REVISTA COLOMBIANA DE MENOPAUSIA · Juntas Directivas de Capítulos Capítulo Valle del Cauca Periodo 2014 - 2016 ... enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben

ISSN 0122-3429

REVISTACOLOMBIANADE MENOPAUSIA

VOLUMEN 20 No. 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2014

REVISTACOLOMBIANADE MENOPAUSIA

PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MENOPAUSIAResolución Mingobierno No. 107 de 1995

PRO

TE

ÍNA

DE

L V

IRU

S D

E L

AS

PAPE

RA

S

169

REVISTA COLOMBIANADE MENOPAUSIA

Publicación oficial de la Asociación Colombiana de MenopausiaResolución Mingobierno Núm. 107 de 1995

Volumen 20 - Núm. 3 - Año 2014Vigésimo número - Tercer milenio

Editor - JefeGustavo Gómez Tabares

Editores AdjuntosGermán Barón Castañeda, Hoover Canaval Erazo

Comité FinancieroFrank José Ospina Morales

Camilo Rueda Betlz, Beatriz Sierra Londoño

Comité CientíficoSergio A. Alvernia G. Ginecólogo BucaramangaAndrés Calle M. Ginecólogo QuitoPieter Chedraui Ginecoobstetra GuayaquilÁlvaro Cuadros C. Ginecólogo CaliIsrael Díaz R. Ginecólogo BarranquillaHoover Canaval E. Ginecólogo CaliGiuseppe Rosano Internista ItaliaSantiago Palacios G. Ginecólogo EspañaArturo Zárate T. Internista endocrino México

John Stevenson Endocrinólogo UKWilliam Onatra H. Ginecólogo endocrino BogotáHéctor Jaime Posso V. Epidemiólogo BogotáGabriel Tovar R. Ginecólogo endocrino BogotáAdolfo Vera D. Cardiólogo CaliJuan E. Blümer Endocrinólogo ChileJ. Christopher Gallagher Endocrinólogo EUAMarco Gambacciani Ginecólogo endocrino Italia

Comité Editorial

Hoover Canaval E. Ginecólogo CaliFabio Sánchez E. Ginecólogo Medellín

Gustavo Gómez Tabares, MD. CaliGladys E. Canaval E., Enf. PhD. CaliNilson R. de Melo, MD. PhD. Brasil

Luciano Melo P., MD. PhD. BrasilJosé R. Cifuentes B, MD. PhD. CaliNéstor O. Siseles, MD. PhD. Argentina

Comité WEBDirector

Germán Barón C.

Asociación Colombiana de MenopausiaCarrera 13 Núm. 48-26 Oficina: 103

Teléfonos 57-1-2457093 - 2853173 - Telefax 57-1-2459646 - Bogotá, D. C.Correo electrónico: [email protected]

Página web: http://www.asomenopausia.com

Correo electrónico del editor: [email protected] contenido conceptual de los artículos incluidos en la revista

es responsabilidad exclusiva de los autores.

Gustavo Gómez T. Ginecólogo endocrino CaliGloria S. Penagos V. Ginecóloga Medellín

170REV. COL. DE MENOPAUSIA - VOL. 20 NÚM. 3 - 2014

Capítulo del AtlánticoMartha Lucía Marrugo Flórez, MD - Presidente

Ricardo Torrents González, MD - VicepresidentePaola Royo Peña, MD - SecretariaCarlos Jassir Ruiz, MD - Tesorero

Alvaro González Rubio, MD - FiscalAlfredo Gómez Méndez, MD - Vocal

Mario Martínez Vélez, MD - Vocal

Capítulo de BolívarSamuel Cantillo Villar, MD - Presidente

Janire Buelvas Caparroso, MD - VicepresidenteIrina Sequeda Luján, MD - SecretariaJaime Barrios Amaya, MD - TesoreroJulio Faciolince Camargo, MD - FiscalCarmen Cavadia Martínez, Fis - Vocal

Ariel Herrera, MD - Vocal

Capítulo de SantanderHermes Jaimes Carvajal, MD – Presidente

Isabel Eugenia Jáuregui Durán, MD - VicepresidenteIrma Moreno Hernández, Lic. - Secretaria

Luisa de la C. Salamanca Garzón, MD - TesoreraMiguel Angel Alarcón Nivia, MD - Fiscal

Sergio Augusto Alvernia González, MD - VocalMartín Bernardo Mejía C., MD - Vocal

Capítulo Eje CafeteroEduardo Rodrigo Henao Flórez, MD - Presidente

Cesar Augusto Grajales Marulanda, MD - VicepresidenteFranklin José Espitia de la Hoz, MD - Secretaria

Gustavo Adolfo Cardona Zuleta, MD - TesoreroHéctor Jaime Hurtado Bedoya, MD - Fiscal

Leonardo José González García, MD - VocalCarlos Alberto Valencia Aguirre, MD - Vocal

Juntas Directivas de Capítulos

Capítulo Valle del CaucaPeriodo 2014 - 2016

Hoover Canaval Erazo, MD - PresidenteMaría Cecilia Arturo Rojas, MD -Vicepresidenta

Farid Amashta Hissami, MD - FiscalSandra Patricia Alfaro Barragán, ND - TesoreraTamara Cantillo Hernández, MD - Secretaria

Óscar Arana Navarro, MD - Vocal

Capítulo de NariñoAndrés José Ricaurte Sossa, MD - Presidente

Mauricio Caicedo Portilla, MD - VicepresidenteAndrea Paredes Delgado, MD - Secretaria

Ana Lucía Guevara Martínez, MD - TesoreraVíctor Suárez L'Hoeste, MD - Vocal

Edgardo Benavides Arcos, MD - Fiscal

Capítulo de Antioquia y ChocóFrank José Ospina Morales, MD - PresidenteLina María Girard Villa, MD - Vicepresidenta

Gloria Stella Penagos Velásquez, MD - SecretariaBeatriz Sierra Londoño, MD - TesoreraMaría Elena Osorio Cortés, MD - Vocal

Javier Alberto González Jiménez, MD - Vocal

Capítulo BogotáPeriodo 2013 - 2015

Carlos Augusto Pérez Niño, MD - PresidenteAndrés Velásquez Gavilanes, MD - VicepresidenteLuisa Fernanda Delgadillo Calero, MD - SecretariaMaría Fernanda Martínez Flórez, MD - Tesorera

Francisco Fardo Vargas, MD - Fiscal

Armada digital, impresión y acabadosGRAFIWEB PUBLICISTAS IMPRESORES

Correo electrónico: [email protected] – Bogotá, D. C., Colombia

JUNTA DIRECTIVAAsociación Colombiana de Menopausia (2013-2015)

Beatriz Sierra Londoño, MD - Presidenta Camilo Rueda Beltz, MD - VicepresidenteCarlos Augusto Pérez Niño, MD - Secretario Adriana Patricia Camero Lascano, MD - TesoreraMartha Lucía Marrugo Flórez, MD - Fiscal Sergio Augusto Alvernia González, MD - VocalAndrés Ricaurte Sossa, MD - Vocal Frank J. Ospina Morales, MD - Vocal

171

Revista Colombiana de Menopausia

Indicaciones a los autores1. La Revista Colombiana de Menopausia, como órgano oficial de

la Asociación Colombiana de Menopausia, publica artículos de laespecialidad o relacionados con ella, previa aprobación del ComitéEditorial.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a larevista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobacióndel editor y dar crédito a la publicación original.Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informaral editor sobre las remisiones e informes previos que puedan conside-rarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor deberemitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. Enalgunos casos, y solo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse ladifusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, porejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública.La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículoaparecido en Revista Colombiana de Menopausia, por parte delmismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autoriza-ción del editor.

3. Los trabajos deben ser remitidos a Revista Colombiana de Meno-pausia, Apartado Aéreo 76827. Bogotá-2, en original y una copia,escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una solacara del papel, con tinta negra y doble espacio, guardando un margenizquierdo de 4 cm.Si se utiliza reproducción de computador, esta debe llenar los requisitosde puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferible-mente, enviar el CD, indicando el programa o procesador utilizado.El trabajo debe venir acompañado de una carta firmada por todos losautores, en donde se exprese claramente que ha sido leído y aprobadopor todos. Igualmente, debe informar si se ha sometido parcial ototalmente a estudio por parte de otra revista.El autor debe guardar copia de todo el material enviado.

4. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen,texto, resumen en inglés, agradecimientos, referencias, tablas(cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas paralas figuras.

5. En la primera página se incluye el título, corto y que refleje elcontenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con losrespectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cualpertenecen.Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de lacorrespondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien debensolicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para larealización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

6. El resumen, de no más de 250 palabras, debe enunciar los propósitosdel estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallaz-gos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos:objetivos, métodos, resultados y conclusiones.

7. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados ydiscusión; las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

8. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de lascitas en el texto y se escriben a doble espacio.a) En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y

sus colaboradores (si son más de seis puede escribirse, después delos seis primeros, «et al.»); título completo del artículo; nombrede la revista abreviado según estilo del Index medicus; año depublicación; volumen; paginación; volumen; páginas inicial yfinal.Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:Jones HR, Siekert RG, Geraci JE. Neurologic manifestationsof bacterial endocarditis. Ann Intern Med 1969; 71: 21-28.

b) En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; títulodel libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final.Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:Fenichel O. Teoría psicoanalítica de las neurosis. 3a. ed. BuenosAires; Editorial Paidós; 1966: 56.

c) En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autoresdel capítulo; título del capítulo; autores o editores del libro; títulodel libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final.Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: Drayer

BP, Poser CM. Enfermedad e inclusión citomegálica del SNC.En: Toro G, Vergara I, Saravia J, Poser CM, eds. Infecciones delsistema nervioso central. Bogotá: Fondo Educativo Interameri-cano S.A.; 172-175.

9. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeraciónarábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondientedebe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior.Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento delas columnas.Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, seenumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben enhojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías sedeben indicar la técnica de colaboración y el aumento utilizados.No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negrodeben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes paralograr una buena reproducción.Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papelvegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en laparte inferior.Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere elpermiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.Si se utilizan fotografías de personas, estas no deben ser identificables;en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figurasy tablas.

10. Los editoriales y las actualizaciones se publicarán exclusivamente porsolicitud del Comité Editorial.

11. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen unacompleta revisión de los adelantos recientes ocurridos en un campoespecífico de la medicina interna.

12. Comunicaciones y conceptos son aquellos que presentan la opinióno experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés parala medicina o para la práctica médica. Pueden incluir una revisióndel tema.

13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión oexperiencia del autor sobre un tema que se considera de interés parala medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensiónno debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

14. Notas técnicas son aquellas comunicaciones que describen de maneracompleta y detallada una técnica original o la modificación de unprocedimiento, que tengan aplicación definitiva en alguna disciplinamédica, sin incluir experiencias clínicas. Se debe presentar las referen-cias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a losaspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumen-tos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a dobleespacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

15. Los apuntes de la literatura biomédica son de la competencia de uno ovarios colaboradores permanentes de Revista Colombiana de Me-nopausia. Se trata de cubrir los temas más interesantes y actualizadosde la medicina interna a partir de artículos de importantes revistas yautores reconocidos, de forma que los lectores de la Revista puedan haceruna revisión rápida pero ilustrativa de un tópico específico.

16. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o máscasos que el autor considere de interés especial; debe constar deresumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión nodebe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximode cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.

17. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún materialpreviamente publicado por Revista Colombiana de Menopausia.

18. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula yen las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir estetítulo si el de su trabajo contiene más de cinco palabras.

19. Revista Colombiana de Menopausia no asume ninguna respon-sabilidad por las ideas expuestas por los autores.

20. Para citas de referencias la abreviatura de Revista Colombiana deMenopausia es: Rev Col de Menop.

21. Revista Colombiana de Menopausia hace parte de las revistas quesuscribieron el acuerdo «Requisitos Uniformes para Trabajos Presen-tados a Revistas Biomédicas».


CONTENIDO

EDITORIALGustavo Gómez Tabares, MD 174

ARTÍCULO ORIGINALEstudio del climaterio en Colombia (ECCO): evaluación del síndrome climatérico, riesgocardiovascular y riesgo de fractura en mujeres en su periodo de transición 2011-2012

Jacinto Sánchez, Martha Marrugo, Jorge Castellanos, Adelaida Gamboa, Carlos Sanjuanello,Hoover Canaval, Enrique Herrera, Claudia Herrera, Julián Gómez, Óscar Arana, JorgeLibreros, James Saenz, Diego Castro, Victoria Cortés, Antonio Riascos, Natalia Riascos,Diana Patricia Bravo, María Teresa Ríos, William Onatra 176

ARTÍCULO DE REVISIÓNMenopausia prematura y/o temprana: factor de riesgo de enfermedad cardiovascular

Fabio Sánchez-Escobar 193

MENOPAUSIA AL DÍAEstradiol versus venlafaxine para síntomas vasomotores

Joffe H, Guthrie KA, Lacroix AZ, et al. 206

Tamizaje con mamografías: falsos positivos y sus consecuenciasTosteson AN, Fryback Dg, Hammond CS, et al. 208

Atención de la depresión en las clínicas de obstetricia y ginecologíaMelville JL, Reed SD, Russo J, et al. 210

Artículos seleccionados por el editor jefe de la Revista «Menopause». Junio 2014 211

Nuevos datos del estudio KEEPS sobre terapia hormonal y arteriosclerosisHarman SM, Black DM, Naftolin F, et al. 212

En sobrevivientes de cáncer de mama, la lidocaína reduce el dolor vulvar y vestibularGoetsch MF, Lim JY, Caughey AB. 214

Riesgos quirúrgicos de por vida para incontinencia urinaria de estrés oprolapso de órganos pélvicos

WU JM, Matthews CA, Conover MM, Pate V, Jonsson Funk MJ. 216

¿Qué tan efectivo es el tamizaje de citología cervical en la reducción de muertespor cáncer cervical?

Rustagi AS, Kamineni A, Weinmann S, Reed SD, Newcomb P, Weiss NS. 217

Artículos seleccionados por el editor jefe de la Revista «Menopause». Julio 2014 219

Efectos a largo plazo de la terapia hormonal en el hueso, fractura vertebralCastelo-Branco C, Davila J, Perello MF, et al. 220

Progresión a riesgo de obesidad en mujeres perimenopáusicas en el estudio SWANy factores asociados

Khan UI, Wang D, Karvonen-Gutiérrez CA, Khalil N, Ylitalo KR, Santoro N. 222

Función sexual versus estradiol para los fogajesReed SD, Mitchell CM, Joffe H, et al. 224

173

¿Efectos de testosterona exógena en las mujeres menopaúsicas: cuestión de dosis?Huang G, Basaria S, Travison TG, et al. 225

Artículos escogidos por el editor jefe de la Revista «Menopause». Agosto 2014 226

PERLASNuevo agente hace huesos más grandes y más rápido

Bruce Jancin 227

Prevención de las fracturas por fragilidad en pacientes diabéticosGonnelli S, Caffarelli C, Giordano N, Nuti R. 229

El efecto de un programa de ejercicio en tierra versus ejercicio en agua sobre la densidadmineral ósea (DMO) y su función física en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis:un estudio controlado randomizado

Murtezani A, Nevzati A, Ibraimi Z, Sllamniku S, Meka VS, Abazi N 230

El uso de la terapia hormonal en mujeres suecas de 80 años o mayoresJärvstråt L, Spetz Holm AC, Lindh-Astrand L, Hoffmann MJ, Fredrikson MG, Hammar ML 231

Hipogonadismo de inicio tardío en los hombres no es equivalente a la menopausiaSaad F, Gooren LJ 232

Punto de vista personal: las hormonas y la depresión en las mujeresStudd J. 233

Pérdida ósea persiste dos años después de la cirugía bariátrica para pérdida de pesoSociedad de Endocrinología 234

NOTICIAS DE LA ASOCIACIÓN 235

CONGRESOS 246

Foto de portada:

Virus del ebola

El virus del ebola ha causado cerca de 5.000 muertes en África Occidental. Se esperauna vacunación masiva para el 2015, con una vacuna experimental.

Imagen: us national institute of allergy and infectious disease.


EDITORIAL

a Asociación Colombiana de Menopausia se gestó hace 23 años en Barranquilla y se creójurídicamente hace 20 años en Bogotá. El 28 de septiembre se celebraron, en el sitio

donde se gestó, estos veinte años de creada.

La junta directiva actual, liderada por la Dra. Beatriz Sierra, organizó un acto solemne queresultó elegante, brillante y nostálgico. Elegante porque nos sentamos a manteles en una comidabien servida y escogida, acompañada por una agradable selección de vino tinto y blanco, y connuestras damas elegantemente vestidas. Brillante porque los doctores Isarel Díaz y WilliamOnatra; el primero, gestor reconocido de la creación de la Asociación, hizo una alegoría con suagradable prosa intacta, un recuento literario de la menopausia en su formación académicauniversitaria y profesional y de los albores de la asociación con la autoridad de haber sido parteactiva de su creación y sus primeros años en Barranquilla en compañía de su amigo, que ya no estácon nosotros, el Dr. Edgard Mesa. El segundo, también gestor, más que reconocido e intenso ensu tema de la menopausia, hizo un recordatorio prosico visual de parte de la historia de la Asociacióncon bastantes fotografías que nos mostraban a unos más que a otros con veinte años menos. Esoocasionó respuestas del auditorio con emociones encontradas de nostalgia, risas y, por qué no,depresiones al ver las diferencias del hoy con el ayer; y en lo personal ha sido nostálgico porquese recorren situaciones eufóricas, eventos científicos de altísima calidad, situaciones lúdicas demucha calidez y recuerdos de las dificultades por las que hay que pasar cuando uno se embarca enactividades de este tipo.

En esos tres años de intervalo entre gestación y vida externa funcionó el grupo de menopausiadel Atlántico con reuniones y eventos en Barranquilla y en Medellín y Cali. Posteriormente hansido innumerables las actividades científicas en todo el ámbito nacional, en todos los departamen-tos, y las actividades con pacientes en múltiples sitios. De igual manera se ha realizado el CongresoNacional de Menopausia sin falta, cada dos años, y ha desfilado por él lo más granado de losprofesores mundiales y nacionales, y el próximo se tendrá de nuevo en una de nuestras ciudadesde mostrar: Cartagena.

Quienes hemos vivido desde el inicio esta tarea de sostener activa y productiva una institucióncon objetivos tan claros de interesar y dar información científica actualizada a los médicos en uncampo que, siendo muy amplio, ha tenido inmensas dificultades conceptuales acerca del servicioal objetivo primario y final que es dar soluciones médicas adecuadas, eficaces y seguras a nuestrasmujeres climatéricas, aumentando y sosteniendo su calidad de vida, nos hemos dado cuenta de lainmensa labor realizada por los presidentes y las juntas directivas que han dirigido los destinos dela asociación.

La tarea ha girado alrededor de la terapia hormonal, exaltar los buenos hábitos alimenticios ylograr introducir y dejar el ejercicio como pilar de la prevención de muchas patologías propias delenvejecimiento. Y no ha sido una tarea nada fácil.

Los cambios en los buenos hábitos alimenticios y el ejercicio han sido una tarea compartida contodas las disciplinas en medicina y el trabajo individual de cada una ha dado la sumatoria de queya se ve corrientemente el cambio en nuestra población no solo de mujeres, y en climaterio, sinoen todas las edades y además en ambos géneros. Es agradable ver permanentemente en las callesgente haciendo ejercicio y en las conversiones, preocupación por los hábitos alimenticios sanos.

L

175

Con la terapia hormonal ha sido más complicado. Todo venía muy bien cuando los estudiosobservacionales mostraban los beneficios no solo inmediatos sino preventivos a largo plazo de laterapia hormonal. Las pacientes, nosotros los médicos y las casas farmacéuticas del ramo nosmovíamos como peces en el agua con una bonanza de salud y beneficios al paciente, confinanciación generosa para los eventos científicos y, me imagino, una buena bolsa para la industria.Pero, como todos sabemos, los estudios prospectivos randomizados doble ciego –el HERS y lasdos ramas del WHI– le cambiaron la historia a la terapia. Claro, esto unido a la competencia deotra macroindustria: los bioidénticos. Así, estos factores, unidos, echaron por tierra la terapia, ycomenzó el calvario de los pacientes sin medicación, los médicos sin saber qué hacer, y la industriasin tener que vender.

Pero como todo cambia para seguir igual, decía uno de mis profesores, los nuevos análisis deesos estudios y la comprobación de que los bioidénticos no reemplazaban la terapia hormonal hanllevado a lo que se ha llamado la terapia de oportunidad, para darle a nuestros pacientes lo que es,a quien es y como es, y así tenemos lo que siempre pasa en medicina: decantada la terapia.

Ahora nos queda en la Asociación educar a nuestros médicos y nuestras pacientes en esteaspecto, puesto que todavía ninguno de los dos se ha recuperado de los años turbulentos de terapiapara nadie. ¡Vaya labor que nos queda!

Gustavo Gómez TabaresEditor jefe


ARTÍCULO ORIGINAL

Estudio del climaterio en Colombia (ECCO): evaluación delsíndrome climatérico, riesgo cardiovascular y riesgo defractura en mujeres en su periodo de transición 2011-2012

Study of climateric in Colombia (ECCO): evaluation of syndrome climacteric,cardiovascular risk and risk of fracture in women in their transition period 2011-2012

JACINTO SÁNCHEZA, MARTHA MARRUGOB, JORGE CASTELLANOSC, ADELAIDAGAMBOAD, CARLOS SANJUANELLOE, HOOVER CANAVALG, ENRIQUE HERRERAG,CLAUDIA HERRERAG, JULIÁN GÓMEZG, ÓSCAR ARANAG, JORGE LIBREROSG, JAMESSAENZG, DIEGO CASTRO, VICTORIA CORTÉSG, ANTONIO RIASCOSG, NATALIA RIASCOSG,DIANA PATRICIA BRAVOH, MARÍA TERESA RÍOSI, WILLIAM ONATRAJ

Resumen

Antecedentes. El climaterio femenino se asocia a cambios biológicos, psicológicos ysociales que pueden disminuir la calidad de vida.

Objetivo. Evaluar la calidad de vida en mujeres pre y posmenopáusicas en la escala deevaluación en la menopausia (MRS), en el riesgo cardiovascular y de fractura en diferenteshospitales del país donde se llevan a cabo consultas para el climaterio.

Material y métodos. Estudio multicéntrico donde se recolectaron 545 historias clínicas demujeres que consultaron por síntomas neurovegetativos, con edades entre los 45 y 70 años. Seevaluaron algunas características sociodemográficas, se investigaron factores de riesgo familiar,el riesgo cardiovascular en la escala de Framingham y de osteoporosis en la escala FRAX. Secuantificaron valores del perfil lipídico. Densitometría ósea. Los datos se analizaron en elsistema SPSS-12. Se aplicaron las pruebas estadísticas de significancia para estos casos (T deStudent, desviación estándar, chi-cuadrado) y de correlación.

Resultados. La edad promedio fue de 53.94 años. Al comparar las mujeres mayores ymenores de 50 años en la escala de evaluación de la menopausia (MRS) se detectó: oleadas decalor (65.2% vs. 86.6%), taquicardia (39% vs. 64.4%), insomnio (56% vs. 75.7%), artralgias(58.2% vs. 82.4%), depresión (52.48% vs. 71.13%), irritabilidad (55.3% vs. 71.43%), ansiedad(51.4% vs. 69.9%), astenia (46.1% vs. 66.53), síntomas urinarios (44.3% vs. 62.8), disminuciónde la libido (42.1% vs. 50.0%), resequedad vaginal (37.6% vs. 63.6%), con diferenciassignificativas en todas sus variables (p < 0.005-0.001). La evaluación física mostró que la tensiónarterial media fue de 137.4 mm Hg vs. 149.6 mm Hg, perímetro abdominal 79.3 cm vs. 82.1cm con diferencias significativas (p < 0.001). IMC 26.46 vs. 26.95 sin diferencias (p < 0.323).El riesgo cardiovascular a 5 años (2.17 vs. 4.37) y a 10 años (5.3 vs. 9.6) con diferencias

a Médico ginecólogo. Profesor titular, Universidad Nacional deColombia. Coordinador de la Clínica Uroginecológica, Hospitalde Engativa.

b Médica ginecóloga, Barranquilla.c Médico ginecólogo, Universidad Nacional de Colombia. Espe-

cialista, Hospital de Tunjuelito.d Médica adscrita, Hospital de Tunjuelitoe Médico ginecólogo. Hospital de Madrid, Cundinamarca.

f Profesor titular, Universidad del Valle Médicos.

g Ginecólogos, Hospital Universitario del Valle, Cali.

h Medica ginecologia. Hospital de Popayán.

i Estadística. Docente de la UDCA.

j MD, MSc. Profesor titular, Universidad de Ciencias Aplicadas

y Ambientales. Profesor especial, Universidad Nacional de

Colombia. Coordinador del estudio ECCO.

177 ESTUDIO DEL CLIMATERIO EN COLOMBIA (ECCO)JACINTO SÁNCHEZ & COLS.

significativas (p < 0.001). Riesgo de fractura en la escala FRAX columna (15.8 vs. 18.4, p < 0.03)y fémur (10.5 vs. 55.3, p < 0.001).

Conclusión. Este estudio multicéntrico evidencia que con el registro simple de historiaorientada sobre el climaterio se pueden detectar factores de riesgo familiares y personales.Evaluar el riesgo cardiovascular en escala de Framingham y el riesgo de fractura escala FRAXy aplicar la escala MRS para el síndrome climatérico son herramientas útiles en el control dela mujer en su periodo de transición.

Palabras clave: pre y posmenopausia, escala de Framingham, escala de puntuación enmenopausia (Menopause Rating Scale, MRS), escala FRAX.

Summary

Background. The female climacteric is associated with biological, psychological and socialchanges that can diminish the quality of life.

Objective. To evaluate the quality of life in pre -and postmenopausal women in the ratingscale at menopause (MRS), the cardiovascular and fracture risk in different hospitals of thecountry where queries are performed for Menopause.

Material and methods. A multicenter study in which 545 medical records of women whosuffering for neurovegetative symptoms between the ages of 45 and 70 years were collected.Some sociodemographic characteristics were evaluated and familial risk factors were investigated,cardiovascular risk in the Framingham scale and osteoporosis in the FRAX scale were done.Lipid profile values were quantified. Bone Densitometry was realized. Data were analyzedusing SPSS -12 system statistical tests of significance for these cases (Student t, SD, chi - square)and correlation.

Results. Mean age was 53.94 years. By comparing older women and younger than 50 yearsin the rating scale of menopause (MRS) is detected: vasomotor symptoms (65.2% vs. 86.6%),tachycardia (39% vs. 64.4%), insomnia (56% vs. 75.7%), arthralgia (58.2% vs. 82.4%),depression (52.48% vs. 71.13%), irritability (55.3 % vs. 71.43%), anxiety (51.4 vs. 69.9%),asthenia (46.1% vs. 66.53), urinary symptoms (44.3 vs. 62.8%), decreased libido (42.1% vs.50.0%), vaginal dryness (37.6% vs. 63.6 %), with significant differences in all variables (p <0005-0001). Physical examination shows that the Media blood pressure was 137.4 mm Hg vs.149.6 mm Hg, abdominal circunference 79.3 cm vs. 82.1 cm with significant differences (p <0.001). BMI 26.46 vs. 26.95 with no difference (p < 0.323). Cardiovascular Risk 5 year (2.17vs. 4.37) and 10 years (5.3 vs. 9.6) with significant differences (p < 0.001). Fracture risk in FRAXscale Column (15.8 vs. 18.4) (p < 0.03) and Femur (10.5 vs. 55.3) (p < 0.001).

Conclusion. This multicenter study shows that with simple record oriented on ClimactericHistory, we may detect family and personal risk factors. Assess cardiovascular risk inFramingham and FRAX Fracture Risk scale and apply MRS scale for climacteric syndrome areuseful tools in controlling women in their transition menopausal period.

Keywords: pre and postmenopause, Framingham scale (Menopause Rating Scale, MRS),FRAX scale.

Introducción

El climaterio es un periodo de transición en lamujer que va desde el final de la vida reproductiva(40-45 años) hasta la vejez (mayores de 65 años),

según la OMS1. Cronológicamente se ha determi-nado que la premenopausia se presenta por debajode los 50 años, la menopausia a los 50 ± 2 años, laperimenopausia entre los 45 y 50 años y laposmenopausia por encima de los 50 años. Estos


conceptos han cambiado y hoy existe una subdivi-sión relacionada con la edad de la menopausia: I.Transición menopáusica: a) Temprana, 2 años an-tes del último periodo menstrual (UPM) y b) Tardía,un año antes del UPM. II. Posmenopausia: a)Temprana, un año después del UPM y b) Tardía, 2años después del UPM.2. En este periodo se suce-den una serie de cambios fisiológicos, conductualesy psicosociales que impactan sobre la calidad devida3. Estos incluyen síntomas vasomotores4,urogenitales, sexuales e insomnio5, asociados acambios psicológicos, a una serie de comorbilidadescomo la enfermedad cardiovascular (ECV)6,osteoporosis posmenopáusica7, enfermedadosteoarticular8 y cáncer de mama9. Por otra parte,se ha determinado una modificación de lamorbilidad en las mujeres con aumento de pesodespués de la menopausia, de acuerdo al IMC10, yuna disminución de la edad de la menopausiaasociada a un estrato socioeconómico bajo11.

En la evaluación de los síntomas se han utiliza-do diferentes escalas como la de Kuperman12,Green13, Cervantes14 y la escala de puntuación enmenopausia (Menopause Rating Scale, MRS)15 quevalora en 11 variables y tres grupos de síntomas:somáticos, psicológicos y urogenitales. En rela-ción con el síndrome climatérico, las oleadas decalor son uno de los principales motivos de con-sulta de las mujeres y en nuestro medio se pudodemostrar que es prevalente en el 67-75% en elclimaterio16. Sin embargo, un estudio multiétnicoen los Estados Unidos17 demostró que el dolor enla articulación se presentaba en 54% de los casosy los síntomas vasomotores en el 36.9%. Unreporte de la India18 informa que el dolor articularse presentaba en el 75.4%, la fatiga en 64.7% y lasoleadas de calor en 62%. En Latinoamérica19 unestudio multicéntrico evidenció que las oleadasde calor y la irritabilidad se presentaban en el55.8% y el 49.7%, respectivamente, y en mujeresde la costa norte de Colombia20 se reportó dolormusculo-esquelético (72.9%), oleadas de calor(70.4%) y fatiga (68.8%).

La llegada a la edad de la menopausia se haconsiderado como un factor de riesgo para laenfermedad coronaria, y la discusión se ha cen-trado en si este efecto es debido a la disminuciónde estrógenos o, por el contrario, es un productodel envejecimiento. El estudio americano SWAN(Study of Women’s Health Across the Nation)21

sobre un total de 3.302 mujeres pre y perimenopáusicas evidenció que las lipoproteínas debaja densidad (LDL) y la apolipoproteína B au-mentaban durante el primer año después de laúltima menstruación. Los cambios en la presiónsistólica, la glicemia, la insulina, los triglicéridos,la lipoproteína (a), el factor VIIc y el inhibidor 1del activador del plasminógeno se atribuyeron alenvejecimiento. El estudio de Bechlioulis y otros22

mostró que la placa arterioesclerótica ya estápresente al llegar la menopausia, pero los traba-jos experimentales y el WHI23,24 confirmaroncómo la placa arteriosclerótica sí aumenta aldisminuir los estrógenos y empeora la disfunciónendotelial con sus complicaciones después delos 60 años25. En la evaluación de riesgocardiovascular se han utilizados varias escalas,pero clásicamente se continúa con la utilizada enel estudio Framingham26.

La osteoporosis es una entidad donde elhueso disminuye su funcionalidad a medida queaumenta la edad y, por lo tanto, aumenta elriesgo de fractura. Su prevalencia aumenta enlas mujeres después de la menopausia. La terce-ra Encuesta Nacional de Salud y Nutrición enlos Estados Unidos27 mostró que las mujeresnorteamericanas blancas mayores de 50 añostenían osteoporosis entre un 13 y 18%. Anali-zando el riesgo de fractura se encuentra que lasmujeres blancas norteamericanas tienen un ries-go del 17%, las norteamericanas hispánicas el14% y las norteamericanas africanas el 6%.Esta diferencia parece ser debida en parte alsobrepeso más que a la raza28.

A nivel latinoamericano29, sobre una pobla-ción de 524 millones, se presenta la osteopeniavertebral en mujeres mayores de 50 años entre45.5 y 49% y la osteoporosis vertebral entre un12.0 y un 17.6%; la osteopenia en cuello defémur 46.0-57.2%, y osteoporosis en un 7.9-22%; y en Colombia, como en Sao Paulo, lamujeres presentan menor densidad ósea y encuello femoral30.

Existen varios métodos disponibles para me-dir la densidad mineral ósea (DMO). Como mé-todo de tamizaje se utiliza el ultrasonido decalcáneo y confirmatorio para diagnóstico deosteoporosis y predictor de riesgo de fractura laabsorciometría dual de rayos X (DXA). Sus


criterios fueron normatizados por la Organiza-ción Mundial de la Salud31. Recientemente, conel fin de disminuir los costos del diagnóstico paracálculo de riesgo de fractura, se propuso la escalaFRAX, en la que es opcional registrar la DMO32.

En estas condiciones, las directivas de laAsociación Colombiana de Menopausia deci-dieron apoyar un estudio que evaluara cómo secomportan los síntomas climatéricos en la esca-la MRS, el riesgo cardiovascular en la escala deFraminghan y el riesgo de fractura en la escalaFRAX a las mujeres en su periodo de transición.

Material y métodosSe tomaron 545 historias clínicas de mujeres

que ingresaron a la consulta de climaterio deBogotá entre el 1 de julio del 2011 y 31 de mayodel 2012: Hospital de Barranquilla (n=70),12.8%; hospitales de Cali y Popayán (n=101),18.6%; Hospital de Tunjuelito (n=174), 31.9%;Hospital de Engativá (n=200), 36.7%.

Para el cálculo de la muestra se tuvo encuenta la población de mujeres esperadas entre45 y 65 años para el 2011. Aplicando la ecua-ción para el cálculo de muestra33 se determinóque 600 casos permiten obtener datos designificatividad estadística para este grupo.

Criterios de inclusión- Mujeres que consultan por primera vez,

entre 40 y 70 años.

- Con síntomas de síndrome climatérico.

- Hipertensión, diabetes e hipotiroidismo,controlados.

- Antecedentes de histerectomía vaginal oabdominal.

- Con o sin antecedentes de osteoporosis.

Criterios de exclusión- Paciente con retardo mental.

- Hipertensión maligna.

- Cáncer ginecológico en tratamiento.

- Trombosis venosa en tratamiento.

- Con antecedentes de cardiopatía o usua-rias de marcapaso.

Metodología- Ingreso a la consulta externa especializada.

- Registro del formulario diseñado para esteestudio.

- Firma del consentimiento informado.

- Criterios de normalidad: Índice de masacorporal (IMC): normal 20-24, sobrepeso25-29, obesidad 30-34. Glicemia < 110mg/dl. Colesterol total (CT) < 200 mg/dl.HDL mujeres > 65 mg/dl. LDL< 150 mg/dl. Triglicéridos (TG) < 150 mg/dl. Índiceaterogénico de Castelli (CT/TG), riesgoen mujeres: bajo < 4.5, moderado 4.5-7,alto > 7. Se aplica la escala de MRS en elformulario de base; incluye síntomasneurovegetativos (6), urinarios (3) y sexua-les (3).15 Cálculo en la escala de Framinghampara riesgo cardiovascular; criterios: edad,TA sistólica, colesterol total, HDL, ante-cedentes de diabetes o ser fumadora. Ladensidad mineral ósea (DMO) se evaluómediante absorciometría dual por rayos X(DEXA), empleando para ello el equipomodelo Hologic QDR4500. Este densitó-metro mide el contenido mineral óseo engramos y la densidad mineral ósea en g/cm2. Se realizaron mediciones en columnalumbar (vértebras, L3 y L4) y fémurproximal (cuello, trocánter y triángulo deWards). La precisión de la medida fuesuperior al 1% (CV = 1.0% con DMO =1.0 g/cm2) y la resolución espacial de 1.5mm. En los casos de antecedentes de frac-tura de vértebras, se excluyeron de la me-dición. Se consideraron como valores enDMO los criterios de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS): normal, valores deDMO superiores a -1 desviación estándar(DE) con relación a la media de adultosjóvenes (T score > -1); osteopenia, valoresde DMO entre -1 y -2.5 DE (T score entre-1 y -2.5); osteoporosis, valores de DMOinferiores a -2.5 DE (T score inferior a -2.5),y osteoporosis establecida cuando, juntocon las condiciones previas, se asocia una omás fracturas por fragilidad31.

Para la evaluación de riesgo de fractura seutilizó la escala FRAX que incorpora factores deriesgo como: edad, sexo, peso, antecedente previo


de fractura, antecedente familiar de fractura decadera, hábito de fumar, artritis reumatoide, tra-tamiento con corticoides y DMO femoral. Encasos de osteoporosis secundaria se tiene encuenta: diabetes mellitus tipo 1, osteogénesisimperfecta, hipertiroidismo crónico no tratado,hipogonadismo o falla ovárica prematura (< 45años), malnutrición crónica o mala absorción,enfermedad hepática crónica y consumo de alco-hol. La introducción de la DMO en cadera esopcional. La escala proporciona el cálculo delriesgo a 10 años de presentar fractura a nivellumbar y de cadera26. Se consideran valores nor-males según la edad: 50-54 años, un FRAX entre5.7 y 9 para fracturas principales y 0.5-1.2 paracadera; de los 65 a los 69 años, un FRAX entre 14y 20 para fracturas principales y 3.1 a 4.3 parafracturas de cadera; a partir de los 80 años, unFRAX de 18-34 en fracturas principales y 7.7-14para fracturas de cadera32. Esta escala ha sidovalidada en Colombia.32ª Los datos fueron anali-zados en el sistema SPSS-12. Se aplicaron laspruebas estadísticas de significancia para estoscasos (T de Student, DE, Chi-cuadrado) y las decorrelación33.

Resultados

I. Características demográficasEl rango de edad estuvo entre 36 y 79 años,

con una media de 53.01+9.06 años. Las pacien-tes menores de 50 años fueron 209 (38.34%) ylas mayores de 50 años, 336 (61.65%). El esta-do civil evidenció que la mayoría eran mujerescasadas (194 [36.2%]), seguidas de las que esta-ban en unión libre (116 [23.5%]), las solteras(102 [19.02%]), las viudas (62 [11.8%]) y lasseparadas (29 [7.6%]), con diferencias signifi-cativas dentro del grupo entre unas y otras. Lamayoría provenían del área urbana (498) 91.4%y el resto, del área rural (22) 4%, con unap < 0.005 intragrupal. En relación con la raza,la mestiza aparece con mayor frecuencia (406[74.5%]), luego la raza blanca (93 [17.1%]), lamulata (23 [4.2%]), la afrodescendiente (10[2.6%]) y la indígena (2 [0.4%]), con diferenciasignificativa (p < 0.001) entre los grupos. Segúnel estrato, la distribución fue la siguiente: en elnivel bajo, 158 (33.5%); en el medio, 182 (38.5%);y en el alto, 108 (22.8%); con una p < 0.003.

Tabla 1. Características demográficas. Diferenciascomparativas entre grupos

Edad 53.94 años

n p

Estado civilCasadas 194 36.2 0.001Unión libre 126 23.5Solteras 102 19.02Viudas 62 11.8Separadas 29 7.6Otros 33 6.2

ÁreaUrbana 498 91.4 0.005Rural 22 4NR 25 4.6

RazaMestiza 406 74.5 0.001Blanca 93 17.1Mulata 23 4.2Afrodescendiente 21 3.9Indígena 2 0.4

EstratoBajo 158 33.5 0.001Medio 182 38.5Alto 108 22.8Sin clasificar 24 5.1

EscolaridadPrimaria 328 62.7 0.003Secundaria 178 34.0Universitaria 10 1.9Tecnólogas 6 1.1

ProfesiónAmas de casa 402 75.0 0.001Estilistas 43 8.0Vendedoras 12 2.2Empleadas 12 2.2Docentes 11 2.1Otras 56 10.4

El nivel de escolaridad demuestra que teníannivel primaria 328 (62.7%), secundaria 178(34.0%), universitaria 10 (1.9%) y tecnológica6 (1.1%). De acuerdo con la profesión, la mayo-ría de este grupo son amas de casa (402 [75.0%]),con diferencia significativa (p = 0.001)intragrupo (tabla 1).


II.Factores de riesgo

2.1. Familiares

Dentro de los antecedentes familiares, lahipertensión se presentó en 127 (35.9%) conuna p < 0.333; infarto de miocardio en 135(26.8%), con una p < 0.150; enfermedadcerebrovascular en 120 (22.0%), con una p <0.024; diabetes en 142 (28.5%), p < 0.550;disl ipidemia, 108 (21.7%), p < 0.332;hipotiroidismo, 123 (24.8%), p < 0.239;osteoporosis, 113 (20.8%), p < 0.581; cáncerde mama, 115 (21.1%), p < 0.108 (tabla 2).

2.2. Antecedentes personales

En este grupo con antecedentes personales,presentaron hipertensión 226 (42.0%), y 311 (58%)no; infarto de miocardio 4 (1.9%) y 257 (98.1%)no; accidente cerebrovascular 1 (0.8%) y 250(99.2%) no; trombosis 33 (2.5%) y 506 (97.3%)no; diabetes 76 (14.0%) y 465 (85.8%) no.

III. Estilos de vida

Al analizar los estilos de vida, los hallazgosmuestran que las mujeres que no consumenalcohol (321 [59.1%]) y las que sí lo consumen(222 [40.9%]) muestran una SIGNIFICANCIAestadística moderada (p < 0.010). Entre fuma-doras (480 [88.2%]) y no fumadoras (62 [11.4%])existe una diferencia significativa (p < 0.003).Las que no hacen ejercicio (434 [79.8%]) y lasque sí lo practican (110 [20.2%]) tienen una p <0.001. En relación con la dieta, este grupoetario consume proteínas (136 [79.5%]), verdu-ras (148 [85.6%]) y grasas (110 [66.6%]).

IV. Antecedentes ginecoobstétricosLa menarquia sobre un total de 545 casos

presenta una media de 13.7 años. Ciclos conuna frecuencia media 29.5 días y una duraciónde 4.1 La edad de la menopausia se presenta alos 49.2 años. El promedio de gestaciones fuede 2.7 partos, 0.34 cesáreas, 0.4 abortos y 2.8hijos vivos. Utilizaron algún método de planifi-cación familiar, 243 (44.7%); algún tipo decirugía ginecológica, 171 (31.4%), y utilizaronterapia hormonal, 33 (6.6%).

V. Escala MRSAl analizar la escala de calidad de vida y

compararla entre las pacientes pre y posme-nopáusicas se encuentra un disminución pro-gresiva de su sintomatología: depresión 52.5%vs. 71.3% (p < 0.001), irritabilidad 55.3% vs.71.43% (p < 0.023), ansiedad 51.4% vs. 69.9%(p < 0.006), astenia 46.1 vs. 66.53% (p <0.003), oleadas de calor 65.2% vs. 86.6% (p <0.001), taquicardia 39% vs. 64.4% (p < 0.001),insomnio 56% vs. 75.7% (p < 0.001), artralgias58.2% vs. 82.4% (p < 0.001), resequedad vaginal37.6% vs. 63.6% (p < 0.001), problemas urina-rios 44.3% vs. 62.8% (p < 0.008) y disminuciónde la libido 42.1 vs. 50.0% (p < 0.028). Tabla 3.

VI. Examen físico ginecológicoLa tensión arterial sistólica en las mujeres

menores y mayores de 50 años fue de 119.7 DS± 19.27 mm Hg vs. 128.1 ± 24.4 mm Hg. Latensión arterial diastólica fue de 67.8 ± 28.2mm Hg vs. 59.7 ± 38.9 mm Hg. La tensiónarterial media fue 137.4 vs. 149.6 mm Hg condiferencias significativas (p < 0.001). El IMC

Tabla 2. Antecedentes familiares

Antecedentes n No (%) n Sí (%) p

Hipertensión 329 64.1 127 35.9 0.333Infarto 369 73.2 135 26.8 0.150Enfermedad cerebrovascular 425 78.0 120 22.0 0.024Diabetes 356 71.5 142 28.5 0.550Dislipidemia 390 78.3 108 21.7 0.332Hipotiroidismo 372 75.2 123 24.8 0.239Osteoporosis 431 79.2 113 20.8 0.581Cáncer de mama 430 78.9 115 21.1 0.108


Tabla 3. Escala MRS comparativa por edad

Síntomas Menores de 50 años Mayores de 50 años

Somáticos

n Porcentaje n Porcentaje p

Oleadas de calor

Sí 92 65.2 207 86.6 0.001

No 49 34.8 32 13.4

Taquicardia

Sí 55 39 154 64.4 0.001

No 86 61 85 35.6

Insomnio

Sí 79 56 181 25.7 0.001

No 62 44 58 24.3

Artralgias

Sí 82 58.2 197 82.4 0.001

No 59 41.8 42 17.6

Psicológicos

Depresión

Sí 74 52.48 170 71.13 0.001

No 67 47.5 69 28.87

Irritabilidad

Sí 78 55.3 170 71.43 0.023

No 63 44.7 68 28.57

Ansiedad

Sí 72 51.4 167 69.9 0.006

No 68 48.6 72 30.1

Astenia

Sí 65 46.1 159 66.53 0.003

No 76 53.9 80 33.47

Urogenitales

Síntomas urinarios

Sí 62 44.3 150 62.8 0.008

No 78 55.7 89 37.2

Baja libido

Sí 59 42.1 119 50.0 0.028

No 81 57.86 119 50.0

Resequedad vaginal

Sí 53 37.6 152 63.6 0.001

No 88 62.41 87 36.4


permaneció sin modificación (26.4 vs. 26.9,p < 0.323). El perímetro abdominal (79.3 vs.82.1 cm) con diferencia significativa (0.001)entre los dos grupos. El examen ginecológiconormal y anormal presentó diferencias signifi-cativas (p < 0.001) entre las menores y mayoresde 50 años (tabla 4).

VII. Evaluación paraclínicaEn los parámetros de la química sanguínea

no se observan cambios en la hemoglobina, elhematocrito ni los leucocitos. Hay una dismi-nución en el número de plaquetas y en losniveles de la glucosa en las mujeres mayores de50 años. En el perfil lipídico existe un aumentomoderado en los niveles CT, HDL y LDL, conun aumento mayor en los triglicéridos (tabla 5).

Riesgo cardiovascular escala de Framingham

Al aplicar la escala de Framingham parariesgo cardiovascular se encuentra que este esmenor en las mujeres menores de 50 años y que

Tabla 5. Química sanguínea y perfil lipídico

Química sanguínea Menores de 50 años Mayores de 50 años

Hemoglobina (g/dl) 13.4 ± 3.24 13.25 ± 1.8Hematocrito (%) 40.8 ± 6.2 41.5 ± 5.4Leucocitos (mm3) 5.622 ± 9013 5.135. ± 8.817Plaquetas (10/3) 294.000 267.000Glicemia (mg/dl) 74.8 ± 43.4 68.1 ± 55.5Colesterol T (mg/dl) 190.6 ± 72.7 202.8 ± 76.3HDL (mg/dl) 41.6 ± 20.39 48.7 ± 30.5LDL (mg/dl) 90.0 ± 60.8 98.7 ± 62.5Í. aterogénico 4.4 ± 1.5 4.5 ± 1.5Triglicéridos (mg/dl) 132. ± 77.04 157.2 ± 96.1

aumentó su riesgo tanto a 5 como a 10 años enla mujeres mayores de 50 años en forma signifi-cativa: p < 0.001 (gráfica 1, tabla 6).

Riesgo de fractura en escala FRAX

Utilizando la escala del FRAX para evaluarel riesgo de fractura se confirma un cambiomoderadamente significativo (p < 0.03) a nivelde la columna y significativo (p < 0.001) en elfémur entre las mujeres mayores y menores de50 años (gráfica 2, tabla 7).

VIII. DiscusiónEs conocido que el climaterio representa un

periodo crítico en la vida de la mujer por presen-tar una serie de modificaciones psicoafectivas,comportamentales, metabólicas y estructurales,especialmente en el área cardiovascular21. En elpresente estudio dentro de los aspectos demo-gráficos, donde hay un mayor número de mujerescasadas (36%) que unión libre (23.5%), se haceun hallazgo diferente a un estudio del mismo

Tabla 4. Examen ginecológico

Menores de 50 años Mayores de 50 años p

TA media (mm Hg) 137.4 149.6 0.001IMC 26.46 + 4.4 26.95 + 4.5 0.323Perímetro abdominal (cm) 79.3 + 26.6 82.1+ 29.9 0.001Examen ginecológico 531 0.001Normal 127/58.9% 122/23%Anormal 48/9% 77/14.5%


Tabla 6. Riesgo cardiovascular según escala deFramingham

Riesgo 5 años 10 años p5 años 2.17 4.37 0.00110 años 5.3 9.6 0.001

Tabla 7. Riesgo de fractura según la escala FRAX

Frax Menores Mayoresde 50 años de 50 años p

Columna 15.8 18.4 0.03Fémur 10.5 55.3 0.001

Gráfica 1. Riesgo cardiovascular a 5 y 10 años

Gráfica 2. Riesgo de fractura en la escala FRAX,en mujeres menores y mayores de 50 años

corte realizado en la ciudad de Bogotá, donde lasmujeres casadas ocupaban el segundo lugar frentea las de unión libre (26.8 vs. 28.9%)54. El análisisde factores de riesgo para enfermedad cardio-vascular presenta en forma prevalente hiper-tensión (26.9%), diabetes (3.4%), disminuciónen los niveles de HDL (48.7 mg/dl), aumento detriglicéridos (157.2 mg/dl) y una vida sedentaria(79.8%).

En el periodo de transición en el climaterio(45-55 años), debido inicialmente a la disminu-ción del estradiol (E2)/progesterona (P), y comoconsecuencia del aumento de la FSH y LH, sepresentan una serie de síntomas y signos queconforman lo que se conoce como «síndromeclimatérico». Posteriormente, la pérdida pro-gresiva de los estrógenos lleva a modificacionesen la estructura ósea en sus manifestaciones deosteopenia y osteoporosis. En la parte vascularse inicia la formación de placa arterioesclerótica,con disminución del flujo, hipertensión,arterioesclerosis y trombosis22. Existe un meca-nismo interesante donde el aumento de peso aexpensas del tejido adiposo en forma fisiológicaaporta niveles de estrona (E1) y estriol (E3) quejunto con las hormonas sexuales de la suprarrenalmantienen unos niveles de hormonas esteroideashasta la vejez10. El síndrome climatérico seacentúa cuando se presenta falla ovárica pre-matura (FOP) o en los casos de ooforectomíaantes de los 45 años34. Durante este periodo seha documentado un aumento moderado delIMC35 y la presión arterial36, calcificación de laaorta22, una disminución de la vasodilataciónmediada por flujo a nivel endotelial21 y altera-ción en el perfil lipídico37.

En relación con los antecedentes familiaresen un estudio similar realizado en Bogotá54 seencuentran cifras con grandes diferencias, posi-blemente por la forma como se elaboró la pre-gunta. En el primer estudio se solicita solo lainformación; en el estudio ECCO, si la respues-ta era afirmativa o negativa. En estas condicio-nes, los antecedentes de hipertensión en elpresente estudio son menores: hipertensión (89.5vs. 35%), infarto (57.4 vs. 26.8%), diabetes(82.2 vs. 28.5%), dislipidemia (41.5 vs. 28%),hipotiroidismo (44.4 vs. 24.8%), osteoporosis(54.6 vs. 20.8%) y cáncer mama (55.6 vs. 21.1%).Los datos sobre osteoporosis y diabetes se en-


cuentran dentro de los valores descritos para elpaís39,40.

Al comparar los resultados de un estudio deGagnacci en Italia38 sobre 951 mujeres posme-nopáusicas (tabla 8), evaluando algunas carac-terísticas sociodemográficas, estilo de vida,parámetros físicos y paraclínicos, se observa: laedad promedio entre estos dos grupos fue me-nor en el nuestro (57 vs. 54 años); el niveleducativo, similar (63%); y los niveles dehipertensión, mayores en nuestra población(16.9% vs. 62.7%) así como la diabetes (2.5%vs. 3.4%). De acuerdo con los estilos de vidasaludable, nuestras mujeres fuman menos quelas europeas (29.8 vs. 11.4%) y el consumo dealcohol es similar (41.5 vs. 40.9%). El ejerciciono fue reportado en el estudio italiano; noobstante, en nuestra muestra el sedentarismo sepresenta en un 80%.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es unade las principales entidades que causa una altatasa de morbilidad en el mundo en ambos sexos.En el estudio Global Interhearth Study en el2004, la ECV fue causa de muerte en el 32% enmujeres y 27% en los hombres alrededor delmundo41. En Europa fue de 54% en mujeres y43% en hombres, siendo la enfermedadisquémica de miocardio la etiología más fre-cuente. En Estados Unidos, para el 2007, elnúmero total de 2.427.120 defunciones, de lascuales 616.067 ocurrieron por enfermedadcardiovascular, 562.875 por neoplasias y135.952 por enfermedad cerebrovascular 42. EnColombia, durante el 2010, las enfermedadescardiocirculatorias fueron la primera causa demortalidad en la mujer, produciendo 28.888muertes (32.24%); y la segunda, las enfermeda-des neoplásicas, ocasionando 18.412 muertes(20.55%)43. Los eventos cardiovasculares tie-nen un origen multifactorial que incluye facto-res genéticos, medioambientales, de estilos devida, nutricionales, biológicos y metabólicos.Las hormonas esteroideas juegan un papel im-portante en el desarrollo de la ECV, pues mar-can diferencias epidemiológicas, de diagnósticoy de manejo entre el hombre y la mujer44. Se hapodido demostrar que las mujeres premeno-páusicas que presentan infarto del miocardio(IM) tienen un pobre pronóstico frente a loshombres45. En la evaluación del riesgo cardio-

vascular se han utilizado diferentes métodos,de los cuales se destaca la escala de Framingham(ERF); basada en la cohorte del estudio delcorazón en Framingham, incluye edad, género,colesterol, cigarrillo y presión arterial, y predicecambios cardiacos a 10 años46. Esta escalasubestima el riesgo de enfermedad coronaria enmujeres. La escala de riesgo de Framinghambasada en el ATP III, no predice la angina ni elriesgo de revascularización47. La escala de ries-go de Reynols (ERR), si bien incorpora la histo-ria familiar y biomarcadores, y estratifica elriesgo en alto y bajo, al ser comparada con laERF muestra unos datos muy modestos48. LaSociedad Europea de Cardiología propone eluso de la escala SCORE que es una alternativapara cálculo del riesgo global cardiovascular49.

El aumento de la tensión arterial se presentacon más frecuencia en hombres que en mujeres,pero después de la menopausia estos valores seincrementan en estas últimas. Fuera de los facto-res de riesgo y estilos de vida, los valores tantosistólicos como diastólicos se aumentan más enmujeres afrodescendientes que en mujeres blan-cas. El 75% de las mujeres afroamericanas sufrende hipertensión después de los 75 años50. Latensión arterial media en el presunto estudioevidencia una diferencia significativa (p < 0.001)entre las mujeres menores y las mayores de 50años. Al comparar con el estudio italiano38 lastensiones sistólicas y diastólicas no hay diferen-cias en entre estos dos estudios (130 x 80 mm Hgvs. 128 x 60 mm Hg). Tabla 8.

Se ha postulado que después de la menopausiala mujer presenta un aumento de peso con uncambio en su distribución grasa, con un aumentodel tejido adiposo a nivel abdominal. Este aumen-to de la obesidad abdominal incrementa el riesgode enfermedad cardiovascular, hipertensión, dia-betes, apnea del sueño, cáncer endometrial,osteoartritis, disfunciones del comportamiento ydeterioro progresivo de su calidad de vida51. Otrode los factores comprometidos en el aumento deltejido adiposo son las hormonas esteroides y laglobulina transportadora de hormonas sexuales(SHBG) que interviene en la composición de lamasa magra y el peso del cuerpo52.

El índice de masa corporal (IMC) ha sidootra medida clásica en la evaluación del


sobrepeso y que presenta un aumento despuésde la menopausia. Este índice se encuentraasociado al síndrome metabólico y al riesgocardiovascular. Sin embargo, otros autores opi-nan que este índice no debe ser tenido en cuentaa medida que progresa el envejecimiento porpérdida de la estatura, disminución de la masamagra, inactividad y disminución hormonal.

En el presente estudio existe un aumento enel IMC entre las menores y las mayores de 50años (IMC = 26 vs. 27); al comparar con elestudio italiano38 el IMC promedio fue muysimilar (IM = 26.5 vs. 27). A pesar de estosresultados, la mayoría de los estudios confir-man que las mujeres en la posmenopausia au-mentan de peso. Como lo confirma el estudio dela red latinoamericana para el estudio del clima-terio (REDLINC), sobre un total de 3.965 mu-jeres53 el IMC antes y después de la menopausiafue de 26 vs. 28, y en un estudio similar enBogotá54, sobre un total de 481 mujeres, el IMCfue 27 y 28. En un estudio español, sobre un

Tabla 8. Características clínicas y paraclínicas de un estudio europeoy el estudio ECCO en mujeres en su periodo de transición

Características Cagnacci A. (38) ECCO 2013Porcentaje Porcentaje

n 951 545Edad en años 57+6.0 53.94 +Baja educación 62.8 62.7Hipertensión 16.9 26.9 *Diabetes 2.5 3.4 *Fumadora 29.8 11.4 *Bebedora 41.5 40.9Ejercicio NR 20.2IMC 26.1 + 4.7 26.95 + 4.5Sistólica mm Hg 130.0 + 15.0 128.1 + 24.40Diastólica mm Hg 77.8 + 9.4 59.7 + 38.9Perímetro abdominal (cm) 89.4 + 12.3 82.1 + 29.9Glucosa mg/dl 93.4 + 13.1 68.1 + 55.5Colesterol total mg/dl 223.5 + 38.4 202.8 + 76.3HDL mg/dl 63.1 + 15.4 48.7 + 30.5 *Triglicéridos mg/dl 104.6 +5 7.4 157.2 + 96.1 *Índice CT/TG 2.1 4.5 *Riesgo cardiovascular a 10 años 4.39+5.6 9.6 *

* Diferencias significantes entre el estudio de Cagnnaci y el ECCO.

total de 574 mujeres posmenopáusicas, las noobesas presentaron un IMC promedio de 25 ylas obesas de 3255.

Uno de los parámetros para medir la obesi-dad abdominal ha sido el perímetro de cintura/cadera. En este sentido, un estudio multicéntricoRedlinc53 encontró que el punto de corte era de88 cm; cuando existía un factor para síndromemetabólico (SM) era de 85 cm, y con dos o másfactores para SM era 91 cm. El NationalCholesterol Education Program Adult Treat-ment Panel III (ATP III), en el 2009, disminuyóel perímetro abdominal para las mujeres a 80cm. El presente estudio demostró que las muje-res menores de 50 años tenían un perímetroabdominal de 79 cm y después de los 50 años de82 cm, datos inferiores a los encontrados porGagnacci38 que fueron de 89 cm.

La serie de síntomas que presenta la mujer,previos a la menopausia y durante la transiciónclimatérica, han sido evaluados en diferentesescalas como la Kuperman, la Green o la


Cervantes. El simplificar en 11 ítems, como lohace la escala MRS15, permite aproximarnos avarios de los principales síntomas que presentala mujer en este periodo. En general las oleadasde calor y la sudoración advierten indirecta-mente sobre la disminución de la función ováricacon sus repercusiones a nivel del sistema simpá-tico y parasimpático, efectos a nivel del sistemanervioso central, con compromiso de losepitelios y el sistema osteoarticular. Los dife-rentes estudios confirman que los síntomasvasomotores son uno de los principales sínto-mas que se encuentran en un 13.9%, dos añosantes de la menopausia; durante la premeno-pausia, en un 55.7%; y después de los cincoaños, en un 28.9%56. El estudio SWAN(Women’s Health Across the Nation)57 demos-tró que la mujeres afrodescendientes e hispanastenían mayor sintomatología que las nativas;estudio confirmado por Monterrosa y otros11 enel Caribe colombiano. Uno de los desafíos anivel terapéutico es poder agrupar los síntomasde acuerdo con su intensidad y su correlacióncon otros sistemas como las oleadas de calor, ladepresión, el insomnio y las artralgias58. Al

comparar diferentes estudios en la escala MRS,el metaanálisis publicado por Monterrosa y otrosdescribe cómo esta sintomatología varía segúnla situación geográfica, la raza y el nivel socio-económico.

El presente estudio compara los hallazgosdescritos por los Dres. Blumel59, Monterrosa20,Sánchez J.54 y el estudio ECCO, demostrandocómo esta sintomatología varía antes y des-pués de la menopausia en nuestro medio. Engeneral predominan las oleadas de calor (55-70%); llama la atención –como lo describeMonterrosa– el porcentaje alto (72.9%) deartralgias en una población del Caribe colom-biano, confirmado en el estudio ECCO des-pués de la edad de 50 años (82.4%). Si bien elinsomnio (47-60%) y la irritabilidad (45-65%)se presentan como síntomas intermedios, elpresente estudio evidencia que tanto el insom-nio (56 vs. 75%) como la irritabilidad (55 vs.71%) aumentan significativamente después delos 50 años. La disminución de la libido y laresequedad vaginal permanecen en valoresentre 40 y 60% (tabla 9).

Tabla 9. Estudios comparativos en la escala MRS

Síntomas Blumel J. Monterrosa A. Sánchez J. ECCO(59) (20) (54) > 50 años < 50 años

n 8.337 1.215 481 545

Somáticos (%)Oleadas de calor 54.5 70.4 54.5 65.2 86.6Taquicardia 43.8 37.5 40.5 39.0 64.4Insomnio 59.0 47.2 47.6 56.0 75.7Artralgias 63.0 72.9 51.8 58.2 82.4

Psicológicos (%)Depresión 60.5 44.1 44.7 52.5 71.1Irritabilidad 64.6 62.0 44.8 55.3 71.4Ansiedad 53.9 41.5 44.1 51.4 69.9Astenia 64.8 68.8 41.8 46.1 66.5

Urogenitales (%)Síntomas urinarios 42.1 47.8 39.6 44.3 62.8Disminución de la libido 46.6 43.5 31.5 42.1 50.0Resequedad vaginal 45.9 44.1 40.3 37.6 63.6Referencia 60 20 54


En relación con el perfil lípido como marca-dor de la función cardiovascular, debemos refe-rirnos a los valores recomendados por el ATPIII en la clasificación del síndrome metabólico.Se postula que las modificaciones que sufrenlos lípidos después de la menopausia son debi-das a la disminución de los niveles plasmáticosde los estrógenos, que cursan con aumento delcolesterol total (CT), disminución de la HDL yaumentos de la LDL y de los triglicéridos (TG),descartando la dislipidemia familiar60. Se ha po-dido demostrar que el aumento del tejido adipo-so y el perímetro abdominal se correlacionadirectamente con los niveles de triglicéridos61. El48% de las mujeres americanas por encima delos 40 años tienen niveles de CT por encima de200 mg/dl y las LDL mayores que 130 mg/dl62.El presente estudio evidencia que en las mujeresdespués de los 50 años aumentan los nivelesde CT (190 mg/dl vs. 202 mg/dl), las LDL(90 mg/dl vs. 99 mg/dl) y los TG (132 mg/dlvs. 157 mg/dl). Si se comparan con el estudiode Cagnacci, los niveles de CT están bajos38,las HDL bajos y los triglicéridos altos.

En la evaluación del riesgo cardiovascular sehan utilizado diferentes escalas, de las cuales lamás utilizada ha sido la de Framingham, la cualincluye edad, hipertensión, cigarrillo, diabetese hiperlipidemia. Pero un problema de estaescala es que solo permite la clasificación enriesgo bajo o intermedio. En tres cuartas partesde las mujeres por encima de los 70 años, elriesgo de enfermedad coronaria está en menosdel 10%63. Existen otras escalas que incluyenhistoria familiar, estado socioeconómico y unmarcador como la proteína C reactiva. En lospaíses europeos se utiliza el SCORE (SystematicCoronary Risk Evaluation), el ASSIG (AssessingCardiovascular Risk to Scottish IntercollegiateGuidelines y el QRISK (Q Research Cardio-vascular Risk), escalas que no han podido obte-ner mejores resultados en las predicciones deriesgo que la Framingham64.

Al comparar el presente estudio con los da-tos reportados por Cagnacci38, se presenta unaprevalencia mayor de hipertensión (16.9 vs.27%), diabetes (2.5 vs. 3.4%), disminución delas HDL (63 vs. 49%), aumento de triglicéridos(105 vs. 157%) y un mayor índice aterogénico(2.1 vs. 4.5%). Todos estos factores de riesgo

cardiovascular se confirman al aplicar la escalade Framingham; a 10 años el riesgo es mayor(4.4 vs. 9.6). Como ventajas comparativas, lamujer en Colombia fuma menos (29.8 vs. 11.4%)y su perímetro abdominal es menor (89 vs. 82cm). Al aplicar la escala de Framingham, elriesgo cardiovascular en esta población de 10años es alto en relación con otros estudios38,63,65,sugiriendo que debemos alertar a la comunidadmédica sobre las recomendaciones de estilossaludables como la dieta, el ejercicio y loscontroles periódicos en la evaluación cardio-vascular.

La pérdida ósea en la mujer se inicia alrede-dor de los 30 años y se acentúa después de lamenopausia. La prevalencia de la osteoporosisse incrementa con el envejecimiento. En losEstados Unidos, de acuerdo con la definiciónde la OMS, el 30% de las mujeres posmeno-páusicas presentan osteoporosis, y el 54%osteopenia. Al comparar los valores de densi-dad mineral ósea (DMO) a nivel latinoamerica-no, en mujeres entre los 40 y los 50 años, laDMO a nivel lumbar muestra cifras entre 1.14y 1.07 (excepto Bogotá, 0.09); y a nivel decuello de fémur entre 0.91 y 0.93, en ciudadescomo Sao Paulo, Buenos Aires y Bogotá66, y enEstados Unidos. Se postula que esta pérdida demasa ósea es debida a la disminución de losestrógenos por parte del ovario. Esta pérdidaproduce dolor crónico y riesgo de fractura. Exis-ten factores de riesgo como los genéticos, razablanca, ingesta baja en lácteos, alcohol y seden-tarismo67; además, el riesgo de fractura está enrelación directa con el pico de masa ósea y lavelocidad de pérdida, especialmente en los pri-meros años después de la menopausia. El 50%de las mujeres por encima de los 65 años tieneel riesgo de sufrir osteoporosis y, por lo tanto,fractura por compresión y dolor. La mujer blan-ca tiene el 16% de riesgo de sufrir fractura decadera; el estudio RHANES III (Third NationalHealth and Nutrition Examination Survey) re-portó que 21% de las mujeres blancasposmenopáusicas tenían osteoporosis de cade-ra, las afrodescendientes 10% y las latinoameri-canas 16%68.

Son varios los procedimientos aplicados parael diagnóstico de la pérdida ósea. Inicialmente serealizaron RX de columna y cadera, clasificando


la deformidad de las vértebras. Posteriormenteapareció la absorsiometría dual de energía a losRx (DEXA), método que hoy es de elección enel diagnóstico y seguimiento69. La DMO poreste método mide dos índices: el Z-score y el T-score. Existen otras pruebas a nivel sanguíneo uurinario como la fosfatasa alcalina específicapara hueso, osteocalcina, procolágeno tipo I-II,fosfatasa ácida tartrato resistente y las piridino-linas urinarias, útiles en conocer la pérdida óseay para seguimiento terapéutico. Con el fin decalcular el riesgo de fractura se utiliza la Escalade Evaluación de Riesgo de Fractura (FractureRisk Assessment Tool (FRAX). De acuerdo conlos valores propuestos, se confirma en el pre-sente estudio, al aplicar dicha escala FRAX,que el riesgo de fractura por osteoporosis esmayor tanto en las mujeres premenopáusicascomo en las posmenopáusicas, en columna () ycadera, 15.8 vs. 18.4 y 10.5 vs. 55.3, respecti-vamente; cifras promedio más elevadas que lasencontradas por otros autores69,70.

ConclusiónEl presente estudio evidencia que las caracte-

rísticas sociodemográficas varían de acuerdo conla región así como los síntomas en la escala MRS.Cabe destacar que es un grupo captado a nivelhospitalario, con un nivel educativo y socioeco-nómico bajo. A pesar de sus limitantes, la inves-tigación nos demuestra cómo la mujer en superiodo de transición, antes de los 50 años, yapresenta factores de riesgo para enfermedadcardiovascular, síndrome metabólico y osteo-penia, que se acentúan después de los 50 años.La evidencia del presente estudio confirma losresultados encontrados por otros autores. Unregistro simple como la historia clínica, aplicar laescala MRS, la escala de Framigham, una densito-metría y una química sanguínea mínima nospermiten aproximarnos a establecer los principa-les síntomas durante este periodo y el cálculode riesgo de infarto a 5-10 años y de riesgo defractura. Con estas herramientas tenemos la opor-tunidad de proponer medidas preventivas a nivelcardiaco óseo, de estilos de vida saludable,nutricionales y terapéuticas (terapia física y apoyopsicológico). Es una oportunidad para trabajarcon un equipo interdisciplinario que mejore lasalud de la mujer en su periodo de transición.

Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses por parte de

los autores. La presente investigación fue finan-ciada por la Asociación Colombiana de Meno-pausia con el apoyo de hospitales universitarios.

AgradecimientosA la Junta directiva de la Asociación Colom-

biana de Menopausia 2010-2012. Dres. VásquezD., Marrugo M., Camero A., Bonilla J., SierraB., Jáuregui I., Zarama F. y Gómez A. Directi-vas de las facultades de Medicina de la Univer-sidad Nacional de Colombia, la Universidad deCiencias Aplicadas y Ambientales, la Universi-dad del Valle, la Universidad del Cauca y laUniversidad del Norte. Hospitales de Engativá,Tunjuelito de Bogotá, Madrid (Cundinamarca),Universitario del Valle, Universitario de Popa-yán y Universitario de Barranquilla.

Bibliografía1. Santoro N, Chervenak JL. The menopause

transition. Endocrinol Metab Clin North Am2004;33:627-636.

2. Harlow SD, S. Crawford S, Dennerstein L, etal. Collaboration Recommendations from amulti-studyevaluation of proposed criteria forStaging Reproductive Aging. Climateric2007;10:112-119.

3. Chedraui P, Blumel JE, Barón G, Gómez G,Onatra W, Monterrosa A, et al. Calidad devida alterada entre mujeres de edad media: unestudio multicéntrico Latinoamericano.Maturitas 2008;61:323-329.

4. Utian WH. Psychosocial and socioeconomicburder of vasomotor symptoms in meno-pause: a comprehensive review. Health Quallife Outcome 2005;3:47.

5. Polo-Kantola P, Erkokkola R. Sleep and themenopause. J Br Menopause Soc 2004;10:145-150.

6. Sammartino A, Cirillo D, Mandato VD,DiCarlo C, Nappi C. Osteoporosis andcardiovascular disease: benefit-risk ofhormone replacement. J Endocrinol Invest2995;28(10 Suppl):80-40.

7. Susan M, DeLange SM, Camacho PM. RecentManagement Controversies in Osteoporosis.US Endocrinology 2011;7(2):141-144.


8. Sirola J, Rikkomen T. Muscle performanceafter the menopause. J Br Menopause2005;11:45-50.

9. Okobia MN, Bunker CH. Epidemiologicalrisk factors for breast cancer: a review- Niger.J Clin Pract 2005;8:35-42.

10. Imayama I, Alfano CM, Mason C, et al.Weight and metabolic effects of dietary weightloss and exercise interventions in postmeno-pausal antidepressant medication users andnon-users: a randomized controlled trial. PrevMed 2013;57(5):525-532.

11. Romero IM, Monterrosa A, Paternina A. Me-nopausia y etnias/razas: ¿Hay diferencias en lapresentación de los síntomas? Rev Col ObstetGinecol 2010;61:319-328.

12. Alder E. The Blatt-Kupperman menopausalindex: a crique. Maturitas 1998;29(1):19-24.

13. Greene JG. Constructing a standard climactericscale. Maturitas 1998;29:25-31.

14. Palacios S, Ferrer-Barriendos J, Parrilla J, et al.Health related quality of life in Spanish womenthrough and beyond menopause developmentand validation of the Cervantes Scale. MedicinaClínica 2004;122:205-211.

15. Potthoff P, Heinemann LA, Schneider HP,Rosemeier HP, Hauser GA. The MenopauseRating Scale (MRS II): methodologicalstandardization in the German population.ZentralblGynakol 2000;122:280-286.

16. Onatra W, Sánchez J, Acuña R, et al. Epide-miología de la menopausia en Colombia. RevCol Obstet Ginecol 1994:45(Supp):20-28.

17. NIH State of the Science Conference.Statement on Management of MenopauseRelated Symptoms. NIH Consens State SciStatements 2005;22:1-38.

18. Kapur P, Sinha B, Pereira BM. Measuringclimacteric symptoms and age at naturalmenopause in an Indian population using theGreene Climacteric Scale. Menopause 2009;16:378-384.

19. Blumel JE, Chedraui G, Barón G, Gómez G,Onatra W, Monterrosa A, et al. A largemultinational study of vasomotor symptomprevalence, duration, and impact on quality oflife in middle-aged women. Menopause2011;18:778-785

20. Monterrosa AC, Romero IP, Paternina AC.Manifestaciones musculo-articulares y no las

oleadas de calor, es el síntoma más prevalenteen mujeres climatéricas del Caribe colombia-no. Rev Uninorte 2010;26:156-161.

21. Matthews KA, Crawford SL, Chae CU, et al.Are changes in cardiovascular disease riskfactors in midlife women due to chronologicalaging or to the menopausal transition? J AmColl Cardiol 2009;54:2366-2373.

22. Bechlioulis A, Kalantaridou SN, Naka KK, etal. Endothelial function, but not carotid inti-ma-media thickness, is affected early inmenopause and is associated with severity ofhot flushes. J Clin Endocrinol Metab 2010 Jan 15.

23. Clarkson TB, Mehaffey MH. Coronary heartdisease of females: lessons learned fromnon human primates. Am J Primatol 2009;71:785-793.

24. Manson JE, Chlebowki RT, Stefanick ML, etal. Menopausal Hormone Therapy and healthoutcomes during the intervention and exten-ded poststopping phases of the Women’sHealth Initiative randomized trials. JAMA2013;310(13):1353-1368.

25. Sassarini J, Fox H, Ferrell W, et al. Vascularfunction and cardiovascular risk factors inwomen with severe flushing. Clin Endocrinol2011;74:97-103.

26. Grundy S, Pasternak R, Greenland P, Smith SJr, Fuster V. Assessment of cardiovascularrisk by use of multiple-risk-factor assessmentequations: a statement for healthcareprofessionals from the American HeartAssociation and the American College ofCardiology. Circulation 1999;100:1481-1492.

27. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, BelangerAM, et al. Prediction of coronary heart diseaseusing risk factor categories. Circulation1998;97:1837-1847.

28. Barrett-Connor E, Wehren LE, Siris ES, et al.Osteoporosis and fracture risk in women ofdifferent ethnic groups. J Bone Miner Res2005;20:185-194.

29. Riera-Espinoza G. Epidemiología de la os-teoporosis en Latinoamérica. Salud PúblicaMex 2009;51:52-55.

30. Onatra W, Posso H, Benavides S. Evaluaciónde lípidos y ultrasonido de calcáneo con tera-pia hormonal al de reemplazo en baja dosisdurante seis meses en mujeres premeno-páusicas. Rev Col de Menopausia 2005;11(4).


31. Van Geel TA, Van den Bergh JP, Dinant GJ,Geusens PP. Individualizing fracture riskprediction. Maturitas 2010;65:143-148.

32. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, StromO, Borgstrom F, Oden A, NationalOsteoporosis Guideline Group. Case findingfor the management of osteoporosis withFRAX –assessment and intervention thresholdsfor the UK. Osteoporos Int 2008;19:1395-1408.

32ª. http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=28

33. Ruiz-Morillo. Epidemiología clínica: Investigaciónclínica aplicada. Editorial Médica Internacional.Bogotá, 2004.

34. Rivera CM, Crossardt BR, Rhodes DJ, et al.Increased cardiovascular mortality after bi-lateral oophorectomy. Menopause 2009;16:15-23.

35. Thurston RC, Sowers MR, Sutton-Tyrrell K,et al. Abdominal adiposity and hot flashesamong midlife women. Menopause 2008;15:429-434.

36. Gerber LM, Sievert LL, Warren BA, et al. Hotflashes are associated with increasedambulatory systolic blood pressure. Menopause2007;14:308-315.

37. Gast GC, Grobbee DE, Pop VJ, et al.Menopausal complaints are associated withcardiovascular risk factors. Hypertension2008;1:1492-1498.

38. Cagnacci A, Cannoletta F, Palma R, et al.Menopausal symptoms and risk factors forcardiovascular disease in postmenopause.Climateric 2012;15:157-162.

39. Megarejo E, Urdinola J. Riesgo cardiovascular dela mujer menopáusica. Editorial Panamericanaformas e impresos S. A. Bogotá. Colombia. 1Edit. 2010.

40. Ardila E, Mautalen C, Jiménez C. Osteoporosisen Iberoamérica. Editorial Manual ModernoMéxico, Bogotá. 2 Edit. 2012.

41. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T,Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentiallymodifiable risk factors associated withmyocardial infarction in 52 countries (theInterheart study): case-control study. Lancet2004;364:937-952.

42. Salud en las Américas. Organización Paname-ricana de la Salud. 2012.

43. Análisis de situación de salud por regiones enColombia. Ministerio de Salud y ProtecciónSocial. Dirección de Epidemiología y Demo-grafía. Grupo ASIS. 2013.

44. Luczak ED, Leinwand LA. Sex-based cardiacphysiology. Ann Rev Physiol 2009;71:1-18.

45. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heartdisease and stroke statistics 2013 update: areport from the American Heart Associa-tion. Circulation 2013;127:e6-e24.

46. D’Agostino RB Sr, Grundy S, Sullivan LM,Wilson P. CHD Risk Prediction Group.Validation of the Framingham coronary heartdisease prediction scores: results of a multipleethnic groups investigation. JAMA 2001;286:180-187.

47. National Cholesterol Education Program(NCEP). Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High BloodCholesterol in Adults (Adult Treatment PanelIII). Third Report of the National CholesterolEducation Program (NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Cholesterol in Adults (Adult TreatmentPanel III) final report. Circulation 2002;106(25):3143-3421.

48. Cook NR, Paynter NP, Eaton CB, e tal. Comparison of the Framingham andReynolds Risk scores for global cardio-vascular risk prediction in the multiethnicWomen’s Health Initiative. Circulation 2012;125:1748-1756.

49. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. EuropeanGuidel ines on cardiovascular diseaseprevention in clinical practice (versión 2012):the fifth Joint Task Force of the EuropeanSociety of Cardiology and other societies oncardiovascular disease prevention in clinicalpractice. Atherosclerosis 2012;223:1-68.

50. Yoon PW, Gillespie CD, George MG, WallHK; Centers for Disease Control andPrevention (CDC). Control of hypertensionamong adults – National Health and NutritionExamination Survey, United States, 2005-2008.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(Suppl.)19-25.

51. Guh DP, Zhang W, Bansback N, et al. Theincidence of comorbidit ies related toobesityand overweight: a systematic reviewand meta-analysis. BMC. Public Health2009;9:88.


52. Davis SR1, Castelo-Branco C, Chedraui P, etal. Writing Group of the InternationalMenopause Society for World MenopauseDay 2012. Understanding weight gain atmenopause. Climacteric 2012;15(5):419-429.

53. Blumel E, Chedraui PA, Onatra W, GómezG, Barón G, Monterrosa A, et al. Optimalwaist circumference cutoff value for definingthe metabolic syndrome in postmenopausalLatin American women. Menopause 2012;19:433-437.

54. Sánchez J, Onatra W, Castellanos J, et al.Evaluación del riesgo cardiovascular y cali-dad de vida en mujeres pre y posmenopáusicasde la consulta de climaterio en 3 hospitales deBogotá; periodo 2011-2012. Rev Col Menopau-sia 2013;19:280-291.

55. Cuadros JL, Fernández-Alfonso AM, ChedrauiP, et al. Body mass index and its correlation tometabolic and hormone parameters inpostme-nopausal Spanish women. GynecologicalEndocrinology 2011;27:397-390.

56. Politi MC, Schleinitz MD, Col NF, et al.Revisit ing the duration of vasomotorsymptoms of menopause: a meta-análisis. JGen Intern Ned 2008;61:323-329.

57. Thruson RC, Sutton-Tyrrell K, Everson- RoseS, et al. Hot flashes and subclinical cardiovascular disease: findings from Study ofWomen’s Health Across the Nation. Menopause2009;16:860-869.

58. Cray LA, Woods NF, Herting JR, et al.Symptom ckuster during the late reproductivestate through the early postmenopause.Menopause 2012;19:864-869.

59. Blumel JE, Onatra W, Gómez J, MonterrosaA, Barón G. Menopausal symptoms appearbefore the menopause and persist 5 yearsbeyond: a detailed analysis of a multinationalstudy. Climateric 2012;15:542-551.

60. Knauff EA, Westerveld HE, Goverde AJ, etal. Lipid profile of women with prematureovarian failure. Menopause 2008;15:919-923.

61. Arsenault BJ, Lemieux I, Depres JP, et al. Thehypertriglyceridemic-waist phenotype and theriskof coronary artery disease: results fromthe EPIC-NorfolkProspective PopulationStudy. CMAJ 2010.

62. Vaccarino V, Badimon L, Corti R, et al.Ischaemic heart disease in women: are theresex differences in pathophysiology and riskfactors? Cardiovascular Research 2011;90:9-17.

63. Masson W, Siniawski D, Krauss J, Cagide A.Aplicabilidad clínica de la función deFramingham a 30 años: utilidad en la estrati-ficación del riesgo cardiovascular y en el diag-nóstico de placa arterioesclerótica. Rev EspCardiol 2011;64:305-311.

64. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D,Blumenthal RS. Screening for cardiovascularrisk in asymptomatic patients. J Am Coll Cardiol2010;55:1169-1177.

65. Sal lam T, Watson KE. Predictors ofcardiovascular risk in women. Women’s Health2013;9:491-498.

66. Ardila E, Mautalen C, Jiménez C. Osteoporosisiberoamericana. Manual moderno. México DF,2012.

67. Sowers MR, Zheng H, Jannausch ML, etal. Amount of bone loss in relation to timearound the final menstrual period and follicle-stimulating, hormone staging of transme-nopause. J Clin Endocr Metab 2010;95:2155-2162.

68. Looker AC, Johnston CC, Wahner HW, et al.Prevalence of low femoral bone density inolder US women from NHANES III. J BoneMiner Res 1995;10:796-802.

69. Gourlay ML, Fine JP, Preisser JS, et al. Bone-density testing interval and transition to osteo-porosis in older women. N Engl J Med 2012;366:225-233.

70. Roig VD, Conesa A, Hoces OC, et al. Ries-go de fractura de fémur: Comparación dedos modelos de cálculo. Reumatol Clin 2010;6:39-44.

193 MENOPAUSIA PREMATURA Y TEMPRANAFABIO SÁNCHEZ-ESCOBAR

1. Ginecólogo, endocrinólogo, profesor titular VI U de A., densitometrista clínico certificado ISCD. Correo electró[email protected]

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Menopausia prematura y/o temprana: factor de riesgo deenfermedad cardiovascular

Premature and early menopause: a risk factor for cardiovascular disease

FABIO SÁNCHEZ-ESCOBAR1

Resumen

El cese prematuro de la vida fértil en la mujer ha venido siendo clasificado en variasdenominaciones: menopausia prematura (MP); falla ovárica prematura o menopausia precoz,cuando la falla ovárica ocurre antes de los 40 años; menopausia temprana (MT), cuando ocurreantes de los 45 años; y finalmente menopausia natural, cuando ocurre alrededor de los 51,4años.

Se presentan alteraciones a corto plazo como síntomas secundarios al déficit estrogénico,el cual es más severo cuando la menopausia es quirúrgica y lleva a la paciente a un estado dedepresión estrogénica y androgénica súbita que requiere terapia hormonal inmediata y a efectosa largo plazo al generar mayor morbilidad secundaria a enfermedad coronaria de iniciotemprano por alteración de la función endotelial y, por lo tanto, a mortalidad prematura.

En este artículo se revisa la literatura con relación a la morbilidad y la mortalidad secundariasa los trastornos cardiovasculares en pacientes con menopausia prematura y temprana, aunquese omitirán los demás factores de riesgo.

Palabras clave: menopausia prematura, precoz, ECV, ACV.

Summary

Premature cessation of reproductive life in women has come to be classified in variousdenominations; premature menopause (MP), premature ovarian failure or early menopausewhen ovarian failure occurs before age 40, early menopause (MT) when they finally naturalmenopause occurs before age 45, and finally, natural menopause when it occurs around 51.4years.

Short-term symptoms secondary to estrogen deficiency, which is more severe whenmenopause is surgical patient and leads to a state of depression and sudden estrogenicandrogen hormone therapy that requires immediate and long-term effects to generateincreased morbidity changes secondary to: early-onset coronary heart disease by alteringendothelial function and premature mortality.

This article reviews the literature regarding the morbidity and secondary cardiovasculardisorders in patients with premature and early menopause although other risk factors areignored.

Keywords: premature menopause, CVD, stroke.


IntroducciónEl cese prematuro de la vida fértil en la mujer

ha venido siendo clasificado en varias denomi-naciones: menopausia prematura (MP); fallaovárica prematura o menopausia precoz, cuan-do la falla ovárica ocurre antes de los 40 años;menopausia temprana (MT), cuando ocurreantes de los 45 años; y finalmente menopausianatural, cuando ocurre alrededor de los 51.4años. La prevalencia de la menopausia precozes del 1% y asciende al 5% en la menopausiatemprana.

Actualmente en los programas de fertiliza-ción in vitro se ha implementado el término defalla ovárica incipiente (FOI), que correspondea la resistencia folicular a la inducción de laovulación, como una etapa previa a la meno-pausia prematura.

La menopausia prematura y temprana es elresultado de un proceso acelerado de envejeci-mientos determinados por causas genéticas y nogenéticas, con la participación de órganos ytejidos de todo el organismo, incluyendo losovarios. Luego las pacientes con esta patologíadeben evaluarse desde un punto de vistasistémico y se debe prever, en el futuro, altera-ciones orgánicas y no únicamente alteracionessecundarias al déficit hormonal1.

Las causas desencadenantes de la menopau-sia prematura son:

1. Internas o propias de la paciente: gené-ticas, enzimáticas e inmunológicas; enti-dades que no se pueden evitar, pero síprever su evolución. Se asocian a fallaovárica autoinmune hipotiroidismo, dia-betes, miastenia gravis, artritis reumatoi-dea, lupus eritematoso sistémico, atrofiagástrica, trastornos hematológicos y aúnpueden constituir el síndrome pluriglan-dular autoinmune. Esta entidad secunda-ria al déficit estrogénico puede asociarsea muerte prematura o presentar enferme-dades cardiovasculares, neurológicas,osteoporosis, trastornos psiquiátricos ysexuales.

2. Causas externas, en donde la más impor-tante es la quirúrgica, cual es la ooforecto-mía bilateral2 (tabla 1).

Tabla 1. Causas más frecuentes de menopausiaprematura y temprana.

Internas• Genéticas. Cromosómicas• Enzimáticas. Galactosemia• Inmunológicas. Autoinmunes

ExternasNo-Iatrogénicas• Infecciosas: parotiditis y tuberculosis• Ambientales• Metabólicas: lupus, galactosemia• Tóxicos: Pesticidas, Pinturas,

Combustibles, Anestésicos,Cigarrillo.

Iatrogénica• Cirugía• Radioterapia• Quimioterapia

Consecuencias de la menopausiaprematura y precoz

Estas pacientes presentan alteraciones a cor-to plazo como síntomas secundarios al déficitestrogénico, el cual es más severo cuando lamenopausia es quirúrgica y lleva a la paciente aun estado de depresión estrogénica y androgénicasúbita que requiere terapia hormonal inmediata.

Efectos a largo plazo al generar mayor mor-bilidad secundaria a:

- Enfermedad coronaria de inicio tempra-no por alteración de la función endotelialy mortalidad prematura.

- Enfermedad cerebrovascular.

- Osteoporosis y fracturas de inicio temprano.

- Enfermedades neurológicas: demencia yAlzheimer precoz.

- Trastornos psico-sexuales.

- Trastornos del comportamiento: depresión.

- Disminución del bienestar general y deldeseo sexual.

- Estados de depresión, ansiedad, hostili-dad y trastornos psicológicos3.

La causa de muerte de estas pacientes puedeser el resultado de alteraciones metabólicas y


Tabla 2. Riesgo cardiovascular en los 12 estudios de menopausia prematura.

Ref. Atsma F., Menopause 2006;13:265-279.

cambios en el endotelio cardiovascular que sesuceden con el cese de la función ovárica ydesencadenan problemas cardiovasculares, ac-cidente cerebrovascular u osteoporosis.

Eeste artículo solo se limitará a revisar laliteratura con relación a la morbilidad y la morta-lidad secundarias a los trastornos cardiovascularesen pacientes con menopausia prematura y tem-prana, y se omitirán los demás factores de riesgo.

Ya desde 1993 el Adult Treatment Panel IIse consideró a la menopausia prematura sinterapia hormonal como riesgo de enfermedadcardiovascular4. Posteriormente, el AdultTreatment Panel III eliminó la menopausia pre-matura como factor de riesgo cardiovascular5.

Sin embargo, estudios observacionales su-gieren que la menopausia prematura aumenta lamortalidad y el riesgo de enfermedad isquémicadel corazón; es así como las múltiples publica-ciones que se han venido sucediendo al respec-to están de acuerdo en incluirla como factor deriesgo cardio-cerebro-vascular.

Menopausia prematura (MP) yenfermedad cardiovascular (ECV)

En un metaanálisis publicado en el 2006,titulado Postmenopausal status and early menopauseas independent risk factors for cardiovascular disease,de 392 artículos de estudios observacionalespublicados desde 1966 hasta mayo 1 de 2004 enPub Med y EMBASE, seleccionaron 18 estudiossobre posmenopausia, edad de la menopausia yenfermedad cardiovascular. De estos, solo 12investigaciones eran sobre menopausia prema-tura y enfermedad cardiovascular. Así, se pudoconcluir que el riesgo cardiovascular en la MPera de 1.25 (IC 95%, 1.15-1.35) cuando secomparaba con un grupo de referencia de perso-nas que tuvieron la menopausia alrededor de los50 años.

Cuando se hizo un análisis estratificado con-trolando por edad y cigarrillo, el RR ascendió a1.38 (IC 95%, 1.21-1.58). Con respecto a me-nopausia temprana e infarto de miocardio, fuede 2.03 (IC 95%, 1.51 a 2.73)6 (tabla 2).


Múltiples estudios han demostrado que lamenopausia prematura se asocia a mortalidadpor enfermedad coronaria, resultado que seevidenció en el estudio Premier, que fueprospectivo multicéntrico, en 17 centros deEUA, de enero de 2003 a junio de 2004 en 807mujeres seleccionadas al salir del hospital luegode haber sufrido un infarto cardiaco, con unpromedio de edad de 65.4 ± 11.3 y divididas enmenopausia prematura menores de 40, 41 a 49y más de 50 años.

De estas pacientes se seleccionaron 493mujeres, quienes tenían confirmado el diagnós-tico de infarto cardiaco mediante el aumento debiomarcadores cardiacos como la troponina o lacreatina kinasa-MB y evidencia clínica de infar-to del miocardio.

Estas pacientes fueron controladas duranteel primer año, y así se pudo demostrar, pormedio del análisis de regresión logística, que lasque tuvieron menopausia prematura presenta-ron al año post IM dos veces más probabilida-des de tener angina y mayor frecuencia diariasemanal o mensual que las mujeres con meno-pausia, mayores de 50 años (tabla 3).

El análisis no ajustado demuestra que estaspacientes tienen angina más severa RR 3.37(IC 95%, 1.82-6.26) y por análisis multivariadoel RR 2.65 (IC 95%, 1.34-5.22), que continúasiendo muy elevado. También se pudo concluirque por cada cinco años de disminución en la

edad de la menopausia hay aumento en el riesgo deangina en un 19%, RR 1.19 (IC 95%, 1.07-1.32).En conclusión, mujeres con menopausia precoztienen mayor riesgo de angina después de unIM, independiente de comorbilidades, calidadde la atención, gravedad del IM y pronóstico.Hay que tener en cuenta que la angina se asociaa aumento de la mortalidad coronaria, altera-ción de la calidad de vida, tasas altas de hospi-talizaciones y limitación significativa en lasactividades de la vida diaria.

Es opinión de los investigadores que casi untercio de mujeres posmenopáusicas con IM(33%) tienen menopausia antes de los 40 añosy solo el 5% corresponde a mujeres sanas sinenfermedad coronaria. Los autores concluyenque posiblemente la privación estrogénica des-encadena cambios a nivel de la inflamaciónvascular, endotelial y microvascular, trastornosen la coagulación y disminución de la eficienciavascular, convirtiéndose así la menopausia pre-matura en un predictor de angina y severidad dela misma7.

Menopausia prematura y accidentecerebrovascular (ACV)

Tres estudios de cohortes y una revisióndescriben el incremento del riesgo de ACV enMP: La cohorte de Framingham es un estudioprospectivo que comprende a 1.430 pacientesreclutadas entre 1986 y 1990, sin ACV, a los 60

Tabla 3. Edad de la menopausia y seguimiento a un año después de un infarto del corazón.

Edad de la Menopausia

< 40 y 41-49 y > 50 y

Resultado (Número de eventos) (n = 111)a (n = 148)a (n = 164)a Pb

Presencia de angina de pecho (n = 84) 36 (32.4) 28 (18.9) 20 (12.2) < 0.001Angina gravedad < 0.001Ninguno 75 (67.6) 120 (81.1) 144 (87.8)Mensual 25 (22.5) 18 (12.2) 15 (9.1)Semanal o diario 11(9.9) 10 (6.8) 5 (3.0)

a Number of women available for analysis at 1 year.b P valor se ajusta a la edad del paciente y otras variables.

Ref. Parashar S. Menopause 2010;17:938-945.


años de edad, con menopausia natural y sinutilización de estrógenos. Ellos estudiaronmujeres con menopausia antes de los 42 años,entre 42 y 54 y más de 55. Del total de mujeres,hubo 234 accidentes cerebro-vascularesisquémicos. La incidencia de isquemia cerebralen mujeres menores de 42 años fue dos vecesmayor, 2.03 (IC 95%, 1.16-3.56), con relaciónal grupo de referencia. Los investigadores afir-man que el 4-5% de los accidentes cerebro-vasculares se le atribuyen a mujeres con historiade menopausia prematura8 (tabla 4).

Tabla 4. Incidencia de accidente cerebrovascularen mujeres en menopausia temprana

Años N n RR

<42 56 13 2.03; IC 95%, 1.16-3.5642-54 1299 213 0.50; IC 95%, 0.29-0.89=55 75 8 0.31; IC 95%, 0.13-0.76

234

Ref. Lisabeth L. Stroke 2009;40:1044-1049.

La cohorte japonesa, Jichi Medical SchoolCohort Study, es un estudio prospectivo en4.790 mujeres posmenopáusicas reclutadas en-tre 36 y 89 años y seleccionadas desde abril de1992 a julio de 1995, en 12 zonas rurales delJapón. Se obtuvieron 185 accidentes cerebro-vasculares durante 10.8 años de seguimiento,clasificados como infartos cerebrales, 105(56.8%); hemorragias cerebrales, 46 (24.9%);hemorragia sub-aracnoidea, 33 (17.8%), y unono determinado. El número de pacientes conaccidente cerebrovascular en mujeres con me-nopausia prematura fue solo de 10 de las 237para un RR 1.73 (95% CI 0.89-3.34) con rela-ción a personas con menopausia entre los 50 y54 años, que fue el grupo de referencia. Lamayoría de ellas tuvieron menopausia quirúr-gica con un RR de 2.19 (0.47-10.14) (ns), perocon tendencia al riesgo y 2.5 veces mayorriesgo de infarto cerebral que el grupo dereferencia.

La menopausia prematura se asocia con altoriesgo de ateroesclerosis, la cual desencadenatodas estas alteraciones a nivel cardiovascular.

En conclusión: La menopausia temprana y lamenopausia prematura se deben considerar comoun indicador de riesgo de infarto cerebral y de lanecesidad de tener una intervención médicaagresiva dirigida a la prevención del infartocerebral9.

Datos que están de acuerdo con los resulta-dos de Nurses’ Health Study, en mujeres enmenopausia, sin terapia hormonal y sin enfer-medad cardiovascular, seguidas entre 1976 y1994 y evaluadas en 1976. Se apreció que el RRpara infarto del miocardio en mujeres en meno-pausia prematura ajustado a la edad fue de 1.95(IC 95%, 1.21- 3.13) vs. grupo de referencia demujeres en menopausia a los 50-54 años, ajus-tado a factores de riesgo tradicionales; el incre-mento fue mayor en mujeres fumadoras RR,1.72 (IC 95%, 0.95-3.11) y sin terapia hormo-nal, pero no se encontró diferencia en mujeresno fumadoras10.

Posteriormente, en una revisión de 150 artí-culos observacionales publicados en inglés des-de 2006 hasta 2010, se seleccionaron sieteartículos: tres son cohortes de mujeres conooforectomía bilateral antes de los 50 años,quienes tuvieron mayor incremento de ACV, encomparación con mujeres mayores de 50 años,y cuatro estudios observacionales que demues-tran la asociación de ACV e isquemia cerebralcon menopausia temprana. Estudios observa-cionales en donde no se puede excluir un sesgode confusión.

Se concluye que la terapia con 0.625 de EECoral en mujeres entre 50 y 59 años posiblementesea benéfica para prevención de enfermedadcoronaria, pero es un riesgo para ACV, en con-traste con mujeres con menopausia prematuraque toman TH oral antes de los 50 años, endonde la TH puede ser segura y benéfica paraambos problemas, ECV y ACV. El efecto de losestrógenos en pacientes jóvenes es más benéfi-co que perjudicial y deletéreo después de estaedad (especialmente con el uso de terapia oralcon EEC y AMP), lo que se ha denominadouniversalmente como la ventana de oportunidad.

Los autores postulan que los estrógenos tie-nen un doble papel: inducir efectos benéficoscomo antiaterogénicos y vasoprotectores yperjudiciales por su efecto pro inflamatorio y pro


trombótico. Los efectos pueden variar con laedad, por lo que es posible que la TH entre los50 y 59 años incremente un pequeño riesgo deisquemia cerebral debido a embolismoscardiacos, a pesar de ofrecer un largo efectoprotector de la progresión de la enfermedadarterioesclerótica, tanto en grandes como enpequeños vasos del cerebro y el corazón11.

Mortalidad y menopausia prematuraLa enfermedad cardiovascular, y en particular

la enfermedad coronaria, es la principal causa demuerte en mujeres mayores. Además, se debeconsiderar que la menopausia precoz y la prema-tura son factores de riesgo cardiovascular12.

Dos estudios presentan los resultados de lamuerte por ECV en pacientes con menopausiaprematura. Entre ellos, la cohorte de CaliforniaSeventh-Day Adventist, publicada en 1999.Según esta, 6.182 mujeres sanas con menopau-sia tuvieron un seguimiento por cuestionariodesde 1976 a 1988. Durante este seguimientode 13 años hubo 1831 muertes, de las cuales308 fueron por enfermedad isquémica delcorazón.

La hipótesis de estos investigadoresfue quela edad de la menopausia es inversamente pro-porcional a la mortalidad por cardiopatíaisquémica y que la diferencia del riesgo de ECVen las mujeres es evidente entre antes y despuésde la menopausia.

De las 286 pacientes con menopausia pre-matura, hubo 30 muertes, para un RR de 2.0 (IC

95%, 1.2-3.3) con relación a mujeres en meno-pausia entre los 49 y 51 años (tabla 5).

En conclusión, mujeres con menopausia pre-matura tuvieron el doble de mortalidad quemujeres en menopausia a los 49-51 años, resul-tado que es estadísticamente significativo:0.00113.

Estos datos son confirmados con publica-ciones en el 2006, como es la de la cohorte demujeres en Utrecht (Holanda): 20.555 seleccio-nadas desde diciembre de 1974 a septiembre de1977, de las cuales 12.134 fueron posmeno-páusicas inscritas para el programa de tamizajepara cáncer de mama, con edades comprendi-das entre 48 y 68 años y seguimiento de17 años.Hubo 2.607 muertes, de las cuales 963 fueronpor enfermedad cardiovascular, 812 por cáncery 832 por otras causas. El mayor riesgo demortalidad correspondió a las pacientes conmenopausia prematura y en menor proporción alas de menopausia temprana, en comparacióncon mujeres en menopausia a los 50-54 años. Laentidad más frecuente fue la muerte por isquemiacardiaca (tabla 6).

De esta investigación se concluye que existeun 2% de reducción del riesgo de mortalidadpor ECV por cada año de retardo en la apariciónde la menopausia, lo que corresponde a dosaños más de vida con respecto a pacientes conmenopausia prematura14.

Muchos autores coinciden en que la meno-pausia prematura y la menopausia tempranaespontánea o inducida se asocian a mayores

Tabla 5. Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón de acuerdo con la edad de la menopausiaen mujeres danesas desde el inicio del seguimiento; número de mujeres y muertes, RR y 95% de IC.

Edad de la menopausia Pacientes/muertes No-ajustado No-ajustadoTodas las mujeres No TH

35-40 286/30 1.8 1.2-2.7 2.0 1.2-3.349-51 368/26 1.3 0.9-2.1 1.1 0.6-2.049-51 1.520/75 1.0 1.052-55 15676/65 1.0 (0.7-1.3) 1.1 (0.7-1.7)56-60 282/21 1.4 0.9-2.2 1.9 1.1-3.4

18132/217

Tomado de Jacobsen B.K. J Clin Epidemiol 1999;52:303-307.


riesgos (muerte prematura, enfermedad cardio-vascular, enfermedad neurológica, osteoporosis,trastornos sicosexuales y de comportamiento) yen que los estrógenos pueden mitigar algunos,pero no todo los efectos.

Para Shuster L. T. la menopausia prematuraes la primera etapa de una cadena de causalidadque compromete el funcionamiento de órganosy tejidos y alteraciones hormonales; por lo tan-to, le corresponde al médico mantenerse en unapermanente vigilancia de este grupo depacientes3.

Enfermedad cardiovascular (ECV) enpacientes sometidas a menopausiaprematura quirúrgica

En EE. UU., aproximadamente una de nue-ve mujeres de 35 a 45 años ha tenido unahisterectomía, y un 40% de ellas con ooforec-tomía bilateral15.

Cada año se practica ooforectomía profilác-tica a 300.000 mujeres, lo que da origen a unaaparición repentina de menopausia con el défi-cit súbito de estrógenos y andrógenos16. Esta esuna práctica que se ha duplicado entre 1965 y199917.

Tabla 6. Asociación de edad de la menopausia (años) con causas específicas y totales de mortalidad.

Muertes ajustadas a la edad Menores de 40 40 - 44

Todas las causas 1.45 1.20-1.74 1.12 0.99-1.27Enfermedad cardiovascular 1.58 1.18-2.12 1.17 0.95-1.43Isquemia del corazón 1.78 1.1-72.73 1.06 0.76-1.46Enfermedad cerebrovascular 1.57 0.89-2.79 1.22 0.82-1.80

Ossewaarde M.E. Epidemiology 2005;16:556-562.

La menopausia inducida por ooforectomíabilateral también es responsable de muerte pre-coz, ECV, ACV, cáncer pulmonar, alteracióncognitiva, demencia, parkinsonismo, osteo-porosis, depresión, síntomas de ansiedad ydisfunción sexual y disminución de los riesgosde cáncer de ovario y de mama18.

Esto lo confirman los resultados del WHI enuna cohorte de 25.448 mujeres posmenopáusicasde 50 a 79 años y con 7.6 años de seguimiento, enpacientes que no tenían antecedentes familiaresde cáncer de ovario. En efecto, se estudiaron14.254 pacientes (56.0%) con histerectomía yooforectomía bilateral y 11.194 (44.0%) conhisterectomía y conservación de ovarios. Losresultados obtenidos se pueden apreciar en latabla 7.

En conclusión, los hallazgos del WHI sugie-ren que la anexo histerectomía y la histerectomíacon conservación de ovarios no tienen efectoadverso sobre la salud cardiovascular, fracturade cadera, cáncer o mortalidad, en donde noaparece ninguna diferencia significativa, comoocurre en muchos de los estudios del WHI,debido a que el análisis se hizo sobre la pobla-ción total estudiada, y para que haya alguna

Tabla 7. Anexo histerectomía vs. conservación de ovarios (análisis multivariado).

Cardiopatía coronaria mortal y no mortal RR 1.00 [IC 95%, 0.85-1.18]Angioplastia coronaria RR 0.95 [IC 95%, 0.82-1.10]Accidente cerebrovascular RR 1.04 [IC 95%, 0.87-1.24]Enfermedad cardiovascular total RR 0.99 [IC 95%, 0.91-1.09]Fractura de cadera RR 0.83 [IC 95%, 0.63-1.10]Muerte RR 0.98 [IC 95%, 0.87-1.10]

Jacoby V.L. Arch Intern Med 2011;171:760-768.


estadística es necesario que este problema seaindividualizado para personas con ooforectomíaen edad menor de 40 años. Estos datos soncontrarios a los que se aprecian en el resto deartículos que se describen posteriormente.

Esta publicación también tiene un gran inte-rés con relación a la protección de la ooforec-tomía profiláctica y cáncer de ovario, en dondela incidencia de cáncer de ovario para pacientescon salpingo ooforectomía bilateral es de 0.02%vs. 0.33% en mujeres con conservación deovarios (incidencia de carcinoma peritoneal pri-mario: variante poco común de la malignidad delovario). Además no hubo relación significativacon respecto al cáncer de mama, el colorrectal oel de pulmón19.

Posteriormente, según la publicación del WHIen la fase intervención de 7645 mujereshisterectomizadas, luego de 10.7 años de segui-miento, hasta agosto de 2009, se apreció que nohubo incremento de accidente cerebrovascular

en el grupo de pacientes ooforectomizadas conrelación al grupo placebo RR, 0.89; (IC, 95%0.64-1.24). De estas pacientes de la intervencióncorrespondió el 39.8% a casos y el 39.0% a loscontroles de pacientes con ooforectomía bilate-ral, en donde era de esperarse que debía haberdiferencias importantes. Hasta ahora no hay uninforme del WHI sobre el comportamiento deeste grupo individualizado de pacientes20.

Del metaanálisis publicado en el 2006, titu-lado Postmenopausal status and early menopause asindependent risk factors for cardiovascular disease,mencionado al principio del artículo, en esteaparte mencionamos la relación entre la ooforec-tomía bilateral y la enfermedad cardiovascularen donde solo hubo cuatro estudios selecciona-dos para este metaanálisis (tabla 8).

El riesgo cardiovascular con la cirugía seincrementó a 2.62 (IC, 95% 2.05-3.35) y cuandose estratificó con relación a edad y tabaquismo,el incremento fue aún mayor 4.55 (IC, 95%

Tabla 8. Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres sometidasa ooforectomía profiláctica antes de los 40 años de edad.

Ref. Atsma F. Menopause 2006;13:265-279.


2.56-8.01). Por lo que se aprecia que el efectode la ooforectomía prematura y ECV es máspronunciado después de controlar por edad ytabaquismo; además las fumadoras tienen lamenopausia dos años antes que las no fumado-ras, lo que agrava el pronóstico. De lo anterior-mente expuesto se puede deducir que hay unarelación directa entre menopausia prematuraquirúrgica y enfermedad cardiovascular6.

El balance entre costo y beneficio de laooforectomía profiláctica es discutible por loshallazgos de que la histerectomía sola con con-servación de ovarios es suficiente para reducirel riesgo de cáncer de ovario en un 40%, sin losefectos indeseables de la ooforectomía21-22.

En tanto la importancia de la terapia hormo-nal profiláctica en pacientes con menopausiaprematura se puede apreciar en el estudio deLøkkegaard E, en una investigación prospectivade cohortes en enfermeras danesas mayores de44 años de edad, entre 1993 y 1998. Se seleccio-naron 10.533 mujeres posmenopáusicas, conedad de la menopausia definida, que no tuvieranenfermedad isquémica del corazón, derrame ce-rebral o cáncer. El informe fue obtenido porcorreo. Un total de 380 mujeres con menopausiaprematura se compararon con 8.186 mujeres conmenopausia después de los 45 años.

La hipótesis de la investigación fue que pa-cientes con menopausia precoz tenían mayorriesgo para enfermedad isquémica del corazón ymayor aun en pacientes con ooforectomíaprematura.

En cuanto al RR en pacientes con menopau-sia prematura sin historia de TH el riesgo deenfermedad isquémica del corazón fue de 2.2 (IC95%, 1.0-4.9), pero se disminuía a 1.3 (IC 95%,0.4-4.1) cuando utilizaban terapia hormonal; noobstante, este dato no es significativo debido alnúmero escaso de pacientes. El riesgo fue aúnmayor en pacientes con menopausia prematuraooforectomizadas y sin terapia hormonal: RR,8.7 (IC 95%, 2.0-38.1). Cuando se evalúa elnúmero de pacientes con menopausia prematu-ra, ooforectomizadas, con presencia de enferme-dad isquémica del corazón y sin terapia hormonal,corresponde a 16.2 (IC 95%, 6.7-38.90) por1.000 personas/año y baja a 5.5 (IC 95%, 2.4-12.2) cuando utilizan terapia hormonal.

En conclusión, en mujeres con menopausiaprematura, ooforectomizadas y con inicio precozde TH, el riesgo de ECV es menor; en tanto quepara la menopausia prematura espontánea, sinTH, el riesgo es mayor con relación a mujeres conmenopausia por encima de los 45 años. En esteartículo llama la atención el alto riesgo de cardio-patía isquémica en mujeres con menopausia pre-matura por ooforectomía con relación a pacientesooforectomizadas luego de los 45 años23.

En la investigación Health Study (HUNT-2Noruega), realizada entre 1995 y 1997 en 263mujeres con anexectomía antes de los 50 años(63 con útero intacto y 200 con anexo-histe-rectomía), controladas con 789 menopaúsicasmayores de 50 años (tres controles por cadacaso), se evalúa la prevalencia de síndromemetabólico, según IDF. Este fue mayor en elgrupo con anexectomía: 47% versus 36%; p =0.001, y según la clasificación del NCEP ATPIII fue de 35% versus 25%; p = 0.002, despuésde ajustar por variables de estilo de vida, saludglobal y vida reproductiva. La prevalencia delpuntaje de Framingham > 0 fue de 22% en loscasos frente a 15% en los controles, p = 0.005.En conclusión, la ooforectomía bilateral antesde los 50 años de edad se asocia significativa-mente al síndrome metabólico y a incrementoen la clasificación de los factores de Framinghamcon relación al grupo control. Estas mujerespueden tener en el futuro mayor riesgo de enfer-medad hipertensiva y diabetes tipo II que lapoblación general24.

Mortalidad por enfermedadcardiovascular en pacientes sometidas amenopausia quirúrgica

Una cohorte de la Clínica Mayo incluyó amujeres residentes en Olmsted County Minne-sota, EE. UU., que se sometieron a ooforectomíaunilateral o bilateral desde 1950 a 1987: 1.433pacientes tenían historia de ooforectomía unila-teral; 1.824, ooforectomía bilateral antes de los50 años. Se incluyeron en el estudio 1274 conanexectomía unilateral y 1091 con anexectomíabilateral, y 2.383 pacientes del grupo controlmayores de 50 años.

Estas pacientes fueron seguidas hasta sumuerte o al final del estudio desde 2001 hasta


2006. Fueron controladas con entrevistas di-rectas o a acudientes, evaluación de expedien-tes médicos en el registro de vinculación alsistema de salud y certificados de defunción anivel del Estado. De las 1091 ooforectomíasbilaterales el 51% (554) correspondió a tumorbenigno de ovario y el 49% (537) restantefueron ooforectomías profilácticas. De las 124pacientes ooforectomizadas, la mortalidad an-tes de los 45 años correspondió a un HR de67%, que fue estadísticamente significativo. Esinteresante apreciar cómo este riesgo disminu-ye cuando se administra terapia hormonal (noinforman si además de estrógenos también te-nían terapia androgénica).

La mortalidad en mujeres con ooforectomíabilateral profiláctica con relación a mujeres de

referencia ooforectomizadas luego de los 50años fue de 67%. El riesgo de mortalidad seincrementó al 96% cuando estas pacientes notuvieron terapia hormonal (tabla 9).

La mortalidad fue significativamente mayoren mujeres con ooforectomía bilateral profilác-tica por condiciones benignas y sin terapia hor-monal, antes de los 45 años, que en mujeres dereferencia, cuya ooforectomía fue luego de los50 años. Sin embargo, este efecto se puededisminuir con la TH profiláctica25 (Figura 1).

Posteriormente, el estudio prospectivo yobservacional de las enfermeras (Nurses’ HealthStudy) publicó un seguimiento de 29.380 muje-res durante 24 años, de las cuales 16.345 (55.6%)tenían historia de anexo-histerectomía bilateralpor enfermedad benigna y 13.035 (44.4%)te-

Figura 1. Mortalidad en mujeres sometidas a ooforectomía bilateral y sin terapia hormonal.Ref. Rocca. W. A. Lancet Oncol 2006;7:821-828.

Tabla 9. Mortalidad en mujeres con ooforectomía bilateral antes de los 40 años de edad.

Ooforectomía/edad Total Muertes RR 95% CI Vr P

Todas las indicaciones 1.091 360 1.05 0.92-1.20 0.45Menores de 45 124 33 1.67 1.16-2.40 0.006Con TH 45 10 1.27 0.67-2.39 0.46Sin TH 79 23 1.96 1.28-3.01 0.002Mayores de 50 170 76 0.90 0.68-1.19 0.46

Ref. Rocca. W. A. Lancet Oncol 2006;7:821-828.


nían histerectomía con conservación de ova-rios, antes de los 50 años de edad y sin terapiahormonal de sustitución. Se apreció incrementode la mortalidad total RR 1.12 (IC 95%, 1.03-1.21), ECV mortal y no mortal RR 1.17 (IC95%, 1.02-1.35) y ACV de RR 1.14 (IC 95%,0.98-1.33). El riesgo de cáncer de mama dismi-nuyó con un RR 0.75 (IC 95%, 0.68-0.84), elcáncer de ovario un RR 0.04 (IC 95%, 0.01-0.09), y el total de mortalidad por todos loscánceres de RR 0.90 (IC 95%, 0.84-0.96), entanto la incidencia de cáncer pulmonar seincrementó a RR 1.26 (IC 95%, 1.02-1.56) y lamortalidad por todos los cáncer RR 1.17 (IC95%, 1.04-1.32). Nivel de evidencia II.26

Menopausia temprana y enfermedadcardiovascular

El estudio estuvo dirigido a evaluar la rela-ción de la menopausia temprana (antes de los45 años) natural o quirúrgica con las mujeres enmenopausia entre los 50 y los 51 años y suvínculo con la enfermedad coronaria o acciden-te cerebrovascular (ACV). Se programó un es-tudio multicéntrico, multiétnico, longitudinal,prospectivo, en seis comunidades de EE. UU.,denominado Multiethnic Study Atherosclerosis(MESA), que investigó sobre la prevalencia ylas entidades subclínicas de ECV y factores queinfluyen en su progresión.

La selección de pacientes comprendió hom-bres y mujeres entre los 45 y los 84 años deedad, entre el año 2000 y el 2002, y el segui-miento fue hasta 2008. Se seleccionaron 2.509mujeres de diferentes etnias: 987 blancas, 641negras, 331 chinas y 550 hispanas. De estaspacientes, 693 (28%) tenían diagnóstico demenopausia temprana natural o quirúrgica, delas cuales, a su vez, el 36% correspondía a lamenopausia natural y el 64% eran con meno-pausia quirúrgica.

El riesgo de enfermedad coronaria fue del2.08 (IC 95%, 1.17-3.70), y el de accidentecerebrovascular de 2.19 (IC 95%, 1.11-4.32).

ConclusiónLa menopausia temprana también es un

predictor moderado de ECV y ACV aún des-

pués de ajustar los factores de riesgo tradiciona-les de diversas poblaciones de EE. UU.27.

Se supone que los estrógenos en mujeresmenores de 50 años tienen un efecto protectorde isquemia cerebral. Hallazgos que tienen dosimplicaciones clínicas: primero: se debe consi-derar que la anexectomía bilateral para la pro-tección del cáncer de mama debería incluir elincremento del riesgo de isquemia cerebral paravalorar el riesgo-beneficio de la cirugía. Segun-do, mujeres que experimentan una menopausiaprecoz con déficit estrogénico antes de los 45años bien sea natural o quirúrgica, se debenconsiderar para TH, a menos que haya una claracontraindicación28-29.

Mujeres con histerectomía, con o sinanexectomía antes de los 45 años, pueden tenermás factores de riesgo de ECV en comparacióncon mujeres que no se someten a histerectomía.Estas pacientes ameritan un manejo agresivo deprevención de enfermedades secundarias al dé-ficit hormonal27.

The American College of Obstetrics andGynecology, en 2008, sugirió que la oofo-rectomía profiláctica debe evitarse en mujerespremenopáusicas30.

Los hallazgos del WHI y sus interpretacionesargumentan que el efecto de los estrógenos sobreel corazón, el cerebro y otros órganos y tejidospuede variar según la edad, el tiempo de adminis-tración, el tipo de menopausia y el estado de lamenopausia. Además el WHI sugiere que susdatos deben interpretarse según el tipo deestrógenos (EEC vs. E2), el régimen (oral vs.transdérmico), la dosis (bajas vs. altas) y el esquemade administración (cíclica vs. continua)31.

Desafortunadamente los datos del WHI hansido inapropiadamente extrapolados de muje-res mayores de 50 años al tiempo de iniciacióndel tratamiento a mujeres jóvenes. Muchasmujeres, incluyendo las menores de 50 años,han suspendido la TH o evitado empezarla11.

El retardo en la aparición de la menopausiadebe ser un factor protector, por lo que algunosautores conceptúan que por cada año que seretarde la aparición de la menopausia se dismi-nuye el riesgo cardiovascular en un 2%32, lo queconfirma el concepto de Cooper GS, quien


afirma que la edad de la menopausia naturalsirve como marcador biológico de salud y deedad, con implicaciones que se extienden másallá que la enfermedad cardiovascular33.

Referencias1. Snowdon DA, Kane RL, Beeson WL, Burke

GL, Sprafka JM, Potter J, et al. Is early naturalmenopause a biologic marker of health andaging? Am J Public Health 1989;79:709-714.[PubMed: 2729468]

2. Gleicher N, Weghofer A, Oktay K, and BaradD. Do etiologies of premature ovarian aging(POA) mimic those of premature ovarianfailure (POF)? Human Reproduction 2009;24:2395-2400.

3. Shuster LT, Rhodes DJ, Gostout BS, GrossardtBR, Roccae WA. Premature menopause orearly menopause: Long-term health conse-quences. Maturitas 2010;65:161-166.

4. Grundy S, Bilheimer D, Chait A, Clark L,Denke M, Havel RJ, et al. Summary of thesecond report of the National CholesterolEducation Program (NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Cholesterol in Adults (Adult TreatmentPanel II). JAMA 1993;269:3015-3023.

5. Expert Panel on Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol inAdults. Executive summary of the third reportof the National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High BloodCholesterol in Adults (Adult Treatment PanelIII). JAMA 2001;285:2486-2497.

6. Atsma F, Bartelink ML, Grobbee DE, Vander Schouw YT. Menopause 2006;13:265-279.PubMed: 16645540.

7. Parashar S, Reid KJ, Spertus JA, Shaw LJ,Vaccarino V. Early Menopause predicts angi-na after myocardial infarction. Menopause2010;17:938-945.

8. Lisabeth L, Beiser A, Brown D, Murabito J,Kelly-Hayes M, Wolf P. Age at naturalmenopause and risk of ischemic stroke: theFramingham Heart Study. Stroke 2009;40:1044-1049.

9. Baba Y, Ishikawa S, Amagi Y, Kayaba K,Gotoh T, Kajii E. Premature menopause isassociated with increased risk of cerebral

infarction in Japanese women. Menopause2010;17:506-510.

10. Hu FB, Grodstein F, Hennekens CH, ColditzGA, Johnson M, Manson JE, Rosner B,Stampfer MJ. Age at Natural Menopause andRisk of Cardiovascular Disease. Arch InternMed 1999;159:1061-1066.

11. Rocca WA, Grossardt BR, Miller VM, ShusterLT, and Brown RD. Jr. Premature menopauseor early menopause and risk of ischemicstroke. Menopause 2012;19:272-277.

12. Hoyert DL, Heron MP, Murphy SL, KungHC. National Vital Statistics Report, Centersfor Disease Control and Prevention. Deaths:Final Data for 2003. 2006;54, April 19.

13. Jacobsen BK, Knutsen SF, Fraser GE. Age atNatural Menopause and Total Mortality andMortality from Ischemic Heart Disease: TheAdventist Health Study J Clin Epidemiol1999;52:303-307.

14. Ossewaarde ME, Bots ML, Verbeek A, PetraLM, Peeters HM, van der Graaf Y, GrobbeeDE, van der Schouw YT. Age at Menopause,Cause-Specific Mortality and Total LifeExpectancy. Epidemiology 2005;16:556-562.

15. Rayburn WF. Sixth report of the JointNational Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High BloodPressure. A summary. J Reprod Med 1998;43:444-450 soicitado.

16. Parker WH, Broder MS, Liu Z, et al. Ovarianconservation at the time of hysterectomy forbenign disease. Obstet Gynecol 2005;106:219-226.

17. Keshavarz H, Hillis SD, Kieke BA, MarchbanksPA. Hysterectomy surveillance-United States,1994-1999. MMWR Surveill Summ 2002;51:1-8.

18. Shuster LT, Gostout BS, Grossardt BR, RoccaWA. Prophylactic oophorectomy in premeno-pausal women and long-term health. MenopauseInt 2008;14:111-116.

19. Jacoby VL. Oophorectomy vs. OvarianConservation With Hysterectomy Cardio-vascular Disease, Hip Fracture, and Cancer inthe Women’s Health Initiative ObservationalStudy WHI. Arch Intern Med 2011;171:760-768.

20. LaCroix AZ, Chlebowski RT, Manson JE, et al.Health outcomes after stopping conjugatedequine estrogens among postmenopausalwomen with prior hysterectomy: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2011;305:1305-1314.


21. Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA, et al.Tubal ligation, hysterectomy, and risk ofovarian cancer. A prospective study. JAMA1993;270:2813-2818.

22. Kreiger N, Sloan M, Cotterchio M, Parsons P.Surgical procedures associated with risk ofovarian cancer. Int J Epidemiol 1997;26:710-715.

23. Løkkegaard E, Jovanovic Z, Heitmann BL,Keiding N, Ottesen B, Pedersen AT. Theassociation between early menopause and riskof ischaemic heart disease: Influence ofHormone Therapy. Maturitas 2006;53:226-233.

24. Dørum A, Tonstad S, Liavaag AH, MichelsenTM, Hildrum B, Dahl AA. Bilateral oophorec-tomy before 50 years of age is significantlyassociated with the metabolic syndrome andFramingham risk score: a control led,population-based study (HUNT-2). GynecolOncol 2008;109:377.

25. Rocca WA, Grossardt BR, de Andrade M,Malkasian GD, Melton LJ. III Survival patternsafter oophorectomy in premenopausalwomen: a population-based cohort study.Lancet Oncol 2006;7:821-828.

26. Parker WH, Broder MS, Chang E, FeskanichD, Farquhar C, Liu Z, Shoupe D, Berek JS,Hankinson S. and Manson JE. OvarianConservation at the Time of Hysterectomyand Long-Term Health Outcomes in theNurses’ Health Study. Obstet & Gynecol2009;113:1027-1037.

27. Wellons M, Ouyang P, Schreiner PJ, HerringtonDM, Vaidya D. Early Menopause PredictsFuture Coronary Heart Disease and Stroke:The Multi-ethnic Study of AtherosclerosisMESA. Menopause 2012;19(10): 1081-1087.

28. Petty GW, Brown RD Jr, Whisnant JP, SicksJD, O’Fallon WM, Wiebers DO. Ischemicstroke subtypes: a population-based study ofincidence and risk factors. Stroke 1999;30:2513-2516.

29. Woo D, Gebel J, Miller R, et al. Incidencerates of first-ever ischemic stroke subtypesamong blacks: a population-based study.Stroke 1999;30:2517-2522.

30. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective andrisk-reducing salpingoophorectomy. ObstetGynecol 2008;111:231-241.

31. Rocca WA, Grossardt BR, Shuster LT.Oophorectomy, menopause, estrogentreatment, and cognitive aging: clinical evidencefor a window of opportunity. Brain Res2011;1379:188-198.

32. van der Schouw YT, van der Graaf Y,Steyerberg EW, Eijkemans JC, Banga JD. Ageat menopause as a risk factor for cardiovascularmortality. Lancet 1996;347:714-718.

33. Cooper GS, and Sandler DP. Age at Natu-ral Menopause and Mortality. AEP 1998;8:229-235.


MENOPAUSIA AL DÍA

Nivel I: Ensayo propiamente randomizado y controlado.

Nivel II-1: Bien diseñado, y controlado pero sin randomización.

Nivel II-2: Estudio de corte analítico de cohorte o casos-controles, preferiblemente realizadopor más de un centro o grupo de investigación.

Nivel II-3: Series múltiples con o sin intervención (p. ej., estudios cross sectional e investigacio-nes sin controles); experimentos no controlados con resultados dramáticos tambiénse incluyen en este tipo de evidencia.

Nivel III: Opiniones de autoridades respetables, basadas en experiencia clínica, estudiosdescriptivos y reporte de casos. Reporte del comité experto.

Estradiol versus venlafaxine para síntomas vasomotores

Low-dose estradiol and the serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor venlafaxine forvasomotor symptoms: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. May 26, 2014. [Epubahead of print]

Estradiol es más efectivo, pero el efecto de venlafaxine es robusto

JOFFE H, GUTHRIE KA, LACROIX AZ, ET AL.

Nivel de evidencia: IResumen. Este ensayo de 339 mujeres

perimenopáusicas y posmenopáusicas examinóla eficacia y la tolerabilidad de dosis bajas porvía oral de 17β-estradiol y dosis bajas devenlafaxina de liberación prolongada en el ali-vio de los síntomas vasomotores (SVM). Lasmujeres, reclutadas de la comunidad en sitiosde una red clínica de Menopause Strategies:Finding Lasting Answers for Symptoms andHealth, tenían al menos dos SVM molestos pordía. Ellas fueron asignadas al azar a un trata-miento doble ciego con dosis bajas por vía oralde 17β-estradiol (0.5 mg/día, n = 97), y dosisbajas de venlafaxina de liberación prolongadade clorhidrato (75 mg/día, n = 96) o placebo(n = 146) durante 8 semanas. El resultadoprimario fue la frecuencia media diaria de SVM.

Los resultados secundarios fueron la grave-dad de los SVM, las molestias y la interferenciacon la vida diaria. En comparación con el valorinicial, después de 8 semanas, la frecuencia deSVM disminuyó a 3.9 (intervalo de confianzadel 95% [IC]: 2.9 a 4.9) SVM por día (reduccióndel 52.9%) en el grupo estradiol, a 4.4 (IC del

95%, 03.05 a 05.03) SVM por día (reduccióndel 47.6%) en el grupo de venlafaxina y de 5.5(IC 95%, 4.7 a 6.3) SVM por día (reducción del28.6%) en el grupo placebo, con resultadosconsistentes para los resultados secundarios.La satisfacción con el tratamiento fue más altapara el estradiol (70.3%, p < 0.001 frente aplacebo) y más baja para el placebo (38.4%) ypara la venlafaxina (51.1%, p = 0.06 frente aplacebo).

Comentario. Este estudio cuidadosamenterealizado muestra el efecto significativo de lavenlafaxina sobre los SVM, comparable a unadosis baja de estradiol. Aunque la reducciónmás significativa de SVM se produce con 0.5 mgpor día de estradiol, el efecto con venlafaxina esrobusto frente a placebo y tranquilizador paralos profesionales que a menudo la necesitanpara dar el tratamiento no hormonal. Los crite-rios de inclusión no eran tan rígidos como en lamayoría de los estudios de SVM, donde lossíntomas severos a moderados se definen gene-ralmente como de siete a nueve SVM por día o50 SVM por semana. Este estudio, en cambio,incluyó a mujeres con tan solo dos SVM por día.Sin embargo, la media fue de 8.1 SVM por día,

207 MENOPAUSIA AL DÍA

lo que indica que la mayoría de estas mujeresfueron calificadas como poseedoras de sínto-mas moderados a graves. El estudio fue corto,pero la mayoría de los estudios de antidepresivoshan mostrado un efecto persistente. Los nume-rosos estudios de desvenlafaxina han demostra-do un efecto rápido y persistente en las pacientesque son más sintomáticas (12 SVM por día) quelos de este estudio de Joffe y sus colegas, conuna reducción aún mayor en SVM.1, 2

Se vio incremento de la presión arterial convelafaxina. El perfil de las mujeres que desa-rrollaron presión sanguínea alta sugiere queaquellas en riesgo tuvieron un sobrepeso des-proporcionado o fueron obesas y tenían unapresión sanguínea basal sistólica y diastólicamás alta.

Michelle P. Warren, MD, NCMPProfessor of Medicine and Obstetrics andGynecologyMedical Director, Center for Menopause,Hormonal Disorders, and Women’s HealthColumbia University Medical CenterNew York, NY

Referencias1. Archer DF, Dupont CM, Constantine GD,

Pickar JH, Olivier S; Study 319 Investigators.Desvenlafaxine for the treatment of vasomo-tor symptoms associated with menopause: adouble-blind, randomized, placebo-controlledtrial of efficacy and safety. Am J Obstet Gynecol2009;200(3):238.e1-238.e10.

2. Pinkerton JV, Archer DF, Guico-Pabia CJ,Hwang E, Cheng RF. Maintenance of theefficacy of desvenlafaxine in menopausal va-somotor symptoms: a 1-year randomizedcontrolled trial. Menopause 2013;20(1):38-46.


MENOPAUSIA AL DÍA

Tamizaje con mamografías: falsos positivos y sus consecuencias

Consequences of false-positive screening mammograms. JAMA Intern Med. 2014;174(6):954-961.

La ansiedad a corto plazo es mayor en mujeres con resultados de tamizaje falso positivos, que son entonces máspropensas a buscar otro tamizaje futuro.

TOSTESON AN, FRYBACK DG, HAMMOND CS, ET AL.

vs. negativos). La intención de tamizaje futurofue mayor en las mujeres más jóvenes y en lasque estaban en peor estado de salud. Los resul-tados falsos positivos se asociaron con un au-mento de la ansiedad a corto plazo, pero no laansiedad a largo plazo.

Comentario. Mucha controversia rodeó ellanzamiento en 2009 de la recomendación deintervalos-americanos preventivos para detec-ción de cáncer de mama de la Services TaskForce de EE. UU., y comenzaron a lidiar seria-mente con las realidades económicas a vecesdolorosas de nuestro sistema de salud. Desdeentonces, muchos estudios se han dirigido parauna mejor comprensión de los riesgos y losbeneficios de las directrices de tamizaje exis-tentes. El diseño DMIST estaba destinado aevaluar aspectos de este debate, incluyendo laansiedad personal involucrada en falsos positi-vos de detección de mamografías.

Las mamografías anuales se asocian con unamayor tasa de falsos positivos que el tamizajebienal,1 pero los últimos resultados de un peque-ño, pero real, aumento del riesgo de diagnósticode cáncer en etapa tardía. ¿Reduciendo ese au-mento del riesgo de diagnóstico de cáncer enetapa tardía justifica la ansiedad personal asocia-da con las mamografías falsas positivas?2 Esteestudio comienza a arrojar algo de luztranquilizadora sobre el tema al considerar que laansiedad que produce es temporal. Otros estu-dios han demostrado, además, que la ansiedadparece ser específica para el diagnóstico de cán-cer de mama y no una ansiedad generalizada.3

En este caso, nuestro papel como proveedo-res parece tener tres partes: en primer lugar,

Nivel de evidencia: II-3Resumen. Usando respuestas digitales

mamográficas Imaging Screening Trial (DMIST)de participantes en la encuesta telefónica selec-cionados al azar de un sub-estudio de calidad devida con mamografías positivas y negativas, losinvestigadores midieron el efecto de mamo-gramas falsos positivos en la calidad de vidamediante la ansiedad personal, servicios públi-cos de la salud, y las actitudes hacia la proyec-ción futura como marcadores.

Se obtuvieron inscripción y entrevistas deseguimiento para 1028 mujeres. Las mujeresrespondieron a la forma corta de 6 preguntas dela escala de Spielberger State-Trait AnxietyInventory estado (STAI-6) y el instrumentoEuroQolEQ-5D con puntuación de EE. UU.Los investigadores registraron el autoinformede las mujeres de la intención futura de some-terse a los exámenes y la voluntad de viajar ypermanecer durante la noche para someterse aun tipo hipotético de la mamografía que podríaidentificar al igual muchos tipos de cáncer, conla mitad de los resultados falsos positivos de lamamografía. La ansiedad fue significativamentemás alta (STAI-6, 35.2 vs. 32.7) en las mujerescon resultados de la mamografía de falsos posi-tivos, y estas mujeres tenían más probabilida-des de tener la intención de buscar la deteccióndel cáncer de mama futuro (25.7% en el grupode falsos positivos frente al el grupo negativo).No se diferenciaron puntuaciones de utilidadde la salud, y no hubo diferencias significativasentre los grupos después de un año. La disponi-bilidad para viajar y pasar la noche no cambió(9.9% frente a 10.5% en el de falsos positivos


tenemos que reducir los aspectos negativos deesta ansiedad; los estudios han sugerido que losintervalos de seguimiento cortos ayudan, comolo hace una lectura del mismo día del informe deun radiólogo.4 En segundo lugar, tenemos quemaximizar los aspectos positivos de la ansie-dad; la mayoría de los estudios sugieren que laspacientes con mamografías falsas positivas tie-nen más probabilidades de volver para su próxi-ma cita de evaluación que aquellas conmamogramas negativos;5 Estas pacientes tam-bién parecen ser más conscientes de los cam-bios en sus senos. Por último, tenemos queanticipar su ansiedad y educar mejor a nuestraspacientes acerca de los riesgos y beneficios delas mamografías con el fin de minimizar elefecto de esa temida llamada telefónica.

Cynthia B. Evans, MD, FACOG, NCMPAssociate Professor-ClinicalDepartment of Obstetrics and GynecologyThe Ohio State University College of MedicineColumbus, OH

Referencias1. Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI,

Yankaskas BC, Zhu W, Miglioretti DL.Cumulative probability of false-positive recallor biopsy recommendation after 10 years ofscreening mammography: a cohort study. AnnIntern Med 2011;155(8):481-492.

2. Brett J, Bankhead C, Henderson B, Watson E,Austoker J. The psychological impact ofmammographic screening. A systematicreview. Psycho oncology 2005;14(11):917-938.

3. Salz T, Richman AR, Brewer NT. Meta-analysesof the effect of false-positive mammogramson generic and specific psychosocial outcomes.Psycho oncology 2010;19(10):1026-1034.

4. Barton MB, Morley DS, Moore S, et al.Decreasing women’s anxieties after abnormalmammograms: a controlled trial. J Natl CancerInst 2004;96(7):529-538.

5. Brewer NT, Salz T, Lillie SE. Systematicreview: the long-term effects of false-positivemammograms. Ann Intern Med 2007;146(7):502-510.


MENOPAUSIA AL DÍA

Atención de la depresión en las clínicas de obstetricia y ginecología

Improving care for depression in obstetrics and gynecology: a randomized controlled trial.Obstet Gynecol. 2014;123(6):1237-1246.

Cuidado colaborativo integrando la salud mental reduce los síntomas depresivos más que el cuidado usualobstétrico y ginecológico.

MELVILLE JL, REED SD, RUSSO J, ET AL.

Resumen. En los centros de atención pri-maria la atención colaborativa para la depresiónes efectiva; sin embargo, no se sabe si estemodelo también se trabajaría en clínicas deobstetricia y ginecologia, que son la única fuen-te de salud para muchas mujeres. Los investiga-dores asignaron al azar 205 mujeres (edad media,39 años; 44% no blancas, el 40% con un seguroprivado) atendidas en dos clínicas urbanas deobstetricia y ginecología que tamizaron positi-vo para la depresión para recibir la atenciónhabitual (incluyendo material escrito acerca dela depresión) con o sin cuidado colaborativoproporcionado en la clínica (la psicoterapiabasada en la evidencia, la gestión activa deseguimiento y la medicación antidepresiva, se-gún sea necesario). Las participantes fueronseguidas durante 18 meses.En comparación con las mujeres en el grupo deatención habitual, aquellas en el grupo de cui-dado colaborativo tuvieron una mayor reduc-ción de los síntomas depresivos y másprobabilidades de asistir a visitas de salud men-tal, recibieron antidepresivos adecuados y suinforme de satisfacción con la atención fuemayor.

Comentario. Estos resultados sugieren queel modelo de atención de colaboración en saludmental puede extenderse desde los centros deatención primaria hacia las clínicas de obstetri-cia y ginecología. Aunque el enfoque puede noser viable para las oficinas más pequeñas, mu-chas clínicas más grandes que sirven a las muje-res en alto riesgo de depresión se puedenbeneficiar. Además los costos de esta estrategiason favorables contra la depresión no tratada ysu impacto a largo plazo en las mujeres y susfamilias.

Anna Wald, MD, MPHProfessor, Division of Allergy and InfectiousDiseases, Department of Medicine andDepartments of Epidemiology and LaboratoryMedicineUniversity of WashingtonMember, Vaccine and Infectious DiseasesDivisionFred Hutchinson Cancer Research CenterSeattle, WAOriginally published in Journal Watch Women’sHealth at http://womens-health.jwatch.org/ June17, 2014. Reprinted with permission.


Artículos seleccionados por el editor jefe de la Revista«Menopause». Junio 2014

• JOANN V. PINKERTON, MD, RISAKAGAN, MD, DAVID PORTMAN,MD, REKHA SATHYANARAYANA,BS, AND MICHAEL SWEENEY, MD,FOR THE BREEZE 3INVESTIGATORS.Phase 3 randomized controlled studyof gastro retentive gabapentin for thetreatment of moderate-to-severe hotflashes in menopause.Estudio randomizado fase 3 del gastroretenedor gabapentina para el tratamien-to de los fogajes moderados y severos enmenopausia.

• SAM NORTON, PHD, JOSEPHCHILCOT, PHD, AND MYRA S.HUNTER, PHD.Cognitive-behavior therapy for meno-pausal symptoms (hot flushes and nightsweats): moderators and mediators oftreatment effects.Terapia de comportamiento cognitivo parasíntomas menopáusicos (fogajes ysudoraciones nocturnas): moderadores ymediadores de efectos de tratamiento.

• JAN KRETZSCHMAR, BS, DIANNEM. BABBITT, MS, KEITH M. DIAZ,PHD, DEBORAH L. FEAIRHELLER,PHD, KATHLEEN M. STURGEON,PHD, AMANDA M. PERKINS, PHD,PRAVEEN VEERABHADRAPPA,PHD, SHEARA T. WILLIAMSON,PHD, CHENYI LING, BS, HOJUNLEE, MS, HEATHER GRIMM, MS,SUNNY R. THAKKAR, MS, DEBO-RAH L. CRABBE, MD.A standardized exercise interventiondifferentially affects premenopausaland postmenopausal African-Ameri-can women.Intervención estandarizada de ejercicio afectadiferencialmente a mujeres afroamericanaspremenopáusicas y posmenopáusicas.


MENOPAUSIA AL DÍA

Nuevos datos del estudio KEEPS sobre terapia hormonal y arteriosclerosis

Arterial imaging outcomes and cardiovascular risk factors in recently menopausal women:a randomized trial. Ann Intern Med. July 29, 2014. [Epub ahead of print]

A pesar de que mejoran algunos marcadores de riesgo de ECV, 4 años de terapia hormonal temprana no afectanel progreso de la arterioesclerosis

HARMAN SM, BLACK DM, NAFTOLIN F, ET AL.

Comentario 1. La justificación para elKEEPS es que si la TH en la menopausia seinicia precozmente puede reducir las enferme-dades cardiovasculares, apoyando la hipótesis yla importancia del tiempo o momento de iniciocomo un modificador de los resultados de laenfermedad. Esta teoría ha sido apoyada porgrandes estudios observacionales de los efectosbeneficiosos sobre los factores de riesgo deECV y los beneficios de la terapia hormonaltemprana en primates y roedores. Además, losdatos de los análisis de subconjunto de laWomen’s Health Initiative (WHI) apoyan latendencia de reducción de las enfermedadescardiovasculares. La edad media en este estu-dio fue de 52,7 años, que es sustancialmentemás baja que la cohorte completa del WHI.Los cambios en los factores de riesgo, presiónarterial, colesterol, triglicéridos, resistencia a lainsulina, la CIMT y CAC son reportados en elestudio. Menos del 13% de las participantestenían puntuaciones CAC al inicio del estudio,y la mayoría fue entre 0 y 10. Cuatro por cientotenía puntajes de CAC mayores de 10, y mujerescon puntuaciones superiores a 50 fueron exclui-das del estudio.

Las mujeres que tenían un puntaje previo deCAC tenían más tendencia a progresar.

En comparación con el placebo, tanto losestrógenos transdérmicos como grupos de ora-les mostraron un menor número de mujeres enque las puntuaciones aumentaron. Esto apoyala hipótesis del tiempo, ya que sugiere, pero noprueba, que el estrógeno puede proteger contraun aumento en los puntajes de CAC de lasmujeres de alto riesgo. Los autores proporcio-nan una excelente discusión de por qué no se

Nivel de evidencia: IResumen. Con el fin de determinar el efecto

de la iniciación posmenopáusica temprana de laterapia hormonal (TH) en la progresión de laaterosclerosis y factores de riesgo de la enfer-medad cardiovascular (ECV), los investigado-res del estudio Kronos Early EstrogenPrevention Study (KEEPS) reclutaron a muje-res posmenopáusicas sanas (42-58 años de edad)y entre los 6 y 36 meses desde su última mens-truación sin eventos previos de ECV y con unapuntuación de calcio en las arterias coronarias(CAC) por debajo de 50 unidades Agatston.Ellas recibieron 0.45 mg de estrógenos oralesequinos conjugados (EEC) o 50 mcg/d de 17β-estradiol transdérmico, cada uno con 200 mg deprogesterona por vía oral durante 12 días almes, o placebo durante 48 meses.

El criterio de valoración principal de esteensayo aleatorio y controlado fue el cambioanual del grosor de la íntima-media (CIMT) de laarteria carótida. En 727 mujeres, el 89.3% teníaal menos una prueba de seguimiento de la CIMT,y el 79.8% tiene una prueba CIMT después de 48meses. Los aumentos en las puntuaciones me-dias de la CIMT y CAC fueron similares en todoslos grupos. No hubo cambios observados en lapresión arterial con EEC ó 17β-estradioltransdérmico. Con EEC, los niveles de colesterolde lipoproteína de baja y de alta densidad mejo-raron, y la proteína C-reactiva, los triglicéridos yla globulina fijadora de hormonas sexuales (perono la interleucina-6) se incrementaron. Con 17β-estradiol, la resistencia a la insulina disminuyó.Un inesperado sangrado uterino fue tres o cuatroveces mayor en los grupos de TH en compara-ción con el placebo.


encontró un efecto aparente de TH en CIMT.Debido a que los números eran pequeños, losresultados no son estadísticamente significati-vos. Los resultados son consistentes con los deseguimiento CACs del WHI. Los criterios deselección del KEEPS han minimizado la posi-bilidad de observar los efectos del tratamientodurante la duración limitada del estudio Serequerirá un estudio adicional, con mayor tiem-po de seguimiento, para mostrar significatividadestadística.

Marla Shapiro, MDCM, CCFP, MHSc, FRCP(C),FCFP, NCMPAssociate Professor Department of Family andCommunity Medicine University of Toronto,Toronto, Ontario, Canada

Comentario 2. El KEEPS es el últimoensayo aleatorio y controlado para evaluar elefecto de la TH posmenopáusica en ECV eneste caso, en el desarrollo o la progresión de laaterosclerosis. KEEPS es único en la evalua-ción de la hipótesis de ventana de oportunidadpara TH para ver si suministrándolo al princi-pio del período posmenopáusico disminuye laatero-esclerosis.

Los resultados muestran que cuatro años deTH no afectaron la progresión de la ateroscle-rosis, a pesar de que algunos marcadores de

riesgo de ECV mejoraron. Los resultados tam-bién mostraron una reducción sustancial en lossíntomas vasomotores, como los sofocos y lossudores nocturnos, así como algunas mejoras enla densidad mineral ósea. El ensayo no fuediseñado para evaluar los efectos sobre losresultados clínicos, como ataques cardíacos,accidentes cerebrovasculares o muerte cardio-vascular.

Desde la perspectiva de un cardiólogo, estosresultados no son sorprendentes. Los cambiosde biomarcadores característicos observadosen los ensayos anteriores de la TH también seobservaron en este estudio. No es sorprendenteque los efectos sobre la CIMT fueran nulos enesta población de mujeres jóvenes, que ten-drían muy pequeñas CIMT de todos modos. Yaunque este estudio no fue diseñado para losresultados cardiovasculares duros, el bajo nivelde los eventos adversos y la aparente seguridadde la terapia son reconfortantes.

Karol E. Watson, MD, PhDProfessor of Medicine/CardiologyCo-director, UCLA Program in PreventiveCardiology Director,UCLA Barbra Streisand Women’s HeartHealth ProgramLos Angeles, California


MENOPAUSIA AL DÍA

En sobrevivientes de cáncer de mama, la lidocaína reduce el dolor vulvar y vestibular

Locating pain in breast cancer survivors experiencing dyspareunia. Obstet Gynecol2014;123(6):1231-1236.

Debido a que el estudio solo cubre el dolor de introducción, no aplica para todos los tipos de dispareunia

GOETSCH MF, LIM JY, CAUGHEY AB.

de intervención en casa de un grupo, siguió yconfirmó una reducción del dolor en el coito conpenetración.2

Los autores escriben que «los supuestos deque la sequedad vaginal y la atrofia vaginalcausan sensibilidad, los viejos conceptos queatribuyen el dolor a la sequedad vaginal y vagi-nitis atrófica merecen reconsideración.» Muchosmédicos de la menopausia, así como la SociedadNorteamericana de Menopausia y la SociedadInternacional para el Estudio de Salud sexual,están de acuerdo en que ha habido un enfoqueinapropiado de la atrofia vulvovaginal en lo quese refiere a esta condición.

Recientemente, en una conferencia de con-senso de nomenclatura conjunta se acuñó eltérmino síndrome genitourinario de la meno-pausia(GSM), que incluye el vestíbulo, el in-troito, el clítoris y las estructuras vaginalescomo cruciales para la salud sexual y urogenitalen la menopausia.

Dicho esto, de esta pequeña cohorte no puedeextraerse una conclusión con respecto al papeldel tejido vaginal y la sequedad menopáusica enla dispareunia, pues las mujeres con dolor pélvicoy dispareunia profunda fueron excluidas del es-tudio; solamente fueron estudiadas las mujeresque sufren de dolor en la introducción. El dolorde una vagina acortada, inelástica, reducida yseca, comúnmente vista en una mujer tratadacon dolor severo y crónico, se puede presentarcomo dispareunia profunda y quejas de rese-quedad. El síntoma más molesto en el 44% de laspacientes en un ensayo clínico a gran escala de310 mujeres fue la resequedad.3 Sería útil sabersi la lidocaína aplicada al introito ayuda a estasotras enfermas con insuficiencia anatómica yfuncional más avanzada.

Nivel de evidencia: IResumen. Para probar la hipótesis de que la

sensibilidad genital en las sobrevivientes decáncer de mama que no utilizan estrógeno yexperimentan dispareunia se limita al vestíbulovulvar en lugar de la vagina y se alivia por elanestésico tópico, los investigadores reclutarona 49 sobrevivientes de cáncer de mama posme-nopáusicas (edad 37-69 años) con dispareuniamoderada y severa de un estudio aleatorio,doble ciego de intervención, utilizando lidocaínatópica o solución salina normal durante tresminutos en las áreas sensibles. Todas las muje-res tenían sensibilidad en el vestíbulo vulvar yatrofia vulvovaginal. Una tenía la sensibilidadde la mucosa vaginal, y dos tenían mialgia delpiso pélvico. La lidocaína reduce la sensibilidadvestibular de todos los sitios dolorosos.

Comentario. Las sobrevivientes de cáncerde mama constituyen un grupo cada vez mayorde las mujeres, diagnosticadas a edades mástempranas, con expectativas de una sexualidadsaludable. A menudo están libres de la enferme-dad durante largos períodos de tiempo, expuestasa los años de menopausia inducida, hipoestro-genismo, y tratamientos con antiestrógenos conun efecto devastador sobre la función urogenital,la salud sexual y la intimidad.1 Goetsch y suscolegas investigaron la ubicación del dolor sexualen estas mujeres. El vestíbulo era el lugar princi-pal para el dolor en lugar de la vagina, que teníaun mínimo o ningún dolor en respuesta al tactocon hisopos de algodón. Mediante la cartografíasistemática de las áreas genitales más dolorosas,que fueron capaces de demostrar la capacidad dela lidocaína para eliminar significativamente eldolor en respuesta al tacto en comparación consolución salina normal, un estudio aleatorizado,


Nuevos enfoques para dispareunia meno-páusica son de importancia crítica debido a quemuchas sobrevivientes de cáncer de mama sonpropensas a evitar los estrógenos vaginaleslocales. Las pacientes tienen temores compren-sibles de recurrencia, aunque no hay datos con-trolados o de observación que hayan asociadouna absorción mínima de estrógenos vaginaleslocales con un deterioro del pronóstico.

Afortunadamente, muchos (pero no sufi-cientes) médicos de la menopausia y oncólogosse sienten confortables con las pacientes consíntomas debilitantes, informándoles que talestratamientos pueden ser justificados con análisisriesgo-beneficio y de calidad de vida.

El uso de moduladores selectivos del recep-tor de estrógeno (SERM) en esta población(incluyendo ospemifeno, aprobado para la dispa-reunia menopáusica y con efectos preclínicossimilares al tamoxifeno en modelos de cáncerde mama) merece mayor estudio.4,5 Ellasofoxifeno, un SERM aprobado en Europa,que mejoró los síntomas vulvovaginales, tam-bién mostró una reducción del 80% en la inci-dencia de cáncer de mama en un gran estudio.6

Complejos de estrógenos tejidos electivos dehidroepiandrosterona intravaginal, testosteronay estriol son opciones para mejorar los sínto-mas, revertir cambios en el tejido, y salvaguar-dar la salud y el riesgo de la mama.7

En el presente estudio, la lidocaína reducede manera demostrable los puntajes de dolor enel tacto; sin embargo, probablemente se ocultanlos problemas progresivos y potencialmente irre-versibles a largo plazo que estas pacientes expe-rimentan. Aunque la penetración exitosa esimportante en la sexualidad, la ausencia dedolor no implica necesariamente la presencia deplacer. Después de todo, la vulva y las áreas delclítoris contienen nervios sensoriales y vascula-tura que responden al tacto, la presión, la sen-sación de plenitud, y el movimiento con lacongestión, la excitación, el deseo y el orgasmo.Anestésicos locales en este contexto probable-mente pueden desensibilizar la respuesta sexualnormal y no logran restaurar y revertir cambiosperjudiciales y progresivos en el tejido.

Goetsch y colegas demuestran que la lidocaínaaplicada al introito puede ser una opción para

que la penetración y la actividad sexual seanposibles, sobre todo para aquellas sobrevivien-tes de cáncer de mama, y los médicos no estándispuestos a usar estrógenos locales u otros tra-tamientos que mantienen4 la función y la integri-dad genitourinaria. Nuestros objetivos comoclínicos y los de los investigadores deben serayudar a mejorar la sexualidad y la intimidadtodo lo que podamos para este grupo de mujeresque merecen tanto la calidad y cantidad de vida.

David J. Portman, MDDirector, Columbus Center for Women’s HealthResearchBoard of Directors, International Societyfor the Study of Women’s Sexual HealthCo-Chair, ISSWSH/NAMS VulvovaginalAtrophyTerminology Consensus ConferenceColumbus, Ohio

Referencias1. Panjari M, Bell RJ, David SR. Sexual function

after breast cancer. J Sex Med 2011;8(1):294-302.

2. Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. A solutionfor dyspareunia in breast cancer survivors: arandomized controlled study. Obstet Gynecol2014;123(suppl 1):1S.

3. Ettinger B, Hait H, Reape KZ, Shu H. Mea-suring symptom relief in studies of vaginaland vulvar atrophy: the most bothersomesymptom approach. Menopause 2008;15(5):885-889.

4. Portman DJ, Bachmann GA, Simon JA.Ospemifene Study Group. Ospemifene, anovel selective estrogen receptor modulatorfor treating dyspareunia associated withpostmenopausal vulvar and vaginal atrophy.Menopause 2013;20(6):623-630.

5. Berga SL. Profile of ospemifene in the breast.Reprod Sci 2013;20(10):1130-1136.

6. LaCroix AZ, Powles T, Osborne, et al.;PEARL Investigators. Breast cancer incidencein the randomized PEARL trial of lasofoxifenein postmenopausal osteoporotic women. JNatl Cancer Inst 2010;102(22):1706-1715.

7. Labrie F, Archer D, Bouchard C, et al. Serumsteroid levels during 12-week intravaginaldehydroepiandrosterone administration.Menopause 2009;16(5):897-906.


MENOPAUSIA AL DÍA

Riesgos quirúrgicos de por vida para incontinencia urinaria de estrés o prolapso deórganos pélvicos

Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. ObstetGynecol 2014;123(6):1201-1206.

Las mujeres de 80 años tienen un 20% de riesgo para un problema

WU JM, MATTHEWS CA, CONOVER MM, PATE V, JONSSON FUNK MJ.

Encuentros. Los investigadores realizaron va-rios análisis de sensibilidad para determinar lasolidez de sus resultados, y de hecho las estima-ciones no cambiaron significativamente. Unalimitación menor del estudio fue que no estabanen condiciones de evaluar el seguro o la pobla-ción de Medicaid; por tanto, la tasa puede serdiferente de 20%.

Sin embargo, este estudio representa lo me-jor hasta la fecha en el riesgo de por vida de unamujer necesitada de cirugía de incontinencia oprolapso y debe ser el nuevo estándar de refe-rencia para la prevalencia del prolapso de lavida o el riesgo de la cirugía de incontinencia.

Charles W. Nager, MDProfessor of Clinical Reproductive MedicineUC San Diego Health SystemDivision Director, Female Pelvic Medicineand Reconstructive SurgeryLa Jolla, California

Referencia1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling

JC, Clark AL. Epidemiology of surgicallymanaged pelvic organ prolapse and urinaryincontinence. Obstet Gynecol 1997;89(4):501-506.

Nivel de evidencia: IIIResumen. Utilizando una base de datos de

reclamaciones y encuentros de EE. UU. (2007-2011), los investigadores examinaron mujeresentre 18 y 89 años y estimaron las tasas deincidencia específicas por edad e incidenciaacumulativa de la incontinencia urinaria de es-fuerzo (IUE), estrés quirúrgico, el prolapso deórganos pélvicos (POP) de la cirugía y, o bien laincontinencia o la cirugía del prolapso con inter-valos de confianza del 95% (IC). Evaluaron10.177.480 mujeres adultas que fueron seguidaspor 24.979.447 personas-año. En general, huboun riesgo de por vida de cualquier cirugía prima-ria para la IUE o POP de 20.0% (IC 95%, 19.9-20.2) a la edad de 80 años (el riesgo para la cirugíade la IUE fue del 13.6%, y el riesgo para la cirugíade POP fue 12.6%).

Comentario. En este estudio de los datos dereclamaciones, Wu y sus colegas encontraronun riesgo del 20% de por vida de la cirugía de laIUE o POP en mujeres de 80 años. Esto repre-senta un riesgo más actual y probablemente máspreciso que el riesgo de por vida comúnmentecitado de1 1.1%, que se basa en la población deKaiser en el noroeste del Pacífico, en1995.1

Este estudio se realizó utilizando la base dedatos Market Scan Reclamos Comerciales y


MENOPAUSIA AL DÍA

¿Qué tan efectivo es el tamizaje de citología cervical en la reducción de muertes porcáncer cervical?

Cervical screening and cervical cancer death among older women: a population-based,case-control study. Am J Epidemiol 2014;179(9):1107-1114

Los investigadores estiman que el tamizaje de mujeres en EE. UU. entre 55 y 79 años de edad puede preveniralrededor de 630 muertes anuales.

RUSTAGI AS, KAMINENI A, WEINMANN S, REED SD, NEWCOMB P, WEISS NS.

Basado en las directrices publicadas por laSociedad Americana de Colposcopia y PatologíaCervidal y el Congreso Americano de Obstetrasy Ginecólogos,2 mujeres mayores de 65 añoscon antecedentes de tamizaje adecuada (y sinantecedentes de neoplasia intraepitelial cervi-cal de grado II) ya no requieren la detección delcáncer de cuello uterino. Sin lugar a dudas, enestos momentos existe una gran necesidad deeducación de los pacientes, ya que, para mu-chas mujeres, esta política será mal interpretadapor implicar que ya no es necesario a esta edad,para el bienestar de la mujer, el cuidado derutina ginecológica.

Rustagi y sus colegas encontraron que la tasade mortalidad fue inferior en un 74% en aque-llas mujeres que fueron seleccionados dentro delos siete años de la fecha índice o la fecha dediagnóstico de cáncer cervical invasivo en elpaciente caso. Mediante el análisis de los datosagrupados en las pacientes mayores de más de ymenos de 65 años, encontraron que hubo unareducción menor pero aún significativa en elriesgo de morir por cáncer de cuello uterino enmujeres de 65 años con la selección. Usando losdatos de población, los autores estimaron que eluso de la citología en mujeres de 55 años o másen los Estados Unidos podría evitar 630 muer-tes al año. Las pautas para la detección delcáncer de cuello uterino son complicadas. Aun-que este estudio no incorpora el virus delpapiloma humano (VPH) de alto riesgo, losresultados no apoyan un beneficio potencial desalvar vidas por tamizaje periódico en esta po-blación. Tal vez un estudio ideal sería incorpo-rar la prueba del VPH y la captura de la cuestión

Nivel de evidencia: II-2Resumen. Los investigadores en un estudio

de casos y controles intentaron cuantificar laeficacia del tamizaje de citología cervical parareducir la muerte por cáncer de cuello uterino.Mediante la comparación de la prueba dePapanicolaou (PAP), seleccionaron las histo-rias de las mujeres (edad 55-79 años) que murie-ron de cáncer de cuello uterino entre 1980 y2010 (casos) y las de las mujeres en riesgo decáncer de cuello uterino (controles).

De estas mujeres, 80 controles elegibles fue-ron emparejados 2: 1 a 39 casos elegibles enbase a plan de salud, la edad y la duración deinscripción. Después del ajuste para hacer coin-cidir las características, el fumar, el estado civily la raza/etnicidad mediante regresión logísti-ca, el RR de muerte por cáncer de cuello uterinoasociado con la detección fue de 0.26 (IC 95%,0.10-0.63). Los investigadores estiman que eltamizaje de mujeres estadounidenses de entre55 y 79 años podría evitar 630 muertes al año.

Comentario. El cambio de pautas de detecciónde cáncer cervical ha alterado significativamentela práctica de la atención ginecológica. La prue-ba de Papanicolaou durante mucho tiempo hasido equiparada con la visita ginecológica anualy ha servido como una fuerza impulsora paraesta, que tiene muchas funciones más allá de ladetección de la enfermedad cervical. La visitarefuerza la relación médico-paciente y propor-ciona la oportunidad de hacer frente a una granvariedad de temas, relacionados con la saludapropiada para su edad, incluyendo la detec-ción del cáncer y las enfermedades crónicas.


crítica de la historia social de si la mujer siguesiendo sexualmente activa, sobre todo con unanueva pareja. Millones de mujeres estadouni-denses de 65 años o más pueden permanecersexualmente activas y en situación de riesgopara las infecciones de transmisión sexual. Porahora, este estudio podría ser utilizado como unpunto de referencia para hacer juicios clínicospara una mujer de más de 65 años en lugar dedirectrices basadas en la evidencia, pues ellapodría vivir otros 30 años.

Este estudio también podría tomarse comoestímulo para no dejar que la visita ginecológicarutinaria se convierta en una reliquia del pasa-do, e incorporar, en función del género y tamizajebasado en el estilo de vida, temas de la meno-pausia y la sexualidad, además de la deteccióndel cáncer y las enfermedades crónicas.

Diana L. Bitner, MD, NCMP AttendingPhysician and Surgeon Division of Obstetrics

and Gynecology and Women’s Health MedicalDirector, Women’s Health Network SpectrumHealth Medical Group Adjunct ClinicalProfessor Michigan State University MedicalSchool Grand Rapids, Michigan

Referencias1. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al;

ACS-ASCCP-ASCP Cervical Cancer Guide-line Committee. American Cancer Society,American Society for Colposcopy and Cervi-cal Pathology, and American Society forClinical Pathology Screening guidelines forthe prevention and early detection of cervicalcancer. CA Cancer J Clin 2012;62(3):147-172.

2. Committee on Practice Bulletins Gynecology.ACOG Practice Bulletin Number 131:Screening for cervical cancer. Obstet Gynecol2012;120(5):1222-1238.


Artículos seleccionados por el editor jefe de la Revista«Menopause». Julio 2014

• AGNES FOURNIER, PHD; XAVIERFRITEL, MD, PHD; HENRI PANJO,MSC; MARIE ZINS, MD, PHD; ANDVIRGINIE RINGA, MD, PHD.Health characteristics of womenbeginning postmenopausal hormonetherapy: have they changed since thepublication of the Women’s HealthInitiative?Características de la salud de mujeres quecomienzan terapia hormonal posmeno-páusica: ¿han cambiado desde la publica-ción del estudio Women’s Health Initiative?

• SAMANTHA F. BUTTS, MD, MSCE;MARY D. SAMMEL, SCD; CHRIS-TINE GREER, BS; TIMOTHY R.REBBECK, PHD; DAVID W. BOOR-MAN, MS; AND ELLEN W. FREEMAN,PHD.Cigarettes, genetic background, andmenopausal timing: the presence of sin-gle nucleotide polymorphisms incytochrome P450 genes is associatedwith increased risk of natural menopausein European-American smokers.

Cigarrillos, antecedentes genéticos y tiem-po de menopausia: la presencia depolimorfismo de un nucleótido simple enel gen del citocromo P450 está asociadacon aumento del riesgo de menopausianatural en mujeres europeas-americanasfumadoras.

• INDU G. POORNIMA, MD; RACHELH. MACKEY, PHD, MPH; ALHAJIM. BUHARI, MA, MSIE; JANE A.CAULEY, DRPH; KAREN A.MATTHEWS,PHD; AND LEWIS H.KULLER, MD, DRPH.Relationship between circulatingserum osteoprotegerin and total recep-tor activator of nuclear K-B ligand levels,triglycerides, and coronary calcificationin postmenopausal women.Relación entre niveles circulantes deosteoprotegerina y el receptor del ligandonuclear K-B, triglicéridos y calcificacióncoronaria en mujeres posmenopáusicas.


MENOPAUSIA AL DÍA

Efectos a largo plazo de la terapia hormonal en el hueso, fractura vertebral

Long-term effect of hormone therapy on bone in early menopause: vertebral fractures after20 years. Climacteric 2014;17(4):336-341.

Mayor tasa de fractura vertebral en el grupo usando terapia hormonal después de 20 años de seguimiento

CASTELO-BRANCO C, DAVILA J, PERELLO MF, ET AL.

en la pérdida de masa ósea y mayor riesgo defractura. El retraso de esta pérdida de masa óseacon el estrógeno bloquea el efecto; pero ¿porcuánto tiempo? Los datos del estudio NationalOsteoporosis Risk Assessment (NORA) presa-giaron la respuesta, mostrando un aumento en elriesgo de fractura en mujeres con baja masa óseaque suspendieron el estrógeno dentro de 5 años,con una odds ratio de 1.65 en comparación conquienes nunca han sido usuarias de estrógeno.3

Dos grandes estudios observacionales hanconfirmado el efecto positivo de la terapia deestrógeno sobre el riesgo de fractura de caderaseguido por al menos una pérdida del efectodespués de la suspensión. En el seguimientoposterior a la intervención del estudio Women’sHealth Initiative, el aumento inicial de la reduc-ción del riesgo en un 33% se convirtió en unaumento no significativo después de la suspen-sión.4 En el estudio Kaiser Permanente, no solose perdió el efecto protector dos años despuésde la suspensión de TH, sino que se observó unaumento significativo en el riesgo de fractura,similar en magnitud a los hallazgos del NORA.

Castello-Branco y sus colegas lograron ladifícil tarea de una verdadera observación alargo plazo en lugar de una simple extrapolación.Aunque señalaron posibles factores de confu-sión, este grupo de estudio refleja muchos de lospacientes del mundo real que vemos. La reali-dad es que los mecanismos por los que el estró-geno más probablemente reduce el riesgo defractura no son duraderos en la cadera ni en lasvértebras, como se demuestra en este estudio.Teniendo en cuenta los efectos por los que elestrógeno probablemente afecta el metabolis-mo óseo, la falta de un efecto duradero parecebiológicamente plausible.

Nivel de evidencia: II-3Resumen. Este estudio evaluó la incidencia

de fractura vertebral después de 20 años deseguimiento en un grupo de mujeres que usaronla terapia hormonal (TH) en la menopausiatemprana en comparación con otro grupo queno utilizó TH. Después de 20 años, 49 mujeresde un estudio prospectivo de 1990 de 177mujeres de 43 años a 57 años que evaluaron elefecto de los diferentes regímenes de terapiahormonal sobre el hueso fueron recuperadaspara este estudio. De esas 49 mujeres, 32 utili-zaron TH (para un promedio de 5.5) y 17 no lohicieron; ellas constituían el grupo de control.Hubo una mayor tasa de fracturas vertebralesen el grupo que recibió TH (p = 0.03). A pesarde la desventaja del pequeño tamaño de lamuestra, estos datos sugieren que la TH en losprimeros años de la menopausia no proporcionaprotección a largo plazo de una fractura verte-bral después de la interrupción.

Comentario. Utópicamente, podríamos pres-cribir de una sola vez un tratamiento para laspersonas en riesgo de una enfermedad crónica, ynunca sufriríamos los efectos adversos. Esteconcepto funciona bien para las enfermedadesinfecciosas susceptibles a las vacunas. Fuera deluso a corto plazo de contraceptivos orales (conprobable reducción a largo plazo en el riesgo decáncer de ovario), no hay muchos ejemplos deenfermedades no infecciosas. En el ámbito derecambio óseo, hay algún efecto duradero de losbisfosfonatos con uso prolongado.2 En general,una gran parte de la reducción del riesgo defractura está relacionada con la disminución dela duración y de la pérdida neta de hueso.

Con la pérdida natural de estrógeno despuésde la menopausia, hay un aumento significativo


La observación secundaria de un aumentoestadísticamente significativo en el riesgo defractura vertebral para quienes tomaron THdurante cinco o más años en la menopausiaprecoz es interesante. Dados los números muypequeños, sobre todo en los subgrupos Genanty sin estudios radiográficos de referencia paradeterminar la verdadera prevalencia en estepequeño grupo, es difícil hacer una declaracióndefinitiva de efecto. Pero si el cese de estrógenoplantea un mayor riesgo de fractura de cadera,3-

6 este estudio puede ser simplemente confirma-torio del mismo efecto en las vértebras. Cuandotenemos información científica sólida para com-partir con nuestros pacientes, hemos avanzado.No debería haber ningún juicio de valor que sedé como resultado. El hecho de que no se hayaobservado efecto duradero de la TH en la frac-tura vertebral no es bueno ni malo; se tratasimplemente de la información que el pacientey el médico pueden usar para guiar el tratamien-to y el manejo adecuado.

George Helmrich, MD, CCD, NCMPChief Medical OfficerBaptist Easley HospitalEasley, SCDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity Medical CenterGreenville Health SystemGreenville, SC

Referencias1. Bosetti C, Negri E, Trichopoulos D, et al.

Long-term effects of oral contraceptives onovarian cancer risk. Int J Cancer 2002;102(3):262-265.

2. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al.FLEX Research Group. Effects of continuingor stopping alendronate after 5 years oftreatment: the Fracture Intervention TrialLong-term Extension (FLEX): a randomizedtrial. JAMA 2006;296(24):2927-2938.

3. Yates J, Barrett-Connor E, Barlas S, Chen YT,Miller PD, Siris ES. Rapid loss of hip fractureprotection after estrogen cessation: evidencefrom the National Osteoporosis Risk Assess-ment. Obstet Gynecol 2004;103(3):440-446.

4. Karim R, Dell RM, Greene DF, Mack WJ,Gallagher JC, Hodis HN. Hip fracture inpostmenopausal women after cessation ofhormone therapy: results from a prospectivestudy in a large health management organization.Menopause 2011;18(11):1172-1177.

5. LaCroix AZ, Chlebowski RT, Manson JE, et al.WHI Investigators. Health outcomes afterstopping conjugated equine estrogens amongpostmenopausal women with prior hysterecto-my: a randomized controlled trial. JAMA2011;305(13):1305-1314.

6. Engel P, Fabre A, Fournier A, Mesrine S,Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F. Riskof osteoporotic fractures after discontinuationof menopausal hormone therapy: results fromthe E3N cohort. Am J Epidemiol 2011; 174(1):12-21.


MENOPAUSIA AL DÍA

Progresión a riesgo de obesidad en mujeres perimenopáusicas en el estudio SWANy factores asociados

Progression from metabolically benign to at-risk obesity in perimenopausal women: alongitudinal analysis of Study of Women Across the Nation (SWAN). J Clin EndocrinolMetab 2014 99(7):2516-2525.

Trastorno basal de la glucosa en ayunas tiene la asociación más fuerte con el progreso del riesgo

KHAN UI, WANG D, KARVONEN-GUTIERREZ CA, KHALIL N, YLITALO KR, SANTORO N.

¿Podrían estas mujeres componer un nuevosubconjunto de sobrepeso/obesidad catego-rizado como «metabólicamente saludable»?Nuevas evidencias indican que este puede ser elcaso en lo que respecta a la enfermedad cardía-ca. Khan y asociados del análisis del SWANencontraron que la mayor asociación con laprogresión al grupo de riesgo se observó en lasmujeres con la alteración de la glucosa basal enayunas, predisponiendo a la diabetes tipo 2 y unmayor riesgo de enfermedades del corazón.Quienes se mantuvieron metabólicamente be-nignos carecían de esta resistencia a la insulina.Los estudios en animales proporcionan unaposible explicación para esto en el aumento deexpresión de vaspina, una enzima que, según seha demostrado, aumenta la sensibilidad a lainsulina y reduce la ingesta de alimentos,1 en elgrupo sensible a la insulina.

En un estudio novedoso de la hibernacióndel oso, Nelson y sus colegas detallaron lasrutas metabólicas y hormonales en el tejidoadiposo que permiten a este animal sermetabólicamente sano durante el estado desobrepeso de la hibernación.2 De hecho, tam-bién hay personas con una anormalidad genéticaque puede mantener normal la sensibilidad a lainsulina en el estado de obesidad.3 Parece, portanto, que el ser sensible a la insulina confierecierta protección contra la enfermedadcardiometabólica en quienes tienen sobrepeso/obesidad.

Fuera de la dotación genética, ¿qué más pue-de aumentar la sensibilidad a la insulina? Curio-samente, la actividad física regular es el elementomismo que el análisis SWAN ha catalogado como

Nivel de evidencia: II-3Resumen. Los investigadores examinaron

la progresión de las mujeres desde un sobrepeso/obesidad metabólicamente benigno a unfenotipo de riesgo de sobrepeso/obesidad y losfactores asociados con la progresión por más desiete años, utilizando un modelo discreto detiempo de riesgos proporcionales con los datosdel Estudio Women’s Health Across the Nation(SWAN). De 866 fenotipos metabólicamentebenignos con sobrepeso/obesidad al inicio delestudio, el 43% progresó a un fenotipo de riesgoque tenía un mayor índice de masa corporalinicial (IMC) y una mayor prevalencia de anor-malidades cardiometabólicas, incluyendo la ele-vación de glucosa, triglicéridos y presión arterialy niveles bajos de colesterol de lipoproteínas dealta densidad. La alteración de la glucosa enayunas mostró la asociación más fuerte conriesgo de progresión, y la actividad física juegaun papel protector en la disminución de dichoriesgo de progresión.

Comentario. Este análisis es muy oportunoy plantea una serie de preguntas importantes.En primer lugar, es poco sorprendente queaquellas mujeres que progresaron al grupo deriesgo tuvieran mayor IMC basal y más anoma-lías cardiometabólicas. Además, un aumento enel IMC fue solo modestamente asociado conuna progresión hacia el grupo de riesgo, volan-do en la cara de la sabiduría convencional deque simplemente llevar el exceso de grasa con-fiere un mayor riesgo de morbilidad y mortali-dad cardiovascular. Esto lleva a una pregunta:¿por qué no todas las mujeres metabólicamentebenignas se convierten en mujeres en riesgo?


el único factor de estilo de vida de protección.Las mujeres que no progresan a estar en situaciónde riesgo eran más activas físicamente. Ahoraestá claro que la actividad física, independiente-mente de su efecto sobre la reducción de laadiposidad, ofrece otros efectos beneficiosos,tales como la optimización de control de azúcaren la sangre y la sensibilidad a la insulina.4,5

A partir de este análisis, el médico puederecoger información valiosa que se aplica a laprevención y el tratamiento del riesgo cardio-vascular en las mujeres, especialmente las de laperimenopausia. En primer lugar, las mujeresde todas las edades deben ser animadas a man-tener un estilo de vida activo. Esto significa elejercicio regular, así como un aumento de lasactividades de la vida diaria. En segundo lugar,el profesional debe ser capaz de proporcionarreferencias apropiadas para los dietistas regis-trados con licencia, para que todas las mujerespuedan aprender educación nutricional básica yse nutran con los alimentos enteros a lo largo desu vida útil. En tercer lugar, las mujeres consobrepeso/obesidad necesitan ser examinadaspara la desregulación de la glucosa al entrar enla perimenopausia. La identificación de las per-sonas con resistencia a la insulina y otras anor-malidades metabólicas debe impulsar un debateserio sobre la necesidad de incorporar la nutri-ción sana y la actividad física. En cuarto lugar,en lugar de depender de la escala de peso por sísola, la circunferencia de la cintura de las muje-res debe ser medida porque la adiposidad viscerales más altamente correlacionada con el riesgocardiovascular. Por último, una mujer con sobre-peso/obesidad y su médico pueden caer en lacomplacencia si ella demuestra ninguna resis-tencia a la insulina y tiene menos de dos anoma-lías del síndrome metabólico. Es imprescindibletener en cuenta que todavía está en mayorriesgo de otras enfermedades y discapacidades

fisicas.6 Por lo tanto, el practicante debe fo-mentar por lo menos que no haya gananciamayor de peso, la actividad física regular, unaalimentación sana, y una reducción gradual ysostenible en el exceso de grasa corporal.

Pamela Peeke, MD, MPH, FACPPew Foundation Scholar in Nutrition andMetabolismAssistant Clinical Professor of MedicineUniversity of Maryland, BaltimoreBaltimore, MD

Referencias1. Klöting N, Fasshauer M, Dietrich A, et al.

Insulin-sensitive obesity. Am J Physiol EndocrinolMetab 2010;299(3): E506-E515.

2. Nelson OL, Jansen HT, Galbreath E, et al.Grizzly bears exhibit augmented insulinsensitivity while obese prior to a reversibleinsulin resistance during hibernation. Cell Metab2014;20(2):376-382.

3. Pal A, Barber TM, Van de Bunt M, et al.PTEN mutations as a cause of constitutiveinsulin sensitivity and obesity. N Engl J Med2012;367(11):1002-1011.

4. Lwow F, Dunajska K, Milewicz A, JedrzejukD, Kik K, Szmigiero L. Effect of moderate-intensity exercise on oxidative stress indices inmetabolically healthy obese and metabolicallyunhealthy obese phenotypes in postmeno-pausal women: a pilot study. Menopause 2011;18(6):646-653.

5. Hainer, V, Toplak H, Stich V. Fat or fit: whatis more important? Diabetes Care 2009;32(suppl2):S392-S397.

6. Williams SC. Link between obesity andcancer. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110(22):8753-8754.


electiva, dictada en la Facultad de Medicina de laUniversidad de Indiana, no vino de una propues-ta del comité de currículo sino a petición de laclase de estudiantes de medicina de segundo añoal decano de su escuela. Hoy en día, la saludsexual y la disfunción son temas que no solo seabordan en la escuela de medicina, sino tambiénpor las sociedades profesionales y las continuasactividades de formación de profesionales. Esteartículo de Reed y asociados ofrece a los médicosinformación útil acerca de los efectos sexuales dedos tratamientos para síntomas vasomotores,con la línea de fondo de que no había consecuen-cias adversas reportadas, ya fuera con 0.5 mgdiarios de estradiol oral o 75 mg de venlafaxinaal día. Los dominios de deseo, excitación, lubri-cación, orgasmo, satisfacción y dolor fueron exa-minados en este ensayo, y estos resultados puedenser utilizados por los médicos para aconsejar alos pacientes de forma individual con relación alas opciones para el alivio de los síntomasvasomotores. Sin embargo, a pesar de que setiene la expectativa de que a la mayoría de lospacientes hoy en día se les informa acerca de lasalud y la función sexual, es importante tener encuenta que algunos de ellos todavía puedennecesitar educación sexual básica y asesoramien-to. Claramente, la educación sexual, el asesora-miento y la investigación siguen siendo temasimportantes de la educación y la investigación enel campo de la salud.

Gloria A. Bachmann, MDInterim Chair, Department of Obstetrics,Gynecologyand Reproductive SciencesRutgers Robert Wood Johnson Medical SchoolNew Brunswick, NJ

Nivel de evidencia: IResumen. Este ensayo controlado, aleato-

rio, de ocho semanas, en mujeres de entre 40 y 62años, estudió la función sexual de quienes toma-ban 0.5 mg estradiol por día y 75 mg de venlafaxinapor día en comparación con quienes utilizabanplacebo. Las mujeres tenían una edad promediode 54.6 años (desviación estándar, 3.8), 59%blancas, con una media de 8.1 sofocos diarios. Lafunción sexual general en mujeres con sofocosno cambió durante las ocho semanas con dosisbajas de estradiol oral o venlafaxina. Hubo unaumento sutil en el deseo con estradiol, y dismi-nución en el orgasmo y el dolor con venlafaxina.

Comentario. La petición de escribir un co-mentario sobre el artículo de Reed y sus colegasllegó a mi oficina casi al mismo tiempo que eltexto de Health Humanities Reader, editado porJones, Wear y Friedman. Al echar un vistazo alcapítulo que trata de la educación sexual y degénero, fue sorprendente la escasa educaciónsexual para muchos médicos hace un poco másde 45 años. Por el contrario, al leer el artículo deReed y sus colegas, estaba claro que nosotros,como los médicos hoy en día, estamos mejorinformados en las áreas de salud sexual y dis-función humana y esperamos un grado amplio decriterios de valoración de la función sexual en losensayos clínicos, como este que compara lasintervenciones farmacológicas y su efecto sobrela función sexual. Mirando hacia atrás, se recuer-da que en 1968 se ofreció formalmente el primercurso de educación sexual en una escuela demedicina de Estados Unidos. Esta oferta consis-tió en una serie de cursos electivos de conferen-cias nocturnas que incluyó temas como losproblemas sexuales en la mujer, la homosexuali-dad y consejería matrimonial. De interés, esta

MENOPAUSIA AL DÍA

Función sexual versus estradiol para los fogajes

Sexual function in women on estradiol or venlafaxine for hot flushes: a randomizedcontrolled trial. Obstet Gynecol 2014;124(2 pt 1):233-241.

La función sexual global no cambia en las mujeres con esos medicamentos para los fogajes

REED SD, MITCHELL CM, JOFFE H, ET AL.


MENOPAUSIA AL DÍA

¿Efectos de testosterona exógena en las mujeres menopaúsicas: cuestión de dosis?

Testosterone dose-response relationships in hysterectomized women with or withoutoophorectomy: effects on sexual function, body composition, muscle performance andphysical function in a randomized trial. Menopause 2014;21(6):612-623.

En un estudio a corto plazo, solo dosis altas suprafisiológicas de niveles de testosterona aumentan la sexualidad,la masa corporal magra y la fuerza muscular.

HUANG G, BASARIA S, TRAVISON TG, ET AL.

vo de vello fue significativamente más comúnen las mujeres que recibieron las dos dosis másaltas de testosterona.

Comentario. Este estudio bien ejecutadoconfirma que, mientras que la testosterona pue-de mejorar la sexualidad y los parámetros delaparato locomotor en las mujeres menopáusicasque reciben estrógenos, los niveles necesariospara lograr estos beneficios son notablementesupra-fisiológicos. Los autores señalan que noreclutan a las participantes con bajo deseo sexual;por lo tanto, aún se desconoce si dosis más bajasde testosterona podrían proporcionar benefi-cios en mujeres con disfunción sexual de base.Además, este ensayo de corta duración nopermitió la determinación de los riesgos o bene-ficios cardiovasculares asociados con la admi-nistración prolongada de suplementos detestosterona, lo que subraya la necesidad deensayos aleatorios a largo plazo para abordar laspreocupaciones de seguridad.

Andrew M. Kaunitz, MD, NCMPProfessor and Associate ChairmanDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Florida Collegeof Medicine-JacksonvilleJacksonville, FLOriginally published inJournal Watch Women’s Health athttp://womens-health.jwatch.org/July 14, 2014.Reprinted with permission.

Resumen. Aunque la administración deandrógenos puede aumentar la sexualidad, asícomo parámetros músculo-esqueléticos en mu-jeres menopáusicas, los datos son insuficientespara determinar las dosis y los niveles séricos detestosterona necesarios para lograr estos bene-ficios. Los investigadores asignaron al azarmujeres menopáusicas post-histerectomía (ni-veles medios de testosterona total y libre, 13.0ng/dL y 2.2 pg/mL, respectivamente [por deba-jo del rango para las mujeres premenopáusicassanas]) a 12 semanas de estradiol transdérmico(0.05 mg al día), seguido de 24 inyeccionesintramusculares semanales de placebo o enantato de testosterona en dosis de 3. 6, 12.5 o25.0 mg, mientras que continuaban los estró-genos transdérmicos. En 62 mujeres evaluablesque recibieron testosterona, los niveles de testos-terona total y libre en suero aumentaron de unamanera dependiente de la dosis. Entre las mu-jeres asignadas al azar a los 25 mg (la más altadosis), el nivel medio del total en suero detestosterona a las 24 semanas fue de 210 ng/dL(cinco a seis veces más altos que los valores enlas mujeres premenopáusicas sanas). En com-paración con las mujeres que recibieron placebo,las que recibieron la dosis más alta detestosterona tenían mejores medidas de deseosexual, excitación, frecuencia de la actividadsexual, masa corporal magra y fuerza física. Lafrecuencia de efectos adversos fue similar entrelos grupos. Sin embargo, el crecimiento excesi-


Artículos escogidos por el editor jefe de la Revista«Menopause». Agosto 2014

• SIK WING YEUNG, MBCHB,MRCOG, CHUN WAI CHEUNG,MBCHB, MRCOG, ALYSSA S.W.WONG, MBBS, MRCOG, HIU LANFAN, MBCHB, MRCOG, JOYCE H.Y.CHAN, MSC, DALJIT S. SAHOTA,PHD, AND TERENCE T.H. LAO,MBBS, FRCOG, MD.Epidemiology and spectrum of positivebacteriological culture in intrauterinefluid collected from women withpostmenopausal bleeding.Epidemiología y espectro de cultivo bac-teriológico positivo en el líquido intraute-rino recogido de las mujeres con sangradoposmenopáusico.

• SUSAN G. KORNSTEIN, MD, ANITACLAYTON, MD, WEIHANG BAO,PHD, AND CHRISTINE J. GUICO-PABIA, MD, MBA, MPH.Post hoc analysis of the efficacy andsafety of desvenlafaxine 50 mg/day in arandomized, placebo-controlled studyof perimenopausal and post-meno-pausal women with major depressivedisorder.

El análisis post hoc de la eficacia y seguri-dad de la desvenlafaxina 50 mg/día en unestudio aleatorio, controlado con placeboen mujeres perimenopáusicas y posmeno-páusicas con trastorno depresivo mayor.

• DAVID R. WALEGA, MD, LEAH H.RUBIN, PHD, SUZANNE BANUVAR,MPA, LEE P. SHULMAN, MD, ANDPAULINE M. MAKI, PHD.Effects of stellate ganglion block onvasomotor symptoms: findings from arandomized controlled clinical trial inpostmenopausal women.Efectos del bloqueo del ganglio estrella-do sobre los síntomas vasomotores: resul-tados de un ensayo clínico controladoaleatorio en mujeres posmenopáusicas.

227 PERLAS

Harris, director médico de Radius Health ofCambridge, Massachusetts, que está desarro-llando el agente.

La fase II sugiere que abaloparatide a 80 ugpor vía subcutánea una vez al día reúne ambasnecesidades, agregó.

De hecho, en base a la muy positiva fase IIdel trabajo, la fase III del ensayo clínico contro-lado con placebo y teriparatida controlado conpuntos finales de fractura está en marcha. Elensayo de 18 meses que incluyó más de 2.400pacientes debe ser completado a finales de esteaño.

Por otra parte, Gary Hattersley, Ph.D., pre-sentó los resultados alentadores de 231 pacien-tes, de 24 semanas, de fase II, del estudio deabaloparatide de rango de dosis administradopor parche transdérmico.

«Vemos esto como un fuerte estudio de prue-ba de concepto que demuestra que este sencilloparche transdérmico con solo un tiempo de usode 5 minutos es capaz de suministrar cantidadessignificativas de abaloparatide a través de lapiel sin necesidad de una inyección subcutáneacon el fin de lograr aumentos significativos en laDMO», dijo el Dr. Hattersley, director científi-co de RadiusHealth.

«Reconocemos que es realmente una granoportunidad para una alternativa a la inyecciónsubcutánea diaria. Esto tiene el potencial demejorar tanto la comodidad del paciente, asícomo el cumplimiento del paciente», agregó.

Los aumentos en la DMO con el parche, del2.95% respecto al valor basal en la columnavertebral con el parche de 150ug y una subidadel 1.49% en la DMO total de la cadera, no erantan robustos como en los controles asignados aabaloparatide a una vez al día a 80 ug, que es ladosis óptima inyectable que también se utiliza

PERLAS

Nuevo agente hace huesos más grandes y más rápido

Ob. Gyn. News Digital Network. Julio 17, 2014

BRUCE JANCIN

Un nuevo agente anabólico ha sido desarro-llado para el tratamiento de la osteoporosisposmenopáusica y aumenta más rápido la DMOy en un grado mayor que el teriparatide (PTH).

La densidad mineral ósea total (DMO) de lacadera aumenta un 2.6% sobre la línea de basedespués de 24 semanas de abaloparatide de 80mg día, comparada con teriparatide de 20 ugdiario y 0.65% con placebo en un estudio de 222pacientes incluidos en un estudio randomizadode fase II con osteoporosis.

Abaloparatide, un análogo sintético depéptido relacionado con la hormona paratiroideahumana, representa una superioridad asombrosacomparada con la teriparatida en el aumento dela densidad mineral ósea en múltiples sitiosanatómicos en un estudio fase II, cabeza acabeza, fase controlada con placebo.

«Dada la consistencia de estos aumentos enla DMO [densidad mineral ósea] observadosen los estudios de fase II, abaloparatide puedeemerger como un agente terapéutico impor-tante en el tratamiento de la osteoporosisposmenopáusica», observó el Dr. Alan G.Harris en la presentación de los resultados dedos estudios de fase II de abaloparatide sepa-rados, en la reunión conjunta del CongresoInternacional de Endocrinología y la Sociedadde Endocrinología.

Cambio en la densidad mineral ósea dela línea de base en 24 semanas

«Hay una necesidad no satisfecha de agentesanabólicos que preferencialmente aumentan laformación de hueso en comparación con ladisminución de la resorción ósea. También hayun desafío al que nos enfrentamos en la prácticaclínica. Esto es, la falta de aumento precoz deDMO de cadera con teriparatida», añadió Dr.


en el ensayo en curso en fase III. Pero el Dr.Hattersley dijo que cree que los parches dedosis más altas ahora en estudio lograránsustancialmente mayores aumentos en la DMO.

El Dr. Harris presentó los datos de dos estu-dios de fase II en un total de 472 mujeres posme-nopáusicas con osteoporosis. En uno, los sujetosfueron asignados al azar a abaloparatide subcu-tánea, la teriparatida (Forteo) en su dosis aproba-da de 20 mcg por vía subcutánea al día, o placebo.Aunque los principales criterios de valoración eneste estudio se evaluaron a las 24 semanas, enuna extensión a 48 semanas el incremento de laDMO lumbar en la línea de base fue de 12.9%con abaloparatide 80 mcg, 8.6% con teriparatida,y 0.7% con placebo.

En el otro estudio, los pacientes fueron asigna-dos al azar a abaloparatide o placebo. En esteensayo, los pacientes en abaloparatide a 80 mcgmostraron un incremento del 5.8% respecto alvalor basal en DMO de la columna a las 24 sema-nas, junto con un aumento de 2.74% en la DMO encadera y un aumento del 2.76% en la DMO en elcuello femoral, en comparación con un 0. 44% deaumento en DMO de la columna con el placebo ylas pérdidas netas de DMO de menos de 1% encada uno de los otros dos sitios. (puntos en lugarde comas en decimales).

En ambos estudios, los efectos secundariosde abaloparatide fueron similares en tipo y laincidencia con el placebo. Es de anotar que laincidencia de hipercalcemia leve transitoria en

pacientes tratados con abaloparatide fue la mi-tad que en el grupo de teriparatida. Al pregun-tarle por qué la abaloparatide subcutánea a 80ug es mucho más eficaz en el aumento de laDMO con teriparatida con su dosis aprobada, elDr. Harris respondió: «Son diferentes péptidos».En estudios con monos, abaloparatide mostrómenor aumento de la porosidad del hueso corticalque en estudios realizados utilizando teripara-tida. Y en el estudio cabeza a cabeza fase II, elaumento de los marcadores de recambio óseorelacionados con la resorción fue sustancial-mente mayor con teriparatida. Así, –sugirió elDr. Harris, la mayor eficacia de fomento de laDMO de abaloparatide es debido a una mayorselectividad para aumentar la formación dehueso y la menor resorción ósea en relación conteriparatida.

El parche de abaloparatide utiliza la tecnolo-gía propia desarrollada por 3M. El parche detamaño de un centavo contiene 316 micropro-yecciones como lanzas, cada una de 500 mcm(micrómetros) de largo. La punta de cadamicroproyección se recubre con abaloparatide.Cuando se aplica el parche a la piel periumbilical,los microsalientes penetran en la piel a unaprofundidad de alrededor de 250 mcm, ponien-do la punta en la dermis superior. La aplicaciónde parches fue indolora y sin efectos secunda-rios en el estudio de fase II, según el Dr. Harris.Estos estudios de fase II fueron financiados porRadius Health.

229 PERLAS

PERLAS

Prevención de las fracturas por fragilidad en pacientes diabéticos

Aging Clin Exp Res. 2014 Jul 25. [Epubahead of print]

GONNELLI S, CAFFARELLI C, GIORDANO N, NUTI R.

hueso podría superar el efecto positivo del con-trol de la glucemia. El tamizaje sistemático decomplicaciones y de prevención de caídas, jun-to con la reposición de calcio y de la vitamina Dy la actividad física adecuada, representa elpilar de la prevención de fracturas en los pa-cientes diabéticos. Todos los fármacosanticatabólicos (raloxifeno, bifosfonatos,denosumab) parecen ser eficaces en los pacien-tes diabéticos. Sobre la base de los fundamen-tos fisiopatológicos que sugiere la formaciónósea baja en los pacientes diabéticos, terapiasosteoanabólicas como teriparatida podrían re-presentar una importante opción terapéuticapara los pacientes con DM con osteoporosissevera y/o fracturas múltiples. La búsqueda demejores métodos para la identificación del ries-go de fractura y fragilidad en la creciente pobla-ción de pacientes adultos y ancianos con DMdebería considerarse como una prioridad clíni-ca que podría mejorar la prevención de fractu-ras en los pacientes diabéticos.

Los pacientes con diabetes mellitus (DM)tienen un mayor riesgo de fracturas debidoprincipalmente no solo a los factores extraesque-léticos, como la propensión a las caídas, sinotambién a la alteración de la calidad del hueso,que reduce la resistencia ósea. En las personascon DM, el déficit de insulina y la hiperglucemiaparecen desempeñar un papel en la determina-ción de la alteración en la formación de huesopor acumulación de AGE que influye directa-mente en la actividad de los osteoblastos. Aun-que hay datos contradictorios en la literatura,un control glucémico adecuado con el trata-miento hipoglucemiante puede ser un elementoimportante en la prevención de alteraciones deltejido óseo tanto en DM tipo 1 como tipo 2.

La diabetes es una condición de predicciónfracturas de la cadera y, en un futuro, grandesfracturas por osteoporosis, independientemen-te de la DMO y las probabilidad de FRAX. Sedebe prestar atención al uso de las tiazolidi-nedionas, sobre todo en las mujeres mayores,debido a que el efecto negativo directo sobre el


PERLAS

El efecto de un programa de ejercicio en tierra versus ejercicio en agua sobre ladensidad mineral ósea (DMO) y su función física en mujeres posmenopáusicas conosteoporosis: un estudio controlado randomizado

Ortop Traumatol Rehabil. 2014 Jul 3;16(3):319-25. doi: 10.5604/15093492.1112533.

MURTEZANI A, NEVZATI A, IBRAIMI Z, SLLAMNIKU S, MEKA VS, ABAZI N

ósea en la columna lumbar fue medida porabsorciometría de energía dual de rayos X(DEXA).

No hubo diferencias significativas entre losdos grupos en los datos antropométricos dereferencia.

Los dos grupos fueron similares en cuanto aedad, peso, talla e índice de masa corporal (p >0.05). Después del programa de ejercicios, lafuerza muscular, la flexibilidad, el tiempo demarcha, el dolor y la densidad ósea (p < 0.001)mejoraron significativamente con la ET en com-paración con EA. No hubo diferencia significa-tiva entre los dos grupos con respecto al saldoa 10 meses de seguimiento. Se concluye quemejoras significativas en la función física y laDMO sugieren que ET es una posible alternati-va para las mujeres posmenopáusicas con os-teoporosis.

La osteoporosis es un trastorno esqueléticoprogresivo multifactorial caracterizado por unamasa ósea reducida. El ejercicio es ampliamen-te recomendado para reducir la osteoporosis,las caídas y las fracturas relacionadas con fragi-lidad. El propósito de este estudio fue investi-gar los efectos del ejercicio en tierra (ET) y elejercicio acuático (EA) sobre la densidad mineralósea (DMO) y la función física.

Cincuenta y ocho mujeres posmenopáusicas,entre 50 y 70 años, con diagnóstico deosteoporosis según medidas de la DMO, parti-ciparon en este estudio. Los sujetos fueronasignados al azar al grupo de intervención (gru-po ET) o el grupo de control (grupo EA). Lafunción física y la DMO fueron evaluadas entodos los sujetos de ambos grupos antes y des-pués de 10 meses de la intervención. Se midie-ron la fuerza muscular, la flexibilidad, elequilibrio, el tiempo de andar y el dolor paraevaluar la función física. La densidad mineral

231 PERLAS

PERLAS

El uso de la terapia hormonal en mujeres suecas de 80 años o mayores

Menopausia. 2014 julio 21 [Epubahead of print]

JÄRVSTRÅT L, SPETZ HOLM AC, LINDH-ASTRAND L, HOFFMANN MJ, FREDRIKSONMG, HAMMAR ML

611 a 120 días). Alrededor de una de cada seismujeres de 80 años o mayores habían usadoterapia de estrógenos vaginales locales duranteal menos cuatro períodos de tres meses. Losfármacos se prescribieron principalmente porginecólogos y médicos generales.

En las conclusiones los resultados mostra-ron que un número de mujeres de 80 años o mástodavía usan la terapia hormonal y que la mayo-ría de las mujeres que iniciaron un nuevo perío-do de tratamiento tenían solo una o dosdispensaciones a pesar de que la duración me-dia del tratamiento es de más de medio año.Debido a que por lo menos algunas de lasmujeres de 80 años o más que utilizan la terapiahormonal probablemente lo hicieron así debidoa la persistencia de los síntomas del climaterio,los síntomas vasomotores y la terapia hormonalson todavía cuestiones relevantes que debenser discutidas cuando se asesora a las mujeresde todo y después de 80 años de edad.

Objetivo: Síntomas de la menopausia comolos sofocos y los sudores nocturnos puedenpersistir durante 10 a 20 años o incluso más. Eslimitada la información sobre el grado en que lasmujeres mayores usan la terapia hormonal. Elobjetivo de este estudio fue determinar el usode la terapia hormonal en mujeres suecas de 80años o mayores.

El estudio se basa en los datos nacionales deregistro de recetas de medicamentos dispensa-dos (es decir, la terapia prescrita que se haproporcionado a los particulares por las farma-cias) para la terapia hormonal y estrógenos endosis bajas locales.

De 310.923 mujeres suecas que tenían 80años o más, 609 (0.2%) fueron las nuevas usua-rias de la terapia hormonal. Un total de 2.361mujeres (0.8%) eran usuarias actuales de laterapia hormonal. La mediana de la duracióndel uso de la terapia hormonal en las nuevasusuarias fue de 257 días (25 al percentiles 75,


PERLAS

Hipogonadismo de inicio tardío en los hombres no es equivalente a la menopausia

Maturitas. 2014junio30.pii: S0378-5122(14) 00212-6. doi: 10.1016/j.maturitas.2014.06.016.[Epubahead of print]

SAAD F, GOOREN LJ

Algunos hombres entre 45 y 60 años desarro-llan quejas y síntomas que recuerdan a las que-jas de la menopausia en las mujeres. Así, losparalelos se buscaron entre los cambios en laendocrinología femenina y masculina duranteese período de la vida. De hecho, los hombresmuestran una disminución de la testosterona ensuero a la edad de 40 a 50 años en adelante, peroes un lento declive de 1,2% anual y con eltiempo puede equivaler a hipogonadismo. Elmecanismo de un descenso en la testosteronasérica en los hombres no se parece a la meno-pausia; es parte de un sistema neuroendocrinode envejecimiento con una producción detestosterona menos eficiente; pero igual o másimportante, es el resultado de la inhibición de laproducción de testosterona por factoresmetabólicos relacionados con la obesidad

visceral. Estos efectos son en parte reversiblescon la pérdida de peso. Un estado de hipo-gonadismo en hombres de edad tiene efectosdeletéreos. La mortalidad de todas las causas esla más alta en hombres con bajos niveles detestosterona impactando en su estado metabó-lico que conduce a la diabetes mellitus, enfer-medad cardiovascular, osteoporosis y disfunciónsexual. La normalización de la testosterona enhombres con hipogonadismo hace que el enve-jecimiento tenga un efecto beneficioso sobrelas patologías anteriores. El temor de que eltratamiento con testosterona de los hombres deedad avanzada podría conducir a la enfermedadde la próstata no se ha fundamentado en losestudios. Así, mientras que los hombres notienen una ‘menopausia’, la deficiencia detestosterona en la vejez merece seria atención.

233 PERLAS

Las depresiones más comunes en las mujeresse producen en momentos de fluctuaciones hor-monales como la depresión premenstrual, ladepresión postparto y la depresión en laperimenopausia. Estos son todos los momentosrelacionados con los cambios en los niveleshormonales y constituyen el diagnóstico de ladepresión reproductiva. Existe el riesgo de quela depresión premenstrual severa pueda ser maldiagnosticada como trastorno bipolar y que, porlo tanto, se crea que las mujeres se pondrán enmarcha con los antidepresivos inapropiados ocon terapia de estabilizadores del ánimo. Eltratamiento más eficaz para el síndromepremenstrual grave es por la supresión de laovulación y la supresión de los cambios hormo-nales cíclicos por medio de los estrógenos

transdérmicos o por análogos de la GnRH. Ladepresión posparto es más común en las muje-res con antecedentes de depresión premenstrualy también responde a parches de estrógenos. Elgel de testosterona transdérmica también puedeser utilizado en las mujeres que sufren pérdidade energía y pérdida de la libido, que puede serdebido a la prescripción inadecuada de losantidepresivos. También hay un papel para elMirena IUS y la histerectomía laparoscópica y laooforectomía en mujeres que están intolerantesal progestágeno. La causalidad hormonal dealgunos tipos comunes de la depresión en lasmujeres y el éxito del tratamiento por losestrógenos se debe entender por psiquiatras yginecólogos.

PERLAS

Punto de vista personal: las hormonas y la depresión en las mujeres

Climateric. 2014, 21 de julio: 1-3. [Epubahead of print]

STUDD J.


PERLAS

Pérdida ósea persiste dos años después de la cirugía bariátrica para pérdida de peso

Chicago, junio 24 de 2014

SOCIEDAD DE ENDOCRINOLOGÍA

Un estudio presentado en la reunión conjun-ta de la Sociedad Internacional de Endocrinolo-gía y la Sociedad de Endocrinología (ICE/ENDO) mostró que por lo menos dos añosdespués de la cirugía bariátrica, los pacientessiguen perdiendo masa ósea, incluso después deque su peso se estabiliza.

“Las consecuencias a largo plazo de estapérdida ósea sustancial no son claras, pero po-drían ponerlos en mayor riesgo de fractura, oromperse un hueso”, dijo Elaine Yu, MD, delHospital General de Massachusetts, Boston,Massachusetts. “Por lo tanto, es posible que lasalud ósea necesite ser monitoreada en pacien-tes sometidos a cirugía bariátrica”.

El equipo de la doctora Yu informó anterior-mente que los pacientes con bypass gástricopierden densidad mineral ósea en el primer añodespués de la cirugía. Debido a que la tasa depérdida ósea era alta; los investigadores conti-nuaron su seguimiento en este estudio.

El método de imagen estándar para la densi-dad mineral ósea, absorciometría dual de rayosX (DXA), a veces puede dar resultados inexactosen los individuos obesos. Por esta razón, losinvestigadores también midieron la densidad óseautilizando tomografía computarizada cuantitati-va (CT), más precisa. Ellos compararon la densi-dad ósea en la columna lumbar y la cadera en 50adultos muy obesos: 30 que se sometieron acirugía bariátrica y 20 que perdieron peso a travésde formas no quirúrgicas, pero fueron similares alos pacientes quirúrgicos en la edad, sexo e índicede masa corporal inicial. Después de la cirugía,casi todos los pacientes recibieron suplementosde calcio y vitamina D en dosis altas.

Dos años más tarde, la densidad ósea fue de5% a 7% inferior en la columna y 7% a 10%

menor en la cadera en el grupo quirúrgico encomparación con el grupo de control no quirúr-gico, como se muestra tanto por DXA y CTcuantitativo.

Además, informaron que los pacientes qui-rúrgicos tuvieron aumentos considerables ypersistentes en los marcadores de resorciónósea.

La pérdida de masa ósea en los pacientesquirúrgicos ocurrió a pesar del hecho de que noestaban perdiendo más peso en el segundo añodespués de la cirugía y tenía niveles sanguíneosestables de calcio y vitamina D, dijo la doctoraYu. “Por lo tanto, la causa de la pérdida de masaósea probablemente, no está relacionado con lapérdida de peso en sí”, dijo ella.

Afortunadamente, ninguno de los pacientesde bypass gástrico ha requerido tratamiento dela osteoporosis. Sin embargo, “la pregunta es,¿cuándo la pérdida de masa ósea se va a dete-ner? Con el tiempo esto podría ser un problemaen términos de fractura”, dijo la doctora Yu.

A pesar de que los adultos obesos tienden atener densidades óseas más altas que los noobesos, según los informes, tienen tasas simila-res de la fractura en la muñeca y una tasa defractura mayor en las piernas. Yu recomiendaque los pacientes de cirugía bariátrica que tie-nen factores de riesgo para la osteoporosis serealicen pruebas de densidad ósea.

A pesar del posible riesgo para la salud de loshuesos después de un bypass gástrico, “estacirugía es el tratamiento más efectivo para laobesidad severa y ofrece beneficios fenomena-les para la salud”, dijo la doctora Yu.

Los investigadores planean indagar las posi-bles causas de la pérdida de masa ósea observada.

235 NOTICIAS DE LA ASOCIACIÓN

NOTICIAS DE LA ASOCIACIÓN

Veinte años de vida del Asociacion Colombiana de Menopausia*

ISRAEL DÍAZ RODRÍGUEZ MD**

Pero un día la consulta cambió, nuestraspacientes ya no eran jóvenes, por su edad ; noera el embarazo ni el parto lo que les preocupaba.Ahora, ya mayores de cincuenta años, comen-zaron a consultarnos por una sintomatologíamuy subjetiva y compleja que realmente nossorprendió.

A esas mujeres confundidas, les era imposi-ble precisar lo que realmente sentían, porque almismo tiempo que informaban de dolores de

Los albores de la Asociación Colombianade Menopausia

Durante nuestro entrenamiento para optar eltítulo de Gineco-obstetras se nos enseñó elmanejo de dos eventos de la mujer, o sea, lamenarquia y el embarazo. Pero nunca se nosmencionó el tercero, esto es: la menopausia. Demanera que la consulta que rutinariamentemanejamos por mucho tiempo fue la de la mujerjoven.

* Palabras pronunciadas con motivo de la celebración de los veinte años de fundada la Asociación Colombiana de Menopausia por eldoctor Israel Díaz Rodríguez. Barranquilla, 27 de septiembre de 2014.

** Miembro honorario de Asomenopausia. Correo electrónico: [email protected]

El alba es buena madrina


cabeza y osteoarticulares, manifestaban sensa-ción de agotamiento, trastornos del sueño, cam-bios temperamentales y fácil estallido de llanto.Al llenar su historia clínica, nada concordabacon el examen físico. Ante la imposibilidad dehacer un diagnóstico razonable, las despedía-mos con una palmadita en el hombro, un abrazoy hasta un beso en la frente.

Esta mujer atormentada, confundida, no soloacudía con más frecuencia al consultorio, sinoque llegó un momento en que a manera desúplica nos pidió a los médicos tratantes quehiciéramos algo por ella, pues la vida se leestaba haciendo imposible, casi insoportable.Ante sus exigencias, comprendimos que estába-mos en presencia de una patología nueva de laque teníamos nociones vagas, pero no precisas.

No se nos había enseñado nada de esto en laEscuela de Medicina; las razones eran obvias,pues no se había hecho estudios en la mujermayor dado que la expectativa de vida no pasabamás allá de los cincuenta años y las pocas quellegaban más allá, con resignación, sufrían algoque era considerado natural.

Comenzó el problema a preocuparnos seria-mente . Las palmaditas en la espalda, el consejoy hasta el abrazo con que veníamos tratándoles no habían dado resultados positivos. Por ello,principiamos a hacer interconsultas entre cole-gas de diferentes especialidades; esto es: inter-nistas, cardiólogos, reumatólogos, sicólogos ysiquiatras, y desde luego entre nosotros losgineco-obstetras ; pero al obtener solo respues-tas confusas, consideramos que había que bus-car fuentes donde pudiéramos encontrar estudiosserios y confiables.

En 1985, al tener conocimiento de que enChicago, previo al comienzo del mitin de laSociedad de Infertilidad, habría un curso sobreClimaterio y Menopausia dictado por reconoci-das autoridades en la materia, decidimos asistir.En efecto, durante tres días se dictó el curso ;participaron, si mal no recuerdo, Ulf Uthian,Rogerio Lobo y otros expertos, quienes al finalnos recomendaron adquirir el libro escrito porWinnifer Berg Cutler y Celso Ramón García,ambos profesores de la Universidad de Pensil-vania: The Medical Management of Menopauseand Premenopause.

Ya antes, habíamos acudido a las bibliotecasa consultar los pocos textos hasta entoncesexistentes sobre la materia. Allí encontramos eltexto La edad crítica, escrito en 1990 por J.Botella Llusiá, que pretende - en palabras delautor - ser algo así como la última edición o unaréplica puesta al día de Climaterio del hombre yla mujer, escrito en 1936 por don GregorioMarañón, quien en aquel entonces ya proponíapautas y manejo de la menopausia.

Tímidamente empezamos a formular tratamien-tos de reemplazo hormonal, pero seguidamentetomamos conciencia de que individualmentecorríamos alto riesgo, prescribiendo dichos tra-tamientos sin estudios recientes que estadísti-camente demostraran sus bondades.

Fue así como comenzamos a pensar en unir-nos en una institución regida por estatutos yreglamentos con protocolos unificados, seme-jantes a los ya existentes en otras partes delmundo.

La inquietud era de muchos, pero solo losque estábamos verdaderamente preocupadosde cómo encontrar el adecuado manejo y trata-miento de la menopausia andábamos dispersospor todo el país como ruedas sueltas. Hasta queen el Congreso de Obstetricia y Ginecología de1991, aquí en Barranquilla, una voz autorizada,venida de otro continente, nos indicó el caminoa seguir, y fue así como se sentaron las basespara la creación de esa entidad que nos unificara; o sea, fundar una institución rectora que res-paldara nuestro procedimiento. Dábamos asílos primeros pasos para fundar nuestra Asocia-ción de Menopausia.

Doctor Santiago Palacios, usted es conside-rado en el mundo, como uno de los científicosinvestigadores pensando siempre en el bienes-tar de la mujer madura. Nosotros hemos sidoseguidores de sus directrices en esta materia ;tanto es así, que empezamos a aplicar lo queusted recomendó en el prólogo del fascículonúmero 1, Climaterio y menopausia, que a la letradice: «Dada la rapidísima evolución de la Medi-cina en estas últimas décadas, el médico que enla actualidad desee estar al día en Menopausiaha de recurrir obligatoriamente a estudiar y leermúltiples artículos de numerosas revistas». Estolo escribió en 1993. Y luego, en el prólogo de


sus protocolos terapéuticos en menopausia,(seguidos por nosotros como guía), publicado en1994, escribió: «La demanda de la terapia hor-monal sustitutiva por parte de las mujeres estáincrementándose. Los médicos se encuentranbajo la necesidad de prescribir estos tratamien-tos. En vista de ello, debemos conocer cómoprotocolizar a estas mujeres, su tratamiento yposterior seguimiento».

Gracias doctor Palacios por habernos impul-sado a poner en práctica lo que nosotros tenía-mos en mente: constituir una asociación a travésde la cual sentirnos respaldados para iniciarnos,sin temores, en el tratamiento y el manejo de lamenopausia tal como se venía haciendo en losgrandes centros científicos europeos y norte-americanos.

De aquella fructífera reunión con su presen-cia, doctor Palacios, salimos motivados susasistentes; tomamos el suficiente impulso paraque, un año después, fundáramos la Asociaciónde Menopausia del Atlántico, y dos años mástarde se constituyera nuestra Asociación Na-cional, cuya historia la relatará el doctor WilliamOnatra, quien, sin lugar a dudas, batuta enmano, se puso a la cabeza de aquella ardua labor

hasta lograr en 1994 la creación de la Asocia-ción Colombiana de Menopausia, esta mismaque hoy nos congrega para celebrarle sus cuatrolustros de fundada.

Quiero terminar con estos mensajes:

Colegas fundadores: «No seremos recorda-dos por lo tanto que hayamos andado, sino porlas huellas que hayamos dejado». Hace dos milaños nuestro Redentor dijo: «Por sus frutos losconoceréis».

Dra. Beatriz Sierra, por sus reconocidosméritos, ha sido usted elegida presidenta denuestra Asociación; segunda mujer que llega atan alta dignidad, ya que la primera fue nuestradistinguida colega, la doctora Martha Marrugo.Como representante de las nuevas generacio-nes, quiero que tengan en cuenta las palabrasque Wiston Churchill pronunció ante el ColegioReal de Médicos en Londres, en 1944: «Cuantomás lejos puedas mirar hacia atrás, mas lejospodrás mirar hacia adelante».

En cuanto a mí, con bastante nostalgia repi-to con Antonio Machado: «al andar se hacecamino y al volver la vista atrás, veras el sende-ro que no volverás a pisar».


Con la felicitación merecida por el trabajo realizado por el doctor Álvaro Monterosa y suequipo de niñas de Cavimed, a los cuales le fueron aceptados siete poster que fueronexhibidos en la sesion respectiva en la reunión anual de NAMS en Washington y quepublicamos a continuación como un logro de uno de nuestros asociados.

Nota del Editor Jefe









CONGRESOS

CONGRESOS DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN

X CONGRESO FASEN

DEL 08 AL 10 DE OCTUBRE DE 2014CÓRDOBA, ARGENTINA

8TH DIETS-EFAD CONFERENCE

DEL 09 AL 12 DE OCTUBRE DE 2014ATENAS, GRECIA

METABOLIC SYNDROME 201415 DE OCTUBRE DE 2014LONDRES, REINO UNIDO

PAN MEDICAL CONFERENCE

DEL 16 AL 18 DE OCTUBRE DE 2014ABU DABI, EMIRATOS ÁRABES UNIDOS

DIABETES ASIA 2014 CONFERENCE

DEL 16 AL 19 DE OCTUBRE DE 2014KUALA LUMPUR, MALASIA

MENACTRIMS

DEL 17 AL 18 DE OCTUBRE DE 2014DUBAI, EMIRATOS ÁRABES UNIDOS

PRIMER CURSO DEL ABC DE LA TERAPIA HORMONAL

EN ANTIENVEJECIMIENTO

DEL 20 AL 21 DE OCTUBRE DE 2014LIMA, PERÚ

SECOND ANNUAL CLINICAL CONGRESS AND GULF CHAPTER ANNUAL MEETING


2ND ANNUAL WORLD CONGRESS OF NUTRITION AND HEALTH

DEL 24 AL 26 DE OCTUBRE DE 2014TAIYUÁN, CHINA

SKMC MULTISPECIALTY CONFERENCE 2014DEL 28 DE OCTUBRE AL 01 DE NOVIEMBRE DE 2014

ABU DABI, EMIRATOS ÁRABES UNIDOS

PRIMER CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA

DE ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA Y REPRODUCTIVA (ACEGYR)DEL 14 AL 16 DE NOVIEMBRE DE 2014

CALI, COLOMBIA

247 CONGRESOS

CONGRESOS DE GERIATRÍA

XIV CONVENCIÓN NACIONAL ASCEMCOL: GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA CLÍNICA

“LA ESPECIALIDAD DEL SIGLO XXI”DEL 15 AL 18 DE OCTUBRE DE 2014

MANIZALES, CALDAS, COLOMBIA

V CONGRESO NACIONAL DE MUSICOTERAPIA

DEL 17 AL 19 DE OCTUBRE DE 2014BARCELONA, ESPAÑA

INTERNATIONAL CONFERENCE ON HEALTHY AGEING 2014DEL 20 AL 21 DE OCTUBRE DE 2014

KUALA LUMPUR, MALASIA

IV.AS JORNADAS SOBRE LA UTILIZACIÓN DEL OZONO EN MEDICINA

03 DE NOVIEMBRE DE 2014BUENOS AIRES, ARGENTINA

FALLS PREVENTION AND MANAGEMENT IN OLDER PEOPLE

05 DE NOVIEMBRE DE 2014LONDRES, REINO UNIDO

17TH CLINICAL APPLICATIONS FOR AGE MANAGEMENT MEDICINE

DEL 06 AL 09 DE NOVIEMBRE DE 2014LAS VEGAS, ESTADOS UNIDOS

XIV CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA

MÉDICOS RESIDENTES (SEMER)DEL 06 AL 08 DE NOVIEMBRE DE 2014

CUENCA, ESPAÑA

DELIVERING A HIGH QUALITY, ELDER-FRIENDLY SERVICE

10 DE DICIEMBRE DE 2014LONDRES, REINO UNIDO

THE 12TH NATIONAL CONFERENCE AND TECHNOLOGY EXHIBITION ON INDIAN MEDICAL

DEVICES & PLASTICS DISPOSABLES / IMPLANTS INDUSTRY 2015DEL 09 AL 10 DE ENERO DE 2015

AHMEDABAD, INDIA

IV CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA

DEL 20 AL 21 DE FEBRERO DE 2015VALENCIA, ESPAÑA

CONGRESO COLOMBIANO DE MENOPAUSIA

MARZO 15 DE 2015CARTAGENA, COLOMBIA


CONGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

2.O CURSO TEÓRICO DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA POR LAPAROSCOPIA AVANZADA

DEL 08 AL 10 DE OCTUBRE DE 2014CARACAS, VENEZUELA

DGGG 2014. 60TH CONGRESS OF GERMAN SOCIETY OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

DEL 08 AL 11 DE OCTUBRE DE 2014MÚNICH, ALEMANIA

XL CURSO DE LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA BÁSICO

DEL 14 AL 16 DE OCTUBRE DE 2014CÁCERES, ESPAÑA

18TH SIS WORLD CONGRESS ON BREAST HEALTH CARE

DEL 16 AL 19 DE OCTUBRE DE 2014ORLANDO, FLORIDA, ESTADOS UNIDOS

3.ER SIMPOSIO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN FORMACIÓN DE CIRUGÍA

LAPAROSCÓPICA Y ROBÓTICA EN EL ÁMBITO MULTIDISCIPLINARIO

DEL 16 AL 17 DE OCTUBRE DE 2014CÁCERES, ESPAÑA

CONGRESO SEXOLOGÍA MÉDICA, IV CITA CON LA SEXOLOGÍA

DEL 16 AL 18 DE OCTUBRE DE 2014BOGOTÁ, COLOMBIA

PAN MEDICAL CONFERENCE


3,A REUNIÓN CIENTÍFICA GINEP (GINECÓLOGOS PRIVADOS)DEL 17 AL 18 DE OCTUBRE DE 2014

MÁLAGA, ESPAÑA

44TH ANNUAL MEETING OF THE INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY (ICS)DEL 20 AL 24 DE OCTUBRE DE 2014

RÍO DE JANEIRO, BRASIL

XIX WORLD CONGRESS OF THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR THE STUDY

OF HYPERTENSION IN PREGNANCY ISSHPDEL 26 AL 29 DE OCTUBRE DE 2014NUEVA ORLEANS, ESTADOS UNIDOS

41 CURSO DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA BÁSICO

DEL 03 AL 05 DE NOVIEMBRE DE 2014CÁCERES, ESPAÑA

249 CONGRESOS

CONGRESO CROG 2014 CONTROVERSIAS EN REPRODUCCIÓN, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

DEL 05 AL 07 DE NOVIEMBRE DE 2014VALENCIA, ESPAÑA

I CONGRESO DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DEL 07 AL 08 DE NOVIEMBRE DE 2014ALCALÁ DE HENARES, MADRID, ESPAÑA

THE BEST OF THE BIG APPLE OB-GYN ULTRASOUND 2014DEL 07 AL 09 DE NOVIEMBRE DE 2014

NUEVA YORK, NUEVA YORK, ESTADOS UNIDOS

XX CONGRESO DE LA SAGO 2014DEL 07 AL 08 DE NOVIEMBRE DE 2014

JEREZ DE LA FRONTERA, CÁDIZ, ESPAÑA

15TH BIENNIAL MEETING OF THE INTERNATIONAL GYNECOLOGIC CANCER SOCIETY

(IGCS 2014)DEL 08 AL 11 DE NOVIEMBRE DE 2014

MELBOURNE, AUSTRALIA

7TH INTERNATIONAL CONGRESSFORGENDER AND SEX SPECIFIC MEDICINE

DEL 10 AL 12 DE NOVIEMBRE DE 2014TEL AVIV, ISRAEL

MULTIDISCIPLINARY UPDATE IN BREAST DISEASE

DEL 12 AL 15 DE NOVIEMBRE DE 2014ATLANTIC BEACH, ESTADOS UNIDOS

CLINICAL ISSUES IN WOMEN'S HEALTH

15 DE NOVIEMBRE DE 2014LOS ÁNGELES, ESTADOS UNIDOS

OVARIAN CLUB IVDEL 15 AL 16 DE NOVIEMBRE DE 2014

PARÍS, FRANCIA

SUSCRÍBASE AHORA

• Revisión de los últimos artículos mundialessobre menopausia

• Expertos latino-iberoamericanos dan susopiniones

• Los temas actuales en revisiones profundas

• La producción intelectual de nuestros expertosy profesores universitarios

REVISTA COLOMBIANA DE MENOPAUSIAORDEN DE SUSCRIPCIÓN

Año 2014 (incluye último número del 2013)

Colombia Extranjero(incluye envío) Pesos $100.000.oo (incluye envío) US$ 40

Nombre :

Dirección :

Ciudad :

País :

Teléfono : Fax: e-mail:

Pago en : Efectivo Consignación a ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MENOPAUSIA Cuenta Núm. 016-12545-2

BANCO AV VILLAS.

Suscripción on-line: www.encolombia.com/comite.htm

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MENOPAUSIACarrera 13 Núm. 48-26 Of. 103 • Tels.: 245 70 93 - 285 31 73 • Telefax 245 96 46

E-mail: [email protected] – [email protected]

SUSCRÍBASE AHORA

A S O C I A C I Ó NC O L O M B I A N ADE MENOPAUSIA

Documents

REVISTA COLOMBIANA DE MENOPAUSIA · Juntas Directivas de Capítulos Capítulo Valle del Cauca Periodo 2014 - 2016 ... enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben