RGE MRGE PROTOCOLLO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO

RGERGEMRGEMRGE

PROTOCOLLOPROTOCOLLO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICODIAGNOSTICO - TERAPEUTICO

Dr. Floriana De FazioDr. Maria Rosaria TaralloUOC Pediatria – P.O. Boscotrecase

RGERGEMRGEMRGE

DEFINIZIONIDEFINIZIONI

IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO (RGE) è il ritorno di contenuto gastrico in esofago attraverso la giunzione gastroesofagea

SI DEFINISCE FUNZIONALE (SINTOMATICO) quando si manifesta in un lattante con rigurgiti post-prandiali (sia pure frequenti) senza interessamento della crescita e dello stato di salute

LA MALATTIA DA RGE (MRGE) e’ la condizione in cui il reflusso determina segni e sintomi di malattia, dovuti prevalentemente all’infiammazione della mucosa esofagea o a complicanze extraintestinali (ad es. respiratorie)

RGERGEMRGEMRGE

DEFINIZIONIDEFINIZIONI

RIGURGITORIGURGITOPassaggio del contenuto gastrico in orofaringe o nel cavo Passaggio del contenuto gastrico in orofaringe o nel cavo

orale poco dopo la poppata. orale poco dopo la poppata.

Si risolve spontaneamente a 12-14 mesi di etàSi risolve spontaneamente a 12-14 mesi di età

VOMITOVOMITOEspulsione forzata del contenuto gastrico refluito dalla boccadel contenuto gastrico refluito dalla bocca

SINDROME DA RUMINAZIONESINDROME DA RUMINAZIONE Rigurgito di cibo poco dopo l’ingestione seguito da Rigurgito di cibo poco dopo l’ingestione seguito da

rimasticazione e deglutizionerimasticazione e deglutizione

RGERGEMRGEMRGE

Durante i primi mesi di vita il RGE è frequente e Durante i primi mesi di vita il RGE è frequente e si manifesta in forma di rigurgiti post-si manifesta in forma di rigurgiti post-prandiali e raramente di vomito senza segni di prandiali e raramente di vomito senza segni di MRGEMRGE

Tende a migliorare con il passare dei mesi:Tende a migliorare con il passare dei mesi:• scompare nel 55% dei casi entro il 10° mese scompare nel 55% dei casi entro il 10° mese • nell’81% entro i 18 mesi nell’81% entro i 18 mesi • nel 98% dei casi entro il 2°annonel 98% dei casi entro il 2°anno

RGE FUNZIONALE RGE FUNZIONALE CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

• EMESI QUOTIDIANA (RIGURGITO > VOMITING)

• OTTIMO STATO DI SALUTE (“HAPPY SPITTING OUT”)

• NORMALE PATTERN DI CRESCITA

• DISCOMFORT DEI GENITORI

• FREQUENTI CAMBI DI FORMULE

• NESSUNA EFFICACIA DEI FARMACI

• GENERALMENTE SI RISOLVE TRA I 12-18 MESI DI ETÀ

PUÒ TRASFORMARSI IN MRGE IN OGNI MOMENTO !

RGE FUNZIONALE (O SINTOMATICORGE FUNZIONALE (O SINTOMATICO)) SEGNI DI ALLARMESEGNI DI ALLARME

• PERDITA DI PESO, RIFIUTO DEL CIBO

• DISFAGIA E DOLORE TORACICO

• AUMENTO DELLA FREQUENZA E DELL’INTENSITA’

DELL’EMESI

• ASMA, INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI, WHEEZING O

TOSSE IN POSIZIONE DISTESA

• EMATEMESI

• APNEA, CIANOSI

• ALTEs (apparent life threatening events)

MRGEMRGEEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

NONOSTANTE LA PREVALENZA DI MRGE NEL MONDO STIA NONOSTANTE LA PREVALENZA DI MRGE NEL MONDO STIA

AUMENTANDO, LA MRGE È DI GRAN LUNGA MENO COMUNE DEL AUMENTANDO, LA MRGE È DI GRAN LUNGA MENO COMUNE DEL

RGERGE

LA LA PREVALENZA DELLA MRGEPREVALENZA DELLA MRGE IN EUROPA OCCIDENTALE E NEL NORD IN EUROPA OCCIDENTALE E NEL NORD

AMERICA E’ DEL 10-20%, NELL’EST ASIATICO E’ DELL’8.5%AMERICA E’ DEL 10-20%, NELL’EST ASIATICO E’ DELL’8.5%

STUDI SUI GEMELLI MONOZIGOTI HANNO EVIDENZIATO STUDI SUI GEMELLI MONOZIGOTI HANNO EVIDENZIATO

UN’AUMENTATA CONCORDANZA RISPETTO AI GEMELLI DIZIGOTI UN’AUMENTATA CONCORDANZA RISPETTO AI GEMELLI DIZIGOTI

SUGGERENDO UNA CERTA EREDITARIETA’ DELLA MRGESUGGERENDO UNA CERTA EREDITARIETA’ DELLA MRGE


PERCHÉ SONO AUMENTATE LE DIAGNOSI DI MRGE?PERCHÉ SONO AUMENTATE LE DIAGNOSI DI MRGE?

– Maggiore riconoscimentoMaggiore riconoscimento– Eccesso di diagnosi Eccesso di diagnosi – Aumento di imitatoriAumento di imitatori

• esofagite eosinofilaesofagite eosinofila• dispepsia funzionaledispepsia funzionale• allergia alimentareallergia alimentare

– Aumento dei fattori di rischioAumento dei fattori di rischio• obesitàobesità• cibi iperlipidici, fast food, fumocibi iperlipidici, fast food, fumo


SONO STATE IDENTIFICATE ALCUNE SONO STATE IDENTIFICATE ALCUNE CATEGORIE CATEGORIE AD ELEVATO RISCHIO DI MRGEAD ELEVATO RISCHIO DI MRGE

• b. con handicap neurologico (es. paralisi cerebrale)b. con handicap neurologico (es. paralisi cerebrale)• obesiobesi• b. con storia di atresia esofagea correttab. con storia di atresia esofagea corretta• ernia iataleernia iatale• acalasiaacalasia• malattie respiratorie cronichemalattie respiratorie croniche• prematuritàprematurità• familiarità per MRGEfamiliarità per MRGE

MRGEMRGE

L’INCIDENZA DI MRGE E’ MINORE NEI LATTANTI ALLATTATI AL L’INCIDENZA DI MRGE E’ MINORE NEI LATTANTI ALLATTATI AL

SENO RISPETTO A QUELLI ALIMENTATI CON FORMULASENO RISPETTO A QUELLI ALIMENTATI CON FORMULA

IN LINEA CON LA STORIA NATURALE DEL RIGURGITO, IN LINEA CON LA STORIA NATURALE DEL RIGURGITO,

LA MRGE NEL LATTANTE HA UN LA MRGE NEL LATTANTE HA UN PICCO DI INCIDENZAPICCO DI INCIDENZA DI CIRCA DI CIRCA

IL 50% A 4 MESI DI ETA’ IL 50% A 4 MESI DI ETA’

SUCCESSIVAMENTE SI RIDUCE FINO AD INTERESSARE ILSUCCESSIVAMENTE SI RIDUCE FINO AD INTERESSARE IL

5-10% DEI LATTANTI A 12 MESI DI VITA5-10% DEI LATTANTI A 12 MESI DI VITA

RGERGEMRGEMRGE

PATOGENESI PATOGENESI

Perché si verifica il RGE ?Perché si verifica il RGE ?

Perché si verifica invece la MRGE ?Perché si verifica invece la MRGE ?

RGERGEMRGEMRGE

PATOGENESIPATOGENESI

GLI EPISODI DI REFLUSSO SI VERIFICANO SOPRATTUTTO GLI EPISODI DI REFLUSSO SI VERIFICANO SOPRATTUTTO

DURANTE IL DURANTE IL RILASSAMENTO TRANSITORIO DEL LESRILASSAMENTO TRANSITORIO DEL LES NON NON

ACCOMPAGNATO DA DEGLUTIZIONE CHE CONSENTE AL ACCOMPAGNATO DA DEGLUTIZIONE CHE CONSENTE AL

CONTENUTO GASTRICO DI REFLUIRE IN ESOFAGOCONTENUTO GASTRICO DI REFLUIRE IN ESOFAGO

UNA % INFERIORE DEGLI EPISODI DI REFLUSSO SI VERIFICA UNA % INFERIORE DEGLI EPISODI DI REFLUSSO SI VERIFICA

QUANDO LA PRESSIONE DEL LES NON AUMENTA DURANTE QUANDO LA PRESSIONE DEL LES NON AUMENTA DURANTE

L’IMPROVVISO INCREMENTO DELLA PRESSIONE INTRA-L’IMPROVVISO INCREMENTO DELLA PRESSIONE INTRA-

ADDOMINALE O QUANDO LA PRESSIONE DEL LES È ADDOMINALE O QUANDO LA PRESSIONE DEL LES È

CRONICAMENTE RIDOTTACRONICAMENTE RIDOTTA

RGERGEMRGEMRGE


PERCHE’ EVOLVE IN MRGE?PERCHE’ EVOLVE IN MRGE?

L’ALTERAZIONE DI ALCUNI MECCANISMIL’ALTERAZIONE DI ALCUNI MECCANISMI PROTETTIVI FA SI CHE PROTETTIVI FA SI CHE IL REFLUSSO FISIOLOGICO EVOLVA IN MRGE: IL REFLUSSO FISIOLOGICO EVOLVA IN MRGE:

• insufficiente clearance e tamponamento del materiale refluitoinsufficiente clearance e tamponamento del materiale refluito

• ritardato svuotamento gastricoritardato svuotamento gastrico • anomalie della riparazione delle cellule epiteliali anomalie della riparazione delle cellule epiteliali

• riduzione dei riflessi neurali protettivi del tratto aerodigestivoriduzione dei riflessi neurali protettivi del tratto aerodigestivo

RGERGEMRGEMRGE


• tossicità materiale refluito: secrezione acida

• aumentata pressione esterna sullo stomaco: obesità, spasticità, tosse e wheezing con periodiche contrazioni

• Alterata clearance esofagea : primaria evocata dalla deglutizione; secondaria in risposta a un aumento della pressione intraesofagea; terziaria: onde simultanee ; ampiezza delle onde peristaltiche >20mmhg)

COMPONENTI PATOGENETICHE

DELLA MALATTIA DA RGE

Esofagite

Pepsina

Pepsina

PepsinaPepsina

-Ipotonia sfintere esofageo inferiore

Anomalie motorie gastriche

Difetto clearing esofageo

Secrezione clorido-peptica

Rilassamento transitorio sfintere esofageo inferiore

TLESR

MRGEMRGE

Manifestazioni della MRGE nel lattanteManifestazioni della MRGE nel lattante

Comuni/Tipiche:Comuni/Tipiche:– rigurgito spontaneorigurgito spontaneo– scarso accrescimentoscarso accrescimento– Sonno disturbatoSonno disturbato– agitazione durante/dopo i agitazione durante/dopo i

pastipasti• inarcamento dorsaleinarcamento dorsale• piantopianto• disfagiadisfagia• irritabilitàirritabilità• rifiuto del pastorifiuto del pasto• singhiozzosinghiozzo

Rare/Atipiche:Rare/Atipiche:– bradicardia/ipotoniabradicardia/ipotonia– problemi respiratoriproblemi respiratori

• ApneaApnea• ALTEALTE• stridorestridore• tosse, wheezing, asmatosse, wheezing, asma• polmonite ricorrentepolmonite ricorrente

– ematemesiematemesi– sindrome di Sandifersindrome di Sandifer (s.neurocomportamentale (s.neurocomportamentale

con atteggiam.posturale con atteggiam.posturale distonico)distonico)

MRGEMRGE

Manifestazioni della MRGE nel bambinoManifestazioni della MRGE nel bambino

Comuni/Tipiche:Comuni/Tipiche:– pirosi gastricapirosi gastrica– rigurgito acidorigurgito acido– dolore epigastricodolore epigastrico– disfagiadisfagia– odinofagiaodinofagia– rifiuto del ciborifiuto del cibo– nauseanausea– vomito intermittentevomito intermittente

Rare/Atipiche:Rare/Atipiche:• problemi respiratoriproblemi respiratori

– laringite, raucedinelaringite, raucedine– asma, wheezingasma, wheezing– tosse cronicatosse cronica– polmonite ricorrentepolmonite ricorrente– sinusite cronicasinusite cronica

• erosioni dentarieerosioni dentarie• anemiaanemia• stenosi esofageastenosi esofagea• esofago di Barrett (metaplasia esofago di Barrett (metaplasia

colonnare cell epitel)colonnare cell epitel)

MRGEMRGE DIAGNOSI DIAGNOSI

ANAMNESI NEL SOSPETTO DI MRGE

• ALIMENTAZIONE: quantità, frequenza, modalità di preparazione della formula, variazioni recenti del tipo e/o modalità di alimentazione, posizione, comportamento durante l’alimentazione

• CARATTERISTICHE DEL VOMITO: frequenza e quantità, dolore, a getto, ematico o biliare, associato a febbre, diarrea, letargia

• ANAMNESI PATOLOGICA: prematurità, ricoveri, interventi chirurgici, malattie ricorrenti soprattutto respiratorie, apnea

• TERAPIE FARMACOLOGICHE• STORIA PSICOSOCIALE FAMILIARE: stress, uso di droghe,

depressione post-partum• ANAMNESI PATOLOGICA FAMILIARE: malattie significative, atopia,

disordini gastrointestinali• CURVE DI CRESCITA JPGN, Vol. 49, N°4, 2009


Esistono sintomi che permettono un Esistono sintomi che permettono un approccio approccio solo clinicosolo clinico al sospetto al sospetto diagnostico di MRGE ?diagnostico di MRGE ?

Il ruolo principale dell’anamnesi e dell’esame clinico è: Il ruolo principale dell’anamnesi e dell’esame clinico è: • escludere altre condizioni patologicheescludere altre condizioni patologiche che si che si

presentano con il vomito presentano con il vomito

• identificare le complicanze identificare le complicanze della MRGEdella MRGE

RGE RGE MRGEMRGE

DIAGNOSI DIAGNOSI

UN’UN’ATTENTA ANAMNESI ATTENTA ANAMNESI ED UNED UN ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO in assenza di in assenza di segni di allarme sono solitamente sufficienti per porre diagnosi segni di allarme sono solitamente sufficienti per porre diagnosi di RGE non complicatodi RGE non complicato

I SINTOMI ED I SEGNI NON SONO SPECIFICII SINTOMI ED I SEGNI NON SONO SPECIFICI Non tutti i b. con Non tutti i b. con MRGE presentano pirosi gastrica ed irritabilità e, viceversa, MRGE presentano pirosi gastrica ed irritabilità e, viceversa, pirosi gastrica ed irritabilità possono essere causate da pirosi gastrica ed irritabilità possono essere causate da patologie diverse dalla MRGEpatologie diverse dalla MRGE

Inoltre Inoltre RIGURGITO, IRRITABILITÀ E VOMITORIGURGITO, IRRITABILITÀ E VOMITO sono comuni nei sono comuni nei lattanti con RGE o MRGE ma anche in quelli con allergia alle lattanti con RGE o MRGE ma anche in quelli con allergia alle proteine del latte vaccino, coliche o altre patologieproteine del latte vaccino, coliche o altre patologie

RGE RGE MRGEMRGE

DIAGNOSI DIAGNOSI

L’AFFIDABILITÀ DEI SINTOMI PER PORRE DIAGNOSI DI MRGE È L’AFFIDABILITÀ DEI SINTOMI PER PORRE DIAGNOSI DI MRGE È

PARTICOLARMENTE ELEVATA NEGLI ADOLESCENTI CHE PARTICOLARMENTE ELEVATA NEGLI ADOLESCENTI CHE

PRESENTANO PIROSI GASTRICA AL PARI DEGLI ADULTIPRESENTANO PIROSI GASTRICA AL PARI DEGLI ADULTI

INVECE I BAMBINI DI ETÀ < 8 ANNI POSSONO AFFERMARE DI INVECE I BAMBINI DI ETÀ < 8 ANNI POSSONO AFFERMARE DI

AVVERTIRE DOLORE MA NON POSSONO FORNIRE UNA AVVERTIRE DOLORE MA NON POSSONO FORNIRE UNA

DESCRIZIONE SOGGETTIVA DEL SINTOMO (QUALITÀ, DESCRIZIONE SOGGETTIVA DEL SINTOMO (QUALITÀ,

INTENSITÀ, SEDE, SEVERITÀ) PER CUI È INTENSITÀ, SEDE, SEVERITÀ) PER CUI È NECESSARIONECESSARIO

ESCLUDERE ESCLUDERE ALLERGIE ALIMENTARIALLERGIE ALIMENTARI, , INFEZIONIINFEZIONI, , ERRORI DEL ERRORI DEL

METABOLISMOMETABOLISMO, , MALATTIE RESPIRATORIE PRIMITIVEMALATTIE RESPIRATORIE PRIMITIVE, ,

DISORDINI NEUROLOGICIDISORDINI NEUROLOGICI


QUALE L’APPROCCIO ALLA DIAGNOSI QUALE L’APPROCCIO ALLA DIAGNOSI STRUMENTALE ? STRUMENTALE ?

• Rx con bario?Rx con bario?

• Ecografia?Ecografia?

• pHmetria / 24 ore?pHmetria / 24 ore?

• pH/impedenzometria?pH/impedenzometria?

• EGDS ?EGDS ?


LA RADIOGRAFIA CON CONTRASTOLA RADIOGRAFIA CON CONTRASTOPUÒ EVIDENZIARE ANOMALIE ANATOMICHEPUÒ EVIDENZIARE ANOMALIE ANATOMICHE

– STENOSI PILORICASTENOSI PILORICA– ERNIA IATALEERNIA IATALE– MALROTAZIONEMALROTAZIONE– STENOSI ESOFAGEESTENOSI ESOFAGEE

BASSISSIMA SENSIBILITÀBASSISSIMA SENSIBILITÀ (falsi negativi per la breve durata dello (falsi negativi per la breve durata dello studio) studio) E SPECIFICITÀE SPECIFICITÀ (falsi positivi per il riscontro di reflussi non (falsi positivi per il riscontro di reflussi non patologici)patologici)

SENSIBILITA’ 29-86% SPECIFICITA’ 21-83% SENSIBILITA’ 29-86% SPECIFICITA’ 21-83% VALORE PREDITTIVO POSITIVO 80-82%VALORE PREDITTIVO POSITIVO 80-82%

NO COME METODO DI INDAGINE PER LA NO COME METODO DI INDAGINE PER LA DIAGNOSI DI MRGEDIAGNOSI DI MRGE


L’ECOGRAFIA L’ECOGRAFIA • MOLTO SENSIBILE MOLTO SENSIBILE MA MA POCO SPECIFICAPOCO SPECIFICA• RISCHIO DI RISCHIO DI MOLTI FALSI POSITIVIMOLTI FALSI POSITIVI• PUÒ EVIDENZIARE UN’ERNIA IATALEPUÒ EVIDENZIARE UN’ERNIA IATALE• NON CORRELA CON LA PRESENZA DI ESOFAGITE O ALTRE COMPLICANZENON CORRELA CON LA PRESENZA DI ESOFAGITE O ALTRE COMPLICANZE

Se confrontata con i risultati della pH-metria esofagea, la sensibilità Se confrontata con i risultati della pH-metria esofagea, la sensibilità dell’ecografia eseguita per dell’ecografia eseguita per 15 minuti dopo il pasto15 minuti dopo il pasto e’ circa del 95% ma e’ circa del 95% ma la specificità e’ solo dell’11% ela specificità e’ solo dell’11% e NON C’ E’ CORRELAZIONE TRA LA NON C’ E’ CORRELAZIONE TRA LA FREQUENZA DEI REFLUSSI EVIDENZIATI ALL’ECOGRAFIA E L’INDICE DI FREQUENZA DEI REFLUSSI EVIDENZIATI ALL’ECOGRAFIA E L’INDICE DI REFLUSSO ALLA PH-METRIAREFLUSSO ALLA PH-METRIA

NO COME METODO DI INDAGINE PER LA DIAGNOSI DI NO COME METODO DI INDAGINE PER LA DIAGNOSI DI MRGEMRGE


LA PH-METRIA ESOFAGEALA PH-METRIA ESOFAGEA fornisce una misura quantitativa fornisce una misura quantitativa dell’esposizione acida esofageadell’esposizione acida esofagea

Permette di calcolare:Permette di calcolare:– INDICE DI REFLUSSOINDICE DI REFLUSSO: % DEL TEMPO DI REGISTRAZIONE CON PH<4: % DEL TEMPO DI REGISTRAZIONE CON PH<4

– NUMERO DEGLI EPISODI DI REFLUSSONUMERO DEGLI EPISODI DI REFLUSSO

– REFLUSSI DI DURATA> 5 minREFLUSSI DI DURATA> 5 min..

– DURATA DEGLI EPISODI PIÙ LUNGHIDURATA DEGLI EPISODI PIÙ LUNGHI

– INDICE SINTOMATICOINDICE SINTOMATICO: correla i reflussi acidi con sintomi o eventi : correla i reflussi acidi con sintomi o eventi registrati nel corso dell’esame (è il rapporto del n° di episodi di un sintomo registrati nel corso dell’esame (è il rapporto del n° di episodi di un sintomo che avvengono in coincidenza di un reflusso acido diviso il numero totale che avvengono in coincidenza di un reflusso acido diviso il numero totale di episodi di quel sintomo)di episodi di quel sintomo)


Nel lattante il monitoraggio del pH esofageo non correla con la severità dei sintomi

La pH-metria non è in grado di rilevare episodi di reflusso non-acido che avvengono prevalentemente prevalentemente nel lattante in fase post-prandialenel lattante in fase post-prandiale

La pH-metria esofagea oltre che nella MRGE, La pH-metria esofagea oltre che nella MRGE, può può essere alterata in caso di ostruzione gastrica, essere alterata in caso di ostruzione gastrica, disordini della motilità ed esofagite eosinofiladisordini della motilità ed esofagite eosinofila


La La sensibilità sensibilità e lae la specificità specificità della pH-metria esofagea della pH-metria esofagea

non sono state stabilitenon sono state stabilite

Nel bambino con esofagite documentataNel bambino con esofagite documentata, , una pH-una pH-

metria esofagea normale suggerisce diagnosi metria esofagea normale suggerisce diagnosi

diversa dalla MRGEdiversa dalla MRGE


PH-IMPEDENZOMETRIA

• La pH - impedenzometria esofagea multicanale misura il La pH - impedenzometria esofagea multicanale misura il movimento di fluidi, solidi ed aria in esofagomovimento di fluidi, solidi ed aria in esofago

• Fornisce una descrizione più dettagliata degli eventi esofagei Fornisce una descrizione più dettagliata degli eventi esofagei rispetto alla pH-metria ed un più precisa correlazione tra rispetto alla pH-metria ed un più precisa correlazione tra episodi di reflusso e sintomiepisodi di reflusso e sintomi

• Il principio su cui si basa è la misurazione del cambiamento Il principio su cui si basa è la misurazione del cambiamento della resistenza (impedenza) opposta al passaggio di un flusso della resistenza (impedenza) opposta al passaggio di un flusso di corrente tra 2 elettrodi, come si verifica nel caso della di corrente tra 2 elettrodi, come si verifica nel caso della presenza di un bolo all’interno del lume esofageo. presenza di un bolo all’interno del lume esofageo.


QUANDO È INDICATA LA PH-MII?QUANDO È INDICATA LA PH-MII?

• Nel lattante con sintomatologia accessionale critica (alte, apnea) Nel lattante con sintomatologia accessionale critica (alte, apnea)

• Nel lattante con sintomi respiratori recidivanti (tosse, raucedine, asma Nel lattante con sintomi respiratori recidivanti (tosse, raucedine, asma continua cortico-resistente, broncopolmoniti da aspirazione, continua cortico-resistente, broncopolmoniti da aspirazione, laringospasmo)laringospasmo)

• Nel lattante con vomito ricorrente, scarso accrescimento, eccessivo Nel lattante con vomito ricorrente, scarso accrescimento, eccessivo pianto, irritabilità,disturbi del sonnopianto, irritabilità,disturbi del sonno

• Nel bambino non responsivo alla terapia antisecretiva acida Nel bambino non responsivo alla terapia antisecretiva acida

• Nella valutazione pre-operatoria di bambini con MRGE refrattaria, Nella valutazione pre-operatoria di bambini con MRGE refrattaria, candidati all’intervento chirurgicocandidati all’intervento chirurgico

• Nella valutazione post-operatoria di bambini operati per MRGE Nella valutazione post-operatoria di bambini operati per MRGE refrattaria, nei quali è presente sintomatologia suggestiva di RGE refrattaria, nei quali è presente sintomatologia suggestiva di RGE persistente ( disfagia, pirosi)persistente ( disfagia, pirosi)


ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)

• Permette la visualizzazione e la biopsia dell’epitelio esofageoPermette la visualizzazione e la biopsia dell’epitelio esofageo

• Valuta la presenza e la gravità delle lesioni (esofagite, stenosi, Valuta la presenza e la gravità delle lesioni (esofagite, stenosi, E. di Barrett)E. di Barrett)

• Esclude M. di Crohn, esofagite eosinofila o infettiva, alterazioni Esclude M. di Crohn, esofagite eosinofila o infettiva, alterazioni morfologichemorfologiche

• Consente grading esofagite (classificazione di l.a.)Consente grading esofagite (classificazione di l.a.)


La MRGE e’ la causa più frequente di esofagite nel La MRGE e’ la causa più frequente di esofagite nel bambinobambino

Allo stato non ci sono sufficienti evidenze Allo stato non ci sono sufficienti evidenze sull’utilizzo dell’endoscopia per diagnosticare o sull’utilizzo dell’endoscopia per diagnosticare o escludere la MRGEescludere la MRGE

Il ruolo principale dell’endoscopia e’ escludere altre Il ruolo principale dell’endoscopia e’ escludere altre patologie possibili cause di esofagitepatologie possibili cause di esofagite (m. di Crohn, (m. di Crohn, esofagite eosinofila, infezioni) esofagite eosinofila, infezioni) JPGN, Vol. 49, N°4, 2009


L’EGDS L’EGDS e’ indicata nei pz che presentano e’ indicata nei pz che presentano – scarso incremento ponderalescarso incremento ponderale– anemia inspiegataanemia inspiegata– sangue occulto fecalesangue occulto fecale– ematemesi ematemesi – nei pz con MRGE che non risponde alla terapia nei pz con MRGE che non risponde alla terapia

farmacologicafarmacologica

Utile per la valutazione di cause di dolore addominale e vomito Utile per la valutazione di cause di dolore addominale e vomito

diverse dalla MRGE (esofagite del m. di Crohn, ulcera peptica, diverse dalla MRGE (esofagite del m. di Crohn, ulcera peptica,

infezione da Helicobacter Pylori, esofagite eosinofila, esofagite infezione da Helicobacter Pylori, esofagite eosinofila, esofagite

infettiva)infettiva) American Academy of Pediatrics, May 2013American Academy of Pediatrics, May 2013

MRGEMRGETERAPIATERAPIA

RGE FUNZIONALERGE FUNZIONALE

• Emesi quotidiana (rigurgito > vomiting)

• Ottimo stato di salute (“happy spitting out”)

• Normale pattern di crescita

• Discomfort dei genitori

• Frequenti cambi di formule

• Nessuna efficacia dei farmaci

• Generalmente si risolve tra i 12-18 mesi di età


E se terapia, quale?E se terapia, quale?• LaLa postura ?postura ?

• Quali provvedimenti alimentari ?Quali provvedimenti alimentari ?

• Hanno collocazione i latti AR ?Hanno collocazione i latti AR ?

• E la dieta senza PLV ?E la dieta senza PLV ?

• Procinetici, antiacidi, antisecretivi (H2 Procinetici, antiacidi, antisecretivi (H2

antagonisti), IPPantagonisti), IPP


RGE: TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Consenso unanime su:Consenso unanime su:- PosturaPostura : supino fino all’anno, prono quando sveglio, : supino fino all’anno, prono quando sveglio,

poi decubito lateralepoi decubito laterale

- Ispessenti / ARIspessenti / AR: riducono il sintomo non l’indice di : riducono il sintomo non l’indice di reflussoreflusso

- Dieta senza PLVDieta senza PLV: è ragionevole un ex-juvantibus, : è ragionevole un ex-juvantibus, contemporaneamente diagnostico e terapeutico contemporaneamente diagnostico e terapeutico (Non (Non oltre le 2 settimane e necessita del challenge)oltre le 2 settimane e necessita del challenge)


I FARMACI

• QualiQuali• QuandoQuando• A chiA chi

Scopo è ridurre la quantità di acido che Scopo è ridurre la quantità di acido che refluisce in esofago, eliminare i sintomi refluisce in esofago, eliminare i sintomi favorendo la guarigione dell’esofagite favorendo la guarigione dell’esofagite


PROCINETICIPROCINETICI

Migliorano la contrattilità del corpo esofageo, aumentano Migliorano la contrattilità del corpo esofageo, aumentano l’ampiezza del tono basale del LES, accelerano lo svuotamento l’ampiezza del tono basale del LES, accelerano lo svuotamento gastricogastrico

– CisaprideCisapride: ritirata dal commercio nel 2001: ritirata dal commercio nel 2001

– DomperidoneDomperidone: incrementa la pressione del LES, agisce a : incrementa la pressione del LES, agisce a

livello della regione antropilorica, non ha effetto sul cardias. livello della regione antropilorica, non ha effetto sul cardias.

Possibili sintomi extrapiramidali per passaggio barriera Possibili sintomi extrapiramidali per passaggio barriera

ematoencefalica (ematoencefalica (0.6-1.2 mg/kg/die)0.6-1.2 mg/kg/die)

– MetoclopramideMetoclopramide: letargia, irritabilità, sintomi extrapiramidali, : letargia, irritabilità, sintomi extrapiramidali,

discinesia tardiva. Dadiscinesia tardiva. Da riservare all’età adulta riservare all’età adulta


PROTETTORI DI MUCOSAPROTETTORI DI MUCOSA

• Sucralfato (antepsin, gastrogel)Sucralfato (antepsin, gastrogel)

• Alginato di sodio (gaviscon)Alginato di sodio (gaviscon)

1-2ml/Kg/die1-2ml/Kg/die

Nessun protettore di mucosa è raccomandato come unico Nessun protettore di mucosa è raccomandato come unico

trattamento in caso di sintomi severi o di esofagite erosivatrattamento in caso di sintomi severi o di esofagite erosiva


ANTIACIDIANTIACIDI

IDROSSIDO DI MG E AL IDROSSIDO DI MG E AL

Terapia antiacidaTerapia antiacida ad alto dosaggio (idrossido di magnesio e di

alluminio 700 mmol/1,73 m2/die) ha stessa efficacia della

terapia con H2A per il trattamento MRGE in pz di 2 - 42 mesi ma

determina aumento dei livelli plasmatici di alluminio, possibile

osteopenia, anemia microcitica, neurotossicita’

Terapia per sintomi intermittenti e a breve termine, scoraggiato

l’impiego come terapia cronica data la disponibilità di farmaci

più efficaci e sicuri (H2A e PPI) (grado III)


ANTI H2ANTI H2Gli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina Gli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (H(H22A)A) producono producono

scomparsa dei sintomi e guarigione della mucosascomparsa dei sintomi e guarigione della mucosa

Inibiscono il recettore istaminico H2 a livello delle cellule Inibiscono il recettore istaminico H2 a livello delle cellule parietali gastricheparietali gastriche

Ranitidina 5-10 mg/Kg/die (fino a 20) in 2 dosiRanitidina 5-10 mg/Kg/die (fino a 20) in 2 dosi

Rari effetti collaterali: cefalea, vertigini, irritabilità, stipsi, diarrea, Rari effetti collaterali: cefalea, vertigini, irritabilità, stipsi, diarrea, dermatiti, ipertransaminasemia, piastrinopeniadermatiti, ipertransaminasemia, piastrinopenia


INIBITORI DI POMPA PROTONICA (PPI)INIBITORI DI POMPA PROTONICA (PPI)Gli inibitori di pompa protonica Gli inibitori di pompa protonica (PPI)(PPI) sono i farmaci con maggior sono i farmaci con maggior

potere di soppressione sulla secrezione acida e sono superiori potere di soppressione sulla secrezione acida e sono superiori agli Hagli H22A nell’azione sui sintomi e sulla mucosa esofagea (gradoI) A nell’azione sui sintomi e sulla mucosa esofagea (gradoI)

Non approvato l’uso nel bambino di età <1 annoNon approvato l’uso nel bambino di età <1 anno

OmeprazoloOmeprazolo 1 mg/kg/die (fino a 2-3 mg; adulto 20-40 mg), 30’ prima della 1 mg/kg/die (fino a 2-3 mg; adulto 20-40 mg), 30’ prima della

colazione/cena in modo da far coincidere il picco di colazione/cena in modo da far coincidere il picco di concentrazione plasmatica con il pasto. Richiede un ambiente concentrazione plasmatica con il pasto. Richiede un ambiente acido. Effetti collaterali: cefalea, diarrea, dolore addominale, acido. Effetti collaterali: cefalea, diarrea, dolore addominale, nausea, rash cutanei, stipsi, ipo-Bnausea, rash cutanei, stipsi, ipo-B12 12

EsomeprazoloEsomeprazolo (10-20 mg/die, adulto 40 mg/die) (10-20 mg/die, adulto 40 mg/die)


LA CHIRURGIALA CHIRURGIA

• QualeQuale

• QuandoQuando

• A chiA chi


FUNDOPLICATIO SECONDO NISSEN

• Malformazioni o esiti di correzione di malformazioni (es. atresia Malformazioni o esiti di correzione di malformazioni (es. atresia

esofagea)esofagea)

• Non controllo di manifestazioni severe da MRGE: esofagite, stenosi, Non controllo di manifestazioni severe da MRGE: esofagite, stenosi,

Barrett, sintomi respiratori a rischio Barrett, sintomi respiratori a rischio

• Grave compromissione neurologica: perdita dei meccanismi di Grave compromissione neurologica: perdita dei meccanismi di

inibizione centrali con sviluppo di una disritmia gastrica con inibizione centrali con sviluppo di una disritmia gastrica con

inappropriata attivazione del riflesso emetico (dopo o assieme a PEG)inappropriata attivazione del riflesso emetico (dopo o assieme a PEG)

MRGEMRGE

TERAPIATERAPIA E GLI STILI DI VITA ?E GLI STILI DI VITA ?


STILI DI VITA

Lattante: Lattante: -fumo dei genitori-fumo dei genitori

Bambino più grande:Bambino più grande:- Fumo di sigarettaFumo di sigaretta- ObesitàObesità

MRGEMRGE

Per finire …Per finire …

Cosa ci portiamoCosa ci portiamo

a casa ?a casa ?

MRGEMRGE

ci portiamo a casa che…….ci portiamo a casa che…….

la storia naturale del RGE non la storia naturale del RGE non complicato va meglio senza complicato va meglio senza

trattamentotrattamento

MRGEMRGE

CONCLUSIONI

LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO PUO’ ESSERE UNA CONDIZIONE DI LUNGA DURATA

LA DIAGNOSI E’ PRINCIPALMENTE CLINICA

GLI ESAMI DIAGNOSTICI PRINCIPALI SONO RAPPRESENTATI DALLA EGDS E pH-IMPEDENZOMETRIA

GLI INIBITORI DI POMPA PROTONICA HANNO AL MOMENTO UN RUOLO CHIAVE NELLA TERAPIA DELLA MRGE

MRGEMRGECHE FARE IN PRATICA?CHE FARE IN PRATICA?

• Pensarci sempre nel bambino operato per malformazioni Pensarci sempre nel bambino operato per malformazioni esofagee e con danno neurologicoesofagee e con danno neurologico

• Pensarci un po’ meno, soprattutto nel lattante peraltro sano, Pensarci un po’ meno, soprattutto nel lattante peraltro sano, con crescita regolarecon crescita regolare

• Non tirarlo immediatamente in ballo nell’evenienza di brevi e Non tirarlo immediatamente in ballo nell’evenienza di brevi e singoli eventi criticisingoli eventi critici

• Nominarlo di meno: giustificare altrimenti Nominarlo di meno: giustificare altrimenti “il mio bambino “il mio bambino digerisce con difficoltà”digerisce con difficoltà”… altrimenti diventa ingestibile per tutti … altrimenti diventa ingestibile per tutti (territorio ed ospedale)(territorio ed ospedale)

• Ex juvantibus con intelligenzaEx juvantibus con intelligenza

RECURRENT VOMITING AND/OR REGURGITATION

HISTORY AND PHYSICAL EXAM

WARNING SIGNALS(hepatosplenomegaly, seizures,

lethargy, fever, chronic disorders, failure to thrive, etc.)

EVALUATE FURTHER

ARE THERE SIGNS OF COMPLICATED GER DISEASE

EVALUATE FURTHER

Uncomplicated infantile GER “Happy

spitter”?

-Resolves by 18 months of age

-Consultation with pediatric GI- Consider EGDS and biopsy

No testingEducation: warning signals

ReassuranceConsider: Thickened

formula

yes

noyes

JPGN, Vol. 49, N°4, 2009

no

no

no

VOMITING/REGURGITATION AND POOR WEIGHT GAIN

HISTORY AND PHYSICAL

EXAMINATION

WARNING SIGNALS(hepatosplenomegaly, seizures,

lethargy, fever, chronic disorders, failure to thrive, etc.)

EVALUATE FURTHER

ADEGUATE CALORIES INTAKE?

EDUCATION CLOSE FOLLOWU-UP

Work-up for Failure to Thrive. Consider upper GI series

--

-Consultation with pediatric GI-Consider Acid-suppression therapy- Consider Hospitalization: observe parent-child interaction- Consider NG or NJ tube feedings

Dietary ManagementProtein Hidrolisate/aminoacid formula-Thickened feedings-Increased caloric density

yes

nono

JPGN, Vol. 49, N°4, 2009

yes

ABNORMAL ? MANAGE ACCORDINGLY

yes

no

IMPROVED?

no

CHRONIC HEARTBURN

HISTORY AND PHYSICAL

EXAMINATION

EDUCATION; LIFE STYLE CHANGE;

PPI FOR 2-4 WEEKS

CONSULTATION WITH

PEDIATRIC GI

IMPROVES

Continue PPI FOR 8-12 WEEKS

-DISCONTINUE PPI

yes

no

JPGN, Vol. 49, N°4, 2009

yes

RELAPSEyes

OBSERVATIONno

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE

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RGE MRGE PROTOCOLLO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO