Référentiels et pratique professionnelle

1

Référentiels

et pratique professionnelle

et outils d’enseignement

Analyse de la littérature

Élaboration d’un référentiel

Application dans la prise en charge des malades

Utilisation pour l’enseignement

2

Référentiels ?

Conférences d’experts

Conférences de consensus

Recommandations de

bonne pratique

Guidelines

Protocoles

-------

Procédures opératoires

standardisées

3

Élaboration du référentiel

Actualisation

Ajustement

Mesure d’impact

Diffusion

Appropriation locale

4


Analyse de la littérature

Grille en fonction du type d’article :

Revue de synthèse

Article thérapeutique

Article diagnostique

Article de causalité

Article de pronostic (analyse de cohorte)

Article épidémiologique

5

Étapes de l’analyse

Identification des informations

Sélections des articles à étudier

Analyse des articles

Élaboration d’un document de synthèse

6

Sélection des articles

Lire le

titre

Lire le résumé Les résultats sont-ils valides

Si oui, sont-ils utiles ?

Lire la section « matériel et méthodes »

Rejet

de

l’article

Oui

Oui

Non

Non

Non

7

Critères de sélection

Type de document et de revue

Type et méthodologie de l’étude

Population étudiée (n, caractéristiques)

Grille de sélection

8

8 critères

Objectifs de l’étude

Type de protocole utilisé

Facteur étudié

Critères de jugements

Population source et les sujets étudiés

Facteurs de confusion et biais potentiels

Analyses statistiques

Conclusions

9

Élaboration d’un référentiel

exemple d’une conférence de

consensus

Quel thème choisir ?

Tenir compte de 3 critères principaux :

Existence de controverses susceptibles

d ’être clarifiées voire même tranchées grâce

aux données et avis fournis lors d ’un débat

public ;

Nécessité de répondre à une préoccupation

de santé publique

fréquence, gravité intérêt des professionnels impact potentiel sur les pratiques

Disponibilité de données publiées de niveau élevé

Quand proposer une Conférence de

Consensus ou une RFE?

Pas trop tôt, car alors les techniques ou les

stratégies peuvent ne pas être suffisamment

étudiées et les données insuffisantes ;

Avant qu ’un consensus de fait se soit déjà

installé ; la conférence ne ferait que l ’entériner.

Incidence dans le monde

Auteurs Pays Période

Incidence annuelle (/105)

Corfield et al. GB (Bristol) 1961-1967

7,3

Thomson et al. GB (Ecosse) 1983-1985

24,2

Tran et al. Pays-Bas 1990

10,2

Worning Danemark 1981

26,8

Go Etats-Unis 1987

49,5

Envoi en mars 2000 d’un questionnaire aux 15000

gastro-entérologies, chirurgiens, anesthésistes-

réanimateurs français (fichiers Conseil National de

l ’Ordre)

Recueil de tous les cas incidents du 1er au 30 avril

2000

Définition : douleurs d ’allure pancréatique et

élévation de l ’amylasémie et/ou de la lipasémie 3 N

Exclusion des doublons : initiales, sexe, date de

naissance

Enquête d ’incidence de la pancréatite aiguë

Durée de l ’enquête d ’incidence

A partir des données PMSI

(16464 hospitalisation/ an)

A partir du nombre de décès liés à l ’affection

(1,4 pour 100000 en 1996)

incidence prévisible 12,5 à 28 pour 100000

Durée : 1 mois pour une estimation à 2 pour 100000

près

Le questionnaire

Caractère inaugural ou non ; pancréatite

chronique sous-jacente ?

Cause : alcoolique, biliaire, médicamenteuse,

tumorale, autre, inconnue

Sévérité : nécrose (TDM) ; séjour en USI ou

réanimation avec ou sans assistance

respiratoire ; décès.

Gestes associés : chirurgie

(cholécystectomie exclue), drainage

percutané radiologique, sphinctérotomie

endoscopique

Diagnostic étiologique

Alcool

36%

Médicaments

2,3%

Cause

Inconnue

16%

Lithiase

biliaire

37%

Autres

7%

Tumeur

1,7%

N = 18 (aucune étude française)

6749 malades

Hommes : 57,4 %

Causes

Etudes épidémiologiques publiées au cours des 30

dernières années (poussée inaugurale, effectif > 100)

Autres

26,5%

Alcoolique

35,4%

Biliaires

38,1%

18

Conférence de Consensus

PANCREATITE AIGUE Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

(Promoteur)

Association Française de Chirurgie

Association Nationale des Gastroentérologues des Hôpitaux généraux

Club Français du Pancréas

Société d ’Imagerie Abdominale et Digestive

Société Française d ’Anesthésie-Réanimation

Société Française de Chirurgie Digestive

Société Française d ’Endoscopie Digestive

Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale

Société de Réanimation de Langue Française

19

Conférence de Consensus

PANCREATITE AIGUE

6 Questions Comment faire le diagnostic positif et étiologique ?

Comment et à quel moment établir la gravité d ’une pancréatite aiguë ?

Comment prendre en charge les formes non compliquées ?

Comment prendre en charge les formes compliquées ?

Comment traiter une pancréatite aiguë biliaire ?

Peut-on prévoir et prévenir la pancréatite aiguë post CPRE ?

20

Facteurs d’application

des RP

21

Effets des caractéristiques des RP

sur la Compliance aux RP

Réponse à un besoin ressenti

Émanant de spécialistes de

terrain (bottom up) avec le label

d’un organisme prestigieux

Disponibilité, accessibilité

Évaluation et mises à jour

continuelles

Adaptation aux conditions

locales d’exercice

Méthode “ top down ”

d’élaboration

Restrictions d’indications

et d’utilisation

Caractère coercitif (réel

ou ressenti)

En opposition avec les

pratiques courantes

Compliance Compliance

22

Effets des caractéristiques des médecins


Caractère

-Propension à reconnaître ses erreurs

-Propension à reconnaître son ignorance

-Propension à demander de l’aide

-Désir de continuer à se former Sensibilisation aux RM

- Confiance dans les bénéfices de

l’application des RM

- Utilisation des RM dans son entourage

- Collaboration médicale préoccupations

légales et/ou financières

Exercice

- Exercice en cabinet

Caractère -Expérience médicale

ancienne (caractère

endurci)

Exercice -Exercice solitaire

-Exercice routinier


23

Formation interactive : Éducation

Information sur l’application des RP

par les autres praticiens – audit

feedback, benchmarking

Fréquents rappels

(papier, informatique)

Intégration des protocoles au

système informatique de

l’établissement

Utilisation conjointe de plusieurs

méthodes

Diffusion passive des RP,

FMC classique

Absence de rappels

Manque de moyens

d’enseignement

Manque de démarche

institutionnelle dans ce sens

Effets des actions menées



24

Mise en œuvre des RP :

mécanismes d’action

Connaissance Attitude Comportement

(Woolf, Arch Inter Med, 1993)

Méconnaissance

Volume d’information

Manque de temps

Absence d’accord

* avec les RP en général

(trop rigides, biaisés, autonomie)

* avec une RP particulière

(manque de confiance dans le

promoteur, interprétation de preuves

disponibles,…)

Absence de motivation, inertie,

routine

Ne se sent pas capable

d’appliquer une RP donnée

Barrières externes

(préférences patient,…)

Facteurs liés à la RP

(RP contradictoires)

Environnement

* manque de temps, de moyens

* contraintes organisationnelle

* crainte de problèmes légaux

25

Exemples de protocoles

« bénéfiques »

Sevrage de la ventilation artificielle

Prescriptions d’albumine

Radiographies du crâne

Lavages gastriques

Hygiène des mains

26

Les problèmes liés au sevrage

Sevrage mené trop lentement ou trop agressivement

Défaut d’explication des décisions prises entraînant une inefficacité du personnel soignant

Défaut de recueil de paramètres objectifs pour guider le sevrage

Sevrage débuté trop tard dans la journée

Patients délibérément non sevrés la nuit et le week end

Trop de gaz du sang et trop peu d’appréciation clinique

I.L. Cohen et al.-Crit Care Med 1991; 19 : 1278 - 84.

27

Période test d ’une heure

de VS sur tube

I.L. Cohen et al.-Crit Care Med 1991; 19 : 1278

Débutée si Terminée

par une extubation si

• FIO2 <0.6 • VT > 5 mL/Kg

• PEEP < 6 cm H2O • CV > 10 mL/Kg

• VE < 12L/min • Toux présente

• Pas de trouble neuro. • PImax < -20 cm H2O

• Stabilité hémodyn. • Bonne tolérance

28 I.L. Cohen et al.-Crit Care Med 1991; 19 : 1278 - 84.

29

Ely E.W. et coll. N Engl J Med 1996; 335: 1864-9.

Intervention Group

1) A daily screening of respiratory function (by the respiratory therapists of the unit)

PaO2/FIO2 > 200

PEEP< 5 cm H2O

Adequate cough

f/VT < 105 c/min

No vasopressor agents or sedatives

2) A 2-hour trial of spontaneous breathing

3) Notification of the physician of the successful results

Identifying patients capable of breathing spontaneously

and duration of mechanical ventilation

30

Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients

Undergoing Mechanical Ventilation

Kress JP et coll.N Engl J Med 2000; 342:1471-7.

The study was carried

out in 128 pts who

were receiving

mechanical ventilation

and continuous

infusions of sedative

drugs in a medical

ICU

•In the intervention

group, the sedative

infusions were

interrupted until the

patients were awake,

on a daily basis.

• In the control group,

the infusions were

interrupted only at

the discretion of the

clinicians.

31

Effect of a nursing-implemented sedation protocol on

the duration of mechanical ventilation

Brook AD et coll. Crit Care Med 1999; 27/ 2609-15.

Patients requiring

mechanical

ventilation, were

randomly

assigned to

receive either

protocol-directed

sedation (n =

162) or non-

protocol-directed

sedation (n =

159).

32

Traumatisme crâniens

Adéquation des pratiques aux recommandations

d’une conférence de consensus ?

Réalisation d’une enquête dans 23 centres

d’urgence

Critères de jugement : adéquation aux

recommandations

Analyse de 50 dossiers par site par 2 experts

33

Résumé des

recommandations

Définition d’un groupe à faible risque de lésion intracrânienne :

Asymptomatique

Pas de PC initiale

Céphalées banales

Lésions cutanées bénignes

Situation clinique claire

Pas de doute sur les circonstances

Pas de prise d’alcool ou de médicaments

Dans ce groupe, il n’y a pas lieu de faire de radiographie du crâne ni de scanner.

34

Pourcentage d’adéquation aux

recommandations

SAU adultes : 72,8%

SAU pédiatriques : 94%

35

Intoxication volontaire

et lavage gastrique

L’utilité du lavage gastrique n’est pas démontrée

dans la majorité des cas.

Ses risques ne sont pas négligeables.

Ses indications doivent être strictement limitées.

La diffusion des conclusions de la conférence de

consensus a induit une réduction de plus de 90%

des lavages inutiles dans les services d’urgence.

36

Hygiène des mains Am J Resp Crit Care Med 2000, 162: 324-327

La mise à disposition d’une solution hydro-alcoolique a induit une augmentation de respect des recommandations de plus de 20%.

Staff de présentation et affiches dans tout le service

Relais par l’encadrement

Distributeurs de solution dans toutes les chambres et les postes de soins.

37

Conclusion

Les protocoles sont nécessaires

Médecine moderne :

Complexe

Multiplicité des acteurs

Multiplicité des choix

Augmentation des contraintes

Dimension « défensive »

Obligation :

Standardisation

Organisation

38

La médecine ne peut être

réduite aux seuls protocoles

Ne pas opposer :

Procédures et contrôle standardisé

et

Interaction informelle et autonomie

Savoir s’inspirer de la « gestion du cockpit ».

Check list

Know how : savoir comment faire face à :

Événement inattendu

Problème d’organisation

Problème de coordination et de management

39

Limites de la médecine

factuelle

La médecine

est un art

Standardisation

Homogénéité

des pratiques

Variété des cas traités

40

Élaboration

du référentiel

Actualisation

Ajustement

Mesure d’impact

Diffusion


41

Les référentiels de l’EBM

“Utilisation consciencieuse et

judicieuse....

...Des meilleures données de la

recherche clinique....

....Dans la prise en charge

personnalisée de chaque

patient..”

B. Trumbic : EBM Journal

Pour ! Pour !

42

Traitements difficiles à étudier

par des essais randomisés D. Cook. Evidence-based Critical Care Medicine.

A potential tool for change. New Horiz 1998 ; 6 :22

- Trt considérés comme efficaces par sagesse conventionnelle (ex. chirurgie des K)

- Trt des maladies à prévalence faible (ex. syndrome de Moschowitz)

- Trt des pathologies à faible morbidité (ex. rhume)

- Trt dont l’impact est perçu comme faible (ex. pansements)

- Trt dont l’impact est perçu comme important (ex. antibiothérapie des méningites)

- Trts complexes et onéreux (ex. programmes de management)

- Trt exigés pour des raisons politiques (ex. SIDA)

- Trt pour lesquels la démotivation des praticiens est probable

- Trt réalisés par des disciplines peu dotés en ressources financières (ex. kiné)

- Technologies diagnostiques

- Processus d’interventions dans les soins (ex. directives avancées)

43

EBM : les domaines interdits

Procédures reconnues par sagesse conventionnelle

Prévalence faible

Faible morbidité

Impact sur le résultat trop faible

Impact sur le résultat trop fort

Complexité trop grande

Exigences politiques

Démotivations probables

Disciplines peu dotées en moyens

Technologies diagnostiques

Directives avancées et interventions de fin de vie

( D. Cook : New Horizons 1998 )

%

Médicaments

Autres

275 études (EBM Journal)

%

Positives

Négatives

44

Pourcentage de patients inclus par rapport aux

patients initialement évalués dans quelques

études récentes

- Etude SOLVD (insuffisance cardiaque) : 6,4%

- Etude AIRE (Post infarctus) : 3,8%

- Etude ACME (Angioplastie) : 4,0%

- Etude SHEP (HTA) : 2,7%

- Etude WOSCOPS (Hypercholestérolémie) : 8,1%

- Etude KYBERSEPT (états septiques graves) : environ 5%

45

Représentativité des résultats

L'entonnoir

Population Ž tudiŽ e

N - 95 %

Exclusion secondaire

N - 90%

Inclusion rŽ elle

N - 80 %

Inclusion potentielle

N - 50%

Population malade

N = 100 %

Ne peut pas

Ne veut pas

Ne convient pas

Ne respecte pas

Résultat ?

Mon patient ?

46

EBM : un nouveau pouvoir Garanties d’indépendance et risques de régulation

totalitaire ?

Décisions - financement Commissions - Conseillers - Experts

Réalisation

Ampliation

Analyse

Etudes

Commissions - Conseillers - Experts

Groupes d’intérêt

Etat - Entreprises - Sociétés Savantes



Ils avaient des armes pour chaque théorie et ils savaient que

si tout est permis, on peut aussi tout prouver.

Ernst Jünger ( Héliopolis)

47

Limites des référentiels

Ne couvrent au mieux que 30% de la

pratique médicale

Les méta-analyses sont contredites dans

35% des cas par de nouvelles études

prospectives de niveau 1.

J LeLorier. Discrepancies between meta-

analysis and subsequent large randomized,

controlled trials. N Engl J Med 1997; 337: 536

48


Actualisation

Ajustement

Mesure d’impact

Diffusion


49

Efficacité des méthodes de mise en œuvre

des recommandations médicales

Recommandations pour la pratique clinique (janvier2000)

• Interventions inefficaces :

- diffusion simple

- FMC dans ses formes traditionnelles

• Interventions d’efficacité discutable ou non clairement démontrée :

- leaders d’opinion

- démarche qualité

• Interventions d’efficacité démontrée, mais avec un effet intervention limité :

- audit-retour d’information

- FMC interactive

• Interventions d’efficacité démontrée ayant un effet intervention important :

- visites à domicile

- rappels (reminders).

50

• La plupart des travaux montrent une

disparition rapide de l’impact des

interventions à l’arrêt de celles-ci.

• L’association de plusieurs méthodes de mise

en œuvre est conseillée.

• Seuls les rappels informatiques permettent

d’envisager la mise en œuvre simultanée de

nombreuses recommandations.

Efficacité des méthodes de mise en œuvre

des recommandations médicales

Recommandations pour la pratique clinique

51


Actualisation

Ajustement

Mesures d’impact

Diffusion


52 Lomas J et coll. N Engl J Med 1989; 321:1306-11

DO PRACTICE GUIDELINES GUIDE

PRACTICE ? The Effect of a Consensus Statement

on the Practice of Physicians

Recommandations pour la pratique de césarienne.

Questionnaires pour les obstétriciens

Analyse des pratiques avant-après sur une période de 6 ans

- Connaissance de l’existence du texte : 87 à 94%

- Acceptation des recommandations : 82 à 94 %

- Connaissance du contenu : 67%

- Taux réel de césarienne 15 à 49% plus élevé que

le taux déclaré

53 Lomas J et coll. N Engl J Med 1989; 321:1306-11

DO PRACTICE GUIDELINES GUIDE

PRACTICE ? The Effect of a Consensus Statement

on the Practice of Physicians

54

Lomas J et coll. JAMA 1991; 265:2202-7

Delivery after previous cesarian section

Headrick LA et coll. Arch Intern Med 1992; 152:

2490-6

Cholesterol education program

Différentes moyens pour incorporer des

recommandations à la pratique quotidienne

55


Actualisation

Ajustement

Mesure d’impact

Diffusion


56

EBM : les risques

Médecin :

Application simpliste et refus de responsabilité (J’exécute)

Effacement de l’histoire et du sens clinique (J’oublie)

Modélisation mécaniste de la maladie (Je calcule et ne juge plus)

Abandon des domaines inquantifiables (J’écarte et ne veux plus voir)

Soumission aux évaluations « objectives » (Je subis)

Malade :

Sacrifice majoritaire et privilèges exceptionnels (Equité ?)

Correction difficile de l’erreur médicale (Choix ?)

Segmentation des prises en charge (Accumulation délétère ?)

Absence de pouvoir (Complexité ou simplicité abusive ?)

Nous voguons vers l’indifférence ultime.

57

EBM :le paradoxe du pompier

Il ne faut pas inonder ce qui n’a pas brûlé

Il ne faut pas oublier ce qui est encore bon

Il ne faut pas négliger l’impondérable

Il ne faut pas croire aux mirages de l’objectif

Il ne faut pas tuer le risque et l’invention

Et il est interdit de vouloir tout prouver...

La capacité humaine de rationalisation est une chose merveilleuse.

Elle nous permet de refuser les preuves que nous apportent nos

propres yeux.

S. Rushdie : La terre sous les pieds

58

Remerciements

Pr G Bonmarchand (Rouen)

Sevrage de la ventilation mécanique

Pr F Fourrier (Lille)

Contre l’EBM et le complexe de Procuste

Documents

Référentiels et pratique professionnelle