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RGO - Dyspepsie
Alain ROPERT
CHR Rennes
DINAN le 24 OCTOBRE 2006
pas de Tt,auto-médication
OP sévère
fibro normale, OP modérée
pas de fibro, Tt symptomatiqu
e
endobrachyoesophage
Description de la prise en charge du RGO par les MG
• 2474 patients avec RGO suspecté ou affirmé M0 et M3
• 57 % => fibroscopie
• Taux d’adéquation avec conf de consensus = 48 %
• Recours aux IPP 88 %
• Satisfaction des patients 81%
R Jian et al. Gastroenterol Clin Biol (sous presse)
Jeûne femme de 23 ans, vendeuse de chaussuresrenouvellement de contraceptifpyrosis postprandial et gêne épigastrique
évoluant depuis 3 moispluriquotidien
tabac, alcool le week-end
endoscopie ?traitement symptomatique d’emblée ?
IPP demi-dose 4 semaines
persistance des symptômes
endoscopie ?augmentation des doses ?
IPP pleine dose 4 semaines
absence d’efficacité (amélioration puis récidive rapide des symptômes à l’arrêt du Tt)
endoscopie ?modification du traitement ?
Indications de la fibroscopie
âge > 50 ans symptômes d’alarme
hémorragie digestivedysphagieAEG
échec thérapeutique récidives précoces
contrôle cicatrisation d’une OP sévère
Fibroscopie : oesophagite peptique
modérée sévère
contrôle endoscopique ? arrêt du traitement ?traitement d’entretien demi- ou pleine dose ?traitement intermittent ?traitement à la demande ?chirurgie ?
Oesophagite peptique avec 2 raghades non confluentes
IPP pleine dose 8 semaines
disparition des symptômes
évaluation de la fréquence des récidives traitement intermittent
succès
au bout de 2 ans, « mon reflux me gêne »récidives trop fréquentes gêne épigastrique=> échec
traitement continu pleine dose ?chirurgie ?
Reflux gastro-œsophagien
phénomène physiologique
maladie : fonctionnelle ou organique
signes cliniques
lésions muqueuse oesophagienne
Signes cliniques
atypiques
douleurs épigastriquesnauséeséructations
toux (ORL)asthmedouleurs pseudo-angineuses
typiques
pyrosisbrûlures rétrosternalesrégurgitations
Dyspepsie ?Dyspepsie ?
Buts de la prise en charge
1 - soulagement rapide des symptômes
2 - cicatrisation des lésions
œsophagites sévères ou compliquées
3 - prévention des récidives
rechutes fréquentes des symptômes
œsophagites sévères ou compliquées
Traitement initialTraitement initial
Traitement au long coursTraitement au long cours
Le RGO est une maladie sévère
PGWB score
Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995
Sujets sains
Patients
Oesophagite non traitée
Reflux sans oesophagite
Insuffisance cardiaque
Angine de poitrine
Ulcère duodénal non traité
HTA non traitée
80 90 100 110 120
Altération de la qualité de vie
Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO
(des lésions d’oesophagite et des symptômes)
Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO
(des lésions d’oesophagite et des symptômes)
Chiba et al. Gastroenterology 1997
Cicatrisés (%)Asymptomatiques (%)
Taux de cicatrisation (%/sem)Taux de soulagement (%/sem)
Anti-H2
52 ± 1748 ± 15
5,96,4
IPP
84 ± 1177 ± 10
11,711,5
En cas de symptômes typiques et espacésanti-acide, anti-H2, ou IPP demi dose à la demande
En cas se symptômes typiques rapprochésIPP demi ou pleine dose pendant 4 semaines
En cas d’oesophagite sévère ou de complicationsIPP pleine dose pendant 8 semaines
Conférence de Consensus, Gastroenterol Clin Biol 1999.
Prise en charge thérapeutique initiale du RGO
Un traitement au long coursà demi-dose diminue le risque de récidive
Taux de rémission endoscopique à 12 mois (%)
0
25
50
75
100
0 3 6 12
IPP pleine dose
IPP demi dose
placebo
Robinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67.
mois
janv févr mars avril mai juin juill août sept oct nov déc
Identifier le « profil patient » pour définir une « stratégie thérapeutique » à long terme
Bruley des Varannes. Hernie hiatale et Reflux Gastro-oesophagien -Medi-Text Editions 2002
Traitement continu
Traitement intermittent
Traitement à la demande
signes d’alarme - âge > 50 ans
normaleOP modérée
absents présentsendoscopie justifiée
signesfréquents
signesespacés
OP sévère
pansementsalginates
IPPdemi-dose
succèsarrêt du Tt
échec
IPP4 sem
IPP8 sem
contrôleprise en charge à long terme
arrêt du Ttpas de contrôle
Prise en charge initiale
Succès
Arrêt traitementSauf œsophagites sévères Adapter le traitement
Rechutesespacées
Echec
Rechutesfréquentes
Echecpersistant
Reconsidérerdiagnostic
Chirurgie ?Traitementlong cours
Traitementintermittent
/ à la demandeà la demande
Prise en charge thérapeutique à long terme du RGO
Le Traitement à la Demande ne veut pas dire automédication, il nécessite :
une sélection des bons candidatsune explication détaillée au patientun suivi régulier
Il permet une nette diminution du coût du traitement et une meilleure observance
Galmiche et al. Dig Dis 2004;22:148-60
Bigard et Genestin. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:635-43.
Le Traitement à la Demande par les IPP est efficace et réduit les risques de récidives
Proportions de patients satisfaits
81%
61%
p=0.003
IPP demi-dose
placebo
Fundoplicature de type Nissen
reconstitue une barrière
la cœlioscopie ne modifie pas le risque chirurgical
méthode alternative au traitement d’entretien par IPP
faire une pH-métrie et mano
Les traitements (médical au long cours ou chirurgical)
donnent des résultats très proches sur le RGO
Lundell et al, Am J Coll Surg 2001;192:172-181.
« les meilleurs résultats de la chirurgie sont observés chez les répondeurs aux IPP Méfiance dans le cas contraire »
Patients en rémission clinique
Années depuis le début du traitement
A Sutures Endoscopiques
D Radiofréquence (essais en cours)
B Injection dans le SIO
C Insertion de prothèse
Les traitements endoscopiques : la déception !
Les échecs du traitement médical
• Réinterroger
• Préciser l’observance
• Adapter le traitement (horaire, augmentation des doses)
• Reconsidérer le diagnostic par la pH-métrierôle du RGO non acide (impédancemétrie)
rôle des troubles de la sensibilité
• Ne sont pas une indication à la chirurgie
0 10 20 30 40 50
Sans petitdéjeûner
Avec petitdéjeûner
% temps pH gastrique < 4
Optimiser l’efficacité pharmacologique
par la prise pré-prandiale
Hatlebakk et al. Aliment Pharmacol Ther 2000
IPP
Algorythme diagnostique dans le RGO
Algorythme diagnostique dans le RGO
Diagnostic initial de RGO affirmé
IPP
Efficace Symptômes persistants
Imp-pH sous Tt (IPPx2)
symptômes avec RGO acide
symptômes avec RGO non-acide
pas de lien avec RGO
pH-métrie oesophagie
nne
Œsophage acido-sensible
RGO physiologique
RGO pathologique
Indications de la pH-métrie
échecs du traitement par IPP
assurer le diagnostic de RGO
contrôler l’efficacité du traitement (couplée à l’imp)
avant une intervention chirugicale
en cas de symptômes atypiques sans lésions oesophagiennes
pH-métrie oesophagienne sans fil
capsulle de pH
cathéterpoignée
Le traitement des manifestations atypiques
du RGO est difficile
Le traitement des manifestations atypiques
du RGO est difficile
El-Serag et al. Am J Gastroenterol 2001;96:979-83.
Réponse symptomatique
complète (%)
Laryngites chroniques idiopathiques traitées 3 mois
0
20
40
60
80
100
Placebo IPP double dose
Prévalence du RGO dans les symptômes thoraciques
fréquence (%)RGO OP
asthme 50 30bronchite chronique 62 fibrose pulmonaire 30
douleur pseudo-angineuse 50 10
toux chronique 25
Effets des traitement du RGO sur l’asthme
traitement du RGOmédical chirurgical
% de patients améliorés signes digestifs 80 90signes pulmonaires 68 79fonction respiratoire 20 27
diminution de l’utilisationdes traitements 60 88
Quand rechercher un RGO chez un asthmatique ?
en cas de symptômes digestifs (40 % de muet)
horaire nocturne des crises
début à un âge tardif, sans antécédent d’allergie
présence d’une laryngite postérieure
difficultés thérapeutiques
fibro normale OP
Prise en charge des signes atypiques
IPP8 semaines
échec
Tt d’entretien
pH-métriemarqueurs d’évènements
normale relation
autre diagnostic
Tt d’épreuveIPP X 2
succès
pH-métriesous traitement
La prise en charge de l’endobrachyoesophage reste difficile
La prise en charge de l’endobrachyoesophage reste difficile
Métaplasie dysplasie cancer
• Risque relatif x 30 - 50
Pas de traitement antisécrétoire si absence de symptômes
Surveillance endoscopique régulière avec biopsies à la
recherche de zones de dysplasie
Robazkiewicz et al. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:251-7.
Stratégies thérapeutiques RGO en 2006
En guise de synthèse...• Le RGO, surtout dans ses formes sévères, récidive
• Le RGO peut altérer sévèrement la qualité de vie
• Le profil de survenue des symptômes est à définir pour un patient
• Le traitement à la demande est parfois suffisant
• La prise pré-prandiale des IPP optimise leur activité
• L’endobrachyoesophage doit faire l’objet d’une surveillance
• Le traitement chirurgical doit être prescrit avec prudence…
…effets indésirables parfois définitifs
• Les traitements endoscopiques sont décevants
traitement continu pleine dose
échec : « mon reflux me gêne ! »
pas de pyrosisgêne épigastrique postprandialesatiété précoce
bilan ?adaptation du traitement ?chirurgie ?
IPP + prokinétique
absence de modification
bilan ?adaptation du traitement ?chirurgie ?
pHmétrie oesophagienne
normale
adaptation du traitement ?chirurgie ?
Dyspepsie et troubles de la sensibilité oesophagienne
Anti H2 - pansement - prokinétique
Dyspepsie fonctionnelle
• douleur ou inconfort abdominal centré sur l’épigastre
– chronique, rythmés par les repas– 2 types
• pesanteur, satiété précoce, plénitude, nausées• ou douleurs, brûlures
• quand faire une endoscopie ?– > 50 ans– signes d’alarme– facteurs de risques de K (gastrectomie, ATCD fam. K)– échec thérapeutique
Test and treat
• Rechercher Hp et traiter ? plutôt non en France
– prévalence Hp faible
– fibroscopie facilement accessible
– prévalence de l’ulcère est faible
– efficacité de l’éradication d’Hp sur les symptômes dyspeptiques est faible (conférence de consensus sur Hp en 1999)
Physiopathologie de la dyspepsie
Traitement de la dyspepsie
symptomatique, empirique, 2 à 4 sem
• satiété précoce, pesanteur => prokinétiques
• brûlures => antisécrétoires
• hypersensibilité viscérale => antidéprésseurs
• éradication Hp patients sous AINS, aspégic au long cours
» antécédents familiaux de K gastrique
» antécédents personnels de gastrectomie
Conduite à tenir
• Rassurer (fibroscopie)
• Prescrire un régime ?
• Traitement empirique
• En cas d’échec antidépresseurs trycliques à faible dose
• Formes rebelles avis psy
augmentation prokinétique
buspirone
stimulation électrique gastrique
• Troubles diffus de la sensibilité viscérale (ou hypersensibilité viscérale)– Oesophage– Estomac– Intestin (SII ou colopathie)
=> Hypnose ?
Remerciements de la FMC Dinan à Alain ROPERT« merci pour votre accueil, j'ai trouvé l'auditoire très agréable et très
stimulant »Dr Alain ROPERT