Revista Ortodoncia San Marquina - Julio 2011

REVISTA DEL V CONGRESO INTER-NACIONAL DE ORTODONCIA, surge como iniciativa de los alumnos y ex alum-nos de la especialidad de ortodoncia de la UNMSM con la finalidad de difundir el co-nocimiento científico adquirido tanto duran-te nuestra estancia en el residentado como en nuestra práctica profesional, publicando artí-culos de investigación originales e inéditos, casos clínicos, artículos de revisión, resúme-nes, entre otros, Todo esto es el resultado de la participación activa de quienes integran la especialidad de ortodoncia en San Marcos, como una familia unida por un fin común: la ortodoncia.

DIRECTOR: Luis Ernesto Arriola Guillén Residente del posgrado de ortodonciaCOMITÉ EDITORIAL - UNMSM: Residentes del posgrado de ortodoncia - UNMSM • Marco Antonio Coronado Tamariz • Hugo Javier Luque Luque • Carla Erly Campodónico Morales • Carol Azabache Rodríguez • Tany Cuba Espinoza • Sebastián Patricio Valenzuela Álvarez • Giancarlo Miguel Kohatsu Mendivil • Gregorio Javier Carhuamaca León • Gilberto Arturo Huapaya Marcos COMITÉ CONSULTIVO: • Dr. Miguel Pardo • Dr. Luciano Soldevilla • Dr. Walter Rospigliosi • Dr. Gustavo Chavez • Dr. Fernando Perez • Dr. Armando Fernandez • Dr. Carlos Estrada

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN: • Rafael Moreno Tamariz

El posgrado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos se encuentra actualmente en un importan-te momento de continuidad de la buena labor realizada por sus miembros, en la que partimos desde el año 1995 un trabajo Institucional de varios años de esfuerzo. La presente publicación representa para el

V Congreso Internacional de Ortodoncia, el esfuerzo de todos sus miembros, residentes, egresados y docentes de esta gran familia Sanmarquina abierta a la comunidad odontológica y ortodóncica.

En el histórico el Primer Congreso internacional nace como una iniciativa del coordinador Dr. Miguel Pardo Bancalari y su equipo de docentes para celebrar nuestra fecha de fundación, la cual estuvo dirigida para ser organizada por los residentes de segundo año y apoyada por sus docentes.

Es así que en este V Congreso Internacional de Ortodoncia los residentes y egresados presentan una muestra de su trabajo desarrollado en nuestras aulas Sanmarquinas.

Desde el comité editorial encargado a los residentes de tercer año, pretendemos que esta publicación sirva para conocernos mejor todos los miembros de las distintas instituciones formadoras de especialistas en ortodoncia, en la que uno de los principales objetivos es precisamente, el intercambio de conocimientos científicos; es así que será labor de todos dar brillo y categoría a nuestros eventos.

Esta vez contamos con tres días de evento académico, prestigiado por reconocidos especialistas nacionales e internacionales en la que incluimos además por primera vez en el Perú videoconferencias con el staff docente de la Universidad de Illinois en Chicago, a cargo de la Dra. Carla Evans Directora del Departamento de Orto-doncia y el Dr. Budi Kusnoto Director de Clínica y del Laboratorio de Diagnóstico por Imágenes, amigos de esta casa de estudios con quienes la plana docente sanmarquina ha tenido la oportunidad de capacitarse.

Queremos así darles la bienvenida a este magno evento; que se sientan a gusto y disfruten del Congreso.

Editorial

Luciano Carlos Soldevilla GalarzaCoordinador de la Segunda Especialidad Profesional en Ortodoncia

UNMSM

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ENTREVISTA

ORTODONCIA SAN MARQUINA: EL INICIO Valenzuela-Álvarez SP.

ARTÍCULOS ORIGINALES:

CORRELACIÓN ENTRE LA MORFOLOGÍA EXTERNA MANDIBULAR Y LA DIVERGEN-CIA FACIAL EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA PRACTICA PRIVADA Cuba-Espinoza TV.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIEMPO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES DE ORTODONCIA EN LA CLÍNICA DEL POSGRADO DE LA UNMSMAzabache-Rodríguez C.

MOMENTO DE APARICIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA SE-GÚN EL MÉTODO DE FISHMAN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DE UNA LOCALIDAD PE-RUANAArriola-Guillen LE; Pardo-Bancalari MQ.

ANÁLISIS MORFOMÉTRICO DE LA POSICIÓN CONDILAR EN UNA TOMOGRAFÍA COM-PUTARIZADA CONE BEAM : UN ESTUDIO PILOTOSilva-Valencia M; Arieta-Miranda J.

REPORTE DE CASOS CLÍNICOS:

TRATAMIENTO ORTO-QUIRÚRGICO DE UNA DEFORMIDAD DENTOFACIAL CLASE III Mas-Gáslac FW; Soldevilla-Galarza LC; Estrada-Vitorino C.

CORRECCIÓN DE UNA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON DISYUNCIÓN Y MÁSCARA FACIAL EN UNA PACIENTE ADOLESCENTEAlarcón-Olivera RT; Gutiérrez-Tapia G; Soldevilla-Galarza LC.

MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE LA HIPERPLASIA CONDILAR ACTIVAPalomino-Villagaray A; Soldevilla-Galarza LC; Estrada-Vitorino C.

DISYUNTOR MODIFICADO Y TRACCIÓN MAXILAR EN PACIENTE CON LABIO PALA-DAR FISURADOTisnado-Florián C.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

LA EXPANSIÓN RÁPIDA MAXILAR Ayala-Pregúntegui L; Dolores-Quijano J; Pérez-Vargas LF.

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS

SET – UP DE MODELOS: TÉCNICA DE CONFECCIÓNCoronado-Tamariz MA; Carhuamaca-León G; Luque-Luque HJ; Huapaya-Marcos GA; Valen-zuela-Álvarez SP; Kohatsu-Mendivil GM; Campodónico-Morales CE.

CONTENIDO5

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Ortodoncia Sanmarquina: El Inicio

Entrevista

Con el objetivo de dar a conocer los inicios de la segunda especialidad en Ortodoncia de nuestra casa de estudios, UNMSM, se realizó

una pequeña entrevista a uno de los pilares y principal responsable de su creación, nos estamos refiriendo a nuestro maestro Miguel Q. Pardo Bancalari.

La Facultad de Odontología de la UNMSM, albergó a Miguel Pardo Bancalari como hijo sanmarquino, asimilado en la Fuerza Aérea del Perú, realizó sus es-tudios de Maestría en Ortodoncia en la Universidad Federal de Río de Janeiro, devolviendo el favor a su alma mater, encabeza el inicio del Posgrado de Orto-doncia.

de posgrado, pero no se lograba poner en marcha nin-guna especialidad por diferentes motivos. Por lo cual me convocan como profesor invitado (yo era profe-sor de ortodoncia en pre grado de la Universidad Inca Garcilaso) para organizar, armar y dirigir el Posgrado de Ortodoncia. Estábamos a inicios de Abril del año 1995, y en un feriado de semana santa prepare el cur-so (con sus virtudes y defectos).

El siguiente lunes a semana santa, se presentó el pro-yecto al Dr. Valdivieso, y rápidamente fue aprobado. Había una presión importante, ya que se había esta-blecido que en Junio de ese año, se iniciaban en San Marcos todas las especialidades. Por lo cual, se me da carta blanca para convocar a los profesores que yo considere.

¿Quiénes te acompañaron en la docencia, y cómo los convocaste?

La primera persona que convoqué, fue a la Dra. Patri-cia Vidal a quien ya conocía hace varios años. Fue mi interna en pre grado, cuando yo trabajaba en la FAP. Posteriormente, cuando yo estaba en Brasil, haciendo la maestría, ella me escribe y me pide información para hacer la maestría en Brasil. Por lo tanto, para

Valenzuela-Álvarez Sebastian P.1

1 Especialidad en Ortodoncia UNMSMContacto: [email protected]

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):5-7.

¿Cómo se inicia el posgrado?

La idea de crear la especialidad de or-todoncia nace con el Dr. Carlos

Valdivieso, Decano de la Fa-cultad de Odontología.

El cual funda el departamento

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fines del posgrado en San Marcos era perfecta como docente. Ella venía con la misma formación, por lo cual coincidíamos en muchos aspectos. También tuve la suerte de conocer a los Dres. Tobías Orrego y Oriel García, quienes decidieron sumarse a esta difícil campaña. Sin embargo éramos solo 4 docentes, para una especialidad muy absorbente.

Un día, le comento a una de mis mejores amigas de la maestría en Brasil, la Dra. Catia Quintao -muy iden-tificada con esta epecialidad en San Marcos, ella ha venido varias veces como docente invitada- que me encontraba organizando la especialidad de ortodoncia en San Marcos, y una de las dificultades era la falta de docentes. Entonces ella me comenta que una de sus alumnas -la Dra. Paola Caballero, que estaba finali-zando su maestría en Brasil-, estaba lista para apoyar como docente en la especialidad. Cuando se inicia la especialidad el 8 de Agosto, ella seguía en Brasil ha-ciendo la maestría.Cabe resaltar que ortodoncia fue la primera especiali-dad en iniciar sus clases

¿Cómo era la expectativa por el inicio del posgra-do?

Era muy alta. Primero tuvimos el examen de admi-sión, al cual se presentaron aproximadamente 38 doc-tores, sólo ingresaban 6 residentes. De los cuales la mayoría ya tenía cierta experiencia, lo cual facilitaba la comunicación y elevaba el nivel de exigencia de la especialidad.

¿Fue difícil el inicio?

Desde el primer día. Se inicio el posgrado de orto-doncia con más corazón que infraestructura. Nosotros decidimos empezar el posgrado sí o sí. Al principio no teníamos clínicas, ni aulas donde dictar las teo-rías, pero, los residentes se encargaban de encontrar salones donde dictar las clases y exponer sus casos clínicos.

Cuando preparas la especialidad tenías como base la maestría que llevaste en Brasil ¿Consideras que fue difícil, trasladar un posgrado tan sólido como el de Brasil a San Marcos?

Es verdad, era un plan muy ambicioso. Incorporar la filosofía de trabajo de una escuela tan consolidada era

casi una epopeya. Afortunadamente, la primera pro-moción de residentes estaba muy motivada y prepara-da para soportar tal exigencia.

En el año 1995, tenías un ritmo de vida sumamen-te agitado. Tenías tu práctica privada, un trabajo como ortodoncista en el Hospital FAP y eras do-cente de pre grado de la Universidad Inca Garci-laso y del colegio odontológico. ¿Por qué decides ser coordinador de la especialidad en San Marcos, sabiendo la gran cantidad de tiempo y estrés que te generaría?

Para mí fue muy difícil hacer el posgrado afuera. Me tomó mucho tiempo encontrar la forma de irme a es-tudiar afuera, con toda mi familia. En Perú, no había donde hacerlo y no tenía la plata para irme al extran-jero.

Yo veía la gran cantidad de personas que querían ha-cer el posgrado y la poca cantidad de personas que podían acceder a un posgrado en el extranjero. En el cual ibas a estar 2 años estudiando (full time), sin po-der trabajar. Entonces decidimos abrir el posgrado, y con esto poder satisfacer la necesidad de muchos doc-tores de estudiar un posgrado de ortodoncia.

¿Consideras que la ortodoncia ha cambiado mu-cho en estos 15 años?

Sí, creo que los avances en orto-doncia son enormes. Pero también el residente está perdiendo esa ca-racterística básica del ortodon-cista: poder razonar y llevar a buen término cualquier

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tratamiento, ahora muchos residentes y ortodoncistas son dominados por los avances de las distintas téc-nicas ortodoncicas, cuando uno debería dominarlas a ellas, y sacar lo que uno necesita para resolver de una manera más optima el tratamiento de un paciente.La ortodoncia por muchos años, fue un círculo cerra-do. No se enseñaba mucho. Actualmente es más fácil acceder a cursos, diplomados de ortodoncia.

¿Crees que esto es algo positivo o negativo?

Con respecto a los cursos y diplomados, todo depende de la visión del alumno. Considero que ninguna espe-cialidad puede realizarse una o dos veces por semana. Estos cursos te pueden dar una noción de las cosas, pero jamás te van a dar los recursos académicos para poder trabajar los casos difíciles. Los cuales deben ser tratados por un especialista.Sin embargo, estos cursos y diplomados, pueden lle-gar a cumplir una misión sumamente valiosa para el profesional, que tiene entre sus metas realizar próxi-mamente la especialidad. Esta misión de preparar al futuro residente, facilita la enseñanza en el posgrado, agilizando la captación de conocimientos y el manejo clínico de nuestros pacientes.

El posgrado cierra sus puertas por aproximada-mente 7 años. ¿Qué te motiva a dirigirlo nueva-mente?

La directora de la unidad de posgrado, era la Dra. Antonia Castro (mi compañera de pre grado), y en ese entonces habían 3 docentes de ortodoncia de pre grado que fueron alumnos míos. Entonces tenía la au-torización de la Dra Castro para plantear nuevamente la especialidad y tenía a los docentes comprometidos con hacer un posgrado de alto nivel. Y ante todo, te-níamos un tiempo adecuado para juntarnos y planifi-car ordenadamente el posgrado.

¿Qué sentiste al ver a tus antiguos alumnos, ahora como compañeros tuyos en la docencia?

Un gran orgullo, sentí que no me había equivocado al elegir a esas personas.

¿Qué diferencia al posgrado de San Marcos? ¿Que lo hace especial?

Lo que más me gusta, es que no son 8 residentes por

año, sino que es un grupo por año. El hecho de com-partir los conocimientos entre cada residente enrique-ce a la especialidad, esto marca una diferencia impor-tante entre San Marcos y las otras universidades.

¿Qué crees que falta mejorar en la especialidad?

La investigación y la organización. Hay que motivar a los residentes a ser más investigadores. Actualmen-te veo con agrado el aumento considerable de infor-mación generada por los residentes, y espero que sea constante.También hay que aprovechar la cantidad y calidad de los casos que acuden a San Marcos. Tenemos una ca-suística impresionante, por lo cual deberíamos gene-rar una gran cantidad de conocimiento, pero mucho de ello no estaba debidamente registrados, por lo cual se pierde la oportunidad de investigar y comparar ca-sos.

Con respecto al congreso del posgrado. ¿Qué bus-caste obtener con su realización?

El congreso tiene como objetivo conectar la especiali-dad de San Marcos con especialidades de ortodoncia de otros países y con ortodoncistas destacados, con el fin de poder intercambiar conocimientos y experien-cias. Pocos de nosotros hemos podido ir fuera de Perú para aprender algo de ortodoncia. Por lo tanto era más fácil traer a docentes de afuera, que irnos todos a congre-sos en el extranjero.

¿Qué impresión tienes actualmente del congreso?

Veo con agrado que el nombre y el prestigio del Con-greso de Alumnos y Ex alumnos del Postgrado de Or-todoncia de San Marcos ha ido creciendo. Residentes y alumnos de otras universidades, ya tienen en sus agendas que en el mes de Agosto deben acudir al con-greso de ortodoncia de San Marcos ya que lo conside-ra un congreso de calidad, con expositores internacio-nales reconocidos y a un costo razonable.Las expectativas del congreso aumentan cada año. Y este año en particular vamos a presenciar un congreso de altísima calidad,que nos llena de orgullo.

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CORRELACIÓN ENTRE LA MORFOLOGÍA EXTERNA MANDIBU-LAR Y LA DIVERGENCIA FACIAL EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA PRACTICA PRIVADA

Cuba-Espinoza Tany V. 1

1Doctorando en Educación, Maestría en Docencia e Investigación en Estomatología, Especialidad en Ortodoncia UNMSM. Contacto: [email protected]

El estudio tiene como propósito correlacionar la morfología externa mandibular con la divergencia facial, para lo cual se evaluaron 32 radiografías cefalométricas de sujetos no tratados ortodóncicamente entre 10 y 16 años de edad, que acuden a un consultorio dental de Lima Norte. Todas las radiografías fueron digitalizadas usando un protocolo construído para este fin a través de fotografías obtenidas con una cámara digital Nikon Coolpix P100 y llevadas a escala real con el programa informático Autocad 2009 en el cual se midieron las variables y se realizó la validación del protocolo, con la contrastación de 128 medidas lineales. RESULTADOS: Existe una correlación positiva significativa entre la divergencia facial y el ángulo gonial (r=0.493 p < 0.001), correlación negativa entre la divergencia facial y el área de escotadura mandibular (r=-0.417), existe diferencias en la divergencia facial en pacientes con escotadura antegonial profunda y llana (p < 0.005).CONCLUSIÓN: La morfología mandibular explica levemente la variabilidad del patrón de divergencia facial de las personas. El ángulo gonial es la variable que está correlacionada a un nivel de significancia estadística con la divergencia facial. La divergencia facial es mayor en personas con escotadura antegonial profunda. El sistema de digitalización de imágenes propuesto es altamente confiable.

Palabras Clave: Escotadura antegonial, escotadura posterior de rama mandibular, ángulo gonial, morfología mandibular.

The study aims to correlate the external mandibular morphology with facial divergence, for that purpose 32 cephalometric radiographs of orthodontically untreated subjects between 10 and 16 years old, attending a dental clinic in North Lima were evaluated . All radiographs were digitalized using a protocol made for this purpose through photographs taken with a Nikon Coolpix P100 digital camera and performed to scale 1:1 with the software Autocad 2009 in which we measured the variables and performed the validation of this proto-col, with the testing of 128 linear measurements. RESULTS: A significant positive correlation between divergence and facial gonial angle (r = 0.493 p <0.001)negative correlation between divergence facial and mandibular notch area (r=- 0.417), there are differences in facial divergence in antegonial notch of the patients with deep notch level(p <0.005) .CONCLUSIÓN: mandibular morphologyvariability explains slighty divergent pattern of facial people. The go-nial angle is the variable that is correlated to a level of statistical significance withfacial difference. Facial di-vergence is greater in people with profoundant gonial notch. The imaging system proposed is highly reliable.

Key Words: Antegonial notch, posterior notch ramus, gonial angle,mandibular morphology.

RESUMEN

Artículo Original

ABSTRACT


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INTRODUCCIÓNEl análisis de las condiciones morfológicas de los se-res humanos, tiene especial importancia, en situacio-nes de clasificación, diagnóstico1 o de identificación 2,3 ;el estudio de la forma facial debido al crecimien-to y desarrollo de esta estructura tienen implicancia directa en la planificación del tratamiento ortopédico y/o ortodóncico 4 y al momento de establecer el pro-nóstico del mismo 4,5

La relación angular entre la base de cráneo y el borde externo mandibular inferior, es una medida represen-tativa de la divergencia facial6,7, bastante simple y de fácil identificación en un trazado cefalométrico.El aspecto morfológico facial total está determinado por la influencia de diferentes estructuras, la estruc-tura craneal, del tercio medio y del tercio inferior8, siendo en esta última el comportamiento de la mandí-bula un factor importante de análisis. Un aspecto muy estudiado está referido al tamaño en sí de esta estruc-tura, e incluso se han construido tablas respecto de promedios de acuerdo a edad, sexo9, tipo poblacional etc. Bjork 10 hizo una valoración respecto del punto de implantación mandibular en relación a la base del cráneo, que definía una posición sagital mandibular en función del ángulo de la Silla (NSAr).

La mandíbula se ha dividido desde un punto de vis-ta anatómico en cuerpo y rama11, y se ha utilizado al ángulo gonial como parámetro de flexión mandibular. La rotación intramatricial que tiene la mandíbula de-termina estados de protrusión o retrusión en relación a la base del cráneo, en un sentido antero posterior, y en un sentido vertical, diferentes condiciones de divergencia facial. 6,7 El cálculo del comportamien-to durante el crecimiento, de la flexión mandibular a sido sujeta de varios estudios6,7,12,13,14, llegando a in-tentos de tratar de simular el crecimiento mandibu-lar, como la propuesta de predicción arquial de cre-cimiento mandibular15,16. La rotación mandibular se da por la influencia del crecimiento de la estructuras vecinas6,7,8,17, pero también por cambios a nivel mor-fológico de la propia mandíbula, y esto está ligado a dos fenómenos fisiológicos que son la aposición y reabsorción, el borde posterior e inferior de la mandí-bula han sido identificados como zonas reabsorción ósea y zona gonial como lugar de aposición ósea, ello determina características de flexión mandibular dife-rente para cada una de las personas8, y esta flexión puede ser analizada morfológicamente utilizando al

ángulo gonial18, y las características de la escotadura antegonial y de la escotadura de rama mandibular12,15. El comportamiento diferentes de las estructuras óseas que componen el macizo craneofacial están ligados siguiendo los principios de las contrapartes de En-low8, que en conjunto reflejan el biotipo final de una persona.

Se han encontrado algunos hallazgos que indican que las escotadura antegoniales profundas están asociadas a patrones verticales12,14,19,21, e incluso se ha propues-to la posibilidad de usarlo como elemento predictor de crecimiento del individuo22,23, saber de antemano como va a ser el comportamiento de desarrollo de las estructuras faciales, le permite al clínico establecer propuestas de tratamiento adecuados para cada caso en particular. Ya que durante el tratamiento ortopédi-co y/o ortodóntico, existen diferencias en las respues-tas cuando se aplican a personas de diferente biotipo facial e incluso el pronóstico depende de la situación de severidad de la divergencia facial5,6.

Las características mandibulares pueden estar asocia-das al crecimiento general de la cara, es por ello que se pretende correlacionar la morfología externa man-dibular con la divergencia facial, buscando establecer un algoritmo matemático que permita explicar la di-vergencia facial en base de algunos predictores

MATERIALES Y MÉTODOSSe seleccionaron 32 radiografías, en un muestreo no probabilístico por conveniencia y saturación, entre 10 a 16 años (11 hombres y 21 mujeres) las cuales per-tenecían a sujetos no tratados ortopédica ni ortodón-cicamente, se separaron los sujetos que presentaban evidente asimetría y aquellas radiografías con dife-rencias marcadas en el borde externo mandibular de-recho e izquierdo. En las placas radiográficas se hizo una marca que pueda servir de referencia al momento del escalado y suprimir la distorsión fotográfica (si-guiendo los principios de la fotogrametría).

Las radiografías fueron digitalizadas usando una cá-mara digital fotográfica Nikon Coolpix P100 de 26X de zoom y 10.3 megapixels ubicada a un metro de un negatoscopio conteniendo la radiografía cefalométri-ca y que se encontrara paralela al lente de la cámara, esta última ubicada en un trípode con nivel para el control de línea de enfoque paralela respecto al piso y perpendicular a la placa radiográfica, las fotografías

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fueron tomadas en condiciones de escasa iluminación y en modo Macro.

Las imágenes fueron llevadas al programa de edición fotográfica Photoshop CS4 para la edición de brillo, contraste recorte y mejora de enfoque de la imagen con el filtro “enfoque” la imagen obtenida se traslada al Autocad 2009 donde se lleva a tamaño real (esca-lado de imagen) y corrección de la distorsión foto-gráfica Figura 01 y luego se procede a la medición de las variables(acotado de las variables), Figura 02. Se midieron el ángulo formado por el plano SN y Plano tangente borde inferior mandibular (divergencia fa-cial), la distancia entre el plano tangente borde infe-rior mandibular y el punto de mayor profundidad del antegonio (profundidad antegonial), el área delimita-da por el plano tangente al borde inferior mandibular y el borde del antegonio (área de la escotadura ante-gonial), la distancia entre el plano tangente al borde posterior mandibular y el punto de mayor profundidad de la escotadura de rama mandibular (profundidad de escotadura de rama), el área delimitada por el plano tangente al borde posterior mandibular y el borde de la escotadura antegonial (área de escotadura de rama) Figura 01. Y cuatro medidas lineales que correspon-den a los extremos de la placa radiográfica para la validación del sistema de digitalización propuesto.

El procesamiento de los datos se realizó en una com-putadora HP Pavillion Tx 2000 con Windows 7, me-diante el software SPSS versión 18 donde se reali-zaron los cálculos de estadística descriptiva (Media Aritmética, Desviación Estándar), para las medidas de correlación se usó el Coeficiente de Pearson, un análisis de Regresión múltiple, Prueba T de Student y para la validación del sistema de digitalización de

imágenes se usó el Coeficiente de Correlación Intra-clase.

RESULTADOSLas edades de los sujetos oscilaron entre los 10 a 16 años (promedio 13, SD=1.78), la edad promedio del clúster de antegonio llano es de 12.53 años y del ante-gonio profundo es de 13.41 años, se usó como criterio la profundidad de antegonio de 2.6 como punto de corte entre grupos.La divergencia facial de la muestra tuvo una media de 37.34º SD 5.9, la profundidad del antegonio una media de 2.4 mm SD de 0,9, y la profundidad de la es-cotadura antegonial una media de 2.64 mm SD de 0.4. Tabla ILa divergencia facial esta correlacionado con el ángu-lo gonial con un ratio de Pearson r=0.49, y en una co-rrelación inversa con el área de la escotadura de rama r=-0.417, siendo ambas correlaciones estadísticamen-te significativas, no tuvo correlación estadísticamente significativa con la profundidad de antegonio y con la profundidad de la escotadura antegonial. Tabla II La ecuación formada por la variables predictoras (án-gulo gonial, profundidad de antegonio y profundidad de la escotadura de rama) fue capaz de predecir el 36.4% de la variabilidad de la divergencia facial, em-pleándose un análisis de regresión múltiple R2=0.364. Tabla IIILa media de la divergencia facial en pacientes con antegonio llano fue de 33.98º , SD= 4.9 y en pacien-tes con antegonio profundo fue de 40.29º , SD=5.21 siendo estas estadísticamente significativas diferentes a p<0.005. Tabla IVEl sistema de digitalización de imágenes es altamente válido con un Coeficiente de Correlación Intraclase igual a 1 a p<0.005

PROCESO DE ESCALADO A TAMAÑO REAL Y CORRECCIÓN DE DISTORSIÓN FOTOGRÁFICA

FIGURA 01

ACOTADO DE LAS VARIABLES

FIGURA 02

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TABLA I ESTADISTICA DESCRIPTIVA DE LAS VARIABLES

VARIABLES n Media Desv Stand.

Divergencia facial 32 37,34 5,96

Prof. Antegonio 32 2,4 0,90

Área Antegonio 32 63,97 30,69

Prof. Escotadura de rama 32 2,64 0,71

Área Escotadura de rama 32 63,8 20,10

Ángulo gonial 32 124,65 5,67

TABLA II MATRIZ DE CORRELACIONES

Angulo

gonial Prof. de

antegonio Área de

antegonio Prof de

Escotadura de rama

Área de Escotadura

de rama Divergencia facial

0,493 0,264 0,198 -0,258 -0,417

Sig. (bilateral) 0,004 0,145 0,278 0,155 0,018

TABLA III Predictibilidad del ángulo gonial, profundidad de antegonio y la profundidad de

escotadura antegonial respecto de la divergencia facial Modelo R R cuadrado R cuadrado

ajustado Error estándar de estimación

Angulo gonial, profundidad de antegonio y profundidad

de escotadura antegonial

0.604 0,364 0,296 4,99










Angulo

gonial Prof. de

antegonio Área de

antegonio Prof de

Escotadura de rama

Área de Escotadura


0,493 0,264 0,198 -0,258 -0,417

Sig. (bilateral) 0,004 0,145 0,278 0,155 0,018






0.604 0,364 0,296 4,99










Angulo

gonial Prof. de

antegonio Área de

antegonio Prof de

Escotadura de rama

Área de Escotadura


0,493 0,264 0,198 -0,258 -0,417

Sig. (bilateral) 0,004 0,145 0,278 0,155 0,018






0.604 0,364 0,296 4,99

TABLA IV Comparación de la divergencia facial en pacientes con antegonio profundo y llano

Cluster de antegonio

n Media Desv tip t Sig(bilateral)

Divergencia facial

Antegonio llano

15 33,98 4,99 -3,485 0,002

Antegonio profundo

17 40,29 5,22 -3,495 0,002

´

´

´

12

DISCUSIÓNSe analizó la morfología mandibular, a través de me-dición del ángulo gonial, profundidad de escotadura antegonial y de escotadura de rama mandibular, área de escotadura antegonial y área de escotadura de rama mandibular; correlacionando dichas medidas con la divergencia facial, representado por el ángulo NSGo-PlanTag Mand. Encontrándose que el valor promedio de la muestra de ángulo gonial fue de 124,6º; mien-tras que en la muestra de Jarabak18 tuvo una media de 130, probablemente debido a que los sujetos de estudio tenían normoclusión y el objetivo del trabajo era construir un patrón cefalométrico.

Schudy6 encontró una correlación entre la divergen-cia facial y el ángulo gonial de r= 0.6, valor similar al encontrado por nosotros de un r=0.49, que son las variables que en nuestra pesquisa tuvieron mayor fuerza de correlación. Jarabak18 al correlacionar el ángulo gonial con la razón de altura facial posterior y la altura facial anterior encontró un r=-0.53, esta rela-ción es negativa dado que la medida que representa la divergencia facial es la altura facial anterior y esta se encuentra en el denominador de la proporción usada por Jarabak.

Zhang y cols19 el 2006 en China compararon algunas características craneofaciales de 18 pacientes no tra-tados Clase II y escotadura antegonial profunda con 17 pacientes no tratados Clase II y escotadura ante-gonial llana. No encontraron diferencias respecto al ANB, pero en los pacientes con escotadura profun-da las mandíbulas presentaban cuerpos mandibulares cortos, un plano mandibular aumentado, una altura facial anteroinferior aumentada, un tamaño de rama menor y un mayor ángulo gonial. Las medidas verti-cales en pacientes con escotaduras antegoniales pro-fundas aparecen aumentadas, pero no tienen una im-plicancia respecto a la discrepancia horizontal entre los maxilares, concordando con nuestros resultados donde nuestras medida de divergencia facial está au-mentado en pacientes con antegonio profundo, 40.29º frente a los 33.98º de los que tienen antegonio llano, lo que también concuerda con lo encontrado por Wu y Zhang20 el 2001 en China donde al evaluar el grado de correlación entre la morfología craneofacial y la profundidad de la escotadura antegonial mandibular en 42 pacientes (21 con una escotadura antegonial llana y 21 con una escotadura antegonial profunda). Encontraron que las mediciones angulares de SN-

GoGn, S- ArGo, FH -GoMe, y ANS -Xi - Pm fueron significativamente mayores en el grupo con escotadu-ra antegonial profunda.A similares conclusiones llegó Lambrechts y cols21 en 1996, en Sudáfrica donde al evaluar 80 sujetos (40 con escotadura antegonial profunda y 40 con escotaduras antegonial llana). Los sujetos con muescas poco pro-fundas demostraron más características morfológicas asociadas con patrones de crecimiento horizontal de la mandíbula que los sujetos con escotaduras antego-niales profundas, y sus mandíbulas estaban situados más protrusivamenteBaydaş y cols12 el 2004, en Turquía, realizaron una investigación que buscaba establecer diferencias en la morfología maxilar y mandibular en grupos de di-ferente grado de resalte dentario. Usaron una muestra de 180 radiografías laterales de cráneo de sujetos en-tre 13 a 15 años (140 niños y 40 niñas). Encontrando diferencias significativas en el ancho de rama man-dibular, longitud efectiva mandibular y longitud de cuerpo mandibular. No encontraron diferencias entre la profundidad de la escotadura antegonial y de ángu-lo gonial entre varones y mujeres.

Salem y cols14 el 2003, realizaron una investigación con el propósito de determinar si determinados rasgos métricos de la escotadura antegonial están asociados con determinados patrones de crecimiento de la man-díbula y con la curva de Spee. Usaron 30 radiografías laterales cefalométricas de pacientes seleccionados al azar no tratados, muestra parecida a la nuestra en nú-mero y en los criterios de selección, en los cuales se midió la escotadura antegonial y algunas medidas sa-gitales y la curva de Spee en modelos de estudio. En-contraron una correlación positiva entre la escotadura antegonial y la altura facial anteroinferior (r = 0,87 , P < 0,001) ; una correlación negativa entre el área de la escotadura antegonial y la longitud del cuerpo mandi-bular (r = -0,9, p < 0,001) y relación negativa entre la curva de Spee y el área de la escotadura antegonial (r = -0,85 , P < 0,002). Los resultados indican que una mayor escotadura antegonial está asociado a una ten-dencia de crecimiento vertical mandibular; nuestros ratios de correlación son mucho menores que los de Salem, pero concordamos en que el área de la esco-tadura de rama mandibular tiene correlación inversa con las medidas verticales.

Al realizar un análisis de regresión teniendo como variables predictoras al ángulo gonial, profundidad

13

de antegonio y al profundidad de escotadura de rama pueden explicar el 36.4% de la variabilidad de la va-riable divergencia facial, lo que indicaría que existen otros elementos que también intervienen sobre la apa-riencia fenotípica que presenta un individuo, es por ello que Bjork y Skieller17 encontraron mayor capa-cidad predictiva al considerar algunos elementos pre-dictivos más llegando a explicar hasta un 61% de la variabilidad de la rotación mandibular.En este trabajo y en algunos de esta línea de investi-gación se afirma que cualitativamente las mandíbulas de sujetos que poseen escotaduras antegoniales pro-fundas presentan medidas de divergencia facial au-mentadas.

CONCLUSIONES En la muestra estudiada la morfología externa mandi-bular explica levemente la variabilidad del patrón de divergencia facial de las personas. El ángulo gonial es la variable que esta correlacionada a un nivel de significancia estadística con la divergencia facial. La cantidad de divergencia facial es mayor en personas con escotadura antegonial profunda y esta última po-dría ser usado como un indicador clínico de análisis de divergencia facial. El sistema de digitalización de imágenes propuesto es altamente confiable.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1• Wang MK, Buschang PH, Behrents R. Mandibular rotation and remodeling changes during early childhood. Angle Orthod. 2009;79(2):271-275.2• Oettlé AC, Pretorius E, Steyin M. Geometric morphometric analysis of mandibular ramus flexure. Am J Phys Anthropol 2005;128:623–629.3• Rosas A, Bastir M. Thin-plate spline analysis of allometry and sexual dimorphism in the human craniofacial complex.Am J Phys Anthropol. 2002; 117:236–245.4• Proffit WR. Ortodoncia contemporánea. 4ta. Ed. España: El-sevier. 2008. 560-561.5• Graber TM, Swain BF. Ortodoncia: principios generales y técnicas. Argentina. Ed. Médica Panamericana SA. 19886• Schudy FF, The rotation of the mandible resulting from growth: Its implications in orthodontic treatment, The Angle Or-thodontist.1965, 35, (1):36-507• Schudy FF. Vertical growth versus anteroposterior growth as related to function and treatment. The Angle Orthodontist. 1964; 34(2): 75-938• Enlow DH. Manual sobre crecimiento facial. 1ra ed. Argenti-na. Ed. Intermédica. 19819• McNamara JA. Tratamiento ortodóncico y ortopédico en la dentición mixta. 1ra ed. Estados Unidos. Needham Press.199510• Bjork A. The nature of facial prognathism and its relation to normal occlusion of the teeth. American Journal of Orthodon-tics.1951; 37(2): 106-124.

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14

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIEMPO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES DE ORTODONCIA EN LA CLÍNICA DEL POS-GRADO DE LA UNMSM

Azabache-Rodríguez Carol1

1Especialidad en Ortodoncia – Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Contacto: [email protected]

Conocer el tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio y los factores que influyen en su variación permite mejorar la atención al paciente y realizar un costeo más preciso de los servicios a brindar. El objetivo del estudio fue determinar los factores que influyen en el tiempo de tratamiento de los pacientes de ortodoncia en la Clínica del Posgrado de la UNMSM. Se entrevistaron 14 residentes y se aplicaron un total de 36 entrevistas correspondientes a cada paciente al que finalizó el tratamiento de ortodoncia. Los resultados mostraron que el tiempo de tratamiento aumentó cuando mayor fue la complejidad de la maloclusión (34,10 meses-baja; 37,20 meses-moderada y 40,27 meses- alta), las exodoncias en 4 cuadrantes incrementó significativamente el tiempo de tratamiento, los tratamientos con la técnica arco de canto fueron más largos que con la técnica de arco recto, los residentes que dieron de alta más pacientes antes de ingresar al post grado registraron el mayor tiempo de tratamiento promedio. Se concluye que el tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio en la Clí-nica de Post Grado de la UNMSM fue de 37,28 meses (DS 7,596) y las exodoncias en 4 cuadrantes aumentó en 6,96 meses el tiempo de tratamiento de ortodoncia. Palabras clave: Tiempo de tratamiento de ortodoncia, factores, posgrado

The knowledge of orthodontic treatment time and factors that could affect it allows to improve patient treatment and to predict more accurately the costs. The aim of the study was to determine factors that affect orthodontic treatment duration at the UNMSM Graduate Orthodontic Clinic. Thirty six interviews was made to residents, each one for every patient that concluded the orthodontic treatment. The results showed treatment time increase with the severity of pretreatment malocclusion (34,10 months-low; 37,20 months-moderate and 40,27months-high), four extraction increased treatment time, edgewise appliance treatment time was higher than straightwire appliance treatment time, residents with previous experience have the higher treatment time. It concluded mean treatment time at the UNMSM Graduate Orthodontic Clinic was 37,28 months (DS 7,596) and 4 extraction patients required about 6,96 months more to be treated. Keywords: Orthodontic treatment time, factors, graduate

RESUMEN

Artículo Original

ABSTRACT

INTRODUCCIÓNEl Programa de Segunda Especialidad de Ortodoncia de la UNMSM, como parte de la formación del estu-diante, brinda atención a los pacientes con maloclu-siones y/o deformidades dentofaciales. Esta atención incluye tratamientos de ortopedia, tratamientos de ortodoncia fija y tratamientos de ortodoncia combina-da con cirugía. Los tratamientos son realizados por el estudiante de posgrado (residente) bajo la asesoría de los docentes del programa.Conocer el tiempo promedio que duran los diferentes tratamientos de ortodoncia en nuestra institución y

los factores que influyen en su variación es importan-te tanto para el paciente como para el estudiante, así como para la Institución responsable del programa. Completar un tratamiento de ortodoncia en el tiempo previsto brinda mayor satisfacción al paciente, au-menta el número de nuevos pacientes recomendados por los pacientes ya tratados y disminuye la deserción de pacientes en tratamiento; además permite un cos-teo más preciso de los servicios a brindar y mejora la oportunidad de atención a nuevos pacientes.1 Algunos factores que influyen en el tiempo de tra-tamiento de ortodoncia son complejidad del caso2,


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complejidad del tratamiento3, técnica utilizada4, cola-boración del paciente1,5 entre otros.El objetivo del presente estudio fue determinar los factores que influyen en el tiempo de tratamiento de los pacientes de ortodoncia en la Clínica del Posgrado de la UNMSM.

MATERIALES Y MÉTODOSSe entrevistaron 14 residentes de la Especialidad de Ortodoncia de la UNMSM. A cada residente se le rea-lizó una entrevista correspondiente a cada paciente al que finalizó el tratamiento de ortodoncia en la Clínica de Posgrado de la UNMSM. Al estudio ingresaron un total de 36 casos. En cada entrevista se realizaron preguntas sobre el tiempo que duró el tratamiento de ortodoncia, comple-jidad de la maloclusión, complejidad del tratamiento, técnica ortodóncica utilizada, número de interconsul-tas a otras especialidades y número de pacientes con tratamiento ortodóncico finalizado tratados por el re-sidente antes de ingresar al posgrado.

El tiempo de tratamiento de ortodoncia se midió en meses. La complejidad del caso se midió con el ín-dice de discrepancia (DI) del American Board of Orthodontics (ABO)6 y se calificó como baja, mode-rada o alta según el puntaje obtenido (DI<10: Baja, DI=10-19: Moderada, DI≥20: Alta). La complejidad del tratamiento se midió con el índice de complejidad de tratamiento (TCI)3. La técnica ortodóncica utiliza-da se calificó como arco de canto o arco recto. El pro-cesamiento y análisis de los datos se realizó mediante el software SPPS versión 18 y consistió en un análisis descriptivo y en una comparación de medias a través de la prueba de ANOVA.

RESULTADOSEn relación a la complejidad de la maloclusión, el tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio fue de 34,10 meses para los casos de baja complejidad (DS 6,82); 37,20 meses para los de complejidad moderada (DS 8,34) y 40,27 meses para los de alta complejidad (DS 6,53). El menor tiempo de tratamiento registrado fue de 21 meses y el máximo tiempo de tratamiento fue de 52 meses, ambos casos fueron de complejidad moderada. El mayor número de casos tratados fueron de complejidad moderada (15). (Tabla 1)

De los componentes del índice de complejidad de tra-tamiento se encontró que 12 casos fueron tratados con

exodoncias en los 4 cuadrantes con un tiempo de tra-tamiento promedio de 41,92 meses (DS 6,47); aque-llos casos que fueron tratados sin exodoncias en los 4 cuadrantes tuvieron menor tiempo de tratamiento 34,96 meses como promedio (DS 7,13). En relación a este componente se encontró una diferencia estadísti-camente significativa (p=0,008). (Tabla 2)

El tiempo de tratamiento promedio en los casos con 4 exodoncias fue mayor que en los casos con 3, 2 ó 1 exodoncia. Los casos tratados con 1 exodoncia tu-vieron un mayor tiempo de tratamiento (38 +- 12,49 meses) que aquellos tratados con 2 ó 3 exodoncias. (Tabla 3)

Baja Moderada Alta pN 10 15 11 0,179Media 34,10 37,20 40,27D.S. 6,82 8,34 6,53Mínimo 24 21 34Máximo 44 52 51Prueba de ANOVA

Tiempo de Tratamiento según la Complejidad de la Maloclusión

Complejidad de la Maloclusión

TABLA 1

TABLA 2Tiempo de Tratamiento según Componentes del Indice de Complejidad de Tratamiento

N Media D.S. Mínimo Máximo pAEO

Si 5 37,20 10,96 21 51No 31 37,29 7,16 24 52

A. FuncionalSi 1 30,00 30 30No 35 37,49 7,60 21 52

4 ExodonciasSi 12 41,92 6,47 32 52 0,008No 24 34,96 7,13 21 48

OrtognáticaSi 1 35 35 35No 35 37,34 7,69 21 52

ERMSi 4 35,50 7,32 30 46No 32 37,50 7,71 21 52

DATSi 2 35,50 2,12 34 37No 34 37,38 7,80 21 52

Prueba de ANOVA

TABLA 3 Tiempo de Tratamiento según Número de Exodoncias

Número de Exodoncias0 1 2 3 4 p

N 18 3 2 1 12 0,098Media 34,22 38 37,50 34 41,92D.S. 6,787 12,490 4,950 6,473Mínimo 21 24 34 34 32Máximo 48 48 41 34 52Prueba de ANOVA

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De los 36 casos estudiados, 29 fueron tratados con la técnica arco de canto. El tiempo de tratamiento pro-medio con esta técnica fue mayor (37,66 +-7,92 me-ses) que con la técnica de arco recto (35,71 +- 6,29 meses). (Tabla 4)La mayoría de casos no tuvo interconsultas con otras especialidades (28) durante el tratamiento y su tiem-po de tratamiento promedio fue de 38,75 meses; este tiempo disminuyó cuando se tuvo 1 ó 2 interconsultas (34,50 y 29,75 meses respectivamente). (Tabla 5)Los residentes que dieron de alta más pacientes antes de ingresar al post grado registraron el mayor tiempo de tratamiento promedio (43,25 +- 3,77 meses). Los residentes que no dieron de alta ningún paciente antes de ingresar al posgrado (8 residentes) registraron 35 +- 4,56 meses como tiempo de tratamiento promedio. (Tabla 6)

DISCUSIÓNEn el estudio se observó que en relación a la compleji-dad de la maloclusión, el tiempo de tratamiento de or-todoncia promedio fue de 34,10 (+-6,82) meses para los casos de baja complejidad; 37,20 (+-8,34) meses

para los de complejidad moderada y 40,27 (+-6,53) meses para los de alta complejidad. Vu y Roberts en el Post Grado de Ortodoncia de la Universidad de Indiana (IU) encontraron para los mismos grados de complejidad 26,25 (+-10,58); 28,47 (+-28,47) y 32,92 (+-11,84) meses respectivamente3. En ambos estudios el tiempo de tratamiento aumentó cuando mayor fue la complejidad de la maloclusión. Pinskaya y col realizaron su estudio en la Universidad de Indiana con casos tratados en los años 1998, 1999 y 2000 y encontraron que el tiempo de tratamiento promedio era 33.94 (14.05) meses.7 Vu y col reali-zaron su estudio en los casos tratados en la misma universidad en los años 2004, 2005, 2006 y encon-traron un tiempo de tratamiento promedio de 29 me-ses.3 Yang-Powers y col encontraron que el tiempo de tratamiento promedio era de 35.07 (10.46) meses en la Universidad de Illinois.8 El tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio en la Clínica de Post Grado de la UNMSM fue de 37,28 meses (DS 7,596). A di-ferencia de nuestra universidad, la mayoría de casos estudiados tanto en la universidad de Indiana como en la de Illinois fueron tratados con arco recto.

TABLA 4 Tiempo de Tratamiento según la Técnica utilizada

Técnica utilizadaEstándar Arco Recto p

N 29 7 0,552Media 37,66 35,71D.S. 7,929 6,291Mínimo 21 30Máximo 52 48Prueba de ANOVA

TABLA 5Tiempo de Tratamiento según Interconsultas

Interconsultas0 1 2

N 28 4 4Media 38,75 34,50 29,75D.S. 7,321 6,807 6,185Mínimo 24 28 21Máximo 52 44 35Prueba de ANOVA

TABLA 6Tiempo de Tratamiento según Experiencia del Residente en Altas

Número de Altas0 3 5 10 20 30 p

N 8 7 1 10 6 4 0,095Media 35 39,86 21 35,90 38,33 43,25D.S. 4,567 9,720 6,208 8,892 3,775Mínimo 28 24 21 30 28 39Máximo 41 51 21 48 52 48Prueba de ANOVA

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En nuestro estudio, la mayoría de los casos fueron tra-tados con la técnica arco de canto, estos casos tuvie-ron mayor tiempo de tratamiento que los tratados con la técnica de arco recto. Asimismo, Kattner estudió pacientes tratados con la técnica arco de canto y con una técnica de arco recto (Roth), y encontró que el tiempo de tratamiento con la primera técnica fue ma-yor en 5 meses (25 frente a 20 meses) con un primer operador y en 2 meses (30 frente a 28 meses) con un segundo operador.9

En la UNMSM los pacientes tratados con exodon-cias en los 4 cuadrantes tuvieron un mayor tiempo de tratamiento promedio (41,92 +- 34,96), aproximada-mente 7 meses más que los tratados sin exodoncias en los 4 cuadrantes (34,96 +- 7,13). En el post grado de ortodoncia de la IU los pacientes tratados con y sin exodoncias en los 4 cuadrantes tuvieron un tiempo de tratamiento de 35,21 (+-12,26) y 27,40 (+-10,05) res-pectivamente, con una diferencia entre ambos trata-mientos de aproximadamente 7,81 meses; es decir la diferencia en tiempo entre los tratamientos con y sin exodoncias en los 4 cuadrantes fueron similares en-tre ambas universidades. Skidmore también encontró que los tratamientos con exodoncias duraban mayor tiempo con respecto a los tratamientos sin exodon-cias, sin embargo la diferencia entre ambos fue de 3,3 meses y de 5,9 meses si las exodoncias se realizaron a mitad del tratamiento de ortodoncia.1

Los casos tratados con 4 exodoncias tuvieron mayor tiempo de tratamiento promedio que los casos trata-dos con 1, 2 ó 3 exodoncias, sin embargo al igual que Vu y Roberts, en nuestro estudio no se encontró dife-rencia significativa en el tiempo de tratamiento pro-medio basado en el número de exodoncias.3

En nuestro estudio se encontró que los residentes que finalizaron más pacientes con tratamiento de ortodon-cia antes de ingresar al post grado tardaron más tiem-po en tratar los pacientes de la universidad.

CONCLUSIONES• El tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio en la Clínica de Post Grado de la UNMSM fue de 37,28 meses (DS 7,596).

•Las exodoncias en 4 cuadrantes como parte del tra-tamiento aumentó en 6,96 meses el tiempo de trata-miento de ortodoncia.

• Se sugiere realizar estudios de este tipo en el post

grado de ortodoncia de la UNMSM cada año.

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18

MOMENTO DE APARICIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA SEGÚN EL MÉTODO DE FISHMAN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DE UNA LOCALIDAD PERUANA

Arriola-Guillén Luis E. 1; Pardo-Bancalari Miguel 2

1 Magíster en Estomatología, Especialidad en Ortodoncia – Universidad Nacional Mayor de San Marcos.2 Magíster en Ortodoncia, Profesor principal de la Especialidad en Ortodoncia – Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Contacto: [email protected]

El propósito de la investigación fue determinar el momento de aparición de los estadíos de maduración esque-lética según el método de Fishman en niños y adolescentes de 9 a 16 años de edad de una localidad peruana. La población de estudio incluyo a 503 niños y la muestra probabilística estuvo conformada por 182 niños a los cuáles se les tomaron radiografías carpales. Los resultados señalan que el pico máximo de crecimiento puberal se presenta en promedio en mujeres a los 12 ± 1.2 años y en varones a los 14 ± 0.8 años de edad, además en mujeres se presenta en el 46,2% en el grupo etáreo de 11,6 a 12,5 años y en varones este pico de crecimiento se presenta en el 61,6% en el grupo etáreo de 13,5 a 14,6 años de edad. Finalmente se concluye que los momentos de aparición de los estadíos de maduración esquelética según el método de Fishman en niños y adolescentes de una localidad peruana se presentan en un grupo etáreo en particular.

Palabras clave: Maduración esquelética, Pico de máximo crecimiento puberal, Peruanos.

The purpose of the research was to determine the timing of skeletal maturation stages according to the me-thod of Fishman in children and adolescents 9 to 16 years in a Peruvian town. The study population included 503 children and a probability sample consisted of 182 children to which were taken carpal radiographs. The results show that the pubertal growth peak occurs on average in women at 12 ± 1.2 years and men at 14 ± 0.8 years old, also in women occurs in 46.2% in the age group 11.6 to 12.5 years and men in this growth spurt occurs in 61.6% in the age group from 13.5 to 14.6 years of age. Finally we conclude that the timing of skeletal maturation stages according to the method of Fishman in children and adolescents in a Peruvian town are in an age group in particular.

Key words: Skeletal maturation, Maximum pubertal growth peak, Peruvian.

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

El estadío de maduración esquelética de una persona en crecimiento constituye un indicador de gran uti-lidad para los tratamientos ortopédicos, guiando al clínico a tomar decisiones eficientes en momentos precisos.1-3 Está señalado que aproximadamente dos tercios de los casos tratados ortodónticamente, inclu-yen tipos de maloclusiones donde el crecimiento y desarrollo desempeñan un papel preponderante para el éxito del tratamiento.4-6 Existen varios métodos para determinar el estadío de maduración esquelética

en radiografías carpales como el de Greulich y Pyle7 (1959), Tanner y Whitehouse8 (1975), Björk y Helm4 (1967), Martins y Sakima9 (1977), Schmid y Moll10 (1960), Eklof y Ringertz11 (1967), Fishman1 (1982), entre otros; pero el método de evaluación más utili-zado es el carpal de Fishman, que a su vez es conside-rado como patrón de oro al momento de evaluar esta condición. Este método fue desarrollado el año 1982 y evaluó longitudinalmente a 170 mujeres y 164 va-rones, por más de cuatro años resultando un sistema válido en situaciones clínicas y de investigación. El surto de crecimiento puberal en poblaciones caucá-

Artículo Original Congreso Ortodoncia 2011;1(1):18-23.

19

sicas ocurre en la adolescencia de un modo general entre los 10 y 15 años, con una relativa precocidad para los individuos del sexo femenino.2,3 Esta investi-gación buscó determinar el momento de aparición de los estadíos de maduración esquelética según el méto-do de Fishman en niños y adolescentes de 9 a 16 años de edad de una localidad peruana.

MATERIALES Y MÉTODOSEl estudio fue de tipo observacional, descriptivo, transversal y prospectivo. La población de estudio estuvo constituida por 503 niños y adolescentes de 9 a 16 años de edad, de la Institución Educativa An-tenor Orrego Espinoza de Lima, la muestra obtenida fue probabilística de acuerdo a la fórmula de tamaño muestral para estimar una proporción (porcentaje en que el pico de máximo crecimiento puberal se presen-ta en un grupo etáreo), el valor obtenido fue de 182 niños y adolescentes que cumplieron los criterios de selección. Siendo así se conformaron 7 grupos de 26 adolescentes (13 varones y 13 mujeres por cada grupo etáreo), a los cuáles se les tomaron 182 radiografías de mano y muñeca. La selección de la muestra para cada grupo etáreo se realizó mediante el muestreo probabilístico aleatorio simple.

Los criterios de selección fueron:

• Niños y adolescentes nacidos y residentes en la localidad de estudio (Lima), con por lo menos 2 ge-neraciones previas de ancestros peruanos, de 9 a 16 años de edad, con buen estado nutricional según la OPS12,13 y libre de enfermedades sistémicas y óseas conocidas.

• Sin historia de trauma o injuria de la mano o mu-ñeca.

El recojo de la información se hizo previo consen-timiento y asentimiento informado por parte de los padres de familia y estudiantes de la institución edu-cativa, así mismo se contó con la aprobación del Co-mité de Ética para trabajos de investigación en salud de la UNMSM.

Toma radiográfica de la mano y muñecaSe procedió a tomar una radiografía de la mano y muñeca del lado izquierdo de cada paciente, con un equipo convencional marca Trophy y de fabricación Emedsa, mediante la técnica en la que el haz de los ra-

yos X se orienta perpendicular al chasis radiográ fico, el rayo central estuvo dirigido al tercer metacarpiano con la mano extendida, distancia del punto focal al chasis 76cm, 70 Kvp, 8 ma, 0.3 segundos de exposi-ción y filtro de 0.7mm. Las radiografías fueron regis-tradas por un especialista en radiología de más de 10 años de experiencia.

Evaluación de los estadíos de maduración esque-léticaSe evaluaron los estadíos de maduración esquelética según el método de Fishman que tiene once estadíos (figura 1), en las radiografías de mano y muñeca pre-viamente codificadas y se registraron en la ficha de datos. Las evaluaciones de maduración ósea fueron reali-zadas sobre un negatoscopio bien iluminado y en un ambiente oscuro, por dos examinadores (cegados), para lo cual los sujetos pasaron un proceso de calibra-ción. En el caso que no coincidían los diagnósticos de los observadores sobre el estadío de maduración esquelética de alguna radiografía, se procedió a dis-cutir entre los dos hasta que llegaron a un acuerdo. La calibración intra-observador fue de 0.90 y la inter-observador de 0.85 (índice de Kappa).

Análisis de los datosSe efectuó con el paquete estadístico SPSS versión 19.0, comenzó con el análisis de frecuencias y por-centajes de los estadíos de maduración esquelética en cada grupo etáreo. Luego se compararon los prome-dios y desviaciones estándar de la edad cronológica en cada estadío de maduración esquelética para lo que se utilizó la prueba de ANOVA. RESULTADOSEn la tablas 1 y 2 se observa la distribución de los estadíos de Fishman en cada grupo etáreo por sexo, en varones el pico de máximo crecimiento puberal se presenta en 61,6% en el grupo etáreo de 13,5 a 14,6 años y en mujeres el pico de máximo crecimiento pu-beral se presenta en 46,2% en el grupo etáreo de 11,6 a 12,5 años. En la tabla 3 se observa el promedio de edad cronológica en que aparecen los estadíos de ma-duración esquelética, según en donde se aprecia que el pico máximo de crecimiento puberal se presentó en promedio para varones a los 14 ± 0.8 años y en mujeres a los 12 ± 1.2 años de edad, p < 0.001 prueba de ANOVA.

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7

TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA DE ACUERDO AL GRUPO

ETÁREO EN VARONES

GRUPO ETÁREO ESTADÍO DE FISHMAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %

9,5 años a 10,5 años 6 46,2 6 46,2 1 7,7 10,6 años a 11,5 años 2 15,4 5 38,5 6 46,2 11,6 años a 12,5 años 2 15,4 1 7,7 6 46,2 1 7,7 12,6 años a 13,5 años 2 15,4 5 38,5 4 30,8 1 7,7 1 7,7 13,6 años a 14,5 años 1 7,7 4 30,8 4 30,8 4 30,8 14,6 años a 15,5 años 1 7,7 4 30,8 1 7,7 7 53,8 15,6 años a 16,5 años 1 7,7 3 23,1 6 46,2 3 23,1

TABLA 2

DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA DE ACUERDO AL GRUPO ETÁREO EN MUJERES


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %

9,5 años a 10,5 años 7 53,8 1 7,7 2 15,4 3 23,1 10,6 años a 11,5 años 1 7,7 7 53,8 4 30,8 1 7,7 11,6 años a 12,5 años 1 7,7 1 7,7 6 46,2 5 38,5 12,6 años a 13,5 años 5 38,5 8 61,5 13,6 años a 14,5 años 1 7,7 6 46,2 5 38,5 1 7,7 14,6 años a 15,5 años 3 23,1 10 76,9 15,6 años a 16,5 años 4 30,8 3 23,1 6 46,2

Figura 1: Método de Fishman

21

8

TABLA 3 PROMEDIO DE EDAD CRONOLÓGICA EN QUE APARECEN LOS ESTADÍOS DE

MADURACIÓN ESQUELÉTICA, SEGÚN SEXO

Estadío de maduración esquelética

Sexo n Edad cronológica

µ D.S. Rango

1 Masculino 10 10,47 0,97 2,50 Femenino 0 -- -- --

2 Masculino 14 11,04 1,16 3,80 Femenino 7 9,84 0,19 0,60

3 Masculino 18 11,97 0,91 2,90 Femenino 1 11,20 -- --








11 Masculino 0 -- -- -- Femenino 6 16,33 0,19 0,50

p<0.001 ANOVA

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TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA DE ACUERDO AL GRUPO

ETÁREO EN VARONES


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %

9,5 años a 10,5 años 6 46,2 6 46,2 1 7,7 10,6 años a 11,5 años 2 15,4 5 38,5 6 46,2 11,6 años a 12,5 años 2 15,4 1 7,7 6 46,2 1 7,7 12,6 años a 13,5 años 2 15,4 5 38,5 4 30,8 1 7,7 1 7,7 13,6 años a 14,5 años 1 7,7 4 30,8 4 30,8 4 30,8 14,6 años a 15,5 años 1 7,7 4 30,8 1 7,7 7 53,8 15,6 años a 16,5 años 1 7,7 3 23,1 6 46,2 3 23,1

TABLA 2

DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA DE ACUERDO AL GRUPO ETÁREO EN MUJERES


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %

9,5 años a 10,5 años 7 53,8 1 7,7 2 15,4 3 23,1 10,6 años a 11,5 años 1 7,7 7 53,8 4 30,8 1 7,7 11,6 años a 12,5 años 1 7,7 1 7,7 6 46,2 5 38,5 12,6 años a 13,5 años 5 38,5 8 61,5 13,6 años a 14,5 años 1 7,7 6 46,2 5 38,5 1 7,7 14,6 años a 15,5 años 3 23,1 10 76,9 15,6 años a 16,5 años 4 30,8 3 23,1 6 46,2

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DISCUSIÓNLa investigación buscó determinar el momento de aparición de los estadíos de maduración esquelética según el método de Fishman en niños y adolescen-tes de 9 a 16 años de edad de una localidad peruana. La época en que esta velocidad máxima es alcanza-da, está sujeta de variaciones individuales y medio-ambientales;1-3 presentándose en caucásicos alrededor de los 14 años, pudiéndose localizar entre los 12 y 17 años de edad.1,4 En este trabajo se encontró a seme-janza de los trabajos reportados en la literatura que en el sexo femenino, el pico de crecimiento puberal se inicia cerca de 2 años antes que en el sexo masculino y es de menor magnitud.1-6 El aumento en la tasa de crecimiento en estatura, du-rante el pico de crecimiento puberal, también involu-cra el esqueleto cráneo facial. Björk4 verificó que la curva de velocidad de crecimiento en estatura de un individuo, es un instrumento adecuado para evaluar el crecimiento facial, debido a la proximidad entre el pico de crecimiento puberal en estatura y ciertas di-mensiones faciales, como la maxilar y mandibular.

El pico de crecimiento puberal maxilar y mandibular ha sido ampliamente reportado en poblaciones de di-ferente condición racial y ambiental, también ha sido reportado en el Perú pero con resultados que presen-tan diferencias en cuanto al rango de edad aproxima-do en que se presentan los estadíos de Fishman, pese a que algunos trabajos han sido realizados en la mis-ma localidad. También se señala que dentro de estos trabajos pocos controlaron como criterios de selec-ción la variable estado nutricional que influye en el momento de aparición de los estadíos. Por esta razón es que se hacen necesarios trabajos de investigación probabilísticos para lograr cierto grado de validez ex-terna con sus resultados. Durante el pico de crecimiento cráneo facial, la lon-gitud mandibular y la altura de la rama aumentan cer-ca del 24%, en la época del pico de crecimiento esta distancia llega a aumentar aproximadamente 5mm en el sexo masculino y 3,5mm en el sexo femenino, por lo que su detección se hace importante para que los procedimientos clínicos obtengan resultados satisfac-torios.1-6,8

Los trabajos de investigación realizados en pobla-ciones peruanas permiten evaluar el rango de edades entre las que se encuentra el surto de crecimiento pu-beral en adolescentes de ambos sexos. Así Hidalgo14

en 1999, buscó determinar el momento de aparición de los estadíos de maduración esquelética según Fis-hman, en una muestra peruana realizado en la ciudad de Lima, encontró que el pico de velocidad de creci-miento en mujeres ocurre a los 11,11 años (estadío 6 de Fishman) y en los varones a los 13,2 años de edad (estadío 7 de Fishman).

Meneses15 en el 2002 en un estudio realizado en la ciudad de Lima, en mujeres y varones con nutrición normal encontró que el pico máximo de crecimiento puberal en mujeres ocurre a los 10,91 años (estadío 6 de Fishman) y en los varones a los 14,23 años de edad (estadío 7 de Fishman). En el 2004 Raymundo16 en un estudio realizado en la ciudad de Cerro de Pasco, en mujeres y varones con nutrición normal, encontró que el pico máximo de ve-locidad de crecimiento puberal en mujeres ocurre a los 12,58 años y en los varones a los 15,57 años de edad, resultados influenciados por la condición geo-gráfica de la ciudad.

Meneses17 el 2005 en un estudio realizado en la ciu-dad de Chincha, en mujeres y varones de 8 a 16 años de edad con nutrición normal encontró que el pico máximo de velocidad de crecimiento puberal en mu-jeres ocurre a los 10,83 años y en los varones a los 13,95 años de edad. Caballero18 en el 2005 en un es-tudio realizado en la ciudad de Lima, en mujeres y varones de 7 a 15 años de edad encontró que el pico máximo de crecimiento puberal en mujeres ocurre a los 10,36 años (estadío 6 de Fishman) y en varones a los 12,15 años de edad (estadío 7 de Fishman). En este estudio se aprecia que el pico máximo de creci-miento puberal se presenta en promedio en varones a los 14 ± 0.8 años y en mujeres a los 12 ± 1.2 años de edad, resultados muy semejantes para ambos sexos a los encontrados por Meneses15,17 y con cierta dife-rencia a los encontrados por los otros investigadores. Además en varones este pico de crecimiento se pre-senta en 61,6% en el grupo etáreo de 13,5 a 14,6 años y en mujeres se presenta en 46,2% en el grupo etáreo de 11,6 a 12,5 años.

Finalmente se concluye que los momentos de apari-ción de los estadíos de maduración esquelética según el método de Fishman en niños y adolescentes de una localidad peruana se presentan en un grupo etáreo en particular.

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CONCLUSIONES• Los momentos de aparición de los estadíos de ma-duración esquelética según el método de Fishman en niños y adolescentes de una localidad peruana se presentan en un grupo etáreo en particular.•El pico máximo de crecimiento puberal se presenta en promedio en varones a los 14 ± 0.8 años y en mujeres a los 12 ± 1.2 años de edad.

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15• Meneses A. Influencia de la altura geográfica y el estado nutricional sobre los indicadores de maduración esquelética en peruanos de 8 a 16 años de edad. [Tesis doctoral]. Lima: Univer-sidad Peruana Cayetano Heredia; 2002.

16• Raymundo J. Concordancia entre estado nutricional y esta-díos de maduración esquelética según el índice de Fishman en escolares de 8 a 16 años de edad en la ciudad de Cerro de Pas-co. [Tesis de especialista]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2004.

17• Meneses A. Evaluación de los estadíos de maduración es-quelética según Fishman en niños de 8 a 16 años de edad del distrito de Tambo de Mora – Chincha. Rev Estomatol Herediana 2005;15:5-10.

18• Caballero M. Evaluación de los estadíos de maduración ósea carpal según Fishman y su relación con la edad cronológica en niños de 7 a 15 años de edad atendidos en la clínica odontológica de la UNMSM. [tesis de bachiller]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2005.

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ANÁLISIS MORFOMÉTRICO DE LA POSICIÓN CONDILAR EN UNA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE BEAM : UN ESTU-DIO PILOTO

Arieta-Miranda Jessica1; Silva-Valencia Manuel2 1Residente de Ortodoncia UNMSM.2Residente de Ortodoncia UNMSMContacto: [email protected]

El éxito del tratamiento está relacionado con el buen diagnóstico, por ello necesitamos herramientas auxiliares de precisión como la Tomografía Volumétrica, cuya tecnología permite obtener imágenes sin distorsión, de alta calidad y de precisión milimétrica. Objetivos : El presente estudio piloto tiene como objetivo describir y analizar la morfometría y posición condilar con el uso de la Tomografía Computarizada Cone Beam (CBCT), basado en los criterios establecidos por Ricketts, Métodos : El análisis se realizó en 13 CBCTs de pacientes que acudieron a la clínica del Postgrado de Ortodoncia de la UNMSM. Estas fueron obtenidas con el equipo Picasso Master 3D - FOV 20x15, y las imágenes procesadas en el software EzImplant. Se realizaron medidas digitales y manuales en los cortes sagital y coronal. Resultados : No se encontraron diferencias estadísticamen-te significativas para la distancia Cs –Gi entre las mediciones digitales en vista sagital y coronal tanto para el cóndilo derecho( p= 0,473) como para el cóndilo izquierdo (p= 0,693). De igual manera, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las mediciones manuales para esta misma distancia. El nivel de concordancia de las medidas digitales y manuales efectuadas por un solo operador fue alto según el ICC. Por otra parte, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.315) al comparar los valores ob-tenidos del Ángulo de la Eminencia del lado derecho e izquierdo en un corte sagital. Del mismo modo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,791) con relación al ancho del cóndilo derecho e izquierdo en un corte coronal. Conclusiones: Estos resultados advierten sobre la necesidad de la tomografía CBCT en el diagnóstico y su aplicación en estudios de investigación por ser un medio de diagnóstico fiable que permite establecer un juicio preciso del complejo cráneo facial.

The success of the treatment depends on good diagnosis, for which we need precision tools such as volumetric tomography, which produces high-quality images with no distortion and millimetric accuracy. Aims: The aim of this pilot study is to describe and analyse the morphometry and condylar position using cone beam compu-terised tomography (CBCT), based on the parameters proposed by Ricketts. Methods: An analysis was carried out of 13 CBCTs of patients at the Postgraduate Orthodontics Clinic of the UNMSM. These were obtained using Picasso Master 3D - FOV 20x15 equipment, and the images were processed using EzImplant software. Digital and manual measurements were taken on the sagittal and coronal sections.Results: No statistically significant differences were found in the Cs –Gi distance between the digital measurements on the sagittal and coronal projections, either for the right condylus (p= 0,473) or the left condylus (p= 0,693). Equally, no statistically significant differences were found in the manual measurements of this same distance. The level of agreement between the digital and manual measurements made by the same operator was high according to the ICC. Furthermore, no statistically significant differences (p=0.315) were found when comparing values obtained for the angle of eminence on the right and left sides on the sagittal section. Similarly, no statistically significant differences (p= 0,791) were found in the width of the left and right condylus on the coronal section. Conclusions: These results suggest that CBCT is a useful tool in diagnosis and research as it is a reliable means of diagnosis that enables a precise picture to be obtained of the craniofacial complex.

RESUMEN

ABSTRACT

Artículo Original Congreso Ortodoncia 2011;1(1):24-31.

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INTRODUCCIÓN

El cóndilo mandibular junto con las demás estructu-ras de la ATM forman una unidad importante para el sostenimiento de una buena oclusión. Sin embargo, existen factores que podrían afectar su morfología, tales como la edad, alteraciones patológico-fun-cionales, disminución o aumento de actividad muscu-lar, cambios en la oclusión dentaria, entre otros1.

Como resultado de estos cambios, existe una remo-delación y reconfiguración de las superficies articu-lares, debido a una gran capacidad adaptativa de las mismas.2 La cantidad de este remodelado va a depen-der directamente de las circunstancias mecánicas o funcionales a las que son sometidas las estructuras adyacentes. Incluso, en determinadas situaciones, las características oclusales de un individuo están direc-tamente relacionadas a la morfología condilar, sin embargo también se presentan casos donde no se ha encontrado esta relación.3,4

Diversos autores han estudiado la relación entre el cóndilo y la cavidad glenoidea, cada uno de acuer-do a criterios diferentes3,4,5,6,7,8 Uno de los primeros en interesarse por esta compleja estructura fue Ricketts, quien evaluó la posición y tamaño condilar tanto en reposo como en oclusión.8 Utilizó como elemento de diagnóstico las laminografías basándose en los estu-dio de Brader, quien comparó estructuras reales con imágenes obtenidas de laminografías y determinó una precisión científica para estos exámenes, con tan solo una corrección de 0,5 mm; y además recomendó su uso para estudios longitudinales.9

El presente estudio piloto describe y analiza la mor-fometría y posición condilar basado en los criterios establecidos por Ricketts, con el uso de la Tomografía Computarizada Cone Beam (CBCT), la cual es una herramienta de diagnóstico que está siendo última-mente utilizada en el campo de la ortodoncia, puesto que su tecnología permite obtener imágenes sin dis-torsión, de alta calidad, de precisión milimétrica de gran parte del área craneofacial y en una sola exposi-ción de radiación.1

MATERIALES Y MÉTODOSDe 22 CBCTs tomadas a pacientes que reciben trata-miento en la Clínica de Postgrado de Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 13 fue-

ron seleccionadas, lo que nos permitió observar 26 ar-ticulaciones. Los criterios de exclusión de este grupo de estudio fueron aquellas CBCTs de pacientes con tratamiento ortodóncico iniciado, mordida cruzada, asimetría mandibular, hiperplasia condilar, labio y/o paladar fisurado, o con alguna alteración craneofacial. De las tomografías seleccionadas, 5 pertenecían al grupo etáreo de 8 a 20 años, y 8 tomografías al grupo de 21 a 30 años (Ver Tabla No 1).

Las tomografías obtenidas fueron tomadas con el equipo Picasso Master 3D, posicionando al paciente en máxima intercuspidación. Estas imágenes fueron procesadas con el software EzImplant. Una vez den-tro del software y antes de comenzar el análisis, se reposicionó la cabeza del paciente teniendo como re-ferencia el plano de Frankfurt (Po-Or) (Fig.1).

Fig. 2. Ubicación de los cóndilos en el corte axial, tomando como referencia el punto J

Fig. 3. Vista sagital de la ATM en un espesor de 5mm

Fig. 1. Posición de la cabeza paralela al Plano de Frankfurt

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Para realizar el análisis morfométrico de posición condilar se utilizó como referencia la vista axial, ubi-cando los cóndilos en su máxima expresión teniendo como parámetro el punto J (unión del vómer con el esfenoides) Este punto adquiere suma importancia pues hace reproducible el mismo nivel de corte para comparaciones en tiempos distintos. (Fig. 2).En esta misma imagen, posicionamos los ejes rotato-rios sobre el punto medio de cada cóndilo (derecho e izquierdo) y realizamos el análisis respectivo en la vista sagital y coronal, con un espesor de 5 mm..

Tabla No 1. Clasificación del grupo de estudio según grupo etáreo y sexo

Las imágenes obtenidas fueron guardadas en formato JPG, calibradas según escala e impresas para hacer las respectivas mediciones de forma manual (Fig. 3). De igual forma, un mismo operador realizó las me-diciones de manera digital en el software 3zImplant, con el objetivo de observar las diferencias al realizar uno u otro método.

Fig. 4. Análisis digital en la vista sagital y coronal de la ATM en un espesor de 5mm

Método de análisis de la posición y tamaño condilarAutores como Ricketts8, Gelb10, Owen11, Pullinger12, Pandis13, Cohlmia14, Tadej3, Katsavrias16 etc; desarro-llaron una gran variedad de métodos de análisis para determinar la posición y el tamaño condilar emplean-do diferentes técnicas radiográficas como son , las radiografíasconvencionales(2D),artrografías, laminogra-fías, resonancia magnética, tomografías (3D), etc.

Sexo Grupo etario Total Masculino Femenino

media DE n n N 8 - 20 a 11,6 2,3 5 2 3

21 - 30 a 24,8 3,3 8 3 5 Total 19,7 7,3 13 5 8

Tabla Nº 2. Marcadores de referencia para el análisis morfométrico de la posición condilar

Puntos, líneas y planos de referencia Cs Punto más superior del cóndilo en la vista sagital GI Punto de mayor concavidad de la fosa glenoidea, Cp Punto más convexo de la pared posterior del cóndilo PI Línea perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el punto medio del diámetro sagital del conducto auditivo externo Ca Punto de la pared anterior del cóndilo más próximo a la pared posterior de la eminencia articular EI Punto de la pared posterior de la eminencia articular más próximo a la pared anterior del cóndilo E-E´ Línea que pasa tangente a la pared posterior de la eminencia articular Fh´ Línea paralela al plano de Frankfurt que pasa por el borde inferior de la eminencia articular

Distancias para medir la relación superior, posterior y anterior del cóndilo con la cavidad glenoidea

Cs-GI Distancia perpendicular a Frankfurt que va desde la parte más superior del cóndilo hasta la parte más profunda de la fosa glenoidea

Cp-PI Distancia paralela a Frankfurt que va desde el punto más convexo de la pared posterior del cóndilo hasta la línea PI Ca- EI Distancia que une los puntos Ca y EI, en una línea perpendicular a E-E´ E- E´.Fh´ Angulo formado entre la tangente que pasa por la pared posterior de la eminencia articular y el plano Fh´

Distancias para medir la morfología condilar y de cavidad glenoidea

GI- Fh´ Distancia que va desde la parte más profunda de la fosa hasta el plano Fh´ Ce- Ci Línea paralela al plano de Frankfurt que va desde la pared externa del cóndilo hasta la pared interna del cóndilo

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Fig. 5. Criterios establecidos para analizar la posición condilar.

Teniendo como base los criterios establecidos por Ricketts8 en la vista sagital, fue necesario consolidar puntos, planos, líneas y ángulos, lo que nos ha permi-tido replicarlos en las CBCTs de estudio.

Asimismo, en la vista coronal tomamos medidas de la relación superior del cóndilo con la fosa y del an-cho del cóndilo, para realizar las comparaciones co-rrespondientes (Fig. 4). Todos estos puntos, planos y guías se detallan en la Tabla No 2 y en la Fig. 5.

Análisis de los datosEl procesamiento y análisis estadístico de los datos se realizó empleando el programa estadístico SPSS v 15. Se realizó el análisis descriptivo de todas las variables de estudio a través de medidas de resumen (media y desviación estándar).

Para el análisis bivariado se aplicó la prueba t de Stu-dent para relacionar la altura del cóndilo con la cavi-dad glenoidea medida a nivel sagital y coronal, ade-más de comparar las medidas derecha e izquierda de dos de las variables estudiadas. Previamente, se veri-ficó la distribución normal de los datos a través de la Prueba de Shapiro Wilk y la igualdad de las varianzas a través de la Prueba de Levene.

Para determinar la consistencia de las observaciones en las mediciones digital y manual se empleó el índi-ce de correlación intraclase. Las pruebas se trabajaron a un nivel de significancia de 5%.

RESULTADOSSe analizaron 13 tomografías con un total de 26 arti-culaciones, en cada una de ellas se realizaron medidas morfométricas de manera digital y manual, haciendo uso de seis indicadores que nos permitieron determi-nar la posición y el tamaño condilar.

Se hallaron los promedios para cada indicador de la posición condilar, tanto para las medidas manuales y digitales (Tabla No 3).

Se aplicó la prueba t de Student en el análisis bivaria-do para comparar la relación superior del cóndilo con la cavidad glenoidea (CS-GI) a nivel sagital y coro-nal, (Tabla No4).

En la medición digital, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones para la distancia Cs –Gi en vista sagital y coronal para el cóndilo derecho (p= 0,473) y para el cóndilo izquierdo (p= 0,693). De igual manera, no se encon-traron diferencias estadísticamente significativas para este mismo parámetro en las mediciones manuales cuando se compararon las medidas sagitales y coro-nales para el cóndilo derecho (p= 0,896) e izquierdo (p=1)

Por otra parte, se aplico la Prueba t de Student para comparar los valores obtenidos del Ángulo de la Emi-nencia (E-E ́.Fh ́) del lado derecho e izquierdo en un corte sagital teniendo como resultado que no existe diferencias estadísticamente significativas (p=0.315). Del mismo modo no se encontraron diferencias esta-dísticamente significativas (p= 0,791) con relación al Ancho del cóndilo (Ce-Ci) derecho e izquierdo en un corte coronal. (Tabla N° 5)

En la Tabla No 6, podemos observar el índice de co-rrelación intraclase (CCI) entre la medición digital y manual con un nivel de confianza del 95% para las medidas en milímetros y grados, en la cual se tiene 156 unidades de medida en milímetros y 26 unidades de medida en grados que comparados con ambos mé-todos de medición podemos concluir que existe alta concordancia entre las medidas digitales y manuales, puesto que las medidas en milímetros presentan un nivel de concordancia Muy Bueno y las medidas en grados muestran un nivel de concordancia Bueno, de acuerdo a la valoración de concordancia según los va-lores de CCI presentados en el cuadro 1

DISCUSIÓNLa relación del cóndilo y la cavidad glenoidea depen-de de muchos factores, dentro de los cuales podemos mencionar la edad, cambios en la oclusión, grosor del disco articular y de los tejidos entre el cóndilo y la

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fosa glenoidea. Hasta la llegada de la CBCT, el aná-lisis de la articulación temporomandibular se ha vistolimitada a exámenes auxiliares iniciales con muy poca visibilidad y contraste.

Ricketts utilizó laminografías para el análisis de la ar-ticulación. Justificó su uso basándose en los estudios de Brader9 (1949), donde se concluye que las medi-ciones en las imágenes obtenidas en laminografías tienen una exactitud científica, con una distorsión de 0,5 mm. Por esta razón utilizamos la CBCT, (distor-sión nula) con la finalidad de determinar si los valores encontrados en nuestro estudio se acercan a los mos-trados por Ricketts.15

La Tabla No 7 presenta la comparación de los prome-dios encontrados en nuestro estudio y las obtenidas

por Ricketts en laminografías, en la cual observamos que las diferencias de promedios oscilan entre -0,23 y 0,92 mm. Cabe señalar que las mediciones más im-portantes son la relación anterior (Ca-EI) y superior (Cs-GI) del cóndilo con la fosa glenoidea, ya que las

Tabla Nº 3. Resultados obtenidos de las dimensiones lineales de la relación cóndilo - cavidad glenoidea

Medidas digitales Media DE* VMIN† VMAX‡ Medidas manuales Media DE* VMIN† VMAX‡ Corte sagital

Corte sagital

Posición del cóndilo


Cs - GI (mm)

Cs - GI (mm) Derecha 3,02 0,60 2,4 4,0

Derecha 3,04 0,78 2,0 4,0

Izquierda 3,02 0,93 1,7 5,0

Izquierda 3,04 1,07 1,5 5,0 Cp - PI (mm)

Cp - PI (mm)

Derecha 7,35 1,08 5,5 9,5

Derecha 7,65 1,05 6,0 10,0 Izquierda 7,19 1,33 5,2 10,0

Izquierda 7,31 1,36 5,0 10,0

Ca - EI (mm)

Ca - EI (mm) Derecha 2,25 0,63 1,5 3,8

Derecha 2,12 0,74 1,0 3,5

Izquierda 2,59 0,79 1,6 4,0

Izquierda 2,69 0,83 1,5 4,0 E - E`.Fh` (°)

E - E`.Fh` (°)

Derecha 49,75 9,61 25,0 64,2

Derecha 48,69 9,74 28,0 62,0 Izquierda 45,98 9,14 29,2 58,4

Izquierda 47,23 11,60 27,0 64,0

Morfología de ATM

Morfología de ATM

GI - Fh` (mm)

GI - Fh` (mm) Derecha 6,19 1,12 4,7 8,2

Derecha 6,27 1,07 4,0 8,0

Izquierda 5,98 1,24 3,6 7,8

Izquierda 5,73 1,32 3,0 7,5 Corte coronal

Corte coronal



Cs - GI (mm)

Cs - GI (mm) Derecha 3,19 0,63 2,4 4,3

Derecha 3,08 0,70 2,0 4,5

Izquierda 3,18 1,03 1,5 5,0

Izquierda 3,04 1,25 1,0 5,5 Morfología de ATM

Morfología de ATM

Ce - Ci (mm)

.

Ce - Ci (mm) Derecha 16,92 2,18 14,1 22,7

Derecha 16,46 2,14 13,5 21,0

Izquierda 16,68 2,21 12,7 21,4

Izquierda 16,38 2,00 12,0 20,0 * DE = Desviación estándar

† VMIN = Valor mínimo

‡ VMAX = Valor máximo

* DE = Desviación estándar

† VMIN = Valor mínimo

‡ VMAX = Valor máximo

Tabla Nº 4. Relación de Cs-GI en una vista sagital y coronal mediante la Prueba T de Student.

Medición Posición del cóndilo Media p Digital Derecha

sagital (Cs - GI) 3,02 0,473

coronal (Cs - GI) 3,19

Izquierda

sagital (Cs - GI) 3,02 0,693


Manual Derecha

sagital (Cs - GI) 3,04 0,896


Izquierda

sagital (Cs - GI) 3,04 1


29

variaciones marcadas en estas posiciones señalan una ubicación anormal del cóndilo en oclusión (Fig. 6).16

La diferencia del promedio en la altura de la fosa gle-noidea mostrada por Ricketts y la obtenida en nuestro estudio fue de -0,2 mm. Esto indica un alto acerca-miento de los valores encontrados, ya que las referen-cias usadas para esta medición son puntos anatómicos fijos, que permiten obtener resultados constantes.

Con respecto a los valores del ángulo de la eminencia obtenidos en las CBCTs y comparados con los valo-res obtenidos en laminografías, nos muestra una dife-rencia de promedios de -6.13o. Esto podría deberse a que en la CBCT se obtiene un corte central de la eminencia, en un grosor de 5 mm, mientras que en las laminografías se observa una superposición de todas las estructuras externas al cóndilo examinado. Ade-más, esta variación está influenciada por la edad del paciente, lo cual fue demostrado en los trabajos de Ricketts cuando correlacionó la inclinación de la emi-nencia con la edad, concluyendo que presentaban una relación directamente proporcional.

Otra de las observaciones que encontramos fue al contrastar las mediciones de la relación superior del cóndilo con la fosa glenoidea (Cs- GI) obtenidas en el corte sagital y coronal. Notamos que ambas medidas

Cuadro N° 1. Valoración de la concordancia según los valores del coeficiente de correlación intraclase (CCI)

son similares y no difieren entre si, por lo que queda demostrado que esta relación Cs- GI puede ser eva-luada en ambos cortes sin variación significativa.Asimismo, al evaluar el ángulo de la eminencia, nues-tros resultados muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los ángulos de-recho e izquierdo en un corte sagital. Esto va en con-cordancia con los resultados obtenidos por Tadej3, quien encontró valores similares para el lado derecho e izquierdo. De todas formas, se sugiere evaluar este parámetro en estudios de investigación con mayor nú-mero de muestra.

Con respecto al ancho del cóndilo, Ricketts preconi-zaba en estudios previos que el ancho del cóndilo os-cilaba entre valores de 15 a 20 mm. En nuestro estu-dio encontramos valores con una variación de 12mm a 21mm, los cuales, se ven influenciado por la edad del paciente.

Nickel afirma que la forma y medida del cóndilo humano muestran una gran variabilidad, desde el momento del nacimiento hasta el estadio adulto las dimensiones condilares aumentan en dirección me-diolateral aproximadamente de dos a dos veces y me-dia.17

El valor promedio que encontramos para el ancho condilar fue de 16,8 mm; (lado derecho 16,68 mm y lado izquierdo 16,92 mm). Solberg 18 en su estu-dio realizado en autopsias de adultos jóvenes observó 95 ATMs, obteniendo valores para el ancho condilar en el plano5 frontal de 20,25 mm. Asimismo, Rey L. encontró promedios del ancho condilar de 14.88 mm para el cóndilo derecho y 15.82 mm para el izquierdo. Podemos observar que nuestros valores se acercan más a los encontrados por Rey. Esto podría deberse

Tabla N° 5 Relación del ángulo de la eminencia derecha e izquierda en un corte sagital y del ancho condilar en un corte coronal

Angulo de la Eminencia n Media P Sagital

Derecha: E - E`.Fh` (°) 13 49.75 0,315

Izquierda: E - E`.Fh` (°) 13 45.98

Ancho del cóndilo n Media P Coronal

Derecha: Ce - Ci (mm) 13 16.92 0,791 Izquierda: Ce - Ci (mm) 13 16.68

Tabla Nº 6. Índice de correlación intraclase entre la medición digital y manual

IC 95%

Medida n ICC LI LS P en mm 156 0,995 0,9927549 0,9961426 < 0,0001 en grados 26 0,757 0,5277002 0,8829704 < 0,0001

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a que la muestra de ambos trabajos se hicieron en po-blaciones latinoamericanas.Observamos también que no existen diferencias esta-dísticamente significativas entre el ancho del cóndilo derecho e izquierdo. Sin embargo, se sugiere ampliar la muestra para confirmar este resultado.

Al observar mediciones lineales y angulares, observa-mos que las mediciones lineales presentan una menor desviación estándar comparadas con las angulares, quienes presentan una mayor variabilidad. Esto con-cuerda con las conclusiones de Tadej 3 y Pullinger 12, en la que señalan que las medidas lineales presentan una mayor concordancia que las angulares.Con respecto a los métodos de medición digital y ma-nual, en 186 unidades de muestra, se observó que no existen diferencias significativas entre uno y otro mé-todo. Sin embargo, preferimos utilizar el análisis digi-tal por ser más preciso, rápido, sencillo y económico con respecto al método de medición manual.

CONCLUSIONESEl estudio piloto realizado nos permite concluir que la CBCT es una herramienta que ayuda a establecer un juicio preciso, y en la que pueden ser evaluadas las tres dimensiones de la ATM.

La relación superior del cóndilo con la cavidad gle-noidea puede ser medida confiablemente tanto en la vista sagital como en la vista coronal de una CBCTEl ángulo de la eminencia en el grupo observado pre-senta diferentes valores cuando comparamos el lado derecho y el lado izquierdo. Sin embargo, la prueba estadística concluyó que estas diferencias no son es-tadísticamente significativas.El método de medición digital debe ser utilizado como un método confiable para el análisis de imáge-nes digitales en una CBCT.

AGRADECIMIENTOSUn agradecimiento especial al C.D. Esp. Carlos Es-trada Vitorino por iniciarnos en el uso de la CBCT; al

Tabla Nº 7. Diferencia de promedios entre los valores de Ricketts en Laminografías y los obtenidos en CBCTs

MEDIDAS CBCT LAMINOGRAFIAS DIF. DE MEDIAS Media DE* VMIN† VMAX‡ Media DE* VMIN† VMAX‡ Cs - GI (mm) 3,02 0,77 1,7 5 2,50 1,00 0,50 5,50 0,52 Cp - PI (mm) 7,27 1,21 5,2 10 7,50 1,50 5,00 10,00 -0,23 Ca - EI (mm) 2,42 0,71 1,5 4 1,50 0,50 0,5 3 0,92 GI-Fh´ 6,08 1,18 3,6 8,2 6,3 1,3 4,0 11,5 -0,22 E - E`.Fh` (°) 47.87° 9,37 25° 64.2° 54° 10° 25° 79° -6,13

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C.D. Esp. Luciano Soldevilla Galarza por abrir el ca-mino para poder compartir el conocimiento adquirido y promover inquietudes que concluyen en trabajos como este; al C.D. Esp. Leoncio Menéndez Méndez por las tardes en las que nos ayudó a comprender a Ricketts, al C.D. Manuel Mattos por el apoyo en la parte estadística, y a todos nuestros colegas que con-tribuyeron a la realización de este estudio.

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TRATAMIENTO ORTO-QUIRÚRGICO DE UNA DEFORMIDAD DENTOFACIAL CLASE III

Mas-Gáslac Fredy W.1; Soldevilla-Galarza Luciano C.2; Estrada-Vitorino Carlos3

1Maestría en Estomatología, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM.2Maestría en Estomatología, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM.3Especialista en Cirugía Buco Máxilo Facial, Docente de la segunda especialidad en CBMF de la UNMSM.Contacto: [email protected]

Pacientes adultos con deformidades dentofaciales usualmente necesitan tratamiento ortoquirúrgico. Estos ca-sos complejos requieren un planeamiento cuidadoso, una actuación multidisciplinaria y cooperación por parte del paciente. Una pobre estética facial, suele ser la principal queja de los pacientes, pero a menudo se acom-paña de problemas funcionales, trastornos temporomandibulares y desventajas psicosociales.

Las deformidades dentofaciales clase II son más comunes, pero la necesidad de tratamiento es generalmente más alta en pacientes Clase III.

Adult patients with dentoskeletal deformities usually need orto-surgical treatment. These complex cases re-quire a careful treatment plannig, multidisciplinary performance and patient cooperation. A poor facial appea-rance is usually the chief complaint of the patients, but often is accompanied by functional problems, tempo-romandibular disorders and psychosocial disadvantages.The Class II dentofacial deformities are more common but the need for treatment is generally higher in Class III patients.

RESUMEN

ABSTRACT

Reporte de Caso

INTRODUCCIÓNLos pacientes adultos con deformidades dentoesque-léticas usualmente necesitan tratamiento ortoquirúr-gico. Estos casos complejos requieren un plan de tratamiento cuidadoso, trabajo multidisciplinario y cooperación del paciente. Una pobre apariencia fa-cial, usualmente, es el principal motivo de consulta del paciente, pero a menudo es acompañado por pro-blemas funcionales, desordenes temporomandibula-res y desventajas psicosociales.

Las deformidades dentofaciales de Clase II son más comunes pero la necesidad de tratamiento es general-mente mayor en pacientes de Clase III.

OBJETIVOConocer el manejo multidisciplinario del tratamiento orto-quirúrgico de un paciente de Clase III

MARCO TEÓRICOLos cánones de belleza varían según el momento his-tórico en que se viva, sin embargo la estética dental y facial siempre ha sido motivo de preocupación de nuestros pacientes.Si la cirugía ortognática es el único camino para con-seguir nuestros objetivos, debe ser claramente reco-nocido cuando el tratamiento es discutido con el pa-ciente. Este debe entender que algunas veces no es posible conseguir una oclusión ideal, excelente esta-bilidad, función normal y balance facial optimo sin ayuda de la cirugía ortognática (1). Tenemos que te-ner en cuenta que tentativas imprudentes por camuflar problemas que son demasiado graves prolonguen la duración del tratamiento y peligre el resultado final (2).

Para la retracción quirúrgica de la mandíbula, el mé-todo actual es la osteotomía sagital de rama bilateral de retroceso. La línea de la osteotomía deja superficie


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amplia de hueso medular para conseguir una rápida cicatrización, la superposición de los dos segmentos permite una fácil fijación mediante tornillos de tita-nio, siendo poco frecuentes los problemas de inesta-bilidad posquirúrgica (3). El mayor riesgo es la dis-minución de la sensibilidad del labio inferior después de la cirugía. Cerca del 50% de los pacientes some-tidos a osteotomía sagital de rama mandibular repor-tan alguna disminución de la sensibilidad. Pero, esta, casi nunca es tan severa como para que el paciente se arrepienta de haberse sometido al tratamiento (4).

Cuando es necesaria la combinación de la cirugía or-tognática con el tratamiento ortodóncico se requiere de tres fases (5):

1.-Ortodoncia pre-quirúrgica; cuyo objetivo es elimi-nar las compensaciones dentales y preparar los arcos dentarios para la cirugía.

2.-La cirugía propiamente dicha.

3.-Ortodoncia posquirúrgica que involucra el detalla-do y terminado.

EVALUACIÓN DEL PACIENTEPaciente masculino de 18 años 10 meses de edad cuyo motivo de consulta es: “quiero arreglar mi mordida y mi apariencia facial” (Fig1). Presenta ABEG, con-ducta psicosocial receptiva, su madre tiene caracterís-ticas faciales similares, niega antecedentes médicos de consideración. Presenta tratamientos odontológi-cos previos y un riesgo de caries bajo.

Al examen clínico se observa un paciente dolicofacial con ligera asimetría facial, constitución media, labios gruesos y competentes. Presenta una sonrisa con li-gera exposición gingival, sonrisa simétrica y arco de sonrisa recto. Línea media dentaria superior desviada 1 mm hacia el lado derecho e inferior 2 mm hacia el mismo lado. En la vista lateral presenta un perfil cón-cavo; área malar, infraorbitaria y nasomaxilar ligera-mente deprimidos; ángulo nasolabial disminuido, án-gulo mentolabial aumentado, plano mandibular alto, distancia mentocervial aumentada. (Fig. 1.A)

En el análisis de modelos se observa relaciones mola-res y caninas de Clase III, overjet de -5 mm (mordida cruzada anterior), overbite de 10% en mordida inver-tida y compensaciones dentoalveolares en los dientes

anteriores. La discrepancia arco diente es positiva (+0.6 mm en el superior y +2.8 mm en el inferior), no presenta discrepancia de Bolton significativa.El análisis cefalométrico (SNA=83°, SNB=87°, ANB = -4°, 1-NA=34°, 1-NB=26 FMA=27°, IMPA=83°) indica una relación esquelética de Clase III por pro-trusión mandibular, el incisivo superior se encuentra protruido e inclinado a vestibular, el incisivo inferior protruido y con buena inclinación. El USP fue de -20 mm, correspondiente a una relación de Clase III seve-ra. (Fig. 1.B)

DIAGNÓSTICOPaciente sexo masculino de 18 años 10 meses, Clase III esquelética, dolicofacial presenta:- Relación esquelética de Clase III por protrusión mandibular y ligera retrusión maxilar- Maloclusión de Clase III según Angle - Incisivo superior protruido e inclinado a vestibular-Incisivo inferior protruído- Over jet negativo (- 5mm)- Overbite con mordida invertida (10%)- Línea media superior e inferior desviados a la de-recha- Discrepancia arco diente positiva- Perfil total cóncavo

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO- Corregir la relación esquelética Clase III- Conseguir relación molar y canina de Clase I- Mantener inclinación de incisivos- Corregir el overjet - Corregir el overbite - Corregir línea media- Eliminar la discrepancia arco diente- Corregir perfil cóncavo

PLAN DE TRATAMIENTODespués de realizar el análisis clínico y los exámenes complementarios se sugiere un tratamiento orto-qui-rúrgico en tres fases:

Ortodoncia pre-quirúrgica: - Tratamiento con ortodoncia fija Técnica Edgewise sin extracciones.

Cirugía Ortognática: (Fig 1C)- Maxilar: Osteotomía Lefort I de avance e intrusión. Osteotomía paramedial para la corrección del proble-

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ma transversal y Osteotomía Subapical ántero supe-rior para la corrección del torque de incisivos ántero superior y mejorar el ángulo interincisivo resultante. Injerto de espina nasal anterior.- Osteotomía Sagital de Rama Bilateral de retroceso- Mentoplastía

Ortodoncia posquirúrgica:-Acabado y finalización

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTOLa ortodoncia prequirúrgica duró 1 años 6 meses, se realizó con brackets Edgewise. La secuencia de arcos utilizados fueron Twisflex 0.017”, arco multiloop con SS 0.014”, arco ideal SS 0.016”, 0.018”, 0.020”, SS 0.018”x0.025” con torques ideales en el arco supe-rior e inferior. Los arcos siempre se manejaron coor-dinados.

Durante esta etapa prequirúrgica se tomaron modelos de estudio constantemente colocándolos en ventaja buscando un buen engranaje dentario, una vez conse-guido es derivado al servicio de cirugía maxilofacial de la UNMSM para su evaluación. En el servicio de cirugía maxilofacial se realiza una nueva evaluación clínica, exámenes complementarios como el VTO quirúrgico y cirugía de modelos para definir el plan de tratamiento quirúrgico definitivo (Fig. 2). Es necesa-rio que el paciente esté con los últimos arcos coloca-dos por lo menos un mes antes de tomar las radiogra-fías y los modelos para la programación quirúrgica.La ortodoncia posquirúrgica duró aproximadamente un año en el cual buscamos una oclusión funcional y mutuamente protegida con guía anterior y canina, buena altura de rebordes con adecuado paralelismo radicular y estética donde se encuentre confort y es-tabilidad de todos los componentes del sistema esto-matognático.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTOAl final del tratamiento tenemos un paciente de 21 años 9 meses, mesofacial con una oclusión estable y buena estética facial con tercios faciales proporciona-les. Presenta una sonrisa agradable con ligera exposi-ción gingival, arco de sonrisa convexo y simétrico, lí-neas medias dentarias coincidentes con la línea media facial. El perfil total y del tercio inferior son rectos con un ángulo nasolabial y mentolabial adecuados, competencia labial y distancia mentocervical dentro

de la norma. El caso se finalizó con una oclusión fun-cional en Clase I, overbite y overjet adecuados, guía incisiva y canina sin interferencia posterior (Fig.4), adecuado paralelismo radicular, salud periodontal sin patología articular. Se consiguieron todos los objeti-vos planteados antes del tratamiento. (Fig. 3)

CONCLUSIONESEl tratamiento ortoquirúrgico es algunas veces la única opción para conseguir una oclusión aceptable y buena estética facial en pacientes con deformidad dentofacial de Clase III. Debe ser manejado por un equipo multidisciplinario para el éxito y la estabilidad del tratamiento. Al final de la ortodoncia prequirúr-gica la discrepancia esquelética se expresa completa-mente porque se han eliminado las compensaciones dentoalveolares presentes. Es importante el uso de elásticos de Clase III después de la cirugía para eli-minar la memoria muscular del paciente que tiende a llevar a la mandíbula hacia adelante. En la etapa final de la ortodoncia son necesarios los dobleces de compensación buscando un buen engranaje dentario, paralelismo radicular y estética facial.

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CORRECCIÓN DE UNA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON DISYUNCIÓN Y MÁSCARA FACIAL EN UNA PACIENTE ADOLES-CENTE

Alarcón-Olivera Rolando T1; Gutiérrez-Tapia Gissela2; Soldevilla-Galarza Luciano C.3

1Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM.2Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM.3Maestría en Estomatología, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM.Contacto: [email protected]

En el presente trabajo se describe el caso clínico de una paciente adolescente con maloclusión de Clase III tratada en la clínica de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. Cuyo tratamiento consistió de un camuflaje de la displasia esquelética sin exodoncias, con disyunción maxilar y máscara facial, obte-niéndose buenos resultados oclusales, faciales, con una sonrisa consonante y con la plena satisfacción de la paciente y sus padres.

ABSTRACT

RESUMEN

Reporte de Caso

INTRODUCCIÓNLa maloclusión de Clase III es una de las alteracio-nes más difíciles de tratar, sobre todo si el paciente se encuentra aún en crecimiento, nuestra preocupa-ción será si el crecimiento activo o residual ayudará o no en la corrección de la displasia esquelética sub-yacente, y si éste crecimiento no es favorable para la corrección, el tratamiento se torna aún más complejo e incierto, llegando incluso a la necesidad de cirugía ortognática para su corrección. Afortunadamente esta maloclusión de Clase III es poco frecuente entre la población.

DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍAPaciente mujer G. C. de 13 años 8 meses de edad que llega a la consulta en la clínica de segunda especiali-dad de ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, manifestando tener los dientes chue-cos. Al análisis fotográfico observamos una paciente mesofacial con labios competentes, ligeras asimetrías, y con la línea media dentaria superior desviada 2mm a la izquierda con respecto a la línea media facial, la cual era coincidente con la dentición del arco inferior, un arco de sonrisa recto y con presencia de espacios negativos en su sonrisa posada. En la fotografía de

perfil podemos observar un plano mandibular medio y un perfil de tejido blando cóncavo, además poca proyección cigomática, y poca depresión infraorbita-ria, sugiriendo un problema de retroganatismo maxi-lar (fig 1). En el análisis de los modelos observamos un apiñamiento leve tanto en el arco superior como inferior y una mordida cruzada individual de la pieza 22 con sus antagonistas, un overjet y overbite dismi-nuidos y relaciones molares y caninas de Clase III, además con una discrepancia de bolton antero-infe-rior de 2.5mm. Al análisis de crecimiento en radio-grafía de mano y muñeca la paciente se encontró en el pico máximo de crecimiento puberal con la falan-ge media del dedo medio en capeamiento. El análisis cefalométrico mostró un patrón esquelético de Clase III por protrusión mandibular con incisivos inferio-res lingualizados, un crecimiento mandibular a pre-dominio horizontal, con un tercio inferior disminuido y de perfil cóncavo, encontrándose los labios 2mm por detrás de la línea estética de Steiner. Además de una base craneal corta y un cuerpo mandibular grande (fig. 2).Basado en los hallazgos la paciente fue diagnostica-da como una maloclusión de Clase III retrognatismo maxilar y prognatismo mandibular, con potencial de crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj.

The present paper describes a case report about a teenager with Class III malocclusion treated at the or-thodontic department of San Marcos University, Whose treatment consisted of a camouflage of skeletal dys-plasia without extractions, with rapid maxillary expansion and face mask. Good occlusal and facial results were obtained, a consonant smile and the patient satisfaction.


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OBJETIVOS DE TRATAMIENTOLos objetivos de tratamiento fueron (1) corregir el apiñamiento superior e inferior; (2) corregir la línea media; (3) corregir el overbite y overjet; (4) corregir la mordida cruzada individual; (5) corregir la discre-pancia de bolton; (6) corregir el incisivo inferior lin-gualizado; (7) corregir los espacios negativos en la sonrisa; (8) mejorar el perfil cóncavo.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOConsideramos las alternativas de tratamiento dentro del camuflaje ortodóncico para lo cual se decidió en-tre un tratamiento con exodoncias de segundos pre-molares superiores y primeros premolares inferiores, y un tratamiento conservador con disyunción maxilar y máscara facial para mesializar la dentición superior, y así corregir las relaciones molares, caninas y me-jorar el overjet y overbite, en el arco inferior un tra-

tamiento sin exodoncias con protrusión de incisivos seguido de striping para corregir la discrepancia de Bolton; se optó por esta segunda opción debido a que podríamos mejorar la sonrisa y el perfil de la paciente.

PROGRESO DEL TRATAMIENTOEn abril del 2008 se inicio el tratamiento con una disyunción maxilar con un aparato de Hyrax con una activación de ¼ de vuelta en la mañana y noche por 10 días hasta que la cúspide vestibular del primer mo-lar superior ocluya con la cúspide vestibular del pri-mer molar inferior seguido de lo cual se procedió a inmovilizar el tornillo e iniciar el uso de una máscara facial de Petit para protraccionar la dentición maxilar con una fuerza de 300 g. indicándose su uso 14 ho-ras al día. Se buscó que la línea de acción de fuerza pase por encima del centro de resistencia de la maxila para producir una rotación horaria del plano oclusal y así favorecer la corrección de la maloclusión de Cla-se III, para lo cual se colocaron hook al aparato de disyunción por mesial de los caninos con una altura de 15mm colocando elásticos hacia la máscara con una inclinación de 20º del plano oclusal del paciente. un mes después se colocó brackets en el sector antero-superior con un arco multiloop de acero del 0.014” para alinear y corregir la línea media superior aprove-chando el diastema anterior luego de la apertura de la sutura media maxilar continuándose con el uso de la máscara facial por 8 meses en total (figura 3). Ocho meses después del inicio del tratamiento se inicia la etapa ortodóncica con brackets edgewise standard de slot 22 sin incluir aun el sector antero-inferior debido

Radiografía lateral al inicio Análisis cefalométrico incial

Figura 1

Figura 2

Fotografías al inicio del tratamiento

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al reducido overbite y overjet que presentaba la pa-ciente con arcos de acero inoxidable 0.014”; 0.016”; 0.018”. Después de 13 meses del inicio del trata-miento se indica la exodoncia de los terceros molares para eliminar la discrepancia posterior e integrar las segundas molares superiores e inferiores conjunta-mente con la adhesión de brackets en el sector antero-inferior regresando a una secuencia de alineamiento y nivelación con arcos redondos de acero inoxidable. (fig 4). A los 20 meses después del inicio del trata-miento, iniciamos la fase de finalización (fig.5); en esta fase nos vimos en la necesidad de usar elásticos de Clase III insertados en sliding jig para disminuir el componente vertical de los elásticos y asi evitar la inclinación anti-horaria del plano oclusal que no es favorable para la corrección de la Clase III (Fig 6). Luego de 2 años 6 meses de tratamiento se finaliza el caso.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTOAl final del tratamiento (fig 7) en el arco inferior el apiñamiento fue corregido por striping de incisivos debido a la discrepancia de Bolton que presentaban

de 2.5mm y a una vestibularización de los mismos, las relaciones molares y caninas fueron establecidas a Clase I con un adecuado overjet y overbite. En cuanto al análisis cefalométrico la paciente empeoró su rela-ción esquelética de Clase III medida en la proyección de Wits de -6 a -7mm. Habiendo sido compensada por poca extrusión de las molares superiores y mayor ex-trusión del sector anterior inclinando el plano oclusal en sentido horario, por tanto rotando la mandíbula en el mismo sentido. En el arco superior el apiñamiento y la línea media fueron corregidas con la disyunción maxilar, cefalométrica se observó un ligero descenso del plano palatino (fig 8) y un aumento de la altura fa-cial anteroinferior que varió en su porcentaje de 55% a 58%.

DISCUSIÓN Las maloclusiones de Clase III son discrepancias co-múnmente relacionadas al crecimiento, que frecuen-temente se hacen más severas para cuando éste se ha completado1, es importante entonces el conocimiento del comportamiento de la maloclusión en los diferen-tes estadíos de crecimiento y desarrollo del indivi-duo para elaborar un plan de tratamiento adecuado2. Chang3, encontró que los sujetos de Clase III, en la dentición primaria, presentan longitudes mandibula-res más grandes, debido principalmente a un ángulo Gonial incrementado, presentando además, un maxi-lar superior ligeramente hacia atrás y más pequeño. En este contexto, parecería que la maloclusión de

Inicio del tratamiento con disyunción y máscara facial

Once meses del inicio del tratamiento

Veinte meses después del inicio del tratamiento fase de finalización

Uso del Slinding jig para mejorar la relacion canina con elas-ticos de Clase III con componente casi horizontal

Figura 5

Figura 6

Figura 3

Figura 4

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Clase III es establecida a edades tempranas, empeo-rando la relación sagital con el crecimiento, observa-do en estudios longitudinales4,5 y transversales2,6,7, re-lacionados a las tendencias de crecimiento de sujetos con maloclusiones de Clase III no tratados, donde se encontró que la magnitud del crecimiento mandibular de los sujetos de Clase III es mayor que de los sujetos de Clase I, además, que el pico de máximo crecimien-to puberal de los sujetos de Clase III fue de aproxima-damente 18 meses, lo que sería 6 meses más que el pico de máximo crecimiento puberal de los sujetos de Clase I, y que los cambios en la longitud mandibular total, continuaron hasta la edad adulta joven (18 años en promedio), estos cambios fueron aproximadamen-te mayores en 2 ó 3 veces, a los cambios en los sujetos control de Clase I. Sin embargo, para el crecimiento del maxilar superior, los sujetos de Clase III reporta-ron promedios ligeramente menores que los sujetos de Clase I, esto indicaría que la maloclusión de Clase III empeora con la edad del individuo, debido al cre-cimiento desfavorable que experimentan la maxila y la mandíbula. Por tanto, en una paciente adolescente en el pico de máximo crecimiento puberal o antes del inicio de la máxima velocidad de crecimiento pube-ral, que presente una maloclusión de Clase III carac-terizada por relaciones molares de Clase III, overbite y overjet disminuidos (como se presenta en nuestro paciente), el pronóstico del tratamiento se presenta incierto.

Cuando decidimos iniciar un tratamiento en pacientes portadores de una maloclusión de Clase III, es im-portante valorar si en el paciente existen antecedentes

familiares de tales problemas, para evaluar la posible existencia de un factor hereditario en la etiología de la displasia esquelética8, y así, tener presente la po-sibilidad de un tratamiento combinado con cirugía ortognática. Por muchos años, la primera elección del tratamiento en los pacientes de Clase III era una mentonera a la cual se le aplicaba rangos de fuerza entre 400 a 800 gramos, por un tiempo de uso de 12 a 16 horas por día, con el objetivo reducir el progna-tismo mandibular9, sin embargo, un gran porcentaje de pacientes presentan una deficiencia maxilar,3,10-13, donde el uso de la mentonera no sería lo indicado, sino más bien, el uso de una máscara facial para pro-traccionar la maxila, la cual, según Cossani1, podría usarse tan temprano como a los 4 años de edad, con una fuerza de protracción en el rango de 500 a 800 gramos, este sistema podría usarse tanto para movi-miento ortopédico traccionando el maxilar superior, como para movimiento ortodóncico traccionando el proceso alveolo-dentario hacia delante con una fuerza más ligera, como encontramos en artículos de casos clínicos reportados anteriormente14-20. La terapia con máscara facial frecuentemente se asocia con expan-sión palatina rápida11,12,21. Lee y col21 en un estudio in-vitro encontraron que durante la protracción de la maxila con máscara facial, ésta se produce en forma

Fotografías al final del tratamiento

Superposiciones

Figura 8

Figura 7

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de V invertida, lo cual indica una constricción pala-tina anterior, por tanto, sostienen la importancia de la expansión para compensar esta constricción pala-tina anterior, pero además, encontraron que, cuando se produjo una traslación verdadera de la maxila, é]esta ocurrió en mayor intensidad en la muestra con expansión palatina rápida, comparada con la mues-tra sin expansión palatina. Por el contrario, Vaughn y col13, realizaron un estudio clínico aleatorio pros-pectivo en una muestra de 46 niños, de 5 a 10 años de edad, para investigar el efecto de la protracción maxilar con y sin expansión, encontrando en sus re-sultados que no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento con expansión y sin expan-sión, pero sí de ambos con el grupo control sin trata-miento, por lo cual sugirieron que, ante la ausencia de razones objetivas para la expansión, tales como un ancho maxilar deficiente, o la necesidad de espacio en el arco superior, la expansión per-se, no ayuda a la corrección de la Clase III con terapia de máscara fa-cial. Nosotros optamos por el uso de la disyunción en el caso clínico presentado por que el arco superior se presentaba comprimido con respecto al arco inferior y la necesidad de generar espacio en para resolver el apiñamiento.

Para realizar el camuflaje ortodóncico, es necesario determinar si la magnitud de la maloclusión podrá ser resuelta sólo por medios ortodóncicos, sobre todo, si el paciente ya no presenta crecimiento como para rea-lizar un tratamiento ortopédico. En tal sentido, Proffit y col22 crearon las capas de discrepancia, en las cuales muestran los cambios que podrían conseguirse con la movilización ortodóncica, con tratamiento ortopédi-co seguido de movilización ortodóncica, y por medio de tratamiento ortodóncico seguido de tratamiento quirúrgico. Ellos sostuvieron que con tratamiento or-todóncico, los incisivos inferiores podrían ser movi-lizados 3mm para delante y 5mm para atrás, con tra-tamiento ortopédico 5mm para delante y 10mm para atrás, con tratamiento quirúrgico 25mm para delan-te y 12mm para atrás; y que, los incisivos superio-res con tratamiento ortodóncico podrían movilizarse 2mm para atrás y 7mm para delante, con tratamien-to ortopédico 5mm para atrás y 12mm para delante, con tratamiento quirúrgico 12mm para atrás y 25mm para delante, pero no mostraron los estudios clínicos que sustenten tal variación. Por otro lado, Kerr y col23 intentaron establecer medidas cefalométricas en pa-cientes adultos, para encontrar criterios objetivos para

la opción de tratamiento ortodóncico o quirúrgico, in-dicando que el factor más importante que diferencia a los pacientes quirúrgicos de los no quirúrgicos es la magnitud de la discrepancia anteroposterior y la incli-nación de los incisivos mandibulares, siendo los valo-res críticos, un ángulo ANB de -4mm y la inclinación del incisivo inferior de 83º, por debajo de los cuales, la cirugía casi siempre fue llevada a cabo, sin embar-go el tamaño de su muestra fue pequeña tan sólo 20 pacientes para cada grupo uno quirúrgico y el otro or-todóncico. En cambio Stellzig y col24 realizaron un estudio con el análisis discriminante multivariable, que ha sido diseñado para distinguir entre 2 grupos de la misma población, encontrando 4 variables que distinguen mejor entre los pacientes con y sin indica-ción quirúrgica, ellas fueron, la proyección de Wits, la línea S-N, el ratio maxilo-mandibular y el ángulo Gonial inferior. Con todas ellas, elaboraron una fór-mula en la cual se obtenía un valor, a partir del cual, se podía clasificar los pacientes quirúrgicos de los no quirúrgicos. De las 4 variables, la proyección de Wits fue la más representativa, siendo los valores prome-dios para el grupo no quirúrgico de -4.76mm y del grupo quirúrgico -12.97mm. En otro estudio, Rabie y col25 investigó las características morfológicas de los pacientes de Clase III border-line, quienes reci-bieron tratamiento de camuflaje ortodóncico o cirugía ortognática, encontrando en su análisis discriminan-te una sola variable que distingue entre los pacientes indicados para ortodoncia y para cirugía ortognática. El factor fue el ángulo de Holdaway, cuyo score crí-tico fue de 12º, esto implica que un nuevo paciente border-line con maloclusión de Clase III mayor de 12º podría ser tratado exitosamente con ortodoncia solamente, por el contrario, un nuevo paciente con un ángulo de Holdaway menor de 12º debería ser tratado por una combinación de tratamiento ortodóncico y de cirugía ortognática.Uno de los factores que adquiere mayor importancia a la hora de abordar el tratamiento ortodóncico conser-vador de los pacientes de Clase III esquelética, es sin duda, el patrón de crecimiento facial, una altura facial disminuida, tendrá mejor pronóstico que los pacientes hiperdivergentes16,26. Cuando la maloclusión de Clase III se asocia con un biotipo facial normodivergente o hipodivergente, el ortodoncista puede rotar la mandí-bula en sentido de las agujas del reloj y disminuir así la expresión sagital, y contribuir al camuflaje de la dis-crepancia anteroposterior. Por el contrario, cuando la Clase III está asociada con patrones hiperdivergentes,

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cualquier intento por posrotar la mandíbula aumen-tará las dimensiones verticales y aumentará el riesgo de crear una mordida abierta anterior16,22,26, en tal sen-tido, los elásticos de Clase III deberían evitarse por-que tienden a cambiar rápidamente el plano oclusal, rotándolo en sentido contrario a las agujas del reloj, esto es debido a que extruyen las molares superiores y los incisivos inferiores, y esta inclinación del plano oclusal no favorece la rotación mandibular en sentido horario, ideal para camuflar anteroposteriormente la discrepancia existente entre maxila y mandíbula que se presenta en las maloclusiones de Clase III27,28,29.En nuestra paciente, quien era portadora de una malo-clusión de Clase III esquelética, por una combinación de ligera retrusión maxilar y ligera protrusión man-dibular, pero con potencial de crecimiento residual, donde la discrepancia en el crecimiento anteroposte-rior de los maxilares podría empeorar la relación de Clase III, nosotros realizamos una expansión palatina rápida para corregir la discrepancia del arco superior, mejorar el torque de las molares y mejorar los espa-cios negativos en la sonrisa. Luego colocamos una máscara facial tipo Petit para traccionar los dientes hacia delante, con una rotación horaria para inclinar el plano oclusal de forma favorable para la corrección de maloclusión de Clase III, para lo cual, soldamos un Hook en el aparato de disyunción por mesial de los caninos, con una altura de 15mm y una inclinación del elástico, de 20º respecto al plano oclusal, para así pa-sar por encima del centro de resistencia de la maxila y producir una rotación horaria del proceso alveoloden-tario superior y, por consiguiente, una rotación hora-ria del plano oclusal, lo cual es ideal para posrotar la mandíbula y camuflar la discrepancia anteroposterior de los maxilares. Por otro lado, para el asentamiento de la Clase I canina, utilizamos un dispositivo tipo sliding jig que nos sirvió para usar elásticos de Clase III con muy poco componente extrusivo, porque el elástico presentaba un componente casi horizontal, consiguiéndose, al finalizar los objetivos deseados, la plena satisfacción de la paciente y sus padres.

CONCLUSIONES• El uso de la máscara facial en pacientes adolescen-tes es una importante opción de tratamiento.• La rotación del plano oclusal en sentido horario es importante para la corrección de la maloclusión de Clase III debido a la posrotación mandibular camu-flando el problema existente.

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MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE LA HIPERPLASIA CONDILAR ACTIVA

La hiperplasia condilar (HC) es una patología que se caracteriza por un sobredesarrollo del cóndilo, rama y cuerpo mandibular llevando a una asimetría facial. En el presente artículo se muestra el tratamiento interdisci-planario (ortodoncia y cirugía bucomaxilofacial) de un caso clínico con hiperplasia condilar activa en una mu-jer de 17 años de edad, realizado en la Clínica Posgrado de Ortodoncia de la UNMSM. Clínicamente mostraba una desviación mandibular al lado izquierdo generando una asimetría facial comprometiendo el aspecto facial y una relación esquelética de clase III. Con mordidas cruzadas individuales. Se realizaron los exámenes auxi-liares como la Gammagrafía ósea radiografías extraorales, modelos de estudio y fotografías para diagnosticar la hiperplasia condilar activa y realizar la planificación ortoquirúrgico. La ortodoncia prequirúrgica se realizó descompensando las piezas dentarias a través de dos exodoncias de las primeras premolares superiores, ter-minada la ortodoncia prequirúrgica se realizó la cirugía maxilofacial que consistió en el maxilar superior una Lefort 1 de avance y descenso maxilar y una sagital de rama mandibular con rotación horaria. El caso clínico duró tres años aproximadamente con resultados muy satisfactorios para la paciente y familiar. El objetivo del presente artículo es mostrar el manejo interdisciplinario ortoquirúrgico de la hiperplasia condilar activa.

PALABRAS CLAVES: Hiperplasia condilar, gammagrafía, asimetría, cirugía ortognatica

ABSTRACT

RESUMEN

Reporte de Caso

Condylar hyperplasia (HC) is a condition characterized by an overgrowth of the condyle, mandibular ramus and body leading to facial asymmetry. This article shows interdisciplanario treatment (oral and maxillofacial surgery and orthodontics) in a case with active condylar hyperplasia in a woman aged 17, held in the graduate orthodontic clinic of San Marcos University. Clinically showed a mandibular deviation to the left causing facial asymmetry and facial appearance committing a Class III skeletal relationship. Individual crossbite. Auxiliary tests were performed as bone scan extraoral radiographs, study models and photographs to diagnose active condylar hyperplasia and to plan ortoquirúrgico. Presurgical orthodontic decompensation was conduc-ted through the teeth of two extractions of the first premolars, after the preoperative orthodontic maxillofacial surgery was performed which consisted of a Lefort 1 upper jaw forward and down an maxillary and mandibu-lar sagittal branch clockwise rotation. The clinical case lasted about three years with very satisfactory results for the patient and family. The aim of this paper is to show the interdisciplinary management of hyperplasia ortoquirúrgico active condylar.

KEY WORDS: Condylar hyperplasia, gammagrafía, asymmetry, orthognathic surgery

INTRODUCCIONLa hiperplasia condilar (HC) es una patología de cre-cimiento poco común, caracterizado por crecimiento excesivo y progresivo, que afecta el cóndilo, cuello, cuerpo y rama mandibular, esta patología presenta un reto al ortodoncista y cirujano maxilofacial, porque puede crear una severa progresiva deformación den-

tofacial.1

La Hiperplasia condilar usualmente se desarrolla en la pubertad a los 10 años y continuar hasta los 20 años de edad, la identificación de los receptores hormona-les sexuales alrededor de la articulación temporoman-dibular y el inicio de la pubertad sugieren una fuerte influencia hormonal en la etiología de la HC. Trauma,

Palomino-Villagaray Arturo.1; Soldevilla-Galarza Luciano C.2; Estrada-Vitorino Carlos3

1Maestría en Estomatología, Especialista en Ortodoncia UNMSM, Docente de la especialidad en Ortodoncia de la UIGV.2Maestría en Estomatología, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM.3Especialista en Cirugía Buco Máxilo Facial, Docente de la segunda especialidad en CBMF de la UNMSM.Contacto: [email protected]


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crecimiento del cóndilo y una posible segunda cirugía posterior, dependiendo de la magnitud de crecimiento del cóndilo afectado (HC activa). Tercera opción.- Se realiza condilectomía alta del cóndilo afectado (HC) de 3-5 mm y reposición del disco articular y simultá-neamente realizar la cirugía ortognática, previo a la preparación ortodóntico prequirúrgica y posterior or-todoncia posquirúrgica.5

CASO CLINICOPaciente femenina de 17 años de edad acude al ser-vicio de ortodoncia del posgrado de la UNMSM por desviación mandibular marcada, (fig. 1) al examen clínico presentaba ausencia del pabellón auricular diagnosticada como micrótia,7 una maloclusión de clase III con desviación de la línea media dentaria de 3 mm y desviación del mentón de 7 mm, presentaba mordidas cruzadas individuales con compensaciones dentales en molares e incisivos, (fig. 4) facialmente la asimetría fue muy evidente con un perfil recto, tercio inferior disminuido debido a la altura maxilar defi-ciente, (fig 2 y 3) ausencia parcial del pabellón auri-cular del lado derecho. Se indicó exámenes auxiliares como radiografías, pa-norámico, lateral y frontal. (fig. 5, 6 y 7) Para descar-tar la hiperplasia condilar se indico una gammagrafía ósea de ATM donde se confirmó la presencia de hi-

Figura 1: Desviación mandibular del tercio inferior disminuido lado izquierdoFigura 2: Escasa exposición gingivalFigura 3: Perfil recto y muestra sonrisa recta

infección, herencia, factores intrauterinos e hipervas-cularización también son implicados en la etiología de la HC, Aproximadamente la tercera parte de la HC bilateral tienen una condición familiar. Un cóndilo normal mide 15-20 mm mediolateral y de 8 a 10mm anteroposteriormente. Radiográficamente y clínica-mente se presenta dos tipos de HC: HC horizontal (tipo 1) y HC vertical (tipo 2) con una prevalencia de 15 a 1 respectivamente.2

Hiperplasia condilar horizontal Llamado también elongación hemimandibular y presenta una arquitec-tura relativamente normal pero hay un incremento en la longitud de la cabeza y cuello condilar así como el cuerpo mandibular. El paciente usualmente presenta una clase I o clase III leve esquelética y dental antes del inicio de la HC y desarrolla una clase III severa con un crecimiento acelerado y raramente ocurre en clase II esqueletal, la mandíbula crece más rápido que el lugar contraleteral se desarrolla una desviación con prognatismo mandibular y esta puede ser unilateral o bilateral.3

Hiperplasia condilar vertical.- Llamada también hi-perplasia hemimandibular, la cabeza y cuello condilar es mucho más grande en longitud y diámetro que un cóndilo normal, siendo los polos mediales y laterales más prominentes pero los contornos son uniformes. Clínicamente se caracteriza por presentar una elon-gación unilateral de la cara causando alteraciones en la estética, hay un aumento de la altura vertical del cuerpo de la mandíbula a excepción de los procesos coronoides, presenta una mordida abierta en el lugar afectado, compensación vertical de la maxila con so-brecrecimiento ocasionando canteo oclusal, afectan-do inclusive el plano orbitario, la línea labial se incli-na hacia abajo en el lado afectado.4

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOWolford propone tres alternativas de tratamiento fren-te a la HC activa: Primera opción.- Realizar la cirugía ortognática cuando la HC sea inactiva, esperar hasta los 20 años aproximadamente, mientras tanto el pa-ciente puede sufrir problemas funcionales, en el habla y masticación, empeorando la estética facial, posibles dolor es y problemas psicosociales, las compensa-ciones se manifiestan en la maxila, alveolo y diente, la mandíbula sufrirá mayor deformación comprome-tiendo los resultados clínicos del tratamiento orto-quirúrgico. Segunda opción.- Consiste en realizar la cirugía ortognática pero sin incluir al cóndilo, se rea-liza una cirugía con sobrecorrección para prevenir el

Figura 4: Maloclusión de Clase III con mordida cruzada poste-rior y anterior, presenta compensaciones dentarias debido a la desviación mandibular

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perplasia condilar del lado derecho. Luego se realizo el montaje de modelos en un articulador semiajusta-ble con CPI (condylar position indicator)6 donde se determinó un desplazamiento condilar de 3mm en sentido vertical del lado izquierdo. Se realizó la ortodoncia prequirúrgica que consistió en realizar exodoncias de las primeras premolares superiores para poder descompensar los dientes y llevarlos dentro de su base ósea (Fig. 8), facialmen-te la paciente empeoro debido a la descompensación dentaria, quien fue advertido antes de realizar la orto-doncia prequirúrgica(fig. 9). Después de la ortodoncia prequirurgica se procedió al uso de una férula depro-gramadora para luego tomar una segunda gammagra-fía de control antes de realizar la cirugía, donde los resultados salen negativo a la hiperplasia condilar. Por lo tanto se decide no intervenir quirúrgicamente al cóndilo y solo al maxilar superior e inferior a través de una Le fort de avance de 6 mm y un descensode 1.5 mm. En el maxilar inferior se realizo una osteoto-mía sagital de rama bilateral con retroceso mandibu-lar por rotación. Después de la cirugía se procedió a la ortodoncia postquirúrgica donde se eliminó la discre-

pancia de tamaño dentario en el inferior a través del Stripping en los incisivos, finalizando el caso satis-factoriamente tanto para la paciente como para sus familiares (fig. 10 y 11)Los objetivos prequirurgicos fueron: Eliminar discre-pancia de espacio superior e inferior, descompensar la posición de incisivos y un examen de control de cre-cimiento condilar (GAMMAGRAFIA) Los objetivos quirúrgicos fueron: Corregir la relación esquelética de Clase III Eliminar hiperplasia condilar (si lo re-quiere), corregir la desviación mandibular y dentaria mejorar el tercio inferior disminuido, conseguir rela-ción de clase II molar funcional, corregir la asimetría mandibular. Para ello se planifico realizar Osteotomía Le Fort I con avance de maxila de 6mm y descenso de 1.5mm, realizar disyunción quirúrgica Paramedial para expansión trasversal 2mm y en el inferior reali-zar una osteotomía sagital de rama bilateral con retro-ceso mandibular y desplazamiento del mentón hacia el lado izquierdo

DISCUSIÓNEs muy importante identificar el tipo y patrón de cre-cimiento de la Hiperplasia condilar para determinar si es activa o inactiva. Usualmente la HC inicia en la pubertad y termina a los 20 años aproximadamen-te en la mayoría de los casos, sin embargo se ha en-contrado casos con HC después de los 20 años.8 El

Figura 5 Figura 6 Figura 7

Figura 8 Figura 11 Caso clínico finalizado con relación molar de Clase II funcional y un buen engranaje

Figura 10: Post cirugía ortodóncica muestra una gran mejoría de la asimetría y mejora en la forma de la sonrisa siendo ésta convexa.

Figura 9

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objetivo ortodóntico prequirurgico en pacientes con HC es el mismo para una cirugía convencional que consiste en alinear y nivelar los dientes sobre su base ósea,9 eliminando las compensaciones dentales.10 De acuerdo a la revisión bibliográfica la HC tipo I es más frecuente que el tipo 2 con una proporción de 15 a 1, sin embargo el tipo 1 muchas veces no es bien diagnosticada por falta de entendimiento de esta pa-tología. Si la HC llega a ser inactiva entonces el caso puede realizarse con una ortodoncia y cirugía ortog-nática convencional sin intervención condilar.11 Hay tres opciones de tratamiento para la HC activa y estas son: Primera opción.- Realizar la cirugía ortognática cuando la HC sea inactiva, esperar hasta los 20 años aproximadamente, mientras tanto el paciente puede sufrir problemas funcionales, en el habla y mastica-ción, empeorando la estética facial, posibles dolores y problemas psicosociales, las compensaciones se manifiestan en la maxila, alveolo y diente, la mandí-bula sufrirá mayor deformación comprometiendo los resultados clínicos del tratamiento ortoquirúrgico.Segunda opción.- Consiste en realizar la cirugía or-tognática pero sin incluir al cóndilo, se realiza una ci-rugía con sobrecorrección para prevenir el crecimien-to del cóndilo y una posible segunda cirugía posterior, dependiendo de la magnitud de crecimiento del cón-dilo afectado (HC activa). Tercera opción.- Se realiza condilectomía alta del cóndilo afectado (HC) de 3-5 mm y reposición del disco articular y simultáneamen-te realizar la cirugía ortognática, previo a la prepara-ción ortodóntico prequirúrgica y posterior ortodoncia posquirúrgica.1

Feldman12 reporta un caso clínico ortoquirúrgico con condilectomía alta de una paciente de 11 años de edad donde encuentra estabilidad después de 11 años de control. Koya13 Reporta un caso clínico de una pacien-te con HC activa de tipo 2 a quien le realizan condi-lectomía alta y cirugía ortognática donde encuentran estabilidad de tratamiento ortoquirúrgico en el tiempo Sheffen4 describe un caso clínico de un adulto de 34 anos de edad se presenta con dolor en el cóndilo del lado izquierdo y con deficiencia a la masticación. El tratamiento consistió ortodoncia prequirurgica para descompensar los dientes y la cirugía bimaxilar con condilectomía alta de 10 mm con reposicionamiento del disco articular. Después de 24 meses se mostro buena estética y funciónWolford1 realiza una comparación entre dos tipos de tratamiento quirúrgico con condilectomía alta y otro grupo solo con cirugía ortognática. En sus resultados

encuentra mayor estabilidad a quienes se realizaron condilectomía alta y cirugía ortognática y el otro gru-po tuvo que realizarse otra cirugía por la recidiva de-bido al crecimiento condilar.

CONCLUSIONESEs muy importante la comunicación entre el orto-doncista y el cirujano para obtener bucomaxilofacial para obtener un buen resultado en la corrección de las discrepancias dentoesqueléticas, porque una adecua-da planificación prequirúrgica, quirúrgica nos lleva a conseguir una estabilidad al momento de la cirugía y después de la misma.

AGRADECIMIENTOSSe agradece al servicio de postgrado ortodoncia y ci-rugía bucomaxilofacial de la UNMSM y a los docen-tes implicados en el tratamiento ortoquirúrgico de la paciente

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1•Wolford L. Efficacy of high condylectom for management of condylar hyperplasia. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;121:136-51.2•Birbe J, Serra M. Ortodoncia en cirugia ortognatica RCOE. 2006;11: 547-557. 3. Wolford L. Ryan C. Morales P. Perez D. Surgical management oh mandibular condilar hiperplasia type I. Bayl Univ Med Cent. 2009;22(4):321-9. 4•Sheffer et al. Condylar hyperplasia treated by simultaneous orthognathic surgery and high condylectomy: A case report Rev. odonto ciênc. 2008;23(4):407-10. 5•Wolford L, Karras M. Considerations for orthognathic surgery during growth, Part 1: Mandibular deformities. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:95-101.6•Cordray F. Three-dimensional analysis of models articulated in the seated condylar position from a deprogrammed asymp-tomatic population: A prospective study. Part 1. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:619-30.7•Marin C, Lopeza A. Zarante I. Microtia: una malformación ol-vidada. Etiologia genética y estado de arte. Universitas Médica. 2006:47;80-90.8•Uribe R. Ortodoncia Teoria y Clinica. 2da Ed.2010: 1096-1132. 9•Araujo A. Cirujía Ortognática-Solução ou Complicação? Um guia para o Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2000;5(5):105-22. 10•Sekiya et al. Elimination of transverse dental compensation is critical for treatment of patientswith severe facial asymmetry Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137:552-62. 11•Proffit W. Fields H. Sarver D. Contemporary orthodontics. 7ta Ed. Mosby 2007:708-18. 12. Feldmann G. Linder S, Soders-trom A. Orthodontic and surgical treatmen of unilateral con-dylar hyperplasia during growth – a case report. Eur J Orthod. 1991;13(2): 143-148.

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DISYUNTOR MODIFICADO Y TRACCIÓN MAXILAR EN PACIENTE CON LABIO PALADAR FISURADO

Tisnado-Florián Carlos 1

1Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM.Contacto: [email protected]

Los pacientes con labio leporino y paladar hendido unilateral presentan problemas de difícil crecimiento. Presentan colapso transversal del maxilar, ausencia de dientes y otras irregularidades. Con respecto a las dimensiones del arco, la literatura atribuye la frecuente contracción de la arcada dentaria superior después de los procedimientos quirúrgicos. La expansión maxilar suele ser necesaria en el tratamiento de estos pacien-tes. El propósito de este informe es presentar una alternativa de expansión maxilar con un aparato diferente en los pacientes paladar hendido unilateral de postgrado de Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Patients with unilateral cleft lip and palate present difficult growth problems. They present transverse co-llapse of the maxillary, missing teeth and other irregularities. With respect to arch dimensions, literature attributes the frequent constriction of the cleft upper dental arches after the surgical procedures. Maxillary expansion is commonly needed in the treatment of these patients. The purpose of this report is to present an alternative of maxillary expansion with a different appliance en cleft unilateral palate patient of Orthodontic post graduate San Marcos University.

ABSTRACT

RESUMEN

Reporte de Caso

INTRODUCCIONLos niños con labio paladar fisurado muestran un per-fil retrognático maxilar en relación a la base craneal, las dimensiones de sus arcos dentales y su morfolo-gía craneofacial son influenciadas por las dimensio-nes de la fisura. El tejido de cicatrización inhibe el crecimiento normal de la maxila, lo cual lleva a un apiñamiento de los dientes. No es posible determinar la disminución del crecimiento maxilar en cada caso individual, pero el crecimiento transversal en la zona posterior es directamente influenciado por la cirugía, las distintas técnicas quirúrgicas, y el tamaño de la fisura en la región canina. La frecuencia de mordida cruzada anterior y posterior en dentición decidua no excede el 10 %. , pero va en aumento en la dentición mixta. Técnicas recientes muestran como solucionar fisuras palatinas amplias luego de procedimientos de expan-sión, mediantes la distracción ósea, teniendo siempre como riesgo el daño de seccionar alguna raíz durante el procedimiento y además el costo adicional de la ci-rugía para el paciente. El tratamiento que se presenta a continuación, es una alternativa para ganar dimen-

sión transversal, afectando lo mínimo posible la fisura palatina unilateral. Paciente masculino de 10 años 5 meses llega a la con-sulta de la Clínica del Post Grado de Ortodoncia de la UNMSM. El examen clínico inicial muestra caracte-rísticas faciales de Clase III y una fisura labio palatina unilateral izquierda. La madre refiere que fue operado a los 23 días de nacido sin mayores complicaciones para la lactancia pero con posteriores episodios de ri-nitis alérgica. El paciente es una maloclusión Clase III de Angle, y se observa además el arco superior disminuido transversalmente sin llegar a una mordida cruzada posterior. (Fig .1)

Figura 1: Fotos iniciales


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Se encuentra en la fase de dentición mixta final, con una mordida cruzada anterior de 60% (underbite), lí-nea media desviada superior de 1mm a la izquierda y la inferior 4mm a la derecha, overjet negativo de 3mm y una marcada alteración en tamaño y forma de la pieza 2 2. La evaluación cefalométrica lateral muestra una maxila pequeña y retruída y una mandí-bula aumentada de tamaño. El plano mandibular au-mentado con tendencia al crecimiento vertical, incisi-vos superiores lingual izados e inferiores protruidos y vestibularizados. (Fig.2)

Los resultados del Objetivo Visual de Crecimiento (VCO) mostraban el resultado desfavorable maxilar y mandibular.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y PLAN INICIALLos objetivos de la primera fase del tratamiento fue-ron mejorar el perfil descruzando la mordida anterior y traccionar la maxila por medio de fuerzas extraora-les. Se pensaba además expandir el maxilar superior, por lo cual se utilizaría un disyuntor modificado, de-bido a la fisura palatina unilateral, con la intención de tratar de afectar lo mínimo la fisura y así de esa manera la pieza 2,3 que se encontraba en erupción, no cayera al vacío (Fig. 3). Posteriormente, en una segunda fase con aparatología fija, se resolvería la discrepancia dental, la corrección de líneas medias y

acabado final, con probabilidad de un injerto óseo a nivel de la pieza 2,3.

TRATAMIENTOEl tratamiento se inicia con la colocación del disyun-tor modificado, utilizando un tornillo Hyrax unido a bandas en los incisivos centrales superiores, de tal forma de asegurarnos la separación anterior y conser-var intacta la sutura (Fig. 3). Luego la tracción con máscara de Petit inicialmente con 250 gr de fuerza y luego 350 gr, haciendo pasar la dirección de los elás-ticos por el centro de resistencia de la maxila (Fig.4). La disyunción fue con dos activaciones diarias duran-

te 3 días seguidos con 2 días de descanso y controles clínicos constantes. La tracción maxilar se realizó por un periodo de 7 meses, tomando en cuenta que a partir del quinto mes se separaron las bandas de los incisivos del resto del aparato y se adicionó el uso de elásticos individuales para estas dos piezas con 60 gr de fuerza, lo cual fue modificando su inclinación y favoreciendo la correc-ción del overjet (Fig.5). Luego de 8 meses se retiran las bandas antero su-periores y se continua con la tracción unas semanas más, para luego retirar toda la aparatología y elaborar un sistema de contención antes de iniciar con la se-gunda fase del tratamiento.(Fig.6)

Figura 2: Fotos intraorales y radiografías iniciales

Figura 3: Disyuntor modificado antes y después de la activación.

Figura 4: Tracción maxilar con máscara de Petit.

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EVALUACIÓN DE LA PRIMERA FASE DE TRATAMIENTOSe mejoró notablemente el perfil del paciente, re-solviendo en gran parte la incompetencia labial. El disyuntor modificado tuvo buen resultado, debido a que no se afectó la fisura y se logró espacio para la erupción de la pieza 2,3, la cual probablemente no ne-cesite injerto óseo. La maxila se desplazó hacia ade-lante y abajo y la mandíbula rotó en sentido horario. Los incisivos superiores fueron vestibularizados y el paciente pasó de una Clase III a una Clase I esquelé-tica. (Fig.7)

Finalmente se consiguieron los primeros objetivos planteados en el tratamiento y el paciente podrá ini-ciar la segunda fase con aparatología fija.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Figura 6: Meses finales de la Tracción.

Figura 5: Tracción con bandas de incisivos separadas

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Figura 7: Fotos finales de la primera etapa del tratamiento.

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LA EXPANSIÓN RÁPIDA MAXILARAyala-Pregúntegui Lissethe1; Dolores-Quijano Janet2; Pérez-Vargas Luis F.3

1Maestría en Estomatología, Residente de Ortodoncia UNMSM2Maestría en Estomatología, Residente de Ortodoncia UNMSM3Magíster en Estomatologia, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM.Contacto: [email protected]

El propósito de este estudio, fue hacer una revisión de la literatura sobre la Expansión Rápida Maxilar con la finalidad de unificar criterios y mejorar su aplicación clínica. La revisión comprende los cambios dentales y esqueléticos evaluados tridimensionalmente( transversal, vertical y sagital) dados por la ERM, así como los hallazgos radiográficos, tomográficos y el momento más efectivo para su aplicación, los cuales garantizarían una mayor estabilidad del tratamiento a largo plazo. Toda la revisión realizada sugiere la necesidad de ensa-yos controlados adicionales a fin de incrementar el conocimiento sobre la estabilidad de la ERM a largo plazo. Las futuras investigaciones deben incluir protocolos de tratamiento y retención bien establecidos y grupos controles adecuados, a fin de lograr el más alto nivel de evidencia científica, así como un seguimiento a largo plazo, lo que hasta ahora no se ha conseguido en el área de ortodoncia.

Palabras claves: Expansión Rápida Maxilar, disyunción maxilar.

The purpose of this study was to review the literature on rapid maxillary expansion in order to unify and im-prove its clinical application. The review includes dental and skeletal changes evaluated in three dimensions (transverse, vertical and sagittal) given by the RME, as well as radiographic, tomographic and most effective time for its application, which would guarantee greater stability of long-term. All the review suggests the need for further controlled trials to increase knowledge about the stability of the RME in the long term. Future research should include treatment protocols and retaining well-established and appropriate control groups in order to achieve the highest level of scientific evidence and long-term follow-up, which so far has not been achieved in the field of orthodontics .

RESUMEN

ABSTRACT

Articulo de Revisión

INTRODUCCIÓNLa deficiencia transversal maxilar es un problema es-queletal frecuente en la región craneofacial. Más que una atresia maxilar o una mordida cruzada posterior, se presenta como Síndrome de la deficiencia maxilar. Ante ello ha surgido en el tiempo, hace ya más de 100 años el aparato de Expansión Rápida Maxilar (ERM) que puede incorporarse fácilmente a los planes de tra-tamiento ortodóncico. Se ha utilizado la ERM para la corrección de problemas de Clase II y Clase III, para resolver discrepancias alveolodentarias moderadas, mordidas cruzadas posteriores unilateral o bilateral, casos con atresia maxilar y además para mejorar la función nasal.1 Pero también tiene contraindicaciones como pacien-tes no cooperadores, un único diente en mordida cru-zada, mordida abierta, severas asimetrías esqueletales maxilares o mandibulares, severas discrepancias sagi-

tales y/o verticales, perfiles convexos etc.2

Existen numerosos reportes acerca de la respuesta dental, esquelética y de cambios en las estructuras fa-ciales, de menor a mayor significancia, los cuales han sido registrados por reportes clínicos, radiográficos y tomográficos. Se ha discutido además sobre cual es el momento más adecuado para obtener los mejores resultados con la disyunción y sobre qué factores influyen en la mayor o menor estabilidad del tratamiento.La estabilidad de los cambios obtenidos sobre todo del aumento en la dimensión transversal del maxi-lar son muy cuestionadas ya que existen muy pocos estudios a largo plazo sobre ERM que muestran una relativa estabilidad en el tiempo, tales como los reali-zados por Haas (1980)3 y Krebs (1964)4. La mayoría refiere variables cantidades de recidiva.Existen numerosos reportes acerca de la respuesta


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dental, esquelética y de cambios en las estructuras faciales, de menor a mayor significancia, los cuales han sido registrados en hallazgos clínicos, radiográfi-cos y tomográficos. El momento más adecuado para obtener los mejores resultados y sobre qué factores influencian en la mayor o menor estabilidad del tra-tamiento de disyunción también resulta variable. El propósito de esta revisión es aclarar cierta controver-sia respecto a lo anteriormente mencionado, y mejo-rar su aplicación clínica.

CAMBIOS DENTALES Diferentes estudios indican que los cambios dentales asociados con la ERM se dan a nivel transversal y en el perímetro de arco, más no se muestra cambios sig-nificativos anteroposteriores o verticales. 5, 6

CAMBIOS EN EL PERÍMETRO DE ARCOLa expansión rápida del maxilar, se utiliza no sólo para la corrección de la constricción maxilar sino ade-más para crear espacio adicional en la arcada dentaria para ayudar a la corrección de discrepancias de leves a moderadas.7 Así se puede ganar entre 4.8 a 6 mm en el arco maxilar y 0.7 a 4.5 en el arco mandibular dependiendo de la edad. 5, 8 Este incremento en el pe-rímetro de arco parece estar relacionado con el ancho transversal ganado9, 10

Los estudios longitudinales debidamente controlados a través de ensayos clínicos sobre cambios en el perí-metro de arco por la expansión rápida maxilar son es-casos, en una revisión sistemática hecha por Lagrave-re5 se destaca la investigación hecha por Mc Namara7 quien examinó 112 casos (51 hombres y 61 mujeres) con un promedio de edad de 12 años 2 meses +/- 1 año 4 meses, para evitar la variación producida por el desarrollo, utilizó como grupo control datos de dos estudios de crecimiento con oclusión normal y halló un aumento de perímetro de 6.0 mm en el maxilar y 4,5mm en el arco mandibular. Utilizando mediciones directas sobre modelos de estudios en tres momentos diferentes, pre y post tratamiento ortodóncico y se-guimiento entre 5 a 6 años después.Por otro lado se ha intentado relacionar en ancho transversal ganado con el aumento de perímetro de arco, con fines predictivos. Adkins9 en una muestra de 21 casos, entre los 11 años 6 meses y los 17 años, encontró que el aumento del perímetro maxilar fue 0.7 veces el aumento de la ancho transversal medido en la primera premolar. Noroozi10 encontró que por

cada milímetro ganado en la distancia intercanina, el perímetro aumenta en 0.6 mm y por cada milímetro de expansión molar se gana 0.3 mm en el perímetro del arco maxilar.Aunque el incremento del perímetro de arco superior señalado por los resultados de los diferentes estudios es variable. Este aumento de perímetro permitiría co-rregir el apiñamiento y una expansión espontánea en la arcada inferior, sin embargo los resultados serían más favorables cuando la expansión inferior es obte-nida con un aparato previo a la ERM11.

CAMBIOS ESQUELÉTICOS Con la ERM, muchos estudios han reportado cam-bios en el maxilar y la mandíbula en sus dimensiones transversales, sagitales y verticales.Chung6 en un estudio realizado en veinte niños con un promedio de edad de 11.7 años que requirieron ERM, encontró un aumento leve del maxilar hacia adelante, el maxilar se desplaza hacia abajo, la mandíbula se movió hacia abajo y hacia atrás y la altura facial ante-rior aumento significativamente. De la misma manera hubo un aumentó significativo del ancho maxilar, in-terorbital, nasal etc.Gamba12 en un estudio longitudinal realizado en 25 pacientes con promedio de edad de 13.5 años encon-tró que la ERM a largo plazo no influye en la posición sagital de la mandíbula o en la dimensión vertical de la cara, concluyendo que los cambios cefalométricos desfavorables que resultan inmediatamente después de la ERM son temporales, y por lo tanto, las preocu-paciones sobre su uso en los pacientes con patrones de crecimiento vertical, o perfiles faciales muy con-vexos no están fundamentadas.El cambio transversal, sagital y vertical del esqueleto después de la ERM, muestra mejores resultados a lar-go plazo en los cambios transversales, siendo mayor en sujetos con pico de crecimiento prepuberal que en sujetos maduros. Sin embargo la ERM no parece pro-ducir cambios clínicamente significativos en sentido anteroposterior o vertical en la posición de los maxi-lares5.Farronato 13 evaluó los efectos verticales y sagitales sobre el esqueleto con la expansión de Hyrax en la clase I, II, y III en 183 pacientes con edad media de 8,7 años y con mordida cruzada bilateral y hipopla-sia maxilar, encontró que el maxilar avanza de una manera estadísticamente significativa sólo en pacien-tes Clase III; la mandíbula rota hacia abajo y hacia atrás sólo en pacientes Clase III, mientras que en los

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pacientes de clase II mostró un aumento estadística-mente significativo como resultado de un movimiento hacia adelante. El plano palatino muestra una rota-ción hacia abajo y hacia atrás después de RME en todos los pacientes. Además hubo un aumento esta-dísticamente significativo en la altura facial anterior total (N-Me) sólo se observó en pacientes Clase III.

Cambios TransversalesUn aumento significativo a largo plazo en el ancho maxilar y en las estructuras circummaxilares como en el ancho lateronasal se observó sólo en pacientes tratados antes del pico de crecimiento puberal 5, 12, 14

En relación a la apertura de la sutura Krebs15 hizo un estudio para relacionar la cantidad de separación su-tural y la expansión molar, encontrando que la canti-dad de apertura de la sutura fue igual o inferior a la mitad de la cantidad de la expansión del arco dental. También encontró que la apertura de la sutura fue en promedio dos veces más grande entre los incisivos de lo que estaba entre los molares.

Cambios SagitalesDiferentes estudios muestran que no hay cambios sig-nificativos para la posición anteroposterior del maxi-lar y la mandíbula5, 12, 16

Cambios verticalesA corto plazo diferentes estudios muestran cambios verticales significativos principalmente un desplaza-miento del maxilar hacia abajo a nivel del plano pala-tino (1.3-1.43mm) que produce una rotación posterior de la mandíbula (Go-Gn/SN= + 1.72°) que resultaría en un incremento de la altura facial anterior(N-Me) en + 3.38mm 6

Otros estudios señalan que no hay ningún cambio sig-nificativo en las mediciones verticales entre el final del tratamiento activo y el seguimiento a largo plazo 5Los diferentes reportes sobre la ERM y sus efectos dentales y esqueléticos muestran resultados algunas veces contradictorios, esto debido a diferentes dise-ños del estudio, variables diferentes, tamaño de la muestra y enfoques de tratamiento17

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICALa radiografía oclusal cumple un rol importante des-pués de una ERM, ya que permite obtener una ima-gen de la sutura palatina media. 18

Un factor importante relacionado con la estabilidad es permitir una neoformación ósea completa de la su-

tura palatina media.Por eso el seguimiento de la recuperación ósea sutural por medio de radiografías oclusales ha sido bastante estudiadoCampos19 evaluó la neoformación ósea en la sutura palatina media a través de la imagen digitalizada, y comparó las densidades radiográficas, en diferentes etapas del seguimiento encontrando que son necesa-rios más de 3 meses para una completa recuperación sutural, por lo cual recomiendan que la remoción del aparato de ERM se dé cuando esta reorganización de la sutura culmine.

HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COM-PUTARIZADAMuchas estudios se han realizado a fin de determi-nar el efecto real sobre las sutura media palatina, los estudios con radiografías panorámicas muestran un desplazamiento lateral con el punto de fulcrum loca-lizado cerca a la sutura frontomaxilar. Las radiogra-fías oclusales muestran una apertura en V de la sutura intermaxilar, mayor en la zona anterior que en la pos-terior20

Las radiografías oclusales han sido usadas por años para evidenciar la separación de la sutura. , sin embar-go, la estandarización de cómo debe ser tomada esta radiografía no es una materia simple.Se han realizado también innumerables estudios histo-lógicos en animales a fin de observar la neoformación ósea en la sutura luego de la separación. Sin embargo, el tiempo en el que la sutura palatina es restaurada a su estructura normal en humanos es aún sujeta de gran controversia. La mayoría de autores recomien-dan un periodo de contención de 3 meses21, 22 Con la llegada de la tecnología Cone Beam, se hace posi-ble los hallazgos en 3 dimensiones y con cantidades menores de radiación. La dosis de radiación del Cone Beam es similar a la usada para la toma seriada de radiografías periapicales, equivalente a 4-15 veces de dosis de la radiografía panorámica23. Con esta nueva tecnología, podríamos tener acceso a un nuevo cono-cimiento en 3 dimensiones y es posible que cambien los conceptos y paradigmas, redefiniendo objetivos y planes de tratamiento en ortodoncia.La tomografía computarizada Cone Beam muestra con mayor fidelidad el estado de la sutura media pa-latina luego de la disyunción. Se puede observar una imagen radiolúcida triangular con base en la espina nasal anterior, una región donde se reduce el grosor del tejido óseo (fig. A, B,). Al mismo tiempo, la TC

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confirma la división de la maxila, reorganización de la sutura media palatina, lo cual ocurre durante la etapa de retención, con el aparato instalado aún en boca 24

El límite entre el efecto ortopédico y ortodóntico de-rivado de la ERM depende principalmente de la den-sidad ósea, que se incrementa con la edad. A medida que el paciente crece, los efectos ortodónticos serán predominantes, en lugar de los efectos ortopédicos. El uso de las imágenes en 3D está siendo recomendado para los casos límite, como pacientes jóvenes o adul-tos con una respuesta sutural cuestionable25

El uso de esta nueva tecnología podría avalar o re-futar algunos parámetros obtenidos de investigacio-nes previas, en los cuales los registros carecían de exactitud. Ballanti et al realizaron un estudio del comportamiento de la sutura palatina y estructuras craneofaciales, durante el periodo de tratamiento y postretención de la expansión rápida maxilar en niños cuya edad promedio fue 11.2 años, utilizando la to-mografía computarizada, sus hallazgos sugieren que la misma cantidad de apertura encontrada a nivel de la sutura media palatina fue encontrada en la lado bu-cal y en el lado del piso nasal, con esto se indica que la sutura es separada de manera paralela en el plano frontal, y no en forma triangular. Observaron una can-tidad significativa de expansión de la cavidad nasal, lo cual podría brindar la estabilidad al final del perio-do de retención26. El punto de quiebre en el tratamiento de expansión rápida del maxilar está en la edad apropiada para indi-car el tratamiento, Lorenzo Franchi y cols evaluaron la densidad de la sutura media palatina mediante TC de baja dosis en niños de edad prepuberal (promedio edad 11.2 años) antes de la ERM, al final del trata-

miento activo y al final de la retención (6 meses), sus resultados sugieren que la efectividad de la apertura de la sutura media palatal estuvo asociada a una dis-minución de la densidad sutural. La densidad luego de 6 meses de retención posterior a la ERM indicó reorganización de la sutura media palatina27.

TIEMPO ADECUADO PARA REALI-ZAR DISYUNCIÓNEl tratamiento para eliminar la discrepancia arco-diente es uno de los puntos que trae mayores discu-siones al querer resolver un caso clínico considerado como límite. Si el ortodoncista decide resolver el apiñamiento sin extracciones, tiene la posibilidad de realizar una expansión ortodóntica, para lo cual surge la incógnita sobre la estabilidad a largo plazo, sobre la cual hay muy poca información. Toda la eviden-cia muestra que el efecto ortopédico de la ERM está directamente relacionada con el momento adecuado para realizare el tratamiento. Los logros esqueletales de gran magnitud y estabilidad pueden ser obtenidos cuando el aparato es usado antes de la curva de creci-miento puberal (CS1 a CS3, según el método de ma-duración cervical)28.Geran y cols concluyen que la expansión rápida del maxilar en la dentición mixta temprana seguida por aparatología fija en la dentición permanente puede ser considerada como una opción efectiva para co-rregir deficiencias transversales de ambos maxilares, cuando se evalúan a largo tiempo, no se necesitaría descompensación mandibular en la etapa de dentición mixta. La expansión rápida del maxilar seguida de aparatología fija puede ser también considerada como opción para solucionar discrepancias arco-diente mo-derada, con la única finalidad de incrementar el perí-

Fig. A Reconstrucción tridimensional de la maxila en TC Cone Beam, mostrando la estructura de la sutura media palatina.

Fig. B Reconstrucción tridimensional de la maxila con TC Cone Beam, mostrando la apertura de la sutura media palatina.

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metro de arco29.

ESTABILIDAD A LARGO PLAZOEstudios de seguimiento de la ERM reportan una dis-minución del ancho maxilar, comparado con lo obte-nido en el postratamiento inmediato. Existe un segun-do nivel de evidencia en cuanto a la estabilidad de la expansión obtenida con aparatología fija expansiva a largo tiempo y sólo una débil e indirecta evidencia de la estabilidad de la expansión a largo plazo con el uso de expansores removibles. Lagravere y cols30 revisa-ron sistemáticamente la literatura sobre los cambios a largo plazo de los arcos dentales asociados a la expan-sión rápida del maxilar, basado en los análisis de esta información, los autores concluyeron que existe entre 3.7mm (tratamiento en adolescentes) y 4.8 mm (tra-tamiento de adultos) de expansión remanente a largo tiempo comparado con los grupos controles; además sugieren tener precaución en la interpretación de los efectos de la expansión a largo tiempo, sobre todo si se consideran valores radiográficos (magnificación no estandarizada de las radiografías) y porque encontra-ron algunos errores en el protocolo de retención. No existe evidencia científica, si además existe la indica-ción del tratamiento (eliminar discrepancia o mordida cruzada), puede tener influencia en la estabilidad del tratamiento. Murat Ozbek31 reportaron postura alta de la lengua como resultado de la expansión rápida del maxilar en niños que no reportaban problemas respi-ratorios, sugieren que esta espontánea alteración en la postura de la lengua podría ser relacionada, en parte, a la estabilidad de la ERM en casos selectos. Con esto tampoco se puede afirmar que el tratamiento de la expansión rápida del maxilar no es efectiva, pero se necesitan más ensayos clínicos controlados que de-ben incluir un adecuado protocolo de retención32.

DESCOMPENSACIÓN MANDIBULARBrust y McNamara33 examinaron una amplia muestra de pacientes comparándolo con un grupo control sin tratamiento seleccionado de la Universidad de Michi-gan , evaluaron los cambios en ancho de los arcos, perímetro de arcos, angulación molar, inmediata po-sexpansión, al momento de la erupción de la primera premolar y antes del tratamiento de ortodoncia fija; encontraron una significativa cantidad de expansión estable en el arco maxilar, mientras que los valores en el arco mandibular resultaron menos estables.Se sugiere un protocolo alternativo de tratamiento para pacientes con discrepancia arco diente modera-

do y que necesiten expansión en ambos arcos, consis-tente en el uso de una placa de expansión removible tipo Schawrz, en una fase inicial, la cual es activada una vez a la semana por 5 meses aproximadamente. Luego la expansión mandibular es seguida inmedia-tamente de la ERM. Por lo tanto, la descompensación dentoalveolar mandibular con la placa Schwarz esta-blece una “referencia” del ancho de la arcada man-dibular hacia el cual los dientes maxilares deben ser expandidos34.La Placa Schwarz puede descompensar bucalmente los dientes mandibulares posteriores, lo cual permi-tiría una cantidad considerable de expansión maxilar (al menos 10mm de activación del tornillo) lo cual es muy favorable para incrementar el perímetro de arco. El incremento a largo plazo de los perímetros de arco maxilar y mandibular usando ERM y descompensa-ción mandibular (placa Schwarz) brindaría oportu-nidad de corregir discrepancias arco diente modera-das; mientras que el uso de ERM solamente brindaría oportunidad de corregir pequeñas discrepancias arco –diente, a largo plazo35.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIO-NESLos cambios esqueléticos más significativos y más es-tables a largo plazo producidos por la disyunción, se-rán los cambios transversales. Los cambios verticales y sagitales son de menor significancia en el tiempo.Los mayores cambios dentarios asociados a la ERM serán a nivel transversal y en el perímetro del arco, siendo poco significativos en sentido sagital y verti-cal.La reorganización ósea sutural tras una ERM se dará en un tiempo no menor de 3 meses, esto es un factor importante para garantizar una mejor estabilidad.La radiografía oclusal deberá ser considerado como parte de protocolo diagnóstico antes y después de rea-lizarse la ERM.Toda la revisión realizada sugiere la necesidad de en-sayos controlados adicionales a fin de incrementar el conocimiento sobre la estabilidad de la ERM a largo plazo. Las futuras investigaciones deben incluir pro-tocolos de retención bien establecidos y grupos con-troles adecuados. Se debe considerar la aleatorización de las muestras a fin de lograr el más alto nivel de evidencia científica, así como un seguimiento a largo plazo, lo que hasta ahora no se ha conseguido en el área de ortodoncia.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1•McNamaraa, JA. Maxillary transverse deficiency Am J Or-thod. 2000 Vol. 117, Number 5. 2•ML Alpiner, ET AL. Criteria for rapid maxillary expansion. J Mich Dent Assoc 1971;53:39-42. 3•Haas, AJ. The long-term post-treatment evaluation of rapid mawillary expansión. The Angle Orthod. 1980 50: 189-217. 4•Krebs, A. Mid-palatal suture expansion studied by the implant method over a seven year period. Transactions of the European Orthodontic Society, 1964 pp 131-142. 5•Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C. Long-Term Dental Arch Changes After Rapid Maxillary Expansion Treatment: A systematic Revie. The Angle Orthod: 2005;75:155–161. 6•Chung CH., Font B. Skeletal and dental changes in the sa-gittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal ex-pansion. Am J Orthod. Vol. 126, N. 5. 7•McNamara, JA. Rapid Maxillary Expansion Followed by Fixed Appliances: A Long-term Evaluation of changes in Arch Dimensions. The Angle Orthod: 2003, 73: 344-353. 8•Handelman CS. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. Angle Or-thod. 2000;70:129–144. 9•Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch perimeter chan-ges on rapid palatal expansion . Am J Ortho Dentofac Orthop 1990:194 -9. 10•Noroozi H., Gholamreza ED. Prediction of arch perimeter changes due to orthodontic treatment . Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:601-7. 11•McLuckie, WC. Effects of slow maxillary expansion on mandibular arch width. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105(3):317-8. 12•Gamba D., Castanha JF. Guedes PE. Longitudinal Effects of Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist, 2007 Vol 77, No 3. 13•Farronato G, Giannini L. Sagital and vertical effects of rapid maxillary expansión in Class I, II, and III occlusions. Angle Or-thodontist 2011 Vol 81, No 2. 14•Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA Jr. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001;71:343–350. 15•Krebs, A. Expansion of the midpalatal suture studied by means of metallic implants. Eur Orthod Sot Rep 1958; 34:163-71. 16•Garib DG, Henriques JFC, Janson GP. Longitudinal cephalo-metric appraisal of rapid maxillary expansion effects. Rev Dent Press Ortod Ortop Facial. 2001;6:17–30. 17•Harrison JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior crossbites. Cochrane Database Syst Rev. 2002. 18•Santos-Pinto CC, Henriques JF. Expansão rápida da maxila: preceitos clínicos e radiográficos. Rev. Odontol. USP., São Pau-lo, 1990 v. 4, n. 2, p. 164-166. 19•Campos, FM. Expansão rápida da maxila: análise da densi-dade radiográfica da sutura palatina mediana e sua correlação nos estágios de neoformação óssea, por meio de imagem digi-talizada. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial 170 Maringá 2009 v.14, n.5, p. 170-178. 20•Wertz, RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod. 1970 Jul;58(1):41-66. 21•Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and-nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod.

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SET – UP DE MODELOS: TÉCNICA DE CONFECCIÓNCoronado-Tamariz Marco A1; Carhuamaca-León Gregorio J1; Luque-Luque Hugo J1; Huapaya-Marcos Gilberto A1; Valenzuela-Álvarez Sebastian P1; Kohatsu-Mendivil Giancarlo M1; Cam-podónico-Morales Carla E.1

1Residente de Ortodoncia – UNMSM. Contacto: [email protected]

El presente artículo describe una técnica para la confección del set – up de modelos en ortodoncia, dicha téc-nica es una herramienta más para el diagnóstico y planificación del tratamiento ortodóncico, ya que nos da una proyección de cómo tendríamos que finalizar nuestro caso clínico, teniendo en cuenta diferentes parámetros que son descritos (por ejem: forma de arco, simetrías, necesidad de anclaje, etc.)

This article describes one technique for the diagnostic set – up in orthodontics, as its name says this tool is very useful for the diagnosis and treatment planning of our patients, that is because is a projection of how we would finish our cases, considering all the parameters that are describe in the text (for example: arch form, simetry, anchorage, etc.)

RESUMEN

ABSTRACT

Procedimientos Clínicos

INTRODUCCIÓNLos modelos de yeso utilizados en ortodoncia, no sólo nos brindan información para el diagnóstico sino tam-bién nos ayudan a planear nuestro tratamiento para cada paciente, el set up de modelos es una técnica que justamente nos ayuda a cumplir con dicho objetivo, es decir, a través del movimiento los dientes en el modelo de yeso, podemos visualizar cómo tendría-mos que posicionar las piezas al final del tratamiento ortodóncico. Uno de los primeros autores que publicó sobre esta técnica fue Kesling(1,2,3), quien sugería que se debía confeccionar dicho set up de modelos sobre la fase final del tratamiento; el objetivo era confeccio-nar un posicionador dentario que ayudara a la finali-zación del tratamiento. Concluyendo que dicha técni-ca debía ser realizada en la fase de diagnóstico porque era una simulación de los resultados antes del inicio del tratamiento. Debido a la posibilidad que nos pro-porciona la técnica del set – up de mover los dientes a una posición final, podemos visualizar cuáles son nuestras limitaciones en el tratamiento y con dicha información obtenida plantear la mecánica adecuada para cada paciente4

MATERIALES01 par de modelos de yeso, correctamente zocalados, y con todas las estructuras anatómicas correctamen-

te reproducidas (dientes, rebordes alveolares y fondo de surco vestibular), Documentación completa del paciente (examen, trazado y análisis cefalométrico Steiner, Downs y Tweed), resolutivo de Steiner y el VTO dentario de Trevisi (los cuales determinan la posición final del incisivo inferior, la necesidad de extracciones, desgastes, anclaje, expansión, etc). 01 ficha de datos del modelo (será descrita más adelan-te), 01 compás de puntas secas, 01 regla milimetrada, 01 borrador, 01 lápiz de color Azul, 01 lápiz de color rojo, 10 cm de elastómero pesado, 01 arco de sierra de joyero, 01 sierra fina N° 0.1, 1 planchita de cera pegajosa roja, 3 planchitas de cera rosada, 01 motor eléctrico de baja velocidad, 01 fresa redonda de 1.5 mm, 01 placa reticulada de Schmuth, 01 espátula de Lecrón N°5, 01 espátula para cera N°7, 01 espátula para cera N°31, 01 cuchillo para yeso, Discos de car-burundum, 01 mechero.

SECUENCIA DE CONFECCIÓN

1) Antes de comenzar con la confección propiamente dicha del set up, se deben registrar ciertos datos para tenerlos como referencias y poder compararlos al fi-nal de la técnica.

a) En una ficha, se debe registrar el nombre y edad


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del paciente, cantidad de milímetros de recoloca-ción de incisivo (resolutivo de Steiner), distancia intercanina, distancia intermolar, discrepancia arco diente, discrepancia de Bolton.

b) Se registra la posición del incisivo inferior más vestibularizado. Con elástomero pesado se toma una impresión de tal manera que se logre reproducir el incisivo más proyec-tado, su cara lingual y vestibular, el fondo de surco (vestibular y lin-gual), así como la base anterior de modelo de yeso hasta su parte in-ferior. (fig. 1)

Una vez polimerizado, se sebe re-cortar con ayuda de una hoja de bis-turí, justo por la mitad del incisivo que está más hacia vestibular, yendo desde la base del modelo por vesti-bular hacia lingual. (fig. 2)

Una vez recortado e identificado el incisivo inferior sobre el cual se realizó el resolutivo de Steiner, se debe marcar con ayuda de una regla milimetrada, puntos a una distancia de 1mm tanto en senti-do vertical y horizontal, que nos sirvan como re-ferencia al momento de recolocar dicho incisivo. (fig. 3)

Así como se registró la posición del incisivo con el elastómero pesado, también se debe registrar la di-mensión vertical de los modelos, para ello se debe preparar el elástomero pesado, luego colocarlo por lingual del modelo inferior (en su parte posterior) e inmediatamente después afrontar el modelo su-perior hasta conseguir la máxima intercuspidación. Esto debe ser realizado con la base de los modelos apo-yados sobre una superficie plana, para evitar la defor-mación en la parte posterior del elastómero. Con esto

evitamos cualquier desvío en sentido vertical y transversal durante el alineamiento dentario.(fig. 4)

c) Con la ayuda de un arco de acero .021” x .025” y una plantilla (en este caso se utilizó la plantilla de Interlandi), se debe confeccionar la forma de arco ideal para el paciente, ya que nos ayudará a contro-lar cualquier alteración durante el alineamiento de las piezas en el modelo.

d) Identificar las líneas medias dentarias superior e inferior, y con la ayuda de una regla transferirlas a su respectivo zócalo, estas líneas deben ser hechas con color azul. En caso de existir desvío de línea media dentaria, se debe identificar también la línea media sagital del paciente, esto lo podemos hacer de dos maneras, la primera mediante el examen clí-nico que realizamos al paciente y la segunda por una proyección del rafe medio palatino sobre el modelo y zócalo superior, luego con la ayuda de una regla transferirla al zócalo inferior; dicha línea debe ser trazada con color rojo, y determinará la corrección y la posición final donde debemos trans-ferir nuestras líneas medias dentarias (en caso de estar alteradas).(fig. 5)

e) Así como se registró la línea media facial y den-taria, se debe registrar también la inclinación axial de los primeros molares superiores e inferiores y su respectiva transferencia a los zócalos. El punto de referencia para la molar superior es el centro de la cúspide mesiovestibular y para la molar inferior es el surco mesio vestibular. Dichas marcas deben ser hechas con color azul. Estas líneas nos van a orientar la cantidad de ancla-je pérdido, así como el movimiento de las molares en caso estén en malposición. (fig. 5) f) Sobre la superficie lingual de los dientes proce-der a identificarlos de acuerdo a la clasificación del FDI.

2) Realizamos marcas a la altura del ápice de los inci-sivos (línea media dentaria) y primeras molares, lue-

Figura 1

Figura 2

Figura 4

Figura 5

Figura 3

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go procedemos a perforar con la ayuda de una fresa redonda de carburo de 2mm de diámetro, a 5 mm del margen gingival de dichas piezas. Una vez hechas las perforaciones, se selecciona el cuadrante que va a ser inicialmente removido, para lo cual consideramos el lado contrario al desvío de la línea media o aquel que posea la peor interdigitación dentaria. Identificado el lado a ser removido, introducir una sierra fina N.° 0,1 en el orificio que está a la altura de la molar del mismo lado, proceder a realizar un corte en sentido horizontal de distal a mesial, hasta llegar al orificio de la línea media (Comenzar con el modelo inferior y luego con el superior del mismo lado) (fig. 6)

Para separar las piezas dentarias, realizamos cortes verticales a la altura del espacio interproximal de cada diente hasta antes del punto de contacto; se debe aplicar una leve presión digital en sentido mesio dis-tal para desprender pieza por pieza (tener cuidado de no dañar las superficies dentarias). Cuando se haya separado los dientes, procedemos a troquelarlos con una fresa de carburo en forma de pera, sólo desgastar lo que correspondería a la raíz del diente, no tocar la corona. (fig 7)

3) Para reposicionar los dientes:a) Separar las piezas dentarias a ser extraídas para no cometer el error de alinearlas indebidamente.b) Colocar una tira de cera pegajosa roja, con una altura aproximada de 3 a 5 mm.c) Sobre la cera pegajosa, iniciar el reposiciona-miento de dientes con el incisivo central inferior, de acuerdo a lo previsto en el resolutivo de Stei-ner (retracción o proyección) y si vamos a corre-

gir la curva de spee (intrusión anterior o extrusión posterior). Podemos ayudarnos en la recolocación, con el elástomero pesado que registró la posición inicial del incisivo, al colocarlo apoyado sobre el zócalo.(fig. 8a)

*Si la recolocación del incisivo inferior es extruir o intruir, se marcará la cantidad planificada hacia arriba o abajo en el eje Y. Si la recoloca-ción es vestibulari-zar o lingualizar, se marcará la cantidad planificada hacia adelante o atrás en el eje X (fig. 8b)

d) Se procede a recolocar el resto de las piezas in-feriores del mismo lado hasta llegar a la primera molar inferior.e) Tener en cuenta inclinaciones mesio distales, in-clinaciones vestíbulo linguales, corrección de línea media (llevarlo hasta la marca roja que correspon-de a la línea media facial del paciente), posiciona-miento vertical, dar la forma de arco con ayuda del alambre rectangular previamente doblado, respetar las distancias intermolares e intercaninas (de acuer-do a lo planteado para el tratamiento) f) Una vez enfilados los dientes inferiores, proceder con el reposicionamiento de los dientes superiores del mismo lado. Pero con la diferencia que no sólo los colocaremos teniendo en cuenta los paráme-tros del punto “e”, sino que colocando el registro con elástomero pesado para la dimensión vertical, y afrontando ambos modelos, debemos lograr una correcta intercuspidación dentaria. Obtener una co-

Figura 6

Figura 8 a

Figura 7

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rrecta sobremordida vertical y horizontal, correc-ta relación molar y canina, adecuados puntos de contacto, simetría anteroposterior, etc. Cuando los dientes estén en posición, fijarlos con cera rosada. (Fig. 9 A, B y C)

4) Se repite la misma secuencia para el lado contra-rio, superior e inferior. Al finalizar el alineamiento, nivelación y engranaje oclusal, debemos observar el nivelamiento e inclinación del plano oclusal, ver si-metrías anteroposteriores y transversales, registrar las mismas medidas que se registraron inicialmente (pero hechas en el modelo del set up finalizado, proceder a anotarlas y compararlas), ver la posición final de las molares, ya que nos ayudará a determinar la necesi-dad de anclaje a utilizar. En el caso de no existir un correcto engranaje, considerar la opción del desgaste interproximal o compensar las inclinaciones mesio-distales y/o vestíbulo-linguales de acuerdo a lo reque-rido.

5) Para mejorar la estética del set – up hacer la recons-trucción de la falsa encía y rebordes alveolares con una espátula lecrón y con cera rosada.

6) Análizar los modelos del set – up finalizados y compararlos con los iniciales, para determinar exac-tamente el plan de tratamiento y la mecánica a reali-zar; así como observar la posición de las bases óseas en relación a la posición final de las piezas dentarias, con el objetivo de ver si los movimientos van a ser biológicamente posibles.(Fig. 10 A, B, C, D, E)

CONCLUSIONES:• El set up es una herramienta para el diagnóstico, uti-lizada hace mucho tiempo y modificada con el paso del tiempo de acuerdo a los avances en la ortodoncia.• Con esta herramienta, podemos visualizar nuestro tratamiento finalizado, apuntar los cambios a realizar y las limitaciones en el reposicionamiento de las pie-zas dentarias. Nos permite contar con una guía para saber dónde, cómo y en qué posición debe estar cada diente.• Debido a la vista en tres dimensiones del modelo, podemos juzgar de manera crítica la intercuspidación dentaria, por vestibular y lingual. • Nos permite plantear un tratamiento multidiscipli-nario, ya que así como es una ayuda visual para el ortodoncista, también es una ayuda visual para el re-habilitador, implantólogo, etc. Es decir, nos facilita la comunicación entre las diferentes especialidades.• Como la técnica es realizada sobre cera, podemos reproducir las distintas soluciones hasta elegir la más idónea para cada situación, siempre y cuando no deje-mos de lado los requisitos para que exista una correc-ta función oclusal, estética y estabilidad a largo plazo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Figura 9

Figura 10

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Aquel sábado 24 de junio, pisamos suelo chiclaya-no, cuatro residentes de 2do año, acompañados

de cuatro mochilas, una bolsa con libros de muestra, dolor de espalda gracias a las 12 horas en bus desde Lima, algo de nervios, y sin duda, muchas ganas de dejar en alto el nombre de nuestro posgrado de Orto-doncia.

La misión era la de presentar el curso Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB) en Ortodoncia, seguida por la exposición magistral: Tips en la Clíni-ca Ortodóntica, del Dr. Luciano Soldevilla, nuestro coordinador en el Posgrado, quien nos guió en esta experiencia en el Colegio Odontológico Regional Sede Lambayeque (COR-L). Parte del objetivo era que los asistentes analicen con nosotros las utilidades de la TCCB, analizando la ATM, vías aéreas, piezas impactados, cefalometria y otras utilidades en 3D. Luego de un reparador almuerzo típico acompañados por el Dr. Luciano, quien había llegado unas horas an-tes, nos alistamos a finiquitar los detalles previos a la exposición en aquel tercer piso de la Av. Elías Agui-rre, en la Plaza de Armas, local del COR- L. Se podría decir… luces, cámara, acción! Comenzamos aún con nervios y cierta inquietud para no desentonar en voz ante colegas con más años de experiencia. Quien pen-só en una breve exposición de presentación, quedó muy corto, pues los cinco expositores de aquel día logramos una maratónica presentación desde las 3pm hasta las 10pm, gracias a la atención de nuestros re-cién ganados “alumnos” la cual, sinceramente, valió

UN VIAJE CONE BEAM CHICLAYANO

Expositores:•Esp. Luciano Soldevilla Galarza•C.D. Manuel Silva Valencia•C.D. Jessica Arieta Miranda•C.D. Ney Paredes Sampén•C.D. Andrea Bernuy Torres

todo esfuerzo. Expusimos, comentamos, respondi-mos, reímos con la concurrencia y nos apoyamos el uno al otro. Al final de aquellas siete horas, agotados ya, la sensación era algo extraña al recibir los reco-nocimientos y estrechar las manos de los asistentes. Extrañeza sí, pues rondaba la sensación de que nos correspondía más el dar los agradecimientos en vez de recibirlos.

Así, de regreso a Lima, el viaje se nos aligeraba co-mentando nuestra gratitud por esta maravillosa expe-riencia, en primer lugar a nuestra segunda casa, nues-tra querida San Marcos, pues nos avala aquel nombre que nos enorgullece por donde vayamos. Gracias tam-bién, a la mística de nuestro Posgrado de Ortodoncia, que más que clínicas y laboratorios que mejoran año tras año, representa un grupo humano en donde cada personaje tiene la posibilidad de hacerse espacio para desarrollarse y crecer, a pesar de nuestros típicos pro-blemas de universidad pública, nuestro mejor teso-ro son las virtudes de los residentes y docentes y las ideas que cada uno de ellos puede originar, como ésta, el curso y el libro del mismo nombre que preparamos cuatro residentes cuando aún no dejábamos el primer año y que nos ha llevado hasta Chiclayo, son sólo una pequeña muestra de las ideas que todos los residentes gestan en un ambiente de estudio, competitividad y amistad; y de cómo nuestros docentes Dr. Estrada, Dr. Fernández, Dr. Pérez y Dr. Soldevilla, contribuyeron con su enseñanza y ejemplo en este proyecto.

La nota no se completaría sin reconocer que Chiclayo, es realmente la capital de la amistad, muchas gracias al Dr. Ernesto Robles y su esposa Marti, dignos re-presentantes de aquella conmovedora hospitalidad y a todos nuestros anfitriones en aquella cena post expo-sición, nos alentó en esta travesía su cálida acogida, y nos hizo confiar que nuestro Posgrado seguirá siendo bien recibido en futuros proyectos del residentado.

Miscelánea

Bernuy-Torres Andrea.1

Contacto: [email protected] de Ortodoncia – UNMSM.

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):62.

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La Revista del V Congreso Internacional de Orto-doncia tiene las siguientes secciones: Artículos origi-nales, reportes de caso, artículos de revisión, contri-bución clínica- docente y artículos de opinión. Para la publicación de alguna de las secciones se debe pre-sentar al comité editorial una copia impresa y formato electrónico de la redacción ([email protected]), el texto en Microsoft Word y las tablas en formato Excel, a continuación se describen las normas:.

Descripción de la presentación:• Tipo de letra Times New Roman, número 11 a es-

pacio simple en papel blanco ISO A4. • Texto escrito en una sola cara. • Márgenes de 25mm interno y externo y 30 mm su-

perior e inferior. • Numeración en el ángulo superior derecho de cada

página.

Formato para artículos originales: Deben tener las siguientes partes: Título, autores, resumen en español e inglés, palabras clave, texto, referencias, tablas y figuras con leyen-das, agradecimientos. Cada uno de estos componen-tes debe aparecer en una página nueva.Título: Conciso e informativo (máximo 50 caracteres incluidos los espacios). Autores: Apellido paterno, primer nombre e inicial del segundo nombre, indicar el grado académico, ins-titución a la que pertenecen, nombre completo, direc-ción, teléfono y correo electrónico del autor principal. Resúmenes y palabras clave: Los resúmenes deben presentarse en español e inglés y no deben conte-ner más de 250 palabras. Las palabras clave deben ser máximo cuatro y deben ser de uso corriente en la literatura científica como los utilizados en el DeCS,

NORMAS PARA PUBLICACIÓN Mesh, Index Medicus y Dental. Texto: Los trabajos originales se presentarán dividi-dos en las siguientes secciones: Introducción, mate-riales y métodos, resultados, discusión y conclusio-nes. Agradecimientos: Especificarlos en forma sucinta. (No es necesario) Referencias bibliográficas. Enume-radas consecutivamente en orden de aparición en el texto, señalados con números arábicos en superíndice colocados después de la puntuación. Los títulos de re-vista deben ser abreviados de acuerdo al estilo utili-zado en el Index Medicus. Referir a todos los autores, cuando sean seis o menos, en el caso de haber siete o más autores referir sólo los tres primeros y agregar las palabras y cols. Utilizar las Normas de Vancouver. Tablas: Presentar las tablas a doble espacio en una hoja aparte en formato Excel. Enumerar las tablas consecutivamente en orden de aparición en el texto, con un breve título para cada una de ellas. Figuras: Las fotografías se presentarán en hoja aparte enumeradas en forma consecutiva y con un breve títu-lo para cada una de ellas, además se presentarán como archivo adjunto en forma digital en formato TIFF o JPEG.

Los reportes de caso: Deben adjuntarse al formato de un artículo original, teniendo en cuenta que el sólo varía el texto en: Introducción, reporte de caso, discu-sión y conclusiones. Los artículos de revisión: Constarán de una presen-tación concisa de la literatura más reciente sobre el tema que se revisa, deben adjuntarse al formato de un artículo original, teniendo en cuenta que el sólo varía el texto en: Introducción, principales aportes del tema (como subtítulos) y conclusiones.Contribución clínica: docente y artículos de opi-nión: Esta sección busca publicar temas que reflejen opiniones y alcances sobre temas clínicos y docentes que estimulen la discusión científica y contribuyan al conocimiento del área.

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Revista Ortodoncia San Marquina - Julio 2011