REVISTA ESPAÑOLA DE ORTODONCIA.pdf

7/22/2019 REVISTA ESPAOLA DE ORTODONCIA.pdf

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SN: 0210-1637

ORTO

DONC

IA

ESPAOLA

REVISTA OFICIALDE LA SOCIEDAD ESPAOLA

DE ORTODONCIA

Julio-Septiembre 2010Volumen 50 Nmero 3


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ORTODONCIA ESPAOLARevista Clnica y de Investigacin en Ortodoncia

Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de OrtodonciaFundada en 1955

JUNTA DIRECTIVA:

Presidenta:...............................................................Dra. Mara Cruz Andrs CoradaVicepresidente: .......................................................Dr. Jos Mara Llamas CarrerasSecretario:............................................................................ Dr. ngel Alonso TossoTesorera:......................................................... Dra. Mara Jess Hernndez AguadoVocal de la Comisin de Miembros:.................. Dr. Jess Mara Carrascal del SolarVocal de la Comisin de tica:........................................Dr. Mario Menndez NezVocal de la Comisin Cientfica:................................... Dr. Juan Carlos Prez Varela

Oficina de la SEDO:C/ Colombia,31 Bajo. 28016 - Madrid. Tel.91 344 00 66 Correo: [email protected]

SOCIEDAD ESPAOLA DE ORTODONCIA

Publicidad:[email protected]. Artculos:[email protected]

Leaders Comunicacin: Fray Ceferino, 4 - 1 33001 - Oviedo. Telfono: 985 22 00 19

CONSEJO EDITORIAL:Jos Enrique Bejarano ConejoElena Benito AlcaldeRosario Berraquero DelgadoLuis Alberto Bravo GonzlezAlberto Cacho CasadoJess Mara Carrascal del SolerLuis Carrire LluchJess Castaos MadariagaJos Federico Ceballos GuerreroAlberto Cervera Sabater

Jos Chaqus AsensiJos Durn von ArxAntonio Facal GarcaIgnacio Garca EsponaRuperto Gonzlez Giralda

Jos Mara Llamas CarrerasPedro Lorente AchuteguiMario Menndez NezJos Mara Marn FerrerMartn J. Navarro GarcaFrancisco Padrn PadrnJuan Carlos Palma FernndezJuan Carlos Prez VarelaMarina Poblacin SubizaMara Isabel Ramos BarbosaMara Fe Serrano Madrigal

Inmaculada Soler SegarraDavid Surez QuintanillaJoaqun Traves GmezMargarita Varela MoralesMara Teresa Vilar Martnez


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ORTODONCIA ESPAOLARevista Clnica y de Investigacin en Ortodoncia

EDITORIALngel Alonso Tosso ............................................................................................................... 438

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO /TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATIONExpansin rpida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario deuna clase III esquelticaAlberto Albadalejo. ................................................................................................................ 439

OPCIONES DE TRATAMIENTO. AS FUE TRATADO /TREATMENT OPTION. HOW WAS TREATEDExpansin rpida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario de

una clase III esquelticaAlberto Albadalejo ................................................................................................................. 450

ARTCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLEExtracciones en ortodoncia y su influencia en la esttica de la sonrisa y el perfil. Concordan-cia inter e intra observador.Inmaculada Guardia Lpez ................................................................................................... 460

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO /TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATIONHipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto.Juan C. Prez Varela ............................................................................................................. 469

OPCIONES DE TRATAMIENTO. AS FUE TRATADO /TREATMENT OPTION. HOW WAS TREATEDHipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto.Juan C. Prez Varela ............................................................................................................. 475

SUMARIO: Volumen 50 Nmero 3 Julio-Septiembre 2010


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>> Nrmas d Pubicacin (Rsumn)

ORTODONCIA ESPAOLA edita cuatro nmeros anuales, adems de suple-mentos especiales, sobre ortodoncia y especialidades directamente relacio-nadas con la misma, escritos en espaol.

ORTODONCIA ESPAOLA, no se responsabiliza de las opiniones y criteriosde los autores, ni aceptar trabajos que hayan sido publicados previamente oque estn bajo la consideracin del Consejo Editorial de otra revista. Las normas

de publicacin en su completa descripcin pueden ser consultadas en el primernmero de cada volumen o en la Web www.departamentodecomunicacion.com/normas-sedo.pdf

Estructura de la revista

1. A rtculos especiales2. A rtculos originales3. Artculos de revisin4. Casos clnicos5. Seccin clnica6. Traducciones de artculos clsicos7. Cartas al editor

Presentacin y estructura de los trabajos

Los autores pueden escoger el medio de remisin de los manuscritos entree! correo postal (Dr. Juan Antonio Rubio, c/ Instituto, 19, 4. 33201 Gijn, Asturias y

el envo electrnico al e-mail: [email protected] Los trabajos debernremitirse bajo el siguiente protocolo: Se presentarn mecanografiados a doble espacio, incluyendo leyendas de

figuras, bibliografas y tablas, en papel DIN A4, en una sola cara. Se dejarun margen superior, inferior, derecho e izquierdo de 3 cm.

Se acompaar de un disco magntico de 3, CD o DVD con el texto pro-cesado en Microsoft Word, etiquetado con el ttulo del artculo y losnombres de los autores. En el archivo deber constar, de forma clara, lasindicaciones de posicin de cada imagen con su nombre correspondiente.

Las ilustraciones, en formato JPG GIF, con una resolucin mnima de 300ppp (pxeles por pulgada), irn en el mismo soporte informtico, nombra-das de igual forma que dentro del texto.

El trabajo ir acompaado de una carta manifestando que no ha sido enu-merado publicado en otra revista.

Se incluir, en soporte informtico, foto reciente en color del primer autor,en formato JPG GIF, con una resolucin mnima de 300 ppp (pxeles porpulgada).

El autor debe conservar una copia del original para evitar prdidas irrepa-

rables.Los artculos originales debern seguir la siguiente estructura (otros tipos

de artculos, tales como editoriales, revisiones e informes de casos pueden seguirformatos diferentes):1. Pgina del ttulo: debe contener; a) El ttulo del artculo, que debe ser bre-

ve, e informativo, tanto en castellano como en ingls; b). Las iniciales delnombre y los apellidos de cada autor, con el ttulo o ttulos acadmicosms altos que ha obtenido y su afiliacin institucional; c) El nombre decodos los departamentos o instituciones a los cuales debe ser atribuidoel trabajo; d) El nombre y direccin del autor responsable de llevar la co-rrespondencia sobre el manuscrito, junto con su telfono, fax y direccinde correo electrnico; e) Todas las fuentes de financiacin en forma desubvenciones; f) Un ttulo corto para la cabecera o pie de pgina, con unmximo de 40 caracteres (contando letras y espacios) en el pie de la pginadel ttulo.

2. Resumen de no ms de 250 palabras para los artculos originales, es-tructurado con los siguientes apartados: Introduccin, Material y mto-

do, Resultados y Discusin. La traduccin correcta al ingls del resumen(abstract) y de 3 a 10 palabras clave (keywords) que debern obtenerse deacuerdo con las del Medical Subject Headings (MeSH) del ndex Medicus/Medline, disponibles en: http://www.ncbi-nlm.nih.gov/entrez/meshbrow-ser.cgi. Para los artculos especiales, de revisin y casos clnicos debe ad-

juntarse un resumen de, aproximad amente, 150 palabras sin estructurar.3. Introduccin.4. Material y Mtodo.5. Resultados: se deben presentar guardando una secuencia lgica en el tex-

to, tablas y figuras. No se deben repetir en el texto todos los datos de lastablas o figuras.

6. Discusin.7. Agradecimientos.8. Bibliografa: las citas bibliogrficas, las mnimas necesarias, deben ser

numeradas correlativamente en el orden con que aparecen en el texto,con numeracin correlativa, en superndice. Los nombres de las revistasdeben abreviarse de acuerdo con la List of JournalsIndexed de Indez Medi-

cus (publicada en cada nmero de enero). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/encrez/jrbrowser.cgi. No se emplearan fases imprecisas comoobservaciones no publicadas, comunicacin personal o similares. Losoriginales aceptados y no publicados en el momento de ser citados puedenincluirse como citas con la expresin [en prensa]. Las citas debern com-probarse sobre los artculos originales y se elaborarn segn las normas

deVancouver (1997, edicin revisada de Octubre de 2001), disponible en:http://www.icmje.org/. En la bibliografa se mencionarn los seis primerosautores seguido por et al.

9. Tablas: Se debe mecanografi ar o imprimir cada tabla a doble espacio enuna hoja de papel individual. Se numeraran correlativamente en el ordende su primera citacin en el texto, proporcionando un ttulo breve para cadauna. Se pone una cabecera corta o abreviada de cada columna. El materialexplicativo se pone en los pies de la tabla, debiendo ser explicadas todaslas abreviaturas no convencionales que se utilicen en cada tabla.

10. Material grfico (figuras): todo el material grfico se presentar en forma-to JPG o GIF, con una resolucin mnima de 300 ppp (pxeles por pulgada).Cumplir estas normas permitir obtener una alta calidad de impresin enel material grfico. Las letras, nmeros y smbolos que se acompaen enlos mismos deben ser claros y uniformes y de tamao proporcionado conel dibujo, el grfico o la fotografa, de forma que cuando se reduzcan parala publicacin sean perfectamente legibles. El material que se desee re-producir en color, esquemas, dibujos, radiografas, fotografas, es decir, lo

que podramos llamar figuras, est limitado a un mximo de 10 por art-culo. Sin embargo, cada uno de los mismos podr estar compuesto a suvez por diferentes figuras que el autor deber enviar ya compuestas segndesee. As, por ejemplo, las fotos extraorales y las intraorales iniciales deun paciente pueden constituir una nica figura, la figura I, por ejemplo, lle-vando cada una de las figuras componentes las letras A, B. C, D, E, F, etc.,segn el nmero de las mismas. Si se sobrepasara dicho nmero mximo,los costes de impresin sern por cuenta del autor y se le informar de losmismos previamente a la publicacin.

Los archivos de las figuras deben ser numeradas correlativamente deacuerdo con el orden en que han sido citadas por primera vez en el texto. Sise utilizan fotografas de personas, los sujetos no deben ser identificables o lasimgenes deben acompaarse de la autorizacin por escrito para la utilizacin delas fotografas. En codas las ilustraciones en las que figure el perfil facial (fotos,telerradiografas, trazados cefalometritos) ste deber estar orientado hacia laderecha y la cabeza situada en la horizontal de Frankfurt; este plano deber fi-gurar en los esquemas cefalomtricos. Los trazados de diagnstico de inicio detratamiento irn en linea continua, los de final de tratamiento en lnea discontinua

y ios de final de retencin en linea de puntos.Los pies de figuras se incluyen en archivo Microsoft Word, utilizando n-

meros arbigos que corresponden a la numeracin de las figuras. Cuando seutilicen smbolos, flechas, nmeros o letras para identificar distintas partes delas figuras se debe explicar claramente cada uno en el pie de la figura. En lasmicrofotografias se explicar la escala interna y se identificar el mtodo de co-loracin utilizado. Los dientes se numerarn de acuerdo con el sistema de la FDI:Two digit system. Int DentJ 1971;21:104-6

Autora

Con el trabajo se adjuntar una carta firmada por todos los autores en la quese identificar a la persona responsable de llevar a cabo la correspondencia y seexpresar que el manuscrito final ha sido aprobado por todos los autores, que sehan asegurado de que se enva el trabajo completo. Adems debe contener el si-guiente prrafo: El/los abajo firmantes transfiere/n todos los derechos de autordel manuscrito (ttulo del artculo) a la Sociedad Espaola de Ortodoncia, en casode que dicho material sea publicado en la revista ORTODONCIA ESPAOLA. El/

los autor/es garantiza/n que el artculo es original, no est bajo consideracin enotra revista ni ha sido previamente publicado.

Proceso editorial

Los artculos sern examinados por el director y por revisores externos deforma annima. Los autores deberan tener en cuenta de forma fiel toda la in-formacin anterior para que el proceso de edicin sea rpido. En el caso de queel trabajo necesitara correcciones, stas deberan ser remitidas a ORTODONCIAESPAOLA en el plazo de 1 mes. No se aceptar de forma definitiva ningn traba-

jo hasta que haya sido satisfecha la totalidad de las correcciones. ORTODON CIAESPAOLA se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificacionesen el estudio en ara de una mejor comprensin del mismo, sin que de ello sederive un cambio en su contenido.

El autor responsable de llevar la correspondencia recibir las pruebas deimprenta para su correccin, la cual debe hacerse en un plazo no superior a 48horas. En este momento nicamente se podrn realizar correcciones mnimassobre el contenido del manuscrito original.


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EDITORIAL

Desde su creacin hace ya 56 aos , laSociedad Espaola de Ortodoncia haido cambiando y evolucionando a lo largo

del tiempo, siendo estos cambios espe-cialmente significativos en los aos msrecientes. La incorporacin de nuevosmiembros ha ido en aumento , de formaque hemos pasado de los 200 afiliadosiniciales , a los 1.803 que integran actual-mente la SEDO.

La proporcin de jvenes miembroses hoy da muy alta en nuestra Sociedadlo que motiv en su momento la creacinde un Representante de Jvenes Orto-doncistas , que asiste regularmente a las

reuniones de Junta de Gobierno y exponey transmite las ideas e inquietudes profe-sionales de este colectivo.

Nuestros congresos anuales han lle-gado a ser eventos cientficos y socialesque, por su gran afluencia, requieren unalarga fase de preparacin y un exhaustivotrabajo organizativo por parte de los Pre-sidentes de reunin y de los Comits lo-cales, con el fin de obtener los excelentesresultados que venimos observando.

Este gran nmero de socios es de es-perar que siga aumentando en los prxi-

mos aos, dado el creciente inters delas nuevas generaciones de Odontlogospor la Ortodoncia. La oferta formativa depost-grado es hoy da, como sabemos,muy amplia y diversa, ofreciendo distintosniveles de enseanza y cualificacin , paraprofesionales que desean dedicar su ejer-cicio en exclusiva o de forma parcial a estadisciplina.

Todos somos parte de la SEDO, y nues-tra aportacin es siempre valiosa, hacien-

do posible un intercambio cientfico, clnico y hu-

mano. Hoy da, a pesar de ser muchos, estamosmejor comunicados que nunca, gracias, entreotras cosas al correo electrnico, y a nuestra nue-va pgina web.

Los que tenemos el honor de trabajar activa-mente para la SEDO, desde su Junta de Gobierno,procuramos mantener informados a los sociosde todos los temas de inters , nos ocupamos depublicar nuestra revista , organizar actividadescientficas, estrechar lazos con otras SociedadesCientficas y hacer que estemos presentes en losforos nacionales e internacionales de Odontologay de Ortodoncia, as como velar por los intereses

profesionales de los socios.Es deseable que la nuevas generaciones , par-

ticipen ms en nuestras actividades, presentandoy publicando sus experiencias clnicas y cientficas, y accediendo en mayor proporcin a las catego-ras de Miembro Activo y Diplomado.

La SEDO somos todos los que la integramosy necesita de nuestra cooperacin personal parasu funcionamiento, desarrollo, y progreso, y paraque siga evolucionando ,como hasta hoy, viva y di-nmica.

Ngel AloNSo ToSSo

LA SEDE DE HOY

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RESUMENSe presenta un caso clnico de una adulta de

21 aos de edad con deglucin atpica y posicinde reposo de la lengua alterada. Tiene clase IIIesqueltica por prognatismo del maxilar infe-rior y compresin maxilar. La lnea media supe-rior est desviada a la izquierda, tiene mordidaabierta alveolodentaria, mordida cruzada poste-rior bilateral, resalte aumentado y discrepanciaoseodentaria grave superior y moderada inferior.La pieza nmero 2.3 est incluida y presenta au-sencia del 3.4 y 4.4.

Palabras claves: clase III, mordida abierta,compresin maxilar, mordida cruzada.

SUMMARYReport a case of patient with 21 years old, de-

glutition atipical, esqueletal class III, maxillaryconstriction, superior midline deviated to left,open bite, increased overjet, posterior cross bite,absence of 3.4 and 4.4 and 2.3 is retained

Keywords: class III, open bite, maxillaryconstriction, posterior cross bite.

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OPCIONES DETRATAMIENTO

PRESENTACIN DEL CASO

EXPANSIN RPIDA DELMAXILAR SUPERIOR EN ELADULTO Y ENMASCARAMIENTOALVEOLODENTARIO DE UNA

CLASE III ESQUELTICA.

Alberto Albaladejo1

Javier Montero2

Antonio Lpez-Valverde3

J. F. Lpez 4

Rafael Gmez de Diego5

1 Doctor Europeo en Estomatologa por las Universi-dades de Granada y Siena. Profesor Contratado Doc-

tor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docentede Ortodoncia (coordinador).2 Doctor en Estomatologa por la Universidad deGranada. Profesor Contratado Doctor de la Univer-sidad de Salamanca, Unidad Docente de Prtesis(coordinador).3 Doctor en Estomatologa por la Universidad deSalamanca. Profesor asociado de la Universidad deSalamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordi-nador).4 Doctor en Estomatologa por la Universidad deSalamanca. Profesor asociado de la Universidad deSalamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador).

5 Profesor asociado de la Universidad de Salaman-ca, Unidad Docente de Prtesis.

Correspondencia:Clnica Odontolgica. Prolongacin paseo de laUniversidad de Coimbra S/N.C.P. 37007. Salamanca.Email: [email protected] de contacto: 923 294400 (extensin 1998).

Alberto Albadalejo


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Expansin rpida del maxilar superior OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

1. RESUMEN DEL DIAGNSTICO.

1.1. ESTTICA DE LA SONRISA.Exposicin dentaria de los incisivos superiores

en posicin de reposo y sonrisa social disminuida.Exposicin de los incisivos inferiores en posicinde resposo inadecuada para una paciente joven.

Arco de la sonrisa invertido.Bordes incisales sin una relacin adecuada en

las piezas anterosuperiores.Presencia de corredores bucales acentuados

en el lado derecho y leve en el izquierdo.

1.2. TEJIDOS BLANDOS.Labio superior e inferior retrado en sentido

antero-posterior.

1.3. ESQUELTICO.

Biotipo facial: mesofacial.Maloclusin de clase III esqueltica con prog-natismo del maxilar inferior.

Compresin del maxilar superior.

1.4. ALVEOLODENTARIO.Ausencia de los dos primeros premolares in-

feriores.Pieza nmero 23 incluida.Clase III molar y Clase II canina derecha. Cla-

se III molar izquierda y clase canina izquierda novalorable.

Mordida abierta anterior alveolodentaria.Desviacin de la lnea media superior hacia laizquierda.

Mordida cruzada posterior bilateral de origenesqueltico.

Discrepancia oseodentaria grave superior ymoderada inferior.

Resalte aumentado.

1.5. FUNCIONAL.Deglucin atpica.Posicin de la lengua baja en posicin de re-

poso.

2. MOTIVO DE LA CONSULTA.La paciente acudi a la consulta para mejorar

la esttica de su sonrisa.

3. ANAMNESIS E HISTORIA MDICA.Mujer de 21 aos de edad que no presenta en-

fermedades de inters.

4. DIAGNSTICO.

4.1. ANLISIS DE LA SONRISA (FIG. 1A-B).4.1.1. Dimensin frontal.

4.1.1.1. Posicin de reposo (fig. 1A).4.1.1.1.1. Aspecto y morfologa de los labios:Labios normales.4.1.1.1.2. Posicin de la lnea media interin-cisiva superior:Desviada hacia la izquierda.4.1.1.1.3. Espacio interlabial (1-5 mm segnArnet):Normal.4.1.1.1.4. Caractersticas verticales de la vi-sin frontal:- Exposicin dentaria de los incisivos supe-riores :Disminuida (la media es entre 2-4 mm de

exposicin).- Exposicin dentaria de los incisivos infe-riores:Se observan, tpico de la clase III esquelti-ca, lo cual provoca un envejecimiento de lasonrisa, ya que la exposicin de stos es tpi-ca de personas de elevada edad donde se haproducido una cada de los tejidos blandos.

4.1.1.2. Sonrisa social (fig. 1B).4.1.1.2.1. Tipo de sonrisa:Compleja (contraccin del msculo eleva-dor del labio superior y depresor del infe-

rior).4.1.1.2.2. Tipo de arco de la sonrisa:No consonante (Relacin incorrecta entrela curvatura del labio inferior con los bordesincisales de los incisivos, caninos y premo-lares del maxilar superior). Se encuentrainvertida, que es un signo tpico de las mor-didas abiertas.4.1.1.2.3. Exposicin dentaria:Disminuida (al trazar una lnea intercomi-sural se muestra menos del 75% de los In-cisivos Centrales).4.1.1.2.4. Existencia del dominio del incisivo

central superior:Si.4.1.1.2.5. Forma y contorno de la enca:No se observa al tener una exposicin deenca insuficiente4.1.1.2.6. Exposicin de enca:Disminuida (se debe mostrar entre 2-4 mm,aceptndose incluso que el margen gingivaldel incisivo central y el canino coincida conel borde externo del bermelln del labio su-perior).


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OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO Expansin rpida del maxilar superior

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4.1.1.2.7. Posicin de los bordes incisalesde las piezas anteriores superiores:Alterada (deben coincidir los bordes incisa-les del incisivo central superior con los delos caninos y los bordes incisales del inci-sivo lateral superior estarn 0.5 mm msgigivales con respecto a estos dos) .4.1.1.2.8. Posicin de los mrgenes gingiva-les de las piezas anteriores superiores:

No se observa al tener una exposicin deenca insuficiente (deben coincidir los mr-genes gingivales del incisivo central supe-rior con los de los caninos. Los mrgenesgingivales del incisivo lateral superior esta-rn a 0.5 mm ms incisal) .4.1.1.2.9. Presencia de troneras incisales:Se aprecian en todos las piezas antero-su-periores.4.1.1.2.10. Caractersticas transversales dela visin frontal:Se observa un acentuado

corredor bucal en el lado derecho y leveenel izquierdo.

4.1.2. Dimensin oblicua con sonrisa social (fig.1C).

4.1.2.1. Arco de la sonrisa:No consonante. Se encuentra invertido.4.1.2.2. Orientacin del plano palatino:No se aprecia, habra que poner un depresor

lingual.

4.1.3. Dimensin sagital con sonrisa social (fig.1D):

4.1.3.1. Longitud del incisivo superior que en-sea en reposo.

Normal (norma: 2-3mm).4.1.3.2. Torque del incisivo superior en reposo.Aumentado, con una gran vestbuloversin co-

ronal.

Figura 1. Fotografas iniciales: A) visin frontal del primer plano de la boca con labios en posicin dereposo; B) primer plano de la sonrisa social en la visin frontal; C) oblicua; y D) sagital.


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4.2. EXAMEN DE CRNEO Y CARA (FIG. 2A-C, 3A-C).

4.2.1. Examen facial frontal esttico y dinmico(fig. 2B, 3B).4.2.1.1. Examen facial frontal esttico (reposo)

(fig. 3B).4.2.1.1.1. Patrn facial:Apariencia dolicofacial.4.2.1.1.2. Cara:Asimtrica, desviacin del mentn a la de-recha.4.2.1.1.3. Nariz:Normal.4.2.1.1.4. Narinas:Adecuadas.

4.2.1.1.5. Labios:Normales.4.2.1.1.6. Mentn:Prominente.4.2.1.1.7. Desviacin de la lnea media inte-rincisiva superior respecto al eje facial.Desviada a la izquierda.4.2.1.1.8. Implantacin de las orejas:Simtrica.4.2.1.1.9. Plano bipupilar con plano sagitalmedio:

Simtrico.

4.2.1.1.10. Plano biglenoideo con plano bi-pupilar:Paralelo.

4.2.2. Examen facial lateral esttico y dinmico(fig. 2A, 3A).

4.2.2.1. Examen facial lateral esttico (fig. 3A).4.2.2.1.1. Patrn facial:Apariencia dolicofacial.4.2.2.1.2. Perfil:Recto.4.2.2.1.3.

1/3 faciales:1/3 inferior: normal.1/3 superior: normal.1/3 medio normal.4.2.2.1.4. Nariz:Grande.4.2.2.1.5. ngulo nasolabial:Agudo (media: 85-115).4.2.2.1.6. Labios:Normales.4.2.2.1.7. ngulo labiomentn:

Figura 2. Fotografas iniciales extraorales en sonrisa social: A) sagital; B) frontal y; C) oblicua.


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Normal (norma: 120-140).

4.2.2.1.8. Mentn:Prominente.4.2.2.1.9. ngulo mentn garganta:Normal.4.2.2.1.10. Implantacin de las orejas:Normal en sentido vertical.

4.2.2.2. Examen facial lateral dinmico(fig. 2A).4.2.2.2.1. Aumento visual de la maloclusinsagital esqueltica de clase II o III.

Si, aumenta la clase III.

4.2.3. Examen facial oblicuo (1/3 cuartos) (fig.2C, 3C).

4.2.3.1. Examen facial oblicuo esttico (reposo)(fig. 3C).

4.2.3.1.1. ngulo ment-garganta:Normal.4.2.3.1.2. ngulo goniaco:Prominente.4.2.3.1.3. Borde inferior mandibular:Bastante marcado.

Figura 3. Fotografas iniciales extraorales en posicin de reposo: A) sagital; B) frontal y; C) oblicua.


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4.3. EXAMEN INTRAORAL (FIG. 4A-C, 5A-B)4.3.1. Plano sagital (fig. 4A-C).

4.3.1.1. Examen intraoral lateral derecha:Clase III molar, Clase II canina.4.3.1.2. Examen intraoral lateral izquierda:Clase III molar y clase canina no valorable o

tomando el 24 como canino sera Clase III.4.3.1.3. Existencia de resalte:Resalte aumentado.

4.3.2. Plano vertical (fig. 4A).

4.3.2.1. Sobreoclusin:Mordida abierta alveolodentaria.

4.3.3. Plano transversal (fig. 4A-C; 5A).4.3.3.1. Presencia de compresin maxilar su-

perior y/o inferior:Compresin del maxilar superior.4.3.3.2. Mordida cruzada posterior:Bilateral.

4.3.4. Anlisis individual de las arcadas (fig.5A,B).

4.3.4.1. Arcada superior (fig. 5A).

4.3.4.1.1. Forma de la arcada:Triangular.4.3.4.1.2. Presencia de discrepancia oseo-dentaria:Discrepancia grave pues hay que tener encuenta el espacio que debe ocupar el 23que ha quedado includo por la falta de es-pacio severa que presenta.4.3.4.1.3. Existencia de discrepancia de Bol-

ton:No.4.3.4.1.4. Curva de spee:Invertida.4.3.4.1.5. Curva de Wilson:Levemente acentuda.4.3.4.1.6. Denticin:Permanente.

4.3.4.2. Arcada inferior (fig. 5B).4.3.4.2.1. Forma de la arcada:Ovoidea.

Figura 4. Fotografas intraorales iniciales en mxima intercuspidacin: A) frontal; B) lateral derecha; yC) lateral izquierda.


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4.3.4.2.2. Presencia de discrepanciaoseodentaria:Discrepancia oseodentariamoderada.4.3.4.2.3. Existencia de discrepancia de Bol-ton:No.4.3.4.2.4. Curva de spee:Aumentada.4.3.4.2.6. Denticin:Permanente.

Figura 5.Fotografasintraorales inicialesoclusales: A) delmaxilar superior;y B) del maxilarinferior.

4.3.5. Anlisis de las malposiciones dentariasindividuales (fig 5A,B).

4.3.5.1. Arcada superior (fig. 5A).Linguoversin del 1.2 y del 2.4.Distolinguoratacin marginal mesial del 1.4.Linguogresin del 2.4.4.3.5.2. Arcada inferior (fig. 5B).Mesiovestbulorotacin del 4.2 y 4.1.Distolinguorotacin marginal mesial del 3.2.Mesioversin del 3.6 y 4.6.


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4.5. INTERPRETACIN DEL ANLISISCEFALOMTRICO (FIG. 6) (TABLA 1).4.5.1. Relacin esqueltica sagital.

Relacin anteroposterior de clase III esquelti-ca (ANB disminuido).

Posicin normal del maxilar superior con res-pecto al crneo (SNA dentro de la norma).

Posicin del maxilar inferior en relacin con alcrneo protruida (SNB aumentado).

4.5.2. Relacin esqueltica vertical.Posee un plano mandibular dentro de la nor-ma. El biotipo facial es mesofacial (Plano mandi-bular normal).4.5.3. Relaciones dento-basales.

Posicin sagital del incisivo superior en rela-cin al maxilar superior normal y con una vestbu-lo-versin coronal muy grande.

Posicin sagital del incisivo inferior retruda ylinguoversin.

ngulo interincisivo disminuido, por lo tantotiene una relacin dentaria protrusiva.4.5.4. Superposicin de los ngulos goniacos.

No existe una superposicin por lo que podracorroborar la asimetra observada pero hay quedescartar que haya habido una tcnica inadecua-da en la realizacin de la fotografa ya que se hadescartado a lo largo del diagnstico la asimetra.4.5.5. Resumen de la evaluacin cefalomtrica.

Paciente mesofacial con protrusin del maxilarinferior y relacin anteroposterior del maxilar su-perior e inferior de clase III. Posicin normal delincisivo superior con una vestbulo-versin muyacentuada. Posicin retruida del incisivo inferior

con una linguoversin. Tiene una relacin dentariade los incisivos anteriores protrusiva.

4.6. INTERPRETACIN DE LA ORTOPANTOMOGRAFATENIENDO EN CUENTA LOS FACTORES QUE PUEDENAFECTAR AL TRATAMIENTO ORTODNCICO (FIG. 7).4.6.1. Presencia de terceros molares:

Presenta las piezas 18, 28, 38 y 48.4.6.2. Nivel del hueso alveolar:

Normal.4.6.3. Erupciones ectpicas y dientes includos:La pieza nmero 23 est incluida.

4.6.4. Presencia de dientes supernumerarios,agenesias y ausencias:

Ausencia de 34 y 44.4.6.5. Reabsorciones radiculares y patologaperiapical:

No se observan.4.6.6. Presencia de quistes, granulomas o cual-quier otra patologa mdica a resaltar:

No se observan.4.6.7. Simetra de los cndilos.

Existe una simetra.

4.7. EXAMEN FUNCIONAL.4.7.1. Presencia de chasquidos.

No.4.7.2. Dolor Facial.

No.4.7.3. Limitacin en la apertura.

No.4.7.4. Luxacin.

No.

Figura 6. Telerradiografa y trazado cefalomtrico pretratamiento.


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Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 447

4.7.5. Rangos de movimientos.

Dentro de la norma.4.7.6. Guas caninas e incisivas.

No presenta.

5. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

5.1. ESTTICA FACIAL Y DE LA SONRISA.Mejorar la esttica de la sonrisa con el alinea-

miento ortodncico siguiendo la curvatura del la-bio inferior en aquellos dientes que presenten unacorona clnica completa, ya que en caso de tenerun desgaste del borde incisal se alinearn las bor-des gingivales segn la posicin correcta y des-pus se realizar un tratamiento de odontologarestauradora para darle a los bordes incisales larelacin adecuada.

Centrar la lnea media dentaria superior y des-

Tabla 1. Valores cefalomtricos del Steiner antes de comenzar el tratamiento.

Figura 7. Ortopantomografa pretratamiento.


19/61448 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449


comprimir el maxilar superior para solucionar lapresencia de corredores bucales.

5.2. ESQUELTICA.Realizar una descompresin del maxilar supe-

rior mediante expansin maxilar rpida.Solucionar el prognatismo del maxilar inferior

que presenta la paciente, aunque ante la negati-va de sta de realizarse un tratamiento de cirugaortogntica, se llevar a cabo una compensacinalveolodentaria en la arcada inferior.

5.3. OCLUSIN.Conseguir una relacin sagital de clase I molar

y canina bilateral. Solucionar la mordida abiertaalveolodentaria, la mordida cruzada bilateral ylograr un resalte adecuado para obtener una co-rrecta intercuspidacin, gua incisiva y canina.

6. OPCIONES DE TRATAMIENTO.Al tener una maloclusin en el plano vertical,

sagital y transversal, las opciones de tratamientose deben plantear independientemente en los tresplanos y despus combinarlas.

6.1. PLANO VERTICAL.6.1.1.Correccin desde la aparatologa multi-brackets + reeducacin miofuncional.

Al ser una mordida abierta alveolodentaria sesolucionar mediante algunas de las alternati-

vas que nos ofrece la aparatologa multibracketsdescartando el tratamiento con ciruga ortogn-tica que sera el tratamiento de eleccin para unapaciente adulta con mordida abierta esqueltica:

6.1.1.1.Para extruir piezas anteriores:Traccin con elsticos intraorales desde las

piezas anteriores.Tcnica de doble arco para extruir incisivos.Arcos de extrusin.6.1.1.2.Para intruir piezas posteriores:Colocacin de una barra transpalatina con un

botn de resina para producir la intrusin de losmolares superiores.

Traccin extraoral de tiro alto para intruir losmolares superiores.

Colocacin de microimplantes para intruir losmolares superiores con o sin la utilizacin de unabarra transpalatina para controlar el torque du-rante la intrusin.

Colocacin de microimplantes para intruir losmolares inferiores con o sin la utilizacin de unarco lingual para controlar el torque durante laintrusin.

Tallado selectivo.

6.1.1.3. Lingualizacin de las piezas anteriores:Producir un cierre de la mordida a nivel an-

terior. Se puede obtener por medio de una linguo-gresin o una linguoversin de los dientes anterio-res superiores e inferiores mediante la extraccinde piezas dentales o realizacin de stripping enlas piezas anteriores.

6.1.1.3. Mesializacin de las piezas posterio-res:

Se puede obtener al extraer premolares o mo-lares, consiguiendo una disminucin de la alturavertical posterior que provocar un aumento de lasobreoclusin anterior.

6.1.1.5. Reeducacin miofuncional:El xito a largo plazo del tratamiento de la mor-

dida abierta alveolodentaria depender en granmedida de la restitucin de las funciones altera-das de la lengua y que han sido su principal factor

causante. Por lo tanto el tratamiento simultneomiofuncional resulta imprescindible.

6.2. PLANO TRANSVERSAL.6.2.1. Expansin rpida maxilar.

Al ser una paciente adulta con 21 aos, hayposibilidad de que la sutura palatina media pre-sente un gran nmero de puentes seos deposi-tados sobre las fibras de colgeno transversalesque pueden ser que no se rompan al traccionarcon el disyuntor.6.2.2. Ciruga Ortogntica:

6.2.2.1. SARPE.Las ventajas que ofrece con respecto a la Ciru-ga de Le Fort son: 1) ms estable; 2) tratamientoms cortos; 3) menos costes y 4) soluciona discre-pancias mayores a 5-7mm.

6.2.2.2. Ciruga de Le Fort I.Est indicada cuando se quiere tratar adems

del problema transversal uno sagital o vertical,por lo que puede mejorar los tres planos del espa-cio. Suele estar limitada a problemas transversa-les con una discrepancia menor a 5-7mm debido aque tiene una mayor recidiva que el SARPE y a seruna ciruga ms agresiva.

6.2.3. Empleo de brackets de baja friccin.En los ltimos aos algunos autores han sea-

lado los brackets de baja friccin para realizar unaexpansin del maxilar superior en adultos.

6.3. PLANO SAGITAL.Para solucionar la maloclusin en el plano sa-

gital encontramos varias opciones de tratamiento:

6.3.1. Compensacin Alveolodentaria.


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Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 449

Extraccin del 1.4 y 2.4: terminando el caso enClase I canina y molar bilateral. Tiene como in-conveniente el riesgo de la traccin ortodntica dela pieza 2.3.

Extraccin del 1.4 y 2.3: terminando el caso enClase I canina y molar bilateral. Tiene como incon-veniente que hay que realizar un ajuste bioestticoy oclusal al 2.4 para que funcional y estticamenteacte como un 2.3 realizando una correcta guacanina.

Extraccin del 1.4: terminando el caso en Cla-se I canina y Clase III molar izquierda y Clase I ca-nina y molar derecha. Tiene como inconveniente elriesgo que conlleva la traccin del 2.3, as como lanecesidad de dejar una clase III molar izquierda yel incremento de la dificultad para controlar de lasobremordida anterior.

6.3.2. Ciruga Ortogntica.Terminando el caso en clase I canina y molar.Se podra realizar una ciurga bimaxilar.

6.4. OTROS PROBLEMAS PRESENTES.6.4.1. Desviacin de la lnea media interincisivasuperior.

Para centrar la lnea media superior se deberealizar la extraccin de una pieza dental en la he-miarcada contralateral a la desviacin. Entre lasdiferentes posibilidades se podra llevar a cabo laextraccin de las piezas 1.4 (con la ventaja de ob-

tener ms espacio para solucionar la discrepanciaoseodentaria y poder solventar ms fcilmente ladesviacin de la lnea media interincisiva supe-rior), 1.5 (se obtiene menos espacio que con la ex-traccin del primer premolar y ofrece una mayorcomplejidad desde el punto de vista biomecnico)o 1.6 (sobrara espacio y presenta una gran dificul-tad a nivel biomecnica la mesializacin del 1.7).

6.4.2. Canino superior izquierdo incluido.Se puede extraer (y sustituirlo por el 2.4 est-

tica y funcionalmente) o traccionar ortodntica-mente. Se debe valorar que es un paciente adulto,

la inclinacin que presenta, as como el riesgo quepuede suponer en la reabsorcin de las raices delas piezas 2.1 y 2.2. Si se decide traccionar del ca-nino habra que realizar previamente un TAC.

6.4.3. Discrepancia oseodentaria superior einferior.

Arcada superior. Se obtendr espacio median-te: 1) expansin maxilar que se debe realizar parasolventar el problema transversal; y 2) extrac-ciones que se realizarn como mnimo una en el

primer cuadrante para centrar la lnea media, in-dependientemente de que se extraiga o no el 2.3.Si el espacio conseguido no fuese suficiente sedeben barajar otras mtodos como striping, dis-talizacin de molares, etc.

Arcada inferior. La paciente ya acude a la con-sulta con la extraccin de las piezas dentarias 3.4y 4.4 que se le realizaron segn recuerda cuandoera una nia. Por lo tanto se descarta la extrac-cin de nuevas piezas posteriores. Por lo que elespacio se puede obtener: 1) extrayendo un inci-sivo inferior; 2) realizando stripping en las piezasanteriores; y 3) protruyendo los incisivos inferiorespero hay que tener en cuenta que entrara en unamordida borde a borde o bien en un resalte hori-zontal invertido.

6.4.4. Asimetra facial.

La nica manera de solucionarla en el pacien-te adulto es mediante ciruga ortogntica.


21/61Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 450

7. RESUMEN DEL TRATAMIENTO.

7.1. EXTRACCIN DE LAS PIEZAS DENTARIAS NMERO 1.4 Y2.3.

7.2. EXPANSIN RPIDA DEL MAXILAR SUPERIOR.

7.3. APARATOLOGA MULTIBRACKETS.

7.5. TERAPIA MIOFUNCIONAL.

7.6. TRATAMIENTO RESTAURADOR Y BIESTTICO.

8. PAUTAS DE TRATAMIENTO.Aunque la mejor opcin de tratamiento era la ciurga

ortogntica para solucionar el problema sagital, transver-sal, as como la asimetra facial, ante la negativa de la pa-ciente de someterse a un tratamiento de ciruga, se opt

por realizar una compensacin alveolodentaria e intentar,advirtiendo a la paciente del posible fracaso del trata-miento, una disyuncin del maxilar superior. Mientras lapaciente llevaba la aparatologa multibracket se le realizuna terapia miofuncional para restablecer una deglucin yposicin de reposo adecuadas:

8.1. EXTRACCIN DE LAS PIEZAS 1.4 Y 2.3.Entre las diferentes opciones de tratamiento para solu-

cionar la maloclusin en el plano sagital presentadas en elpunto 6.3.2 , se opt por la extraccin de 1.4 y 2.3, realizan-do una vez terminado el tratamiento un ajuste bioesttico

para dar al 2.4 una apariencia de canino y un ajuste oclusalpara que tuviese una adecuada funcin y realizase una co-rrecta gua canina.

Tres semanas antes de la colocacin de la aparatologafija se le extrajo mediante ciruga la pieza incluida 2.3 y unasemana antes el 1.4.

8.2. APARATO DE EXPANSIN RPIDA MAXILAR PARADESCOMPRIMIR EL MAXILAR SUPERIOR.

Entre las opciones de tratamiento expuestas en el pun-to 6.2, se decidi intentar una expansin rpida del maxilarsuperior, principalmente por la negativa de la paciente asometerse a un SARPE.

Se coloc un disyuntor hyrax durante 6 meses. La colo-cacin tuvo lugar el mismo da que se cement el aparatomultibrackets.

8.2.1. Fase activa: 20 das.Se activ dos cuartos de vuelta antes de colocarlo y

otras dos ms una vez que estuvo cementado. Los 19 dassiguientes se le aplic una activacin de un cuarto de vuel-ta cada una.

8.2.2. Fase de mantenimiento:


AS FUE TRATADO

EXPANSIN RPIDA DELMAXILAR SUPERIOR EN ELADULTO Y ENMASCARAMIENTOALVEOLODENTARIO DE UNA

CLASE III ESQUELTICA.

Alberto Albaladejo1

Javier Montero2

Antonio Lpez-Valverde3

J. F. Lpez 4

Rafael Gmez de Diego5

1 Doctor Europeo en Estomatologa por las Universi-dades de Granada y Siena. Profesor Contratado Doc-

tor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docentede Ortodoncia (coordinador).2 Doctor en Estomatologa por la Universidad deGranada. Profesor Contratado Doctor de la Univer-sidad de Salamanca, Unidad Docente de Prtesis(coordinador).3 Doctor en Estomatologa por la Universidad deSalamanca. Profesor asociado de la Universidad deSalamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordi-nador).4 Doctor en Estomatologa por la Universidad deSalamanca. Profesor asociado de la Universidad deSalamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador).

5 Profesor asociado de la Universidad de Salaman-ca, Unidad Docente de Prtesis.

Correspondencia:Clnica Odontolgica. Prolongacin paseo de laUniversidad de Coimbra S/N.C.P. 37007. Salamanca.Email: [email protected] de contacto: 923 294400 (extensin 1998).

Alberto Albadalejo


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OPCIONES DE TRATAMIENTO. AS FUE TRATADO Expansin rpida del maxilar superior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 451

Se mantuvo colocado durante 5 meses y diezdas como retencin con la intencin de dejar eltiempo suficiente para que se reorganizasen lasfibras de colgeno colocadas paralela y transver-salmente a la sutura palatina media, as comopara dar tiempo a que se formasen nuevos puen-tes seos sobre las fibras transversales. Star-nbach y cols.1 demostraron radiogrficamenteque la aparicin de nuevo hueso en la sutura pa-latina media es evidente tres meses despus dela expansin, y hacen falta otros tres meses adi-cionales para restablecer la apariencia histolgicanormal de la sutura.

8.2.3. Revisiones:Durante la fase activa se fue revisando a la

paciente cada tres das ante la posibilidad de unfracaso del tratamiento y con la intencin de po-

der ir siguiendo los posibles signos clnicos que lodesenmascararan como isquemia en el maxilarsuperior o dolor excesivo y continuado en el entre-cejo y/o pmulo (al realizar una disyuncin tam-bin se acta sobre las suturas circunmaxilares),etc, as como radiogrficamente mediante radio-grafas oclusales para comprobar la apertura dela sutura. Una vez terminada las activaciones lasrevisiones se realizaron una vez al mes conjunta-mente con las de la aparatologa fija multibracket.

8.3. APARATOLOGA MULTIBRACKETS.

Para alinear y dotar de un torque adecuado alas piezas dentarias as como para ajustar la oclu-sin (30 meses).

Se realiz un cementado directo 7+7, 7-7de brackets metlicos Victroy (3M, Unitek,Monrovia, Calif) con prescripcin de la tc-nia MBT y slot de 0.022 que se cementaroncon el sistema adhesivo Transbond XT pri-mer (3M) y el cemento de composite Trans-bond XT (3M) con excepcin de las piezas1.6 y 2.6 donde se cement el disyuntorhyrax con Cemento Ionmero de Vidriofotopoliperizable Transbond Plus Light

Cure Band Adhesive (3M). Para la pieza 1.3y 2.4 se coloc un bracket de canino su-perior con torque -7 y para 3.3 y 4.3 unode canino inferior con torque +6. En lasfases iniciales se utilizaron para el alinea-miento dentario arcos de 0.016 Nitinol. Seemple una retroligadura al 1.3 desde lapieza 1.6 que se mantuvo durante toda laalineacin y una vez que se finalizaron lasactivaciones con el disyuntor, se realiz undoblez distal en 1.7 y 2.7. Durante los pri-

meros 6 se tuvo mximo anclaje al portarel paciente un disyuntor hyrax embanda-do en las piezas 1.6 y 2.6, sin embargo hayque mesializar ambas piezas, que se rea-lizar con los arcos de acero al quitar eldisyuntor como se explicar ms adelante.

Despus se colocaron en ambas arcadasarcos de 0.016x0.022 Nitinol para fina-lizar la alineacin e iniciar la nivelacinacompaado de la misma retroligaduracolocada con el arco anterior.

Transcurridos 6 meses se removi eldisyuntor hyrax y se sustituy por untubo en 1.6 y 2.6. Se continu con el arco0.016x0.022 Nitinol para alinear de nue-vo estos nuevos tubos por si exista algunadiferencia en la colocacin con respecto alas bandas del disyuntor.

Para nivelar se usaron arcos de 0.019 x0.025 Nitinol en las arcadas superiores einferiores.

Despus se realiz un stripping de las pie-zas anteroinferiores, se coloc un arco de0.016 x 0.022 acero inoxidable en la ar-cada superior e inferior. Adems se colocuna cadeneta elstica polimrica desde3.7 a 4.7 para retroinclinar las piezas an-teriores y cerrar los espacios obtenidos enel stripping. En la arcada superior se fuetraccionando desde la pieza 1.6 uno a uno

hacia el primer cuadrante con una cadenaelstomrica perdiendo anclaje intencio-nadamente.

Una vez que se cerraron todos los espaciosse coloc un arco de 0.019 x 0.025 aceroinoxidable en ambas arcadas y se manda-ron el uso de gomas intermaxilares (3/16in. de 6 oz) de Clase III bilateral con com-ponente vertical primero y una vez corre-gido el componente sagital se mandaronlos mismos elsticos intermaxilares en lazona anterior para terminar de cerrar lamordida e intentar aumentar la exposicin

de los incisivos superiores en la posicinde reposo. Por ltimo se mandaron elsti-co intermaxilares para terminar de centrarlas lneas medias interincisiva.

Para terminar el caso mejorando el en-granaje de ambas arcadas dentarias seutiliz un arco de acero de 0.018 y gomasintermaxilares para mejorar la intercuspi-dacin de las piezas posteriores.

Previo a la retirada de la aparatologa orto-dntica se realiz un chequeo oclusal con


23/61452 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459

Expansin rpida del maxilar superior OPCIONES DE TRATAMIENTO. AS FUE TRATADO

papel de articular y un leve tallado selec-tivo con el objetivo de obtener un correctocontacto dentario con un reparto de fuer-zas equilibrado.

Tiempo total de tratamiento activo: 30 meses.

9. RETENCIN.Finalizado el caso se retir la aparatologa fija

superior e inferior y se colocaron las diferentes re-tenciones fijas y removibles.

9.1. ARCADA SUPERIOR.Retenedor lingual superior 1.2-2.2 y placa

Hawley con ganchos en C en los segundos mo-lares superiores de uso nocturno continuado paraevitar la recidiva de la expansin realizara en elmaxilar superior.

9.2. ARCADA INFERIOR.Retenedor lingual inferior 3.3-4.3.La retencin fija se coloc en ambas arcadas

para evitar la recidiva de los dientes anteriores poruna causa periodontal, ya que en las dos se reali-zaron movimientos de dientes uniradiculares quetardarn muchos aos en reorganizar las fibrassupracrestales a la nueva posicin.

10. TRATAMIENTO ESTTICORESTAURADOR Y BIOESTTICO.

Tras la remocin de la aparatologa fija y colo-cacin de los retenedores liguales se realiz: 1) unajuste bioesttico para dar al 2.4 una aparienciade canino y un ajuste oclusal para que tuviese unaadecuada funcin y realizase una correcta guacanina; y 2) unas carillas de composite para loscuatro incisivos anterosuperiores, con la intencinde dar a los bordes incisales una relacin ade-cuada donde los incisivos superiores deben coin-cidir entre ellos y estar a la misma altura que elborde incisal de los caninos, y los de los incisivoslaterales queden medio milmetro o un milmetro(dependiendo de las caractersticas de las piezas

dentales del paciente) ms gingival que el del cen-tral.

11. RESULTADOS (FIG. 8A,B; 9A,B; 10A-D;11A,B; 12A-D; 13A-D; 14A-D; 15A-F; 16A,B;17A,B; 18A,B; 19A,B).

11.1. ESTTICA DE LA SONRISA (FIG. 12C,D; 13C,D;14C,D).

Se ha conseguido una suficiente exposicindental de los incisivos superiores en posicin de

reposo as como un arco de la sonrisa consonante.Los bordes gingivales e incisales presentan unarelacin adecuada en las piezas anterosuperioresy se ha eliminado la existencia de corredores bu-cales.

11.2. ESQUELTICOS (10A,B; 17A,B).Se ha logrado una expansin maxilar. Al haber-

se rechazado por parte de la paciente la opcin dellevar a cabo un tratamiento de ciruga ortognti-ca, se ha realizado un enmascaramiento alveolo-

dentario del problema en el plano sagital, por loque se mantiene el prognatismo del maxilar infe-rior y la asimetra facial.

11.3. ALVEOLODENTARIOS (8A,B; 9A-D; 10A,B; 11A,B).La paciente presenta una clase I canina y mo-

lar bilateral. La lnea media superior se encuentracentrada y presenta una correcta sobreoclusindonde los incisivos anteriores superiores recu-bren 1/3 de los inferiores. Ha quedado solventadoel apiamiento superior e inferior que tena as

Figura 8. Fotografas intraorales en mximaintercuspidacin frontales pretratamiento (A) ypostratamiento (B).


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Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 453

como la mordida cruzada posterior bilateral y elaumento de resalte que presentaba.

11.4. Anlisis radiogrfico tras el finalizado delcaso (tabla 2) (fig 17a,b; 18a,b; 19a,b).

Patrn facial mesoceflico (plano mandibu-lar: 33.3) con una relacin esqueltica de claseIII (ANB: -0.6), una correcta posicin del maxilarsuperior (SNA: 81.7). y una protrusin del inferior(SNB: 82.3).

La posicin del incisivo superior es correcta(3.1mm), sin embargo muestra una vestibulover-sin muy pronunciada (35.5) y tiene una posicinretruida del incisivo inferior con una linguoversincoronal (0.9 mm/22.4). El ngulo interincisivo seencuentra protruido (122.7).

Figura 9. Fotografas intraorales en mxima intercuspidacin laterales derecha e izquierdapretratamiento (A, B) postratamiento (C, D).

Figura 10. Fotografas intraorales oclusales del maxilar superior pretratamiento (A) y postratamiento(B).


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Figura 11. Fotografas intraorales oclusalesdel maxilar inferior pretratamiento (A) ypostratamiento (B).

Figura 12. Fotografas extraorales frontales ensonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento(B). Las mismas fotografas en primer plano de lasonrisa en el orden citado (C y D).

Figura 13. Fotografas extraorales oblicuas ensonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento(B). Las mismas fotografas en primer plano de lasonrisa pretratamiento (C) y postratamiento (D).

Figura 14. Fotografas extraorales sagitales ensonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento(B). Las mismas fotografas en primer plano de lasonrisa en el orden citado (C y D).


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Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 455

Figura 16. Ortopantomografa antesde iniciar el tratamiento ortodntico(A) y una vez finalizado (B).

Figura 15. Fotografas pretratamiento de primer plano en posicin de reposo frontales (A), sagitales (B)y oblicuas (C). Las mismas fotografas una vez terminado el tratamiento (D, E, F) en el mismo ordencitado.


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Figura 17. Cefalometra lateral de crneo con trazado cefalomtrico de Steiner pretratamiento (A) ypostratamiento (B).


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Figura 18. Superposicin del trazado cefalomtrico sobre la fotografa de perfil de la paciente antes (A)y despus de terminar el tratamiento ortodntico(B).

Figura 19.Superposicionesde los trazadoscefalomtricos dela telerradiografalateral de crneopre (A) y post-tratamiento (B).


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12. DISCUSIN.Entre las diferentes opciones de tratamiento

que se planteaban en el punto 6.2 para solucionarla maloclusin transversal del paciente presenta-

do en este caso clnico, se tom la opcin de rea-lizar una expansin rpida del maxilar superior,teniendo en cuenta la dificultad para alcanzar elxito del tratamiento, al realizarlo en una pacientecon 21 aos. Atendiendo a diferentes autores,2-5el uso de disyuntores para ensanchar el maxilarsuperior en pacientes adultos ha sido referidocomo una opcin no vlida para el tratamiento dela compresin maxilar. Esto es debido en parte aestudios anatmicos de la maduracin facial quemuestran la sutura media palatina y estructurasadyacentes a ella ms rgidas pasada la puber-tad.6

En el caso clnico expuesto, se consigui unaexpansin maxilar, lo cual coincide con el estudiode Handelman y cols.7 donde la disyuncin en elpaciente adulto mostraba entre 4.6 y 5.5 mm deexpansin para los premolares y molares maxila-res, lo que fue suficiente para corregir las mordi-das cruzadas posteriores y se mostr similar a ladel grupo de nios en denticin mixta.

Uno de los mayores riesgo que conlleva laapertura rpida del maxilar superior en el adultoes la aparicin de recesiones. En nuestro caso cl-

nico, no se ha detectado ninguna, de acuerdo conHandelman y cols.7 que realiz un estudio compa-rativo de la disyuncin convecional en el pacienteadulto donde al igual que en nuestro caso clnicolos molares fueron inicialmente sobreexpandidos.

En el caso clnico que nos compete, los mr-genes gingivales y los bordes incisales de los cua-tro incisivos centrales, laterales y caninos supe-riores se encuentran en una relacin entre ellosalterada. Adems, varias de las piezas dentariascomentadas presentan un desgaste de los bor-des incisales. Por ello, en este tipo de casos, en laarcada superior los brackets se deben cementartomando como referencia los mrgenes gingiva-les8 y no los bordes incisales como se ha realiza-do tradicionalmente. Se deben cementar teniendoen cuenta que los mrgenes del incisivo centraldeben quedar a la misma altura que el canino y

el del incisivo lateral medio milmetro ms incisalque stos. Una vez terminado el tratamiento setiene que realizar un tratamiento de odontologarestauradora para dar una relacin adecuada a losbordes incisales.

Para solucionar el problema esqueltico sagi-tal, aunque sin duda alguna el tratamiento idealera la ciruga ortogntica, se ha optado por unenmascaramiento mediante compensaciones al-veolodentarias ante la negativa de la paciente desometerse a una ciruga, por lo que se mantienen

Tabla 2. Valores cefalomtricos de Steiner despus de finalizar el tratamiento.


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los valores cefalomtricos de la relacin esquel-tica sagital entre el maxilar superior e inferior declase III (ANB: -0.6) y la protrusin de la mand-bula (SNB: 82.3) que presentaban la paciente alinicio del tratamiento. Por la misma razn, parallevar a cabo el enmascaramiento alveolodentariode la relacin sagital de clase III se ha dado: 1) alos incisivos superiores una vestibuloversin co-ronal (35.5) y; 2) los inferiores se han dejado conuna linguoversin coronal (22.4) y en una posicinretruida (0.9mm) para compensar el prognatismomandibular.

En el caso clnico presentado, la paciente tieneuna mordida abierta alveolodentaria que estabaprovocada por una funcin anmala de la lenguatanto en posicin de reposo, como en la degluciny en la fonacin. Por ello, independientementede la tcnica biomecnica que se haya emplea-

do para solucionarla, el xito a largo plazo de laimplantacin de la sobreoclusin normal obteni-da, depender de la restitucin de las funcionesanmalas de la legua, por lo que se llev a caboun tratamiento miofuncional que al mismo tiemposolucion la deglucin atpica presente, posicinanmala de reposo y fonacin. De esta manera,adems de disminuir considerablemente la pro-babilidad de recidiva de la mordida abierta quepresentaba, se cuenta con una retencin natural,su musculatura, que prevendr la recidiva de lacompresin maxilar, ya que la posicin de repo-

so, as como la deglucin se realizar apoyandola punta de la lengua sobre las arrugas palatinas,y en el caso de la deglucin el cuerpo posteriorde la lengua se apoyar sobre las piezas dentariasposteriores. Siempre se tiene que tener en cuentaque si solucionamos los casos de Ortodoncia sintratar los problemas etiolgicos que han desarro-llado la maloclusin la probabilidad de recidiva esmuy elevada.

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RESUMEN

Introduccin: Puede reconocer un ortodoncista a simple vista siun caso fue tratado con o sin extracciones de primeros premolares?

Muchos autores han sugerido que las extracciones de primerospremolares afectan a la esttica de la sonrisa y el perfil.

Objetivo: Determinar la concordancia inter-intraobservador paraindentificar la realizacin o no de extracciones, evaluar el incrementoo decremento esttico del caso y si existe, la relacin con las extrac-ciones.

Material y mtodos:Se mostraron fotografas faciales (iniciales yfinales) de sonrisa y perfil de 40 casos: 20 tratados con extraccionesde primeros premolares y 20, sin extracciones. Participaron 4 ortodon-cistas y 6 estudiantes de la especialidad los cuales deban determinarsi el caso haba sido tratado con o sin extracciones y determinar suvaloracin esttica personal a travs de una escala analgica visual.

Conclusiones: Se confirma la idea de que no existe en ortodonciaun criterio unificado basado en la evidencia que determine las pautaspara tomar la decisin de extraer o no extraer. Este artculo invita ala reflexin sobre la necesidad de unificar criterios sobre los cualesbasar nuestras decisiones de realizar extracciones. Sera necesariodeterminar parmetros basados en la evidencia cientfica o elaborarguas de prctica clnica, an sabiendo las limitaciones en este campopues somos conscientes de que para la ortodoncia jams habr unareceta, y que hay tantas maloclusiones como sujetos maloclusivos hay.

ARTCULO ORIGINAL

Inmaculada Guardia Lpez 1

M Beln Ruiz Navarro2

Jos M Llamas Carreras3

Enrique Solano Reina 4

1 Estudiante de Mster de Ortodoncia.Universidad de Sevilla.2 Estudiante de Mster de Ortodoncia.Universidad de Sevilla.3 Profesor asociado de Ortodoncia.Universidad de Sevilla.4 Catedrtico de Ortodoncia. Universi-dad de Sevilla.

Inmaculada Guardia [email protected]. de Jan, 46 323650 TorredonjimenoJan

Inmaculada Guardia Lpez

EXTRACCIONES ENORTODONCIA Y SU

INFLUENCIA EN LAESTTICA DE LASONRISA Y EL PERFIL.CONCORDANCIA INTER EINTRA OBSERVADOR.


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ARTCULO ORIGINAL Extracciones en ortodoncia y su influencia en la esttica de la sonrisa y el perfil.

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INTRODUCCINPara una misma maloclusin pueden existir

distintas opciones de tratamiento igualmente vli-das y en ocasiones el xito no depende tanto de laopcin escogida sino tambin de la experiencia ypericia del profesional que lo trata.1,2

Para los casos de maloclusiones severas, pa-cientes quirrgicos, etc. las opciones de trata-miento suelen estar bastante claras y bien deli-mitadas para todos los profesionales. El problemasurge en los casos border line donde se planteael dilema de extraer o no extraer piezas dentariasy es aqu donde los ortodoncistas muestran susdiscrepancias. Se basan los ortodoncistas en laevidencia cientfica para tomar la decisin de rea-lizar o no extracciones o ms bien esta decisindepende de la opinin subjetiva de cada profesio-nal? El dato inquietante en la literatura es que el

grado de consenso entre ortodoncistas es muybajo con respecto al criterio de extraccin.Independientemente de que el hecho de extraer

o no a menudo tiene repercusiones en el xito y laestabilidad del caso a largo plazo, otra de las con-secuencias derivadas de esta falta de consensoentre los propios ortodoncistas es que se generacierta desconfianza en el paciente, sobre todo enaquel que viene buscando una segunda opinin yque, tras consultar a varios profesionales, puedesentirse confuso. Adems del descrdito que po-demos crear a la profesin en s, es indiscutible

que la extraccin es un acto mutilante que creadesagrado a los pacientes y que puede alargar eltratamiento y el coste del mismo.

Tambin se ha extendido la creencia de quelas extracciones de primeros premolares produ-cen un aplanamiento del perfil y ste a su vez seha relacionado con un decremento esttico. Estosera ms notable cuando se parte de ngulos na-solabiales abiertos en los que se hacen importan-tes retrusiones incisivas.3Objetivamente se sabeque por norma general un tratamiento ortodn-cico con extracciones de primeros bicspides yretrusin incisiva disminuye la protrusin de los

tejidos blandos y que un ngulo nasolabial entre90 y 120 se vuelve ms obtuso una vez finalizadoel tratamiento ortodncico (sujeto en cada caso ala variabilidad de respuesta individual). Este hechose ha medido de forma cuantitativa en diversosestudios y de nuevo la controversia est servida.Existen estudios que plantean que estos cambiosobjetivos, aunque medibles, no son estadstica-mente significativos4.

En este estudio nos preguntamos si estos cam-bios en el perfil podan ser percibidos a simple vis-

ta por observadores especializados en este campocomo son los ortodoncistas y estudiantes de laespecialidad. Por tanto no nos hemos centradoen ningn anlisis de mediciones cuantitativas. Setrata de un estudio de percepcin cualitativa de loscambios faciales. Para ello se establecieron dosobjetivos claros: primero analizar el nivel de con-cordancia inter e intra observador para determi-nar si un caso se ha realizado con o sin extraccio-nes y segundo averiguar si existe asociacin entreel incremento o decremento esttico de los casosy las extracciones.

En definitiva: puede reconocer un especialistao estudiante de esta especialidad a simple vistasi un caso fue tratado con o sin extracciones deprimeros premolares? Est relacionado el incre-mento o decremento esttico del caso con la ex-traccin de premolares? Es necesario establecer

un criterio unnime basado en la evidencia cien-tfica acerca de la necesidad o no de extraccin?

MATERIAL Y MTODOSParticiparon un total de 10 observadores (4 de

ellos ortodoncistas con ms de 4 aos de ejercicioy 6 alumnos del mster de Ortodoncia de la Uni-versidad de Sevilla de los cursos de 2 y 3). Parti-ciparon 2 investigadores para procesar los datos yelaborar el anlisis estadstico.

Se trata de un estudio a ciego simple, donde losobservadores participantes desconocan el tipo de

tratamiento (con o sin extracciones) de cada unode los casos mostrados.Se seleccionaron 40 casos de pacientes tra-

tados de ortodoncia de una clnica privada: 20 declase I tratados sin extracciones y 20 de clase IItratados con extracciones (10 con patrn 4+4 y 10con patrn 44).

Se elabor una base de datos en Excel con to-dos los pacientes (etiquetados con un nmero des-de el 1 al 40), se incluy tambin si el tratamientofue o no realizado con extracciones y si hubo ex-tracciones, qu patrn fue utilizado. Despus seprocedi a la aleatorizacin de los datos para ela-

borar la presentacin de diapositivas con todos loscasos con y sin extracciones. Se elabor as unapresentacin en el programa Power Point. Cadadiapositiva contena 4 fotografas de cada caso(Figura 1). La presentacin estaba temporalizadade tal forma que cada diapositiva se mostraba du-rante un total de 30 divididos en dos tiempos de15. Los primeros 15 se mostraban las dos fotosfinales del caso en la parte superior de la pantalla:una de la cara en sonrisa y otra del perfil en repo-so. Durante estos primeros 15 los observadores


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Extracciones en ortodoncia y su influencia en la esttica de la sonrisa y el perfil. ARTCULO ORIGINAL

deban marcar en una plantilla de respuestas una

de las 3 opciones de la primera fila de casillas:sin extracciones, con extracciones o no sabeno contesta. Los 15 restantes se aadan las fo-tografas iniciales (de frente en sonrisa y de perfilen reposo) a las fotografas finales ya mostradasen la diapositiva. Los observadores volvan a mar-car las casillas de s/no extracciones o no sabe nocontesta y en este momento valoraban tambin elresultado esttico del caso con una escala anal-gica visual numerada de 0 a 4. Se determin quesi no existan cambios faciales en el paciente, semarcara el valor 2 como punto neutro de la esca-

la. Los valores inferiores a 2 se correspondan conun decremento esttico donde el 1 era malo, y el 0muy malo. Los valores superiores a 2 se interpre-taran como incremento esttico donde el 3 serabueno y el 4 muy bueno.

El test se repiti una semana despus a 3 ob-servadores de los 10 participantes escogidos alazar para comprobar la concordancia intra-obser-vador.

Se analizaron tablas de contingencia con el

programa SPSS para la evaluacin del ndice ka-ppa inter e intra-observador y tablas para calcularel nmero de aciertos, el incremento de aciertos(segn el nmero de registros mostrados), ascomo las medias de aciertos por caso, la valora-cin esttica de los mismos y su relacin con el-tratamiento realizado (con/sin extracciones).

RESULTADOSEl nmero medio de aciertos observando slo

las fotos finales del caso (los primeros 15) erade22.22.4. El nmero medio de aciertos cuando

se aadan las dos fotos iniciales aumentaba a24.13.1. En las tablas 1 y 2 se observan los acier-tos por observador para los casos con y sin ex-tracciones.

En los siguientes grficos (Figura 2) se mues-tra una comparativa del incremento generalizadode aciertos de los observadores cuando observa-ban los registros fotogrficos iniciales.

Figura 1. Ejemplo de uno de los casos mostrados y de la plantilla que los observadores completaban.

Fig. 2 Comparativa del aumento de aciertos al mostrar las 4 fotografas.


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Tabla 1. N de aciertos por observador para los casos con y sin extracciones viendo slo las fotosfinales del caso.

TRATAMIENTOTotal aciertos

por observador

Primeros 15 (fotos finales) Sinextracciones

Conextracciones

OBS N1 Recuento 11 12 23










Tabla 2. N de aciertos por observador para los casos con y sin extracciones viendo fotos finales einiciales.

TRATAMIENTOTotal aciertos

por observador

Primeros 15 (fotos finales)Sin

extraccionesCon

extracciones




OBS N4 Recuento 18 12 30OBS N5 Recuento 17 7 24







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En primer lugar se analiz el coeficiente ka-ppa entre los 4 ortodoncistas de ms de 4 aos deejercicio y se realizaron todas las permutacionesposibles entre ellos. Entre todos tuvieron una con-cordancia entre leve y aceptable segn la escalade Landis y Koch.5(Figura 3)

En segundo lugar se compar la muestra de

alumnos del Mster de Ortodoncia. Tambin seencontr una concordancia inter-observador en-tre leve y aceptable (figura 4) segn la escala deLandis y Koch.5

Una semana despus se repiti el test a 3 ob-servadores escogidos al azar. Se analiz la con-cordancia diagnstica intra-observador. La con-cordancia intra-observador ascenda a moderada.Excepto el observador 5 que quedaba en acepta-ble. En la tabla 3 se muestra el valor Kappa paralos observadores que repitieron el test.

Hubo una media de 6.952.54 aciertos en loscasos sin extraccionesy una media de 5.55 2.70en los casos con extracciones. (Fig. 5)

Con respecto a la percepcin del incremento odecremento esttico, se hall para cada caso unvalor medio entre las 10 respuestas dadas por losobservadores. Recordemos que este valor se en-contraba entre 0 y 4 de la escala. Se escogieronlos 4 casos de mayor decremento esttico y los 4casos de mayor incremento esttico consideradopor los observadores.

De todos los caso mostrados, 23 quedaronprcticamente igual en lo que se refiere a estticafacial. El nmero de casos con incremento estti-

co era mayor (12) al nmero de casos clasificadoscon decremento esttico (slo 5). De los 20 casoscon extracciones 14 no modificaron la cara delpaciente, 4 la mejoraron y slo 2 la empeoraron.(Tabla 4)

Los 4 casos considerados de mayor decremen-to esttico fueron aquellos cuya media era menoro igual a 1.7. Los 4 casos considerados de mayorincremento esttico obtuvieron una media mayoro igual a 2.8. De los 4 casos de mayor incrementoesttico, dos eran con extracciones y dos sin ex-

Fig. 3 Coeficiente kappa entre ortodoncistas y valoracin tomada de referencia 5.

Fig. 4 Coeficiente kappa entre alumnos delMster de Ortodoncia.

Fig. 5. Nmero medio de aciertos por caso dentrodel grupo sin extracciones y con extracciones.

Tabla 3: Valor kappa, concordancia intra

observador.

Nobservado

Fotos finalesFotos finales +

iniciales

5 0.51 moderada 0.30 aceptable

7 0.44 moderada 0.55 moderada

8 0.49 moderada 0.43 moderada


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tracciones. De los 4 casos de mayor decrementoesttico tambin dos eran con extracciones y dossin extracciones.

DISCUSINCuando se mostraban las fotos iniciales y fi-

nales de cada caso, los niveles de acuerdo entre

los observadores para determinar si se habanrealizado extracciones fueron entre leves y acep-tables segn la escala de Landis y Koch6, lo quese traduce en un resultado pobre de concordancia.Si esto es as, se confirma la idea de que no existeen ortodoncia un criterio unificado basado en laevidencia que determine las pautas para tomar ladecisin de extraer o no extraer.

No obstante existe un matiz esperanzador quese desprende de los resultados, y es el hecho deque los observadores incrementaban su nmerode aciertos cuando se mostraban las fotografas

iniciales del caso. Esto indica que, en la concien-cia colectiva de los ortodoncistas, s parece existirla premisa comn de que si el perfil de inicio noes favorable, la opcin unnime es la de no ex-traer. De hecho, una cuantificacin objetiva de es-tas medidas fue realizada por Luis Alberto Bravo3quien concluy que las extracciones deban evitar-se siempre que nos encontrsemos ante un ngu-lo nasolabial mayor a 110 y la distancia del labiosuperior y el labio inferior a Sn-Pg fuese mayor de3 y 2 mm respectivamente. Es por esto, que cuan-do los observadores de nuestro estudio percibanperfiles de inicio con estas caractersticas, se de-

cantaban por la opcin sin extracciones parasalvaguardar la esttica del perfil y acertaban msel tratamiento que haba sido realizado.

Cuando el test se repeta diferido en el tiempola concordancia de cada observador consigo mis-mo era moderada, lo que se considera un buennivel de concordancia segn la escala de Landis yKoch, es decir, cada observador se reafirmaba ensu propia opinin subjetiva acerca de los cambiosfaciales derivados de un tratamiento con o sin ex-tracciones. (Figura 6).

Los resultados de concordancia medidos a tra-vs del ndice Kappa tanto a nivel de inter e intra

observador son muy similares a los encontradosen otros artculos. Uno de los ms significativoses el de Ribarevski2donde tambin participaron10 ortodoncistas que evaluaron el tratamiento arealizar en 60 casos de clase II divisin 1 (des-de las ms leves a las ms graves). En este es-tudio la concordancia inter-observador fue pobre,lo cual corrobora nuestra hiptesis de que cadaortodoncista tiene criterios diferentes a la horade tomar la decisin de extraer, mientras que elndice intraobservador elevado indica que cada or-todoncista se reafirma en su propio criterio ms omenos subjetivo.

Otro artculo con similares resultados de con-cordancia para 60 casos mostrados a 10 orto-doncistas, es el de Lee y McFarlane 19996, dondetambin coincide en el bajo ndice kappa inter-ob-servador a la hora de la decisin de tratamiento.En el anlisis de datos este artculo contempla-ba la variable severidad de la maloclusin paracada caso, con la cual concluye un dato interesan-te: cuanto menos severa es la maloclusin, menoracuerdo hay sobre el tratamiento a realizar y porel contrario, cuanto ms grave es, mayor acuer-

Figura 6. Resumen grfico de nuestrosresultados.

Tabla 4. Clasificacin de los casos segn su valoracin esttica.

N del caso de la base de datos

Menor a 1.7Sin extracciones5, 16, 40Con extracciones6, 11

5 disminuyeron suesttica

1.8 a 2.5(incluidos Sin extracciones2,3,7, 17, 19, 20, 21, 25, 31Con extracciones1,9,12,14,15,18,23, 24, 26,28,29,32,33,38 23 quedaron igual

Mayor a 2.5Sin extracciones4, 8, 10, 13, 30, 34, 35, 39Con extracciones22, 27, 36, 37

12 Incremento esttico


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do. As, los casos quirrgicos eran los ms clarosy ms concordantes entre s en lo que se refierea eleccin de tratamiento. Vincent Kokich realizuna reflexin a colacin de este artculo:. Vig7,17 tambin considera que no se debe banalizarla decisin de extraccin ya que la realizacin deextracciones es una intervencin poco agradablepara el paciente e incrementa el tiempo y costedel tratamiento.

Sorprendentemente diferentes fueron los re-sultados de Baumrind8donde se analiz la con-cordancia entre 5 observadores para la deci-

sin de extracciones en 148 casos de pacientesen denticin permanente adulta y adolescente.Baumrind16 encontr una alta concordancia enla decisin de extracciones entre los 5 observa-dores, incluso encontr alta concordancia en elpatrn de extracciones. No obstante este artculono es totalmente comparable con nuestro estudioni con los anteriores, pues el diseo metodolgi-co y el anlisis estadstico difiere en gran parte.Para empezar, la concordancia inter-observardorfue medida en porcentajes (del 66%) los cualesson difcilmente comparables con el ndice ka-

ppa utilizado en el resto de los estudios. Adems,cuando analiz la concordancia entre una seriede casos tipificados como border line para lasextracciones, el acuerdo entre observadores osci-laba desde el 78% entre unos, al 42% entre otros,con lo cual corrobora en parte el artculo de Leey McFarlane en el que el grado de acuerdo entreobservador era directamente proporcional a la se-veridad de la maloclusin. Por otro lado el nmerode observadores era menor (slo 5) cuando en elresto de los estudios el nmero de observadoresparticipantes eran el doble. Adems, este artculohace referencia a la alta coincidencia a la hora de

la eleccin del patrn de extracciones, pero estoes lgico si consideramos que entre las opcionesde dientes a extraer que se presentaban, todaslas combinaciones de extracciones de primerosy segundos premolares se incluan dentro de unanica opcin, mientras que las otras opcionescontemplaban extracciones de 3 premolares y ode un incisivo. Con lo cual, entre opciones sim-tricas (4 premolares), asimtricas (3 premolares)y de un incisivo inferior es relativamente fcil ob-tener consenso pues tienen indicaciones muy es-

pecficas.Por otro lado la literatura ortodncica ha es-

tudiado los cambios de las posiciones dentariasen los casos realizados con extracciones. Comoes de esperar los resultados confirman que en loscasos de extracciones los movimientos dentariosson significativamente diferentes a los casos sinextracciones.4Estos resultados se obtienen a tra-vs de mediciones objetivas y reproducibles siem-pre que se hagan sobre tejidos duros, como es elhueso o el diente. En cambio, cuando se habla delas modificaciones perfilomtricas, o de las varia-ciones estticas de la sonrisa tras las extraccio-nes, la controversia de nuevo est servida y es eneste punto cuando nos sumergimos en un buclede resultados sorprendentemente dispares entres. Las caractersticas inherentes al perfil blandohacen que las leyes del movimiento de estos teji-

dos no sean tan claras como las del movimientodentario. Existen un mayor nmero de variablesa tener en cuenta que hacen que exista una granvariabilidad individual como respuesta al trata-miento. Esto dificulta enormemente el poder ge-neralizar la repercusin esttica de la realizacinde extracciones.

Adems de que existe una gran individualidadcomo respuesta al tratamiento, parece ser quela proyeccin del labio tambin se ve influencia-da por el espesor labial.18 La correlacin entre laretraccin del labio superior o inferior y el movi-

miento de sus respectivos incisivos no est cla-ra en la literatura.9,10,11,12,13Incluso en el ao 2007Ozaki14constata que la retraccin del labio inferiorse ve ms influenciada por el movimiento de losincisivos superiores que por el de los inferiores.

Entre los casos presentados en este estudio semostraban casos con y sin extracciones que ha-ban terminado con un aplanamiento del perfil, yeran stos los que producan mayor confusin alos observadores que tendan a clasificarlos siem-pre como un tratamiento con extracciones. Estacreencia de la retrusin del perfil como causa di-recta de las extracciones fue desmantelada por

Sthephens15en su estudio de 2005, donde demos-tr que tanto en los casos de extracciones comoen los de no extracciones, si los pacientes son tra-tados dejando el incisivo y la lnea del labio en lamisma posicin, no se producen cambios a largoplazo en los tejidos blandos del perfil. Adems, lamagnitud del cambio percibida por los ortodon-cistas o por observadores ajenos a la profesinno estuvo relacionada con los cambios medidoscefalomtricamente.19De igual manera en el es-tudio de Del Castillose midieron de forma cuan-


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AGRADECIMIENTOS:Me gustara por ltimo agradecer a la SEDO

la oportunidad que me ha brindado de presentareste trabajo que con tanta ilusin realizamos elequipo del Mster de Ortodoncia de la Universidadde Sevilla. Agradecer el habernos concedido elpremio Juan Pedro Moreno, que con tanto entu-siasmo disfrut en el pasado congreso de Murcia-y la clida acogida que recib en la cena de clausu-ra. Tambin quiero agradecer a la direccin de larevista el animarme a escribir mi primer artculode ortodoncia y a mi tutor Jose Mara Llamas sus incondicional cuando le pido uno de los bienesms preciados que se le puede pedir a un profe-sional como l: su tiempo.


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RESUMENSe presenta un caso clnico de un pacien-

te adulto de 24 aos con clase III esquel-tica y dentaria, mordida cruzada posteriorizquierda, resalte invertido, gran apiamien-to superior e inferior y lnea media superiordesviada hacia la derecha.

Palabras clave:Clase III. Adulto. Mordidacruzada posterior.

ABSTRACTReport a case of adult patient with 24

years old with esqueletal and dental classIII, left posterior crossbite, inverted overjet,inferior and upper great crowding and uppermidline desviated to right.

Keywords: skeletal Class III. Adult. Pos-terior crossbite.


PRESENTACIN DEL CASO

Juan C. Prez Varela1

Marcos Velo Noya2

Irene Mndez Manjn3

1Doctor en Medicina. Profesor de Or-todoncia de la Facultad de Medicina yOdontologa Universidad de Santiago

de Compostela. Miembro Diploma-do de la Sociedad Espaola De Orto-doncia. Miembro Activo de la Socie-dad Angle Europea. Presidente de laAsociacin Espaola de Especialistasen Ortodoncia. European Board Or-thodontics.

2Licenciado en Odontologa. MiembroAfiliado de la Sociedad Espaola DeOrtodoncia.

3.Estudiante 5 Odontologa de la Uni-versidad de Santiago de Compostela.

Juan C. Prez Varela


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Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

RESUMEN DEL CASO:Nombre:J. D.D. Edad: 24 aos.Clasificacin: Clase III esqueltica, hipoplasia

maxilar con mordida cruzada posterior en pacienteadulto.

Dientes ausentes antes del tratamiento: ningu-no.

Plan de tratamiento:Corregir el problema trans-versal del maxilar, la clase III esqueltica, corregir elresalte invertido, mejorar la oclusin y favorecer laesttica facial.

Aparatologa:Aparatologa fija arco de canto (.022x .028), disyuntor superior tipo Hyrax y mscara facial.

Retenedores: a) Superior: Hawley y retencinmetlica de 3+ a +3; b) Inferior: retencin metlicade 3-3.

Tratamiento de bioesttica dental:gingivoplastiay reconstruccin con composites.

Motivo de la consulta:Quiere mejorar su boca ymorder mejor. Viene referido por su dentista.Historia Mdica: El paciente no refiere ningn

tipo de patologa previa, no es alrgico a ningn ele-mento, no ha sido intervenido quirrgicamente, notoma ningn frmaco y no ha llevado aparatologaortodntica previa.

DIAGNSTICO: Anlisis extraoral: Perfil recto. Cara larga, tendencia

a dlicofacial. Falta soporte malar. Anlisis intraoral: Clase III molar y ca-

nina. Apiamiento inferior. Lnea media superior

desviada hacia la de-recha e inferior haciala izquierda

Resalte negativo. Mordida cru

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