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SUMÁRIO
REVISTA PORTUGUESADE CIRURGIA AMBULATÓRIA
ISSN 0874-8349Dezembro 2009Volume 10 Número 1
Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Centro HospitalarGaia/Espinho EPE
A segurança e o sucesso de 114 microdiscectomias lombaresrealizadas em regime de ambulatório
Prática e segurança do Bloqueio Subaracnoideu em CirurgiaAmbulatória - Inquérito Nacional
Abordagem das Náuseas e Vómitos no Pós-operatório - Artigo de revisão
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IAVolum
e 10 • Núm
ero 1 • Dezem
bro 2009
Água,o bem essencial à vida…
Chegou o Novo ZALDIAR EFE.A resposta efervescente à dor.
Frente a frente com a dor
GRUNENTHAL, S.A.Rua Alfredo da Silva, 162610-016 Amadora - PortugalTel.: 214 726 300 / Fax: 214 710 910NC 500 101 965 - Soc. Anónima, Cap. Social 3.785.000 EMat. nº 6815 da C. Cons. Reg. Com. Amadora - Portugal
NOME: ZALDIAR EFE 37,5 mg/325 mg, comprimidos efervescentes COMPOSIÇÃO: Cada comprimido efervescente contém 37,5 mg de cloridrato de tramadol e 325 mg de paracetamol. Excipientes: Cada comprimido efervescente contém 7,8 mmol (ou 179,4 mg) de sódio (na forma de citrato monossódico, bicarbonato de sódio e sacarina sódica). Cada comprimido efervescente contém 0,4 mg de amarelo-sol FCF. FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido efervescente. INDICAÇÕES: ZALDIAR EFE está indicado para o tratamento sintomático da dor moderada a intensa. POSOLOGIA: Dose inicial de dois comprimidos efervescentes. O intervalo entre as doses não deve ser inferior a seis horas. Dose máxima diária 8 comprimidos. Idade superior a 12 anos. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao cloridrato de tramadol, paracetamol, amarelo-sol FCF ou a qualquer dos excipientes; Intoxicação aguda pelo álcool, medicamentos hipnóticos, analgésicos de acção central, opiáceos ou medicamentos psicotrópicos; Não deve ser administrado a doentes em tratamento com inibidores da monoamino oxidase nem após as duas semanas depois da paragem do tratamento; Insuficiência hepática grave; Epilepsia não controlada por tratamento; insuficiência respiratória grave; não está indicado como terapêutica de substituição em doentes dependentes de opiáceos. ADVERTÊNCIAS: Têm sido observadas convulsões em doentes predispos-tos e a receber tratamento com tramadol e/ou tratados com fármacos que podem diminuir o limiar convulsivo. Deve ser usado com precaução em doentes com dependência de opiáceos, com traumatismo craniano, predispostos a convulsões, apresentando perturbações biliares, em estado de choque, com alteração da consciência de origem desconhecida, com problemas que afectam o centro respiratório ou a função respiratória ou com aumento da pressão intracraniana. INTERACÇÕES: Inibidores da MAO não selectivos; Inibidores selectivos da MAO A; Inibidores selectivos da MAO B; Inibidores selectivos da recaptação de serotonina, antidepressores tricíclicos, antipsicóticos, analgésicos de acção central ou anestésicos locais. Não se recomenda a utilização concomitante com agonistas/antagonistas dos opiáceos (buprenorfina, nalbufina, pentazocina). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Náuseas, tonturas e sonolência; confusão, alterações do humor, ansiedade, nervosismo, euforia, perturbações do sono; depressão, alucinações, pesadelos, amnésia; dependência do fármaco; abuso; cefaleias, tremor; contracções musculares involuntárias, parestesias; convulsões, ataxia; visão turva; acufenos; arritmia, taquicardia, palpitações; hipertensão, afrontamentos; dispneia; vómitos, obstipação, xerostomia, diarreia, dor abdominal, dispepsia, flatulência; disfagia, melenas; sudação, prurido; reacções dérmicas (por exemplo rash e urticária); alterações na micção (disúria e retenção urinária), albuminúria; arrepios, dor torácica; elevação das transaminases; DATA DA REVISÃO DO TEXTO: Abril 2009. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Grünenthal, S.A. - R. Alfredo da Silva, 16 - 2610-016 Amadora. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado. PVP 5,84 E
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AF_REV_CIR_AMBULATORIO210x297.pdf 10/01/12 16:48:47
6ortugal214 710 910Anónima, E
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cipientes: Cada de amarelo-sol s comprimidos o de tramadol, ; Não deve ser controlada por ntes predispos-m traumatismo espiratório ou a es selectivos da s dos opiáceos o, alucinações,
es; hipertensão, ; alterações na nenthal, S.A. -
Controlo rápido e preciso da anestesia
Recuperação mais rápida e comprovadados reflexos protectores respiratórios
Tempo de recobro mais rápido
Recuperação mais rápida das funções cognitivas
Ref.BaxterPT:067/08 DataRef.BaxterPT12/2008
4-6
1
2, 7-10
2, 7-10
1-3Reflexos Rápidoscom Suprane ®
1) DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTOSUPRANE 240 ml líquido para inalação para vaporização.
2) COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVACada frasco contém 240 ml de desflurano.
3) FORMA FARMACÊUTICALíquido para inalação por vaporização.
4) INDICAÇÕES TERAPÊUTICASO desflurano está indicado como um agente inalatório para a indução e manutenção da anestesia em adultos e para a
manutenção da anestesia em crianças. O desflurano não é recomendado na indução da anestesia em pediatria.
5) POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃOModo de administraçãoO desflurano é administrado por via respiratória. A administração de desflurano deve ser efectuada através de um vaporizador
especificamente concebido e destinado à utilização com o desflurano.
Pré-medicaçãoA pré-medicação deve ser selecionada de acordo com as necessidades individuais do doente. Os estudos até agora realizados
não mostraram um efeito da pré-medicação nas reacções do tracto respiratório associadas com a indução da anestesia por
inalação.
PosologiaA concentração alveolar mínima (CAM) do desflurano depende da idade do doente e os valores determinados são os
seguintes :
* = 3 -12 meses ** = 1 – 5 anos
InduçãoA inalação de concentrações de 4-11% de desflurano conduzem ao estado anestésico cirúrgico em 2 a 4 minutos. Contudo,
nos ensaios clínicos foram utilizadas concentrações até 15%. Tais concentrações de desflurano vão diluir proporcionalmente a
concentração de oxigénio. Concentrações elevadas de desflurano podem induzir efeitos adversos nas vias respiratórias
superiores. Devem estar disponíveis equipamentos para administração de oxigénio e para reanimação. Pode haver um
período curto de excitação durante a indução da anestesia.
Utilização em crianças
O Suprane não é recomendado para indução da anestesia geral através de máscara em crianças, devido à alta incidência de
laringospasmo, aumento de secreções, retenção da respiração e tosse.
ManutençãoOs níveis cirúrgicos de anestesia podem ser mantidos com concentrações de 2-6% de desflurano se se utilizar
concomitantemente óxido nitroso.
Quando administrado com oxigénio ou ar enriquecido de oxigénio poderá ser necessária uma concentração de 2,5-8,5% de
desflurano. Embora tenham sido administradas concentrações até 18% de desflurano durante curtos períodos de tempo, se
forem utilizadas concentrações elevadas com óxido nitroso é importante assegurar que a mistura inalada contenha, no
mínimo, 25% de oxigénio.
Se for necessário obter um maior relaxamento, podem ser utilizadas doses suplementares de relaxantes musculares.
Posologia em caso de insuficiência renal e hepática
Foram utilizadas concentrações de 1-4% de desflurano em óxido nitroso/oxigénio em doentes com insuficiência renal crónica
ou insuficiência hepática e durante a cirurgia de transplante renal. Devido ao escasso metabolismo não é de esperar que seja
necessário um ajuste de dose em doentes com insuficiência renal e hepática.
6) CONTRA-INDICAÇÕES
O desflurano não deve ser utilizado nos casos em que esteja contra-indicada a anestesia geral. O desflurano está também
contra-indicado nos casos de hipersensibilidade a agentes halogenados e em doentes com susceptibilidade genética ou
antecedentes de hipertemia maligna.
Em doentes com doença coronária arterial, a manutenção da normal hemodinâmica é importante para evitar a isquémia do
miocárdio.
O desflurano não deve ser utilizado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em
que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis.
O desflurano não deve ser usado em doentes que após uma prévia administração de anestésicos halogenados sofreram uma
disfunção hepática, febre inexplicada ou leucocitose.
7) EFEITOS INDESEJÁVEISTal como sucede com todos os anestésicos inalatórios potentes, o desflurano pode causar hipotensão dependente da dose.
Foi também observada depressão respiratória dependente da dose.
Efeitos secundários dependentes da dose:
- Queda da pressão arterial.
- Depressão respiratória.
- Aumento da circulação cerebral que pode dar origem a aumento da pressão cerebral.
- Perturbações do ritmo cardíaco (taquicárdia).
- Isquémia do miocárdio.
Efeitos secundários não dependentes da dose:
- Aumento da salivação, especialmente em crianças.
- Tosse.
- Espasmos dos brônquios e da laringe.
- Náuseas e/ou vómitos.
- Leucocitose transitória.
- Hepatite.
Em ensaios clínicos com doentes adultos (N=370), os efeitos adversos associados ao desflurano, quando usado para indução
da anestesia por inalação, incluiam (incidência) = tosse 34% ; retenção da respiração 30%; apneia 15%; salivação,
laringospasmo, desnaturação da oxihemoglobina (3-10%).
O desflurano não deve ser usado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em
que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis. Em doentes com doença coronária arterial é
importante manter a normal hemodinâmica para evitar a isquémia do miocárdio.
Foram observados náuseas e vómitos no período pós-operatório, sequelas comuns da cirurgia e anestesia geral, as quais
podem ser devidas ao anestésico inalado, a outros agentes administrados durante a operação ou no pós-operatório e à
resposta do doente à intervenção cirúrgica.
O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução em doentes pediátricos, devido à
ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças.
Tal como sucede com todos os outros anestésicos gerais, têm-se observado leucocitoses transitórias, mesmo na ausência de
stress cirúrgico.
Foi demonstrado que, à semelhança de outros agentes do mesmo tipo, a anestesia com o desflurano pode desencadear um
estado hipermetabólico ao nível da musculatura esquelética, que conduz ao aumento da necessidade de oxigénio e a um
síndroma clínico conhecido como hipertermia maligna (HM). O síndroma inclui sinais não especifícos tais como hipercápnia,
rigidez muscular, taquicárdia, taquipneia, cianose, arritmias, e instabilidade da tensão arterial e, um aumento geral do
metabolismo pode traduzir-se numa elevação da temperatura. O tratamento inclui a interrupção da administração dos
agentes desencadeantes, administração endovenosa de sódio dantroleno e medidas de suporte vital. A anestesia com o
desflurano desencadeou este efeito no homem, em alguns casos raros, não devendo o desflurano ser utilizado em doentes
com sensibilidade conhecida à HM.
8) INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERACÇÃOOs relaxantes musculares vulgarmente utilizados são potenciados pelo desflurano. Nos doentes medicados com opiáceos,
benzodiazepinas ou outros sedativos, é necessário reduzir a dose de desflurano. Estas interacções são ilustradas adiante. Além
disso, como foi atrás ilustrado em “Posologia”, a administração concomitante de óxido nitroso diminui a concentração alveolar
mínima (CAM) de desflurano. Como os opiáceos podem causar depressão respiratória, devem tomar-se precauções quando
se usam em simultâneo com o desflurano.Relaxantes musculares não-despolarizantes e despolarizantes
As doses de pancurónio, atracúrio, suxametónio e vecurónio necessárias para causar 95% (DE95) de depressão na
transmissão neuromuscular, com diferentes concentrações de desflurano estão indicadas no Quadro I. Com a excepção do
vecurónio, estas doses são semelhantes para o isoflurano. O DE95 do vecurónio é 14% menor com desflurano do que com
isoflurano. Adicionalmente, a recuperação do bloqueio neuromuscular é mais longa com desflurano do que com isoflurano.
Não foram relatadas nos ensaios clínicos interacções clinicamente significativas com os relaxantes musculares vulgarmente
utilizados.
Quadro I - Dosagem (mg/kg) de relaxante muscular que causa 95% de depressão na transmissão neuromuscular.
*ND = não disponível
Opiáceos e benzodiapezinasEm doentes anestesiados com diferentes concentrações de desflurano e a quem foram administradas doses crescentes de
fentanil, verificou-se uma redução acentuada da quantidade de anestésico necessária ou da CAM. Com a administração de
doses crescentes de midazolam por via endovenosa, verificou-se uma pequena redução na CAM. Os resultados estão
descritos no Quadro 2. Estas reduções na CAM são semelhantes às verificadas com o isoflurano. É de esperar que outros
opiáceos e sedativos tenham uma influência semelhante na CAM.
Quadro 2 – Desflurano 0,6-0,8 CAM/O2
* Inclui valores para as idades entre 18 e 65 anos
9) ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO O desflurano só deve ser administrado por pessoal com prática em anestesia geral e utilizando um vaporizador
especificamente concebido e destinado ao uso com este anestésico. Devem estar reunidas as condições para manutenção de
uma via respiratória canalizada e aplicação imediata de respiração assistida, enriquecimento de oxigénio e ressuscitação
cardiocirculatória. A hipotensão e a depressão respiratória aumentam com o aprofundamento da anestesia.
O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução nos doentes pediátricos, devido à
ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças.
O desflurano, tal como outros anestésicos voláteis, pode aumentar a pressão do líquido cerebroespinal ou a pressão
intracraniana em doentes com lesões ocupando espaço. Em tais doentes, o desflurano deve ser administrado a 0,8 ou menos
da Concentração Alveolar Mínima, e em conjugação com uma indução barbitúrica e hiperventilação (hipocapnia) no período
que antecede a descompressão craneana.
A utilização de desflurano em doentes hipovolémicos, hipotensos e debilitados não foi amplamente estudada. À semelhança
de outros anestésicos inalatórios potentes, recomenda-se uma menor concentração quando utilizado nesses doentes.
O desflurano demonstrou ser um potencial desencadeador de hipertermia maligna. Se ocorrer hipertermia maligna, deve-se
administrar sódio dantroleno para reverter esta hipertermia. O desflurano não deve ser administrado a doentes que se saiba
serem sensíveis à hipertermia maligna.
Devido a experiências limitadas nas operações obstétricas, o desflurano não pode ser recomendado para este tipo de cirurgia.
O desflurano não deve ser administrado a doentes com predisposição para desenvolver broncoconstrição, uma vez que pode
ocorrer broncospasmo.
Existe uma experiência limitada do uso em anestesias repetidas para se poder recomendar a sua utilização. Tal como com
todos os anestésicos halogenados, as anestesias repetidas num curto período de tempo devem ser consideradas com
precaução. Tal como com outros anestésicos halogenados, o desflurano pode causar hepatite de hipersensibilidade em
doentes que tenham sido sensibilizados por exposição prévia a anestésicos halogenados.
Medicamento sujeito a receita médica restritaPara mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado
VecurónioSuxametónioAtracúrioPancurónioConcentraçãode desflurano
0,65 CAM/60%N2O/O2
1,25 CAM/60%N2O/O2
1,25 CAM/O2
0,026
0,018
0,022
0,133
0,119
0,120
*ND
*ND
0,360
*ND
*ND
0.019
0 – 1 ano
1 – 12 anos
18 – 30 anos
30 – 65 anos
Mais de 65 anos
8,95 – 10,65%
7,20 – 9,40%
6,35 – 7,25%
5,75 – 6,25%
5,17 + 0,6%– –
IDADE CAM 100% OXIGÉNIO
5,75 – 7,75% *
5,75 – 7,00% **
3,75 – 4,25%
1,75 – 3,25%
1,67 + 0,4%
60% ÓXIDO NITROSO
*% CAM % de redução da CAM
Ausência de fentanil
Fentanil (3 ug/kg)
Fentanil (6 ug/kg)
Ausência de midazolam
Midazolam (25 ug/kg)
Midazolam (50 ug/kg)
6,33-6,35
3,12-3,46
2,25-2,97
5,85-6,86
4,93
4,88
-
46-51
53-64
-
15,7
16,6
Referências: 1.McKay RE et al.Anesth Analg 2005;100(3):697-700. 2.Tang J et al.Anesth Analg 2001;92:95-9.
3.Song D et al.Anesth Analg 2002;94:60-64. 4.Yasuda N et al.Anesthesiology 1991;74:489-498. 5. Yasuda N
et al.Anesth Analg 1991;73:316-324. 6.Eger EI II et al.The Pharmacology of Inhaled Anesthetics. Ed:Edmon
I Eger II. 4th edition, 2007, p46. 7.Saros GB et al.Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:549-552.
8.Gupta A et al.Anesth Analg 2004;98:632-41. 9.Mahmoud NA et al.Anaesthesia 2001;56:171-182.
10.Eshima R et al.Anesth Analg 2003;96:701-705.
Baxter Médico-Farmacêutica, Lda.Sintra Business Park - Zona Industrialda Abrunheira, Ed. 10 - 2710-089 SintraTelf.: 21 925 25 00 | Fax: 21 915 82 09 | www.baxter.pt
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Editores-chefesDra. Paula Sá CoutoDr. Manuel Seca
Editores AssociadosDr. Paulo LemosDr. Silvestre Carneiro
Conselho Científi coDr. Acácio Pimentel SerraDra. Ana Margarida RegaladoDr. António MeirelesDr. Artur Santos CostaDra. Beatriz Craveiro LopesDr. Carlos CouceiroDr. Carlos GuinotDr. Carlos SantosEng. Dias da SilvaProf. Estima MartinsDr. Eurico AlvesEnf. Fátima MalafaiaDr. Fernando MartinhoDr. Fernando Reis LimaProf. Gentil MartinsProf. João BernardesEnf. Jorge RolaProf. Jorge TavaresProf. José AmaranteDr. José SoaresDr. Luís PiscoDra. Manuela LanhosoDra. Margarida BentesDra. Maria Angélica AlmeidaDr. Ochoa de CastroDr. Paulo DominguesDr. Paulo SalgadoDr. Rui Lemos
ISSN 0874-8349
Tiragem 1000 exemplares
Publicação periódica, propriedade e administraçãoda Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória
Depósito legal nº 161453/01
Manuscritos para publicação e correspondência devem ser dirigidos a um dos editores-chefe para:Serviço de Anestesiologia, Largo Prof. Abel Salazar4099-001 Porto - Telefone/Fax 222 077 549 ouE-mail: [email protected]
Preço avulso €5
Distribuição gratuita aos sócios da APCA
Execução gráfi ca: Multitema
EditorialPaula Sá Couto
Número 1Volume 10
Índice Ficha Técnica
Dezembro 2009 ISSN 0874-8349
Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Centro Hospitalar Gaia/Espinho EPEAna Marcos, Laura Macedo, Ana Sá
A Segurança e o Sucesso de 114 Microdiscectomias Lombares realizadas em regime de Ambulatório.P. Lemos, S. Fontes, R. Pedrosa, S. Sousa, R. Rangel
Prática e Segurança do BSA em Cirurgia Ambulatória - Inquérito NacionalFátima Cruz, Paulo Lemos
Abordagem das Náuseas e Vómitos no Pós-operatórioRita Poeira, Helena Filipe, Alice Fernandes, Luísa Severina, Cristina Romão, José Silva Pinto, Francisco Matos, Manuela Botelho
VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória
Agenda
Normas de Publicação
9Paula Sá Couto - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 9-10
Paula Sá Couto
Caros colegas:
É com bastante orgulho que editamos o 10º Volume da Revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória, publicação ofi cial da Associação
Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA). Agora com uma imagem renovada e à qual se pretende associar a ideia e a certeza de uma
evolução constante da nossa associação. O tempo decorrido desde o inicio da fundação da APCA (1998) até ao momento actual foi de
inúmeras propostas e actividades inovadoras no apoio e desenvolvimento à prática da Cirurgia Ambulatória em Portugal.
A APCA tem trabalho reconhecido quer em Portugal, quer a nível internacional, sendo um dos membros mais activos na Associação Internacional
de Cirurgia Ambulatória. A APCA viu o seu trabalho fi nalmente reconhecido pelas entidades governamentais, com a atribuição do título de
Pessoa Colectiva de Utilidade Publica, no qual se podem rever todos aqueles que participam activamente neste projecto. Com esta distinção
encontra-se também facilitado o apoio à APCA por outras entidades, permitindo-lhes enquadrar as suas participações na Lei do Mecenato.
Concretizando, no ano de 2009 e na continuidade dos anos anteriores, a APCA contribuiu de forma inequívoca para o desenvolvimento
da CA através da sua participação no projecto da Comissão Nacional de Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória (CNADCA), que deu
origem à execução e viabilização de inúmeras propostas pelo Ministério da Saúde. Realço entre várias medidas, a possibilidade de inclusão
na cirurgia de ambulatório da quase totalidade dos procedimentos cirúrgicos, deixando apenas a critérios clínicos a decisão da aceitação
neste regime cirúrgico. Este aspecto vai de encontro ao reestruturar do pensamento clínico em CA: em vez de nos interrogarmos “Se
podemos realizar esta cirurgia em regime de ambulatório?”, devemos procurar a inversão da questão,: “Que contra-indicação tem esta cirurgia
(ou este doente), para que tenha que ser realizada em regime de internamento?”
Também não posso deixar de salientar o papel central deste documento na promoção da qualidade, através da adopção de critérios básicos,
desejáveis e indispensáveis ao desenvolvimento de programas de CA para as instituições que se propõem criar novas unidades. Não se
trata de crescer de qualquer modo, mas de aumentar a percentagem de CA em Portugal com qualidade. O documento ministerial pode ser
consultado na sua íntegra na nossa página web.
O projecto da CNADCA visava que em 2009 a cirurgia ambulatória perfi zesse um total de 50 % da cirurgia programada, número este, que
não estará muito desfasado da realidade. A APCA, durante o ano de 2010, irá proceder ao V Inquérito Nacional, actualizando a sua Base de
Dados. Este trabalho permitirá ter números fi áveis da produção cirúrgica nacional em regime de ambulatório e servirá para monitorizar as
alterações efectuadas pelo Ministério da Saúde neste âmbito.
A actividade da APCA estende-se a nível internacional e, como exemplo, reúne-se a 8 de Maio em Lisboa a Assembleia-Geral da Associação
Internacional de Cirurgia Ambulatória, liderada agora por um português. Nesta reunião, discutir-se-ão as novas iniciativas da associação, com
destaque para a criação de “guidelines” e o desenvolvimento de projectos Internacionais multicêntricos que, a seu tempo, nos irão envolver a todos.
A Comissão Europeia está também atenta a esta actividade, tendo convidado um grupo de peritos, entre os quais membros da nossa
associação, para o desenvolvimento de indicadores clínicos em vários países da Europa que irão permitir o benchmarking e uma estratégia
de melhoria de qualidade através de estabelecimento de objectivos-alvo a atingir.
Este ano, de 10 a 12 de Maio realizar-se-á o VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória, que decorrerá em Beja. O congresso
reunirá todos os participantes da CA e contará com a presença de vários convidados estrangeiros, que quer pela sua “expertise” cientifi ca em
áreas chave da CA, quer também pela sua experiência europeia, enriquecerão o programa científi co. Como temas principais do congresso
teremos: a refl exão sobre a realidade portuguesa da CA, a organização de programas para centros de baixa vs. grande dimensão populacional,
a optimização de programas sem pernoita hospitalar vs programas de 23 horas, uma abordagem aos sistemas de avaliação em saúde, e
discussão de novos desafi os como a cirurgia da obesidade mórbida em CA. Mais uma vez contamos com uma elevada e activa participação
de toda a comunidade médica dedicada à CA.
EDITORIAL
10 Paula Sá Couto - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 9-10
As UCA continuam a desenvolver-se de forma acelerada no país e neste número apresentamos, à semelhança de anteriores, uma das mais
recentes UCA, onde se descreve a sua organização e já os seus indicadores clínicos, apesar de contar apenas 16 meses de existência. Esta
unidade cumpre todos os requisitos que a CNADCA propôs no seu documento.
A selecção de doentes e de procedimentos cirúrgicos estão directamente relacionados com o sucesso dos programas de CA. Apresentamos
dois artigos que mostram “o que fazemos e como”, com a apresentação de resultados e de complicações. Um demonstra a segurança do BSA
que nos permite alargar o leque de doentes a incluir num programa de CA, e o outro refere-se a uma cirurgia ainda com pouca expressão
na CA nacional (Discectomias), mas com resultados sobreponíveis a outros centros cirúrgicos internacionais.
Apresentamos também um artigo de Revisão útil a todos, uma vez que as NVPO são uma das causas mais frequentes quer de internamento
não programado como de insatisfação dos doentes.
As normas de publicação foram alteradas de forma a agilizar o envio de artigos. A edição da revista convida toda a comunidade dedicada
à Cirurgia Ambulatória a participar através do envio de trabalhos originais que posteriormente serão analisados pelo corpo redactorial.
11Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15
* - Anestesista e Assessora Técnica da UCA; ** - Enfermeira Chefe e Assessora Técnica da UCA; *** - Administradora Hospitalar e Directora da UCA
Ana Marcos*Laura Macedo**Ana Sá***
Neste artigo os autores descrevem a Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) do Centro Hospitalar de Gaia/Espinho EPE, nomeadamente
no que diz respeito aos aspectos organizativos, infra-estruturas, recursos humanos, horário de funcionamento, procedimentos cirúrgicos,
circuito do doente. Apresentam ainda o seguimento pós-operatório, a casuística e os indicadores clínicos avaliados nos primeiros 14 meses
de funcionamento da Unidade.
In this article the authors want to present the Ambulatory Surgery Unit of Gaia Hospital, concerning its organization, physical structure, staff,
schedule, kind of procedure and patient’s circuit. They also present post-operative follow-up policies and which clinical data and clinical
indicators were evaluated in 14 month period.
Resumo
Summary
Keywords
CENTRO HOSPITALAR GAIA/ESPINHO EPEAMBULATORY SURGERY UNIT
UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO DO CENTRO HOSPITALAR GAIA/ESPINHO EPE
Palavras Chave gaia hospital; cirurgia de ambulatório; modelo organizacional;
recursos humanos; indicadores clínicos
gaia hospital; ambulatory surgery; organizational model; staff; clinical indicators
INTRODUÇÃO | A actividade cirúrgica em regime de ambulatório
no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho E.P.E., encontra-se
dispersa nas três Unidades do Centro Hospitalar.
Na Unidade III (localizada na cidade de Espinho), foi adaptada uma
área destinada exclusivamente à cirurgia de ambulatório, designada
como Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) com início de
actividade em 8 de Setembro de 2008. Em Abril de 2008, foi nomeada
a Direcção da Unidade de Cirurgia de Ambulatório, composta por
uma Directora e duas Assessoras.
A UCA é considerada no actual regulamento Interno do Centro
Hospitalar como uma Unidade de Apoio Técnico e tem uma
actividade transversal a todas as especialidades cirúrgicas. Os serviços
cirúrgicos com actividade na UCA nomearam um interlocutor e
responsável para a área da cirurgia de ambulatório, de forma a
facilitarem a articulação dos serviços.
É objectivo do Centro Hospitalar o aumento da actividade
cirúrgica em regime de ambulatório nas diferentes especialidades
e a uniformização dos procedimentos na cirurgia de ambulatório,
independentemente do local do Centro Hospitalar onde se realize
a intervenção.
A prestação de cuidados efi cientes, centrados no utente é o objectivo
primordial da cirurgia de ambulatório.
ENQUADRAMENTO DA CIRURGIA DE AMBULATÓRIO | Defi ne-se
como cirurgia de ambulatório de acordo coma Portaria nº 132/2009,
de 30 de Janeiro: Intervenção cirúrgica programada realizada sob
anestesia geral, loco-regional ou local que, embora habitualmente
efectuada em regime de internamento, pode ser realizada em
instalações próprias, com segurança e de acordo com as actuais
legis artis, em regime de admissão e alta no período máximo de
vinte e quatro horas.
De acordo com a mesma portaria os actos cirúrgicos dividem-se
dois tipos:
um ou mais actos operatórios, com o
mesmo objectivo terapêutico e ou diagnóstico, realizado(s) por
cirurgião(ões) em sala operatória, na mesma sessão, sob anestesia
geral, loco-regional ou local, com ou sem presença de anestesista;
intervenção cirúrgica com valor inferior a 50 k,
conforme tabela da Ordem dos Médicos.
O crescimento da cirurgia de ambulatório a que temos assistido
12 Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15
a nível mundial, está associado a um conjunto de vantagens em
relação à cirurgia convencional (com internamento) apresentadas
na bibliografi a e revistas no Relatório Final da CNADCA apresentado
em Outubro de 2008 que incluem vantagens clínicas, organizativas,
sociais e económicas.
ACTIVIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO NO CENTRO
HOSPITALAR DE GAIA/ESPINHO EPE | A actividade cirúrgica
em regime de ambulatório é realizada na UCA, onde operam as
especialidades de Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Cirurgia Plástica,
Neurocirurgia, ORL, Cirurgia Pediátrica, Urologia e Ortopedia.
O serviço de Oftalmologia dispõe de um Bloco próprio integrado no
espaço físico do serviço, situado na Unidade I do Centro Hospitalar.
Este serviço realiza desde 1994 a quase totalidade das intervenções
cirúrgicas em regime de ambulatório. Os procedimentos mais
frequentes realizados com alta até ás 20 horas do dia da intervenção
incluem a cirurgia de catarata, cirurgia de estrabismo, introdução de
lente fáquica, injecções intra-oculares, cirurgias palpebrais (chalásios,
quistos…), cirurgia de pterigio e algumas situações de vitrectomias
posteriores e descolamentos de retina. De salientar que nos últimos
14 meses esta especialidade operou um total de 5321 doentes,
contribuindo para a taxa crescente de ambulatorização do Centro
Hodspitalar.
Na Unidade II do Centro Hospitalar operam em regime de
ambulatório as especialidades de Ginecologia e Cirurgia Pediátrica.
ESPAÇO FISICO E CIRCUITO DO DOENTE NA UCA | A Unidade de
Cirurgia de Ambulatório (UCA) está instalada no piso I da Unidade
III, localizada na cidade de Espinho e é uma área exclusiva para a
cirurgia de ambulatório.
A implementação de uma Unidade de Cirurgia de Ambulatório
satélite em relação à principal Unidade do Centro Hospitalar, não
dispondo de serviço de internamentos nem de urgência no mesmo
espaço físico, requereu a avaliação cuidadosa de toda a metodologia
e procedimentos para que os cuidados prestados ao utente
pudessem manter os mesmos padrões de segurança e qualidade.
A UCA dispõe de duas salas operatórias, um espaço de recobro,
destinado à fase de recuperação I, para uma capacidade de quatro
camas para adultos e cinco para a população pediátrica. Um espaço
de recobro II com capacidade para 12 doentes, um gabinete de alta
e um espaço preparado para pernoita hospitalar com capacidade
de oito camas. Apresenta uma área de admissão que inclui o
secretariado, sala de espera, sala de avaliação pré-operatória imediata
(check-in) e área preparada para a preparação do doente. A área
de vestiários integra espaços separados para adultos masculinos,
adultos femininos e para pediatria.
Dispõe de um gabinete para consulta de anestesia e um para
consulta de enfermagem e colheita de sangue para estudo pré-
operatório, uma sala de pensos e um espaço físico administrativo
destinado à sua direcção.
No exterior tem espaço próprio de parqueamento destinado à carga
e descarga dos doentes de cirurgia de ambulatório.
Apresenta um circuito circular para o utente (não havendo
cruzamento de doentes operados e não operados) e com a
possibilidade de circuito independente para o grupo pediátrico.
RECURSOS HUMANOS E PROCEDIMENTOS EFECTUADOS NA
UCA | Tratando-se de um espaço físico destinado exclusivamente à
cirurgia de ambulatório tem a vantagem de dispor de recursos de
pessoal de enfermagem, administrativos e auxiliares exclusivos e
permanentes, que facilita a humanização e dos cuidados assim como
a regularidade dos procedimentos e práticas instituídas.
Os recursos médicos (cirurgiões e anestesistas) não são exclusivos da
Unidade, sendo a sua marcação da responsabilidade dos respectivos
Serviços, havendo a preocupação por parte das Direcções de
Serviço da marcação de um número restrito e rotativo de médicos,
permitindo a regularidade de metodologia e de procedimentos. Por
se tratar de uma Unidade satélite com as características defi nidas está
assegurada a presença de um médico com formação em emergência
durante todo o período de funcionamento da Unidade sendo, por
regra, um médico anestesista.
Actualmente são realizadas no período da manhã, das 8 ás 14
horas, intervenções cirúrgicas com necessidade de presença física
de anestesista. No período da tarde são realizadas intervenções
(pequena cirurgia) sem necessidade de presença física de anestesista
na sala.
Desde há dois meses foi iniciada actividade cirúrgica no período
da tarde, nas duas salas de bloco sendo actualmente ocupada com
doentes da Cirurgia Geral e operados doentes com alta na manhã
seguinte.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS CIRURGIA DE AMBULATÓRIO
REALIZADOS |
- Hérnia inguinal
Figura 1 | Circuito do doente na UCA
Chick-in(enfermagem/médico)
Sala de preparação(punção venosa,pré-medicação)
Admissão(secretariado)
Gabinetede alta
SalaOperatória
Faserecuperação II
Faserecuperação I
Domicílio
13Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15
- Hérnia umbilical e da parede abdominal
- Quisto sacro-coccígeo
- Cir. Tecidos moles
- C. C de fi ssura
- C.C de fi stula anal
- Hemorroidectomia
- Exerese de adenopatias
- Nódulos da mama
- Colecistectomia Laparoscópica
- Cir. Tiróide (lobectomias)
- Fistulas arterio - venosas
- Cir. de varizes
- C.C de fi mose
- C.C de hidrocelo
- C.C de varicocelo
- Vasectomia
- C. de incontinência urinária
- C. quisto do epididimo
- Biopsias prostáticas
- Orquidopexia
- Correcção de Dça. Peyronie
- Lesões uretrais
- Blefaroplastia
- Lipoaspirações localizadas
- Redução mamária
- C.C de mamilos invertidos
- C.C de cicatrizes pós redução mamária
- Excisão de lesões cutâneas, com reconstrução local
- Retalhos locais
- Enxertos cutâneos
- Descompressão nervos (túnel cárpico, Quervain..)
- C.C de contracturas (S. Dupuytrain, Cicatrizes…)
- Quistos sinoviais
- Meringotomias
- Adenoidectomias
- Amigdalectomias
- Extracções dentárias
- C.C de quistos
- Lesões da cavidade oral
- Procedimentos minimamente invasivos para tratamento da dor
- Tratamentos de Radiofrequência
- Nucleoplastias
- Cirurgia de nervos periféricos
- Descompressões nervosas do membro superior e inferior
- Correcção de contracturas
- Quistos sinoviais
- Extracção de material de osteossíntese
A distribuição actual dos tempos operatórios pelos serviços
cirúrgicos é a seguinte:
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO E PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA |
A segurança do acto cirúrgico realizado em cirurgia de ambulatório
implica a selecção cuidadosa dos doentes e dos procedimentos a
efectuar.
Essa rigorosa selecção permite, assegurar a segurança dos
doentes, minimizar possíveis complicações peri-operatórias, evitar
cancelamentos de última hora, fornecer atempadamente informação
aos doentes e esclarecer dúvidas.
Com o intuito de uma preparação adequada dos doentes foi criada
em Setembro de 2008 a consulta de anestesia realizada na UCA a
funcionar nas tardes de 2ª a 5ª feira e a par desta é realizada a consulta
de ensino de enfermagem, que inclui uma visita às instalações da
Unidade. Até ao actual momento foram avaliados na consulta mais
de 50 % dos doentes operados na UCA, sendo nosso objectivo a
avaliação por anestesia a totalidade dos doentes intervencionados.
Estão defi nidos os critérios sócio-geográfi cos, clínicos e cirúrgicos
para a cirurgia de ambulatório.
No caso do doente cumprir os critérios para cirurgia ambulatória
o estudo pré-operatório protocolado é pedido pelo médico que
inscreve o doente, com a possibilidade de ser na sua totalidade
realizado na UCA no mesmo dia da consulta de anestesia e de
enfermagem, minimizando assim as deslocações do doente ao
hospital. Esta metodologia tem-se mostrado uma mais valia e é
valorizado pelos doentes.
Na consulta de anestesia e de ensino de enfermagem é fornecida
ao utente informação verbal e escrita sobre os cuidados pré-
operatórios e recomendações gerais para o pós-operatório, que
incluem indicações simples e claras sobre os comportamentos a
adoptar antes, no dia e depois da cirurgia e adaptados para o grupo
pediátrico e adulto.
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
C. Geral (M+ T)
C. Pediátrica
C. Plástica
Urologia
Ortopedia
C. Geral (M+T)
C. Vascular
Estomatologia/ORL
C. Geral
Neurocirurgia
SALA A SALA B
Figura 2 | Distribuição das especialidades no bloco operatório
14 Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15
FLUXOGRAMA DO UTENTE PARA CIRURGIA DE AMBULATÓRIO
NA UCA |
RECOMENDAÇÕES DE ALTA E APOIO APÓS A ALTA | No sentido
de informar e preparar os doentes que são intervencionados em
cirurgia de ambulatório está disponível o guia do utente que contém
orientações básicas dirigidas ao doente sobre o que fazer antes e
após a intervenção cirúrgica
As especialidades cirúrgicas colaboraram na elaboração de um
folheto informativo (complementar da nota de alta) onde são
referidos os cuidados pós-operatórios e as principais complicações
associadas a cada intervenção realizada.
O guia é entregue pelo enfermeiro da UCA, após o doente apresentar
critérios de alta e a par das informações verbais fornecidas na
presença do cuidador adulto responsável.
Os doentes têm alta, após validação dos critérios de alta por um
médico e mediante uma avaliação clínica objectiva, conduzida
segundo os critérios do Postanesthesia Discharge Scoring System
(PADSS), considerando os sinais vitais, a actividade apresentada,
e avaliação de náuseas, vómitos, dor e hemorragia. São avaliados
também a capacidade de micção espontânea e tolerância alimentar.
No grupo pediátrico são usados os critérios de alta de acordo com
prática do Children´s National Medical Center.
A alta hospitalar tem em conta o grau de confi ança do doente e
cuidador, em caso algum o doente deve sentir que a alta é precoce
ou sentir receio ou dúvidas no momento da saída da Unidade.
A medicação analgésica e anti-emética é cedida gratuitamente
ao utente de acordo com a legislação em vigor, em embalagem
própria contendo o número de comprimidos previstos até 5 dias
de tratamento e de acordo com o protocolo de dor pós-operatória
no domicílio, aprovado pela Comissão de Farmácia.
O acompanhamento do doente até à viatura no local de carga é
efectuado por uma auxiliar de acção médica da UCA, juntamente
com um adulto responsável.
Uma parte importante do apoio pós-operatório imediato ao doente
é assegurada pela possibilidade de comunicação telefónica, o doente
tem acesso a um número de telefone disponível 24 horas /dia, através
do qual depois da intervenção pode contactar um profi ssional para
conselho ou orientação.
Ás 24 horas de pós-operatório é realizado pelo enfermeiro da UCA
o contacto telefónico para todos os doentes. A taxa de contactos
telefónicos conseguidos ás 24 horas é até ao momento de 92%.
A avaliação da satisfação do utente é avaliada por inquérito a enviado
ao doente cerca de 30 dias da sua intervenção e que será remetido
pelo mesmo à UCA em envelope RSF nos 30 dias após a intervenção.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS DA UCA | A UCA, tal como foi referido
é uma Unidade satélite, localizada a cerca de 15 Km da Unidade
Central, nesta Unidade não existem, serviço de urgência nem serviço
de internamento, sendo que para que os procedimentos possam ser
realizados com segurança foram elaborados protocolos de actuação
e requisitos que incluem:
- Profi ssionais de enfermagem com SIV
- Profi ssionais Médicos de apoio com SAV
- Equipamento de Emergência e Reanimação de adulto e
pediátrico
- Material para via aérea difícil
- Consulta de anestesia nas instalações da UCA
- Critérios de admissão
- Protocolo de Tratamento de Dor (recobro I, Recobro II e
domicilio)
- Protocolo de prevenção e tratamento de náuseas e
vómitos
- Protocolo para situações de necessidade de transferência
de doentes para a Unidade I (internamento imprevisto ou
complicação anestésica ou cirurgia, incumprimento dos
critérios de alta)
- Critérios de alta para o domicilio
- Normas e Orientações para a Cirurgia de Ambulatório no
Centro Hospitalar – documento em fase de aprovação no
Conselho de Administração
DISPONIBILIDADE DE MEIOS DE DIAGNÓSTICO E
TERAPÊUTICA NA UCA |
- Disponibilidade de laboratório das 08 ás 20 H,
com capacidade para:
• Hemograma com plaquetas
• Bioquímica (com proteínas, albuminas, f. renal, f. hepática,
ionograma, glicemia)
• Marcadores de isquemia do miocárdio
• Estudo da coagulação com D-Dimeros
• Gasometria arterial;
Figura 3 | Fluxograma pré-operatório
Consulta de Cirurgia
Unidade de Cirurgia de AmbulatórioSecretariado
- Gestão de lista de inscritos - Gestão dos tempos cirúrgicos - Marcação da cirurgia 10 dias antecedência - Convocação do doente
CirurgiaConvencional
Cirurgia deAmbulatório
OK
- Critérios Cirúrgicos- Critérios Clínicos- Critérios Sócio-demográfi cos- Consentimento informado
- Pedido de Exames complementares protocolados- Inscrição para Cirurgia de Ambulatório
Marcações (para dia único)- Exames complementares- Consulta de anestesia- Consulta de enfermagem
Confi rmação telefónicada marcação com odoente (48 horas)
Validação do planooperatório com aespecialidade senecessário
Cirurgião interlocutor
15Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15
- Disponibilidade durante 24 horas de gasometria arterial com:
• Hemoglobina e hematócrito,
• Ionograma,
• Glicemia,
• Lactatos;
- Disponibilidade de Electrocardiografo 24 horas;
- Disponibilidade de Rx Pulmonar das 8 ás 20 horas;
- Disponibilidade de ecografo.
- Disponibilidade de sangue para transfusão em situações
de emergência. Os doentes submetidos a cirurgias com
risco hemorrágico elevado fazem tipagem e reserva de uma
Unidade de GR.
ACTIVIDADE NOS PRIMEIROS 14 MESES FUNCIONAMENTO
DA UCA | A UCA iniciou a sua actividade em Setembro de 2008, com
horário de funcionamento das 8 ás 20 horas. São realizadas cirurgias
com necessidade de anestesia até ás 14 horas e cirurgias sem a
presença de anestesista no período da tarde. Desde há dois meses à
segunda-feira são efectuadas cirurgias com necessidade de anestesia
durante todo o dia, com pernoita dos doentes e alta na manhã seguinte.
Apresentamos a estatística e indicadores clínicos dos primeiros
catorze meses de actividade.
Os indicadores clínicos são uma ferramenta fundamental para
a avaliação dos cuidados prestados e para que possam ser
identifi cados os aspectos negativos a melhorar. Estes indicadores
não incluem a actividade da pequena cirurgia.
*No calculo da taxa de cancelamentos na UCA não foram
incluídos os doentes da Cirurgia Pediátrica por esta especialidade
operar em regime de ambulatório um grande número de doentes
fora da UCA e o actual sistema informático não permitir identifi car
o local onde a intervenção cirúrgica foi cancelada. As duas causas
mais frequentes de cancelamento de intervenção agendada
foram, a falta do doente (22,7% dos cancelamentos) e a alteração
do plano operatório (18,9% dos cancelamentos).
COMENTÁRIO FINAL | A UCA do Centro Hospitalar de Gaia/
Espinho EPE, tem vindo a desenvolver a sua actividade de uma
forma crescente e com aumento progressivo de intervenções
cirúrgicas mais diferenciadas.
Por se tratar de uma Unidade satélite apresenta algumas
vantagens que incluem a exclusividade do espaço e dos recursos
de enfermagem, auxiliares e administrativos, a criação de um
ambiente calmo, tranquilo contribuindo para o bem estar do
doente e uma maior humanização dos cuidados. Estas vantagens
devem ser traduzidas numa maior efi cácia operatória.
Não podemos no entanto descurar as desvantagens deste tipo de
Unidades, a referir, o maior investimento inicial na readaptação das
áreas e o aumento dos custos em equipamento, em pessoal e na
duplicidade das áreas cirúrgicas.
Certos de que temos ainda um longo caminho a percorrer
para atingir níveis de cuidados de excelência, com aumento de
produtividade e de efi ciência. A actual taxa de cancelamentos
e as suas principais causas traduzem ainda uma defi ciente
organização e articulação dos serviços.
Esperamos continuar a trabalhar no sentido de melhorar o
nível de cuidados, com um trabalho centrado ao nível de cada
serviço cirúrgico a operar na UCA de forma a reduzir a taxa de
cancelamentos e melhorar a efi ciência dos cuidados.
Outra área de intervenção prioritária, diz respeito aos Cuidados
Primários de Saúde de forma a melhorar a interligação com
médico Assistente na preparação e informação pré-operatório
e melhorar os cuidados prestados ao utente no período pós-
operatório.
Nº intervenções realizadas
Nº doentes intervencionados
Nº pequenas cirurgias (Cirurgia Geral)
Total de doentes intervencionados na UCA
Total de cirurgias realizadas na UCA
Nº consultas de anestesia na UCA
3461
2718
1854
4572
5315
1548
Figura 4 | Resultados
Internamentos não previstos
Complicação cirúrgica
Criança com más condições sociais
Complicação anestésica
Cancelamentos*
Re-admissão < 24 horas
Hemorragia pós-extração dentária
Hemorragia pós-fi stula arteriovenosa
Hemorragia pós QSC
Mortalidade
Re-intervenções nas primeiras 24 H
Hemorragia pós-hemorroidectomia
Hemorragia pós-fi stula arteriovenosa
Re-intervenções > 24 H < 28 dias
Hemorragia pós-circuncisão
Infecção pós cirurgia de QSC
Hemorragia pós cirurgia de QSC
0,002
13,9
0,0014
0
0,0007
0,0014
6
5
1
0
4
1
1
2
0
2
1
1
4
1
1
2
%Nº
Figura 5 | Indicadores clínicos
17P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21
Dr. Paulo LemosServiço de Anestesiologia Hospital Geral de Santo AntónioLargo Prof. Abel Salazar4099-001 PORTOE-mail: [email protected]
SAFETY AND SUCCESS OF 114 LOMBAR MICRODISCECTOMY
A SEGURANÇA E O SUCESSO DE 114 MICRODISCECTOMIAS LOMBARES REALIZADAS EM REGIME DE AMBULATÓRIO.
P. Lemos*S. Fontes**R. Pedrosa***S. Sousa**R. Rangel****
* - Chefe de Serviço de Anestesiologia – Centro Hospitalar do Porto (CHP)** - Interno Complementar de Anestesiologia do CHP*** - Interno Complementar de Neurocirurgia do CHP **** - Assistente Hospitalar Graduado de Neurocirurgia do CHP
Entre as múltiplas vantagens que se associam à prática da cirurgia em regime de ambulatório, contam-se entre outras, a redução do risco de
infecções nosocomiais, a mais rápida recuperação funcional dos doentes, e a redução de custos para o serviço nacional de saúde. Doentes
propostos para microdiscectomia lombar são excelentes candidatos para este tipo de programas cirúrgicos.
O objectivo deste estudo é avaliar a segurança e o sucesso deste procedimento para sensibilizar outros a aumentar a sua prática neste
regime cirúrgico. De Fevereiro de 2001 a Dezembro de 2008, foram submetidos de forma consecutiva a microdiscectomia lombar 114
doentes num programa de cirurgia em regime de ambulatório, sem pernoita hospitalar. Apenas seis doentes (5,3%) não tiveram alta, tendo
sido internados ao fi nal do dia: dois por laceração dural, um por apresentar agravamento neurológico, um por referir dor intensa, um por
apresentar um quadro de náuseas e vómitos difícil de tratar, e um outro por razões de ordem social. Oito doentes (7%) referiram não estar
satisfeitos com a sua experiência cirúrgica, muito embora 95 doentes (83,3%) expressassem a intenção de repetir a sua cirurgia em regime
de ambulatório se tal voltasse a ser necessário.
Nos doentes adequadamente seleccionados a microdiscectomia lombar revelou tratar-se de um procedimento seguro e de elevado sucesso
quando realizada em regime de ambulatório.
Reduce risk of nosocomial infections, faster functional recovery of patients and cost savings are amongst the most important advantages
associated to day surgery programmes. Patients undergoing lumbar microdiscectomy are excellent candidates for ambulatory surgery.
The goal of this study was to evaluate the safety and success of this surgical procedure in order to sensitize others to increase its practice
in a day surgery basis. From February 2001 to December 2008, 114 consecutive patients were entered in an ambulatory surgery without
extended recovery programme. Six patients (5.3%) were admitted from the day surgery unit: two patients with dural tears, one patient with
neurologic defi cit, one patient with severe post-operative pain, one patient with post-operative nausea and vomiting, and one patient for
social reasons. Eight patients (7%) were not satisfi ed with their surgical experience, although 95 patients (83.3%) expressed the intention to
repeat their surgery on a day surgery basis if necessary.
In adequate selected patients lombar microdiscectomy seems to be a very safe procedure with high success when performed on a day
surgery basis.
Resumo
Summary
Keywords
Palavras Chave anestesia ambulatória; cirurgia ambulatória; procedimentos cirúrgicos;
microdiscectomia lombar; morbilidade.
ambulatory anaesthesia; ambulatory surgery; surgical procedure; lombar microdiscectomy; morbidity.
18 P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21
INTRODUÇÃO | As inúmeras vantagens que hoje se associam à
cirurgia ambulatória (CA) aliadas ao signifi cativo desenvolvimento
científi co e tecnológico da anestesia e da cirurgia estão na base do
desenvolvimento e expansão crescentes deste tipo de programas em
todo o mundo1. A criteriosa selecção de doentes e procedimentos
cirúrgicos2 estão directamente relacionados com o sucesso deste
tipo de projectos que assentam numa prática de elevada qualidade,
segurança e conforto para os doentes. Condicionalismos vários
têm levado à procura contínua de incluir um número crescente
de doentes e procedimentos, aqueles com patologia associada
signifi cativa e estes de maior complexidade técnica, de forma a
expandir ainda mais o âmbito da CA.
A discectomia lombar intervertebral é a intervenção neurocirúrgica
mais frequente dos Estados Unidos da América, representando mais
de 250 mil cirurgias / ano3-4. É hoje consensual ser a sua abordagem
por microcirurgia uma excelente alternativa à abordagem clássica,
podendo ser realizada com segurança e efi cácia em regime de
ambulatório numa população criteriosamente seleccionada.
O presente estudo tem assim por objectivo avaliar a segurança e
o sucesso deste procedimento quando realizado em regime de
ambulatório para que outros se sintam sensibilizados e motivados
a incluir esta cirurgia nos seus programas de CA.
MATERIAL E MÉTODOS | Estudo retrospectivo que procurou avaliar
todas as microdiscectomias lombares realizadas entre Fevereiro de
2001 e Dezembro de 2008 na Unidade de Cirurgia Ambulatória
(UCA) do Hospital Geral de Santo António, no Porto. Foram incluídos
114 doentes, após criteriosa selecção, de acordo com as normas
defi nidas pelo Programa de CA da UCA. Os doentes foram admitidos
às 8:00 horas do dia da cirurgia, na UCA, sendo posteriormente
submetidos ao procedimento sob anestesia geral. Todos os doentes
foram submetidos a um protocolo anestésico estandardizado, que
incluía uma indução anestésica endovenosa com midazolam, 1-2
mg, propofol, 2-3 mg/kg, atracúrio, 0,5 mg/kg, e fentanil, 3 ?g/kg. A
manutenção era feita na maioria das vezes com propofol em perfusão
endovenosa contínua, substituído a cerca de 10-15 minutos do fi m
da intervenção por um agente inalatório de curta duração de acção,
sevofl urano ou desfl urano, de forma a permitir um acordar mais
rápido dos doentes. Todos os doentes fi zeram no intra-operatório
um plano analgésico que incluía para além do narcótico utilizado
(fentanil), paracetamol, 1 g, ev, e um anti-infl amatório não esteróide
(AINEs), ketorolac, 30 mg, ev, preferencialmente, ou parecoxib, 40 mg,
ev, quando aquele se encontrava contra-indicado. Procedia-se ainda
à administração de ropivacaína a 0,75%, na ferida operatória, para
prolongar o efeito analgésico o mais possível e aumentar o conforto
pós-operatório destes doentes. Administrou-se ainda em todos os
doentes, dexametasona, 5 mg, ev, e droperidol, 0,625 mg, ev, de forma
a reduzir a incidência de náuseas e vómitos no pós-operatório. Os
doentes foram posicionados na posição geno-peitoral, consistindo
a operação na microdiscectomia lombar com foraminotomia, uni
ou mesmo bilateral em alguns casos.
A UCA possui uma folha específi ca para registo de todos os casos
clínicos realizados na Unidade, onde se recolhem dados demográfi cos
dos doentes, parâmetros cirúrgicos e anestésicos, assim como as
complicações per e pós-operatórias registadas. A avaliação da dor pós-
operatória registada inicialmente numa escala analógica visual de 0 a
10 e transformada posteriormente numa numérica de 1 a 3 permite a
identifi cação de todos os casos em dor moderada (escala analógica
visual de 4 a 6 ou numérica igual a 2) ou severa (escala analógica visual
de 7 a 10 ou numérica igual a 3) que exigem intervenção terapêutica,
com tramadol, 100 mg, ev, diluídos em 100 ml de soro fi siológico
a 0,9%, ou tramadol mais fentanil (este em bolus ev fraccionados
de 25 ?g cada), respectivamente. Os doentes com escala visual
analógica de 0 a 3 ou numérica igual a 1, apresentavam dor ligeira, e
não eram submetidos a qualquer terapêutica analgésica, a não ser a
defi nida prescrição analgésica pós-operatória habitual para todos os
doentes sem contra-indicações, que consistiu na administração oral
de paracetamol, 1 g, e ibuprofeno, 400 mg. Todos os episódios, ainda
que esporádicos, de náuseas e vómitos foram registados, mesmo que
não exigissem intervenção terapêutica. Se necessário administrou-se
ondansetron, 4 mg, ev, como fármaco antiemético de resgaste.
RESULTADOS | Foram incluídos 114 doentes, dos quais 63 foram
do sexo feminino (55,3%), com uma média de idade de 40,6 anos
(intervalo entre 19 e 75 anos de idade). A duração média total da
intervenção foi de 147 min. (intervalo entre um mínimo de 75 min.
e um máximo de 243 min.). A grande maioria dos doentes (91,2%)
foi operada pelo mesmo neurocirurgião, Dr. Rui Rangel, enquanto a
responsabilidade anestésica se dividia por um grupo de diferentes
anestesistas que fazem parte do grupo de anestesia ambulatória do
HGSA. Dos 114 doentes incluídos apenas 35 doentes (30,7%) teve
consulta de anestesia na preparação pré-operatória do doente. A
quase totalidade de doentes seleccionados foram classifi cados como
ASA I ou II segundo a ASA (American Society of Anesthesiology)
(Figura 1).
Figura 1 | Doentes de acordo com o estado físico, segundo a ASA (American Society of Anesthesiology).
ASA III1%
ASA II45%
ASA I54%
19P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21
Seis doentes (5,3%) não puderam ter alta para casa no fi nal do dia,
tendo fi cado internados no Hospital. Metade dos casos teve origem
em causas cirúrgicas, conforme pode verifi car-se no Quadro I.
De salientar a necessidade dum doente fi car internado por razões
de ordem social, por falta de apoio adequado no domicílio. O
doente admitido por agravamento neurológico necessitou de
reintervenção cirúrgica urgente nas 8 horas seguintes à da cirurgia
para descompressão canalar. A doente teve apesar de longa,
uma signifi cativa recuperação funcional. Os restantes doentes
tiveram todos eles alta no dia seguinte ao da cirurgia sem outras
intercorrências. Os doentes com laceração da dura foram admitidos
apenas por precaução, para melhor vigilância do pós-operatório
imediato e repouso. O doente com dor severa foi programado o
seu internamento no fi nal da cirurgia dado que esta implicou a
abordagem de dois espaços vertebrais consecutivos, numa operação
mais extensa do que inicialmente previsto.
A maioria dos doentes apresentou dor moderada no pós-operatório,
havendo a registar apenas um caso de dor severa (Figura 2), que
fi cou internado no fi nal do dia pelas razões anteriormente expostas.
Registaram-se quatro casos de episódios de náuseas e vómitos
(3,5%), tendo um deles pela intensidade e frequência com que a
situação se repetiu no pós-operatório, fi cado internado durante
24 horas.
Houve seis casos de recidiva com necessidade de reintervenção
cirúrgica (5,3%), quatro nos primeiros doze meses de pós-operatório,
enquanto que dois sofreram de uma recidiva tardia.
Oito doentes (7,0%) referiram não estar satisfeitos com a sua
experiência cirúrgica, muito embora 95 doentes (83,3%) expressassem
a intenção de repetir a sua cirurgia em regime de ambulatório se tal
voltasse a ser necessário.
DISCUSSÃO | O aumento da CA em todo o Mundo Ocidental em
resultado, por um lado, das inúmeras vantagens que lhe estão
associadas, por outro, em consequência de pressões economicistas,
tem levado à necessidade de se equacionar a oportunidade da
admissão de novos tipos de procedimentos cirúrgicos que permitam
aumentar a acessibilidade dos doentes a este tipo de programas
cirúrgicos.
Neste âmbito a microdiscectomia lombar, sendo a intervenção
neurocirúrgica mais frequente dos Estados Unidos da América3-4, e
muito provavelmente da maioria dos países europeus industrializados,
poderá ter um papel muito importante na sensibilização de
especialistas em Neurocirurgia para o seu envolvimento em
programas de CA, na dinamização e optimização destes programas
no Serviço Nacional de Saúde (SNS), assim como no aumento da
acessibilidade de doentes com transtornos dos discos intervertebrais
em programas cirúrgicos e a uma eventual redução da lista de
espera cirúrgica nesta área. Aliás, deve referir-se que o transtorno do
disco intervertebral é um dos diagnósticos mais frequentes da lista
de espera cirúrgica nacional, representando 3.397 doentes em 31
de Dezembro de 2007, com uma mediana de tempo de espera de
5,93 meses, sendo depois das doenças da mama, o diagnóstico com
mediana de tempo de espera mais elevado entre os 20 diagnósticos
mais frequentes nas listas de espera dos hospitais do SNS6.
O HGSA faz microdiscectomias lombares em regime de ambulatório
desde 2001, altura em que o Serviço de Neurocirurgia iniciou o seu
programa de CA. Em 2005 fez 14 microdiscectomias lombares em
regime de ambulatório que representaram 7,3% do total deste tipo
de cirurgia realizada no Hospital nesse ano. Tal valor encontra-se
bem acima dos resultados nacionais onde apenas cerca de 4% das
discectomias lombares são realizadas em regime de ambulatório
(98 num total de 2.477 procedimentos, em 2005)7.
A microdiscectomia lombar é considerada um procedimento que
implica um especial cuidado na analgesia pos-operatoria, por ser
um dos mais dolorosos entre as intervenções cirúrgicas realizadas
em regime de ambulatório8-9. Tendo esse facto em mente, a UCA
do HGSA desenvolveu desde cedo um protocolo analgésico que
procurava aumentar a efi cácia no combate à dor e simultaneamente
proporcionar maior conforto e satisfação aos doentes, baseando-
se numa analgesia multimodal, com analgésicos opióides, AINEs
e anestésicos locais na infi ltração da ferida operatória. Também
do ponto de vista neurocirúrgico desenvolveu um procedimento
minimamente invasivo com utilização das técnicas de microcirurgia
e de endoscopia avançadas o que levou a uma menor agressão
cirúrgica. Assim, não será de estranhar os resultados obtidos, com
a maioria dos doentes a não precisar de analgesia de resgaste no
pós-operatório. Cerca de um em cada quatro doentes referiu dor
Figura 2 | Nível de dor mais elevado no pós-operatório, segundo escala numérica.
Dor ligeira ouausência de dor
74%
Dor severa1% Dor moderada
24%
Cirúrgicas
Anestésicas
Sociais
Total*
Perfuração da dura
Defi cit neurológico prolongado
Dor severa
Náuseas e vómitos
* Diz respeito ao total de doentes operados
1,7
0,9
0,9
0,9
0,9
5,3
2
1
1
1
1
%Nº DoentesCausas de Admissão
Quadro 1 | Causas de admissão hospitalar.
20 P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21
moderada, resolvida em quase todos os casos com a administração
endovenosa lenta de 100 mg de tramadol em 100 ml de SF a 0,9%,
com excepção dum doente com dor severa (0,9%) que necessitou de
doses fraccionadas de fentanil de 25 µg / bolus, e de fi car internado
por 24 horas, por inefi caz controle da dor pós-operatória. O nosso
estudo é contudo um pouco limitado já que não avalia o pós-
operatório imediato após a alta dos doentes, em virtude do registo
telefónico sistemático só ter passado a existir após Maio de 2007.
O aparecimento de náuseas e vómitos no pós-operatório é outro dos
problemas que ensobram o normal funcionamento dos programas
de CA. Shaikh et al, registaram uma incidência de náuseas de 16%
e de vómitos de 9,4% após microdiscectomia lombar em regime
de ambulatório, pelo que aconselhavam um adequado e efi caz
controlo deste tipo de episódios de forma a melhorar a experiência
cirúrgica dos doentes para este tipo de procedimento9. Aliás, o facto
deste procedimento estar associado a um tempo de intervenção
longo poderá também justifi car uma maior incidência de náuseas
e vómitos no pós-operatório10. Curiosamente, neste estudo, apenas
quatro doentes (3,5%) experimentarem esta desagradável situação,
tendo um deles sido internado por um período de 24 horas, em
virtude da medicação de resgaste não ter sido completamente
efi caz. Esta baixa incidência encontrada pode dever-se ao facto
de estar instituído na UCA um esquema profi láctico antiemético
que consiste na administração endovenosa a todos os doentes
de dois antieméticos: dexametasona, 5 mg, e droperidol, 0,625 mg.
Exceptuam-se situações em que aqueles fármacos se encontram
por qualquer motivo contra-indicados. Para além disso também a
opção por uma técnica anestésica total intravenosa pode justifi car
os valores encontrados. A opção pela profi laxia sistemática prende-
se com o objectivo de minimizar a incidência de náuseas e vómitos
pós-operatórios, permitir a ingestão precoce de alimentos e
aumentar a satisfação dos doentes, muito embora várias publicações
internacionais não recomendem a sua utilização sistemática,
mas somente naqueles que têm factores de risco associados ao
desencadear de náuseas e vómitos pós-operatórios11.
A microdiscectomia lombar pode ser realizada em regime de
ambulatório com segurança e efi cácia5, resultando numa substancial
redução no tempo de hospitalização e nos custos associados12-13. A
morbilidade que lhe está associada é geralmente minor, mas alguns
efeitos adversos anestésicos e complicações cirúrgicas têm sido
relatadas. Estes efeitos podem alterar o outcome, atrasar a alta ou
mesmo implicar admissão hospitalar9. A idade não parece infl uenciar
o outcome peri-operatório, muito embora os doentes idosos estejam
mais predispostos a desenvolver alterações hemodinâmicas intra-
operatórias signifi cativas14. Assim, Best et al descreveram uma baixa
taxa de complicações (2,7%), uma taxa de admissão hospitalar de
3,8%, e uma elevada taxa de satisfação em doentes com idade igual
ou superior a 65 anos submetidos a microdiscectomia lombar em
regime de ambulatório15. Contudo, esta taxa de admissão hospitalar
é muito variável conforme os diferentes estudos encontrados na
literatura. Desde os 1,8% referidos por Best et al16 num estudo
retrospectivo que incluiu 1.346 doentes, e em que a dor foi a causa
mais comum da admissão (12 doentes que corresponderam a 50%
da totalidade de doentes admitidos) até aos 8,8% encontrados por
Bookwalter JW et al13, num estudo prospectivo que incluiu 74 doentes,
e em que de novo a dor foi a causa mais frequente de admissão
hospitalar (3 doentes dum total de 6 doentes admitidos). A taxa de
admissão hospitalar por nós encontrada (5,3%) foi mais próxima às
referidas por Best et al15 (3,8%), Singhal et al12 (4,9%) ou Shaikh et al9
(5,7%). A admissão hospitalar está relacionada, entre outras causas,
ao tempo da intervenção cirúrgica17-18, o que poderá facilmente
explicar o facto destes procedimentos terem uma taxa de admissão
hospitalar mais elevada que outros realizados em programas de CA.
De salientar que neste estudo uma das intervenções teve um tempo
total superior a mais de 4 horas.
Muitos autores referem a retenção urinária como uma causa
frequente de admissão hospitalar. Aliás, 8 dos 24 doentes admitidos
no estudo de Best et al16, foram-no por esse motivo. Curiosamente
no nosso estudo não houve qualquer registo de retenção urinária.
A taxa de recidiva por nós encontrada (5,3%) é semelhante à
registada em diferentes estudos de programas quer seja em regime
de ambulatório,9,13,16 quer seja em regime de internamento,19,20,21
situando-se entre 4,6% e 8,5%. O estudo com uma taxa de recidiva
mais elevada foi o referido por Osterman et al22 com 14% (4943
doentes) numa série de 35.000 doentes.
O sucesso dum programa de CA passa muito também pelo grau de
satisfação dos doentes em especial para intervenções cirúrgica de
alguma complexidade, como é o caso da microdiscectomia lombar.
No nosso estudo mais de 90% dos doentes encontraram-se satisfeitos
com a experiência cirúrgica o que se encontra de acordo com a baixa
morbilidade associada, e as reduzidas taxas de admissão hospitalar e
recidiva, já que o grau de satisfação dos doentes após cirurgias em
regime de ambulatório depende sobretudo do outcome fi nal, da
informação clínica transmitida ao doente, e do efi caz controlo da dor
pós-operatória23. Não será portanto de estranhar que mais de 80%
dos doentes expressassem a intenção de voltarem a ser operados
em regime de ambulatório se necessitassem de nova operação.
Estes resultados são em tudo semelhantes aos encontrados na
literatura.15-16
De referir por último que este estudo tem várias limitações em virtude
de ser retrospectivo, com grandes variações nos registos clínicos
avaliados, o que poderá enviesar a força dos resultados obtidos.
CONCLUSÕES | Nos doentes adequadamente seleccionados a
microdiscectomia lombar é um procedimento seguro e de elevado
sucesso quando realizada em regime de ambulatório. Contudo
recomenda-se um atento plano analgésico multimodal já que a
microdiscectomia lombar é um dos procedimentos em regime de
21P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21
ambulatório que requer um maior controlo da dor, assim como uma
estratégia profi láctica antiemética de forma a reduzir a incidência
de náuseas e vómitos no pós-operatório.
A inclusão dum número crescente de microdiscectomias lombares
em programas de CA, para além de permitir o aumento da
acessibilidade de doentes a programas deste tipo, possibilitirá o
aumento da diversidade e o interesse pelos programas de CA nos
Hospitais do SNS.
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23Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
O aumento recente da cirurgia em regime de ambulatório deve-se à baixa morbilidade e elevada efi cácia deste tipo de programa cirúrgico.
A sua crescente popularidade aliada ao aumento exponencial dos custos em saúde, criaram uma grande pressão sobre as administrações
hospitalares no sentido de aumentarem o número e a diversidade da sua prática nos hospitais do SNS. O bloqueio subaracnoideu (BSA) que
apresenta características especiais para a prática cirúrgica pode ser uma arma importante no alargamento do universo de doentes elegíveis
para cirurgia em regime de ambulatório, permitindo a inclusão de doentes com patologias mais severas.
Com o objectivo de avaliar a prática e segurança do BSA a nível nacional foi realizado um inquérito com o apoio da Associação Portuguesa de
Cirurgia Ambulatória. Obtiveram-se respostas de 37 (53,6%) dos 69 hospitais inicialmente envolvidos, reportando 51909 doentes submetidos
a cirurgia ambulatória (CA). Dos dados disponíveis, verifi cou-se que a taxa de BSA a nível nacional é de 4,3%. Independentemente da técnica
anestésica utilizada, 0,57% dos doentes não tiveram alta no dia da intervenção. Dos submetidos a BSA, 10 doentes (0,8%) fi caram internados
por motivos relacionados com a técnica anestésica. A retenção urinária ocorreu em 0,62% dos doentes submetidos a BSA, enquanto a não
recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor e as cefaleias ocorreram em 0,16% e 0,2% daqueles doentes, respectivamente.
82,1% dos hospitais que praticam CA de forma organizada segundo as normas da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia
de Ambulatório consideram o BSA seguro em CA.
Apesar de não se poderem tirar conclusões com signifi cado estatístico, podemos dizer que o BSA é uma técnica anestésica segura em regime
de ambulatório, sendo frequentemente utilizada a nível nacional.
Low morbidity and high effi ciency of ambulatory surgery are responsible for its recent development. Its growing popularity together with the
exponential increase in health care costs has pressured hospital administrations to develop ambulatory surgery, diversifying it and increasing
its numbers. Spinal anesthesia offers special characteristics for surgery and may be an important tool enlarging the pool of eligible patients
for ambulatory surgery, allowing patients with more severe coexisting diseases to be included.
A national inquiry on safety and practice of subarachnoid block (SB) in ambulatory surgery has been carried out with the support of the
Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória. 69 hospitals were involved in the inquiry, with answers being obtained from 37 (53,6%) of
them, reporting 51909 patients submitted to ambulatory surgery. The rate of SB was 4,3%. Regardless of the anesthetic technique applied,
0,57% of the patients failed to go home the same day of the surgery. Ten (0,8%) of the patients that underwent SB had to be admitted for
anesthetic reasons related to the technique. Urinary retention compromised 0,62% of the patients, while failure to recover from sensitive-
motor block and headache compromised 0,16% and 0,2% of those patients, respectively.
82,1% of the hospitals with an organized practice of ambulatory surgery, in accordance with the CNADCA (Comissão Nacional para o
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório) rules, consider SB safe for ambulatory surgery.
Though it is not possible to reach statistically signifi cant conclusions, one can stand that SB is a safe anesthetic technique for ambulatory
surgery, being frequently applied nationally.
Resumo
Summary
Keywords
SAFETY AND PRACTICE OF SUBARACHNOID BLOCK IN AMBULATORY SURGERY – NATIONAL ENQUIRY
PRÁTICA E SEGURANÇA DO BSA EM CIRURGIA AMBULATÓRIA –INQUÉRITO NACIONAL
Palavras Chave bloqueio subaracnoideu, cirurgia ambulatória, anestésico local, adjuvantes intratecais,
retenção urinária, bloqueio sensitivo-motor, cefaleias pós-punção.
subarachnoid block, ambulatory surgery, local anesthetic, intrathecal adjuncts,
urinary retention, sensitive-motor block, postdural puncture headache.
Fátima Cruz*Paulo Lemos**
* - Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António** - Chefe de Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António
24 Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
INTRODUÇÃO | Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento
notável do número de doentes operados em regime de ambulatório.
Em 2006 foram operados em regime de ambulatório, a nível
nacional, 27% dos doentes submetidos a cirurgia programada.1
Em 2008, o relatório fi nal da CNADCA (Comissão Nacional para o
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório) apontava a barreira
“mágica” de 50% para a percentagem de doentes propostos para
cirurgia programada, a serem operados em regime de ambulatório,
durante o ano de 2009.1 Em Julho de 2009, na comunicação da
CNADCA sobre o ponto da situação do 1º semestre de 2009 foi
indicado o resultado de 49%, tendo-se já ultrapassado a meta de
50% em 21 hospitais.2
Este crescimento da cirurgia ambulatória (CA) deve-se em parte
à reorganização das Unidades de Ambulatório mas também,
muito se fi ca a dever ao alargamento dos critérios de selecção de
doentes a serem anestesiados em regime de ambulatório. Para
que mais doentes possam ser elegíveis para cirurgia em regime de
ambulatório é necessário adequar a técnica anestésica de modo a
que a intervenção possa ser realizada de forma efi caz e segura.3,4
Deste modo é possível incluir, por exemplo, doentes com patologia
respiratória e/ou cardiovascular, obesos e doentes com via aérea
(VA) difícil.
O bloqueio subaracnoideu (BSA) apresenta características únicas
que o tornam útil em regime de ambulatório, é fácil de executar e
provoca um bloqueio cirúrgico profundo, de início rápido e duração
previsível.5-8 Para além disso, o BSA proporciona alívio da dor pós-
operatória e minimiza as náuseas e vómitos pós-operatórios, o que
pode ser útil na redução das admissões por esses motivos.3,5,9
Outro benefício associado ao BSA é o custo mais baixo, quando
comparado com a anestesia geral (AG).9-11 Contudo, é necessário
ter em atenção a possibilidade de ocorrência de efeitos laterais,
como a retenção urinária e as cefaleias, de forma a serem tomadas
medidas no sentido de os minimizar.
As particularidades associadas ao BSA, principalmente a ocorrência
de efeitos laterais que eventualmente necessitem de tratamento,
justifi cam a realização de um folheto informativo para distribuição
aos doentes submetidos a BSA em regime de ambulatório.
MÉTODOS | Com o objectivo de avaliar a prática e segurança do BSA
a nível nacional foi realizado um inquérito (anexo 1) com o apoio
da Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA). Este
inquérito foi submetido, por carta, a 69 hospitais do SNS, juntamente
com um envelope com franquia para devolução.
Uma difi culdade com que nos deparámos foi o facto de muitos
hospitais terem iniciado a prática de CA de forma organizada
segundo as normas da CNADCA apenas no decorrer do ano de
2008 ou durante 2009. Há ainda hospitais que se estão a preparar
para iniciar os seus programas no fi nal de 2009. No inquérito eram
solicitados dados referentes a 2008 e por este motivo muitos
hospitais não foram capazes de responder integralmente aos
dados estatísticos questionados e nalguns casos os dados não
correspondem à totalidade do ano de 2008.
Os dados que nos foram enviados dizem respeito a 51909 doentes,
cerca de um terço dos doentes que foram operados em CA no ano
de 20082 (Quadro 1). No entanto, mesmo os dados de todos estes
doentes não estão completos. Este facto associado ao baixo índice
de respostas não nos permite tirar conclusões signifi cativas. Apesar
de tudo, pensamos que foram recolhidos dados que merecem ser
referidos. Para melhor interpretação dos resultados será indicado
entre parêntesis o número de hospitais que os validam.
RESULTADOS | Obteve-se resposta de 37 hospitais, ou seja, 53,6%
de respostas. Destes, 75,7% (28 hospitais) têm um programa de
CA organizado segundo as normas da CNADCA. Destes últimos,
71,4% (20 hospitais) incluem o BSA como técnica a realizar no seu
programa de CA. No quadro 1 apresentam-se os dados estatísticos
recolhidos, com as limitações já referidas. Para melhor compreensão
dos resultados apresenta-se o quadro 2.
Os doentes submetidos a CA foram 51909 (resultados de 25
hospitais), destes, foram operados em hospitais que fazem BSA (17
hospitais com dados disponíveis) 43172 doentes e em hospitais
que não fazem BSA (8 hospitais) 8905 doentes. Foram anestesiados
1856 doentes sob BSA, nos hospitais que realizam esta técnica em
CA, o que corresponde a uma taxa de 4,3% de doentes submetidos
a BSA (Quadro 2).
O hospital com maior percentagem de casos de BSA apresenta 58,4%
dos doentes a serem operados sob BSA (Quadro 1). No entanto,
64,7% dos hospitais que fazem BSA, fazem-no em menos de 5%
dos doentes. Na verdade, estes resultados podem não traduzir a
realidade com clareza, uma vez que há hospitais que incluem no
programa de CA cirurgias que não são passíveis de realizar sob BSA
(Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Estomatologia) e outros não.
Verifi cou-se que nos hospitais que praticam BSA em CA, a técnica
é aplicada frequentemente em doentes com patologia respiratória
em 75% dos hospitais (15 hospitais) e em doentes com VA
previsivelmente difícil em 65% dos hospitais (13 hospitais).
Existe uma percentagem elevada de hospitais onde é aplicada esta
técnica frequentemente em doentes com menos de 40 anos (40% - 8
hospitais), doentes com hipertrofi a da próstata (35% - 7 hospitais),
doentes para cirurgia de hérnia inguinal sem patologia associada
(50% - 10 hospitais) e doentes para cirurgia anorrectal sem patologia
associada (40% - 8 hospitais).
Nos hospitais onde se realiza frequentemente BSA em doentes com
menos de 40 anos ocorreram 2 casos de cefaleias que motivaram
falha de alta, correspondendo a uma incidência de 0,2% dos BSA
realizados nestes hospitais (6 hospitais). Estes 2 casos de cefaleias
ocorreram no mesmo hospital, onde é considerado obrigatório usar
agulhas de calibre igual ou mais fi no que G27 e a técnica ser realizada
25Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
CHP - Hospital Santo António
Hospital S. Teotónio Viseu EPE
Hospital Distrital Santarém
Hosp. Raínha Sta. Isabel-Torres Novas
Hospital Santa Luzia de Elvas
Hospital São Sebastião
Hospital Egas Moniz
H. Sto. António Capuchos - CHLC,EPE
Hospital S. Bernardo - Setúbal
Hospital Distrital Figueira da Foz
C. H. Trás-os-Montes e Alto Douro
ULS Baixo Alentejo - H. J. J. F. Beja
C. H. Póvoa de Varzim / Vila do Conde
Hospital Reynaldo dos Santos
Hospital S. João
C. H. Gaia / Espinho EPE
Hosp. Pedro Hispano - ULS Matosinhos
Hospital Cantanhede
C. H. Oeste Norte - Caldas da Raínha
Hospital de Faro EPE
C. H. Alto Ave - Guimarães
IPO Porto
Hospital Distrital Pombal
H. Sta. Maria M – Barcelos
C. H. Torres Vedras
Hospital Valongo
CHMA EPE
IPO Lisboa
= Dados não disponíveis= Hospitais que administram doses de bupivacaína ≤ 10 mg = Hospital que não indica dose de bupivacaína administrada
-
4338
3600
2970
460
92
4074
1140
-
-
2536
2873
2977
1464
736
4247
5985
1320
-
1396
2964
1842
425
737
1028
680
827
3346
20
18
12
197
41
1
408
137
-
-
79
17
124
45
430
1
42
4
-
287
13
0
0
0
0
0
0
0
0
0,4%
0,3%
6,6%
8,9%
1%
10%
12%
-
-
3,1%
0,6%
4,2%
3%
58,4%
0,02%
0,7%
0%
-
20,6%
0,4%
0%
0%
0%
0%
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0%
0%
14
45
-
14
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-
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-
0
0
3
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14
-
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-
0
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-
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5
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8
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4
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0
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7
1
0
6
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-
0
-
-
0
0
0
0
0
0
0,1% 35,7%
0,42% 33,3%
1,7% 57%
0,35% 15%
0,95% 32%
0,02% 25%
0,45% 43%
-
0%
-
-
-
0%
0%
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0%
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6,3%
-
4,9%
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0,7%
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25%
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BSA
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BSA
Quadro 1 | Dados estatísticos do ano de 2008
Total de hospitais com dd (25 hospitais)
Hospitais que fazem BSA com dd (17 hospitais)
Total de hospitais com dd de FA (21 hospitais)
Hospitais que fazem BSA com dd de FA (15 hospitais)
Total de hospitais com dd de FA por motivos anestésicos (21 hospitais)
Hospitais que fazem BSA com dd de FA por motivos anestésicos (14 hospitais)
Hosp que fazem BSA com dd de FA por motivos anestésicos e de compl. do BSA (14 hospitais)
Hospitais que fazem BSA com dd de compl. do BSA (15 hospitais)
51909
43172
42766
36128
41370
34732
34732
36128
1856
1251
1251
964
964
964
1251
-
-
154
148
148
-
-
-
-
-
46
-
-
-
-
-
-
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Nº
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Quadro 2 | Resumo cumulativo dos dados disponíveis (dd) nos diferentes hospitais.
(4,3% dos doentes op
em CA)
244 (0,57% dos dtes op
em CA)
46 (0,1% dos dtes; 29,9%
das FA)
8 (17,4% das FA mot anest)
238 (0,66% dos dtes op
em CA)
46 (0,13% dos dtes; 31%
das FA)
10 (0,8% dos BSA)
26 Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
por especialista. Nos hospitais que nunca ou raramente fazem BSA
em doentes com menos de 40 anos não foram registados casos de
cefaleias que motivassem falha da alta. Há ainda um hospital que
refere um caso de cefaleias que motivou a ida da doente ao hospital
24 horas após a alta. Também neste é considerado obrigatório
usar agulhas de calibre igual ou mais fi no que G27 e a técnica ser
realizada por especialista mas, como no anterior, executam BSA
frequentemente a doentes com menos de 40 anos.
Nos hospitais onde é frequentemente realizado BSA em doentes
com hipertrofi a da próstata/cirurgia de hérnia inguinal sem patologia
associada/cirurgia anorrectal sem patologia associada ocorreram
3 casos de falha de alta por retenção urinária o que corresponde
a 0,35% dos BSAs realizados nesses hospitais (6 hospitais). Todos
esses casos ocorreram em hospitais que administram mais que
10 mg de bupivacaína por via intratecal. Nos hospitais onde o BSA
é realizado raramente nestes doentes (5 hospitais) ocorreram 2
casos de retenção urinária, correspondendo a uma taxa de 2,3%
dos BSAs realizados. Também nesta situação, os 2 casos ocorreram
num hospital que administra mais que 10 mg de bupivacaína por
via intratecal. Houve ainda 1 caso de retenção urinária num hospital
que não indica a frequência com que executa BSA neste tipo de
doentes. Nos hospitais (2 hospitais) que nunca realizam BSA neste
tipo de doentes não ocorreram casos de retenção urinária.
A nível nacional, 90% dos hospitais (18 hospitais) que responderam
ao inquérito e que praticam BSA em regime de ambulatório
administram frequentemente bupivacaína (Quadro 3). As doses
máximas administradas variam de 7,5 mg a 15 mg. 50% dos hospitais
que administram bupivacaína (e indicam a dose máxima utilizada –
18 hospitais), administram doses superiores a 10 mg. A lidocaína é
usada raramente em 4 dos hospitais que fazem BSA em CA. Outros
AL administrados são a levobupivacaína e a ropivacaína.
Quando se pergunta se é considerado obrigatório usar 10 mg
de dose máxima de bupivacaína, 35% respondem que não (7
hospitais). A taxa de falha de alta por não recuperação atempada
do bloqueio sensitivo-motor ou de retenção urinária nos hospitais
que não consideram esta prática obrigatória (4 hospitais com
dados estatísticos) é de 1,2% dos BSA realizados, enquanto que nos
hospitais (9 hospitais com dados estatísticos) onde é considerada
prática obrigatória é de 0,43% dos BSA realizados. Entre os que
respondem sim, existem 4 que depois indicam doses de bupivacaína
superiores a 10 mg e outro não indica a dose.
Nos hospitais onde são administrados mais que 10 mg de bupivacaína
(8 hospitais) a taxa de complicações por retenção urinária ou não
recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor é de 0,88% dos
BSA realizados e nos hospitais (5 hospitais) onde são administradas
doses de bupivacaína menores ou iguais a 10 mg é de 0,71% dos
BSA realizados (Quadro 4).
Analisando ambas as complicações em separado, verifi ca-se que a
taxa de falhas de alta por não recuperação atempada do bloqueio
sensitivo-motor foi de 0,15% dos BSA realizados nos hospitais (8
hospitais) que administram mais de 10 mg de bupivacaína e de
0,36% nos hospitais (5 hospitais) que administram 10 mg ou menos
de bupivacaína. A taxa de falhas de alta por retenção urinária foi de
0,36% dos BSA realizados nos hospitais que administram doses de
bupivacaína iguais ou inferiores a 10 mg (5 hospitais) e de 0,73%
nos hospitais que administram mais de 10 mg de bupivacaína (8
hospitais).
No inquérito realizado, 25% dos hospitais que praticam BSA não
administram adjuvantes (5 hospitais) (Quadro 3), em 2 destes é
Lidocaína
Bupivacaína
Levobupivacaína
Ropivacaína
Fentanil
Sufentanil
Morfi na (15%)**
0
18 (90%)*
1
0
4
10
1
4
1
2
1
2
3
2
16
1
0
14
7
17
FREQUENTEMENTE RARAMENTE NUNCA DOSE MÁXIMA
não indica frequência
2
10 mg
30 mg
1
7,5 mg
1
15 mg
10 µg 15 µg 50 µg
2 µg 20 µg2,5 µg 5 µg
150 µg 200 µg 500 µg
3 1 2
1 13 7
1 1 1
n. i.
n. i.
1
2 3
100 mg
1
n. i.
2
8
11 mg
1
12 mg
3
12,5 mg
1
15 mg
4
n. i.
n. i.
1
1
n.i. = não indica * = % em que é administrada nos hospitais que fazem BSA em CA ** = % dos hospitais que fazem BSA em CA e a administram
Quadro 3 | Administração de AL e adjuvantes no BSA em CA.
Nº de doentes 15319 19321
280 (1,8%) 683 (3,5%)
55 (0,36%) 92 (0,5%)
15 (0,1% dos dtes, 27,3% das falhas de alta)
31 (0,2% dos dtes, 33,7% das falhas de alta)
2 (13,3% das falhas anest, 0,71% dos BSA)
6 (19,4% das falhas anest, 0,88% dos BSA)
Nº de BSA
Falhas de alta
Motivos anestésicos para falhas de alta
Retenção urinária e não recuperação do bloqueio SM
Bupivacaína > 10 mg (8 hospitais)
Bupivacaína > 10 mg (5 hospitais)
Quadro 4 | Dose de bupivacaína administrada e complicações do BSA
27Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
administrada dose de bupivacaína menor ou igual a 10 mg e em
3 é administrada dose de bupivacaína superior a 10 mg. 75% dos
hospitais (15 hospitais) administram adjuvantes. Em relação à escolha
do adjuvante há uma clara preferência pelo sufentanil, utilizado
frequentemente em 66,7% dos hospitais que usam adjuvantes,
enquanto que o fentanil é administrado frequentemente em 13,3%
dos hospitais que usam adjuvantes e 20% administra tanto fentanil
como sufentanil.
As doses de fentanil administradas chegam aos 50 µg (Quadro 3),
sendo que, nos 2 hospitais onde são administradas estas doses
máximas de fentanil também é administrada dose máxima de
bupivacaína de 15 mg. Num destes hospitais não há admissões por
complicações do BSA e no outro os dados não estão disponíveis.
As doses de sufentanil chegam até aos 20 µg.
15% dos hospitais (3 hospitais) onde é realizado BSA em CA
administram como adjuvante a morfi na e num destes é administrada
dose máxima de morfi na de 500 µg (Quadro 3)! Este hospital não
apresenta admissões por complicações do BSA, nem por motivos
anestésicos em geral. Nos outros 2 hospitais onde é administrada
a morfi na, não existem admissões por complicações do BSA num
deles e no outro não há dados disponíveis.
25% dos hospitais onde é praticado BSA em CA consideram não
ser obrigatório realizar o BSA até 8 horas antes do encerramento
da Unidade de Cirurgia Ambulatória (UCA). A taxa de falha de alta
por este motivo é de 0,26% dos BSA realizados nos hospitais (11
hospitais) que consideram obrigatório esta prática e de 0,18% nos
hospitais (3 hospitais) que não seguem esta regra.
Em 30% dos hospitais nacionais que responderam ao inquérito e
onde é praticado BSA em CA, não é considerado obrigatório o uso de
agulhas de calibre igual ou mais fi no que G27. Em 35% dos hospitais
também não é considerado obrigatório a técnica ser realizada por
especialista.
A taxa global de falhas de alta foi de 0,57% (resultados de 21 hospitais),
sendo de 0,09% no grupo que não faz BSA (6 hospitais) e de 0,66%
no grupo que faz BSA (15 hospitais) (Quadro 2). Existe um hospital
com uma taxa de falhas de alta consideravelmente superior à média,
com 6,4% de falhas de alta. Este hospital não apresenta resultados
do número de falhas de alta por motivos anestésicos (Quadro 1).
Os motivos anestésicos para a falha de alta foram de 0% no grupo
que não faz BSA (6 hospitais) e de 0,13% dos doentes operados em
CA no grupo que faz BSA (14 hospitais) (Quadro 2). No grupo que
faz BSA a contribuição das causas anestésicas para a falha de alta
varia de 0% a 57%. Excepto no caso dos 57%, em todos os outros
hospitais os motivos anestésicos são sempre inferiores aos outros
motivos de falha de alta.
As falhas de alta por motivos relacionados com o BSA (retenção
urinária, cefaleias e não recuperação atempada do bloqueio
sensitivo-motor) ocorreram em 0,8% dos doentes submetidos a BSA
(15 hospitais) (Quadro 2). As falhas de alta nos doentes submetidos
a BSA variam entre 0 e 25% dos BSA realizados em cada hospital
(Quadro 1). Existem 2 hospitais com esta taxa elevada (25%) de falha
de alta dos BSA realizados. Num desses hospitais são administradas
doses de 10 mg de bupivacaína e é apresentado 1 caso de retenção
urinária, no entanto o número de BSAs realizados é muito baixo (4
casos). No outro hospital são administradas doses de bupivacaína
superiores a 10 mg e este apresenta 2 casos de retenção urinária e
1 caso de não recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor.
O número de BSA realizados neste hospital foi um pouco mais
signifi cativo – 12 casos.
Retenção urinária ocorreu em 0,62% dos doentes submetidos a BSA
(14 hospitais). Cefaleias ocorreram em 0,16% dos BSA realizados (15
hospitais). Não recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor
ocorreu em 0,2% dos doentes que realizaram BSA (14 hospitais). As
falhas anestésicas relacionadas com BSA representam 17,4% das
falhas anestésicas em geral (14 hospitais) (Quadro 2).
82,1% dos hospitais que praticam CA de forma organizada segundo
as normas da CNADCA consideram o BSA seguro em CA. Apenas um
hospital responde que o BSA não é seguro em CA pelas possíveis
complicações. Curiosamente, esta opinião vem de um hospital que
faz BSA em CA e não tem falhas de alta relacionadas com o BSA. A
maioria considera que o BSA é seguro em CA desde que se atenda à
selecção adequada de doentes e que existam protocolos defi nidos
no que respeita aos critérios de alta. Há também quem considere que
a alta deve ser assinada pelo anestesista. É ainda referido o benefício
do BSA para reduzir a administração de fármacos emetizantes e
diminuir a morbilidade associada a esses efeitos laterais.
DISCUSSÃO | Apesar do baixo índice de respostas (53,6%) ao
inquérito realizado e dos dados disponíveis corresponderem a
menos de um terço dos doentes operados, a nível nacional, durante o
ano de 2008, pensamos ser útil a divulgação da informação recolhida.
Desde logo, é de realçar o empenho de vários hospitais em organizar
e expandir os seus programas de CA.
Uma das formas de expandir a CA é através da alteração dos
critérios de selecção de doentes para regime de ambulatório,
permitindo que mais doentes possam benefi ciar deste regime
cirúrgico. Actualmente o tipo de doente que se apresenta para
cirurgia em regime de ambulatório já não é apenas o doente ASA
I ou II a ser submetido a um procedimento simples.12 A escolha
adequada da técnica anestésica permite seleccionar doentes ASA
III para regime de ambulatório,3,4 incluindo por exemplo, doentes
com patologia respiratória signifi cativa (ex.: DPOC, apneia do sono),
obesos, doentes com VA previsivelmente difícil, mantendo o nível
de efi cácia e segurança. Doentes com patologia cardíaca podem
também ser seleccionados, uma vez que a administração de baixas
doses de anestésicos locais, por via intratecal, permite uma elevada
estabilidade cardiovascular.
O BSA é uma técnica segura em CA, como se comprova pelo baixo
28 Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
índice de falhas de alta associado às suas complicações - 0,8% .
De igual modo, quando se analisam as falhas de alta por motivos
anestésicos, as complicações do BSA representam apenas 17,4%
destas. Esta é também a opinião da quase totalidade dos inquiridos,
mesmo daqueles que não fazem habitualmente BSA em CA.
Existem hospitais com uma taxa de BSA bastante expressiva,
mesmo considerando que alguns não incluem Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Estomatologia nos seus programas. Contudo,
na grande maioria dos hospitais o BSA em CA é praticado em menos
de 5% dos doentes.
Doentes submetidos a cirurgia perianal, reparação de hérnia inguinal
e cirurgia urológica apresentam risco acrescido para retenção
urinária.13,14 Outros factores de risco incluem a posição de litotomia,
antecedentes de patologia prostática e o sexo masculino.13,14 A
idade é considerada factor de risco por alguns,13 mas a sua infl uência
não é confi rmada em outros estudos.14
Nos doentes submetidos a BSA o atraso no início da micção relaciona-
se com a duração do bloqueio, ou seja, com a dose de anestésico
local.13,14 Nos doentes submetidos a BSA de curta duração a
função vesical retoma ao normal antes de ocorrer sobredistensão
da bexiga.13 Aumentar a administração de fl uidos não acelera o
início da micção e por outro lado aumenta o volume da bexiga,15
sendo portanto sensato evitar o excesso de fl uidos em doentes que
ainda não recuperaram do BSA.
Doentes submetidos a reparação de hérnia inguinal e procedimentos
perianais têm uma taxa de retenção urinária de 5% e destes, 25%
podem sofrer recorrência da retenção urinária, após algaliação para
esvaziamento da bexiga.15
Num grande número de hospitais nacionais o BSA é aplicado
com frequência a doentes nos quais podem surgir complicações
desta técnica, como doentes com hipertrofi a prostática e doentes
propostos para cirurgia de hérnia inguinal ou anorrectal, sem
patologia associada. A incidência de retenção urinária parece estar
aumentada nos hospitais que realizam BSA frequentemente e
mesmo raramente em doentes com risco aumentado para essa
complicação. No entanto, é possível que esta complicação esteja mais
frequentemente associada nos programas em que se administram
doses mais elevadas de AL (mais de 10 mg de bupivacaína).
Outro grupo de risco que é frequentemente seleccionado para ser
submetido a BSA é o dos doentes com menos de 40 anos. Também
neste caso a taxa de cefaleias parece ser superior por esse motivo.
Actualmente, a incidência de cefaleias pós-punção é inferior a
3%6,7,16,17 e está relacionada com o calibre e forma do bico das
agulhas utilizadas.8,18-20 Essa relação pode perder-se quando se
utilizam agulhas muito fi nas pelo aumento da difi culdade técnica
e aumento do número de tentativas para realização do BSA.8,16,19
A infl uência da forma do bico da agulha torna-se menos aparente
com agulhas de calibre mais fi no que G27.6,19
O avanço tecnológico das agulhas de BSA foi um dos factores
mais relevantes para possibilitar a realização de BSA em regime de
ambulatório, ao diminuir a incidência de cefaleias pós-punção.6-8
No entanto, num grande número de hospitais não é considerado
obrigatório o uso de agulhas de calibre igual ou mais fi no que G27.
Apesar disso a incidência de cefaleias foi muito baixa, no entanto, o
que era perguntado no inquérito eram as falhas de alta por cefaleias
e por isso, podem ter ocorrido cefaleias que não motivassem falha
de alta ou que ainda não estivessem presentes no momento da alta
e se manifestassem depois.
Para ser adequado para CA o BSA deve ser modifi cado de forma a
permitir reduzir a extensão e duração do bloqueio motor, bem como
os seus efeitos laterais, mantendo um nível efi caz de anestesia. Uma
boa opção é a combinação de baixas doses de anestésico local (AL)
com um opióide. Existem ainda algumas técnicas que permitem
aumentar a efi cácia de baixas doses de AL como o BSA unilateral e
o BSA selectivo.21
A lidocaína seria o AL ideal para uso em CA, no entanto, os efeitos
laterais limitam a sua aplicação. O Síndrome da Cauda Equina pode
ocorrer com doses de lidocaína tão baixas como 60 mg e mesmo
com administrações únicas.22 Sintomas Neurológicos Transitórios
(SNT),6,7,16,23 que podem ser extremamente desconfortáveis,
podem surgir independentemente da concentração de
lidocaína,24 e afectam 20% dos doentes submetidos a BSA com
administração de lidocaína, em regime de ambulatório.19 Outro
factor de risco para desenvolvimento de SNT, para além do regime de
ambulatório, é o posicionamento cirúrgico (litotomia, artroscopia do
joelho).5,16,22Face à possibilidade de ocorrência de efeitos laterais
e uma vez que existem alternativas seguras, deve-se questionar se
a lidocaína deveria continuar a ser administrada por via intratecal
no séc. XXI.22
A bupivacaína está associada a uma incidência de SNT muito baixa
(0-1%).6,16,25 Apesar de exibir uma duração de acção mais longa
que a lidocaína, a redução da dose (máximo de 10 mg) tornam-na
útil para administração em regime de ambulatório.5-7,17,23,25As
respostas individuais a baixas doses de bupivacaína são muito
variáveis, no entanto, existem técnicas básicas para administrar
doses baixas de bupivacaína, como a associação de baixas doses
de fentanil (10 µg),3 mantendo a efi cácia do BSA. Actualmente os
estudos clínicos apontam doses de bupivacaína cada vez mais baixas
como sendo capazes de induzir bloqueio efi caz.26,27
O uso de ropivacaína em doses equipotentes à bupivacaína é
clinicamente semelhante e não traz vantagens em relação a
esta.6,16,28
A 2-cloroprocaína é um AL de curta duração de acção, associado
a uma incidência de SNT pouco frequente.3,21 O uso clínico deste
AL foi suspenso por surgirem casos de neurotoxicidade para a
medula. Actualmente existe uma formulação experimental de
2-cloroprocaína que ainda não está licenciada.
A bupivacaína é o AL de preferência para a maioria dos inquiridos.
29Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
Curiosamente, são administradas doses elevadas (>10 mg) para
regime de ambulatório em 50% dos hospitais e numa grande
parte não existem preocupações em relação à dose máxima de
bupivacaína. A taxa de falhas de alta por retenção urinária ou não
recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor é 3 vezes mais
alta nos hospitais que não consideram obrigatório administrar doses
iguais ou inferiores a 10 mg de bupivacaína. De igual modo, também
a taxa de falha de alta por retenção urinária ou não recuperação
atempada do bloqueio sensitivo-motor é superior nos hospitais
que administram mais que 10 mg de bupivacaína.
Analisado de forma isolada, a taxa de falhas de alta por retenção
urinária é o dobro nos hospitais onde se administram mais de 10
mg de bupivacaína. Já em relação à não recuperação atempada do
bloqueio sensitivo-motor, nem as doses elevadas de bupivacaína
nem o facto de não ser considerado obrigatório realizar o BSA até
8h antes do fecho da UCA foi associado a aumento da incidência
de casos.
A associação de fentanil ao anestésico local por via intratecal
demonstra um efeito sinergístico.16 O fentanil melhora a qualidade
da anestesia e permite administrar baixas doses de anestésico local,
sem aumentar o tempo da alta para o domicílio.23,29 Doses mais
altas que 10 µg de fentanil podem atrasar o tempo para o doente
iniciar micção espontânea, aumentando a incidência de retenção
urinária3,30 e também de náuseas.3,21 O prurido causado pelo
fentanil normalmente é moderado e de curta duração.3,6
Na maioria dos hospitais é prática comum o uso de adjuvantes do
AL no BSA, sendo surprendente o uso mais frequente de sufentanil.
Não se sabe se esta escolha se associa a mais casos de prurido na
UCA.31 Existem alguns hospitais onde são administradas doses
muito altas de fentanil e sem intenção de reduzir a dose de AL,
uma vez que nestes também são administradas doses elevadas de
bupivacaína. Existem ainda hospitais onde é administrada morfi na
como adjuvante nos BSA em CA. Pela longa duração de acção da
morfi na por via intratecal, com possibilidade de ocorrência de efeitos
laterais tardios, fora da UCA, eventualmente até muito graves, esta
prática é questionável.
Apesar dos efeitos benéfi cos do BSA em CA podem ocorrer efeitos
laterais preocupantes aos quais importa estar atento no sentido
de os evitar. Eles são a retenção urinária e as cefaleias pós-punção,
já referidas anteriormente e ainda o bloqueio sensitivo-motor
prolongado.
A administração de baixas doses de AL e a selecção de doentes
a serem submetidos a BSA para o 1º tempo cirúrgico permite
normalmente a recuperação atempada do bloqueio sensitivo-
motor. Estes cuidados possibilitam o rápido retorno do parâmetro
mais importante no recobro do BSA que é a capacidade do doente
deambular sem auxílio.32 Nem em relação à falta de limite de horas
para realização do BSA, nem em relação às doses de bupivacaína
administradas, como já referido, se consegue provar a infl uência nas
falhas de alta por não recuperação atempada do bloqueio sensitivo-
motor.
CONCLUSÕES | Apesar de não se poderem tirar conclusões com
signifi cado estatístico, podemos dizer que o BSA é uma técnica
anestésica segura em regime de ambulatório, sendo frequentemente
aplicada a nível nacional.
A bupivacaína é o AL de eleição para administrar por via intratecal em
CA, na maioria das vezes associada a adjuvantes, sendo a preferência
a nível nacional o sufentanil. Frequentemente são usadas doses de
bupivacaína superiores a 10 mg, o que parece estar associado a
maior número de casos de retenção urinária, com compromisso da
alta hospitalar, principalmente quando praticado em doentes de
risco para esta complicação.
É intenção dos autores repetir o inquérito realizado sobre prática
e segurança do BSA em CA no início do ano de 2010. Pretende-se
avaliar os resultados de 2009, uma vez que durante este ano a maior
parte dos hospitais já estará a funcionar segundo as normas da
CNADCA e desta forma poder-se-á obter resultados mais completos
e signifi cativos.
Será também necessário melhorar a recolha de dados, para tal, o
envio do inquérito será acompanhado de contacto telefónico no
sentido de aumentar a taxa de respostas.
Há ainda aspectos a melhorar no próximo inquérito. Tentar-se-á
distinguir o tipo de especialidades cirúrgicas que operam em cada
hospital para comparar as cirurgias que podem ser realizadas sob
BSA. Serão ainda incluídas perguntas sobre ocorrência de prurido
durante a estadia na UCA, sobre existência de telefonema às 24h
para avaliação de complicações, nomeadamente de cefaleias e
também sobre existência de folheto informativo para os doentes
submetidos a BSA.
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31Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
“Segurança do BSA em regime de ambulatório”
1. Qual o hospital em que trabalha? 2. No seu hospital existe um programa de cirurgia em regime de ambulatório, organizado segundo as recomendações da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória (CNADCA)?
S N
Se respondeu não, o inquérito termina aqui. Queira, por favor, preencher no verso os dados de iden cação. Obrigado por par cipar.
3. Se respondeu sim, o bloqueio subaracnoideu (BSA) é uma das técnicas anestésicas realizadas no programa de Cirurgia do Ambulatório?
S N
Se respondeu não, passe à pergunta nº 4. 3.1. Se respondeu sim, 3.1.1. Em que doentes tal técnica é aplicada? Frequentemente Raramente Nunca
� Doentes com patologia respiratória � Doentes com patologia cardiovascular � Doentes obesos (IMC 30) � Doentes com via aérea previsivelmente di cil � Doentes com idade inferior a 40 anos � Doentes com hipertro a da próstata � Doentes para cirurgia de hérnia inguinal, sem
qualquer patologia associada
� Doentes para cirurgia de patologia anorrectal, sem
qualquer patologia associada
3.1.2. Em relação à técnica anestésica, considera obrigatório: � u lização de agulhas de raquianestesia de calibre 27G? S N
� ser realizada únicamente por especialistas? S N � a realização da técnica até 8 horas antes do encerramento da unidade de Cirurgia do Ambulatório?
S N
� não ultrapassar a dose máxima de 10 mg de bupivacaína a 0,5%? S N
32 Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
3.1.3. Indique qual/quais dos fármacos administra por via subaracnoidea e a dose máxima que administra:
Frequentemente Raramente Nunca Dose máxima
� Lidocaína
� Bupivacaína
� Fentanil � Sufentanil � Mor na
� Outros: 4. Qual o nº de doentes operados durante o ano de 2008, em regime de ambulatório? 5. Qual o nº de doentes anestesiados em 2008, em regime de ambulatório, sob BSA? 6. Qual o nº de doentes do programa de ambulatório que não veram alta no mesmo dia da operação?
6.1. dos referidos em 6., qual o nº de doentes que não veram alta por mo vos
anestésicos?
6.2. dos referidos em 6.1., qual o nº de doentes que não veram alta pelos seguintes
mo vos? Retenção urinária Cefaleias Não recuperação em tempo ú l do bloqueio sensi vo-motor 7. Na sua opinião, considera segura a execução do BSA em regime de ambulatório? S N Porquê? 8. Iden cação de quem preenche: Nome:
Categoria pro ssional: Cargo dentro da UCA: Contactos: Telemóvel: e-mail:
33Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37
Rita Lares PoeiraRua Prof. Moisés Amzalak, 14, 7º Fte.1600-648 [email protected]
A incidência de náuseas e vómitos no pós-operatório (NVPO) mantém-se elevada, apesar da extensa investigação nesta área e do
desenvolvimento de técnicas farmacológicas e não farmacológicas para a sua profi laxia. Apesar das consequências negativas que acarretam,
a profi laxia universal não está recomendada, reservando-se a indivíduos com risco moderado a elevado, identifi cados através do recurso
a escalas de risco. Independentemente da realização de profi laxia, a ocorrência de NVPO implica a instituição de medidas terapêuticas
adequadas ao doente e às intervenções efectuadas previamente.
Os autores revêem a estratifi cação do risco de NVPO, a estratégia de profi laxia e a abordagem terapêutica de acordo com as recentes
recomendações da Sociedade de Anestesia Ambulatória.
Postoperative nausea and vomiting (PONV) is still a common complication after surgery, in spite of the vast research in this area and the
numerous pharmacological and non-pharmacological options. Irrespective of its negative consequences, universal prophylaxis is not cost-
effective and should be considered just for patients at increased risk, identifi ed by the use of simplifi ed risk scores. When PONV occurs, effective
treatment should be administered accordingly to the measures carried out previously.
A review of the available strategies for risk stratifi cation, prophylaxis and treatment is presented, according to the guidelines recently proposed
by the Society for Ambulatory Anesthesia.
Resumo
Summary
Keywords
MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING
ABORDAGEM DAS NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO
Palavras Chave náuseas; vómitos; pós-operatório; profi laxia; tratamento
nausea; vomiting; postoperative; prophilaxia; treatment
Rita Poeira*Helena Filipe**Alice Fernandes***Luísa Severina****Cristina Romão***José Silva Pinto*****Francisco Matos******Manuela Botelho*******
* Interna do Internato Complementar de Anestesiologia. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.** Assistente Hospitalar Graduada. Área de Anestesiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE, Hospital de Santo António dos Capuchos.*** Assistente Hospitalar. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.**** Assistente Hospitalar. Área de Anestesiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE, Hospital de Santo António dos Capuchos.***** Assistente Hospitalar Graduado. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.****** Chefe de Serviço. Área de Anestesiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE, Hospital de Santo António dos Capuchos.******* Directora de Serviço. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.
INTRODUÇÃO | A ocorrência de náuseas e vómitos no pós-operatório
(NVPO) é das experiências mais desagradáveis para o doente, é
causa de permanência prolongada na unidade de recuperação
pós-anestésica e de internamento não programado após cirurgia
de ambulatório, com necessidade de medidas terapêuticas
adicionais, consumo de recursos humanos e aumento dos custos
hospitalares. Além disso, pode causar deiscência de suturas, aspiração
de vómito/pneumonia de aspiração, rotura esofágica, hemorragia
gastrointestinal, aumento da pressão intracraniana e intra-ocular,
desidratação e alterações hidroelectrolíticas.
A etiologia das NVPO é multifactorial, atendendo à enorme
diversidade de estímulos que podem activar o centro do vómito
(localizado na porção lateral da formação reticular, ao nível do tronco
cerebral). Este recebe aferências: (1) da trigger zone quimiorreceptora
localizada na área postrema do bulbo; (2) do labirinto, através de
vias neuronais; (3) de centros corticais superiores; e (4) do tracto
gastrointestinal, através de vias sensoriais mediadas pelo vago.
Outros factores que também contribuem para NVPO são a
desidratação, certos odores, a dor, a apreensão e o medo. A trigger
zone quimiorreceptora é rica em receptores da dopamina (D2),
serotonina (5-HT3), histamina (H1) e acetilcolina (muscarínicos),
existindo também receptores adrenérgicos, neurocininérgicos (NK-
1) e de opióides. Os fármacos com acção anti-emética actualmente
disponíveis actuam fundamentalmente mediante o antagonismo
destes receptores.
34 Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO
PÓS-OPERATÓRIO | A incidência de NVPO é muito elevada na
ausência de profi laxia – ocorre em cerca de 20-30% dos doentes,
podendo atingir 70-80% nos indivíduos de risco elevado. Apesar
dos signifi cativos avanços na prevenção e tratamento das NVPO,
com a introdução de novos anti-eméticos, a incidência global ainda
é signifi cativa. Dado que os próprios anti-eméticos se associam
a diferentes efeitos adversos, a decisão quanto à instituição de
profi laxia deve ser equacionada em função do risco previsível em
cada doente.
Têm sido identificados múltiplos factores de risco (FR)
consistentemente associados à ocorrência de NVPO (Tabela I):
1.Relacionados com a técnica anestésica: (1) utilização de anestésicos
voláteis (efeito pró-emético nas primeiras 2h do pós-operatório);
(2) uso de protóxido de azoto; e (3) administração de opióides nos
períodos intra e pós-operatório.
2.Relacionados com o doente: (1) sexo feminino – a incidência de
NVPO é cerca de 3 vezes superior nas mulheres; (2) história prévia
de NVPO ou de náuseas e vómitos associadas ao movimento,
nomeadamente em meios de transporte; e (3) ausência de hábitos
tabágicos.
3.Relacionados com a cirurgia: (1) duração do procedimemto
cirúrgico – o risco inicial aumenta 60% a cada 30 minutos; e (2)
tipo de cirurgia – apesar do nível de evidência científi ca ser menos
consistente, diversos estudos observacionais sugerem que o
risco de NVPO é maior nas cirurgias laparoscópica, ginecológica,
otorrinolaringológica, neurocirurgia, plástica, maxilofacial, abdominal
major, cirurgia da mama e do estrabismo.
4.A administração de doses elevadas de neostigmina para reversão
do bloqueio neuromuscular, a obesidade e a ansiedade, não são
actualmente considerados FR independentes para a ocorrência
de NVPO.
Para facilitar a identifi cação dos doentes que benefi ciam de profi laxia
das NVPO na prática clínica, foram desenvolvidas diversas escalas
de risco. A mais utilizada nos adultos inclui 4 FR (sexo feminino,
antecedentes de NVPO ou de náuseas e vómitos com o movimento,
ausência de hábitos tabágicos e administração de opióides no
período pós-operatório), sendo o risco de NVPO estimado em 10%,
20%, 40%, 60% e 80% consoante a presença de nenhum, 1, 2, 3 ou
4 FR, respectivamente. Considera-se haver baixo risco de NVPO se o
número de FR for ≤1; risco moderado se forem identifi cados 2 FR; e
alto risco se estiverem presentes ≥ 3 FR. Foram investigadas outras
escalas de risco com recurso a múltiplas variáveis, mas o acréscimo
de complexidade não aumentou o poder discriminativo, pelo que
não são actualmente utilizadas.
Nos doentes pediátricos foram identifi cados 4 FR independentes:
(1) cirurgia do estrabismo; (2) duração da cirurgia ≥ 30 minutos; (3)
história prévia de vómitos no pós-operatório ou de NVPO nos pais
ou irmãos; e (4) idade ≥ 3 anos. O risco estimado de NVPO é de 9%,
10%, 30%, 55% e 70%, consoante a presença de nenhum, 1, 2, 3 ou
4 FR, respectivamente.
ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DAS NÁUSEAS E VÓMITOS NO
PÓS-OPERATÓRIO | As estratégias para prevenção da ocorrência
de NVPO estão recomendadas nos doentes cujo risco estimado
seja moderado ou elevado. Estão ainda recomendadas nos
doentes de baixo risco, caso se prevejam consequências médico-
cirúrgicas desfavoráveis decorrentes do vómito – ex: doentes com
pressão intracraniana elevada; doentes submetidos a imobilização
intermandibulomaxilar; no contexto de cirurgia gástrica ou do
esófago; e em diversas cirurgias oftalmológicas. As estratégias
clinicamente úteis incluem medidas anestésicas gerais, profi laxia
farmacológica e profi laxia não farmacológica.
Diversas medidas anestésicas são potencialmente úteis na prevenção
da ocorrência de NVPO nestes doentes (Tabela II):
Sexo feminino Anestésicos voláteis Cirurgia prolongada
Protóxido de azoto Tipo de cirurgia
Opióides no intra-operatório
Opióides no pós-operatório
Não fumador
História prévia de NVPO
História de náuseas e vómitos com o movimento
Factores CirúrgicosFactores AnestésicosFactores Individuais
Tabela I | Factores de risco associados à ocorrência de náuseas e vómitos no pós-operatório em adultos.
= recomendação suportada por revisões sistemáticas de ensaios controlados e randomizados. = recomendação suportada por ensaios clínicos controlados e randomizados. = recomendação suportada por estudos prospectivos observacionais.
Evitar a anestesia geral, privilegiando a anestesia locorregional
Privilegiar a anestesia geral endovenosa com propofol
Evitar o uso de protóxido de azoto
Evitar o uso de anestésicos voláteis
Minimizar a administração de opióides no intra- e pós-operatório
Minimizar a administração de neostigmina
Promover hidratação adequada
Tabela II | Medidas anestésicas gerais para a redução do risco de náuseas e vómitos no pós-operatório.
= recomendação suportada por revisões sistemáticas de ensaios controlados e randomizados. = recomendação suportada por ensaios clínicos controlados e randomizados.
35Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37
Privilegiar a anestesia locorregional – o risco de NVPO nos doentes
submetidos a anestesia locorregional é cerca de nove vezes inferior
ao observado naqueles submetidos a anestesia geral, seja nos
adultos, seja em crianças.
Evitar a utilização de anestésicos inalatórios e protóxido de azoto
– entre os doentes submetidos a anestesia geral, existe benefício
na evicção de anestésicos inalatórios e protóxido de azoto.
Efectivamente, nos indivíduos de alto risco, a preferência pela
anestesia geral endovenosa com propofol reduz a incidência de
NVPO em cerca de 25%.
Evitar a administração de opióides nos períodos intra e pós-
operatório, assegurando analgesia eficaz através do recurso
a fármacos alternativos (ex. Anti-inflamatórios não esteróides,
inibidores selectivos da cicloxigenase 2, cetamina intra-operatória).
Evitar a utilização de neostigmina – apesar da evidência científi ca
ser menos consistente, vários estudos sugerem que a administração
de doses elevadas (>2,5mg) aumenta o risco de NVPO.
A oxigenoterapia suplementar, apesar de reduzir o risco de vómitos
precoces, não tem efeito nas náuseas e vómitos em geral, pelo que
não está actualmente recomendada para este efeito.
Nos doentes com indicação para profilaxia das NVPO, há
benefício na instituição de medidas farmacológicas anti-eméticas
específicas, sendo opções: antagonistas dos receptores da
serotonina (ondansetron, dolasetron, granisetron e tropisetron);
butirofenonas (droperidol, haloperidol); esteróides (dexametasona);
antihistamínicos (dimenidrinato) e anticolinérgicos (escopolamina)
– Tabela III. A efi cácia anti-emética de cada opção farmacológica é
expressa pelo number-needed-to-treat (NNT) – número de doentes
que é necessário tratar para prevenir um evento emético que teria
ocorrido caso não fosse instituída essa terapêutica.
(1) Antagonistas dos receptores da Serotonina (5-HT3). Não
existe diferença na efi cácia e perfi l de segurança entre os vários
antagonistas dos receptores 5-HT3 para as doses recomendadas
quer para profi laxia quer para tratamento de NVPO instalados. O
ondansetron (4mg EV), mais extensamente estudado, tem maior
efeito anti-vómito (NNT=6) que anti-náusea (NNT=7). À excepção
do dolasetron cujo momento de administração parece ter pouca
relevância, estes fármacos são mais efi cazes quando administrados
no fi nal da cirurgia. Os efeitos secundários são pouco frequentes e
incluem obstipação, elevação das enzimas hepáticas, tonturas, rubor
e cefaleia. A ausência de efeito sedativo torna-os particularmente
úteis em regime ambulatório. Estão particularmente indicados na
profi laxia de NVPO em crianças com risco moderado ou elevado,
pelo que a terapêutica profi lática nessa faixa etária deve incluir
sempre um antagonista dos receptores 5-HT3 associado a um ou
mais fármacos de outra classe.
(2) Butirofenonas. Neste grupo farmacológico são particularmente
úteis o droperidol e o haloperidol, com particulares distintas. O
droperidol é efi caz na prevenção de náuseas (NNT 5) e vómitos
(NNT=7), devendo ser administrado no fi nal da cirurgia (0,625-
1,25mg EV). Além disso, previne as náuseas e vómitos induzidas pelos
opióides, pelo que é útil a sua utilização na analgesia controlada
pelo doente (2,5mg de droperidol por cada 100mg de morfi na).
Acessoriamente pode causar sedação, hipotensão (pela vasodilatação
resultante do seu efeito antagonista 1-adrenérgico a nível periférico)
e prolongamento do intervalo QT. O seu uso diminuiu cerca de 60%
nos Estados Unidos da América após a Food and Drug Administration
ter emitido em Dezembro de 2001 um aviso sobre a sua associação
a taquicárdia ventricular polimórfi ca potencialmente fatal (torsades
de pointes) em 10 doentes, ao longo de 30 anos. No entanto, as doses
usadas na profi laxia de NVPO são baixas, sendo pouco provável a
associação a eventos cardiovasculares signifi cativos. Além disso,
subsistem dúvidas quanto ao nível de evidência e validade das
conclusões emitidas por aquela agência. Mais recentemente, o
4mg EV
12,5mg EV
0,35-1,5mg EV
2mg EV
4-5mg EV
0,625-1,25mg EV
0,5-2mg IM/EV
1mg/kg EV
Patch transdérmico
5-10mg IM/EV
6,25-25mg EV
0,5mg/kg IM
DOSE
Ondansetron
Dolasetron
Granisetron
Tropisetron
Dexametasona
Droperidol
Haloperidol
Dimenidrinato
Escopolamina
Proclorperazina
Prometazina
Efedrina
FÁRMACO
B
B
B
B
A
B
A
A
A
B
B
B
EVIDÊNCIA
Final da cirurgia
Final da cirurgia (?)
Final da cirurgia
Final da cirurgia
Indução anestésica
Final da cirurgia
Véspera ou 4h antes do fi m da cirurgia
Final da cirurgia
Indução anestésica
Final da cirurgia
MOMENTO DE ADMINISTRAÇÃO
A
B
B
D
B
A
B
B
B
B
EVIDÊNCIA
Tabela III | Profi laxia farmacológica das náuseas e vómitos no pós-operatório nos adultos, doses anti-eméticas e momento recomendado de administração.
= recomendação suportada por revisões sistemáticas de ensaios controlados e randomizados. = recomendação suportada por ensaios clínicos controlados e randomizados. = recomendação suportada por opinião de peritos.
36 Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37
haloperidol tem sido estudado como alternativa ao droperidol. É
efi caz em doses muito inferiores às usadas em doenças psiquiátricas,
0,5-2mg IM ou EV (NNT=4-6), muito embora o momento ideal para a
sua administração não se encontre ainda defi nido. Nestas doses não
tem efeito sedativo, e apesar de causar prolongamento do intervalo
QT não estão descritas arritmias cardíacas.
(3) Dexametasona. Apesar da sua reconhecida efi cácia na prevenção
de náuseas e vómitos (NNT 4 em adultos e crianças), o seu
mecanismo de acção permanece desconhecido. Admite-se que
possa actuar por antagonismo de prostaglandinas, por inibição
da libertação gastrointestinal de serotonina e por influenciar
a libertação de endorfi nas. Por outro lado, devido à sua potente
actividade anti-infl amatória, reduz a dor no pós-operatório com
consequente redução das necessidades de opióides, o que contribui
adicionalmente para a diminuição da incidência de NVPO. Deve
ser administrada aquando da indução anestésica (4-5mg EV), não
estando descritos quaisquer efeitos adversos após bólus único.
(4) Dimenidrinato. Trata-se de um antihistamínico com propriedades
anti-eméticas e eficácia sobreponível à dos antagonistas dos
receptores 5-HT3, da dexametasona e do droperidol, na dose
recomendada de 1mg/Kg EV. Não existem, no entanto, sufi cientes
estudos comparativos com outros anti-eméticos nem dados
disponíveis que permitam defi nir a dose-resposta e o momento ideal
para a sua administração, bem como o perfi l de efeitos acessórios
associados.
(5) Escopolamina. Previne a ocorrência de NVPO (NNT=6) quando
administrada por via transdérmica, sendo útil em associação a outras
terapêuticas anti-eméticas e no contexto da analgesia controlada
pelo doente. O seu uso está limitado pelo início de acção tardio
(requerendo administração 4h antes do fi nal da cirurgia ou na noite
anterior à cirurgia) e pelos seus efeitos adversos (secura da boca
e mucosas, perturbações da visão, tonturas e agitação), estando
desaconselhada em idosos.
Evidências recentes sugerem que as fenotiazinas (prometazina
e proclorperazina) e a efedrina terão efi cácia anti-emética, muito
embora sejam necessários mais estudos para esclarecer a sua utilidade.
Dados preliminares mostraram também resultados promissores com
antagonistas dos opióides – doses baixas de naloxona (0,25µg/
Kg/h) reduziram a ocorrência de náuseas, vómitos e necessidade de
terapêutica de resgate em adultos. Os antagonistas dos receptores
NK1 ainda em desenvolvimento, têm-se revelado particularmente
promissores nos estudos preliminares já realizados – o aprepitant foi
mesmo superior ao ondansetron na prevenção de vómitos nas 24-
48h do pós-operatório. Finalmente, outras estratégias previamente
investigadas são consideradas actualmente inefi cazes, como a
administração de raíz do gengibre e de canabinóides. Actualmente
considera-se também que a metoclopramida, na dose convencional
de 10mg EV, será inefi caz, muito embora alguns estudos sugiram que
na dose de 20 mg possua propriedades anti-eméticas.
Diversas medidas não-farmacológicas têm-se revelado
potencialmente úteis na prevenção das NVPO, tendo sido
demonstrada a efi cácia da acupunctura, acupressão e estimulação
nervosa eléctrica transcutânea (NNT=5) nas primeiras 6 horas do
período pós-operatório. Estas técnicas são mais efi cazes quando
utilizadas antes da cirurgia e evidenciam maior efi cácia na prevenção
das náusea do que dos vómitos. Uma revisão sistemática de 26
estudos demonstrou que a estimulação por acupunctura do
ponto 6 reduz a incidência de náuseas, vómitos e a necessidade
de terapêutica de resgate tendo a efi cácia desta terapêutica sido
semelhante à do ondansetron num ensaio clínico controlado e
randomizado. Não existe actualmente evidência que suporte a
realização de hipnose como medida profi lática para NVPO.
A abordagem multimodal consiste na conjugação de medidas
anestésicas gerais, profilaxia farmacológica e profilaxia não
farmacológica, e está indicada sobretudo nos doentes com risco
elevado de NVPO. A etiologia multifactorial das NVPO justifi ca a
potencial superioridade da abordagem multimodal relativamente
à monoterapia. A terapêutica combinada designa a associação de
diferentes fármacos com acção anti-emética para uma profi laxia
mais eficaz. Efectivamente a eficácia dos diferentes fármacos
anti-eméticos é limitada, o que justifi ca que sejam utilizados em
associação, particularmente nos doentes de alto risco. Estudos
comparativos sugerem que a eficácia do ondansetron (4mg),
droperidol (1,25mg) e dexametasona (4mg), quando utilizados em
monoterapia, é semelhante. As associações de dois fármacos entre
os agentes mencionados suscitam aumento da efi cácia de modo
aditivo (sem efeito sinérgico), parecendo ser igualmente efi cazes as
associações ondansetron-droperidol, ondansetron-dexametasona
e droperidol-dexametasona. No entanto, as doses óptimas dos
fármacos em associação estão por defi nir, assim como o benefício
potencial de outras associações.
A incidência de NVPO nos doentes pediátricos é quase duas vezes
superior à dos adultos, o que justifi ca o recurso à terapêutica combinada
também nos doentes de risco moderado. Os antagonistas dos
receptores 5-HT3 são os fármacos mais consistentemente estudados
na prevenção de vómitos nas crianças pelo que devem constituir a
primeira opção farmacológica – o ondansetron (NNT=2-3) está indicado
em crianças a partir de 1 mês de idade e os restantes antagonistas dos
receptores 5-HT3 podem ser utilizados a partir dos 2 anos. Constituem
outras opções para a profi laxia de NVPO nas crianças a dexametasona
(150µg/kg; NNT=4), o dimenidrinato (0,5mg/kg) e a perfenazina (70µg/
kg). Vários estudos sugerem que a efi cácia anti-emética do droperidol
nas crianças é inferior (NNT=5), o que aliado ao seu efeito sedativo e
risco de reacções extrapiramidais, justifi ca que deva ser reservado para
as situações de falência das restantes opções farmacológicas - Tabela IV.
37Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37
ALGORITMO DE ABORDAGEM DAS NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-
-OPERATÓRIO | Não existe um algoritmo universal para a prevenção
das NVPO, sendo a abordagem decidida pelo anestesista de forma
individualizada, após avaliação do risco do doente e adequação aos
protocolos seguidos em cada instituição. Em Dezembro de 2007,
a Sociedade de Anestesia de Ambulatório propôs um algoritmo
unifi cador, que assenta na estratifi cação do risco de NVPO – Figura 1.
Nos indivíduos com risco moderado, além das medidas anestésicas
gerais, deve considerar-se a profi laxia farmacológica com um ou
dois fármacos. Nos indivíduos com risco alto, deve optar-se pela
terapêutica combinada conjugando 2 ou mais fármacos anti-
eméticos e considerar a abordagem multimodal.
TRATAMENTO DAS NÁUSEAS E VÓMITOS INSTALADOS |A
instituição de terapêutica perante NVPO requer a exclusão prévia
de que na sua origem estejam fármacos (ex: opióides) ou factores
mecânicos (ex: deglutição de sangue, hemorragia digestiva, oclusão
intestinal). Se ocorrerem náuseas ou vómitos nas primeiras 6h após
a cirurgia num doente em quem tenha sido instituída profi laxia
farmacológica, a repetição de fármacos usados na profi laxia não
traz benefício adicional devendo administrar-se um anti-emético de
classe diferente. Se as NVPO surgirem mais tarde, pode administrar-
se um fármaco de classe diferente ou repetir os agentes usados
na profi laxia caso se tenha optado por terapêutica tripla e não
existam alternativas disponíveis (com excepção da escopolamina
transdérmica e dexametasona, atendendo à duração de acção
superior a 6h). Se não tiver sido instituída previamente profi laxia,
o tratamento de escolha é um antagonista dos receptores 5-HT3
em dose baixa (1/4 da dose tem-se revelado efi caz: ondansetron
1mg, granisetron 0,1mg, tropisetron 0,5mg ou dolasetron 12,5mg).
Fármacos alternativos para o tratamento de NVPO instalados incluem
a dexametasona 2-4mg EV, o droperidol 0,625mg EV e a prometazina
6,25-12,5mg EV.
Nos doentes sob vigilância na unidade de recuperação pós-
anestésica, constitui ainda opção para a terapêutica de resgate o
propofol em doses subhipnóticas (ex: bólus de 20mg), tão efi caz
quanto o ondansetron, mas com a desvantagem de possuir curta
duração de acção.
CONCLUSÃO | As náuseas e vómitos são ainda frequentes no pós-
operatório, têm efeitos fi siológicos adversos, impacto negativo no
bem-estar do doente e nos custos hospitalares. A identifi cação dos
doentes com risco aumentado de NVPO é crucial, já que nem todos
os doentes cirúrgicos benefi ciam da profi laxia, estando disponíveis
para o efeito escalas de risco de fácil aplicação. As medidas
anestésicas gerais constituem o primeiro elemento da estratégia de
prevenção das NVPO, atendendo à sua efi cácia e exequibilidade. Nos
doentes adultos com risco moderado, deve adicionar-se profi laxia
farmacológica com 1 ou 2 agentes anti-eméticos, e naqueles com
risco elevado, deve optar-se pela associação de 2 ou mais fármacos
e/ou considerar uma abordagem multimodal. Quando se instalem
vómitos após cirurgia, deve ser administrada terapêutica de resgate
independentemente de ter sido efectuada profi laxia. Se os vómitos
ocorrerem nas primeiras 6 horas do pós-operatório não deve ser
repetido o fármaco utilizado na profi laxia. Caso ocorram para além
das 6 horas do pós-operatório pode ser administrado qualquer
dos anti-eméticos previamente administrados, à excepção da
dexametasona e da escopolamina.
50-100 µg/Kg até 4mg
350 µg/Kg até 12,5mg
40 µg/Kg até 0,6mg
0,1 mg/kg até 2mg
150 µg/Kg até 5mg
10-15 µg/Kg até 1,25mg
0,5 mg/Kg até 25mg
70 µg/Kg até 5mg
DOSE
Ondansetron
Dolasetron
Granisetron
Tropisetron
Dexametasona
Droperidol
Dimenidrinato
Perfenazina
FÁRMACO
A
B
B
A
A
A
A
B
EVIDÊNCIA
Tabela IV | Profi laxia farmacológica das náuseas e vómitos no pós-operatório em crianças.
= recomendação suportada por revisões sistemáticas de ensaios controlados e randomizados. = recomendação suportada por ensaios clínicos controlados e randomizados.
Figura 1 | Algoritmo de abordagem das náuseas e vómitos no pós-operatório [adaptado de Gan TJ et al]
39
6TH NATIONAL CONGRESS ON AMBULATORY SURGERYMAY 2010
PROGRAMA CIENTÍFICO / SCIENTIFIC PROGRAMME
VI CONGRESSO NACIONAL DE CIRURGIA AMBULATÓRIA10-12 MAIO
VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 39-40
2ª FEIRA / MONDAY – 10 MAIO / MAY
AUDITÓRIO PRINCIPAL / MAIN ROOM
09.00h – Abertura do Secretariado / Registration Opening 10.00h – A Cirurgia Ambulatória em Portugal / Ambulatory Surgery in Portugal Moderador / Chairperson: Dr. Paulo Lemos (APCA) – APCA – CNADCA (Prof. Dr. Fernando Araújo) – ACSS | Áreas Financeira – Dra. Cláudia Borges, Informática – Dra. Raquel Deveza Arquitectónica – Arqª. Sofi a Coutinho – UCGIC - Dr. Pedro Gomes – Plataforma Saúde em Diálogo – Dra. Isabel Machado – Representantes de UCAs
12:30h – Cerimónia de Abertura / Opening Ceremony
13.00h – Almoço / Lunch
14:45h – Formação em CA – Experiências de outros países / /Medical education in DS – Experiences in other countries Moderador / Chairperson: Dr. Milheiro da Costa (CH Póvoa/Vila do Conde) / Dr. José Miguel Silva Pinto (Curry Cabral – Lisboa) Espanha / Spain Dr. Fernando Docobo Reino Unido / United Kingdom Dr. Ian Jackson Holanda / The Netherlands Dr. Jan Eshuis Itália / Italy Prof. Giampiero Campanelli
16:15h – Workshop / Covidien – Hérnia inguinal por via Laparoscópica (TEP vs TAAP) em Cirurgia Ambulatória – Laparoscopic inguinal hernia repair (TEP vs TAAP) in ambulatory surgery Moderador / Chairperson: Dr. Manuel Seca (CHP - Porto) TEP | Dr. Carlos Magalhães (CHP, Porto)TAAP | Dr. Eduardo Coutinho (CHPóvoa / Vila do Conde)
17:00h – Café / Coffee-break
17:30h – Novos Projectos / Unidades de Cirurgia Ambulatória em Portugal / New projects / Ambulatory Surgery Units in Portugal Moderador / Chairperson: Dr. Manuel Seca (CHP – Porto) / Dr. Vicente Vieira (Braga) – Centro Hospitalar Gaia / Espinho Dra. Ana Marcos
– Hospital Distrital de Faro Dra. Ana Lares – Unidade Local de Saúde da Guarda Dr. Dias da Costa – Hospital da Luz Dr. César Resende
18:30h – Assembleia-Geral da APCA / APCA General-Assembly
SALA A / ROOM A
15:00h – Comunicações Livres / Free papers
3ª FEIRA / TUESDAY – 11 MAIO / MAY
AUDITÓRIO PRINCIPAL / MAIN ROOM
08:30h – A complexidade cirúrgica e a organização das UCAs Surgical complexity and the organization of our DSUs Moderador / Chairperson: Dr. Carlos Magalhães (CHP – Porto) Dr. Francisco Ribeiro de Carvalho (Santarém)
– 3 | Experiências sem pernoita hospitalar a) Procedimentos neurocirúrgicos major Dr. Rui Rangel (CHP - Porto) b) Procedimentos laparoscópicos Dr. Fernando Docobo (Espanha) c) Cirurgia major da cabeça e pescoço Dra. Paula Tavares (Curry Cabral - Lisboa)
– Qual o papel dum programa de CA de 23 horas? What’s the role of a 23h day surgery programme? Dr. Ian Jackson (York – Reino Unido)
10:15h – Café / Coffee-break
10:45h – Acessibilidade aos programas de CA Acessibility to the DS Programmes Moderador / Chairperson: Dr. Mohamede Americano (HBA - Portimão) Dr. Mesquita Rodrigues (S. Marcos - Braga)
– Que soluções em áreas de baixa densidade populacional Dr. Ricardo Escrevente (ULSBA - Beja) Dr. Manuel Colaço (HLA-Santiago do Cacém)
– Como ser efi ciente em centros de elevada densidade populacional Dra. Margarida España (Hosp. Pediátrico D. Estefânia) Dr. Tiago Mendonça (CH Lx Norte – Unidade Santa Maria – Lisboa)
12:15h – Simpósio Satélite – Sugamadex Symposium – Sugamadex
13:00h – Almoço / Lunch
14:45h – Simpósio Satélite / Symposium Sugamadex: novos horizontes em anestesia New approaches in anaesthesia Moderador / Chairperson: Dr. Fernando Torres (Cuf Descobertas - Lisboa)
– Relaxantes musculares / Muscle relaxants Dr. Hugo Vilela (CH Lisboa Norte – Unidade de Santa Maria) – Reversão do bloqueio neuromuscular / Neuromuscular blockade reversion Dra. Amélia Ferreira (Hospital de S. João, Porto) – Casos Clínicos / Case Studies Dr. Fernando Torres (Cuf Descobertas, Lisboa)
15:45h – Novas fronteiras da Cirurgia Ambulatória I New frontiers in Ambulatory Surgery I Moderadores / Chairperson: Dr. António Freitas (CHLO – Unidade Santa Cruz) / Dr. Mário Caldeira (CHLO – Unidade Egas Moniz) – ORL em regime de ambulatório – que limites? ENT on a day basis – which limits? Dra. Teresa Monteiro / Dra. Helena Ribeiro (CH Lisboa Norte – Unidade Pulido Valente)
– Cirurgia Vascular em regime de ambulatório, até onde? / Limits for Vascular Surgery on a day basis Dra. Maria do Sameiro Caetano Pereira (CHP, Porto)
– NOTES – O que há de novo? NOTES – What’s new? Prof. Dr. Estêvão Lima (Universidade do Minho)
17:00h – Café / Coffee-break
17:30h – Novas fronteiras da Cirurgia Ambulatória II New frontiers in Ambulatory Surgery II Moderadores / Chairperson: Dr. Filipe Guerra (Hospital Distrital de Faro) Dra. Luísa Elisiário (Beja)
– Riscos de parar antiagregantes /anticoagulantes em CA Risks of stopping anti-platelet and anti-coagulant therapy in DS Dr. Ian Jackson (York – Reino Unido)
– Que papel para a cirurgia oncológica major nos programas de CA? Major oncologic surgery in day surgery programmes Dr. Carlos da Cruz (IPO - Coimbra)
– Bloqueio subaracnoideu em CA Subarachnoid blockade for DS Dr. Fátima Cruz (CHP - Porto)
SALA A / ROOM A
09:00h – VI Reunião Nacional de Enfermagem de Cirurgia Ambulatória VI National Nursing Meeting on Ambulatory Surgery (ver programa anexo)
20:00h – Jantar de Encerramento / Closing Dinner
4ª FEIRA / WEDNESDAY – 12 MAIO / MAY
AUDITÓRIO PRINCIPAL / MAIN ROOM
09:00h – Obesidade mórbida – uma oportunidade para CA Morbid obesity – an opportunity for DS Moderadores / Chairperson: Dr. Eurico Alves (ERS) Dra. Sónia Coelho (ULS Matosinhos)
– Que opções cirúrgicas What surgical options Dr. Carlos Magalhães (CHP - Porto)
– A selecção de doentes Patient selection Dr. Jan Eshuis (Holanda)
10:00h – Conferência / Conference: “Sistema Nacional de Avaliação da Saúde – SINAS” “National Health Evaluation System – SINAS” Moderador / Chairperson: Dra. Paula Sá Couto (CHP – Porto) Dra. Adelaide Belo (Hospital Litoral Alentejano – Santiago Cacém) Orador: Dr. Eurico Alves (Entidade Reguladora da Saúde)
10:30h – Café / Coffee-Break
11:00h – Avaliação do Pós-operatório tardio / Evaluation of the late postoperative recovery Moderadores / Chairperson: Dr. Alberto Roxo (Santarém) Dr. Tomé Lopes (CH Lx Norte – Unidade de Santa Maria)
– Analgesia após a alta Analgesia after home discharge Dr. José Miguel Silva Pinto (Curry Cabral)
– Importância do contacto telefónico The importance of the phone call Enf.ª Mónica Macedo (CHPóvoa/Vila do Conde)
– O papel do acompanhante The role of the escort Joana Alves / Nadine Saraiva (ICBAS - Porto)
– Incapacidade temporária ao trabalho - quanto tempo? Working absence – for how long? Dra. Edite Spenser (Centro de Saúde da ULSBA – Beja)
12:45h – Encerramento / Closing Ceremony
SALA A / ROOM A
09:00h – Comunicações Livres / Free papers
10:30h – Café / Coffee Break
11:00h – Comunicações Livres / Free papers
VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 39-4040
41Agenda - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 41
AGENDA
2010 > 29 Abril - 2 Maio
2010 > 17 - 18 Junho
2011 > 8 - 11 Maio
2010 > 10 - 12 Maio
25 nd Annual Meeting Baltimore
Maryland
BADS Annual Scientifi c Meeting 2010
The Guildhall Porthsmouth
International Association
for Ambulatory Surgery
Copenhaga, Dinamarca
VI Congresso Nacional
de Cirurgia Ambulatória
Beja
Society for Ambulatory Anesthesia
www.bads.co.uk
International Association
for Ambulatory Surgery
www.apca.com.pt
Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória
Data Evento / Local Morada para contactos
43Normas de Publicação - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 43
REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIANORMAS DE PUBLICAÇÃO
A REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA, orgão ofi cial da
Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA), funcionará
como um fórum para todos os profi ssionais envolvidos na cirurgia
ambulatória. Considerará para publicação artigos sobre diversos
temas: (1) investigação básica e clínica nas áreas da anestesia, cirurgia
e enfermagem; (2) cuidados perioperatórios (protocolos, estudos
sócioprofi ssionais); (3) aspectos organizativos, de gestão, de formação,
planeamento arquitectónico, legais, avaliação de qualidade, etc.
Fundamentalmente a revista terá as seguintes secções: editorial, artigos
originais, artigos de revisão, casos clínicos, cartas ao director, notícias, etc.
APRESENTAÇÃO E ESTRUTURA GRÁFICA DOS TRABALHOS | Para
todos os trabalhos deve ser solicitado ao editor-chefe pelo primeiro
autor, a revisão dos mesmos através do envio de um e-mail para: Paula
Sá Couto (psc9500mail.com)
Os trabalhos devem também ser enviados por e-mail para o correio
electrónico da APCA- [email protected]
TRABALHOS ORIGINAIS | Não haverá restrição na extensão, no que diz
respeito a texto, quadros e fi guras. O texto deve ser conciso e explícito.
Os trabalhos devem apresentar-se da seguinte forma:
FOLHA DE APRESENTAÇÃO – incluirá o título em português e inglês.
O nome e apelido de cada autor, com referência aos organismos,
instituições, departamentos ou serviços em que os autores exercem
a sua actividade e aquele(s) onde o trabalho foi executado, a direcção
(com nome, morada, telefone, fax e e-mail) do autor responsável pela
correspondência e o título e cargos de todos os autores.
RESUMO | Máximo de 200 palavras. Redigido obrigatoriamente em
português e inglês, em texto claro, com palavras-chave (mínimo 3 e
máximo 6).
TEXTO | Deve incluir: introdução, material e métodos, resultados,
discussão e conclusões.
QUADROS | Cada quadro tem de ser numerado (nº romanos). Devem
ter título informativo na parte superior e abreviaturas utilizadas com
correspondente defi nição na parte inferior. Não devem reproduzir
informação, que apareça em fi guras.
FIGURAS | Consideram-se fi guras, os gráfi cos, desenhos e fotografi as.
Devem incluir nº de ordem (nº arábe). Devem ser a preto e branco,
com boa qualidade, de forma a serem reproduzidos convenientemente.
BIBLIOGRAFIA | Só se devem indicar trabalhos publicados ou a
aguardar publicação. Devem evitar-se comunicações pessoais. As citações
bibliográfi cas devem ser enumeradas entre parêntesis, seguindo a ordem
de aparecimento no texto; cada citação começará pelos apelidos e iniciais
de todos os autores, seguido do título do trabalho na língua original, nome
abreviado da revista, ano, volume e nº de páginas inicial e fi nal.
Se a citação bibliográfi ca for proveniente de um livro, deverá ser indicado
o nome(s) do(s) autor(es), título do capítulo, nome dos editores, título do
livro, nº do volume, cidade e nome da casa editora, ano de publicação
e nº da 1ª e última páginas do capítulo.
Exemplos para referências:
a) Revistas – Lemos P. Selecção de doentes e tipos de intervenções para
cirurgia ambulatória. Anestesia 2000, 1997; 1:3-13.
b) Livros – Martin S. B. – Establishing a training program in anesthesia
for ambulatory surgery – in White P. F. (ed), Outpatient Anesthesia. New
York: Churchill-Livingstone, 1997;pp 124-129.
CASOS CLÍNICOS | O caso clínico deverá ter estruturação semelhante a um
“original”, incluindo resumo em língua portuguesa e inglesa, apresentar uma
descrição o mais clara e sucinta possível, e incluir discussão e conclusão.
Poderá incluir quadros, fi guras e referências bibliográfi cas.
CARTAS AO DIRECTOR | Trabalhos de opinião, comentários referidos ou
não a outros trabalhos publicados na revista, que pela sua concepção
não possam ser considerados como “originais”, podem ser aceites como
cartas ao director. Deverão ter no máximo 2 páginas, podendo incluir
10 citações bibliográfi cas. O envio de uma carta ao director, não implica
necessariamente a sua publicação, sendo alvo de apreciação pelo
conselho redactorial.
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um veículo de informação de toda a actividade relacionada com este
sector, pelo que está receptiva a divulgar notícias e informações sobre
eventos, projectos e iniciativas neste âmbito.
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da revista enviará aos autores, provas apenas para detecção de erros
tipográfi cos. A devolução ao(s) editor-chefe(s) deverá ser feita no prazo
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Nome
Morada
Código Postal
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Actividade Profi ssional
Categoria Hospitalar Especialidade
Local de Trabalho
Morada
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Data
Assinatura
Em anexo, Cheque n.º
à ordem de APCA - Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória: € 55,00
JÓIA = € 25,00 + Quota para triénio de 2007-2009 = € 30,00
s/ Banco
N.º
Região
APREENCHER PELO SECRETARIADO
APCA - ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIASEDE Serviço de Anestesiologia, Hospital Geral de Santo António
Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto - Tel/Fax 222 077 549