Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y …...Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año IV • Volumen 11 • Diciembre 2005ISSN:

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año IV • Volumen 11 • Diciembre 2005

ISSN: 1659-1186

Dr. Álvaro A. Avilés Montoya • Dr. Yang/Alexander Lin Lu • Dr. Sergio Vega • Dra. Ana Yéssika Gamboa

PP-475

El derecho al desarrollo y los derechos humanos de las personas con discapacidad De Portada

pág. 50

• En personaDra. Ileana González

• Amenaza de pandemia porinfluenza aviar

• La importancia del aspectoespiritual en el abordaje deldolor

Epidemias de nuestro tiempo

2 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005

DEL PRESIDENTE

Congreso Médico:un panorama

de conocimientos

Dr. José Federico Rojas Montero

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

El Colegio de Médicos y Cirujanos en suafán constante de fortalecer y actualizar elconocimiento de los profesionales en

medicina instituyó la realización del CongresoMédico que se lleva a cabo cada año de formaininterrumpida.

Traer a la discusión y análisis en cadacongreso los temas de actualidad y que secircunscriben a la realidad social de nuestropaís, así como a las prácticas médicas másmodernas, son el objetivo principal de esteforo.

La actividad médica somete a losprofesionales a diversos retos, sin embargo estono es la única causa de esta exigencia, loscambios sociales, específicamente losmigratorios condicionan y nos dibujan unarealidad diferente. La migración es un hechoque se da en varios países, en los que se incluyeCosta Rica, en nuestra nación esta situación haconllevado al aumento de la demanda de losservicios de salud, educativos, acceso aposibilidades de vivienda, mercado laboral,entre otros.

No sabemos si el siglo XXI será el de lareligión, tal como la profetizó Malraux, o el dela mujer, como lo predijo Mitterrand. Por suparte, Henry Kissinger proclama que la mitaddel siglo que viene será americana y la otramitad china. ¿Quién puede decidirlo?. Sinembargo, tenemos todos, al menos, una certeza:el principio del tercer milenio se verá dominadopor el problema de los flujos migratorios y delos refugiados. Será el siglo del Extranjero.

Las ciencias médicas y el ejercicioprofesional se enfrentan a un aumento en lademanda de los servicios, aunado igualmentepor la existencia de niveles de desarrollo másbajos en los países de procedencia de losmigrantes con respecto al nuestro, estoocasiona que algunas enfermedades erradicadasregresen. Por lo cual, los médicos debemosestar preparados para la atención de estesegmento.

Es cierto, que se han producido grandescambios y evolución dentro de las cienciasbiológicas y de su aplicación en el ser humano.Consecuentemente, es que el Congreso, hacobijado en su seno temas de actualidad einnovadores, como por ejemplo el tema de lamedicina tropical que va muy acorde alcontexto geográfico donde se desarrolló laactividad, San Carlos. Charlas como Migracióny bioética, Manejo de la tuberculosis:implicaciones para el migrante, fueron algunasde las ponencias de este año.

Del 28 de noviembre al 2 de diciembre, elColegio de Médicos culminó la organización deuna de las actividades científicas de mayortrascendencia y que está avalado por lapresencia de todos los expositores extranjeros ynacionales, con la ejecución del LXVIICongreso Médico Nacional, el VII CongresoInternacional de Medicina, VIII CongresoNacional Regional y el IV Congreso consecutivoque se transmitió por videoconferencia.

Gracias a la contribución, voluntad, trabajoy compromiso de las Asociaciones Médicas, lacomunidad médica, el Comité Organizador yCientífico, y por supuesto de todos quienesconformamos la Junta de Gobierno, hemoscontinuado no solo con una tradición sino deigual manera el compromiso ineludible defortalecer el ejercicio de la profesión médica através del conocimiento.

Por último mi reconocimiento a todos losexpositores, que desde distintos países nosvisitaron: Argentina, Cuba, Canadá, Perú,asimismo todos los colegas que participaron denuestro país, quienes nos acompañaron paraponer a consideración de los señorescongresales todos sus conocimientos yactualización de los temas que se debatieron enesos días. Con su presencia, sin lugar a dudasavalaron el éxito científico de la actividad.

Espero que la luz que brotó de lasdiscusiones académicas pueda servir parabeneficio del ser humano y la sociedad.

CARTA DE LA DIRECTORA


Cumpliremos cinco años

"Hay experiencias quepor ser extraordinariasson irrepetibles."

José Saramago

En julio de 2006, la Revista Medicina, Vi-da y Salud cumple cinco años de funda-ción. Me ha correspondido el honor de

dirigirla desde su primera edición y espero po-der llegar en esta función hasta dicha fecha.

Como es lo apropiado, la Revista ha cam-biado en su formato, agregando nuevas seccio-nes, aumentando la cantidad de páginas y sutiraje. Si miramos nuestro primer número, ela-borado en medio de incertidumbre y poca ex-periencia, veremos una diferencia abismal. Eldiseño sencillo de esas primeras ediciones, esosí, nunca riñó con la calidad del contenido,pues sus artículos fueron escritos, como esusual hasta hoy, por prestigiosos médicos na-cionales.

Cinco años en el “negocio de las revistas”,como dicen en la jerga correspondiente en for-ma ampulosa, aunque en nuestro caso se refie-re a una sola publicación, han brindado unaexperiencia inolvidable. No se trata de unasunto simple, como algunas personas puedencreer. Cuando usted recibe puntualmente surevista, para lograrlo se realizó una gran canti-dad de actividades. Mucha gente participó y to-do el conjunto fue desarrollado con precisión ymucha puntualidad.

La parte más ajena a nuestro quehacer co-mo médicos es sin duda la comercialización. Enel pasado, publicaciones de esta naturaleza ha-bían tenido poco éxito en la venta comercial,por ello la pusieron en manos de terceros. Ac-tualmente, somos el equipo de la Revista quie-

nes desarrollamos esta tarea, siempre orientadosa la meta de que la publicación se autofinancie.

Sin duda, Medicina, Vida & Salud tiene yauna posición de respeto en el medio publicita-rio; es apreciada y leída por los y las médicos, sedistribuye fuera del país y alcanza otros lectoresde diversa procedencia, especialmente pacien-tes en los consultorios y clínicas, profesionalesafines, estudiantes de medicina y otras carreras.

Gracias a este enorme público que nos leey pensando en la necesidad de hacer llegar anuestros agremiados temas de tipo humanísti-co, ciencia en general, política, nuevos conoci-mientos interesantes bien documentados, he-mos ampliado la temática.

En la sección Cultura contamos con la plu-ma de José María Zonta, escritor premiadísimo,que no por serlo lo considero magnífico. No de-jen de leerlo. También Paola Valverde, funcio-naria del Colegio, joven poeta, colabora con susartículos siempre llenos de hermosos giros lin-güísticos. Y junto con otros y otras más, vamosllenando de palabras nuestro contenido edito-rial, en donde también han aparecido entrevis-tas realizadas a una gran cantidad de colegas,que ojalá nos recuerden con aprecio, en nuestrohumilde afán de retratar sus vidas y sus obras.

Como colaboradores externos contamoscon destacadas periodistas: María del Mar Cer-das Ross, Priscila Pacheco, Vanessa Solano, cu-yos reportajes, informes, entrevistas llenan larevista de colorido, información seria y veraz.

Estamos incorporando en esta edición a la

destacada profesional Roxana Volio Monge, quedesde España nos hará llegar una serie de artí-culos cosmopolitas, de interés social, con “otramirada” como ella misma lo ha designado.

A todos nos gusta mucho “Historias de laMedicina” del doctor Eduardo Valdés, quien yafue colaborador de este tipo de revistas cuandoescribíamos la Opinión Médica.

No quiero terminar sin mencionar las sec-ciones Diagnóstico y Notas Médicas, las máspolémicas de todas, en donde se publican artí-culos científicos con un formato propio de estemedio de información, cuya calidad es supervi-sada por el Dr. Sergio Herra, endocrinólogo ydestacado profesional nacional.

Notas médicas se ha nutrido muy especial-mente con los resúmenes de la Dra. MerianaMurillo, joven doctora que hace su servicio so-cial en Palmar y que con la disciplina que la ca-racteriza saca tiempo de su agobiante jornadapara prepararnos excelentes notas.

Ha sido también muy valiosa y de gran ca-lidad la participación de Marcela Cerdas, filólo-ga que desentraña nuestros textos y los con-vierte en lo gramaticalmente correcto.

Y qué decir de las fotos que toma YesseniaMontero, muchas de ellas han engalanado nues-tras portadas, como esa serie inolvidable que hi-zo de tres hospitales nacionales.

Es indudable que no he podido decir todolo que quería de la Revista y quienes la elabo-ramos, pero aún me queda la edición de ani-versario en julio de 2006.

Dra. Gioconda Batres MéndezDirectora y Editora [email protected]

MEDICINA, VIDA & SALUD


Epidemiasde nuestro tiempoEpidemiasde nuestro tiempoTres veces durante el siglo XX un diferente virus de gripe se esparció entre lapoblación mundial, causando cantidades sorprendentes de muertes. En añosrecientes han surgido nuevas enfermedades con características de epidemia quepreocupan a la comunidad científica. Pero es hasta ahora que la posibilidad de unapandemia de gripe parece estar a la vuelta de la esquina.


María del Mar Cerdas R.Además de ser el último año de la Primera Guerra Mun-

dial, 1918 también se recuerda como el de la aparición de lafiebre española. Se estima que esta enfermedad infectó a másdel 30 por ciento de la población mundial y pudo haber ma-tado hasta a un millón de personas. En 24 semanas cobrómás vidas que el SIDA en 24 años.

Han pasado casi 40 años desde la última pandemia, y conuna peligrosa gripe aviaria esparciéndose por Asia, el mundose pregunta si una nueva está a punto de explotar. En la edi-ción del 17 de octubre de este año, la revista “Times Europe”informó que expertos en salud han advertido desde hace untiempo sobre una pandemia global de gripe aviaria, que po-dría matar a millones de personas y arruinar la economía delmundo. Como si fuera poco, el Dr. Lee Jong-wook, DirectorGeneral de la Organización Mundial de Salud (OMS), asegu-ró que “la más seria amenaza conocida de salud que enfren-ta el mundo es la gripe aviaria”.

Lo que para algunos parece una actitud alarmista, otrosafirman que es un peligro real que crece cada segundo, mien-tras la naturaleza misma revela desde hace años pistas sobreuna cadena de eventos que inevitablemente desencadenaráen una devastadora pandemia.

Qué es la gripe aviariaLa influenza aviaria, de acuerdo a la Organización Mun-

dial de la Salud (OMS) es una enfermedad infecciosa de lasaves, causada por un tipo A del virus de la influenza. La do-lencia, identificada por primera vez en Italia hace más decien años, se da en todo el mundo.

Aunque se cree que cualquier ave es susceptible a infectar-se con el virus de la gripe aviaria, algunas especies son más re-sistentes que otras. La infección causa síntomas que van des-de una leve dolencia, hasta una enfermedad altamente conta-giosa y letal, que puede resultar en epidemias severas. Esta úl-tima se conoce como “gripe aviaria altamente patógena”.

La OMS informa que hay al menos quince subtipos de vi-rus de influenza que pueden atacar a las aves, lo que dice deun reservorio amplio de virus de gripe que circulan poten-cialmente en la población aviaria. Hasta la fecha, todos losbrotes de la forma altamente patógena han sido causados porvirus de gripe A de los subtipos H5 y H7.

Una de las causas frecuentes de las epidemias es el contac-to directo o indirecto de aves domésticas con aves migratorias.Asimismo, el mercado de aves vivas ha jugado un papel impor-tante en la diseminación de las epidemias. Además de ser alta-mente contagiosos, los virus de la gripe aviaria se transmitenfácilmente de una granja a otra a través de medios mecánicos,como equipo contaminado, vehículos, alimento, jaulas o ropa.

“En la ausencia de medidas prontas de control, apoyadaspor buena vigilancia”, señala la OMS, “las epidemias puedendurar años”. Los expertos citan el ejemplo de una epidemiade la gripe aviaria H5N2, que comenzó en México en 1992con baja patogenicidad, evolucionó a la forma altamentemortal, y no pudo ser controlada sino hasta 1995.

Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 7

Mark Jerome Walters, periodista y veterinario, afirma que lasplagas que nos están atacando se deben a la formairresponsable en que hemos tratado al ambiente en las

últimas décadas, incluyendo la resistencia antimicrobiana que se hapromovido en la agricultura. Él habla de seis problemas que haenfrentando la humanidad:• El lado oscuro del progreso: la enfermedad de la vaca loca

(encefalopatía bovina espongiforme). En 1984, una vaca en unafinca al sur de Londres comenzó a actuar extrañamente; murióen febrero de 1985. La rara enfermedad se contagió al resto delganado. En 1988 más de 2,000 vacas habían muerto y en 1992se reportaron más de 35,000 casos de la enfermedad llamadapopularmente como “vaca loca”.“Aunque los granjeros comenzaron a temer por su sustento y sustradiciones rurales”, dice Walters, “no temían por sus vidas - almenos hasta ese momento”. El autor describe cómo al combinarel alimento del ganado con subproductos de mataderos, seconvirtió al herbívoro más antiguamente domesticado, enconsumidor de carne. Y el peligro pasó a los humanos.

• Un chimpancé llamado Amandine: VIH/SIDA. Walters sugiereque la tentación de incluir carne de animales de la selva en lasdietas de los colonos, hizo posible que el VIH se pasara de losmonos a los humanos. “Algún día esta misma práctica podría, demanera similar, esparcir otros mortales virus”.

• Los viajes de la resistencia antibiótica: Salmonella DT104. Seexponen las causas ambientales de las epidemias. Según Walters,las industrias ganaderas y farmacéuticas, sin importar múltiplesejemplos de bacterias resistentes, continúan promoviendo el usoregular de antibióticos en grandes operaciones ganaderas. “Estapráctica no solo permite que los animales se críen en sitioscerrados con condiciones insalubres, sino que dramáticamenteaumenta las probabilidades de que nuevas cepas de bacterias,resistentes a múltiples medicamentos, emerjan y se propaguen”. Elautor asegura que no se han encontrado con mayores trabas. En1995 la FDA de Estados Unidos aprobó el uso de fluoroquinolonesen pollo, y solo dos años después, bacterias de salmonella en estepaís mostraban resistencia a medicamentos existentes.Impresiona lo rápido y sencillo que se propagan estas bacteriasresistentes a los medicamentos. Por ejemplo, cita una serie deepidemias de salmonella alrededor del mundo en la década delos setentas, que fue rastreada hasta pescado peruano. Avesmarinas infectadas habían defecado sobre los pescados, puestosen los muelles para secarlos. El alimento producto de esospescados se le sirvió a aves que luego se le dieron a humanos, yla gente enfermó con salmonella.

Continúa en página 23

LLaa tteeoorrííaa ddee llaass sseeiiss ppllaaggaass mmooddeerrnnaass



El papel de los humanosTanto la OMS como los expertos consul-

tados en “Time Europe” coinciden en que latendencia de los virus de la influenza a sufrircambios antigénicos frecuentes y permanen-tes exige un monitoreo constante de la situa-ción global de la gripe y ajustes anuales en lacomposición de las vacunas.

Ellos afirman que los virus de la gripe tie-nen una segunda característica muy preocu-pante para la salud pública: los virus de tipoA, incluyendo subtipos de diferentes espe-cies, pueden transformarse o “reformatear”su material genético y unirse. Este procesode reacomodo, conocido como “vuelco” anti-génico resulta en un nuevo subtipo, diferen-te a los virus progenitores. Como las pobla-ciones no tendrán inmunidad ante el nuevosubtipo, y como no existen vacunas contraél, ese “vuelco” puede resultar en pandemiasaltamente mortales. Para que esto ocurra, elsubtipo nuevo necesita tener genes de virusde influenza que lo hagan transmisible depersona a persona por un período sostenido.

Hace tiempo se cree que las condiciones fa-vorables para la emergencia de ese “vuelco”antigénico tienen que ver con humanos que vi-ven en la proximidad de aves domésticas y de

cerdos. Como los cerdos son susceptibles a ser infectados tan-to con los virus aviarios como con los de mamíferos, incluyen-do ciertos tipos que afectan a los humanos, pueden servir comoespecie de tubos de ensayo para el intercambio de material ge-nético entre virus humanos y aviarios, resultando en la emer-gencia de un nuevo subtipo. Eventos recientes, sin embargo,han identificado otro posible mecanismo: crece la evidencia deque para al menos algunos de los quince tipos de gripe aviariaque circulan entre las poblaciones de aves, los mismos huma-nos podemos servir como tubos de ensayo para la mezcla.

InminenteEl año 1918 no sobresale solamente por la enorme canti-

dad de víctimas, sino por el tipo de gente que murió y cómofallecieron. Mientras que la gripe usualmente mata solo a losmás pequeños o a los más viejos, en 1918 los más vulnera-bles fueron los que tenían entre 20 y 40 años. Esto puede ha-berse debido a que la gripe española, a diferencia de otrasgripes más débiles, podía aparentemente disparar una des-medida reacción fatal de las propias defensas del cuerpo.

“Los adultos jóvenes, que tenían fuertes sistemas inmu-nológicos, podrían haber estado en riesgo precisamente porello”, explica el artículo de “Time Europe”.

La virulencia inusual del virus de 1918 puede deberse aque se desarrolló durante las condiciones específicas de laprimera Guerra Mundial. De acuerdo con Paul Ewald, biólo-

Patrones históricosseñalan que pandemiasde influenza puedenesperarse en promedio,tres o cuatro veces porsiglo.



go evolucionista de la Universidad de Louisville, las condi-ciones de hacinamiento y falta de higiene -decenas de tropasmetidas en cargueros, trincheras y hospitales militares- favo-reció la evolución del virus.

En cambio el desarrollo de las pandemias de 1957 y 1968,aunque eran igual de contagiosas que la de 1918, la cepa eramucho más débil. Basándose en este dato, Ewald comenta queno cree “jamás ver una pandemia con la mortalidad de 1918.Si el H5N1 commenzara a transmitirse entre humanos, espera-ría que evolucione hacia una virulencia menor”, asegura.

La OMS aclara que la influenza aviaria normalmente no in-fecta más que a las aves y a los cerdos. La primera infeccióndocumentada en humanos ocurrió en Hong Kong en 1997,cuando el virus H5N1 causó una enfermedad respiratoria seve-ra en 18 personas, de las cuales murieron seis. La infección enhumanos coincidió con una epidemia de influenza aviaria dealta patogenicidad en la población de pollos de esa localidad.

Una investigación muy completa que se hizo permitió de-terminar que el contacto con pollos infectados fue el origende la dolencia en humanos. El virus saltó directamente de lasaves a las personas. El hecho de que en solo tres días se des-truyera toda la existencia de pollos de Hong Kong, más o me-nos un millón y medio de aves, redujo la posibilidad de quemás gente se contagiara y evitó la pandemia.

El hecho alarmó a las autoridades mundiales de salud, porser la primera vez que el virus de la gripe aviaria se transmitíadirectamente a humanos. En febrero del 2003 la alarma se re-pitió, ante dos nuevos casos allí mismo (una muerte, esta vez).

Ese mismo mes se dio un brote leve en Holanda, con 83enfermos y una muerte. Casos leves se dieron también enHong Kong en 1999 y en el 2003.

La alarma más reciente, señalan las fuentes, ocurrió en ene-ro del 2004, con un brote más grave en Viet Nam del Norte.

Enfermedad de Lyme: El aumento en esta enfermedad se le achacaa la fragmentación de los bosques. Walters afirma que separadospor calles y desarrollos urbanísticos, los bosques ya no puedenser hogar para los grandes depredadores, pero aún son idealespara venados y ratones. Estas criaturas exponen al ser humano alas garrapatas que transmiten la peligrosa espiroqueta de Lyme.La situación de los bosques ha empujado a estos animales hacialos patios y los parques, aumentando las probabilidades decontagio. “La actividad humana ha colocado a la gente en el purocentro del ciclo de vida de la garrapata”, explica un director desalud pública de Nueva Jersey, en el libro de Walters.

• Una primavera para morir: Hantavirus. Se señala evidencia deque episodios modernos del síndrome pulmonar hantavirus,transmitido por roedores en el suroeste de los Estados Unidos,están relacionados con cambios en el clima global. En este caso,Walters habla sobre la probabilidad de que aumentos en laslluvias de verano e invierno en esta zona del país hayanprovocado una explosión en las poblaciones de ratones y larelaciona con un aumento en infecciones en humanos. Indiosnavajos de edad avanzada, reconocieron la enfermedad y surelación con grandes cantidades de lluvia, mucho antes que lasautoridades de salud. Datos ecológicos de una epidemia en 1993corroboraron las observaciones de los indios.

• Walters no olvida el virus del Nilo y abarca también elSARS... Al momento de su publicación, la crisis de la gripeaviaria no había llegado a los niveles actuales.

Fuente: Walters, Mark Jerome. “Six Modern Plagues and How We Are Causing Them”, 2003.

LLaa tteeoorrííaa ddee llaass sseeiiss ppllaaggaass mmooddeerrnnaass (Continuación)

Desde el final del 2003,en el sureste asiáticohan muerto al menos 60personas y 150 millonesde pollos han muerto ohan sido sacrificados acausa de la gripe aviaria.



En el peor de los casosLa OMS estima que en las mejores condiciones, una pan-

demia de gripe aviaria cobraría entre 2 y 7.4 millones de vi-das en todo el mundo. Sin embargo, la revista “Times Euro-pe” advierte que el número podría ser aún mayor, si el nue-vo virus causante de la pandemia es más virulento.

“Existe evidencia que el H5N1 tiene el potencial de sertan mortal como la gripe de 1918”, afirma la edición citadade “Times Europe”. “Dos estudios publicados en octubre porcientíficos estadounidenses, mostraron que a diferencia delas gripes modernas, el virus de 1918 brincó directamente deaves a humanos; exactamente como lo ha hecho el H5N1”.

Tras la publicación de los estudios, el Dr. Anthony S. Fau-ci del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infec-ciosas de Estados Unidos y la Dra. Julie L. Gerberding de losCentros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos,emitieron una tajante advertencia: “Si el virus aviario desa-rrolla la habilidad de esparcirse fácilmente entre la gente,una pandemia mundial de influenza podría acaecer, compi-tiendo potencialmente con la ocurrida en 1918-19”.

¿Evitable?En todo el mundo hay ya un profundo temor a una pan-

demia de horribles proporciones. Unos a otros se recriminan,ya sea por estar desatando el pánico con las advertencias, opor no estarle dando la importancia debida.

El Dr. Ewald dice que se están exagerando las dimensionesde una posible epidemia. Para él, los estándares de salud en ca-si todo el mundo son muy superiores a los de 1918, y conoce-mos mucho mejor a los virus y su comportamiento. Asimismo,hay medicamentos antivirales (aunque no los suficientes si setratara de un fenómeno global) y se están desarrollando vacu-nas contra el H5N1 en Francia y los Estados Unidos. No me-nos importante es el hecho de que se están coordinando los es-fuerzos entre la mayoría de las naciones del Planeta.

Claro está que la estructura de los sistemas de salud demuchos de nuestros países no está bien equipada para res-ponder a un brote de grandes magnitudes; ni siquiera el nú-mero de camas hospitalarias es suficiente.

La cuarentena inmediata de las localidades afectadas pue-de impedir el contagio masivo, así como una vacuna exitosay abundante. Pero el riesgo es enorme. “No estamos prepara-dos para una pandemia”, ha dicho el Dr. Hitoshi Oshitani, unexperto en gripe aviaria. “Creo que ningún país tiene las do-sis masivas que se necesitarían”.

Sin embargo, algunos expertos afirman que una pandemiaahora, con el estado de alerta y preparación que existe, resulta-ría en menos muertes que las de 1957. El costo económico mun-dial, sin embargo, sería enorme incluso en el mejor de los casos.

Fuentes: Appenzeller, Tim. “Tracking the Next Killer Flu”. National Geo-graphic, octubre 2005. Walters, Mark Jerome. “Six Modern Plagues and

How We Are Causing Them”, 2003. Walsh, Bryan. “A Wing and a Pra-yer”. Time Europe, 17 de octubre, 2005. Vol. 166, No. 16. Centers for

Disease Control. “Información acerca del virus de la influenza aviar (gri-pe aviar) y de la influenza aviar A (H5N1)”, 24 de mayo de 2005. CNN.

“Bird Flu on Migration Path”, 6 de noviembre, 2005. www.birdflu.com.sg(sitio oficial del gobierno de Singapore).

Un estudio recientepublicado en la revista“Science” confirmó lovirulento del virus de1918: en cuatro díasprodujeron 39,000 vecesmás partículas virales enlos pulmones deanimales que las cepasmodernas de gripe.

Jeffery Taubenberger, del Instituto de Patología de las FuerzasArmadas, en Maryland, Estados Unidos, trata de entender porqué la gripe española fue tan mortal. “Todo el mundo en la Tierra

respiró el virus y la mitad de ellos se enfermó”, dice. Taubenbergerestudia mínimas muestras de tejidos tomadas de los pulmones devíctimas que murieron de gripe española en hospitales militares.

A mediados de 1990, este especialista y sus colegas pensaron quequizás una muestra de alguien que había muerto rápidamente, conlos pulmones aún inundados del virus, podía conservar algunosrastros de la enfermedad. En 1996 el tejido del pulmón de unsoldado que murió en 1918 en Carolina del Sur, suministró piezasde los genes de la gripe.

Este descubrimiento llevó a Johan Hultin, patólogo pensionado,a excavar una fosa común en un remoto pueblo de Alaska, utilizadaen noviembre de 1918. Un cuerpo de mujer aún contenía tejidointacto de pulmón, conservado por el frío. El grupo de Taubenbergerpoco a poco extrajo la secuencia genética completa del virus. Tienenplaneado publicar el trabajo final este año.

Aunque no se ha logrado detectar por qué la gripe española fuetan letal, al comparar la secuencia genética de 1918 con las de losvirus de gripe actuales, se confirmó lo que algunos científicos hansospechado por mucho tiempo: el virus de la gripe española pasó alos humanos por un animal desconocido, dejando a las víctimas conuna mínima inmunidad ante la nueva amenaza.

Fuente: Appenzeller, Tim. “Tracking the Next Killer Flu”. NationalGeographic, octubre 2005.

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EN PERSONA

Dra. Ileana González

En su trabajo comomédica oncóloga delHospital San Juan deDios, esta profesionalde la salud valora larelación con suspacientes y esperacambiar el estigma queincluso entre suscolegas existe todavíahacia el cáncer.

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hay algoque hacer”

EN PERSONA


María del Mar Cerdas R.

Su inclinación por la oncología comenzópor un interés en la biología celular, desuma importancia en esta rama. Sin

embargo, al entrar en materia, se abrió unapuerta hacia todo un nuevo mundo.

Desde que estudiaba medicina general, ydebido a que la formación oncológica no eramuy extensa, pensaba que el cáncer era muytriste. “Todavía hoy eso es lo que me dice lagente: “pobrecita, eso debe ser terrible”. Peroel asunto va más allá de darle la noticia alpaciente, que por lo general en lo primero quepiensa es en sufrimiento, dolor y muerte. Perouno no es solo médico, se convierte enconsejero”, nos dice.

González explica que mucho recae sobreel apoyo del médico, y que los pacientessientan que tienen con quién hablar, conquién contar y aclarar sus dudas. Ella seencarga de explicarles cómo en oncología hancambiado mucho las cosas, con tratamientos ymedicamentos muy nuevos. “No solo existe laquimioterapia - no somos únicamentequimioterapeutas.Ahora está la terapiainmunológica blanco, que trabaja másespecíficamente a nivel de la célula. Además,también hay medicamentos más efectivos ymenos tóxicos, y muchos otros de soporte,con los que la mayor parte de los pacientes nola pasan tan mal”, explica.

Un tipo de paciente único

El trato con sus pacientes es lo que másdisfruta esta jóven médica. Para ella, elpaciente oncológico es agradecido, bueno,disciplinado y muy ordenado, lo que no pasaen otras especialidades. Ella no duda enafirmar que el logro más bonito siempre es conellos. “No solo tratarlos, sino motivar a los quevan bien y darles las buenas noticias; y a losque van mal, darles aún más soporte”.

Aunque hay mucho por hacer en esta área,González admite que a nivel laboral es másdifícil, por recaer en una institución conprocesos burocráticos. El cambio de la nochea la mañana no se da, por lo que segúnexplica, “entre lo poquito que se puede hacer,

está obtener beneficios laborales que puedanbeneficiar al paciente”. Específicamente, laquimioterapia ambulatoria ha representadouna mejora en la calidad de vida del enfermocon cáncer, al contar con bombas de difusiónportátiles.

Otro tema relacionado es que en laoncología no existen subespecialidades. “Nosdedicamos a todo”, explica. “Antes había muypocos médicos en esta área, pero ahora haymás y todos estamos a favor de escuchar ideasnuevas y buenas. Eventualmente queremosllegar a capacitar más a las enfermeras sobrelos protocolos de tratamiento, así comoestudiar y actualizarnos nosotros. Nuestroobjetivo siempre es mejorar lo que tenemos ytrabajar con lo que hay”.

De una vez por todas

El estigma que cubre a los enfermos decáncer no proviene solo de la poblacióngeneral sino que, según afirma González,existe también entre los propios médicos. Lospacientes con esta enfermedad llegan almédico oncológico después de que otro hadetectado el cáncer.

“En muchos casos, si hay metástasis se ledice al paciente que no vale la pena hacernada”, comenta la especialista, “cuando ahorahay muchas posibilidades terapéuticas que lepermiten una mejor vida al paciente. Laoncología es una rama multidisciplinaria. Esimportantísimo que un paciente tenga tresmédicos del área oncológica a su cargo: unradioterapeuta, un especialista en cirugíaoncológica y otro en medicina oncológica. Deahí la gran importancia del trabajo en equipo”.

Por último, González hace un llamado asus colegas para que cuando refieran a unpaciente al área de oncología ya se tenga undiagnóstico establecido de cáncer. Al trataresta enfermedad, el tiempo es vital. Aunque laprevención es muy difícil, la deteccióntemprana es la clave, como en los casos decáncer de mama, cérvix y gástrico. “Esteaspecto está en manos de los médicos, sobretodo de los generalistas, quienes realizan losprimeros diagnósticos”.

La oncología es unarama multidisciplinariaen la que el trabajo enequipo es un factorvital.

Nombre: Ileana González HerreraEdad: 32 añosEstado civil: Casada (Luis Antonio Aiza

Campos, oftalmólogo)Hijos: Elías Antonio (6 años)

e Isaac Felipe (2 años)Otros intereses: Leer, pasar tiempo en casa

con los hijos y salir a pasear enfamilia

EL DETALLE

DIAGNÓSTICO


La historia de la Medicina ha estado llena,durante años, de informaciones y hechosque giran y han girado en torno a las en-

fermedades infecciosas. Fueron estas las queazotaron a la humanidad en siglos pasados jun-to con las guerras, y fueron ellas las que deter-minaron grandes eventos. Por este motivo, di-versos científicos buscaron un control sobreellas, que en sus inicios procuraba ser terapéu-tico para pasar luego a ser preventivo y muchas

veces de tipo premonitorio. Durante los últimosaños del siglo XIX y los primeros del XX, nues-tra especie fue testigo de una de las más vertigi-nosas carreras científicas no solo por encontrarlas causas de las enfermedades, sino tambiénpor encontrar su cura. Hablamos entonces de lacarrera microbiológica y farmacológica de la In-fectología. Faltaba entonces sólo la capacidadpredictiva, pues hasta ese momento, creo, po-demos coincidir en que todo el comportamien-

Amenaza de pandemia por influenza aviar

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Dr. Álvaro A. Avilés MontoyaMédico Cirujano Infectólogo

Hospital México

to era de tipo descriptivo e interventivo con re-lativas limitaciones.

El tiempo no ha pasado en vano y enfrenta-mos, quizás, por primera vez en la historia hu-mana y médica, un hecho de inigualables mag-nitudes y vital trascendencia: se ha identifica-do al menos desde 1997 una nueva variante delvirus de la influenza que, por sus característi-cas, pareciera ser el mejor candidato para el de-sarrollo de la esperada y muy anunciada pande-mia, prevista con base en el comportamientocronológico identificado durante el siglo pasa-do. Es la famosa y ya tristemente célebre cepaH5N1. De llegar a ser cierto, nuestra especie,pero particularmente nuestra profesión, habráentrado en una época que será marcada por unhito en cuanto a la capacidad predictiva e inter-ventiva. No son en vano los sueños que el serhumano ha tenido: los deseos de vida eterna(particularmente la terrenal) y de predecir cualNostradamus han sido arquetípicos en nuestro“genoma social”.

Nuestro protagonista es un virus de la fami-lia Orthomyxoviridae, de tipo ARN, y que tienela singularidad de ser muy mutante, con uncomportamiento de estacionalidad muy biendefinido por años. Se conocen tres tipos: A, B yC. A afecta tanto a humanos como a otros ma-míferos terrestres y marinos, al igual que avesmigratorias y produce epidemias; B producebrotes ocasionales y C prácticamente no generamayor repercusión. Entre sus característicasfundamentales se cuenta que posee dos enzi-mas, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa(N), que es la que tiene la principal actividadenzimática. De la hemaglutinina hay al menos15 tipos diferentes, en tanto hay al menos 9 dela neuraminidasa. La combinación de estas dosenzimas es lo que define la cepa. La hemagluti-nina sirve básicamente para el anclaje y pene-tración del virus a su célula blanco, en tantoque la neuraminidasa sirve para que el viriónrecién ensamblado abandone su célula hospe-dera. Se le conoce como síndrome desde laspostrimerías de la Edad Media, época en que lascreencias le atribuían la causa de la enfermedada la influenza (de influencia, en italiano) de las

estrellas, y de ahí deriva su nombre. Ha sido re-conocida como una enfermedad febril con re-percusión sistémica, predominantemente respi-ratoria, y que ha justificado altísimas tasas deausentismo laboral, de morbilidad y de morta-lidad al través del tiempo. Sabemos que de lasepidemias reconocidas, una de las más famosaspor su alta letalidad es la “española “ de 1918,de la que se estima que mató más personas delas que murieran durante la Primera GuerraMundial.

En la actualidad, nosotros debemos recono-cer dolorosamente que somos víctimas del des-conocimiento y del pánico colectivo. Ignora-mos con mucha facilidad y más frecuencia queno es lo mismo una gripe que un “catarro” o“resfrío”. Gripe es sinónimo única y explícita-mente de virus influenza; por el contrario, elresfrío o el catarro pueden ser provocados poruna diversidad de virus tales como Adenovirus,Rhinovirus, Coronavirus, etc. Muchas veces susemiología es muy similar, pero tienen compor-tamientos epidemiológicos particularmentemuy distintos, de la misma forma en que se di-ferencian en morbilidades y complicaciones.Somos víctimas del pánico pues nuestro incom-prensión nos ha impedido emitir juicios de va-lor pertinentes, y desgraciadamente hemos caí-do en la práctica de dar por válidas opinionesemitidas por otras personas, muchas veces norelacionadas con nuestra profesión, y muy fácil-mente difundidas por los medios de prensa quevenden parte del morbo con el que cotidiana-mente nos alimentamos todos.

En épocas recientes se le ha hecho muchapublicidad a la influenza del tipo H5N1, perono debemos y no podemos perder de vista queno es la única que se ha presentado en la Natu-raleza en años recientes (un ejemplo es el brotede H7N7 en Holanda en años anteriores). Síhay que darle valor al hecho de que por el com-portamiento que ha tenido, por la alta tasa demortalidad en los seres humanos afectados ypor las severas limitaciones terapéuticas, pare-ciera ser que nuestra tristemente famosa H5N1será quizás la mejor de las candidatas, pero enningún momento es una promesa de que vaya a

DIAGNÓSTICO


En la actualidad,nosotros debemosreconocer dolorosamenteque somos víctimas deldesconocimiento y delpánico colectivo.

ser ella la responsable de cambiar nuestra histo-ria. “Cómplices” en este proceso son las avesmigratorias que son portadoras del virus y lo di-seminan en su paso afectando a otras aves, mu-chas de ellas de corral, al igual que a mamíferosmarítimos y terrestres. Este hecho es la causade la vigilancia sobre las aves por ser un marca-dor importante que ayudará a predecir even-tualmente la pandemia. Sin embargo, las gro-tescas imágenes que han dado la vuelta al mun-do mostrando millares de aves sacrificadas hanprovocado un impacto negativo en la pobla-ción. Debe quedar claro que no todas las avesestarán afectadas, y que no todas se deberán sa-crificar. La industria avícola está arduamentetrabajando en ello, pues no podemos perder devista que es una fuente de alimento común y sedeberá de alguna forma prever su impacto ne-gativo sobre la alimentación de la población.

De las preocupaciones más prevalentes enel ambiente en este momento se cuentan dos: 1)la disponibilidad de vacunas, y 2) la disponibi-lidad de tratamiento específico. En relación conla disposición de vacunas, debe quedar claroque la OMS vigila durante todo el año en sitioscentinela selectos el comportamiento biológicoy epidemiológico de los virus circulantes; cuan-do llega el momento se seleccionan, con base encriterios técnicos y estadísticos altamente espe-cializados, cuáles serán las cepas que se usaránpara fabricar las vacunas que circularán en la

próxima temporada; por la naturaleza mutantedel virus, este fenómeno debe ser continuo ypor esa razón todos los años la vacuna se estámodificando. Este proceso demora alrededor de6 a 9 meses para la comercialización de la vacu-na desde el momento en que se determinancuáles serán las cepas por utilizar. De esto debeentenderse que en el momento de una pande-mia por cualquiera de las cepas que ocurran, lavacuna no va a estar disponible durante la pri-mera oleada de afectaciones. Este punto es fun-damental para tener claridad y para educar a lapoblación.

Debe además insistirse en que, aunque parala eventual pandemia no va a haber una vacunafácilmente disponible al inicio y muy probable-mente las vacunas actuales no van a ser especí-ficas, es práctica de alta recomendación que lapoblación sea vacunada todos los años con lascepas estacionales circulantes porque en la mu-tabilidad del virus es posible que se mantengaun grado de identidad genética que en el mejorde los casos oscilará entre el 20% y el 40%, y es-to se estima de alto valor como elemento deprotección, al menos parcial.

Respecto a lo que se refiere a la parte deltratamiento, está claro que la capacidad de pro-ducción es limitada y que igualmente no va aestar disponible para todo el planeta. Farmaco-lógicamente hay dos grupos de medicamentos:a) los adamantínicos, y b) los inhibidores de la

neuraminidasa. Los adamantínicos están repre-sentados prioritariamente en nuestro medio porla Amantadina, conocida en algunas presenta-ciones comerciales “sintómaticas” para este tipode infecciones respiratorias y también en otrasde prescripción para el tratamiento de la enfer-medad de Parkinson. El segundo grupo está re-presentado por el Oseltamivir y el Zanamivir.Son medicamentos que se encargan de impedirla liberación del virión a partir de la célula in-fectada, asegurando con ello que se evitará lainfección de nuevas células adyacentes. Losadamantínicos son útiles solamente para el tra-tamiento del virus A y pueden experimentar re-sistencia por parte de este, en tanto que los in-hibidores de la neuraminidasa se utilizan parael tratamiento pero también de la quimioprofi-laxis de los virus A y B. El virus desarrolla resis-tencia mucho más fácilmente con los adamantí-nicos que con los inhibidores de la neuramini-dasa. Como la dotación mundial de estos medi-camentos es limitada, se está considerando eluso de ellos de acuerdo con criterios de selec-ción por priorización.

Así las cosas, lo que resta es aceptar que noestamos y difícilmente estaremos bien prepara-dos para una acción interventiva; ello nos debeabrir los ojos y dirigirnos hacia el punto de vis-ta preventivo en donde la vacunación y la edu-cación son primordiales. No podemos generarmás pánico del que ya se ha presentado. Es cier-to que hay en este momento material imper-meable en cantidades limitadas, y que se cono-ce que las mascarillas N95 son de escogencia.Pero de la misma forma, a nivel mundial, estosbienes ya están siendo comprados por otros paí-ses. De modo que ante la limitación de recursos,debemos recurrir a lo mejor que tenemos que esnuestro conocimiento y nuestra responsabili-dad hasta disponer de lo necesario. Debemoseducarnos y educar a la población en las medi-das generales de prevención, en la evitación desitios públicos con aglomeración en el transcur-so de la epidemia, y otras normas que en su mo-mento se darán a conocer oficialmente.

Nuestro país no se ha quedado rezagado enla responsabilidad de salud pública, y ha estadotrabajando en fechas recientes y de manera muyintensa en la preparación de normas por partedel Ministerio de Salud, de la CCSS y en diver-sos centros de atención privada, con la colabo-ración de la Asociación Costarricense de Infec-tología. La participación y el involucramientode las universidades públicas y privadas esmandatorio y ha quedado patente su voluntadde colaborar, al igual que por parte de la auto-ridades del Ministerio de Agricultura y Ganade-ría y de la corporación avícola.

Resta entonces que cada uno de nosotrosparticipe activa y responsablemente en este pro-ceso con miras a minimizar el impacto que nosamenaza.

DIAGNÓSTICO


Debemos educarnos yeducar a la población en

las medidas generalesde prevención.

El ser humano es una unidad biopsicoso-cial y espiritual, por ende, en las fases dela vida, pasa una serie de etapas que in-

cluyen el nacimiento, el crecimiento, la repro-ducción y la muerte, al mismo tiempo que ex-perimenta procesos de aprendizaje, satisfac-ción, alegría, tristeza y dolor, entre otras. Talcomo la definición del ser humano incluye lasesferas biológicas, psicológicas, sociales y espi-rituales, los cambios y las experiencias a travésde la vida impactan en cada una de ellas tam-bién.

El dolor se puede definir como “una expe-riencia sensitiva y emocional desagradable quese asocia inicialmente con un daño tisular, sedescribe en términos de dicho daño o ambos”(Basbaum, IASO Press,2002). Se conoce cientí-ficamente que el dolor tiene componentes sen-sitivos, emocionales y cognitivos; sin embargo,si consideramos la definición de la unidad biop-sicosocial y espiritual del ser humano, es evi-dente que la esfera espiritual no puede estar au-sente en dicha experiencia del dolor.

La espiritualidad se puede definir como unaexperiencia trascendental propia del ser huma-no, que se da en el quehacer de cada día y quese puede desarrollar, y en la que nos relaciona-mos con un Ser Superior, con nosotros mismos,con los demás, con la sociedad y con la natura-leza. Es una experiencia personal que puede te-ner manifestaciones colectivas (Mora G., 2000).

La espiritualidad es a menudo confundidacon la religión, pero para muchas personas estotiene diferentes significados. La religión se pue-de definir como un conjunto específico decreencias y prácticas generalmente relacionadascon un grupo organizado, mientras que la espi-ritualidad significa la experiencia personal depaz interior, propósito, y relación con los de-más, así como el conjunto de creencias acercadel significado de la vida. Mientras muchos seconsideran tanto espirituales como religiosos,algunas personas se podrían considerar religio-sas pero no espirituales.

Cuando una persona se enfrenta al dolor, loenfrenta en todos sus aspectos. Cuando alguien

DIAGNÓSTICO


La importancia del aspecto espiritual

en el abordaje del dolor

Dr. Yang/Alexander Lin LuMédico Círujano especialista en Administración de Servicios de SaludCoordinador de la Clínica del Control del Dolor y Cuidados PaliativosHospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago

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DIAGNÓSTICO


pasa por un proceso doloroso lo suficientemen-te fuerte como para perturbar su paz interior ysu manera de interactuar con su medio exterior,estamos ante un dolor espiritual.

La aflicción o dolor espiritual consiste en unconflicto religioso, espiritual o duda que no seha resuelto. Por ejemplo: una enfermedad gra-ve como el cáncer podría desafiar las creenciasy los valores religiosos del paciente, producien-do un alto grado de aflicción espiritual. Algunospacientes pueden sentir que el cáncer es un cas-tigo de Dios o pueden sufrir la pérdida de su fedespués de recibir el diagnóstico, y consecuen-temente tener repercuciones psicológicas y so-máticas.

Se ha demostrado que la religión y la espi-ritualidad se relacionan significativamente conmedidas de adaptación y con el tratamiento desíntomas en pacientes de cáncer. La adaptaciónreligiosa y espiritual se ha asociado con nivelesinferiores de incomodidad del paciente concáncer así como menor hostilidad, ansiedad, y

aislamiento social. Características específicas decreencias religiosas sólidas, como esperanza,optimismo, falta de arrepentimiento y satisfac-ción por la vida se han asociado también conadaptación mejorada en personas diagnostica-das con cáncer. (Weisman AD, Worden JW,1976)

El bienestar espiritual, especialmente unasensación de significado y paz, se relaciona demanera primordial con la capacidad de los pa-cientes con cáncer para continuar disfrutandode la vida a pesar de niveles altos de dolor o fa-tiga. La sensación acrecentada de significadointerior y paz se ha relacionado también con in-cidencias disminuidas de depresión, al tiempoque el grado de religiosidad no guardó relacióncon la depresión (Nelson CJ et Al., 2002). Unautor determinó que los sobrevivientes del cán-cer que habían empleado recursos espiritualespresentaron crecimiento espiritual sustancialcomo resultado de hacer frente al trauma delcáncer.

Sin embargo, las preguntas espirituales pue-den también originar cuestiones existenciales oreligiosas problemáticas. La oración suele citar-se como un instrumento de adaptación, pero lainvestigación cualitativa determinó que para ca-si una tercera parte de los pacientes con cáncerentrevistados, preocupaciones sobre la manerade orar eficazmente o las preguntas que surgie-ron sobre la eficacia de la oración también pro-dujeron conflicto interno y angustia leve. Se hapublicado un análisis útil sobre las plegarias ylos pacientes con cáncer y cómo el personal mé-dico podría conceptualizar la oración.

Existen otras evidencias científicas que,aunque no son estadísticamente significactivas,apoyan la relación entre la participación religio-sa y espiritualidad positivas, las cuales parecenrelacionarse con mejor salud y expectativa devida más prolongada, incluso después del con-trol de otras variables como conductas de saludy apoyo social. Un estudio determinó que re-cuentos de células T auxiliares y citotóxicas fue-

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El bienestar espiritual, especialmente una sensaciónde significado y paz, se relaciona de maneraprimordial con la capacidad de los pacientes concáncer para continuar disfrutando de la vida a pesarde niveles altos de dolor o fatiga.

ron más altos entre mujeres con cáncer de senometastásicos que asignaban mayor importanciaa la espiritualidad. Otros investigadores deter-minaron que la asistencia a servicios religiososestá vinculado con mejor funcionamiento delsistema inmunitario. Mientras que en otro tra-bajo de investigación se indica que la angustiareligiosa afecta negativamente la condición de lasalud.

Conclusiones

A manera de conclusión, podemos decir:1- Que en este momento todavía se desconoce

el mecanismo de interacción existente entrela espiritualidad y la salud.

2- No obstante, según el resultado de algunasinvestigaciones, se evidencia que las creen-cias espirituales o religiosas y sus prácticaspromueven una actitud mental positiva, lacual podría ayudar a que el paciente se sien-ta mejor.

3- El bienestar espiritual y religioso puede es-tar relacionado con una mejoría en la cali-dad de vida en las siguientes formas:• Disminución de la ansiedad, depresión

e incomodidad.• Disminuir el sentimiento de soledad.• Mejora la adaptación a los efectos del

cáncer y su tratamiento.• Aumentar la capacidad de seguir disfru-

tando la vida durante el tratamiento delcáncer.

• Sentido de crecimiento personal comoresultado del vivir con cáncer.

• Mejoría en los resultados de la salud.

Recomendación:

Los proveedores de salud pueden alentar alos pacientes a que busquen la consejería de mi-nistros espirituales o religiosos apropiados paraque les ayuden a resolver sus propios conflictos,ya que solamente así se logra la meta del abor-

daje del dolor desde el punto de vista del dolortotal.

Lecturas recomendadas

1- Mora G.: Soporte espiritual asertivo para per-sonas que afrontan la crisis de la enfermedadcrónica dolorosa, no curable aún y/o terminal,y para sus familiares. Universidad Bíblica La-tinoamericana, 2000.

2- King DE, Bushwick B: Beliefs and attitutes ofhospital impatients about faith healing andprayer. J Fam Pract 39 (4): 349-52, 1994.

3- Zinnbauer BJ, Partgament KL: Spiritual con-version: a study of religious change among co-llege students. J Sci Study Relig 37 (1):161-180-1998.

4- Riley BB, Perma R, Tate DG, et al.: Types ofspiritual well-being among persons with chro-nic illness: their relation to various forms ofquality of life. Arch Phys Med Rehabil 79(3):258-64, 1998.

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DIAGNÓSTICO


La enfermedad arterialoclusiva crónica de miem-bros inferiores es una pa-tología frecuente en la cualla prevalencia aumentacon el envejecimiento de lapoblación.

Oclusión arterial crónicaen miembros inferiores

Autores:

Marcela Bermúdez CotoMédico Cirujano Residente III año

Vascular Periférico

Johanna Salazar NassarMédico Cirujano Residente IV Vascular

Periférico

Coautores:

Gerardo Quirós MezaJefe Clínica Servicio Cirugía Vascular

Periférico

Juan Carlos Alvarado MarínAsistente Cirugía Vascular Periférico

Hospital Calderón Guardia CCSS

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DIAGNÓSTICO


Genera morbimortalidad no solo por sucausa sino por otras patologías asocia-das a su base etiológica, especialmente

enfermedad coronaria (35-40%) y enfermedadcerebrovascular (35%).

La epidemiología de la enfermedad arterialoclusiva crónica en miembros inferiores mues-tra algunos rasgos típicos: además de que lafrecuencia aumenta con la edad (siendo elhombre el más afectado), la principal causasubyacente es la enfermedad aterosclerótica, enla que el tabaquismo juega un papel funda-mental (ver tablas 1 y 2).

La prevalencia varía de acuerdo al grupo deedad; se calcula que oscila entre 0,5-2% enpersonas menores de 50 años y en un 20% enpersonas mayores de 70 años. La presentaciónclínica asintomática es de 3 a 4 veces más fre-cuente.

La obstrucción arterial periférica se caracte-riza por la interrupción del flujo sanguíneo aun determinado territorio, como consecuenciade la enfermedad, que paulatinamente lleva alcierre completo del lumen arterial, con la con-siguiente hipoperfusión, hipoxemia y necrosis,si no se establece una circulación colateral ade-cuada o esta es insuficiente para las demandas.

La distribución topográfica de la patologíaoclusiva se da en tres niveles (ver fig. 1):1- Obstrucción aortoiliaca: proximal al liga-

mento inguinal. • Tipo I: localizada en la bifurcación. • Tipo II: con extensión a iliacas. • Tipo III: con compromiso distal (nive-

les múltiples).2- Obstrucción femoropoplitea: distal al liga-

mento inguinal.3- Obstrucción infrapoplítea: compromiso de

arterias tibiales, peronea y arcos del pie(siendo esta la presentación más frecuenteen diabéticos).Fisiopatológicamente, la arterosclerosis

produce enfermedad arterial con reducciónparcial de la luz del vaso (estenosis) u oclusióncompleta de la arteria, lo cual implica una dis-minución del flujo y consecuentemente forma-ción de colaterales, apareciendo los síntomascuando hay reducción del 50% o más de la luzdel vaso y cuando se excede la capacidad decompensación de las colaterales. La enferme-dad ateromatosa puede manifestarse ademáscon la presencia de placas complicadas -placaulcerada o necrótica- lo cual conlleva a trom-bosis in situ o bien la posibilidad de generarembolia distal por detritus o por agregadostrombina-placa cuando la placa se ulcera (verfig. 2).

Manifestaciones clínicas

El primer síntoma característico de la en-

fermedad arterial crónica es el dolor que resul-ta de la isquemia muscular en relación con elejercicio, cuando el flujo es insuficiente parasatisfacer la nutrición tisular, denominado«claudicación intermitente». El dolor de claudi-cación intermitente probablemente es resulta-do de estimulación de las terminaciones ner-viosas por los metabolitos que se producen porel trabajo anaerobio del músculo. Normalmen-te, los metabolitos son oxidados o desalojadospor el torrente circulatorio tan pronto como seforman, y no alcanzan suficiente concentraciónpara producir irritación de los nervios. Para po-der hablar de claudicación intermitente, se de-ben cumplir cinco criterios que diferencian cla-ramente el dolor de origen arterial de cualquierotro tipo de dolor. Cuando ese dolor es de ori-

Figura 1.

Clasificación topográfica de enfermedad arterial crónica

NoModificables• Sexo masculino• Edad < de 50

años 1-2%, > 50 años 5%

Modificables

• Tabaquismo -aumenta 2-3 veces

• Diabetes mellitas -riesgo aumentado3.3x

• HTA• Dislipidemia• Homocisteinemia

Tabla 1. Factores de riesgo.

Síntomas • Claudicación

intermitente• Dolor isquémico

en reposo

Signos• Ausencia o

disminución depulsos

• Cambios tróficos• Atrofia muscular• Necrosis tisular

(gangrena)• Ulceraciones

Tabla 3. Cuadro clínico.

• Ateroesclerosis• Tromboangeítis obliterante• Vasculitis • Secuelas de trauma• Atrapamiento poplíteo• Enfermedad quística de la adventicia

Tabla 2. Etiología y factores predisponentes

1. Nunca duele durante el reposo.2. El dolor aparece con el ejercicio, en

especial durante la marcha.3. Siempre hay una distancia en la cual

comienza el dolor: pasos, metros,cuadras. Dicha distancia se conoce comoespacio de claudicación.

4. El dolor se presenta en determinadosegmento de la extremidad que sedenomina: nivel de claudicación.

5. El dolor obliga al paciente a detenerse,dura de 3 a 5 minutos y se puedereiniciar la marcha.

Tabla 4. Criterios de claudicaciónintermitente de Rose -1962-.

• Escoliosis• Trauma• Hernias discales• Osteoartrosis • Neuritis• Miositis• Artritis• Tendinitis• Hallux valgus• Mal de apoyo• Calzado defectuoso

Tabla 5. Diagnóstico diferencialdel dolor de claudicación.

DIAGNÓSTICO


gen arterial, se habla de una verdadera claudi-cación y cuando es por otra causa se habla depseudoclaudicación. El dolor que dura más de10 minutos después del descanso o desgravita-ción de la columna sugiere alguna otra enfer-medad (ver tablas 4 y 5).

Vale la pena tener en cuenta que otras enti-dades clínicas pueden producir claudicaciónverdadera, sin haber obstrucción del lumen ar-terial, siendo las mismas -la anemia severa ytrastornos cardiogénicos que provocan fallo debomba con reducción de la perfusión distal alas extremidades.

Las manifestaciones clínicas del dolor declaudicación varían dependiendo del sitio ana-tómico donde se presente la oclusión arterial:• La obstrucción aortoiliaca produce claudi-

cación en la región lumbar, en los glúteos yen los muslos; además, suele ser causa deimpotencia sexual.

• La obstrucción iliofemoral es causante declaudicación en los muslos.

• La obstrucción femoropoplítea produceclaudicación en las pantorrillas. Este es elsitio donde se presenta la claudicación conmayor frecuencia debido a que es quizás elgrupo muscular con mayor consumo deoxígeno durante la marcha. Además, losmúsculos de caderas y muslos más volumi-nosos, hacen efecto de robo.

• La obstrucción de las ramas de la poplítea,en especial la tibial posterior es causante declaudicación del arco plantar. El dolor de reposo suele presentarse des-

pués de algún tiempo de instaurada la claudi-cación, cuando el proceso estenosante se ha he-cho severo o total. Es de carácter permanente,más intenso durante la noche, hecho que obli-ga al paciente a permanecer sentado. Empeoracon el frío y con la elevación de las piernas, es-tando catalogado como uno de los signos depregangrena (ver tablas 3 y 6).

Una vez determinadas las características

distintivas del dolor, los aspectos importantesde la exploración física del sistema arterialcomprenden: inspección de los miembros, aus-cultación y palpación de pulsos.

Se debe evaluar la presencia de:• Cambios tróficos de fanelas, piel delgada, bri-

llante, atrofia muscular y pérdida de vello,con zonas de anestesia o de sensibilizacióndolorosa. Las uñas de los ortejos con fre-cuencia cambian de color y se engruesan(ver fig. 3).

• Palidez o cianosis localizadas. • Pérdida del calor corporal en la zona afec-

tada «frialdad distal».• Colapso superficial de las venas, con retar-

do en el llenado venoso.• Llenado capilar retardado >de 3seg.• Pulsos débiles o posiblemente ausentes.• Soplos sistólicos auscultados sobre el trayec-

to arterial, que se pueden prolongar duran-te la diástole.

• Úlceras que pueden presentarse después detraumatismos o aparecer espontáneamenteson comunes en los espacios interdigitalesy en los puntos de presión; por ejemplo: enla cabeza de los metatarsianos (ver fig. 3).

• Gangrena seca, resultado de oclusión gra-dual de la circulación arterial, donde laparte afectada ha sido primero exsanguina-da y luego momificada lentamente. El re-sultado final es un área seca, marchita, decolor negro. A menos que se rompa la su-perficie de la piel no es probable que hayainfección (ver fig. 3).

• Gangrena húmeda, consecuencia de oclu-sión brusca del riego sanguíneo, particular-mente en una extremidad donde la circula-ción antes no era deficiente, como en el ca-so de una embolia aguda o de una trombo-sis in situ sobre una placa complicada, sinque exista una circulación colateral adecua-da. La zona afectada se edematiza y presen-ta cambios de coloración. Pueden aparecen

lesiones bulosas que constituyen el puntode entrada de infección secundaria. En lostejidos necróticos puede aparecer crepita-ción por acción de los gérmenes producto-res de gas, lo que constituye un signo dealarma.

Estadio Síntomas

Tabla 6. Clasificación de estadiosclínicos según Fontaine

I AsintomáticoII-a Claudicación IntermitenteII-b Claudicación Intermitente >

de 100 metrosII-c Claudicación Intermitente <

de 100 metrosIII Dolor en ReposoIV Lesiones físicas, necrosis o

gangrena.

Características clínicas ITB

Tabla 8. Índice de presióntobillo/brazo.

Asintomática o > 0 = 1Claudicación leveo > 0.8 y <1Claudicación moderada a severa 0.4 - 0.8Dolor isquémico en reposo < 0.4Pérdida tisular < 0.5Extremidad amenazada < 0.15

No invasivos• Índice de presión

tobillo/brazo • Prueba de

esfuerzo -marchapor 5 minutos atolerancia.Disminución demás de 20% de lapresión del tobilloson significativas

• Pletismografía -presionessegmentarias

• Medición de flujocon doppler

• Duplex o Triplex• Radiografía simple

Invasivos• Arteriografía• Angiorresonancia

Tabla 7. Métodos diagnóstico..

Figura 2.

Cambios fisiopatológicos de la patología oclusiva arterial crónica

DIAGNÓSTICO


• Rubor péndulo que es un signo de vasodila-tación denominado también signo de Buer-ger, el cual se utiliza para evaluar el gradode compromiso circulatorio y la gravedadpotencial de la oclusión arterial. Se presen-ta en las extremidades cuando son someti-das al efecto de la gravedad. El mecanismode la prueba es el siguiente: la elevación delas piernas produce isquemia, que liberasustancias vasodilatadoras. La posición conel pie en declive permite que la gravedad yla fuerza de la contracción cardiaca propor-

cionen sangre a los vasos dilatados del pie.En cuestión de segundos aparece la hipere-mia reactiva/postural con enrojecimientonotorio de la porción distal de la extremi-dad que está sometida a isquemia. La in-tensidad del rubor es directamente propor-cional a la gravedad de la enfermedad.

Métodos diagnóstico

Los estudios diagnósticos pueden dividirse

Tabla 9. Abordaje terapéutico de enfermedad arterial crónica.

Tratamiento médico Tratamiento invasivo

• Ejercicio -estimula el desarrollo decirculación colateral. Favorece el trabajomuscular en condiciones de hipoxia celular.

• Abandono del fumado • Efecto endotelial -mayor recambio de

células endoteliales• Efecto plaquetario -mayor agregación • Efecto lipidito - disminuye HDL• Efectos de coagulación - aumenta la

viscosidad.• Efecto en el vaso -vasoconstricción

• Control factores riesgo

• Tratamiento farmacológico• Drogas vasodilatadoras• Hemorreológicos: pentoxifilina• Antitrombóticos• Antiagregantes plaquetarios: aspirina,

clopidogrel.• Fibrinolíticos• Hipolipemiantes

• Procedimientos radiológicosendovasculares• Angioplastía transluminal

percutánea• Stents• Láser• Trombólisis guiada por catéter

• Cirugía abierta• Bypass • Endarterectomía• Trombectomía• Bypass extranatómico• Amputación

Tabla 10. Complicaciones del procedimiento arteriográfico.

Farmacológicas Relacionadas al uso

del medio de contraste

• Reacción pseudoalérgica o anafilactoide:efecto no dosis dependiente -edema,urticaria, broncoespasmo, hipotensión,entre otros.

• Reacción quimiotóxica: efecto directo delmedio de contraste sobre los órganosprefundidos (dosis dependiente) -dolor,vasodilatación sistémica, hipertensiónpulmonar, toxicidad tubular renal, entreotros.

VascularesRelacionadas al cateterismo arterial

• Sobre el sitio de punción local -sangradolocal, hematoma, fístulas arteriovenosas,pseudoaneurismas, compromisoestructuras nerviosas adyacentes,trombosis arterial, entre otros.

• Puntos distantes al sitio de punción -perforación arterial, disección,extravasación del medio de contraste,tromboembolismo distal, ateroemboliadistal, ruptura del catéter, entre otros.

DIAGNÓSTICO


en métodos no invasivos e invasivos (ver tabla7).

La técnica más elemental dentro de los mé-todos diagnóstico es el índice de presión tobi-llo/brazo, el cual consiste en dividir la presiónsistólica tomada por el método doppler portátilde onda de pulso espectral sobre la arteria ti-bial posterior, tibial anterior o peronea, entre lapresión arterial sistólica braquial, radial o ulnar(ver tabla 8).

Otro método diagnóstico no invasivo es elultrasonido duplex o la tecnología doppler color(triplex), el cual tiene una validez mayor al80%; sin embargo, las limitaciones se dan encuanto al costo del equipo y a la experienciadel profesional que realiza el estudio.

El estudio diagnóstico por excelencia con-siderado el «gold Standard», con una validez del100% es la arteriografía, la cual es un métodomínimamente invasivo; no obstante, tambiénestá sujeta a ciertas limitaciones en cuanto acosto y riesgos asociados a la condición clínicadel paciente, ya que existen complicacionestanto farmacológicas como relacionadas al ac-ceso vascular percutáneo (ver tabla 10 y fig. 4).

Abordaje terapéutico

Los cuidados no operatorios están dirigidosa limitar la progresión de la enfermedad, esti-mular el desarrollo de circulación colateral yprevenir los traumatismos tisulares y procesossépticos. Con estos cuidados puede notarsemejoría espontánea en unos cuantos pacientes,

aunque en la mayor parte de los casos puedeanticiparse la progresión lenta de los síntomasque implicará la decisión de tratamiento inva-sivo de revascularización periférica.

Vale la pena resaltar que aquellos pacientessin manifestaciones clínicas de isquemia críti-ca, «claudicación discapacitante, dolor de reposo,úlceras o necrosis», no son candidatos a trata-miento quirúrgico, su manejo será estrictamen-te médico tanto farmacológico como con tera-pia de rehabilitación y control de factores deriesgo (ver tabla 9 y fig. 5).

Bibliografía recomendada

Hallett, John; Mills, Joseph; Earnshaw, Jonot-han; Reekers, Jim. Comprehensive Vascularand Endovascular Surgery. 1st ed. EditorialMosby. Toronto, 2004.

Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5th ed. Edi-toral Saunders. Denver, Colorado. 2000.

Dean, Richard; S.T. Yao, James; Brewster, Da-vid. Diagnóstico y Tratamiento en CirugíaVascular. 1ra Ed. Editorial Manual Moder-no. México, D.F. 1997.

Figura 3. Hallazgos clínicos

Engrosamiento ungüeal, piel brillante, pérdida de vello, atrofia muscular, úlceras y gangrena.

Figura 4.

Estudio arteriográfico. Obstrucción aortoiliaca

Figura 5.

Diagrama de manejo quirúrgico. - Bypassfemoropoplíteo con vena safena invertida.

DIAGNÓSTICO


La atención dada por un equipo de Cuida-dos Paliativos es un aspecto muy impor-tante en el proceso terapéutico y de acom-

pañamiento de los pacientes con cáncer. Así co-mo se espera un aumento en las enfermedadescrónicas según los cambios en el perfil de enfer-medades que se ha venido sufriendo en nuestropaís, también será necesario el cuidado de ni-ños con condiciones de vida limitada. En Esta-dos Unidos, se calcula que hay alrededor de500.000 niños con enfermedades que puedenllevarlos a la muerte. Algunos estudios mues-tran una frecuencia de 1 en 1.000 para este ti-po de enfermos3.

Según la Organización Mundial de la Salud,los Cuidados Paliativos se definen como: “Elcuidado integral de los pacientes cuya enferme-dad no responde al tratamiento curativo. Peroes de enorme importancia el saber trabajar en elcontrol del dolor y de variados síntomas físicossin descuidar los problemas psicológicos, socia-les y hasta los espirituales. La meta de los cui-dados paliativos es lograr la mejor calidad de vi-da posible para los pacientes y sus familias”1.

Estos conceptos deben tener un mayor alcancecuando se trata de niños7. La visión es diferenteno sólo por lo que implica para los cuidadoressino también por las muchas particularidadesen el manejo de todos los aspectos que afectanel tratamiento de niños con condiciones de vi-da limitada. “Visto ampliamente, el cuidado pa-liativo se basa en un enfoque multidisciplinarioque previene o mejora los síntomas, producidospor enfermedades que ponen en riesgo la vida.La meta es ayudar a vivir lo más normalmenteposible, y proveer información y soporte en lasdecisiones por tomar”4.

Anteriormente, se pudo haber pensado quelos Cuidados Paliativos no podían coexistir conlos tratamientos curativos. Pero en la práctica,nos damos cuenta de que en muchas ocasioneses sumamente difícil determinar el momento dereferencia al grupo de paliativistas y tener clarocuándo no hay respuesta al tratamiento y se en-tra en una etapa terminal 4. Por otra parte, sedebería iniciar el contacto con el nuevo equipoterapéutico a tiempo, cuando las condicionesdel paciente no sean extremas sin romper losvínculos con el equipo tratante de base intra-hospitalario. De esta forma, la familia y espe-cialmente el paciente no sienten un momentode ruptura de los nexos afectivos que los unencon el servicio que conocen1-2.

Según Frager1, se debe cambiar la de-finición antigua de paliar “aliviar sin curar” a“aliviar, mitigar los síntomas físicos, psicológi-cos, sociales y espirituales”. Se debe consideraral paciente y la familia como una entidad únicaen la cual los miembros requieren cuidado an-tes y después de la muerte2”. Así es como unnuevo enfoque de la Academia Americana dePediatría recomienda que los cuidados paliati-vos sean brindados desde el diagnóstico y du-rante el proceso de tratamiento, independiente-mente de que el resultado sea la cura o la muer-te2. La meta de los cuidados paliativos es agre-gar vida a los años del niño, y no simplementeagregar años a ella7. Esto por supuesto debe ver-se dentro de una perspectiva real y adaptarlo ala capacidad de nuestros equipos.

En el caso específico de los pacientes onco-lógicos es de vital importancia, pues muchos deestos pacientes experimentan dolor, disnea yotros síntomas principalmente en los últimosmeses de su vida5. Generalmente las situaciones

Cuidados Paliativos en Oncología Pediátrica

Dr. Sergio VegaMédico Cirujano

Dra. Ana Yéssika Gamboa Chaves

Médico Cirujano Especialista en Pediatría,Servicio de Oncología del HNN CCSS

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DIAGNÓSTICO


son complejas y a la enfermedad física se agre-gan otros problemas en el entorno donde se de-senvuelve el niño. Muchos factores puedenafectar la forma en la que se vive una etapa fi-nal: las experiencias previas de enfermedad y demuerte; el grado de comunicación entre el pa-ciente, la familia y el personal de salud; el nivelde desarrollo cognitivo del paciente, las creen-cias y la dinámica familiar y también el contex-to social y espiritual.

Como un ejemplo a lo dicho anteriormente,consideraremos los diferentes conceptos demuerte que tienen los pequeños pacientes se-gún su edad. Cabe decir que estas nociones soninfluenciadas por aspectos personales, cultura-les, etc. La amplia mayoría de los pacientes on-cológicos y sus familias han estado en contactocon otros niños que padecen de la misma enfer-medad y, al momento de morir, quedan memo-rias, vacíos, dudas y dolor, lo cual debe ser pre-visto y manejado adecuadamente.

-En los primeros años de la vida (0-2 años),no se tiene conocimiento alguno de lo que re-presenta la muerte; por lo tanto, las accionesvan dirigidas a la posible separación del niño ylos padres, brindando apoyo psicológico y ha-ciendo énfasis en los esfuerzos realizados porambas partes.

-En la siguiente etapa (2-6 años), el niñocomienza a tener algún grado de abstracción;así, el pensamiento mágico juega un papelpreponderante en sus relaciones. Por lo tan-to, el manejo apropiado en etapa terminal sedebe enfocar en disminuir la idea de enfer-medad como dolor. Es de suma importanciahablar con los niños con un lenguaje preciso,pero en términos en los cuales ellos puedanentender. Se debe considerar la posibilidadde un sentimiento de culpa como origen de laenfermedad, dado su pensamiento de abs-tracción, secundario a problemas intra-fami-liares.

-En la edad de los 6 a los 12 años, el ni-ño desarrolla un concepto de muerte que esacorde al del adulto. Por esta razón, el niñotiene preguntas con respecto a su situación,las cuales deben ser aclaradas completamen-te. El niño debe ser evaluado por sentimien-tos como soledad, dolor, abandono. Debe in-centivarse la independencia y ayudarlo amantener control de sí mismo. En la adoles-cencia, se presentan una serie de problemasespeciales por estar en una edad con una grancapacidad de entendimiento donde todavíano se es adulto.6

Los profesionales de la salud que están a

cargo de pacientes con cáncer deben ser capa-ces de discutir y hablar acerca de la posibili-dad de muerte, el sufrimiento físico y emocio-nal y las estrategias de prevención y trata-miento2. El día que no nos duela hacer estetrabajo, estaremos totalmente deshumaniza-dos porque la proporción del dolor es equiva-lente a las dosis de cariño y de energía que he-mos invertido en el cuidado de cada uno denuestros pacientes, y esto cobra más impor-tancia aún cuando se trata de un(a) pacientepediátrico(a).

Bibliografía:

1- Salas, M. Los cuidados paliativos: un modelode atención integral al niño gravemente enfer-mo y a su familia. Ann Pediatr (Barc), 2004;61 (4): 330-5.

2- Himelstein, B. Pediatric Palliative Care. NEng J Med, 2004; 350: 1752-62.

3- Hutchinson, F. Terminal care in paediatrics:where are we now? Postgrad Med J, 2003; 79:566-8.

4- Hilden, J. Pediatric Palliative and Hospice Ca-re: Definitions and Implementation in Child-hood Cancer Care. En 40th Annual MeetingJune 5-8, 2004, New Orleans.

Tabla 1. Desarrollo del concepto de muerte en las diferentes épocas de la infancia.

Rango de edad Características Conceptos predominantes de muerte Desarrollo espiritual Intervenciones

Relaciones motoras y sensoria-les con el ambiente. Lenguajelimitado.Puede sentir que algo está mal.

Usan pensamiento mágico yanimado. Son egocéntricos.Pensamiento irreversible.Desarrollan habilidades dellenguaje.Se entretienen con juegos sim-bólicos.

Tienen pensamientos concre-tos.

Generalidad de pensamiento.La realidad se vuelve objetiva.Capacidad de introspección.Imagen del cuerpo y autoesti-ma máxima.

0-2 años

2-6 años

6-12 años

12-18 años

Ninguno

Creen que la muerte es algotemporal y reversible, comodormir.No personalizan la muerte.Creen que la muerte puede serproducida por pensamientos.

Desarrollan el concepto demuerte del adulto.Entienden que la muerte es per-sonal.Interés en fisiología y detalles dela muerte.

Explora explicaciones no físicasde la muerte.

La fe se refleja en confianza yesperanza en otros.Necesidad de amor.

Fe es mágica e imaginativa.Realizan rituales.Necesidad de ánimo.

La fe en términos de correcto eincorrecto.Conectan rituales con identidadpersonal.Pueden aceptar interpretacionesexternas como verdad.

Comienzan a aceptar interpreta-ciones internas como la confian-za.Evolución de relaciones conDios o un poder superior.

Buscan significado, propósito,esperanza valor de la vida.

Proveer máximo confort físico, dela familia y objetos transicionales(juguetes favoritos).Usar comunicación física sencilla.

Minimizar separación de lospadres.Corregir percepción de enferme-dad como dolor.Evaluar por sensación de culpa yalivio.Usar lenguaje preciso.

Evaluar miedos y sentimientosde abandono.Ser confiable.Dar detalles completos si sonpedidos.Dar soporte a los esfuerzos delniño por mantener control ydominio.

Reforzar autoestima.Permitir independencia, privaci-dad, expresar sentimiento fuer-tes, acceso a personas iguales.Ser confiable.

Participarlo en las decisiones.

DIAGNÓSTICO


Trabajo por turnos

Dra. Marcela Mora OlmedoMédico cirujano Especialista en

Medicina del Trabajo

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Introducción

Actualmente, podemos observar con mayorfrecuencia en Costa Rica las jornadas de traba-jo por turnos rotativos, existiendo gran varie-dad ellos. Entiéndase por trabajo por turnosaquel que se realiza permanentemente o fre-cuentemente fuera de las horas de trabajo regu-lares diarias.

Cada tipo de turno tiene sus ventajas y des-ventajas, las cuales se establecen de acuerdo arequerimientos socioeconómicos, familiares yde salud individual y familiar del individuo.

Hay que tener presente que el organismodel ser humano está preparado para laborar dedía y descansar por la noche; nuestro “reloj bio-lógico” es el encargado de controlar la fisiologíay bioquímica del organismo para ajustarla al ci-clo de 24 horas. Esto es lo que comúnmentedenominamos “ritmo circadiano”.

Se llama ciclo circadiano o nictameral elque tiene una duración diaria de 24 horas. Nic-támero es equivalente a día. Muchos sistemasen el cuerpo están muy activos durante ciertosperíodos del día y no están activos duranteotros períodos. La necesidad de permanecerdespiertos y trabajando en horas en que no es-tamos acostumbrados y de dormir durante eldía, desencadenan repercusiones biológicas ennuestro ritmo circadiano, las cuales se ven ma-nifiestas en el detrimento de nuestro estado desalud.

Tipos de turnos

Se han mencionado distintas clasificacionesde tipos de turnos rotativos; sin embargo, porel objetivo del tema, los clasificaremos como derotación lenta y rápida.

Existen turnos de trabajo en que cambiancada tres días, cada semana, cada quince díasy cada mes. Debemos tener presente quecuanto más rápida sea la rotación, podremosmantener la orientación diurna y evitar el dis-turbio permanente dado por el acoplamientoparcial a los cambios diurnos y nocturnos fre-cuentes.

También es importante tener en cuenta eltiempo de descanso entre el cambio de turno,ya que trasciende copiosamente en la vida fami-liar y social, la fatiga, el sueño y el bienestar quesienta el trabajador con el tipo de horario quecumple. Es conveniente que los turnos respetenel ciclo de sueño, por lo que el cambio de tur-no se recomienda que sea entre las 6 a.m. y 7a.m. por la mañana; entre las 2 p.m. y 3 p.m.por la tarde y entre las 10 p.m. y 11 p.m. por lanoche. Es necesario que se provea al trabajadorde por lo menos un fin de semana al mes condos días consecutivos de descanso, esto con elfin de preservar la salud psicológica y social delnúcleo familiar.

Sentido de rotación de los turnos

Cuando se pasa del turno de mañana al tur-no de tarde y, a continuación, al turno de no-che, se dice que la rotación es hacia adelante o“natural” y si es al sentido contrario de las agu-jas del reloj, se dice que es hacia atrás o inver-sa. Parece ser que la rotación hacia adelante esla más recomendada por asemejarse más con elritmo circadiano endógeno, el cual tiene un pe-ríodo superior a 24 horas (Landen y cols. 1981;Czeisler y cols. 1982). El sistema de rotaciónhacia atrás causa niveles superiores de fatiga yde trastornos en el sueño (Barton y Folkard1993).

Efectos sobre la salud de los trabajadores por turnos

Debido a la alteración del ritmo circadiano,algunos parámetros biológicos como las secre-ciones endocrinas, digestivas y urinarias; así co-mo la frecuencia cardiaca y presión arterial, sonmás lentas durante la noche, principalmente al-rededor de las 23 horas, por lo que es importan-te tener presente este detalle y comprender quea estas horas el trabajador debe realizar un es-fuerzo mayor en sus labores, en comparación aque si las realizara durante el día.

Producto de esta alteración, el trabajadorpor turnos, especialmente los nocturnos, estápropenso a trastornos en su salud, siendo losmás frecuentes:

Trastornos del sueño, fatiga física y mental Caracterizados por apatía, dificultad para

hacer esfuerzos intelectuales, tendencia a come-ter más errores por el déficit de sueño, compor-tamiento irritable, poco tolerantes, con cefaleasmatutinas frecuentes.

Trastornos digestivosProducto de los cambios en el horario de las

comidas, al cambio en la calidad de estas, el tra-bajador por turnos/nocturno tiende a ingerircomidas rápidas, con exceso de grasa, a aumen-tar el consumo de tabaco, estimulantes paracombatir el sueño y alcohol, condiciones queademás provocan una mala distribución de losalimentos durante la jornada.

Se ha demostrado que los trabajadores porturnos adquieren una propensión mayor a pa-decer trastornos del apetito, de gastroduodeni-tis, colitis y úlceras pépticas; unido a todo ellodebemos mencionar las frecuentes alteraciones.Estos trastornos digestivos se dan en mayorporcentaje (alrededor de un 35%) en los traba-jadores nocturnos y es lo que se ha menciona-do como “Síndrome dispéptico del trabajo al-terno".

Otros trastornosSe ha mencionado el riesgo de agravación

de la HTA y de los trastornos cardiovasculares

(arritmias, palpitaciones) con el trabajo de tur-nos, pero no está expuesto claramente; a largoplazo puede también originarse un descenso delas defensas inmunitarias.

Evaluación médica

Lo esperable es que exista una evaluaciónmédica previa a la contratación, teniendo pre-sente el evaluador el perfil del puesto del ofe-rente. Se debe evitar contratar personal para tra-bajo nocturno que presente alguno de los casossiguientes:• Trastornos gastrointestinales (úlcera péptica

recurrente, síndrome de digestivo irritablesevero).

• Narcolepsia y otras afecciones que produz-can perturbaciones crónicas del sueño.

• Epilepsia.• Enfermedad coronaria, en especial si existe

angina inestable o antecedentes de infartode miocardio.

• Trastornos psiquiátricos graves, especial-mente depresión crónica.

• Diabetes mellitus insulinodependiente.• Tirotoxicosis.• Asma que precise medicación, en especial si

el paciente depende de los esteroides.• Tuberculosis activa y extendida.• Alcoholismo o drogadicción.• Hábitos de sueño rígidos.

Se debe valorar la edad y el alcance de lasresponsabilidades familiares. Además es necesa-rio realizar evaluaciones periódicas, posterioresal ingreso, las cuales podrían variar de acuerdoa la edad del trabajador, recomendándose la se-gunda de ellas dentro de los doce meses si-guientes al inicio del trabajo nocturno; poste-riormente, los menores de 25 años se deben va-lorar cada dos años como mínimo; los trabaja-dores de entre 25 y 50 años de edad, cada cin-co años; los de 50 a 60 años de edad, cada dos

o tres años; y con una frecuencia de cada uno odos años a los que cuenten más de 60 años.

Recomendaciones

Es recomendable que el trabajador conozcacon antelación el calendario con la organizaciónde los turnos, adicionalmente es útil proporcio-narle una serie de consejos dirigidos a mejorarel sueño y evitar el quebranto en su salud y quepueden resumirse en los siguientes puntos:• Conseguir el soporte de familiares y amigos,

con el fin de lograr adaptarse mejor a losturnos, como por ejemplo pedir a losmiembros de la familia que escuchen conbajo volumen y evitar la realización de laslabores domésticas ruidosas durante eltiempo previsto para dormir.

• Intentar dormir en espacios oscuros y silen-ciosos.

• Evitar ingerir comidas pesadas antes deacostarse.

• Evitar tomar alcohol, cafeína y estimulantesen general dos o tres horas antes de acostar-se.

• Se debe tratar de tener un horario regularde comidas. Cuando labore en el turno denoche, la comida principal debe hacerse an-tes de la 01:00 hora y ser más rica en pro-teínas que en carbohidratos, además de ba-ja en grasas. Es recomendable ingerir unafruta fresca o productos lácteos tempranoen la mañana.

• Hacer ejercicio regularmente.

BIBLIOGRAFÍA

Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Traba-jo. “Horas de Trabajo”, Cap. 43.

http://www.cdc.gov/spanish/niosh/docs/97-145sp.html

http://www.mtas.es/Insht/ntp/ntp_310.htmhttp://www.mtas.es/Insht/ntp/ntp_455.htm


DIAGNÓSTICO

Los trastornos del sueño, fatigafísica y mental se caracterizadospor apatía, dificultad para haceresfuerzos intelectuales,tendencia a cometer máserrores por el déficit desueño, comportamientoirritable, poco tolerantes,con cefaleas matutinasfrecuentes.

DE PORTADA


El derecho al desarrollo y los derechos humanos

de las personas con discapacidadRodrigo Jiménez

Abogado

La Declaración Universal de DerechosHumanos nos hace reflexionar si la concepciónde derechos humanos de los asambleístas de lasNaciones Unidas que aprobaron tan importantetexto es estática o ha evolucionado conforme alas luchas de diversos sectores de la sociedad.

En el caso de la población con discapacidad,es interesante analizar las diversas facetas quehan vivido y cómo han luchado por hacersesentir, lo que se reflejará en el reconocimientointernacional de sus derechos humanos.

Dos elementos serán determinantes en estereconocimiento: 1) Los paradigmas de atencióndesarrollados por los sistemas sociales respecto ala población con discapacidad y 2) La evoluciónen el reconocimiento y eficacia de las diversasgeneraciones de derechos humanos en lacomunidad internacional

Paradigmas de atención

Referente a los paradigmas de atención, elprimero de ellos es el del exterminio, que tienesus inicios en la antigua Grecia, Roma y lasociedad nazi del siglo pasado, en las cuales laspersonas con discapacidad fueron aniquiladas,no existía un espacio en este mundo para ellas ydebían desaparecer pues eran consideradas unestorbo en la sociedad. Bajo este paradigmacoexisten en nuestros días, en algunaslegislaciones del mundo, la eutanasia y el abortopor razones de discapacidad.

Posteriormente, se presenta el paradigma dela segregación. Fue una situación que vivieronlas personas con discapacidad en la Edad Media:ciudades segregadas que no permitían elcontagio de algún padecimiento. Aun en nuestraépoca millones de personas viveninstitucionalizadas por tener una discapacidad.La lástima, la descalificación y la creencia de queexiste una superioridad son los parámentos decomportamientos de las personas que no tienen

discapacidad y aquellas que sí la tienen. De estamanera, se legitiman los ambientes segregadosen los centros educativos, servicios de salud,ámbitos de recreación, que contradicen elprincipio de igualdad y en muchos casos seconstituyen como actos de discriminación.

El paradigma rehabilitador se presentacuando un grupo de profesionales ejercen elpoder de decidir sobre las vidas de otros. Losmédicos, terapistas, psicólogos, profesores,abogados, etc., decidían cómo debían vivir,actuar, pensar y hasta sentir las personas condiscapacidad, subsistiendo en figuras legalescomo la curatela donde se cuestiona la capacidadvolitiva y cognoscitiva de millones de personas.

Estos arquetipos han tenido un efectodirecto en la conformación de los derechoshumanos de las personas con discapacidad. Losprimeros instrumentos de derechos humanosmanejan los paradigmas discriminantes de ladescalificación, pues se hace referencia alminusválido, a la necesidad de sobreprotegerlo ya casi una capacidad jurídica disminuida, casode la Declaración de los Derechos del RetrasadoMental o la Declaración de los Derechos de losImpedidos.

Bajo la influencia del prototipo de la vidaindependiente creado por el movimiento depersonas con discapacidad, en el que sepromueven la autonomía personal y laresponsabilidad del entorno en la violación delos derechos humanos, se inicia el desarrollo denuevos instrumentos internacionales deprotección de los derechos humanos. El Plan deAcción Mundial para las Personas conDiscapacidad, las Normas Uniformes para laEquiparación de Oportunidades para lasPersonas con Discapacidad y la ConvenciónInteramericana para la Eliminación de todas lasFormas de Discriminación contra las Personascon Discapacidad son algunos de estosejemplos. Es así como el lenguaje tambiéncambia y se hace referencia a derechos,equiparación de oportunidades, valoración dediferencias, personas con discapacidad, etc.

Es muy fácil identificar los cambios en ellenguaje, pero sus contenidos son los queverdaderamente influyen en la incorporación dela perspectiva de las personas con discapacidaden los derechos humanos.

Al estudiar los instrumentos internacionalesde protección de los derechos humanos que sehan mencionado, encontraremos que se hablade vida independiente, integralidad einterdependencia de los derechos, accesibilidady equidad. Estos son los principios básicos deinterpretación de los derechos humanos de lapoblación con discapacidad. Toda aplicación einterpretación normativa debe buscar que elsujeto del derecho goce al máximo de una vidaindependiente, tomando sus propias decisionesy asumiendo la responsabilidad que lecorresponde. Un ejemplo claro de ello es laparticipación activa en las organizaciones nogubernamentales de personas con discapacidaden la creación, planificación y ejecución depolíticas estatales dirigidas a beneficiar a estapoblación, ampliándose la concepción de losderechos políticos a una participaciónciudadana activa en todos los niveles de decisiónde nuestra sociedad.

En el caso de la integralidad einterdependencia de los derechos, recoge elprincipio desarrollado por los teóricostradicionales de los derechos humanos. Laviolación de un derecho conlleva la violaciónintegral de una serie de derechos dada suinterdependencia. Es así como si a una personacon discapacidad se le viola el derecho altrabajo, como consecuencia no goza de otrosderechos como el de la salud, la integridadfísica, la educación, la cultura, etc.

El principio de la accesibilidad es otro querompe con los paradigmas tradicionales; unejemplo claro es el de la libertad de tránsito: laausencia de una rampa, de informacióndiferenciada, pasamanos, ascensores, etc., sonactos que limitan la libertad de tránsito de lapoblación con discapacidad.

Por último, la equidad nos recuerda la

DE PORTADA


valoración de las diferencias donde todos(as)somos igualmente diferentes . Tan importantees la transmisión de noticias para unas personascon todos sus sentidos como aquella que carecede alguno. No se puede afirmar que se estátratando igual a todos, ya que no somos iguales,y si tratamos igual al que es diferente se estáante una acción discriminante.

Estos principios desarrollados por lasorganizaciones de personas con discapacidadhan impregnado los conceptos einterpretaciones de los derechos humanos. Peroel análisis de la evolución de los derechoshumanos de las personas con discapacidad seríaparcial si no se toma en cuenta el desarrollopropio de los derechos humanos

Generaciones de Derechos Humanos

Para efectos didácticos, los especialistas enla materia han distinguido varias generacionesde derechos humanos.

La primera generación hace referencia a losdenominados derechos civiles y políticosreconocidos por las luchas de la burguesía y lanobleza en la Revolución Francesa del sigloXVIII o en la independencia de los derechoshumanos. El reconocimiento de estos derechosno ha sido nada fácil ya que está intrínseco enlas relaciones de poder de una sociedad. Para sureconocimiento formal, debieron pasar cientosde años para reconocer el derecho a elegir y serelecto por parte de las mujeres; aún existenlegislaciones en las que es prohibido el derechoal sufragio de poblaciones con discapacidad,como el caso de las personas con discapacidadcognoscitiva. Existen opciones muy reducidaspara ejercer el poder en la toma de decisiones,para expresar su pensamiento, para informarse,para transitar, etc. Las barreras actitudinales,arquitectónicas, información, impiden el gocereal de estos derechos por parte de las personascon discapacidad.

Los derechos de la segunda generación; losderechos económicos, sociales y culturales sonreconocidos en lo formal gracias a las luchas desectores sociales desposeídos en lasconstituciones políticas de inicios del siglo XXcomo la soviética, mejicana o de Weimar.

En la realidad, un 90% de las personas condiscapacidad se encuentran desempleadas. Losíndices de analfabetismo de esta población sonelevados, son agredidos de dos a tres veces máscon respecto de aquellos que no tienen unadeficiencia, y muchos son vistos y tratados conlástima.

Los derechos de la tercera generación sonlos denominados derechos de los pueblos como

el derecho a la paz, al patrimonio cultural, almedio ambiente, al desarrollo, etc. Sureconocimiento en lo formal todavía está enproceso; grandes discusiones se han presentadoen la comunidad respecto a la firma deconvenios internacionales como el de Kioto o elde comercialización de armas, para citar dosejemplos. Miles de personas quedan con unadiscapacidad debido a los conflictos armados;por otro lado, la contaminación ambiental y losíndices de pobreza de población condiscapacidad se incrementan año con año.

La cuarta generación de derechos humanoses la incorporación de la perspectiva de ladiversidad humana, que está todavía enformación. Las mujeres son las primeras queinician con este proceso al entrar en vigencia laCEDAW. Posteriormente, son los niños y niñascon la Convención de los Derechos de losNiños, y las poblaciones indígenas con elConvenio de OIT.

Los Derechos Humanos de las Personas con

Discapacidad

Dentro de esta cuarta generación dederechos humanos, la población condiscapacidad ha realizado grandes esfuerzospara el reconocimiento de sus derechos desdesu propia perspectiva.

En pocos años se ha logrado:1. Cambios ideológicos respecto al paradigma

de la posición social de esta población.2. Avances significativos en la

reconceptualización de los derechoshumanos como: Normas Uniformes para laEquiparación de Oportunidades para lasPersonas con Discapacidad, lasConferencias Mundiales de DerechosHumanos, Medio Ambiente, DesarrolloSocial, Población y Mujer, la ConvenciónInteramericana para la Eliminación de todaslas Formas de Discriminación contra lasPersonas con Discapacidad.

3. La promulgación de legislación interna queincorpora la perspectiva de las personas condiscapacidad en varios países de la región.

4. Un movimiento de personas condiscapacidad más maduro y con mayorexperiencia en sus propias luchas.No obstante, existen muchos retos para

hacer efectivos los derechos humanos desde laperspectiva de las personas con discapacidaddadas las violaciones constantes que sufren.Todas las personas con discapacidad debendedicarse a la lucha por el pleno goce y disfrutede sus derechos.

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Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y …...Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año IV • Volumen 11 • Diciembre 2005ISSN: