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Réforme
du financement
des Urgences
AG CRIMA 25/11/2021
- Le mode de financement actuel basé sur le niveau d’activité, quelle que soit la typologie des patients.
- L’intensité de la prise en charge est mal valorisée par les seuls actes réalisés et/ou volume d’activité
Le maillage de l’offre de soins imparfait: les différences (infra) régionales en termes de besoins quant au recours aux URG/SMUR sont mal prises en compte.
- Le financement actuel n’incite pas à développer les soins non programmés de ville: risque de déséquilibre financier des urgences hospitalières (ATU/FAU)
- Aucune incitation au développement de la qualité des prises en charge dans les SAU
Les raisons et les objectifs de la réforme
AG CRIMA 25/11/2021
Périmètre de la réforme
Les travaux ont porté sur le financement des services d’urgences (UHCD inclus) et sur le SMUR (tous modes).
UHCD
Déchocage
Bloc/radio/biologie
Accueil des urgences
H
Périmètre des travauxSont exclus des travaux :
- Centre 15
- Séjours hospitaliers suite à un passage aux urgences
- ATU gynéco (2021)
AG CRIMA 25/11/2021
Précisé par décret 2021-216 du 25/02/2021 et arrêté 06/04/2021
Périmètre de la réforme
Votée dans le cadre de la LFSS 2020–Art 36 :
Article 36
I.-L'article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale …
… l'activité de soins de médecine d'urgence autorisée … est financée par :
- Dotation populationnelle … 2021
- Des recettes liées à l’activité … Repoussé à janv 2022
- Dotation complémentaire à la qualité… Données 2021- versée 2022
AG CRIMA 25/11/2021
Le schéma général de la réforme
Dotation
populationnelle
régionale
Activité des
établissements
4.6
milliards
Qualité des
prises en charge
57 à 60%
38 à 41%
2 à 3%
ARS
Caractéristiques régionales des populations en
région
Caractéristiques infra-régionalesdes populations, des territoires et des établissements
Comité régional
Intensité de la pec et type d’activité des ETB (SAMU/SMUR/URG/UHCD
indicateurs
AG CRIMA 25/11/2021
I. Dotation populationnelle
Prise en compte de variables reflétant les différences de besoin des population pour améliorer
l’équité de financement entre régions
Dotation populationnelle régionale
Dotation répartie au niveau de chaque établissement par les ARS selon des principes définis
conjointement avec les acteurs.
<= Création pour avis d’un comité consultatif d’allocation des ressources relatifs aux activités d’urgenceDécret du 25/02/2021 (article R. 162-29) qui instaure un comité consultatif d’allocation des
ressources auprès de chaque ARS, composé de
8 représentants des organisations nationales les plus représentatives des ES.
5 représentants des associations professionnelles représentatives des médecins
urgentistes.
2 représentants des associations d’usagers et de représentants des familles
Assurer la stabilité du financement des urgences indépendamment du nb de cas pris en charge
AG CRIMA 25/11/2021
Dotation populationnelle - - -> depuis janvier 2021
Enveloppes régionales (DP de base) calculées sur la base des montants alloués au titre des:
- FAU, FAI
- MIG SMUR, TM SMUR, MIG AMU en milieu périlleux
- Prime individuelle risque U/SMUR
- ≈ 25% des recettes d’UHCD monoRUM E/S = 8.5/8 . (GHS dédiés = 75% tarif racines sans nuité)
Dotation populationnelle modélisée: sur la base allouée au financement URG/SMUR, et modélisé
selon les besoins population (Tx mortalité, ALD, distance accès à SAU/SMUR, offre de soins de
ville etc…)
Rattrapage sur 5 ans de l’écart DP de base vs DP modélisée (pour régions sous dotées)
2021 : Versée par douzième par la CPAM dt relève l’établissement
Dotation populationnelle
AG CRIMA 25/11/2021
II. Recettes liée à l’Activité aux
Urgences
Périmètre concerné: passages aux urgences non programmés, non suivis d’hospitalisation
Hors ATU gynéco
Hors reconvocation (factu ACE)
Recettes basées sur:
Une participation forfaitaire assuré = FPU (Forfait patient Urgences)
Part AMO associant:o Forfait socle selon l’âge
o Des suppléments correspondant à
• lourdeur des pec: CCMU, vecteur arrivée, avis spécialistes
• examens radio/biolo ou avis spécialisés
• rémunération de la perm des soins
Intensité de la pec
AG CRIMA 25/11/2021
II. Recettes liée à l’Activité: FPU
qui paie quoi? Tarifs FPU (*)
patient et/ou complémentaire
exceptionnellement AMO:
o AME/SU
o Cas d’exonération :
• femme enceinte (maternité), NN
• mineurs victimes de sévices
• cas de crise sanitaire,
• victimes de terrorisme
• détenus écroués
• don d’organes
PEC mixte patient/AMO:
o Forfait patient minoré
• lien avec ALD, titulaire pension invalidité, pension vieillesse, rente AT/MP
o CFU (Complément de participation Forfaitaire Urgence)
• à facturer par l’établissement à l’AMO
FPU
Forfait PLEIN 18,75 €
Forfait MINORE 9,61 €
CFU
Forfait 9,14 €
Minoré + CFU = FPU
(*) Tarifs sous réserve, donnés à titre indicatif – susceptibles de modifications AG CRIMA 25/11/2021
Recettes liée à l’Activité: part
AMO
I. Forfait socle: ÂGE patient
(*) Métropole DOM
Forfait 0-15 ans 27.94 € 33.27 €
Forfait 16-44 ans 35.74 € 42.56 €
Forfait 45-74 ans 41.73 € 49.69 €
Forfait 75 ans et plus 50.02 € 59.55 €
Par patient, par passage, selon son âge d’entrée
(*) Tarifs sous réserve, donnés à titre indicatif – susceptibles de modifications AG CRIMA 25/11/2021
Recettes liée à l’Activité: part
AMO
(1) Supplément LOURDEUR PEC
(*) Métropole DOM
Supplément « ambulance » 12.85 € 15.20 €
Supplément CCMU 3-4-5 19.68 € 23.27 €
Supplément CCMU 2+ liste actes 8.60 € 12.03 €
Avis spécialiste (présence physique) 25.00 € 27.60 €
Facturés en sus du forfait âge
II. 4 types de SUPPLEMENTS
(*) Tarifs sous réserve, donnés à titre indicatif – susceptibles de modifications
Recettes liée à l’Activité: part
AMO
CCMU (Classification Clinique des Malades des Urgences)
Classe Description
P Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l'absence de toute pathologie somatique instable.
1 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables.Abstention d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d'urgences.
2 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables.Décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d'urgences.
3 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.
4 Situation pathologique engageant le pronostic vital.Prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation immédiate.
5 Situation pathologique engageant le pronostic vital.Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation.
D Patient décédé.Pas de réanimation entreprise par le médecin SMUR ou du service des urgences. AG CRIMA 25/11/2021
(*) CCMU2 +Type d’actes ouvrant droit à un supplément lourdeur de pec, associés à CCMU 2
Parage/suture des plaies profondes, des plaies de la face et des mains
Réduction orthopédique d’une fracture ou luxation-fracture
Ablation de corps étranger profond de la peau et des tissus mous
Evacuation de collection profonde
Traitement d’une thrombose hémorroïdaire
Panaris
Tamponnement nasal
Ponction/évacuation/drainage Epanchement pleural
Ponction/évacuation Epanchement péritonéal
Pose d'un cathéter intravésical, par voie transcutanée suprapubienne
Ponction/Evacuation Epanchement articulaire
Lésion traumatique unguéale
Aérosol
AG CRIMA 25/11/2021
Recettes liée à l’Activité: part
AMO
(2) Supplément BIOLOGIE
II. 4 types de SUPPLEMENTS
(*) 0-15 ans 16-44 ans 45 ans et plus
Ex DG Ex OQN Ex DG Ex OQN Ex DG Ex OQN
Métropole 44 € 48€ 53 € 66 € 55 € 71€
Antilles 51 € 55€ 61 € 76€ 64 € 82€
Guyane/réunion 54 € 59€ 65 € 81€ 68 € 87€
Par patient (âge) et par passage avec biologie
(*) Tarifs sous réserve, donnés à titre indicatif – susceptibles de modifications AG CRIMA 25/11/2021
Recettes liée à l’Activité: part
AMO
(3) Supplément IMAGERIE
II. 4 types de SUPPLEMENTS
1 seul supp facturable (le plus élevé ) par patient et par passage avec imagerie
Ex DG (*) Ex OQN (*)
supplément 1 / Conventionnelle (Rx/Echo) 34,59 € 38,42 €
supplément 2 / Coupe 54,43 € 57,01 €
Supplément 1: sauf si réalisé par urgentiste (inclus dans forfaits âge et lourdeur)
Supplément 2: + les FT
(*) Tarifs sous réserve, donnés à titre indicatif – susceptibles de modifications AG CRIMA 25/11/2021
Recettes liée à l’Activité: part
AMO
(4) Supplément PDS (*)
II. 4 types de SUPPLEMENTS
En sus des forfaits âge et suppléments avis spé/biologie/imagerie
forfaits âge Suppléments /
avis spé/biologie/imagerie
Métropole DOM Métropole DOM
Nuit 15,90 € 18,41 € 25,15 € 25,15 €
Férié 7,95 € 9,20 € 19,06 € 19,06 €
Tranches horaires, jours ??
1 seul suppl PDS / forfait âge et 1 seul par type de suppl imagerie, biolo, avis
(*) Tarifs sous réserve, donnés à titre indicatif – susceptibles de modifications AG CRIMA 25/11/2021
Recettes liée à l’Activité aux Urgences
ADAPTATION des ETBS
Nécessite adaptation des logiciels:
- Reconnaissance liste actes CCMU 2 +
- Actes NGAP, CCAM, NABM :
• non facturés si passage urgences non suivi d’hospitalisation
• mais facturés pour urgences gynécologiques (+ ATU)
• et facturés si passage suivi d’hospitalisation pour les ES ex OQN (privés)
Exhaustivité des actes et cotation CCMU
Traçabilité des avis spécialistes ++
Décision rapide d’orientation des patients (pb des UHCD a posteriori si FPU
facturé à la sortie du patient…)
AG CRIMA 25/11/2021
III. Dotation complémentaire qualité
Les RPU permettent le suivi de la prise en charge réalisée aux urgences.
Ils sont envoyés par flux direct à l’ORU tous les jours
Obligatoires depuis le 1er juillet 2014
Reflet de l’activité des structures d’urgence
Transmis quotidiennement aux ARS via
l’ORU (Observatoire Régional des Urgences)
Récupération des RPU des 7 jours
précédents :
7 jours pour compléter un RPU pour que
les modifications soient intégrées
Dès 2021, 1ère rémunération à la qualité, sur la base de l’analyse de données
issues des RPU
III. Dotation complémentaire qualité
Circuit de remontée des RPU
Organisation de la Surveillance Coordonnée des URgences
ATIH
Registre opérationnel des ressources –
SYstème de Recueil d’Information des UrgenceS
Tableaux de bord spécifiques Urgences
SANTE PUBLIQUE FRANCE
Agence Technique de l’Information Hospitalière
Veille sanitaire : surveillance épidémiologique
AG CRIMA 25/11/2021
III. Dotation complémentaire qualité
Dès 2021, sur la base des données issus des RPU (de 01/01/2021 00:00 à 30/06/2021 23:59)
Evolution Sem1 2019 – Sem1 2021 de 2 indicateurs
Tx exploitabilité du DP du RPU (renseigné et valide) Tx = Nb RPU avec DP valide / Nb RPU transmis
exclus RPU avec fugue, PSA, réorientation sans soins …
Exhaustivité de transmission des RPU (1 passage = 1 RPU)nb total de jours où la remontée du nb de RPU un jour donné est inférieur au seuil fixé
(calculé par mois pour chaque étb, en f° du nb de passages => nb minimum attendu de passages)
Analyse réalisée par ATIH dès mi-sept 2021 sur la base données régionales des RPU
Des indicateurs de contrôle de la qualité des données recueillies et
transmises par les structures des urgences (25% de l’enveloppe)
AG CRIMA 25/11/2021
Dotation complémentaire qualité
Observé dès 2021 et valorisé à partir de 2022
Durée de passage aux urgences des ≥75 ans Durée de passage en fonction du mode de sortie et de l’orientation
Données RPU concernant les sorties non convenuesles patients partis sans attendre, les fugues et SCAM
Données SAE concernant la composition des équipages SMUR, via les heures
postées ambulancierAnalyse des heures postées ambulancier (ou faisant fonction) déclarées, au regard du nombre
d’heures minimum attendues
Des indicateurs d’évaluation de la qualité des prises en charge et
des organisations au sein des structures des urgences et SMUR
(75% de l’enveloppe)
AG CRIMA 25/11/2021
Dotation complémentaire qualité
(3)
Progression / N-1 sur un indicateur => rémunération au titre de cet indicateur
en fonction de l’intensité de la progression observée
A partir d’un certain niveau de qualité élevé sur un indicateur => rémunération à 100%
quelle que soit sa progression
- DP du RPU : seuil haute qualité (SHQ) 95%
- Exhaustivité de transmission des RPU: SHQ = 0 jour de transmission en dessous du seuil
Grands principes de la dotation et du calcul des
rémunérationsLes ETBs sont comparés à eux-mêmes
SYNTHESE
57-60% DOTATION POPULATIONNELLE de base répartition régionale (offre/besoins)
ajustement / 5 ans selon dotation modélisée
38-41% RECETTES d’ACTIVITE FPU
minoré + CPF
plein
Forfait socle AGE
SUPPLEMENTS
+/- Suppléments PDS (nuit, férié)
Lourdeur de PEC CCMU
Avis spé
Vecteur arrivée
Biologie : 1 supp/passage et selon âge
Imagerie : 1 seul supp/passage +/- n FT (coupe)
Suppléments PDS
(nuit, férié) +/-
exonération
+/- Suppléments PDS (nuit, férié)
AG CRIMA 25/11/2021
SYNTHESE (suite)
Qualité des Données (25%)
Qualité des PEC et organisation (75%)
tx DP du RPU (renseigné et valide) Progression/N-1
SHQ 95% RPU avec DP valide
Exhaustivité transmission RPUProgression/N-1
SHQ 0 j transmission < seuil fixé
Durée du passage ≥ des 75 ans
Composition équipage SMUR via heures postées ambulanciers/nb H min attendues
Données RPU des sorties non convenues (SCAM, fugue, partis sans attendre)
2-3% DOTATION COMPLEMENTAIRE QUALITE
AG CRIMA 25/11/2021