Rezultati mamografskog probira raka dojke u Splitsko-dalmatinskoj županiji

Rezultati mamografskog probira raka dojke u Splitsko-dalmatinskoj županiji

Results of the mammographic screening in Splitsko-dalmatinska county

Stipan Janković1, Tade Tadić1, Ana Čarić1,Joško Bezić2, Ingrid Tripković3

1 Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC Split2 Klinički zavod za patologiju, sudsku medicinu i citologiju, KBC Split3 Nastavni zavod za javno zdravstvo županije Splitsko-dalmatinske

U svijetu broj novootkrivenih karcinoma dojke u godini iznosi 1,3 milijuna, a godišnje od karcinoma dojke umre 464 000 žena

Stope incidencije variraju od 19,3 na 100.000 žena u istočnoj Africi do 120 na 100.000 žena u zapadnoj Europi

U razvijenim zemljama svijeta (osim Japana) stope incidencije su visoke (više od 80 na 100 000), dok su u zemljama u razvoju niske (niže od 40 na 100 000)

Epidemiologija karcinoma dojke u svijetu

Mamografski probir raka dojke

Preuzeto sa Globocoma 2008.

Incidencija karcinoma dojke u svijetu


Agencija za istraživanje raka (IARC) procjenjuje da je broj žena s dijagnozom karcinoma dojke u EU u 2008. godini bio 332.503 žena, a umrlo je gotovo 90.000 ženaDobno-standardizirana stopa incidencije i mortaliteta u zemljama EU


Research UK Breast Cancer Incidence statistics page – accessed online May, 2008

Preuzeto sa stranica HZJZ-Registar za rak – podaci za 2008

U Hrvatskoj i svim njenim županijama karcinom dojke je najčešće sijelo karcinoma u žena

U Splitsko-Dalmatinskoj županiji broj umrlih od karcinoma dojke u 2009. bio je 85 žena (3,69%)


ReRed. d. br.br.

Dijagnoza bolestiDijagnoza bolesti Broj Broj umrliumrlihh

Udio (%)Udio (%)

1.1. Ishemijska bolest Ishemijska bolest srcasrca

61496149 23,2823,28

2.2. Cerebrovaskularne Cerebrovaskularne bolestibolesti

44044404 16,6716,67

3.3. Insuficijencija srcaInsuficijencija srca 11311131 4,284,28

4.4. HipertenzijaHipertenzija 11191119 4,244,24

5.5. Zloćudna Zloćudna novotvorina dojkenovotvorina dojke

983983 3,723,72

Tablica 1. Deset vodećih uzroka smrti u Hrvatskoj u 2010. - žene

Od pojedinačnih dijagnoza smrti u žena zbog svih uzroka, karcinom dojke nalazi se na petom mjestu

Karcinom dojke je i vodeći uzrok smrti zbog karcinoma u žena od kojeg su u2010. godini umrle 983 žene

Incidencija i mortalitet od karcinoma dojke u Hrvatskoj su u neprestanom porastu


Cohrane Collaboration, ugledno nezavisno istraživačko tijelo, 2009. nalazi da skrining vjerojatno reducira mortalitet od raka dojke

Redukcija iznosi 20% u svih sedam randomiziranih studija koje su uključivale pola milijuna žena, ali je taj efekt procijenjen na razumnijih 15% u kvalitetnijim studijama. Skrining također vodi do povećanja broja dijagnoza i tretmana za otprilike 30%.

US Preventive Services Task Force (2002.) preporučuje na temelju meta analiza istih randomiziranih kontroliranih studija mamografski skrining za sve žene iznad 40 godina

Canadien Task Force on Preventive Health Care više ne preporuča samopregled dojki. Broj potrebnih skrininga da bi spriječili jednu smrt od karcinoma dojke nakon približno 14 godina opservacije je 1224

MAMOGRAFSKI PROBIR RAKA DOJKE


Preduvjet mamografskog probira dojke su mamogrami izvrstne dijagnostičke kvalitete, s obzirom da su glavna metoda probira i sadrže dovoljno dijagnostičkih informacija za otkrivanje raka dojke, koristeći malu dozu radijacije

U Europskim uputama za osiguranje kvalitete u probiru raka dojke (European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis - Fourth Edition), uzimaju se u obzir medicinski, organizacijski, fizikalni i tehnički aspekti koji osiguravaju kvalitetu (QA) ako se koristi klasična, film mamografija ili digitalna mamografija.

Probir za rak dojke je multidisciplinaran zahvat, a kvalitetu cijelog postupka (pozivanje, dijagnosticiranje, utvrđivanje sumnjivih lezija, terapija i praćenje) potrebno je osigurati prije početka programa. Ni najstručnije pripremljen i kontroliran program probira ne može imati uspjeha bez snažne stručne, političke i financijske potpore.

Mamografija se danas koristi za dijagnostičke svrhe i naročito za probir raka dojke (30% : 70%). Najveće dobrobiti probira su rano otkrivanje raka dojke i posljedično smanjenje mortaliteta.

Inače, kriteriji za probir su slijedeći: bolest mora biti česta, ozbiljna po svojim posljedicama, neliječena može dovesti do smrti, treba postojati učinkovita metoda detekcije, metoda treba biti pouzdana, vjerodostojna i ne previše skupa, rana dijagnoza treba jamčiti bolju prognozu i rana dijagnoza s ranim početkom liječenja treba rezultirati smanjenjem mortaliteta određene bolesti.


Kod raka dojke, svi gore navedeni kriteriji su zadovoljeni!

Potencijalne štete uzrokovane mamografijom su izazivanje nepotrebnog straha u žena, trenutačni ekonomski troškovi i primjena ionizirajućeg zračenja koje može povećati incidenciju karcinoma, pa i karcinoma dojke.

Radijacijski rizik nastanka raka dojke zbog mamografije iznosi 0.4 do 0.7 novih karcinoma dojke na 1 milion žena godišnje po probiru za žene u dobi iznad 35 godina! Odnos dobit : šteti je 100:1 za žene starije od 50 godina. Zračenje žene kod mamografije je kao jedna snimka prsiju, ili jedan prekooceanski let u zrakoplovu!

Zbog tih razloga potrebno je osigurati maksimalnu kvalitetu svih dijelova programa probira i strogo voditi računa o kontroli kvalitete.


jednostavna i bezbolna metoda, relativno jeftina

otkrivanje velikog broja „malih” karcinoma i karcinoma in situ

bitno veći postotak žena s negativnim loko-regionalnim limfnim čvorovima i udaljenim metastazama

poštedniji kirurški zahvati i bolje kozmetski učinci. Konzervativno liječenje minimalnih invazivnih i neinvazivnih karcinoma (formiranje „Breast cancer units”, timski rad radiologa, kirurga i patologa!)

dugoročno smanjenje mortaliteta skriniranih žena za 44% (7 švedskih pokrajina, 20. godišnje praćenje)

Prednosti mamografskog probira raka dojke


lažno pozitivni nalazi probira: 2,6- 15,9%

lažno negativni nalazi: 10-20%

izloženost ionizirajućem zračenju

dvostruko povećanje broja žena za dodatne radiološke pretrage (dodatni troškovi, oprema i kadrovi!)

skupa kontrola kvalitete i rada administracije

niskoprofitna za radiologe (poslovno neatraktivna)

predstavlja visoki rizik za pojavu liječničke greške i moguće parničenje (najčešći razlog „malpractice” u radiologiji!)

Nedostaci mamografskog probira raka dojke

Timins J.K. Challengers of Mammography. Journal of Woman,s Imaging 2006; 7(4) 146: 49.


Mamografski probir u zemaljama EU i svijeta

ENGLESKA: - u mamografskom probiru su žene u dobi između 50 i 70 godina koje se pozivaju svake tri godine. Vlada je predložila proširenje Programa mamografskog probira i na žene u dobi između 47 i 73 godine u razdoblju do 2012. godine čime bi se mamografskim probirom obuhvatilo oko 400 000 žena više svake godine

AUSTRIJA: - svake dvije godine za žene u dobi od 40 godina i više

ITALIJA: - pozivaju se žene u dobi od 50 do 69 godina. U 2007.godini pozvano je oko 2,2 milijuna žena, a obavljeno je 1,2 milijuna mamografskih pregleda


DANSKA: - svake dvije godine za žene u dobi od 50 do 69 godina

FINSKA: - svake dvije godine za žene u dobi od 50 do 69 godina

FRANCUSKA: - svake dvije godine za žene u dobi od 50 do 74 godina

NIZOZEMSKA: - svake dvije godine za žene u dobi od 50 do 75 godina

ČEŠKA: - svake dvije godine za žene u dobi od 50 do 69 godina

SAD: - prema novim smjernicama preporuka je mamografskog probira svake dvije godine za žene starije od 50 godina

U HRVATSKOJ su u sklopu nacionalnog Programa “Mamma” obuhvaćene žene u dobi od 50 do 69 godina svake dvije godine

Edukacija korištenja softvera (koji je osiguran za sve županijske zavode)

Besplatni telefon u županijskom zavodu za javno zdravstvo na koji se žene javljaju

Kontakt s mamografskim jedinicama i dogovor termina za pregled (popis dobiven od MZSS)

Za žene koje ne dođu na pregled ili se ne jave provjera adrese (popis žena s adresama i nadležnim obiteljskim liječnikom dobio je svaki koordinator)

Slanje izvješća i redoviti sastanci s glavnim koordinatorom i uz prisustvo zaduženih u MZSS

Redoviti sastanci Povjerenstva za organizaciju, stručno praćenje i kontrolu kvalitete programa mamografskog probira

Provedbene aktivnosti u Splitsko-dalmatinskoj županiji


Pozivi za mamografiju šalju se na kućne adrese ženama iz županijskih zavoda za javno zdravstvo temeljem ažuriranih popisa iz Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) i Ministarstva unutarnjih poslova. Pozivi se šalju prema rasporedu slobodnih termina u najbližu jedinicu za mamografiju, s naznačenim datumom i satom pregleda

Uz pozivno pismo, žene dobivaju kupovnicu (ček) za mamografski probir, odgovarajući anketni upitnik, koji trebaju ispuniti i donijeti na pregled, edukativnu brošuru o tome što žena treba znati o ranom otkrivanju raka dojke

Kopija mamografskog nalaza (najkasnije za 3 tjedna) se dostavlja ženi, zajedno s uputom javljanja svom obiteljskom liječniku (koji je upućuje u daljnju obradu), jedna kopija nalaza se zajedno s anketnim listom dostavlja županijskom koordinatoru, a jedna ostaje radiologu



Početak programa mamografskog probira: kraj listopada 2006.

Početak programa obuhvatio je žene slijedećih godišta: 1937., 1954. i 1955.

Od 2007. godine počelo se s pozivanjem žena 1938. - 1941., 1950.-1958. godišta

Od 2009. godine počelo se sa pozivanjem žena 1940. – 1960. godišta



U Splitsko-dalmatinskoj županiji tijekom prvog ciklusa mamografskog probira poslano je ukupno 71 614 poziva na kućne adrese ženama, dok je u drugom ciklusu do 21. veljače 2011. godine poslano 37 723 poziva do navedenog datuma

Od ukupnog broja pozvanih žena mamografiju je u prvom prema raspoloživim podacima, obavilo 28 308 (46, 79%) žena, dok je u drugom ciklusu mamografiju obavilo 12 825 (33,7%) žena


REZULTATI

Postotak obuhvata također je različit, od vrlo niskog do vrlo visokog od 80-90 %

Postotak obuhvata žena u Hrvatskoj

Udio pozvanih žena na mamografiju

Udio odazvanih žena na mamografiju:

Šibensko-kninskaŠibensko-kninskaBjelovarsko-bilogorskaBjelovarsko-bilogorska ZadarskaZadarska Splitsko-dalmatinskaSplitsko-dalmatinska

94-100%94-100%

57,91%57,91%

59,14%59,14%78,13%78,13%69,89%69,89%46,79%46,79%

Istovremeno prema pouzdanim podacima Kliničkog zavoda za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC Split, u dvije mamografske jedinice Zavoda u promatranom periodu (od 1.11. 2006. do 30. 5. 2009. godine) obavljeno je više od 15 000 mamografskih pregleda izvan probira.

Prema tome, broj pregledanih žena je znatno veći u odnosu na registrirani odaziv, te bi i ukupni postotak obuhvata bio značajno veći od 46% koliko je obavljeno u prvom ciklusu pema podacima HZJZ

Između 2007.-8 i ove godine brojka povećala se s 73,4% na 73,8%. Razočaranje je još uvijek u Londonu. Iako je dobro vidjeti da unos u Londonu također je porasla ove godine (za 1,3% u odnosu na prošlu godinu).


Ukupni broj žena kojima je dijagnosticiran karcinom dojke u 2010. g. u Splitsko- dalmatinskoj županiji bio je 267 (žene iz probira i izvan probira)

Iz obrade podataka isključili smo određeni broj pacijentica zbog nepotpunih podataka potrebnih za analizu pa je sveukupni broj žena izvan probira u konačnici bio 170 pacijentica

U razdoblju od 2006.-2010. ukupni broj žena iz probira kojima je dijagnosticiran karcinom dojke bio je 122. Međutim, zbog nepotpunih podataka u ovoj skupini ostalo je 96 žena koje smo uključili u analizu.

USPOREDBA ŽENA KOJIMA JE DIJAGNOSTICIRAN KARCINOM DOJKE U PROBIRU I IZVAN PROBIRA

Izvan probira (2010.)

Mamografskiprobir (2006-2010)

Broj ženas novootkrivenim

karcinomom dojke

170 96

Prosječna životna dob pacijentica

(srednja vrijednost)

61 60

Veličina tumora(srednja

vrijednost)2,4 cm 1,88 cm

Prema ranije dostupnim (dijelom i objavljenim) podatcima, srednja veličina tumora tijekom dužeg vremenskog perioda u KBC Split bila je:


Nodalni statusIzvan probira

(2010.)N=170

Mamografskiprobir (2006.-2010.)

N=96

Aksila pozitivna 82 (48,2%) 32 (33,3%)

Aksila negativna 88 (51,8%) 64 (66,7%)

Histološki tipkarcinoma

dojke

Izvan probira (2010.)

(N=170)

MamografskiProbir (2006.-2010.)

(N=96)

Duktalni invazivni

132 72

Lobularni invazivni

15 11

Miješani invazivni

11 6

Ostali invazivni 9 4

In situ 3 3

Histološki gradus

karcinoma dojke

Izvan probira(N=170)

Mamografskiprobir(N=96)

I 29 28

II 83 40

III 55 25

In situ 3 3

Prikaz mamografskih nalaza u žena iz probira s Prikaz mamografskih nalaza u žena iz probira s novootkrivenim karcinomom dojke u razdoblju od novootkrivenim karcinomom dojke u razdoblju od 2006.– 2010. godine 2006.– 2010. godine Nova tablica za 96 žena iz Nova tablica za 96 žena iz probiraprobira

Mamografski nalazMamografski nalaz Broj oboljelih žena (%)Broj oboljelih žena (%)

BI-RADS 0BI-RADS 0

BI-RADS 1BI-RADS 1

BI-RADS 2BI-RADS 2

BI-RADS 3BI-RADS 3

BI-RADS 4BI-RADS 4

BI-RADS 5BI-RADS 5

Ukupno Ukupno


BI-RADS 1 - 14.928 (52,7%) žena,

BI-RADS 2 – 9.633 (34,0%) žena,

BI-RADS 3 – 1.445 (5,1%) žena,

BI-RADS 0 – 2.158 (7,6%) žena,

BI-RADS 4 - 116 (0,41%) žena,

BI-RADS 5 - 28 (0,1%) žena.

REZULTATI MAMOGRAFSKIH NALAZA PO BI-RADS KLASIFIKACIJI prvi ciklus:


Rezultati mamograske klasifikacije nalaza po BI-RADS sustavu prikazani su:

u šest odvojenih „studija“ (6 različitih timova radiologa) nakon prvih šest mjeseci provođenja probira,

te u tri „studije“ koje se odnose na posljednjih šest mjeseci promatranog razdoblja.

*Sve skupine su s istog područja i sadržavaju gotovo isti broj mamografskih pretraga (skupine radioloških „studija“ A. i B.).


RADIOLOŠKI REZULTATI

A. Kratka radiološka studija za prvih šest mjeseci promatranog razdoblja Programa mamografskog probira:

Studija 1. (N= Studija 1. (N= 708)708)

%% Studija 2. (N= Studija 2. (N= 690)690)

%%

BIRADS 0BIRADS 0 2,82,8 BI-RADS 0BI-RADS 0 12,212,2

BI-RADS 1BI-RADS 1 47,247,2 BI-RADS 1BI-RADS 1 31,131,1

BI-RADS 2BI-RADS 2 4343 BI-RADS 2BI-RADS 2 4040



BI-RADS 5 BI-RADS 5

0,320,32 BI-RADS 5BI-RADS 5 00





%%


BI-RADS 1BI-RADS 1 4242 BI-RADS 1BI-RADS 1 47,147,1

BI-RADS 2BI-RADS 2 40,140,1 BI-RADS 2BI-RADS 2 4343








%%






BI-RADS 5BI-RADS 5 0,250,25 BI-RADS 5BI-RADS 5 0 0



B. Kratka radiološka studija za posljednjih šest mjeseci promatranog razdoblja Programa mamografskog probira:



%%

BIRADS 0BIRADS 0 8,78,7 BIRADS 0BIRADS 0 77

BIRADS 1BIRADS 1 4747 BIRADS 1BIRADS 1 57,557,5


BIRADS 3BIRADS 3 0,20,2 BIRADS 3BIRADS 3 0,60,6

BIRADS 4BIRADS 4 0,70,7 BIRADS 4BIRADS 4 0,90,9




B. Kratka radiološka studija za posljednjih šest mjeseci promatranog razdoblja Programa mamografskog probira:


%%

BIRADS 0BIRADS 0 4,24,2








Nakon provedene radiološke analize klasifikacije mamografskih nalaza po BI-RADS sustavu nakon prvih šest mjeseci provođenja probira, uočena su velika odstupanja među šest timova radiologa koji su bili uključeni u provođenje mamografskog probira. Tako je „najbolji“ rezultat za BI-RADS kategoriju 0 bio 2,8% mamografskih nalaza, a „najlošiji“ 14,3%.



Usporedbom prve i druge radiološke „studije“ zapaža se očiti napredak u pogledu ujednačavanja kriterija radiologa, značajno smanjenje postotka nalaza klasificiranih kao BI-RADS 0

Nakon stečenog iskustva i dodatne edukacije, u ponovljenoj analizi nakon 12 mjeseci, tim iz studije koji je ranije imao najlošiji rezultat sada je „najbolji“, te je u seriji od preko 700 mamografskih nalaza registrirao samo 4,2% nalaza BI-RADS kategorije 0.

Isto vrijedi i za kategoriju BI-RADS III, dok su klasifikacije ostalih kategorija uglavnom ujednačene i primjerene rezultatima na razini cijele države.


REZULTATI

Prikaz učešća mamografskih nalaza po BI-RADS klasifikaciji u pet mamografskih jedinica u Splitu (N= 12.199) i sedam mamografskih jedinica Doma zdravlja županije Splitsko-dalmatinske (N= 8.008).

6,7

61,5

26,4

4,9

0,4 0,1

11,9

38,3

42,5

6,7

0,5 0,10,00

35,00

70,00

BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5

(%)

Legenda: Plavi stupac – KBC SplitLjubičasti stupac – Dom zdravlja županije Splitsko-dalmatinske


ZAKLJUČAK

Dosadašnji rezultati organiziranog mamografskog probira raka dojke u županiji Splitsko-dalmatinskoj (kao i u Republici Hrvatskoj) su pozitivni.

Na to ukazuje velik broj novootkrivenih karcinoma dojke (96 u našoj županiji, a preko 1800 novootkrivenih karcinoma u Republici Hrvatskoj u dosadašnjem tijeku probira).

Naša studija pokazuje da su karcinomi otkriveni u dosadašnjem tijeku probira (manji ukupni broj pacijentica s karcinomom) prosječne veličine 1,88 cm, dok su oni otkriveni izvan probira u 2010. (u Županiji splitsko-dalmatinskoj) srednje veličine 2,4 cm


ZAKLJUČAK

U našoj seriji karcinoma otkrivenih u probiru, skupini minimalno invazivnih karcinoma dojke (T< 1 cm, T1a,b) pripada 28,8% tumora, dok je taj udjel za skupinu karcinoma izvan probira tek 15,2%.

U organiziranom probiru otkriveni karcinomi su za oko 0,5 - 1 cm manjeg promjera u odnosu na one izvan probira. U probiru je otkrivena skoro 1/3 karcinoma < 1 cm, a srednje veličina svih u probiru otkrivenih tumora je za 0,87 cm manja u odnosu na veličinu tumora otkrivenih dijagnostičkim mamografijama (izvan programa probira).

U probiru je otkriveno 8,8% neinvazivnih karcinoma (Tis), a izvan probira svega 2,8% karcinoma.


ZAKLJUČAK

Glede nodalnog statusa i udaljenih metastaza tumora otkrivenih u probiru, 66,6% žena imalo je negativan nalaz aksile, a bez udaljenih metastaza je sigurno 85,7% žena (N=28), dok je u skupini karcinoma izvan probira metastaze u aksilarnim limfnim čvorovima imalo 48% žena (N=157).

Najveći broj žena (75%) imao je I. i II. stupanj histološke diferencijacije tumora, te III. stupanj 25% žena, što je također povoljan prognostički parametar.


ZAKLJUČAK

Dosadašnji rezultati organiziranog mamografskog probira raka dojke u županiji Splitsko-dalmatinskoj (kao i Hrvatskoj u cjelini) ukazali su i na čitav niz nedostataka:

organizacijskih, tehničkih, relativno slabiji odaziv žena, neujednačene radiološke interpretacije nalaza, još uvijek nešto veći postotak BI-RADS 0 nalaza u odnosu na prihvatljiv postotak,Relativno dugo čekanje žena na dodatne dijagnostičke postupke s nalazima BIRADS 0, 4 i 5, itd.nedostatak sustavne kontrole kvalitete (u tijeku je uvođenje).


ZAKLJUČAK

Uočeni nedostaci su najbolji putokaz za poboljšanje akcije ranog otkrivanja raka dojke koja je u tijeku, na čemu trebaju poraditi svi uključeni u ovu akciju: Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Povjerenstvo za organizaciju i provođenje mamografskog probira raka dojke, Zavod za javno zdravstvo Županije splitsko-dalmatinske, mamografske jedinice KBC Split i Doma zdravlja županije Splitsko -dalmatinske.


ZAKLJUČAK

Na kraju, neophodno je već sada postići dogovor o uspostavi obvezatne kontrole kvalitete mamografskog probira, a zajedno s time provesti i odgovarajuću certifikaciju mamografskih jedinica i profesionalnog osoblja uključenog u program mamografskog probira. Također, u slijedećem razdoblju treba raditi na formiranju multidisciplinarnih jedinica za dijagnostiku i terapiju raka dojke sukladno uputama EU.


HVALA NA POZORNOSTI!

Documents

Rezultati mamografskog probira raka dojke u Splitsko-dalmatinskoj županiji