1

Information från läkemedelskommittén

ÅRGÅNG 21, NR 1, MARS 2018

Recept på behandling

www.regionuppsala.se/lakemedel

I DETTA NUMMER

1 Nya rekommendationer för behandling av urin- vägsinfektion i öppenvård

5 Här är nyheterna i rek- listan för vuxna 2018–2019

8 Fortbildning för distrikts - läkare och läkare inom andra specialiteter

8 Ny rekommendations lista för behandling av de mest sjuka äldre

9 Välbesökt läkemedels- forum firade tio år

10 D-vitaminbrist, vad har vi egentligen för evidens?

12 Alvedon 665 mg dras tillbaka från marknaden den 1 juni 2018

13 Nya möjligheter till granskning av evidens i Uppsala-Örebroregionen

13 Utbyte av parenterala läkemedel på apotek från 1 mars

14 Fortbildning med tema stabil angina samt modern lipidbehandling

15 ULIC-frågan Alternativ till citalopram vid donepezilbehandling?

Forts. på nästa sida

Nya rekommendationer för behandling av urinvägsinfektion i öppenvård

• För kvinnor med akut cystit (afebril UVI) och milda symtom rekommen-deras symtomlindrande behandling och exspektans. Vid måttliga sym-tom förses patienten även med antibiotikarecept i reserv. Indikation för antibiotika är svåra miktionsbesvär och ges i symtomlindrande syfte.

• För både kvinnor och män kvinnor utgör nitrofurantoin och pivmecillin-am likvärdiga förstahandsalternativ.

• Vid febril UVI hos såväl kvinnor som män utgör ciprofloxacin första-handsval vid empirisk peroral terapi.

• Akut cystit hos barn över 2 år behandlas i första hand med nitrofuranto-in eller pivmecillinam (barn över 5 år). Initial handläggning av febril UVI styrs utifrån barnets allmänpåverkan.

Läkemedelsverket har nyligen publicerat uppdaterade rekommendationer för behandling av urinvägsinfektion hos kvinnor, män och barn. De nya rekom-mendationerna tar ett helhetsgrepp kring diagnosen och syftar till att minska risken för antibiotikaresistens. Utöver akut cystit och febril UVI omfattas även handläggning av recidiverande UVI, UVI hos gravida, asymtomatisk bakteriu-ri, UVI hos äldre samt kateterassocierad UVI.

2

AntibiotikaresistensAntibiotikaresistens hos urinvägspatogener är lägre i Sverige än i resten av världen. Mot ciprofloxacin och cefalosporiner ses dock en ökande resistens. Resistensen hos E. coli mot trimetoprim ligger på en stabilt hög nivå runt 20 %, medan resistensnivåerna för nitrofurantoin och pivmecillinam är stabilt låga (1–5 %) trots ökad användning. Vid akut cystit är risken för behandlingssvikt på grund av resistens låg om nitrofurantoin eller pivmecillinam används. Vid febril UVI ökar risken för terapisvikt vid empirisk behandling med kinoloner och cefalosporiner. Detta är särskilt tydligt hos män där resistensen hos gram-negativa tarmbakterier är påtagligt högre än i övriga patientgrupper. Vid febril UVI rekommenderas därför alltid urinprov för odling innan antibiotikabe-handling påbörjas, se Tabell I.

Akut cystit hos kvinnorHos friska kvinnor är akut cystit ett ofarligt men be-svärande tillstånd. Infektionen läker spontant inom en vecka hos cirka 30 % av patienterna. Syftet med antibiotikabehandling är att uppnå symtomfrihet,

vilket i genomsnitt sker efter tre dygn. Risken för fe-bril UVI är mycket liten vid obehandlad okomplice-rad akut cystit hos kvinnor (0,5–2,6 %). Vid lindriga besvär rekommenderas symtomlindrande behandling och exspektans, se algoritm för handläggning i Figur 1. Vid måttliga besvär förses patienten även med antibiotikarecept i reserv. Vid svåra besvär (minst två av följande symtom: sveda, täta trängningar, frekven-ta miktioner) får patienten recept på antibiotika att hämtas ut direkt. Liksom tidigare är pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga förstahandspreparat, se Figur 2.

Tabell I. Situationer när urinodling rekommenderas

Febril UVI

UVI hos barn

UVI hos män

UVI hos gravida kvinnor

Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI

Terapisvikt vid antibiotikabehandling av UVI

UVI vid känd eller misstänkt resistensproblematik

Akut cystitHandläggning av icke-gravida kvinnor ≥ 15 år

Nytillkomna symtom(minst 2 ska vara uppfyllda)

1. Sveda vid miktion2. Täta trängningar3. Frekventa miktioner

Patientens gradering av besvär

1. Lindriga besvär2. Måttliga besvär3. Svåra besvär

Överväg differentialdiagnoser såsom STI, vulvovaginitoch urogenitalt östrogenbristsyndrom

Lindriga besvärMåttliga besvär

samt minst2 symtom

Svåra besvärsamt minst2 symtom

Symtomlindrandebehandling*, ökat

vätskeintagoch exspektans

Symtomlindrandebehandling*, ökat

vätskeintag,exspektans och

antibiotikarecepti reserv

Behandling medantibiotika enligt

riktlinjer

Urinodling rekommenderas vid terapisvikt, recidiverande, komplicerad eller vårdrelateradUVI samt UVI vid känd eller misstänkt resistensproblematik

*Smärtlindrande receptfria läkemedel

Figur 1. Algoritm för handläggning av akut cystit hos icke-gravida kvinnor

3

Febril UVI hos kvinnorFebril UVI är en potentiellt allvarlig infektion som alltid ska antibiotikabehandlas. Behandlingen kan ofta ske polikliniskt. Förstahandsval vid peroral terapi är ciprofloxacin, se Figur 2. Värdera sjukdo-mens svårighetsgrad samt risk för antibiotikaresistens och ta alltid prov för urinodling innan initiering av behandling. Vid okomplicerat förlopp behövs ingen uppföljning.

Akut cystit hos mänVid misstänkt UVI hos män ska urinodling alltid utföras. Akut cystit behandlas i första hand med nitrofurantoin eller pivmecillinam, se Figur 2. Vid lindriga symtom kan man avvakta svar på urinod-ling. Risken för snabb försämring av infektionen måste dock alltid beaktas. Två veckor efter avslutad behandling görs kontroll avseende klinisk utläkning. Vid okomplicerat förlopp med symtomfrihet behövs ingen ytterligare utredning.

Febril UVI hos mänVid febril UVI finns belägg för att prostata samtidigt är involverad varför behandling med antibiotika som uppnår terapeutiska koncentrationer även i prostata-vävnad eftersträvas. Inledande intravenös antibiotika-behandling på sjukhus rekommenderas vid allmänpå-verkan, akut bakteriell prostatit och febril UVI efter prostatabiopsi. Vid peroral terapi rekommenderas i första hand ciprofloxacin, se Figur 2. Uppföljning efter febril UVI görs enligt samma strategi som vid akut cystit.

UVI hos äldreÄldre personer har ofta asymtomatisk bakteriuri vilket inte ska behandlas. Antibiotikabehandling för-länger inte överlevnaden, minskar inte graden av kro-niska inkontinenssymtom och eliminerar inte heller benägenheten för ABU. De lågvirulenta bakterierna riskerar istället att ersättas av mer virulenta bakterier vilket ökar risken för symtomgivande UVI. Antibio-tikakurer ökar dessutom risken för biverkningar och antibiotikaresistens. Ospecifika symtom som trött-het, oro och förvirring, utan nytillkomna symtom från urinvägarna orsakas inte av akut cystit. Ordina-tion av urinstickor och urinodlingar bör endast ske efter konsultation med ansvarig läkare. Nytillkomna typiska symtom på akut cystit och febril UVI hand-läggs på samma sätt som hos yngre personer. Notera dock att febril UVI kan ge atypisk sjukdomsbild hos äldre. Vid val och dosering av antibiotikum måste njurfunktionen beaktas. Lokalt östrogen kan provas till äldre kvinnor med recidiverande UVI.

UVI hos barnUrinvägsinfektion är en av de vanligaste bakteriella infektionerna under de första levnadsåren. Oftast fö-religger inga andra symtom än feber. Barn under 2 år bör skötas av barnläkare eller av allmänläkare i sam-arbete med barnläkare. Vid misstänkt UVI hos barn ska urinodling alltid utföras. Urinprov tas via supra-pubisk blåspunktion, som kateterprov eller mittstrå-leprov. Även på blöjbarn kan mittstråleprov tas. Prov via urinpåse eller binda har hög kontaminationsrisk och bör undvikas. För korrekt nivådiagnostik är det

Figur2.Antibiotikabehandling(vidnormalnjurfuktion) Kvinnor (icke gravida) Män

Akut cystit Förstahandsval: Pivmecillinam 200 mg 1x3 i 5 dagar alt 400 mg 1x2 i 3 dagar Nitrofurantoin 50 mg 1x3 i 5 dagar (saknar effekt vid GFR <40 ml/min) Andrahandsval: Trimetoprim 160 mg 1x2 i 3 dagar Cefadroxil 0,5 g 1x2 eller 1 g 1x1 i 5 dagar

Pivmecillinam 200 mg 1x3 i 7 dagar Nitrofurantoin 50 mg 1x3 i 7 dagar

Febril UVI Förstahandsval: Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dagar Trim-sulfa 160/800 mg x 2 i 10 dagar (efter resistensbestämning) Andrahandsval: Ceftibuten 400 mg x 1 i 10 dagar (för närvarande licensläkemedel) Tredjehandsval: Cefixim 200 mg x 2 alt 400 mg x 1 i 10 dagar (för närvarande licensläkemedel)

Ciprofloxacin 500 mg x 2 Trim-sulfa 160/800 mg x 2 (efter resistensbestämning) Behandlingstid: 14 dagar

Forts. på nästa sida

4

väsentligt att värdera graden av inflammation. Akut cystit hos barn över 2 år behandlas i första hand med nitrofurantoin eller pivmecillinam (för barn över fem år) i 5 dagar. Enstaka okomplicerad akut cystit kräver ingen fortsatt utredning.

Vid febril UVI med allmänpåverkan, misstanke om sepsis eller vid kräkningar inleds behandlingen parenteralt. I övriga fall kan behandling ske peroralt. Behandlingstiden är 10 dagar. I första hand rekom-menderas ceftibuten eller cefixim, som dock för när-varande endast är tillgängliga via licensförskrivning. Lämpliga alternativ för peroral behandling saknas. Om ceftibuten övervägs kan jouren vid Barnsjukhu-set eller infektionskliniken på Akademiska sjukhuset kontaktas för diskussion. Om indikation för behand-ling föreligger kan patienten passera infektionsklini-ken på Akademiska sjukhuset eller medicinkliniken i Enköping för att erhålla licenspreparatet. Nationella rekommendationer för uppföljning efter febril UVI finns publicerade på barnläkarföreningenswebbplats (www.barnlakarforeningen.se).

Vidare läsningRekommendationerna i sin helhet återfinns på Läkemedelsverkets hemsida under fliken Hälso- och sjukvård, Behandlingsrekommendationer, under ” UVI - Urinvägsinfektioner i öppenvård”.

Anna Lundberg, klinisk farmakolog, vårdkvalitetsenhetenHeidi Lindbäck, informationsläkare, Strama Region Uppsala

Referenser:Läkemedelsbehandling av urin-vägsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekom-mendation. Information från Läkemedelsverket 2017:(28)5:21-36.

5

Här är nyheterna i rek-listan för vuxna 2018–2019

Omfattande arbeteRekommendationerna i rek-listan tas fram i samarbe-te mellan läkemedelskommittén och dess terapiområ-desexperter/-grupper, Region Uppsalas programråd, Uppsala Läkemedelsinformationscentral och klinisk farmakologi vid Akademiska sjukhuset. Läkeme-delsvalen baseras på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag liksom på beprövad erfarenhet om bra dokumentation saknas. Hänsyn tas också till be-redningsformer, användarvänlighet, terapitradition, eventuell miljöpåverkan, om produkterna omfattas av läkemedelsförsäkringen, samt om de ingår i läke-medelsförmånen eller bland upphandlade produkter inom Region Uppsala. Såvida det inte finns särskilda skäl krävs av säkerhetsskäl att läkemedlen ska ha varit tillgängliga på marknaden i minst två år.

Särskilda rekommendationer för äldreSärskilda rekommendationer för äldre patienter ges inom flera områden. Detta finns under särskilda rub-riker eller som kommentarer till rekommendationer-na. En särskild lista över rekommenderade läkemedel för äldre finns på läkemedelskommitténs hemsida.

LevnadsvanorRek-listan ger också rekommendationer kring hante-ring av tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Ohäl-sosamma levnadsvanor har stor betydelse för hälsan. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) ligger dessa bakom exempelvis 80% av all kranskärlssjuk-dom och stroke. Det är därför möjligt att uppnå sto-ra hälsovinster genom förbättrade levnadsvanor, och vid vissa sjukdomstillstånd har sådana interventioner lika stor eller högre prioritet än andra terapeutiska åtgärder.

Två versioner av rek-listanRek-listan finns i två typer av upplagor, en kom-primerad version med en kortfattad förteckning över rekommendationerna, och en fullständig med bakgrundsmaterial, motiveringar till valen, och refe-renser. Den komprimerade versionen görs tillgänglig både i tryckt och digitalt format, medan den senare versionen görs tillgänglig digitalt och kan läsas på läkemedelskommitténs hemsida.

Nya kapitelFem nya kapitel har tillkommit. De fyra första rör irritabel tarm (IBS), smärtbehandling vid cancer, fibromyalgi och långvarig ryggsmärta. Det sista kapitlet gäller läkemedelsgenomgångar och innehåller lathundar för enkel och fördjupad läkemedelsgenom-gång.

Ändrade och nytillkomna rekommendationer

A Mag- & tarmsjukdomarDyspepsi och reflux: Omeprazol likställs med eso-meprazol, lansoprazol och pantoprazol. Råden kring utsättning av protonpumpshämmare har modifierats något. En varning kring interaktion mellan omepra-zol/esomeprazol och citalopram samt klopidogrel har lagts till. Råd kring användning vid graviditet och amning har tillkommit. Antacida utgår från listan som egenvårdsbehandling p.g.a. bristande evidens för effekt, men kan fortfarande vara ett alternativ vid behov vid besvär i samband med utsättning av protonpumpshämmare.

Ulcus och ulcusprofylax: Samma typ av ändringar som för dyspepsi och reflux.

Förstoppning: Makrogol rekommenderas nu som förstahandsval bland osmotiskt verkande läkemedel före laktulos/laktitol. Priset på makrogol har sänkts de senaste åren.

Diabetes: Typ 1-diabetes – Som rekommenderat snabbverkande insulin anges Insulin lispro Sanofi p.g.a. lägst pris. Av samma skäl rekommenderas nu Abasaglar eller Toujeo bland långverkande insulina-naloger Medellångverkande insulin (insulin human isophan) utgår från listan. Typ 2-diabetes – Kapitlet har helt omarbetats för att överensstämma med Soci-alstyrelsens nya nationella riktlinjer och Läkemedels-verkets behandlingsrekommendation.

C Hjärta & kärlTromboembolism: Som förstahandsval för preven-tion av ischemisk stroke/TIA vid förmaksflimmer vid nyinsättning rekommenderas NOAK (Non-vitamin K orala antikoagulantia). Andrahandsval är warfarin.

Forts. på nästa sida

”Rekommenderade läkemedel för vuxna 2018–2019” har fastställts av läkemedelskommittén. Syftet med skriften är att ge förskrivare stöd i valet av läkemedel för att uppnå en god, säker och kostnadseffektiv be-handling. Den är främst avsedd för bruk ur ett primärvårdsperspektiv och ger huvudsakligen rekommenda-tioner kring vanliga sjukdomar och behandlingar, men riktar sig även till specialistvården när man ordinerar läkemedel utanför sitt specialistområde.

6

Undantag är patienter med minst måttlig mitralis-stenos, allvarligt nedsatt njurfunktion eller mekanisk hjärtklaffprotes, där warfarin ska användas.

Angina pectoris/frekvensreglering vid förmaks-flimmer: Metoprolol har lagts till som alternativ till bisoprolol p.g.a. sänkt pris.

Hjärtsvikt: Även här har metoprolol lagts till som al-ternativ till bisoprolol. Entresto (sakubitril+valsartan) omnämns som en möjlig behandling hos patienter med NYHA-klass II-IV med LVEF≤35% med kvar-stående symtom trots basbehandling. Sådana patien-ter ska dock först remitteras till specialist i kardiologi eller internmedicin.

Hyperlipidemi: Ezitimib har lagts till på listan och kan övervägas som tillägg till statinbehandling för sekundärprevention när en mer intensiv LDL-koles-terolsänkande behandling bedöms indicerad, samt för primärprevention till patienter med familjär hy-perkolesterolemi med behov av ytterligare LDL-sänk-ning.

D HudsjukdomarEksem: Takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) har lagts till som andrahandsval.

Psoriasis: Kalcipotriol (Zoriaxiol) har lagts till som möjligt alternativ.

Rosacea: Ivermektin (Soolantra) har tillkommit som möjligt andrahandsalternativ vid sidan av metronidazol.

G Gynekologi & urologiAntikonception: Som kombinerade p-piller har Anastrella 28 och Rigevidon 28 lagts till som möjliga alternativ. Som gestagenmetoder tillkommer två levonorgestrelinnehållande spiraler, Kyleena och Levosert.

Klimakteriebesvär: Noresmea har lagts till som alternativ bland preparat innehållande östradiol+no-retisteron, för användning vid kvarvarande livmoder mer än två år efter menopaus.

Trängningsinkontinens: Mirabegron (Betmiga) har lagts till som tredjehandsval, samt som alternativ till äldre patienter.

J InfektionerOkomplicerad rinosinuit: Mindre justering av kriterier för antibiotikabehandling.

Impetigo: Observanda att retapamulin (Altargo) kommer att utgå från marknaden sommaren 2018.

Urinvägsinfektioner: Kapitlen om urinvägsinfek-tioner hos kvinnor och män har uppdaterats för att överensstämma med Läkemedelsverkets nya rekom-mendationer.

M RörelseapparatenAkut gikt: Kolkicin har lagts till som ett möjligt behandlingsalternativ.

Beställ exemplar avden tryckta rek-listanVill du beställa exemplar av den tryckta rek-listan? Kontakta lakemedel@regionuppsala.se.

Rek-listan kan även läsas på läkemedelskommitténs hemsida, www.regionuppsala.se/lakemedel, där du även hittar bakgrundsmaterial till rekommendationerna.

7

Giktprofylax: Febuxostat (Adenuric) har lagts till som ett alternativ vid intolerans mot allopurinol.

N NervsystemetNociceptiv smärta: De separata avsnitten för yngre och äldre patienter har slagits ihop till ett. Ketobe-midon har lagts till som alternativ vid kortvarig, svår smärta eller genombrottssmärta. Det påpekas att fen-tanylplåster inte har någon självklar plats i behand-lingen av långvarig icke-cancerrelaterad smärta.

Trigeminusneuralgi: Oxkarbazepin har lagts till som andrahandsval efter karbamazepin.

Epilepsi: Lamotrigin och levetiracetam anges nu som likvärdiga alternativ till karbamazepin vid fokala anfall med eller utan sekundär generalisering.

Parkinsons sjukdom: Särskilda rekommendationer kring behandling av Parkinsondemens och depres-sion vid Parkinsons sjukdom har tillkommit.

Alzheimers sjukdom: Tillägg av särskilda rekom-mendationer kring behandling av depression vid demens.

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom – BPSD: Sertralin anges nu som alternativ till citalopram som behandling vid aggres-sivitet, irritabilitet, agitation och oro. Klometiazol har lagts till som kortvarig behandling i undantagsfall vid sömnsvårigheter.

Tillfällig behandling av orostillstånd: Hydroxizin och prometazin rekommenderas vid orostillstånd som inte uppfyller kriterierna för ett ångestsyndrom. Oxazepam utgår från listan, förutom hos äldre där det kan vara ett alternativ som korttidsbehandling.

Specifika ångestsyndrom och depression: Kapitlen har uppdaterats för att stämma med Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer och Läkemedelsverkets be-handlingsrekommendation.

R Allergi & andningsorganenMedel efter anafylaxi: Epipen utgår eftersom pro-dukten har haft kvalitetsdefekter. Emerade rekom-menderas.

Astma: En produkt har lagts till på listan – kombina-tionspreparatet Innovair (beklometason+formoterol, spray).

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL): Behand-lingsalgoritmen har justerats för att stämma med GOLDs (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) senaste uppdatering från 2017. Några förändringar har gjorts beträffande rekommende-rade läkemedel. Som långverkande beta-2-agonist rekommenderas nu indakaterol (Onbrez), som finns tillgänglig som pulverinhalator, samt olodaterol (Striverdi Respimat), som finns tillgänglig som spray. Anledningen är att Socialstyrelsen i sina nationella riktlinjer ger behandling med beta-2-agonister med 24 timmars duration som tillägg till behandling med långverkande antikolinergika högre prioritet (priori-tet 4) jämfört med beta-2-agonister med 12 timmars duration (prioritet 7). Två kombinationspreparat innehållande långverkande beta-2-agonist och antikolinergikum har lagts till; indakaterol+glykopyr-ronium (Ultibro Breezhaler, pulver) och oladaterol+ tiotropium (Spiolto Respimat, spray).

S Ögon & öronBakteriell konjunktivit: Eftersom Chloromycetin ögonsalva inte tillhandahålls för närvarande har detta ersatts av Kloramfenikol Santen.

MunhålanEtt tillägg har gjorts i avsnittet om antibiotikapro-fylax inför tandingrepp efter en uppdatering som presenterades av Läkemedelsverket 2016. Tillägget gäller patienter med hög risk för endokardit som ef-ter individuell bedömning av ansvarig läkare kan ges antibiotikaprofylax inför tandextraktion, subgingival depuration (”tandstensskrapning”) eller denotoal-veolär kirurgi.

8

Ny rekommendations-lista för behandling av de mest sjuka äldre2014 togs den första rek-listan fram av en grupp läka-re och apotekare i vår sjukvårdsregion. Nu föreligger återigen en uppdaterad version och denna gång har arbetsgruppen utökats med två dietister samt repre-sentanter från Region Jönköping.

Bakgrundsdokumentationen läggs ut på respektive kommittés hemsida och den tryckta lathunden var färdig lagom till Läkemedelsforum där den både presenterades vid en föreläsning och delades ut, med strykande åtgång. Vi har även fått många beställning-ar från övriga landet, trots att Stockholm och Skåne tar fram egna liknande listor.

Denna utgåva bjuder på några nya kapitel, förutom nutrition/undernäring även hudsjukdomar, epilepsi och vitaminer.

Välkommen på fortbildning för distrikts-läkare och läkare inom andra specialiteterLäkemedelskommittén arrangerar utbildning för samtliga läkare i Region Uppsala. Seminariet utgår ifrån nya reklistan för vuxna 2018–2019 och består av korta föredrag som belyser hur läkemedel bör användas på ett rationellt sätt inom områdena typ 2-diabetes, hypotyreos, smärta, KOL och osteoporos.

Tid: torsdagarna den 26 april och 24 maj kl. 13:00–16:30 Plats: Grönwallsalen, ing. 70, Akademiska sjukhuset

Preliminär agenda:13:00–13:10. Välkommen13:10–13:40. Skräddarsydd läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes, Jarl Hellman13:45–14:15. God behandling av hypotyreos, Selwan Khamisi14:20–14:50. Postoperativ smärtlindring och fort-satt behandling efter utskrivning. Plats i terapin för Palexia, Adriana Miclescu 14:50–15:20. Fika15:20–15:50. KOL – läkemedelsbehandling enligt senaste behandlingstrappan, Fredrik Sundbom15:55–16:25. Osteoporos – parenteral behandlings roll i behandlingsarsenalen, Östen Ljunggren

Anmälan:Det är möjligt att delta hela eller delar av eftermid-dagen. Utbildningen är kostnadsfri, men om fika önskas krävs anmälan via nedanstående länkar:

Läkemedelseftermiddag 26 april (anmälan senast 18 april)

Läkemedelseftermiddag 24 maj (anmälan senast 16 maj)

Agenda och anmälningslänkar nås även via region-uppsala.se/lakemedelsseminarier och via primär-vårdens kalendarium på Navet.

9

I detta och kommande nummer av Recept på behandling kommer vi att presentera ett urval av rekommendationerna.

DiabetesUnder 2017 kom både nya nationella riktlinjer från Socialstyrelsen samt behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket gällande diabetes typ 2. I dessa fanns för första gången vissa rekommendationer som berörde just målgruppen sköra/sjuka äldre. Bland annat så fastslogs att HbA1c inte är något lämpligt effektmått för behandling, som istället bör individu-aliseras och inriktas på att förhindra symtom på såväl hypo- som hyperglykemi.

Behovet av läkemedelsbehandling vid diabetes typ 2 kan avta med åren på grund av tilltagande skörhet med viktnedgång och försämrad njurfunktion. Ofta kan doser minskas och behandlingen kanske sättas

ut helt. Det är dock viktigt i så fall med noga upp-följning och frikostig kontroll vid tillstånd som kan försämra sockerläget såsom exempelvis infektioner och nyinsatt kortisonbehandling.

De läkemedel som bör användas är framför allt insulin och DPP4-hämmare. Redan insatt och väl-fungerande behandling med metformin behöver inte avbrytas, men njurfunktionen måste följas noga och dosen minskas därefter. Detsamma gäller SU-prepa-raten och repaglinid.

Akarbos, glitazoner, GLP1-analoger bedöms olämpli-ga på grund av biverkningar och SGLT2-hämmare på grund av bristfälliga studier i denna patientgrupp.

Länkar till både lathund och bakgrundsdokumenta-tion hittar ni här: https://www.regionuppsala.se/aldrereklistan

Välbesökt läkemedelsforum firade tio årMellansvenskt läkemedelsforum har sedan starten växt stadigt och lockade denna gång cirka 750 del-tagare. Primär målgrupp för forumet är alla läkare, oavsett specialitet. Under två dagar belystes aktuella läkemedelsfrågor inom olika ämnesområden. Dagar-na inleddes med ett pass om att behandla "Rätt och lagom" med information om njurfunktion och lä-kemedel, rekommendationslista för äldre och en inspirerande beskrivning av vad klinisk farmaci kan tillföra i vården. Andra områden som berördes under dagarna var mage-tarm,

medicinhistoria, infektioner, reumatologi, psykiatri, interkollegialt lärande, D-vitamin samt födoämnes- och läkemedelsallergi hos barn och ungdom. Läke-medelskommittéerna i Dalarna, Gävleborg, Sörm-land, Uppsala, Värmland, Västmanland och Örebro är gemensamma arrangörer. Utbildningsdagarna hölls i år för första gången i Uppsala. Nästa år återkommer

Mellansvenskt läkemedelsforum i Västerås.

Årets presentationer hittar ni här:

10

D-vitaminbrist, vad har vi egentligen för evidens?Trött, hängig, deppig, orkeslös? Det kan bero på D-vitaminbrist! Sociala medier, kvällstidningar och reklam men även vissa forskare har på senare år framfört detta budskap så ofta att nog ingen kan ha missat det. Låga D-vitaminnivåer har också förknippats med en rad sjukdomstillstånd, från allergi och depression till hjärtkärlsjukdom och cancer. Mellan åren 2013 och 2017 ökade D-vitaminförskrivningen från 1,3 till 4 miljo-ner kr i Uppsala län. Även apotekens försäljning av receptfria D-vitaminprodukter har ökat kraftigt. Kommer detta förbättra folkhälsan? Vi frågar Håkan Melhus, klinisk farmakolog och forskare på Akademiska sjukhu-set. Håkan höll en mycket uppskattad föreläsning på Mellansvenskt läkemedelsforum som arrangerades i Uppsala 31 januari–1 februari.

1. Enligt Akademiska laboratoriet innebär 25-OH-vitamin D-nivåer under 25 nmol/L D-vitaminbrist medan 25–75 nmol/L benämns ”D-vitamininsufficiens”. Vad grundar sig dessa gränsvärden på? Bör man behandla insuffi-ciens?

Svar: Det korta svaret är att det är tillverkarens rekommenderade gränser, som inte är evidensba-serade. Det längre mer specifika svaret är att de är baserade på vid vilken D-vitaminnivå 1) PTH stiger (i några få studier) 2) kalciumabsorptionen sjunker (bestämt med metoder som visat sig vara opålitliga) och 3) man ser positiv effekt på mul-tipla hälsoutfall i vissa observationsstudier.

Nej, endast ett 25-OH-D värde mellan 25 och 75 nmol/L är ingen behandlingsindikation. Däremot kan det vara aktuellt med behandling om 25-OH-D är 25–50 nmol/L och serumkalcium är lågt i kombination med förhöjda nivåer av PTH och/eller alkaliskt fosfatas.

2. Randomiserade, placebokontrollerade studier har, med ytterst få undantag, inte kunnat visa några skillnader i utfall på undersökta para-metrar mellan de försökspersoner som fått D-vitamintillskott och de som fått placebo. Däremot finns hundratals observationsstudier som visat samband mellan låga D-vitaminnivå-er och olika sjukdomstillstånd. Bland annat har personer med depression, fetma, demens och bröstcancer visats ha lägre D-vitaminnivåer än kontrollgruppen i respektive studie. I dags-press och sociala medier tolkas detta ofta som att ett tillskott av D-vitamin skulle förebygga eller bota dessa tillstånd. Vad är bristerna med denna typ av studier?

Svar: Man måste komma ihåg att samband inte är detsamma som orsakssamband. När man ska tolka resultaten av sådana s k observationsstudier är potentiella problem det vi kallar confounding och bias. Ett exempel på confounding är att låg fysisk aktivitet är relaterad både till låga D-vi-

11Forts. på nästa sida

Figur1.VitaminD-statushosäldreindividerIEuropautifrånlatitudiS-25(OH)DEuronutSENECA-studien.vanderWielenRPetal.Lancet1995;346;207-10

Figur2.VitaminD-statushospostmenopausalakvinnormedosteoporosiEuropautifrånlatitudiMORE-studien.LipsP.JSteroidBiochemMolBiol.2007Mar;103(3-5):620-5

Figur3.ÅrstidsvariationiS-25-OH-DochgenomsnittligUVB-strålningunderperioden2003–2009.Michaelssonet.al.JournalofInternalMedicine,2017,281;167–178

Figur 3. Årstidsvariation i S-25-OH-D och genomsnittlig UVB-strålning under perioden 2003–2009. Michaëlsson et. al. Journal of Internal Medicine, 2017, 281; 167–178

Figur 1. Vitamin D-status hos äldre individer i Europa utifrån latitud i Euronut SENECA‐studien. van der Wielen RP et al. Lancet 1995; 346;207‐10

Figur1.VitaminD-statushosäldreindividerIEuropautifrånlatitudiS-25(OH)DEuronutSENECA-studien.vanderWielenRPetal.Lancet1995;346;207-10

Figur2.VitaminD-statushospostmenopausalakvinnormedosteoporosiEuropautifrånlatitudiMORE-studien.LipsP.JSteroidBiochemMolBiol.2007Mar;103(3-5):620-5

Figur3.ÅrstidsvariationiS-25-OH-DochgenomsnittligUVB-strålningunderperioden2003–2009.Michaelssonet.al.JournalofInternalMedicine,2017,281;167–178

Figur1.VitaminD-statushosäldreindividerIEuropautifrånlatitudiS-25(OH)DEuronutSENECA-studien.vanderWielenRPetal.Lancet1995;346;207-10

Figur2.VitaminD-statushospostmenopausalakvinnormedosteoporosiEuropautifrånlatitudiMORE-studien.LipsP.JSteroidBiochemMolBiol.2007Mar;103(3-5):620-5

Figur3.ÅrstidsvariationiS-25-OH-DochgenomsnittligUVB-strålningunderperioden2003–2009.Michaelssonet.al.JournalofInternalMedicine,2017,281;167–178

taminnivåer och dålig hälsa. Patienter med t ex fetma är sannolikt inte ute i solen lika mycket som friska kontroller. Ett exempel på bias inom D-vitaminområdet är publikationsbias, dvs det är mindre sannolikt att studier som inte hittar sam-band publiceras. Ett annat problem är att många sjukdomar, t ex MS, kan föregås av en subklinisk fas med mindre utomhusaktivitet för patienten. Då är det inte de låga D-vitaminnivåerna som är orsaken till sjukdomen utan tvärtom, och man talar då om omvänd kausalitet. På grund av ovannämnda problem är det viktigt att göra stora randomiserade kontrollerade studier.

3. En spridd uppfattning är att mer eller mindre alla som bor på våra breddgrader lider av D-vi-taminbrist så här års. Men har någon under-sökt hur årstidsvariationen egentligen ser ut?

Svar: Vad gäller brist på våra breddgrader, så finns det två studier där man använt samma metod för att mäta 25-OH-vitamin D hos individer i olika europeiska länder, se Figur 1 och 2. I bägge studierna fick man det oväntade resultatet att ju längre norrut, desto högre D-vitaminnivåer! Om det beror på att vi D-vitaminberikar t ex meje-riprodukter, på våra solvanor och/eller genetiska faktorer är oklart.

Det finns flera studier där man undersökt årstids-variationen, bl a vår egen studie som publicerades förra året. Vi fann högst värden i augusti och lägst i februari/mars, skillnaden var ca 15 nmol/L (28%), se Figur 3.

Figur 2. Vitamin D-status hos postmenopausala kvinnor med osteoporos i Europa utifrån latitud i MORE-studien. Lips P. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007 Mar;103(3-5):620-5

Intressant nog fann vi att individer med ett 25-OH-D värde <30 på vintern hade samma ben-täthet som de med värden >80 nmol/L, medan om provet togs på sommaren var bentätheten ca 12% lägre i gruppen med <30 nmol/L. Tvärtemot vad man skulle tro, är alltså vintervärden mindre informativa. Vår tolkning av dessa resultat är att förändringar i skelettet sker långsamt och har man låga värden på vintern, kommer dessa att öka redan under våren, medan om man har låga på sommaren, kommer nivåerna att sjunka ytterliga-re både under hösten och vintern.

12

4. Det framgick tydligt i din föreläsning på Läke-medelsforum att det i dagsläget saknas evidens för sjukdomsförebyggande effekt av D-vitamin-tillskott. Men nu genomförs äntligen flera stora studier som kanske kan klargöra detta?

Svar: Ja, inte minst väntar vi på resultaten från den stora amerikanska studien VITamin D and omegA-3 triaL (VITAL), som ska bli klar i år. Huvudsyftet är att se om vitamin D och/eller omega-3 kan minska risken för cancer, hjärt-kärl-

sjukdom och stroke hos tidigare friska personer, men studiens storlek (25 874 män och kvinnor) gör att man även kommer kunna undersöka allt från frakturer till autoimmuna sjukdomar. Ran-domiserade studier med ca 20 000 deltagare pågår även i Storbritannien och Australien, men där får vi vänta på resultaten ytterligare några år.

Anna Karin Lidehäll, apotekare, vårdkvalitetsenheten

Alvedon 665 mg dras tillbaka från marknaden den 1 juni 2018Vid överdosering av paracetamol finns risk för svår leverskada och i sjukvården har man uppmärk-sammat att det är mycket svårare att behandla paracetamolöverdoser som skett med långver-kande tabletter än då vanliga tabletter använts. Den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMAs) säkerhetskommitté har därför genomfört en granskning av paracetamolprodukter med modifierad frisättning. Man anser att nyttan med långverkande paracetamoltabletter inte överstiger riskerna med de komplikationer som uppstår vid överdosering. Europeiska kommissionen har nu beslutat att Alvedon 665 mg ska dras tillbaka från marknaden i samtliga medlemsländer i Europeis-ka unionen (EU). I Sverige kommer försäljningen att stoppas från och med den 1 juni 2018 vilket betyder att Alvedon 665 mg finns tillgängligt för förskrivning och utlämning fram till och med den 31 maj 2018. Övriga läkemedel som innehåller paracetamol berörs inte.

Från och med den 1 juni 2018 kommer Alvedon 665 mg inte att kunna hämtas ut på apoteken och inte heller användas inom sjukvården. De patienter som har recept med uttag planerat från och med den 1 juni 2018 kommer att behöva få nytt recept på alternativ behandling. Apoteken kan ej byta beredningsform. För patienter med dosdispenserade läkemedel gäller följande: Apotekstjänst kommer efter indragningen att ändra ordinationer med dosdispenserat Alvedon 665 mg till hel förpackning. Detta sker för att det inte ska bli stopp i dosproduktionen men inget mer Alvedon 665 mg kommer att kunna expedieras. Informationsbrev till patienten kommer att skickas ut i förväg med dosrullarna.

I Sverige används Alvedon 665 mg i större utsträckning än i många andra länder och vi ser att användningen är stor även i vår region. Sett till mängd paracetamol mätt i DDD (definierade dygnsdoser) utgör Alvedon 665 mg 41% av all paracetamol som förskrivs vid våra vårdcentraler, så återkallandet kommer att beröra många patienter. Vi rekommenderar därför att man redan nu ser över sin förskrivning av Alvedon 665 mg.

• Undvik nyinsättning av Alvedon 665 mg.• Vid receptförnyelse bör byte till vanlig paracetamoltablett på 500 mg alternativt 1 g övervägas.• Patienter med dosdispenserade läkemedel som har Alvedon 665 mg i dospåsarna måste få

dessa utbytta i god tid innan återkallandet träder i kraft.

På Läkemedelsverkets webbplats finns ytterligare information om Alvedon 665 mg och bakgrun-den till ärendet, samt information till patienter respektive vårdpersonal.

13

Utbyte av parenterala läkemedel på apotek från 1 marsTand- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) föreskrifter har nyligen ändrats bland annat för att möjliggöra utbyte på apotek av parenterala läkemedel (bland annat injektions-, infusions- och implantatläkemedel). Det gäller receptförskrivna parenterala läkemedel med generisk konkurrens, det vill säga inom systemet "periodens vara". Därmed omfattas till exempel inte insulinpreparat av ändringen. Exempel på parenterala produkter som kommer att ingå i bedömningen är natriumklorid, sterilt vatten, oxikodon, oktreotid och sumatriptan. I samråd med Läkemedelsverket kommer TLV att ta ställning till vilka förpackningar som anses jämförbara och därmed blir möjliga att byta sinsemellan på apotek. För de produkter som bedömts vara utbytbara kan utbyte på apotek ske från 1 mars.

Nya möjligheter till granskning av evidens i Uppsala-Örebroregionen Samverkansnämnden har beslutat om en gemensam HTA-funktion i Uppsala-Örebroregionen baserat på ett HTA-råd och HTA-enheten CAMTÖ. Därmed finns möjlighet att få hjälp att granska evidensen för sjuk-vårdens metoder inom sjukvårdsregionen.

Det är självklart att sjukvården ska stå på vetenskaplig grund, säger vi. Men handen på hjärtat, hur går det till vid införandet av nya metoder för diagnostik och behandling, ny utrustning och nya arbetssätt? Och hur är det med allt det gamla som hängt med av bara farten?

Kunskapsläget utvecklas och det marknadsförs oupp-hörligen nya produkter. Det strikta regelverket vid införandet av nya läkemedel är ett viktigt framsteg. Men allt annat inom sjukvården då?

HTA (health technology assessment) innebär en kartläggning av det vetenskapliga underlaget för de metoder som används inom hälso- och sjukvården. Det handlar om nytta och risk för patienter men också om etik och hälsoekonomi.

CAMTÖ – Centre for Assessment of Medical Tech-nology in Örebro – startades 1999 för att främja en evidensbaserad vård.

Från 2016 har samverkansnämnden beslutat om sam-verkan kring HTA-frågor i Uppsala-Örebroregionen. Man beslutade att CAMTÖ ska vara en sjukvårdsre-gional resurs och man inrättande ett sjukvårdsregio-nalt HTA-råd. Representant från Region Uppsala är Johan Sundström.

Regionala läkemedelsrådet och HTA-rådet har etablerat kontakt för att identifiera frågor av gemen-samt intresse. HTA-rådet kommer att medverka vid Läkemedelsforum 2019 och kort därefter inbjuder CAMTÖ till 20-årsjubileum.

Har du förslag på metoder som behöver utvärderas? Läs mer på www.regionorebrolan.se/camto.

Välkommen att höra av dig!

14

Fortbildning med tema stabil angina samt modern lipidbehandlingLäkemedelskommittén arrangerar distriktsläkarutbildningar med tema stabil angina samt modern lipidbehandling. Utbildningen kommer bland annat att innefatta den nya rutinen för primärvård avseende patienter med förlängd dubbel trombocythämning med Brilique efter hjärtinfarkt. Rutinen träder i kraft 1 april 2018 och återfinns i DocPlus.--> Länk

Tid: tisdag 20 mars och onsdag 28 mars kl 13-16.30Plats: Gunnesalen, ing 10, Psykiatrins hus, Akademiska sjukhuset

Agenda:

13:00–14:25. Utredning och läkemedelsbehandling av stabil angina – när, var och hur?Fall, frågor och diskussion, föreläsare från kardiologkliniken

14:25–14:55.Långtidsbehandling med Brilique efter hjärtinfarkt, Nina Johnston

14:55–15:25.Fika

15:25–16:30.Modern lipidbehandling – hur skräddarsyr vi behandlingen för våra olika patientgrupper? Och vilken plats i terapin har ezetimib och rosuvastatin?Fall, frågor och diskussion, Emil Hagström

Länkar för anmälan:Läkemedelseftermiddag 20 mars (anmälan senast 12 mars)Läkemedelseftermiddag 28 mars (anmälan senast 20 mars)

Agenda och anmälningslänkar nås även via regionuppsala.se/lakemedelsseminarier och via primärvårdens kalendarium på Navet.

15

? ULIC-frågan

Fråga:

Frågan gäller en patient som behandlas med donepezil och citalopram vilket ger interaktion, då bägge kan ge förlängd QT-tid. Jag skulle vilja byta den antidepressiva behandlingen och undrar över alterna-tiv till citalopram. Kan jag välja ett annat SSRI, alternativt byta till mirtazapin?

Svar:

Alternativ till citalopram vid donepezilbehandling?

Vill du ha referenslistan till dettasvar, eller ställa en egen fråga till

Läkemedelsinformationscentralen?

e-post ulic@regionuppsala.seTel 018-611 20 10

måndag-fredag kl 9-16

Citalopram (och escitalopram) har en känd QT-för-längande effekt och är kontraindicerade vid sam-tidig behandling med läkemedel som kan förlänga QT-intervallet, såsom donepezil. Det finns fallrap-porter om QT-förlängning även för övriga SSRI och mirtazapin men dokumentationen är svagare och det föreligger ingen kontraindikation såsom är fallet för citalopram/escitalopram. Till äldre rekommenderas bland SSRI-preparaten framförallt sertralin på grund av låg interaktionsrisk. Utöver sertralin ingår mirtaza-pin bland de läkemedel som rekommenderas i första hand till sköra äldre patienter.

Förlängd QT-tid anses associerat med förhöjd risk för arytmin Torsade de Pointes (TdP). QT-förlängning och/eller TdP rapporteras i produktresumén för flu-oxetin som en sällsynt biverkan (1:1000–1:10 000), för citalopram, escitalopram och sertralin som en biverkan med icke känd frekvens och finns inte om-nämnt för paroxetin, fluvoxamin eller mirtazapin.

Anna Segerman, ST-läkare, klinisk farmakologi/ Pär Hallberg, klinisk farmakolog

Ansvarig utgivare: Christina Mörk, 018-611 62 27. Redaktör Anna Lundberg 018-611 41 95

Läkemedelskommittén, Region Uppsala, Box 602, 751 25 Uppsala.

www.regionuppsala.se/lakemedel e-post: lakemedel@regionuppsala.se

Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, mars 2018.

Läkemedelsverket lanserar ny tjänst för information om aktuella restnoteringarAntalet läkemedel som inte finns att beställa hem till apoteken, så kallade restnoteringar har på senare år ökat kraftigt, vilket skapar utmaningar för sjukvården. För att förbättra informationen kring aktuella bristsituationer har Läkemedelverket lanserat ett nytt system för restnoteringar. Tanken är att alla restnoteringar ska anmälas och att det ska bli enklare att hitta information både för sjukvården och för apoteken. På Läkemedelsverkets webbplats lv.se/rest publiceras en lista på alla kommande, pågående och avslutade restnoteringar samt förslag på vilka alternativ som bör användas istället. Listan med läkemedel går även att ladda ner som en Excel-fil. Tjänsten är främst avsedd för personal inom vården och på apotek, men kommer att vara tillgänglig för allmänheten så att vem som helst kan ta del av den.

e-prenumeration på Recept på behandlingPappersversionen av Recept på behandling håller på att fasas ut. Om du vill ha en elektronisk prenumeration på tidningen, mejla din e-postadress till lakemedel@regionuppsala.se

Du kan alltid läsa Recept på behandling på www.regionuppsala.se/rpb