresentar com um espaço entre

dois elementos dentários e queixa de

acúmulo de alimento. Muitas vezes

com queixa de dor, sangramento e

odor fétido na região, durante a limpe-

za com fio dental. Clinicamente ou por

meio de radiografia, podemos encon-

trar a presença de bolsa periodontal.

A segunda situação é após realizar-

mos uma restauração ou a confecção

de uma prótese dentária o paciente re-

tornar com queixas semelhantes a an-

terior, com exceção da bolsa periodon-

tal, porque o tempo ainda não foi sufi-

ciente para que tal lesão apareça.

Quando nos deparamos com um

espaço entre dois elementos, temos

que fazer uma analise clínica bem ela-

borada, para decidir se a melhor solu-

ção é a confecção de uma prótese

dentária ou restauração direta, para

preencher o espaço, ou se é possível o

fechamento com um tratamento orto-

dôntico, ou ainda se nosso paciente

precisa de uma reabilitação oral com-

pleta. Devidamente planejado o trata-

mento, partir para executá-

lo e solucionar a queixa do

nosso paciente.

Não havendo espaço

entre os elementos que

apresentam a impacção,

elementos esses restaura-

dos por nós ou por outro

profissional, avaliado e aprovado o

perfil de emergência destas restaura-

ções, teremos que recorrer aos conhe-

cimentos de oclusão para solucionar-

mos a tal queixa.

Devemos lembrar dos pontos de

oclusão, stopper e equalizer, que são

os pontos responsáveis por estabilizar

o dente no sentido mesio-distal.

Quando não existe espaço entre os

dentes e mesmo assim ocorre a impac-

ção, pode existir uma interferência

oclusal que quando o paciente oclui,

os dentes se afastam, e o alimente in-

vade o espaço interdental, e quando o

paciente abre a boca, os dentes se

aproximam novamente, favorecendo a

impacção. Com um carbono fino de

ajuste oclusal, devemos pesquisar os

pontos stopper ou equalizer que este-

jam atuando nesse movimento e as-

sim que detectados os pontos interfe-

rentes, remove-los, resolvendo assim,

na hora, a queixa do paciente.

Dr. Francisco Candido Gouveia

Stopper e Equalizer

Page 3: Revista 85

Fixture Clinical Procedures ( ed 1). Gotemburgo, Suecia, NobelBiocare AB, 19982. MIGLIORANÇA,R.M.;I.L.G,J.P;DE MAYO,T.M;SERRANO, A.S.,Função imediata em fixações imediatas:relato de dois casos de18 a 30 meses de acompanhamento clinico. Implant news,v.3,n.3,p.243-247, mai./jun,20063. PENARROCHA,M.D.et al. Zygoamtic Implants Using the sinusSlot Technique: Clinical report off a patient Series. Int J OralMaxillofac Implants; v.20,n.5, p.788-792.2005.

Cristiano SchroederEspecialista e mestre em Implantodontia -Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia APCD-SCS - Diretor EAP [email protected]

Atualidades | Caderno Científico

INDICAÇÕES

1. Grandes reabsorções ósseas totais ou parciais

2. Recusa do paciente a grandes enxertias

3. Insucessos em enxertias anteriores

4. Pacientes com neoplasias com remoção cirúrgica, maxi-

lectomia total ou parcial

CARACTERÍSTICAS

Comprimento de 30 A 60 MM

Diâmetro médio de 4MM

Ápice cônico ou Cilíndrico

Conexões protética HE, HI e CM

Implantes Zigomáticos:Quando indicar?

www.apcdscs.com.br Revista Espelho Clínico - Ano 14 - nº 85 - Jul/Ago/Set de 2011- Pág. 3

A reabilitação oral em pacientes com maxilas atróficas configura-se um dos grandes desafios da Implantodontia. Dentre

as soluções podem ser utilizados os implantes zigomáticos. O implante zigomático foi desenvolvido pelo pesquisador sueco

Doutor Per-Ingvar Brånemark. Nesse procedimento, as fixações de titânio são ancoradas ao osso zigomático. Brånemark

possui uma taxa de sucesso de 97,6% com a colocação de implante zigomático durante o período de 1989 a 2001.

É responsabilidade do profissional escolher o melhor

método indicado a cada caso juntamente com o paciente,

informando-o dos riscos, benefícios e efeitos adversos

através de um consentimento informado e lembrando

sempre que a cirurgia de instalação de fixações zigomáti-

cas é uma cirurgia invasiva e atualmente os índices de su-

cesso relatados são menores que os implantes conven-

cionais além de geralmente serem realizadas em ambien-

te hospitalar com custos elevados e que devemos sempre

escolher o procedimento cirúrgico com o menor índice de

morbidade aos nossos paciente.

Referências Bibliograficas1. BRANEMARK PI. Surgery and Fixture Installation. Zygomaticus

BRANEMARK- INTRA SINUSAL STELLA e WARNER- SINUS SLOT MIGLIORANÇA- EXTERIORIZADA

TÉCNICAS

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Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico

Estudo do efeito angiogênico do laser de baixa intensidade no traumaósseo: trabalho experimental em ratos1

Study of angiogenic effect and bone healing by low intensity

laser bone in trauma: experimental work in rats

Egmont Azevedo das Chagas 2

Rui Barbosa de Brito Junior 3

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi observar em ratos o efei-

to na angiogênese e formação óssea do laser de baixa po-

tência, através de análise qualitativa. Foram produzidos

defeitos ósseos com micro-motor e contra-ângulo para

implantes em tíbias direitas e esquerdas em 25 ratos Wis-

tar. Nas tíbias do lado direito, na região onde foi produzi-

do o defeito ósseo, foi aplicado laser de baixa intensidade,

GaAlAs (Gallium Aluminum Arsenide), infravermelho de

emissão contínua, com comprimento de onda de luz de

780nm, potência de 0,5 mW e 3,8J, por 30 segundos na

forma pontual, com área de feixe na saída das ponteiras

padrão reta de 0,5 mm2. A aplicação ocorreu nos pós ope-

ratórios imediatos, em 24, 48 e 72 horas. Nas tíbias do lado

esquerdo não foi realizado nenhum procedimento auxi-

liar de laserterapia durante os períodos propostos de ava-

liação (Grupo Controle). Os animais foram sacrificados nos

períodos 24, 72 horas, 7, 14 e 21 dias em grupos de 5 ani-

mais cada. Os fragmentos ósseos correspondentes ao lo-

cal do defeito ósseo nas tíbias direita e esquerda foram re-

tirados, desidratados e preparados para inclusão em para-

fina, sendo posteriormente corados em hematoxilina-eo-

sina. As lâminas histológicas da pesquisa foram analisadas

por um único avaliador com experiência que atribuiu es-

cores para o crescimento/reparo e vascularização do de-

feito ósseo. Neste estudo o uso do laser de baixa potência

pós trauma produzido em tíbias de ratos não demonstrou

efeito significativo. Em um mesmo animal, o processo de

angiogênese e formação óssea mostrou ser semelhante

independentemente do tempo. A formação óssea progre-

diu com o passar do tempo, enquanto a angiogênese se

manteve estável. Através deste estudo e nesta metodolo-

gia pode-se concluir que a laserterapia não produziu efei-

tos nem sobre a angiogênese e nem sobre a neoformação

óssea nos defeitos ósseos produzidos em tíbias de ratos,

em avaliação qualitativa.

Palavras-chave: Ratos Wistar. Neovascularização Fisioló-

gica. Osteogênese. Terapia a Laser de Baixa Intensidade.

ABSTRACT

The aim of this study was to observe in rats, through qua-

litative analysis, the effect in angiogenesis and in bone for-

mation of low-level laser therapy. Bone defects were done in

right and left tibia in 25 rats with micro-motor and contra-

angle for implants. In the right tibia, in the region where the

bone defect was done, low-intensity laser, GaAlAs (Gallium

Aluminum arsenide), infrared continuous emission, with a

wavelength of light of 780nm, power of 0.5 mW and 3.8 J for

30 seconds in a timely manner, with an area of the output

beam of tips standard straight 0.5 mm2, was applied. The

application occurred in the postoperative: immediate, 24, 48

and 72 hours. In the left tibias, laser therapy during periods of

proposed assessment was not performed (control group).

The animals were sacrificed in 24, 72 hours, 7, 14 and 21 days

in groups of five animals each. Bone fragments correspon-

ding to the site of bone defect in the right and left tibia were

removed, dehydrated, prepared for paraffin and, stained with

hematoxylin-eosin. Histological slides of the study were ana-

lyzed by a single assessor who assigned scores for growth/-

repair and vascularization of bone defects. In this study the

use of low level laser therapy post trauma produced in rats’

tibias showed no significant effect. In the same animal, the

process of angiogenesis and bone formation showed to be

similar regardless the time. Bone formation has progressed

in the course of time while angiogenesis was stable. Through

this study one can be concluded that in qualitative evaluation,

low level laser therapy had no effect on angiogenesis and on

new bone formation in bone defects produced in rat tibia.

Keywords: Rats Wistar. Physiologic Neovascularization.

Osteogenesis. Low-Level Laser Therapy.

1 Artigo elaborado a partir da dissertação de Barros CAA, intitulada “Es-tudo do efeito angiogênico do laser de baixa intensidade no traumaósseo: trabalho experimental em ratos”. Centro de Pós-Graduação/Cen-tro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, 2011.

2 Mestrando em Implantodontia pelo Centro de Pesquisas Odontoló-gicas São Leopoldo Mandic.

3 Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação do CPO São Leopol-do Mandic.

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INTRODUÇÃO

O sucesso em longo prazo dos implantes dentários requer

uma fixação rígida do implante pelo menos no sítio ósseo

vizinho. Esta condição é conhecida como osseointegração

funcional,definida como sendo o contato direto entre o teci-

do ósseo e a superfície do implante em função, observado

por meio de microscopia óptica (Christensen et al., 1997).

A formação óssea ao redor dos implantes é influencia-

da por características físicas e químicas dos materiais uti-

lizados. As células osteoprogenitoras devem migrar para a

região do implante, sintetizar e secretar uma matriz extra-

celular mineralizada (Sela et al., 2000). Para que ocorra esta

migração de células é fundamental o processo de angio-

gênese. Os vasos sanguíneos surgiram durante a evolução

com o intuito de transportar oxigênio aos órgãos distan-

tes. Estes vasos são cruciais para o crescimento do orga-

nismo e para cicatrização de tecidos em adultos (Carme-

liet, 2005). Apesar do conhecimento já adquirido, o pro-

cesso de osseointegração ainda não está totalmente elu-

cidado, mais especificamente os processos dinâmicos ce-

lulares e acelulares na interface em micro e nano escalas.

Ainda, o conhecimento recente sobre os aspectos de os-

seointegração é ainda mais limitado quando o processo de

formação mineral é considerado (Christensen et al., 1997).

Os estudos buscaram o desenvolvimento de diferentes

tipos de implantes, tratamentos de superfície, biomate-

riais, entre outros, a fim de se proporcionar o maior grau

de sucesso possível nos procedimentos implantodônticos

(Adell et al., 1990; Branemark et al., 1998; Ivanoff et al.,

2000). O uso da laserterapia na Implantodontia tem des-

pertado grande interesse já que relatos encontrados na

literatura atestam, desde a década de oitenta, sucessos

das aplicações do laser em cirurgia oral (Kadra et al., 2004;

Pecaro, Garenhime, 1983; Pick, Pecaro, 1987).

A regeneração tecidual óssea com a ajuda de meios

auxiliares, como a laserterapia é um desejo dentro da mo-

derna odontologia e se torna uma necessidade para a

possibilidade de desenvolvimento de novas oportunida-

des de planos de tratamentos inovadores.

O objetivo deste trabalho foi observar em tíbias de ratos,

o efeito na angiogênese e formação óssea no pós operató-

rio do laser de baixa potência,através de análise qualitativa.

MATERIAL E MÉTODOS

Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia e Centro de

Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic que con-

siderou que o projeto de acordo com as diretrizes para a

proteção do sujeito de pesquisa, estabelecidas pela

Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, do

Ministério da Saúde.

Vinte e cinco ratos (Rattus norvegicus albinus, Wistar),

machos, com peso variando entre 250 gr a 300 gr, saudá-

veis, foram mantidos em gaiolas individuais, recebendo

ração granulada comercial e água.

Defeitos ósseos foram produzidos em todos os ani-

mais, obedecendo-se para tanto aos padrões de assepsia

e esterilização de instrumentais necessários para o ato ci-

rúrgico. Foi realizada anestesia geral intraperitoneal, com

uma solução de 2:1 de xilazina e quetamina na posologia

de 0,5 ml por 200 g de peso, tricotomia da região antero-

medial das tíbias esquerda e direita, assepsia e antissepsia

com PVPI tópico, incisão com lâmina 15, divulsão dos pla-

nos dos tecidos moles e periósteo até exposição das tí-

bias, quando foram produzidos os defeitos ósseos através

de perfurações com micromotor e contra-ângulo para im-

plantes a 1200 rpm nas tíbias (esquerda e direita), com

brocas de 1,2 mm de diâmetro sob farta irrigação. Os teci-

dos moles foram reconduzidos à suas posições e sutura-

dos por planos convenientemente.

Nas tíbias direitas, na região onde foi produzido o de-

feito ósseo, foi aplicado laser de baixa intensidade, GaAlAs

(Gallium Aluminum Arsenide), emitido por um aparelho

Modelo Twin Flex da empresa MMOptics, possuindo as

seguintes características: Infravermelho de emissão contí-

nua, com comprimento de onda de luz de 780nm, potên-

cia de 0,5 mW e 3,8J, por 30 segundos na forma pontual,

com área de feixe na saída das ponteiras padrão reta de

0,5 mm2. A aplicação ocorreu nos pós operatórios: imedia-

to, 24h, 48h e 72h. Nas tíbias esquerdas, não foi realizado

nenhum procedimento auxiliar de laserterapia durante os

períodos propostos de avaliação, sendo utilizados como

grupo controle.

Os animais foram subdivididos aleatoriamente em cin-

co grupos com cinco animais cada, a seguir:

a) G1: sacrifício em 24 horas após o experimento;

b) G2: sacrifício em 72 horas após o experimento;

c) G3: sacrifício em 7 dias após o experimento;

d) G4: sacrifício em 14 dias após o experimento;

e) G5: sacrifício em 21 dias após o experimento.

Os fragmentos ósseos correspondentes ao local do

defeito ósseo na tíbias direitas e esquerdas foram retira-

dos e conservados em solução de formalina a 10%, com

volume dez vezes maior do que a peça.

Os frascos foram etiquetados previamente com as da-

tas do experimento e o número do animal, após descalci-

ficadas em solução de ácido fórmico por três dias. As pe-

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ças foram então lavadas em água corrente por três horas.

Após este período as peças passaram por procedimen-

tos de desidratação em álcoois crescentes (70% a absolu-

to), uma hora em cada concentração. Após a desidratação,

as peças foram blocadas em parafina. Após a obtenção do

bloco de parafina, o mesmo foi cortado (cortes longitudi-

nais) no micrótomo (5 micrometros) e corados por Hema-

toxilina-Eosina (HE).

As lâminas histológicas da pesquisa foram analisadas por

um único avaliador, previamente calibrado e com bastante

experiência. Foram examinadas em microscópio Axioskop 2

marca Carl Zeiss acoplado a uma câmera Axiocam HRc Carls

Zeiss com aumento padronizado de 40x e 100x.

A partir da análise, o avaliador atribuiu escores para o

crescimento/reparo e vascularização do defeito ósseo. O

escore para crescimento/reparo na região do defeito ós-

seo foi definido baseado na seguinte descrição:

a) (1) sem osso;

b) (2) quantidade mínima de osso;

c) (3) quantidade mediana de osso;

d) (4) quantidade grande de osso;

e) (5) defeito ósseo totalmente reparado.

O escore para o efeito angiogênico na região do defei-

to ósseo foi definido baseado na seguinte descrição:

a) (1) sem vasos

b) (2) quantidade mínima de vasos

c) (3) quantidade mediana de vasos

d) (4) quantidade grande de vasos.

Para cada animal, um escore foi atribuído às tíbias direi-

ta (irradiada) e esquerda (não irradiada). Para cada tempo

da eutanásia (G1 a G5) foi descrito o número de animais

associados a cada escore. As proporções foram então com-

paradas entre as tíbias irradiadas (tratamento) e as não

irradiadas (controle) em cada grupo pelo teste exato de

Fischer. A comparação das médias dos escores atribuídos

à cada animal em tíbias direita e esquerda foi realizada

para cada grupo (G1 a G5) foi realizada através do teste

Mann-Whitney e comparação entre os escores atribuídos

ao longo do tempo foi realizado por General Linear Model.

A análise estatística foi realizada no programa Minitab®.

RESULTADOS

A tabela 1 e gráfico 1 trazem dados descritivos dos esco-

res atribuídos à formação óssea de cada grupo com relação

ao tempo de eutanásia e tratamento promovido às tíbias.

Nenhuma diferença significativa foi observada compa-

rando os grupos irradiados e não irradiados em um mes-

mo tempo de eutanásia para a formação óssea. Apesar de

não significativo, em oito animais, 32% da amostra total,

houve diferença entre os escores dados a tíbia direita e

esquerda, sendo que em um animal, do grupo G4 (14

dias), a tíbia não irradiada recebeu escore mais alto do que

a tíbia irradiada. Comparando os grupos entre si, por meio

do teste General Linear Model, houve diferença significa-

tiva (p<0,001) onde o escore obtido aos 21 dias, tanto nos

grupos controle como nos grupos irradiados, foi maior do

que todos os demais, exceto o grupo irradiado aos 14 dias

que se diferenciou apenas do grupo irradiado e não do

controle aos 21 dias.

A tabela 2 e gráfico 2 trazem dados descritivos de cada

grupo com relação ao tempo de eutanásia e tratamento

TÍBIAS (Observações)GRUPO Controle Tratamento

n (%) n (%)G1 Mediana 1 1(24 horas) Mínimo 1 1

Máximo 1 1

G2 Mediana 1 2(72 horas) Mínimo 1 2

Máximo 2 2

G3 Mediana 2 2(7 dias) Mínimo 1 1

Máximo 2 3

G4 Mediana 2 3(14 dias) Mínimo 2 2

Máximo 3 4

G5 Mediana 4 5(21 dias) Mínimo 3 4

Máximo 5 5

Tabela 1- Dados descritivos dos escores atribuídos a cada

animal para formação óssea por grupo controle e tratamen-

to, de acordo tempo de eutanásia.

Gráfico 1- Escores por período e tratamento atribuído a

cada grupo para formação óssea.

Legenda: G1 – 24 horas; G2 – 72 horas; G3 – 7 dias; G4 – 14

dias; G5 – 21 dias; c – controle; t – tratamento.

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promovido às tíbias com relação aos escores atribuídos ao

efeito angiogênico.

Com relação à vascularização, apenas em oito animais,

32% da amostra total, houve diferença entre os escores

dados a tíbia direita e esquerda, apesar de não siginificati-

va. Em três animais a tíbia não irradiada apresentou esco-

re maior do que na tíbia irradiada. Ainda, o período de 7

dias foi o que maior número de animais com diferenças

entre as tíbias irradiadas ou não, sendo que somente no

grupo irradiado aos 7 dias houve diferença significativa

em relação aos grupos iniciais (24 horas).

Não houve diferença significativa entre as tíbias irradia-

das e não irradiadas com relação ao reparo ósseo e a neo-

formação de vasos sanguíneos analisados através dos

escores atribuídos pelo pesquisador.

Pode-se perceber que o reparo ósseo progride a medi-

da que o tempo passa, enquanto o processo de angiogê-

nese se mantém estável e tem sua maior progressão no

período de 7 dias.

DISCUSSÃO

Neste estudo o uso do laser de baixa potência pós trau-

ma utilizado em tíbias de ratos não demonstrou efeito sig-

nificativo. Em um mesmo animal, o processo de angiogê-

nese e formação óssea mostraram-se ser semelhante in-

dependentemente do tempo e da aplicação ou não do

tratamento. A formação óssea progrediu com o passar do

tempo, enquanto a angiogênese se manteve estável.

A exemplo de outros estudos que objetivaram verificar

o efeito da laserterapia sobre defeitos ósseos (Trelles,

Mayayo, 1987; Takeda, 1988, Barushka et al., 1995; Luger et

al., 1998; Silva Júnior et al., 2002; Garavello-Freitas et al.,

2003; Nicola et al., 2003; Kim et al., 2007; Blaya et al., 2008;

Matsumoto et al., 2009; Fávaro-Pípi et al., 2011), este estu-

do optou por realizar o experimento em ratos Wistar

(Blaya et al., 2008). Nenhum dos animais sofreu algum tipo

de lesão, dano ou fratura às tíbias examinadas, exceto o

defeito ósseo produzido durante o experimento.

A tíbia de ratos foi a opção para realizar os defeitos ós-

seos neste estudo. Comparando-se com outros locais ana-

tômicos, a tíbia apresenta algumas vantagens sobre a ca-

lota craniana e o ângulo da mandíbula, por exemplo, que

possuem estrutura muito delgada (Gartner; Hiatt, 1999).

A tíbia tem origem endocondral, o que se refere ao me-

canismo pelo qual o osso começa a se formar enquanto

órgão em desenvolvimento, no entanto, este fato não

atrapalhou o estudo uma vez que no animal adulto os os-

sos de origem intramembranosa ou endocondral respon-

dem à injúria óssea da mesma forma com formação de

um tecido ósseo primário ou imaturo inicialmente, sendo

substituído por tecido ósseo secundário ou maduro

(Gartner; Hiatt, 1999). Ainda, a tíbia e o osso mandibular,

apesar de apresentarem origens embriológicas distintas,

têm uma cicatrização semelhante, influenciada pelas for-

ças musculares (Leite, 2009).

A escolha do diâmetro do defeito ósseo realizado neste

estudo (3 mm) durante a osteotomia foi baseada em estu-

dos prévios (Trelles, Mayayo, 1987; Takeda, 1988, Barushka

et al., 1995; Luger et al., 1998; Silva Júnior et al., 2002;

Garavello-Freitas et al., 2003; Nicola et al., 2003), respeitan-

do os limites da cortical da metáfise das tíbias dos ratos

TÍBIAS (Observações)GRUPO Controle Tratamento

n (%) n (%)G1 Mediana 2 2(24 horas) Mínimo 2 2

Máximo 2 2

G2 Mediana 3 2(72 horas) Mínimo 2 2

Máximo 3 3

G3 Mediana 3 3(7 dias) Mínimo 2 2

Máximo 3 4

G4 Mediana 3 3(14 dias) Mínimo 2 2

Máximo 3 4

G5 Mediana 2 2(21 dias) Mínimo 1 2

Máximo 3 3

Tabela 2- Dados descritivos dos escores atribuídos a cada

animal para angiogênese por grupo controle e tratamento,

de acordo tempo de eutanásia.

Gráfico 2- Escores por período e tratamento atribuído a

cada grupo para angiogênese.

Legenda: G1 – 24 horas; G2 – 72 horas; G3 – 7 dias; G4 – 14

dias; G5 – 21 dias; c – controle; t – tratamento.

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operados e evitando realizar em área onde ocorre ossifi-

cação endocondral.

A perfuração foi monocortical seguindo o que é reali-

zado na ancoragem de implantes. A ancoragem bicortical

aumenta quatro vezes o risco de falha do implante em

comparação à monocortical. A tíbia apresenta 2 corticais

ósseas densas envolvendo um tecido ósseo medular e um

volume ósseo suficientemente capaz de suportar perfura-

ções de 3 mm de diâmetro e profundidade, sem que haja

ruptura ou fratura indesejada (Ivanoff et al., 2000). A per-

furação foi realizada nas duas patas evitando que o rato

exercesse forças musculares excessivas em uma das patas

em detrimento a outra, e assim, promovesse uma cicatri-

zação semelhante (Leite, 2009).

Optou-se pela escolha de um laser diodo (GaAlAs), em

infravermelho de emissão contínua, com comprimento de

onda de luz de 780nm, potência de 0,5 mW e 3,8J, por 30

segundos na forma pontual. Os aparelhos com laser diodo

são os mais populares (Damante et al.,2004).As características

empregadas são semelhantes ao do estudo de Guzzardella et

al. (2001). A exposição a 3,8 J/cm2 permite a capacidade de

penetração até o tecido ósseo (Damante et al., 2004).

O uso da laserterapia com o intuito de acelerar o pro-

cesso cicatricial em defeitos ósseos foi verificado em

diversos estudos. Ao contrário deste estudo, estudos reali-

zados também com animais mostraram que tanto em

vasos (Trelles, Mayayo, 1987; Khadra et al., 2004) quanto

em tecido ósseo (Trelles, Mayayo, 1987;Takeda, 1988; Baru-

shka et al., 1995; Garavello-Freitas et al., 2003; Guzzardella

et al., 2001; Khadra et al., 2004; Nissan et al., 2006; Liriani-

Galvão et al., 2006; Kim et al., 2007; Blaya et al., 2008; Mat-

sumoto et al., 2009; Campanha et al., 2010; Fávaro-Pipí et

al., 2011) a neoformação foi antecipada nos defeitos ós-

seos que receberam a laserterapia de forma significativa.

Em nenhum dos estágios observados neste estudo (24,

72 horas, 7, 14 e 21 dias) pode-se observar este efeito en-

tre as tíbias tratadas ou não, talvez pelos parâmetros utili-

zados como comprimento de onda ou quantidade de

aplicações. No estudo de Silva Júnior et al. (2002), obser-

vou-se um aumento do reparo ósseo a curto prazo nos

defeitos ósseos irradiados. Entretanto, em longo prazo,

não houve diferença significativa.

O fato da formação óssea ser maior no vigésimo pri-

meiro dia já era esperado, uma vez que a cicatrização evo-

lui ao longo tempo. Não houve diferença entre o grupo

controle e tratado neste estudo.

Sabe-se que a laserterapia parece aumentar o número

de células ao redor do defeito ósseo, porém sem diferença

com relação à estrutura óssea formada (Nicola et al., 2003).

Deve-se ter cautela ao comparar os resultados encon-

trados neste estudo e nos demais relatados na literatura.

As diferenças entre os resultados dos estudos encontra-

dos na literatura e este estudo podem estar relacionadas

a diversos fatores. Primeiro ao tipo específico de laser uti-

lizado. Alguns estudos utilizaram laser He-Ne (Trelles,

Mayayo, 1987; Barushka et al., 1995; Luger et al., 1998) e

outros laser de diodo (Guzzardella et al., 2001; Coombe et

al., 200; Silva Júnior et al., 2002).

Os parâmetros utilizados também foram os mais diver-

sos. Somente um estudo utilizou parâmetros similiares ao

deste estudo (Guzzardella et al., 2001), o que facilitaria a

comparação dos resultados. Entretanto o estudo foi reali-

zado com coelhos, com maior número de sessões (seis no

total) e não observou cicatrização em defeitos ósseos e sim

na osteointegração de pinos cilíndricos de hidroxiapatita.

Houve diferença entre o número de sessões realizadas

neste estudo e nos demais realizados na literatura. Neste

estudo, o primeiro grupo sofreu eutanásia com apenas

uma sessão de laserterapia realizada. O número máximo

de sessões foi quatro. A laserterapia com aplicação diária

por mais de sete dias produz melhora na neoformação

trabecular, e foi observado que os osteoblastos ficaram

dispostos lado a lado, disposição característica de osteo-

blastos ativos e engajados na síntese de matriz óssea, o

que produziu uma maior área de reparo ósseo (Garavello-

Freitas et al., 2003). Nas pesquisas realizadas e publicadas

na literatura o número de sessões variou entre duas (Ba-

rushka et al., 1995) a 12 sessões (Trelles, Mayayo, 1987; Sil-

va Júnior et al., 2002).

O estudo de Barushka et al. (1995) realizaram apenas

duas sessões, entretanto, o tipo de laser utilizado foi He-

Ne que apresenta parâmetros diferentes.

Silva Júnior et al. (2002) realizaram na primeira amostra

três sessões de laserterapia antes da eutanásia, que ocor-

reu sete dias após o procedimento, e foi neste grupo que

houveram diferenças significativas entre os defeitos ós-

seos irradiados e não irradiados. Também Nicola et al.

(2003) realizaram quatro sessões de laserterapia e obser-

varam uma maior atividade osteoblástica e osteoclástica

nos defeitos ósseos irradiados, mesmo sem diferença na

estrutura óssea. Apesar de utilizar o mesmo tipo de laser

deste estudo, os parâmetros foram diferentes. Um dos es-

tudos utilizou 4,8 J/cm2 com comprimento de onda de

830 nm (Silva Júnior et al., 2002) e o outro 10 J/cm2 com

comprimento de onda de 660 nm. Sabe-se que com a

maior exposição há uma maior penetração (Damante et

al., 2004), o que poderia atingir mais facilmente tecidos ós-

seos profundos, facilitando a angiogênese e consequen-

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www.apcdscs.com.br Revista Espelho Clínico - Ano 14 - nº 85 - Jul/Ago/Set de 2011- Pág. 9

temente a cicatrização óssea.

Como já esperado, a angiogênese foi mais intensa nos

primeiros períodos de observação do defeito ósseo, tanto

em tíbias irradiadas como não irradiadas. De fato, a angio-

gênese tem papel vital no processo de cicatrização e o su-

primento sanguíneo abundante é necessário para suprir a

demanda metabólica local (Arnold, West, 1991).

Neste estudo observamos a ausência de diferenças sig-

nificativas na estrutura da angiogênese e neoformação

óssea assim como no estudo de Nicola et al. (2003). Entre-

tanto, a metodologia empregada não permitiu a observa-

ção da atividade celular na região.

Estudos histomorfométricos com marcadores para cé-

lulas ósseas e angiogênese são fundamentais para deter-

minar os efeitos da laserterapia e sugere-se que sejam

realizados no futuro com aparelhos disponíveis no merca-

do e parâmetros compatíveis para aproximar os resulta-

dos da pesquisa com a clínica.

CONCLUSÃO

Através deste estudo pode-se concluir que a lasertera-

pia não produziu efeitos sobre a angiogênese e neofor-

mação óssea nos defeitos ósseos produzidos em tíbias de

ratos, em avaliação qualitativa.

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Relato de Técnica | Caderno Científico

AUTOR- SILVA, AL

ESPECIALISTA EM ORTODONTIA PELA FUNORTE

CO-AUTOR- TANGANELI, JP

ESPECIALISTA E MESTRE EM DTM DOR OROFACIAL PELA

UNIFESP; COORDENADOR DA ESPECIALIZAÇÃO EM

DTM/DOF DA APCDSCS

CONTATO- R ROMA 620 CJS 181/183 SÃO PAULO

FONES- 11- 3862-6880 CEL 11 9830-3849

EMAIL- [email protected]

CORRELATION BETWEEN ORTHODONTIC TREATMENT AND

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

SINOPSE-

Desordens temporomandibulares são definidas como

um conjunto de sinais e sintomas musculoesqueletais, de

etiologia multifatorial. Sua associação com a Ortodontia

tem sido frequentemente questionada e, portanto, trata-se

de um tema recorrente na literatura. O fato de que sinto-

mas de DTM possam surgir antes, durante e após o trata-

mento ortodôntico faz com que esta preocupação seja

constante. O papel do tratamento ortodôntico isoladamen-

te no desencadeamento ou perpetuação das DTMs ainda

permanece controverso. Muitos ortodontistas, por falta de

conhecimento sentem-se inseguros quanto ao diagnóstico

e especialmente o prognóstico. A literatura tem se mostra-

do nada conclusiva e bastante polêmica. Trabalhos clínicos

controlados, critérios de diagnóstico impreciso, desenho

inadequado dos trabalhos, etiologia complexa, são fatores

apontados como responsáveis pela ausência de conclusões

absolutas. Assim sendo, este trabalho busca atualizar os

conhecimentos, através de uma revisão sistemática da lite-

ratura, consultando a Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) e a

base de dados Dedalus da Universidade de São Paulo, além

de capítulos de livro relacionados ao tema.

Palavras-chave: DTM. Ortodontia. Correlação.

SUMMARY

Temporomandibular disorders (TMD) are defined as a

group of muscle/skeletal signs and symptoms, with multifac-

torial etiology. Its association with Orthodontics has being

widely discussed and is frequently studied and presented in

the literature.The fact that symptoms can occur before, during

or after orthodontics treatment concerns the specialists fre-

quently. The role of Orthodontic Treatment alone in starting

and/or perpetuating TMD remains controversial. Many ortho-

dontists feel insecure about management of these patients,

because of lack of knowledge, diagnostics and prognostics of

these disorders. The literature is not conclusive and absolutely

polemics.Clinical controlled studies,diagnostic criteria inaccu-

rate, improper design of the studies, complex etiology are indi-

cated as responsible for not being possible an absolute conclu-

sion. hus, in this study, we intend to present the actual kno-

wledge of this topic, through a Systematic Literature Review,

among BVS (Health Virtual Library), Dedalus/USP and inclu-

ding book chapters correlated to the theme.

Key-words: TMD. Correlation. Orthodontics.

INTRODUÇÃO

A ATM é uma articulação bilateral que proporciona mo-

vimento de dobradiça em um plano e simultaneamente,

proporciona movimento de deslizamento, sendo, portanto

considerada tecnicamente uma articulação ginglimoartro-

dial. Suas superfícies são forradas com tecido conjuntivo

denso fibroso, permitindo assim uma maior capacidade de

auto-reparação e adaptação. A ATM é formada pela cabeça

da mandíbula (côndilo e colo) que se encaixa na fossa man-

dibular, separados pelo disco articular. Os movimentos da

ATM são obtidos através dos músculos da mastigação e li-

mitados pelos ligamentos.

Quando ocorre um conjunto de anormalidades múscu-

lo-esqueléticas relacionadas à atividade mandibular, englo-

bando distúrbios intra-articulares, musculares e de estrutu-

ras associadas, temos definida uma disfunção temporo-

mandibular. Os sinais e sintomas mais freqüentes desta dis-

função são dores, ruídos articulares e irregularidades dos

movimentos mandibulares.

Como a etiologia da DTM é considerada controversa e

multifatorial, alguns autores têm relacionado o tratamento

ortodôntico a uma possível causa de DTM. Desarranjos arti-

culares têm sido notados quando a oclusão sofre mudan-

ças e sugere que várias forças ortodônticas, durante a tera-

pia, podem predispor pacientes a problemas na articulação

temporomandibular. Porém, outros autores relatam que o

tratamento ortodôntico não aumenta a ocorrência de DTM,

quando se compara a prevalência de sinais e sintomas no

grupo tratado ortodonticamente e não tratado.

Mesmo sendo o relacionamento do tratamento orto-

Relacionamento do tratamento ortodônticocom as disfunções temporomandibulares

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Pág. 12 - Revista Espelho Clínico - Ano 14 - nº 85 - Jul/Ago/Set de 2011 www.apcdscs.com.br

dôntico com a DTM preocupante para os ortodontistas,

pouca importância é dada à avaliação da ATM durante o

exame ortodôntico inicial, podendo assim evitar, futura-

mente, uma associação de sinais e sintomas da DTM como

resultado do tratamento ortodôntico realizado, pois há

casos de pacientes assintomáticos não relatarem ao orto-

dontista uma história anterior desta desordem.

REVISÃO DA LITERATURA

McNamara et al. (1994), realizaram uma ampla revisão da

literatura, onde concluíram que existe uma associação rela-

tivamente pequena dos fatores oclusais na caracterização

da DTM e que os cinco aspectos oclusais que poderiam

estar associados seriam: mordida aberta anterior esqueléti-

ca, trespasse horizontal maior que 6 a 7 mm, diferença de

posição de relação cêntrica para máxima intercuspidação

maior que 4 mm , mordida cruzada unilateral e a ausência

de cinco ou mais dentes posteriores. Os autores citaram

que o tratamento ortodôntico não aumentou e nem dimi-

nuiu o desenvolvimento da DTM quando realizado na ado-

lescência, que não há riscos de DTM associados com qual-

quer tipo particular da mecânica ortodôntica nem mesmo

com protocolo de extração e que embora uma oclusão

estável seja o objetivo do tratamento ortodôntico, a sua

não obtenção não resulta necessariamente no aparecimen-

to de sinais e sintomas da DTM, com um papel relativamen-

te pequeno nas origens etiologicamente diferentes e mul-

tifatoriais dessa disfunção.

A busca pela estabilidade oclusal após o tratamento or-

todôntico é de suma importância, como relata Santos Jr em

seu livro (2000).Muitas vezes esta estabilidade é melhorada

por meio do ajuste oclusal, minimizando qualquer trauma

das relações oclusais para o sistema mastigatório.

Em 2002, Lima, Bernardes e Vieira, concluíram, através de

uma revisão da literatura, que o tratamento ortodôntico não

pode ser considerado como fator desencadeador, preventivo

ou terapêutico para DTM e que assim como muitos pacientes

buscam,na Ortodontia,o tratamento e alívio para sua dor e de-

sordem temporomandibular, estes devem ser bem orientados

com relação às possíveis alterações que possam acontecer e ao

objetivo real do tratamento,que é a correção da maloclusão.

Durso, Azevedo e Pereira (2002), fizeram um estudo, por

meio de uma revisão de literatura,a fim de citar os cuidados

que os ortodontistas devem ter durante o exame inicial de

seus pacientes, avaliando assim, sinais e sintomas de DTM

para uma correta orientação sobre o problema.No entanto,

há resultados pobres, relacionando o tratamento ortodôn-

tico com a disfunção temporomandibular e assim, há uma

grande necessidade de estudos adicionais.

Para avaliar as possíveis alterações nas estruturas da ATM

nos tratamentos com avanço mandibular, Garbui et al.

(2002), fizeram um estudo, analisando por meio de uma

revisão de literatura, entre outros itens, a incidência de

sinais e sintomas de DTM, após o uso de aparelhos ortopé-

dicos para o tratamento de maloclusão de classe II de Angle

com retrognatismo mandibular. Concluíram que esta inci-

dência após o tratamento ortopédico, não é maior que o

encontrado na população não tratada.

Uma meta-análise foi realizada para investigar o relacio-

namento do tratamento ortodôntico tradicional, incluindo

casos com extração e a prevalência de DTM,por Kim,Graber

e Viana. (2002). Após uma pesquisa exaustiva, foram encon-

trados 960 artigos, dos quais apenas 31 se encaixaram no

critério de inclusão, sendo que 18 eram estudos com corte

seccional e 13 estudos longitudinais. Houve uma heteroge-

neidade de resultados, provavelmente devido a uma

ausência de um sistema de diagnóstico universal e à varia-

bilidade de DTM. Os dados obtidos nesta meta-análise não

indicam que o tratamento ortodôntico universal aumente

o risco de prevalência de DTM. Os autores indicam a neces-

sidade de uma validação da classificação do diagnóstico de

DTM nas futuras pesquisas.

Coutinho et al. (2003), realizaram uma revisão de literatu-

ra com o objetivo de definir eventuais causas do tratamen-

to ortodôntico sobre a articulação temporomandibular.

Com isso, os autores concluíram que alguns procedimentos

utilizados na mecânica ortodôntica, como: uso de elásticos

intermaxilares, mentoneiras, alguns tipos de ancoragem

extrabucal, tratamento com extração devido à retração dos

dentes anteriores e principalmente o uso prolongado de

forças pesadas e contínuas sobre os dentes e consequente-

mente sobre todo o Sistema Estomagnático, podendo pro-

vocar o aparecimento de problemas que levam à DTM.

Mesmo assim, o tratamento ortodôntico, isoladamente, não

provoca DTM, pois a etiologia da mesma é multifatorial,

devendo-se levar em consideração outros fatores, tais co-

mo: o crescimento, a maloclusão, problemas psicológicos e

emocionais, estresse, traumas entre outros.

Um estudo feito por Calheiros et al. (2003), a fim de ava-

liarem a inter-relação entre ortodontia e disfunções tempo-

romandibulares, realizaram uma busca por evidências cien-

tíficas que comprovem esta relação de causa e efeito. Com

este estudo, concluíram que quando se realiza o tratamen-

to ortodôntico na infância e adolescência, em geral, em

idade mais avançada, não há o risco de desenvolvimento

de DTM, devido à origem da mesma ser multifatorial e da

sua capacidade de adaptação, visto que a mecanoterapia

ortodôntica produz mudanças graduais.

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A sintomatologia da disfunção temporomandibular em

pacientes submetidos a tratamento ortodôntico e orto-ci-

rúrgico foi estudada por Ruellas, Guimarães e Medeiros

(2003). Os autores realizaram um trabalho que constitui na

comparação, entre cinco grupos com dez pacientes cada,

os quais foram divididos da seguinte forma: o primeiro gru-

po era de pacientes com oclusão fisiológica,não submetida

ao tratamento ortodôntico; o segundo grupo era de pa-

cientes com DTM (sem tratamento ortodôntico); o terceiro

grupo era de pacientes submetidos a tratamentos ortodôn-

ticos (com ou sem extração); o quarto grupo era de pacien-

tes em tratamento ortodôntico pré-cirúrgico e o quinto

grupo era de pacientes submetidos a tratamento orto-

cirúrgico. Através desta análise, os autores concluíram que

com o tratamento ortodôntico, os pacientes apresentaram

insignificantes sintomas de DTM e pacientes tratados com

ortodontia e cirurgia ortognática apresentaram pouca sin-

tomatologia de DTM.

Conti et al. (2003), realizaram um estudo com o princípio

de avaliar a prevalência de DTM em indivíduos antes e

depois do tratamento ortodôntico. A amostra era constituí-

da de 200 indivíduos divididos em quatro grupos de acor-

do com o tipo de maloclusão (classe I ou classe II) e trata-

mento ortodôntico finalizado. Incluía uma anamnese com

questões relacionadas aos sintomas mais freqüentes, classi-

ficando de acordo com a presença e severidade da DTM.No

exame clínico,avaliava-se a palpação dos músculos da mas-

tigação, quantidade de movimento mandibular e ruídos

articulares. Os resultados mostraram 34% de DTM suave e

3,5 de DTM moderada. A prevalência maior foi encontrada

em mulheres.Também encontraram entre os sinais e sinto-

mas mais freqüentes, 15% de ruídos articulares, seguidos

de 13% de dor de cabeça. Nenhum tipo de mecanismo

ortodôntico e nem protocolo de extração foi relacionado

com a presença e severidade da DTM. Apenas houve uma

associação positiva entre DTM e hábitos parafuncionais,

além de tensão emocional.

Segundo Fricton e Dubner (2003), oclusão dental e hábi-

tos parafuncionais são os fatores de maior atenção, em

estudos epidemiológicos,como desencadeadores de DTMs

e que atualmente a questão central levantada pelas evidên-

cias não é qual fator está envolvido, mas quanto de cada

fator está envolvido.

Turlings e Limme (2004), com uma amostra de 136 crian-

ças, avaliaram a prevalência de DTM na dentição mista e os

resultados indicaram pouco relacionamento.

Em 2005, Santos, Pithon e Oliveira, através de um estudo

científico para relacionar a oclusão ao final do tratamento

ortodôntico com a ATM, concluíram que deve-se fazer uma

análise funcional da ATM e da oclusão,antes,durante e após

o tratamento ortodôntico, pois é de responsabilidade do

ortodontista, obter uma estabilidade e função que atinja as

necessidades do Sistema Estomagmático, na finalização or-

todôntica.

Pithon, Oliveira e Cunha (2005), com a intenção de evi-

denciar a incidência de DTMs entre pacientes tratados e

não tratados ortodonticamente e ainda os tratados com e

sem extrações dentárias, os autores observaram a impor-

tância em pesquisar o assunto. Através de uma revisão da

literatura, concluíram que o ortodontista deve identificar

qualquer sinal e sintoma de DTM, antes, durante e no final

da terapia ortodôntica e vários anos depois e principalmen-

te, na finalização, buscar uma oclusão em harmonia com a

ATM, analisando de forma estática e funcional, com ausên-

cia de interferências nos movimentos de lateralidade e pro-

trusão e coincidência entre relação cêntrica e máxima inter-

cuspidação. Nos casos de extração apenas no arco superior,

a retração dos incisivos superiores podem deslocar o côn-

dilo predispondo á disfunções articulares.

Através de um questionário enviado via correio a alguns

ortodontistas, Moana Filho (2005), avaliou as atitudes e

crenças dos mesmos com relação à disfunção temporo-

mandibular e dor orofacial. Assim, o autor conclui que a

maior parte dos entrevistados não se sentem seguros em

relação ao diagnóstico, decisão terapêutica e avaliação dos

resultados do tratamento das DTMs.A grande maioria acre-

dita que o tratamento ortodôntico não leva a uma maior

incidência de DTM, porém acreditam que o mesmo possa

agir como prevenção e tratamento destas disfunções.

Em revisão feita por Delboni e Abrão (2005) para avaliar

a presença de sinais de disfunção temporomandibular em

pacientes assintomáticos no início, durante e após o trata-

mento ortodôntico. Com isso, concluíram que: a porcenta-

gem de pacientes que apresentam DTM é significante; o

tratamento ortodôntico não piora e nem melhora os sinais

e sintomas da DTM e que o exame clínico seletivo, além dos

exames de rotina, ajudam o profissional a realizar um diag-

nóstico mais seguro. Os autores também citaram que há

uma coincidência com o aparecimento de alguns sinais e

sintomas da DTM com o início do tratamento ortodôntico,

devido ao fato dos mesmos ocorrerem durante a adoles-

cência.

Em 2005, Langone e Guimarães, relacionaram não só as

maloclusões, mas também o estresse emocional, como

fatores predisponentes para o desenvolvimento de desor-

dens temporomandibulares, onde o último pode iniciar

assim como agravar qualquer tipo de relação do sistema

mastigatório.

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Fatores de risco que levam a uma patologia da articula-

ção temporomandibular foram estudados por Poveda et al.

(2007). As informações fornecidas pela literatura, mostra-

ram uma fraca associação da oclusão com DTM e em rela-

ção ao tratamento ortodôntico, pode-se observar que o

mesmo não melhora e nem prova a DTM. Ainda neste mes-

mo estudo, os autores relacionaram hábitos parafuncionais

com a DTM, encontrando relatos de ruídos articulares e dor.

Em 2007, Conti et al, apresentaram em seu trabalho, um

guia de orientação para o exame ortodôntico inicial, com a

finalidade de detectar, de forma bem abrangente, sinais e

sintomas de DTM, direcionando assim, o planejamento, a

execução e a finalização ortodôntica. Este guia clínico é

constituído de: anamnese, a qual engloba informações

sobre as queixas principais, a história da doença atual, his-

tória médica e odontológica passadas, e história psicosso-

cial; exame físico,que inclui avaliação da ATM (amplitude de

movimento articular, inspeção de ruídos articulares e dor à

palpação), e palpação muscular; exame oclusal e das condi-

ções dentárias. Com a apresentação deste guia e analisan-

do todas as evidências disponíveis, os autores concluíram

que o tratamento ortodôntico tem pouco a ver com sinais

e sintomas de DTM.

Valle - Corroti et al. (2007), fizeram um estudo para com-

parar a prevalência de disfunção temporomandibular em

pacientes submetidos a tratamento ortodôntico ou orto-

cirúrgico, para correção da maloclusão de classe III. O traba-

lho era constituído por 50 indivíduos, sendo que 25 haviam

sido tratados com ortodontia e 25 com tratamento orto-

cirúrgico. Com uma ampla anamnese e um exame físico,

puderam concluir que não houve diferença significativa na

prevalência de DTM entre os grupos.

Magno et al. (2008), após uma revisão de literatura para

avaliar os resultados da cirurgia ortognática sobre os sinais

e sintomas da DTM em pacientes ortodôntico-cirúrgicos,

concluíram que: a cirurgia melhora, em alguns casos, a DTM

de origem muscular; pacientes com alteração de classe II

esqueléticos com retrognatismo mandibular apresentam

menos efeitos favoráveis à DTM, após a cirurgia e que há a

necessidade de novos estudos para esclarecer esta relação.

Um estudo longitudinal foi apresentado por Macfariane

et al. (2009), para investigar o relacionamento do tratamen-

to ortodôntico com DTM. Foram vinte anos de acompanha-

mento e puderam concluir que o tratamento ortodôntico

não causa e nem previne DTM e citaram que mulheres com

DTM na adolescência seria um fator preditor para apresen-

tar DTM também na fase adulta.

Em 2010, Machado et al., realizaram um complexo traba-

lho de pesquisa computadorizado, compreendendo o

período de 1966 a janeiro de 2009, buscando a associação

da ortodontia como fator de risco para disfunções tempo-

romandibulares. Primeiramente, os artigos iniciais foram

analisados por dois avaliadores, que pelos títulos e resu-

mos, selecionavam uma amostra final de artigos. Se hou-

vesse alguma discordância, um terceiro avaliador era con-

sultado, o qual faria a leitura completa do artigo. Para exclu-

são, selecionavam estudos transversais, relatos de caso clí-

nico, revisões simples e opiniões de autores, além de estu-

dos onde o tratamento ortodôntico não havia sido concluí-

do e os que baseavam somente em exames de imagens. Os

resultados apresentados indicam uma associação de DTM e

ortodontia pobre, pois com base nas evidências científicas,

não há um aumento na prevalência de DTM devido ao tra-

tamento ortodôntico (com ou sem extrações). Mesmo

assim, os autores indicam a necessidade da realização de

estudos longitudinais, com critérios de diagnósticos padro-

nizados, pois durante a pesquisa, encontraram métodos

bastante diversificados quanto ao diagnóstico de DTM,

para assim determinar associações causais mais precisas.

Shu Shu He et al. (2010), com a finalidade de identificar o

relacionamento entre a discrepância entre relação cêntrica

e máxima intercuspidação com a disfunção temporoman-

dibular, selecionaram 107 pacientes com prévio tratamento

ortodôntico e que agora apresentam sinais e sintomas de

DTM (idade entre 18 e 32 anos) e um grupo controle de 70

estudantes que não tinham DTM (idade entre 20 e 30 anos).

Avaliaram as condições psicológicas, utilizando questioná-

rios estandartizados e exame clínico de ATM. Por manipula-

ção bilateral, absorveram o registro da relação cêntrica e

montaram em articulador semi-ajustável. O resultado foi

ponteiro para discrepância excedente em 1 mm no sentido

vertical e 0,5 mm no sentido horizontal, encontrado em

72,9% no grupo experimental e apenas 11% no grupo con-

trole. Portanto, esta discrepância pode ser um fator contri-

buinte para o desenvolvimento de DTM nestes pacientes.

Friedy, Stephen e Fraser (2011), fizeram uma revisão de

literatura abrangente,com objetivo de estabelecer a efetivi-

dade da intervenção ortodôntica em reduzir os sintomas

da DTM e estabelecer se alguma atividade ortodôntica leva

à DTM.Para a seleção,usou estudos controlados e randomi-

zados; estudos com adultos maiores que 18 anos com diag-

nóstico de DTM; estudos sem restrição de idade, desde que

falassem de prevenção de DTM até a idade adulta; traba-

lhos para diagnóstico de DTM, usando dois ou mais si-

nais/sintomas. Quanto ao tratamento, também levou em

consideração aparelhos que iriam induzir tratamentos

ortodônticos estáveis. Excluíram pacientes com placas de 8

a 12 semanas e estudos que envolviam intervenção cirúrgi-

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ca. Na pesquisa, não houve restrição de língua. Os resulta-

dos apresentaram 284 registros, que foram, em seguida, fil-

trados pelos títulos e resumos,ficando assim apenas 55 arti-

gos, relacionando ortodontia com DTM. Posteriormente,

lendo todos esses artigos, os autores selecionaram apenas

quatro que realmente mostraram esta relação. Por tanto

concluíram que há dados insuficientes de pesquisa que

apontem efetivamente esta relação. Há uma necessidade

urgente de estudos controlados e randomizados.

DISCUSSÃO

Após uma revisão da literatura, observou-se que sempre

existiu uma tendência em associar a oclusão ao surgimen-

to de disfunções da ATM.Fatores oclusais poderiam influen-

ciar as condições funcionais do sistema estomatognático e,

portanto alguns tipos de maloclusão poderiam predispor o

desenvolvimento de DTM (FRICTON e DUBNER, 2003; LAN-

GONE e GUIMARÃES, 2005; SANTOS JR., 2002; SANTOS, PHI-

TON e OLIVEIRA, 2005; MICHELOTTI e IODICE, 2010).

Contrariando essa opinião, alguns autores concluíram em

suas pesquisas que a oclusão teve papel limitado como

fator etiológico (McNAMARA, 1994).

No intuito de desmistificar a participação ortodôntica no

desenvolvimento da DTM, diversos trabalhos e pesquisas

científicas foram realizados, observando-se que em alguns

deles, o tratamento ortodôntico não reduziu o índice de

DTM na população estudada (POVEDA et al, 2007; MOANA

FILHO, 2005; MACFARIANE et al, 2009). Não foram encontra-

das diferenças estatísticas significantes, quando se compa-

rou a prevalência dos sinais e sintomas de DTM entre os

grupos que receberam ou não tratamento ortodôntico

(CONTI et al, 2007; LIMA, BERNARDES e VIEIRA, 2002).

Pacientes com DTM de origem predominantemente mus-

cular apresentaram maior alívio em relação aos pacientes

com DTM artrogênica após cirurgia ortognática (MAGNO et

al, 2008). E quando se compara pacientes tratados com

ortodontia e pacientes tratados orto-cirurgicamente, não

se encontram diferenças estatísticas significantes em rela-

ção à sintomatologia de DTM após os tratamentos (MAG-

NO et al, 2008; RUELLAS, GUIMARÃES e MEDEIROS, 2003;

VALLE-COROTTI et al, 2007). Os casos de Cl II esquelética

com retrognatismo mandibular, apresentam menos efeitos

favoráveis à ATM no pós-cirúrgico (MAGNO et al, 2008)

Na finalização ortodôntica, objetiva-se uma igualdade

entre a relação cêntrica e a máxima-intercuspidação. Quan-

do ocorre uma discrepância significante, podemos ter um

fator contribuinte para o desenvolvimento de DTM (Mc

NAMARA et al,1994; PITHON,OLIVEIRA e CUNHA,2005; SHU

SHU HE et al, 2010).

Segundo os autores, CONTI et al (2003); FRICTON e DUB-

NER (2003) e POVEDA et al (2007), os hábitos parafuncio-

nais, principalmente o bruxismo e o apertamento dos den-

tes, têm uma relação positiva com os ruídos articulares e

dor na ATM.Também, potencializa estes sinais e sintomas, o

fator emocional do paciente (LANGONE e GUIMARÃES,2005).

A extração de dente como parte do tratamento orto-

dôntico não aumenta o risco de DTM (McNAMARA et al,

1994; KIM at al; RUELLAS, GUIMARÃES e MEDEIROS, 2003;

MACHADO et al, 2010). Em relação às extrações de prémo-

lares apenas no arco superior, com retração dos incisivos

superiores, apresentam uma maior incidência de desloca-

mento posterior do côndilo com eventuais sinais e sinto-

mas de desarranjos internos da ATM (COUTINHO et al,2003;

PITHON, OLIVEIRA e CUNHA, 2005)

O fato do tratamento ortodôntico geralmente ser inicia-

do no período da adolescência, pode ocorrer uma coinci-

dência com o surgimento de alguns sinais e sintomas de

DTM nesta fase. Porém, a mecanoterapia ortodôntica pro-

duz mudanças graduais e a ATM possui uma grande capa-

cidade de adaptação (CALHEIROS et al, 2003; DELBONI e

ABRÃO, 2005). Alguns autores citaram que mulheres têm

uma maior prevalência de apresentar DTM (CONTI et al,

2003; MACFARIANE et al 2009).

A etiologia multifatorial das DTMs é um fato unânime

entre os autores. Com base nisso, o diagnóstico inicial feito

pelos ortodontistas passa a ser um fator importantíssimo

para detectar disfunções existentes antes do tratamento

ortodôntico, conduzindo melhor a terapia a ser empregada

(DURSO, AZEVEDO e PEREIRA, 2002; COUTINHO et al, 2003;

MACHADO et al 2010).

A necessidade de novas pesquisas para se obter evidên-

cias científicas que melhor comprovem a relação direta do

tratamento ortodôntico com a DTM é apontada por

MAGNO et al (2008); MACHADO et al (2010); FRIEDY, STE-

PHEN e FRASER (2011).

CONCLUSÃO

A disfunção temporomandibular é um termo abrangen-

te que envolve um conjunto de sinais e sintomas comple-

xos em sua natureza. Fatores oclusais, psicossociais, predis-

posição genética, dentre outras causas, conferem a esta

patologia uma condição peculiar, dificultando critérios de

diagnósticos precisos, que possibilitem desenhos de estu-

dos adequados.

Embora haja vários trabalhos na literatura, poucos são

estudos clínicos controlados e randomizados. Portanto, não

se pode afirmar que exista uma correlação entre tratamen-

to ortodôntico e desencadeamento ou perpetuação das

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DTMs, pois não se encontra evidências suficientes quando

se compara pacientes tratados e não tratados ortodontica-

mente.

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Page 24: Revista 85

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