Rheuma Management, Ausgabe 1/2012

Rheumarheumatologie/

osteologie

Ausgabe 1/2012

management

PraxismanagementKonflikte in der Arztpraxis – wie damit umgehen?

aCr-Jahrestagung 2011Nachlese vom Kongress in Chicago

integrierte VersorgungNeues Kooperationsmodell in Nordrhein-Westfalen

hybrid-Bildgebung in der rheumatologieDie Zukunft hat bereits begonnen

Psoriasis-arthritisEULAR-Empfehlungen zur medikamentösen Therapie

Offizielles Mitteilungsorgan des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh)

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Editorial

ausblick auf das Jahr 2012 – umsetzung der spezialfachärztlichen Versorgung Das große Thema des letzten Jahres war für den Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) die Vertretung unserer Interessen bei der Erstellung des Versorgungsstrukturgesetz, das seit zwei Jahrzehnten als erstes Gesetzgebungsverfahren den Anspruch hat, abseits einer reinen Kosten-dämpfung, Versorgungsstrukturen zu verbessern und Versorgungsdefizite anzugehen.

Bezüglich der neuen Versorgungsebene „spezialfach-ärztliche Versorgung“ konnten wir unser Ziel, mit rheumatologischen Indikationen vertreten zu sein, er-reichen. Für das kommende Jahr steht die Vertretung unserer Anliegen bei der Konkretisierung des neuen §116 b durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) an. Worum wird es vor allem gehen? In erster Linie um die Zahl der Indikationen, also um Diagno-sen, die unter schwere Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen zu subsumieren sind, dann um die Zu-gangsvoraussetzungen zu dieser Versorgungsebene, um die Qualitätsvorgaben und -anforderungen und um eventuelle Kooperationserfordernisse.

Unser Ziel ist es, die Chancen, die diese neue Versor-gungsebene mit dem Wegfall von Budgetierungen und mit einer erleichterten Vernetzung zwischen den Sektoren beinhaltet, für die gesamte Rheumatologie und für eine nachhaltige und verbesserte Patienten-versorgung zu nutzen.

Wie bereits im Vorfeld des Inkrafttretens des Versor-gungsgesetzes erfolgt, möchten wir dies in Abstim-mung mit dem Verband Rheumatologischer Akut-kliniken (VRA) und der DGRh erreichen und haben entsprechend u. a. die Erarbeitung einer gemeinsa-men Position bezüglich der spezialfachärztlichen Ver-sorgung vereinbart.

Weitere Themen, bei denen wir unsere Interessen einbringen müssen, werden einerseits die Bedarfspla-nung sein – der G-BA wurde beauftragt, eine Neu-ordnung und eine Aktualisierung der seit 1993 nicht veränderten Bedarfsplanung zu erstellen – sowie die Delegation ärztlicher Leistungen.

Erneutes (Dauer-)Thema ist leider erneut das spezielle Labor. Die erst Anfang Februar bekannt gewordenen

Vorgaben der KBV für eine Quotierung von Labor-leistungen für Selbsterbringer ab dem 2. Quartal auf unter 77 % bis zu 30 % in einzelnen Kassenärztli-chen Vereinigungen, widersprechen eklatant unseren bisherigen Informationen aus der KBV. Sie benachteili-gen massiv alle Nicht-Laborärzte, die das spezielle La-bor selbst erbringen. Sie sind existenzgefährdend, un-verhältnismäßig und würden absehbar das Ende des selbsterbrachten speziellen (OIII) Labor bedeuten. Die Quotierung für Laborleistungen der Laborärzte wurde bundesweit beim speziellen Labor auf 95 % festge-legt, bei gleichzeitiger Anhebung der Grundpauschale pro Laboruntersuchung um ca. 50 %.

Aufgrund mannigfaltiger Widerstände wird die KBV diese diskriminierenden Vorgaben überarbeiten. Un-sere Mindestforderung ist eine Gleichbehandlung mit den Laborärzten. m

Dr. med. Edmund EdelmannErster Vorsitzender des Berufsverbandes DeutscherRheumatologen (BDRh) e. V.

Dr. med. Edmund Edelmann


serie 21Sie fragen – Experten antworten RA Christian Koller

termine 22

Praxismanagement 24Konflikte in der Arztpraxis –wie gehen wir damit um?Dieter Baitinger

hybrid-Bildgebung in der rheumatologie 27Die Zukunft hat bereits begonnenPD Dr. Benedikt Ostendorf

rheumatoide arthritis 29Neuer Ultraschall-Score SOLAR für große Gelenke

14integrierte Versorgung: neues rheuma-modell

Deutsche rheuma-liga 8Erfolgsmodell Rheuma-Lotsen

rheumatologie und immunologie 10Neues Zentrum will patientenorientierteForschung stärken

arzt/Patientenkommunikation in der rheumatologie 11Fünf Jahre Patient Partners:Ein Erfolgsprojekt

rheumaPreis 2012 11Start frei für eine neue Runde

integrierte Versorgung 14Versorgungsvertrag zwischen dem Rheumanetz Westfalen-Lippe und der Barmer GEKWolfgang Vieten, Dr. Ludwig Kalthoff

Berufsverband Deutscher rheumatologen (BDrh) 16Rheuma-Qualitätsprojekt wird 2012nicht fortgesetzt

steuern und recht 18

medizinrecht 20Wann können Verbandmittel beiPatienten über Sprechstundenbedarfbezogen werden?RA Rainer Kuhlen

Inhalt o

Praxismanagement: Wege zur Konfliktlösung 24

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1 – Pitopia, 2 – ©Markus Lohninger - Fotolia.com

30

systemischer lupus erythematodes 30Neue Studien zur Diagnostik undTherapie des SLEProf. Dr. Christof Specker

axiale spondyloarthritis 36Die wichtigsten Studien vomACR-Kongress 2011 in ChicagoProf. Dr. Joachim Sieper

aCr 2011:nachlese aus Chicago


rheumatoide arthritis 51Abatacept überzeugt in ACTION-Studie

hyperurikämie und gicht 52Effektive Harnsäuresenkung mit Febuxostat

rheumatoide arthritis 53Biologika-Monotherapie imPraxisalltag

axiale spondyloarthritis 56ABILITY-1-Studie: Hohe Wirksamkeitvon Adalimumab

ankylosierende spondylitis 58Früherkennung auf dem RADAR

Vorschau 59

impressum 59

27hybrid-Bildbgebung in der

rheumatologie

Psoriasis-arthritis 38Neue EULAR-Empfehlungen zurmedikamentösen Therapie

Psa-therapie 40Erste Daten zu IL-17-Antikörper

Psoriasis-arthritis 41Die CASPAR-Kriterien auf dem Prüfstand

gicht 42Viele Antihypertensiva erhöhen das Gichtrisiko

rheumatoide arthritis 44Offenbar nur moderat erhöhte Langzeitmortalität

ra-therapie 45Aktuelle Pilotstudien zu Antikörpern

rheumatoide arthritis 46Neue Erkenntnisse zur Wirkung vonGlukokortikoiden

rheumatoide arthritis 48Neue Aspekte zur Sicherheit und Effektivität von TNF-Blockern

therapie der ra 49Neue Erkenntnisse aus Subanalyse der BeSt-Studie

Frühe ra 50Bedeutung von Seromarkern im Fokus

Inhalt o

aCr 2011: nachlese aus Chicago

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3 – ©Springer Verlag

osteologie-serie!

Lesen Sie anlässlich des in Kürze stattfindenden Osteologie-Kongresses in der nächsten Rheuma Management-Ausgabe beginnend eine Reihe von Experten-Beiträgen zum Thema „Osteologie für Rheumatologen“.

NEU

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Deutsche Rheuma-Liga

erfolgsmodell rheuma-lotsen Die Rheuma-Lotsinnen sind auf Erfolgskurs: Die große Mehrheit aller Betroffenen, die bei dem 2010 von der Deutschen Rheuma-Liga gestarteten Modellprojekt Hilfe suchen, geht informierter und psy-chisch gestärkt aus der Beratung heraus. Das ist ein Ergebnis des zweiten Evaluationsberichts der Gesellschaft für Forschung und Beratung im Gesundheits- und Sozialbereich (FOGS), für den 614 Kli-enten-Protokolle im Zeitraum April 2010 bis August 2011 ausgewertet wurden. Dieser belegt auch, dass viele der Befragten ihre gesundheitliche sowie soziale Situation verbessern konnten.

Alle befragten Klienten würden die Lotsenbetreuung, bei der Betroffene telefonisch, per Mail oder im per-sönlichen Gespräch begleitet werden, anderen Rheu-makranken weiterempfehlen. „Dieses Ergebnis ist eine Anerkennung unserer Arbeit und bestärkt uns darin, dieses Modell fortführen zu wollen“, so Projekt-leiter Karl Cattelaens.

Vielseitige rheuma-Beratung zum nutzen aller

Der Beratungsbedarf von Rheumatikern ist groß – der Einsatz von Rheuma-Lotsinnen damit umso wichtiger. Mehr als 60 % der Klienten berichten den Lotsinnen von Problemen mit ihrer bisherigen Behandlung. Diese reichen von Gewichtszunahme durch Medikamente bis hin zum Wunsch nach einer noch besseren Kom-munikation mit dem Arzt. Die Betroffenen möchten sich häufig noch intensiver über ihre Krankheit, Ver-sorgungsangebote sowie Therapieplanung und -ziele informieren. Die erfahrenen Rheuma-Lotsinnen kön-nen hier helfen. „In vielen Fällen stellen unsere Berate-rinnen am Ende der Betreuung eine bemerkenswerte Wandlung bei ihren Klienten fest: von unsicher und ängstlich hin zu gestärkt und engagiert im Umgang mit der Krankheit. Viele Betroffene sind durch die Be-ratung in der Lage, den weiteren Krankheits- und The-rapieverlauf eigenständig mit Ärzten zu besprechen und zu hinterfragen“, berichtet Cattelaens.

Bislang haben die drei Lotsinnen insgesamt 614 Klien-ten beraten. Zwei der Lotsinnen beraten zu klassischen rheumatischen Erkrankungen ausschließlich regional in Heilbronn und Leipzig. Die dritte Lotsin ist zuständig für seltene rheumatische Erkrankungen und hilft Be-troffenen aus dem ganzen Bundesgebiet. Dabei variiert die Dauer der Gespräche von Fall zu Fall. „Zwei Drittel meiner Klienten nehmen eine Kurzberatung von ein bis zwei Wochen in Anspruch. In den anderen Fällen unterstütze ich die Betroffenen über mehrere Wochen und Monate – dabei dauern einzelne Gespräche bis zu einer Stunde“, so Marion Trog-Siebert, Rheuma-Lotsin für seltene rheumatische Erkrankungen. „Und wie in vielen anderen Lebenslagen sind es auch bei

uns vorwiegend Frauen, die Hilfe in Anspruch nehmen. 91 % meiner Klienten sind weiblich.“

Egal ob weiblicher oder männlicher Klient, die Proble-me der Betroffenen sind vielschichtig. Im Durchschnitt werden drei Themen pro Beratung besprochen. Sie rei-chen vom gesundheitlichen und psychischen Zustand der Klienten (mehr als 80 %) über die Verordnung von Medikamenten und Therapien (24,5 %), der Wahl ei-nes Arztes (knapp 20 %) hin zu Fragen nach regiona-len Behandlungsangeboten, Behandlungsmöglichkei-ten und Krankheitsbildern (jeweils gut 18 %). „Für die Betroffenen ist es von großer Bedeutung, dass sie bei den Rheuma-Lotsen eine zentrale Stelle finden, an der sie gebündelt über ihre oftmals sehr facettenreichen Probleme sprechen können. Das macht unser Projekt so wichtig“, verdeutlicht Cattelaens.

Die Nachfrage nach Beratung durch die Lotsinnen hat sich im Modellverlauf kontinuierlich entwickelt. Aller-dings wendet sich mehr als die Hälfte der Hilfesuchen-den aus Eigeninitiative an die Rheuma-Lotsinnen. Vor allem bei Ärzten, aber auch bei weiteren Multiplikato-ren aus dem Gesundheitssystem, sind die Rheuma-Lot-sinnen dagegen noch nicht bekannt genug. „Deshalb informieren wir nochmals über das Projekt. Denn so kommen wir unserem Ziel, möglichst vielen erkrankten Menschen die bestmögliche Betreuung zu bieten, ei-nen großen Schritt näher“, sagt Cattelaens.“ m

Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Rheuma-Liga, 19. Dezember 2011

Rheuma-Lotsin Marion Trog-Siebert


Rheumatologie und Immunologie

neues Zentrum will patientenorientierte Forschung stärkenDurch eine strategische Partnerschaft mit dem Centrum für innovative Diagnostik und Therapie Rheumatologie/Immunologie (CIRI GmbH) will die Goethe-Universität Frankfurt die patientenorientierte Forschung weiter stärken. Das CIRI wurde 2011 von Wissenschaftlern des Zent-rums für Arzneimittelforschung, -entwicklung und -sicherheit (ZAFES) der Goethe-Universität als internationales Referenzzentrum gegründet und bietet eine einzigartige Plattform zur Durchführung klinischer Stu-dien der Phasen I-IV in der Rheumatologie und Immunologie.

Klinische Forschung ist die entscheidende Phase der Arzneimittelentwicklung. Sie demonstriert die Wirksamkeit und Sicherheit neuartiger Wirkstoffe und er-möglicht deren Markteintritt. „Im Zuge der zunehmenden Auslagerung von Forschungs- und Entwicklungsprojekten durch die pharmazeutische Industrie besteht ein großer Bedarf an professionellen Partnern im akademischen Um-feld, die Projekte effektiv und effizient durchführen können“, erläutert Prof. Dr. Gerd Geisslinger, Sprecher des ZAFES.

Ciri – Centrum für innovative Diagnostik und therapie rheumatologie/immunologie

Das CIRI steht Unternehmen der pharmazeutischen Industrie als Kooperations-partner zur Planung, Entwicklung und Durchführung klinischer Studien zur Ver-fügung. Darüber hinaus koordiniert es zusammen mit dem Universitätsklinikum „investigator initiated trials“. Das sind klinische Studien, die auch von Sponso-ren außerhalb der Industrie in Auftrag gegeben werden können.

Indikationsgebiete sind beispielsweise die Rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Spondyloarthritis, Sklerodermie, Systemischer Lupus erythematodes und weitere Kollagenosen sowie Vaskulitiden. Durch die Einbindung niedergelassener Ärzte bietet das CIRI neben der ausgewiesenen wissenschaftlichen Expertise auch den nötigen Zugang zu ausreichend großen Patientenzahlen für klinische Studien.

Um gezielte Synergien in der Nachwuchsförderung zu nutzen, gewährt das CIRI Stu-denten und Graduierten frühzeitig Einblicke in die angewandte klinische Forschung im Rahmen integrierter Ausbildungsprogramme des ZAFES und des Schwerpunkts Rheumatologie. Hiermit wird eine an den Ansprüchen der pharmazeutischen In-dustrie ausgerichtete, praxisorientierte Ausbildung gewährleistet.

Dr. Frank Behrens, Geschäftsführer der CIRI GmbH: „Das CIRI erweitert durch die Kooperation mit der Goethe-Universität – repräsentiert durch das ZAFES – sein Portfolio um das Angebot an vielfältigen Methoden der präklinischen Charakterisierung. Unsere Kunden profitieren davon zum Beispiel durch die komplementäre Erschließung weiterer Indikationen und die Identifikation bis-her unbekannter Wirkstoffeffekte.“ Weitere Informationen zum CIRI sind unter www.ciri-clinical.de verfügbar. m

Quelle: Pressemitteilung der Goethe-Universität Frankfurt/M., 21. Dezember 2011


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RheumaPreis 2012

start frei für eine neue rundeWer mit entzündlichem Rheuma aktiv den Beruf meistert, kann sich ab sofort wieder um den Rheu-maPreis bewerben. Dieser Preis wird in 2012 zum vierten Mal ausgeschrieben. Auch in diesem Jahr zeichnet die Initiative RheumaPreis Arbeitnehmer und ihre Arbeitgeber aus, die partnerschaftlich Lösungen gefunden haben, damit Menschen mit Rheuma weiter beruflich aktiv bleiben können.

Arzt/Patientenkommunikation in der Rheumatologie

Fünf Jahre erfolgsprojekt Patient PartnersMedizinstudenten und angehende Ärzte lernen von Rheumapatienten – das ist die Grundidee des Patient Partners Programms der Deutschen Rheuma-Liga. In diesem Monat feiern die Partner fünf-jähriges Jubiläum und blicken auf eine erfolgreiche Bilanz.

Bewerber mit den besten Konzepten für einen fle-xiblen Umgang mit der Erkrankung am Arbeitsplatz werden mit dem RheumaPreis geehrt, der mit 3.000 Euro dotiert ist. Arbeitgeber erhalten eine besondere Auszeichnung für ihr bemerkenswertes Engagement für Arbeitnehmer mit Rheuma.

Mehr Offenheit und Flexibilität im Umgang mit Rheuma im Berufsalltag zu erreichen, ist das Ziel der vom Unter-nehmen Abbott unterstützten Initiative RheumaPreis, zu der sich 13 Partner-Organisationen zusammenge-schlossen haben. Seit 2009 setzt sich die Initiative dafür ein, indem sie gelungene Beispiele beruflicher Einbin-dung öffentlich macht. Damit sich ein selbstverständli-cher und konstruktiver Umgang mit der Erkrankung in der Arbeitswelt weiter durchsetzt, werden auch in die-

Begonnen hat das Projekt mit dem Einsatz von Pa-tienten in Ärzteschulungen, also der Qualifizierung und Sensibilisierung von bereits ausgebildeten, meist niedergelassenen Ärzten. Seit 2007 bildet die Deut-sche Rheuma-Liga hierzu bundesweit rheumakranke Mitglieder aus, die besonders motiviert und selbstbe-wusst genug sind, um ihre Erfahrungen und ihr Wis-sen in Ärzteschulungen einzubringen. Ein spezielles Trainingsprogramm wurde dafür entwickelt. „Inzwi-schen sind 80 Patient/innen mit rheumatoider Arthritis und 30 Morbus Bechterew-Betroffene ausgebildet“, berichtet Karl Cattelaens, stellvertretender Geschäfts-führer der Deutschen Rheuma-Liga Bundesverband e.V. und verantwortlicher Leiter des Programms. Ein-mal jährlich kommen die ausgebildeten Patient Part-ners zu Fortbildungstagen zusammen. Sie finden die Möglichkeit, ihre Erfahrungen im Einsatz auszutau-schen. Eine Diplom-Psychologin gibt Tipps zur Verbes-

sem Jahr positive Beispiele prämiert. Noch bis zum 30. Juni 2012 können sich Berufstätige mit entzündlichem Rheuma – ob angestellt, selbstständig oder im Haushalt tätig – um den RheumaPreis 2012 bewerben.

Dazu ist eine schriftliche Bewerbung erforderlich, in der die Bewerber die Ausgangssituation, die Wege zur Ver-änderung und die erreichte Verbesserung beschreiben. Eine unabhängige Jury aus Mitgliedern der Rheuma- Preis-Partner entscheidet über die Preisvergabe. Die Prä-mierten werden bei der Preisverleihung im Herbst 2012 bekannt gegeben. Weitere Informationen und Bewer-bungsmodalitäten unter www.RheumaPreis.de. m

Quelle: Pressemitteilung der Initiative RheumaPreis, 26. Januar 2012

serung der Kommunikation. Ein ärztlicher Fachvortrag hält die Patient Partners auf dem neuesten Stand der Entwicklung in der medizinischen Versorgung. Das Unternehmen Pfizer fördert das Patient Partners-Pro-gramm von den Anfängen an.

Langfristig will die Deutsche Rheuma-Liga mit dem Patient Partners-Programm die Früherkennung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen verbessern. Denn je früher eine rheumatische Erkrankung diag-nostiziert wird, umso besser sind die Chancen, der Versteifung der Gelenke durch die richtige Therapie entgegenzuwirken. Und sie setzt darauf, dass der Ein-satz von Patienten auch das Fach Rheumatologie für angehende Mediziner attraktiver macht. m

Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Rheuma-Liga, 18. Januar 2012



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Integrierte Versorgung

Versorgungsvertrag zwischen dem rheumanetz Westfalen-lippe und der Barmer geKIntegrierte Versorgung eignet sich insbesondere für solche Indikationen, bei denen in der aktuellen Situation eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung vorliegt. Beispielsweise werden Patienten mit ent-zündlichen Gelenkerkrankungen immer noch zu spät vom Rheumalogen gesehen, sind häufig nicht optimal medikamentös eingestellt oder werden zur Abklärung eines Schubes am Rheumatologen vorbei ins Krankenhaus eingewiesen. Als Folge sehen wir Krankheitsverläufe, die schwerer sind als es notwendig wäre und Kosten, die höher liegen als es eigentlich sein müsste.

Im Dezember 2011 hat die Barmer GEK Nordrhein-Westfalen mit dem Rheumanetz Westfalen-Lippe (30 Praxen), auf Initiative von dessen Leiter, Dr. Lud-wig Kalthoff, Herne, einen Vertrag zur fachärztlichen Versorgung von Rheumapatienten abgeschlossen. Betroffen sind die Indikationen Rheumatoide Arthri-tis (ICD 10: M05 und M06), Psoriasis-Arthritis (M07) und Spondyloarthritis (Morbus Bechterew u.a. M45 und M46). Mit Hilfe des Vertrages sollen auf Dauer alle Versicherten der Barmer GEK, die unter einer der genannten Erkrankungen leiden, unter internistisch-rheumatologische Steuerung gelangen. Dazu richten die Rheumatologen eine Frühsprechstunde ein und garantieren Wartezeiten von nicht länger als 10 Ta-gen.

Die Rheumatologen sind es auch, die die Patienten in den Vertrag einschreiben und nur sie stellen die me-dikamentöse Behandlung der Patienten ein. Zeitgleich erhält der zuweisende Arzt den Arztbrief mit dem in-ternistischen Behandlungsschema. Im Falle eines be-sonders schweren Krankheitsverlaufs werden Patien-ten jeweils in eine der fünf Kliniken in Westfalen-Lippe eingewiesen, die aufgrund ihrer besonderen Qualifi-kation am Vertrag teilnehmen werden.

Die Therapie der Wahl bei entzündlichen Gelenker-krankungen besteht meist aus einer Kombination aus

Biologika (v. a. TNF-α-Hemmer), NSAR und systemisch angewandten Kortikosteroiden. Dem Vertrag wurde eine Arzneimittelpositivliste angefügt, an der die Rheumatologen sich in ihrem Verschreibungsverhal-ten orientieren können, aber nicht müssen.

Wie wird die integrierte Versorgung der

rheumapatienten vergütet?

Die Vergütungssystematik ist so zu gestalten, dass1. die den Rheumatologen durch die Einrichtung einer Frühsprechstunde entstehenden direkten Kos- ten gedeckt werden,2. für die Ärzte ein Anreiz entsteht, die Patienten stär- ker als bisher in die fachärztliche Kontrolle einzu- binden,3. die Krankenkasse ihre Anfangsinvestition durch die verbesserte Effizienz der fachärztlichen Behand- lung refinanzieren kann.

Für die Untersuchung (Früharthritis-Sprechstunde), Indi-kationsfeststellung, Aufklärung, Beratung und Einschrei-bung des Versicherten in den Vertrag erhalten die nieder-gelassenen Rheumatologen eine Pauschale pro Quartal, die ungefähr einer Verdoppelung ihres Regelleistungsvo-lumens entspricht. Die Vergütung ist extrabudgetär. Eine Bereinigung der Gesamtvergütung findet nicht statt.

Abb. 1

Ermittlung der Kosten: Kombination aus Vorher/Nachher plus Regionalvergleich

Teilnehmende Ärzte aus der Vertragsregion Kontrollregion = Bund ohne eigene KV

Vorher Tatsächl. Ausgaben für Arzneimittel u. Krhs.-Behandlung Tatsächl. Ausgaben für Arzneimittel u. Krhs.-Behandlung (ambul./stat.) pro Patient u. Zeiteinheit (ambul./stat.) pro Patient u. Zeiteinheit

Start des Vertrages

Teilnehmende Ärzte aus der Vertragsregion Kontrollregion = Bund ohne eigene KV

Nachher Tatsächl. Ausgaben für Arzneimittel u. Krhs.-Behandlung Tatsächl. Ausgaben für Arzneimittel u. Krhs.-Behandlung (ambul./stat.) pro Patient u. Zeiteinheit (ambul./stat.) pro Patient u. Zeiteinheit

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Außerdem wird ein erfolgsabhängiger Bonus ausbe-zahlt, dessen Höhe mit Hilfe einer Kombination aus einem Vorher-Nachher-Vergleich mit einem Regional-vergleich ermittelt wird. Dazu werden zum Vertrags-start einmal die tatsächlichen Ausgaben für Arzneimit-tel und Krankenhausbehandlung derjenigen Patienten ermittelt, die bereits in der Behandlung der am Vertrag teilnehmenden Rheumatologen sind (Durchschnitts-kosten pro Patient im Rheumanetz Westfalen-Lippe). Als Vergleichswert werden deutschlandweit genau die gleichen Kosten ermittelt für alle Rheumapatienten der Barmer GEK, die nicht bei einem der teilnehmen-den Ärzte in Behandlung sind.

Ein Jahr nach Vertragsstart wird die gleiche Kalkula-tion erneut durchgeführt, um festzustellen, wie sich die Kosten bei den Patienten des Ärztenetzes und wie sich die Kosten bei allen anderen Patienten entwickelt haben (s. Abb. 1). Da niemand voraussehen kann, ob und wie sich das Verschreibungsverhalten der Ärzte verändert und wie sich Arzneimittelpreise und Kran-kenhauskosten entwickeln, sind verschiedene Szenari-en denkbar. Vorstellbar ist beispielsweise, dass sich die Ausgaben für die Patienten des Ärztenetzes nicht ver-ändern, die Kosten für die Patienten der bundesweiten Vergleichsgruppe jedoch um 20 % steigen. Dies würde einen Netzerfolg von 20 % bedeuten (s. Abb. 2).

Denkbar ist auch, dass die Durchschnittskosten der Pa-tienten im Netz durch engere Abstimmung der Ärzte und regelmäßige Fallkonferenzen um 20 % sinken, während die Kosten der bundesweiten Vergleichs-gruppe konstant bleiben. Auch dies entspricht einem Netzerfolg von 20 % (s. Abb. 3). Gelingt dem Netz eine Einsparung, während sich die Patienten im Bund verteuern, werden die gestiegenen Kosten dem Net-zerfolg hinzuaddiert, wodurch dieser sich weiter ver-bessert (s. Abb. 4).

Ärztenetz und Krankenkasse teilen sich den Einspar-erfolg nach einem vertraglich festgelegten Schlüssel. Unterstellt man für Patienten mit entzündlichen Ge-lenkerkrankungen einmal bundesweite Jahreskrank-heitskosten in Höhe von € 20.000, dann wird ersicht-lich, dass auch relativ geringfügige Einsparerfolge für den einzelnen teilnehmenden Arzt zu signifikanten Einkommensverbesserungen führen können.

Das Risiko des Vertragspartners Barmer GEK besteht darin, die (vorab fällige) Pauschale nicht über erzielte Einsparungen refinanzieren zu können. Sie wird als Ver-tragspartner also nur so lange zur Verfügung stehen, wie sich messbare Effizienzgewinne aufgrund veränderten ärztlichen Handelns abzeichnen. Der Erfolg des Vertra-ges steht und fällt daher mit der Bereitschaft der teilneh-menden internistischen Rheumatologen, im kollegialen

Disput über das Internet und in Fallkonferenzen ihr ei-genes ärztliches Handeln auf den Prüfstand zu stellen.

Darüber hinaus sind sich die drei Vertragsparteien Bar-mer GEK, niedergelassene Rheumatologen und Kran-kenhäuser bewusst, dass der Vertrag zu einer Neuor-ganisation wesentlicher Teile der rheumatologischen Versorgung führen kann, die es in dieser Form bisher noch nicht gab. Mit Fehlern und Irrtümern wird also gerechnet. Gerechnet wird aber auch mit der Bereit-schaft der Beteiligten, aus Fehlern und Irrtümern zu lernen und auf der Grundlage einer soliden Daten-basis gemeinsam den Weg in einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess einzuschlagen. m

Wolfgang Vieten MBAArzt und UnternehmensberaterBataver Str. 14, 50679 KölnE-Mail: [email protected]

Dr. med. Ludwig Kalthoff1. Vorsitzender des Rheumanetzes Westfalen-Lippe, www.rheumanetz-wl.deVorstandsmitglied BDRh, KassenwartE-Mail: [email protected]

Abb. 4

Abb. 3

Abb. 2

Teilnehmende Ärzte aus Kontrollregion = Bund der Vertragsregion ohne eigene KV

Vorher z. B. 100 130

Vertragsstart

Nachher z. B. 100 156

∆ 0,00 % + 20 %

Einsparerfolg des Netzes: 20 %



Vertragsstart


∆ -20,00 % 0,00 %




Vertragsstart


∆ -10,00 % + 20,00 %


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Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh)

rheuma-Qualitätsprojekt wird 2012 nicht fortgesetzt Der Landesvorstand Bayern des BDRh bedauert, dass das seit Januar 2010 laufende Qualitätsprojekt Rheuma zum Jahresende 2011 beendet wurde, und befürchtet demzufolge eine beträchtliche Ver-schlechterung der Versorgung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA).

Obwohl mit den Qualitätsmaßnahmen, die wir ge-meinsam mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Bayern und den Krankenkassen auf den Weg ge-bracht haben, nachweislich eine Verbesserung der Krankheitsaktivität und der Früharthritissprechstunde erreicht werden konnte, lief das Projekt „Elektronische Dokumentation Rheuma“ zum 31.12.2011 offenbar ersatzlos aus, kritisierte Dr. Florian Schuch, Erlangen, Landesvorsitzender des BDRh in Bayern.

mehr als 40.000 rheumatiker pro Jahr in

Bayern dokumentiert

Die „Elektronische Dokumentation Rheuma“ war ein bundesweit einmaliges Qualitätsprojekt zur Erfassung von Funktion und Krankheitsaktivität bei Patienten mit RA, der häufigsten systemisch entzündlichen Au-toimmunerkrankung, die 1 % der Bevölkerung be-trifft. „Mit dieser Qualitätsmaßnahme wurden seit dem 1.1.2010 erstmalig flächendeckend und IT-ge-stützt die Krankheitsaktivität und Funktionskapazität bei Patienten/innen in Bayern mit der Diagnose RA dokumentiert, berichtete Schuch. An dieser Qualitäts-maßnahme, die in enger Abstimmung zwischen der KV Bayern, den gesetzlichen Krankenkassen und dem BDRh, Landesverband Bayern, entwickelt wurde, nah-men 94 % der aktuell 52 bayernweit tätigen nieder-gelassenen internistischen Rheumatologen teil und dokumentierten insgesamt 40.000 Patienten pro Jahr. Die Patientendaten wurden entsprechend den daten-schutzrechtlichen Vorgaben pseudonymisiert ausge-wertet und quartalsweise innerhalb von 14 Tagen an die KV Bayern weitergeleitet.

erfolge hinsichtlich früherer therapie und

Krankheitsaktivität

Ein wichtiges Ziel der Qualitätsmaßnahme war die Förderung von Neuvorstellungen in den Praxen. Be-reits im ersten Quartal der Qualitätsmaßnahme lag die Quote der Neuvorstellungen mit 30 % deutlich über dem Mindestziel von 10 %. „Eine Förderung der Früh-arthritis-Sprechstunde zum möglichst frühzeitigen Er-

kennen und rechtzeitigen Behandeln einer RA wurde damit in hervorragender Weise durch diese Qualitäts-maßnahme erreicht, erläuterte Schuch.

Auch das langfristige Ziel einer besseren Kontrolle der Krankheitsaktivität nach dem DAS28-Krankheits-aktivitätsscore und einer entsprechend angepassten, medikamentösen Behandlung wurde bereits in den ersten Quartalen der Qualitätsmaßnahme erreicht. So war der DAS28 in den Quartalen 1-4 des Jahres 2010 kontinuierlich von 3,12 auf 2,95 rückläufig. Aus die-sen DAS28-Daten war sowohl eine im internationalen Vergleich gute Kontrolle der Krankheitsaktivität der von den niedergelassenen Rheumatologen betreu-ten RA-Patienten ersichtlich, als auch der Erfolg einer qualitätsorientierten Untersuchung und Leitlinien-ori-entierten Behandlung, fasste Schuch zusammen.

auch KV Bayern wünscht sich Fortsetzung des Projektes

Angesichts der guten Erfolge ist es in besonderem Maße bedauerlich, dass dieses Qualitätsprojekt zum 31.12.2011 beendet wurde und nicht mehr von den bayerischen gesetzlichen Krankenkassen gefördert wird, betonte Schuch. Aus Sicht des BDRh wird von den Krankenkassen in Bayern damit eine wichtige Chance vergeben, die Versorgung von Patienten mit RA nachhaltig und nachweislich zu verbessern. Denn nur durch eine frühzeitige Diagnostik und Therapie können die gesundheitlichen Beschwerden von Pati-enten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die mit Schmerzen und Behinderung und allgemein einer hohen Morbidtät und Mortalität einhergehen, nachhaltig verbessert werden.

Auch die KV Bayern unterstützt und wünscht eine Fortsetzung dieses Qualitätsprojektes. Schließlich könnte mit einer ergänzenden, IT-gestützten Erfas-sung der medikamentösen Behandlung nicht nur eine hoch effektive und zeitnahe Versorgungsforschung betrieben werden. Dies böte auch die Möglichkeit, zeitnah optimale Behandlungsmöglichkeiten heraus-zufiltern und damit ein lernendes System zum Nutzen der Patientenversorgung zu etablieren. m

EINLADUNG

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

die Rheumatologie ist nicht nur medizinisch-wissenschaftlich sehr spannend, sondern sie wird auch seitens des berufs-politischen Wissens im Gesundheitswesen für uns als Fachkräfte immer wichtiger. Im Rahmen des diesjährigen BDRh-Kongresses vom 26.-28. April 2012 in Berlin finden erstmalig zwei Programmpunkte für Ärzte und ihre Fachkräfte statt. Sie haben zwei Teilnahmemöglichkeiten:

1. Kommunikationssession mit dem bekannten Trainer Dietmar Karweina. Sie erhalten Tipps und Tricks für souveräne Gesprächsführung, effektive Patienten- und Teamkommunikation als Erfolgsfaktoren für die tägliche Arbeit. Termin: Freitag, 27.04.2012, 10-12 Uhr

2. StruPI (Strukturierte Patienteninformation) Train-the-Trainer-Seminar. Termin: Samstag, 28.04.2012, Vormittag

Wir sind sicher, dass die ausgewählten Themen Interesse bei Ihnen finden und freuen uns auf Ihre Teilnahme.

Mit freundlichen Grüßen

Ulrike Erstling(1.Vorsitzende)

Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e.V. Geschäftsstelle: c/o Ulrike Erstling Dombach-Sander-Str. 87a, 51465 Bergisch Gladbach Tel.: 0221/20431356, Fax: 0221/37990313, Mobil: 0176/[email protected], www.forum-rheumanum.de

ANMELDUNG

Hiermit melde ich mich zum 7. Kongress des des BDRh in Berlin, Hotel InterContinental, an.

Name, Vorname, Titel

Institution, Praxis, Klinik

Abteilung

Straße, PLZ, Stadt

Telefon, Telefax

E-Mail Unterschrift

Die Teilnahme an der Veranstaltung ist für rheumatologische Fachkräfte kostenfrei. Die Reise- und Hotelkosten müssen selbst übernommen werden. Für die Planung benötigen wir bitte bis zum 16. April 2012 Ihre Anmeldung. Die Dienstherrengenehmigung erhalten Sie anschließend per E-Mail.

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Steuern und Recht

einführung der elektronischen lohnsteuerkarte (elstam) verschoben

Ursprünglich war geplant, dass alle Arbeitgeber vor der Lohnabrechnung für Januar 2012 die Besteue-rungsmerkmale ihrer Arbeitnehmer elektronisch von Servern der Finanzverwaltung abrufen sollten. Die technischen Vorbereitungen für dieses Verfahren werden jedoch nicht rechtzeitig abgeschlossen sein, sodass zunächst wie bisher weiter verfahren werden kann.

Das heißt, dass Arbeitgeber die ihnen vorliegenden Besteuerungsmerkmale ihrer Arbeitnehmer zunächst unverändert weiter zugrunde legen müssen. Arbeit-nehmer haben Änderungen der Besteuerungsmerk-male – wie bereits 2011 – durch entsprechende Be-scheinigungen ihrem Arbeitgeber mitzuteilen. Die Finanzverwaltung plant nun, mit dem neuen Verfah-ren erst Anfang 2013 zu beginnen.

neue Werte in der sozialversicherung für 2012

Ab 1. Januar 2012 gelten zum Teil neue Werte in der Renten-, Arbeitslosen-, Kranken- und Pflegeversicherung:

Jahr Monat Beitragssätze

Beitragsbemessungsgrenzen

- Renten-/Arbeitslosenversicherung RV: 19,6 %, AV: 3 % - alte Bundesländer 67.200 € 5.600,00 € – - neue Bundesländer 57.600 € 4.800,00 € –

- Kranken-/Pflegeversicherung 45.900 € 3.825,00 € KV: 15,5 % (Arbeitnehmer: 8,2 %, Arbeitgeber: 7,3 %) PV: 1,95 %

Versicherungspflichtgrenze

- in der Krankenversicherung 50.850 € 4.237,50 € –

- Geringverdienergrenze – 325,00 € –

Geringfügig Beschäftigte (Minijobs)

- Arbeitslohngrenze – 400,00 € –

- Pauschaler Arbeitgeberbeitrag Renten-/Krankenversicherung - allgemein – – RV: 15 %, KV: 13 % - Beschäftigung in Privathaushalten – – RV: 5 %, KV: 5 %

- Beitragsaufstockung zur Rentenversicherung - allgemein – – RV Arbeitnehmer: 4,6% (Arbeitgeber: 15 %) - Beschäftigung in Privathaushalten – – RV Arbeitnehmer: 14,6 % (Arbeitgeber: 5 %)

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Bei Arbeitnehmern, die in der gesetzlichen Kran-kenkasse (AOK, Ersatzkassen, Betriebskrankenkas-sen) pflichtversichert sind, trägt der Arbeitgeber die Hälfte des „paritätischen“ Beitragssatzes von 14,6 %. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenver-sicherung Versicherte erhalten einen steuerfreien Arbeitgeberzuschuss in Höhe von 50 % des pa-

ritätischen Beitragssatzes. Wenn sich Arbeitneh-mer privat krankenversichern, hat der Arbeitgeber ebenfalls einen steuerfreien Zuschuss in Höhe von 50 % der Beiträge zu leisten; dieser Zuschuss ist für das Jahr 2012 aber auf einen Höchstbetrag von (50 % von 558,46 Euro =) 279,23 Euro monatlich begrenzt. m

Kündigung gegenüber einem minderjährigen auszubildenden

Das Berufsausbildungsverhältnis beginnt mit einer Probezeit. Während dieser Zeit kann es gemäß § 22 Abs. 1 des Berufsbildungsgesetzes (BBiG) sowohl vom Auszubildenden als auch vom Ausbildenden jederzeit ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist gekündigt werden. Eine solche Kündigung muss jedoch noch während der Probezeit zugehen. Ist der Auszubil-dende minderjährig und damit nach § 106 BGB nur beschränkt geschäftsfähig, wird die Kündigung erst

dann wirksam, wenn sie seinem gesetzlichen Vertre-ter zugeht. Ist eine Kündigungserklärung mit dem erkennbaren Willen abgegeben worden, dass sie den gesetzlichen Vertreter erreicht, und gelangt sie – etwa durch den Einwurf des Kündigungsschreibens in sei-nen Hausbriefkasten – damit tatsächlich in dessen so genannten Herrschaftsbereich, ist der Zugang bewirkt und die Kündigung rechtswirksam (Bundesarbeitsge-richt, Az.: 6 AZR 354/10). m

Kindergeld: semestergebühren als ausbildungs-bedingte mehraufwendungen abziehbar

Der Bundesfinanzhof (BFH) hat entschieden, dass die zur Aufnahme oder Fortsetzung des Studiums ver-pflichtend zu entrichtenden Semestergebühren grund-sätzlich insgesamt als abziehbarer ausbildungsbeding-ter Mehrbedarf zu qualifizieren sind, auch wenn der Studierende durch deren Entrichtung privat nutzbare Vorteile (z. B. Semesterticket) erlangt.

In dem vom BFH entschiedenen Fall begehrte der Klä-ger für seinen an der Universität studierenden Sohn Kindergeld. Die beklagte Familienkasse lehnte dies ab, weil die vom Sohn erzielten Einkünfte den maß-geblichen Jahresgrenzbetrag überschritten hätten. Dabei ließ die Familienkasse die vom Sohn bezahlten Semestergebühren, die zur Fortsetzung des Studiums verpflichtend zu entrichten waren, nicht zum Abzug zu. Die hiergegen beim Finanzgericht (FG) erhobene Klage hatte Erfolg.

Die Semestergebühren stellen – dieser Ansicht folgte der BFH – insgesamt ausbildungsbedingte Mehrauf-wendungen dar, weil der Studierende diese Gebüh-ren, wolle er sein Studium aufnehmen oder fortset-zen, in voller Höhe zwingend entrichten müsse. Es

liege auch insoweit keine schädliche private Mitver-anlassung vor, als der Studierende durch deren Ent-richtung privat nutzbare Vorteile (z. B. Semesterticket) erlange. Maßgeblich hierfür sei, dass der Studierende nicht frei über den Erwerb solcher mit der Semester-gebühr entgoltener Leistungen entscheiden könne (BFH, Az.: III R 38/08). m

4 – Pitopia

4

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Medizinrecht

Wann können Verbandmittel bei Patienten über sprechstundenbedarf bezogen werden?In Arztpraxen werden die meisten Verbandmittel grundsätzlich über Sprechstundenbedarf (SSB) bezogen. Aufgrund der Besonderheiten der Regelungen für SSB muss bei der Wundversorgung in der Praxis aber zwischen der reinen Akutversorgung (z. B. nach Unfällen) und der Versorgung von Wundheilungsstörungen über einen längeren Zeitraum differenziert werden.

Den verordneten Verbandmitteln ist zwar grundsätz-lich nicht anzusehen, ob sie in der Akutversorgung oder für länger zu versorgende Wunden eingesetzt wurden. Gerade bei Praxen, die z. B. im Bereich der Wundversorgung von Diabetikern vermehrt tätig sind, fallen jedoch die Verordnungskosten für SSB im Ver-hältnis zum Fachgruppendurchschnitt auf. Dann dro-hen Regressverfahren.

Problematisch wird es im Rahmen dieser Regressver-fahren, wenn bekannt wird, dass Verbandmittel, die z. B. an Patienten mit Wundheilungsstörungen bei Diabetes mellitus verwendet werden, pauschal über Sprechstundenbedarf abgerechnet wurden. Ausweis-lich der Nr. I 7.4 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM werden die Kosten für Verbandmittel, die nach der Anwendung in der Praxis oder beim Besuch ver-braucht werden oder die der Kranke vom Arzt zur weiteren Verwendung im Anschluss an die Konsultati-on bzw. den Besuch erhält, zu einem großen Teil von den Kassen in natura nach Verbrauch dem Arzt als so genannter Sprechstundenbedarf über eine Apotheke oder einen speziellen Lieferanten ersetzt.

In nahezu allen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen der jeweiligen KVen wird der Sprechstundenbedarf sinngemäß wie folgt definiert: „Als Sprechstundenbe-darf gelten nur solche Artikel, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertrags-ärztlichen Behandlung angewendet werden oder die zur Sofortbehandlung im Rahmen der vertragsärztli-chen Behandlung erforderlich sind.“

Da bei Verbandmitteln eine Weiterverwendung aus hygienischen Gründen zwingend ausgeschlossen ist, kommt hier nur die zweite Alternative in Betracht, wo-nach als Sprechstundenbedarf nur solche Artikel gelten, die zur Sofortbehandlung erforderlich sind. Kommt der Patient daher „akut und ungeplant“ zur Wundversor-gung, darf er mit SSB-Artikel versorgt werden. Wird ein Patient dagegen zu einem „geplanten“ Verbandwech-sel in die Praxis einbestellt, handelt es sich nicht mehr

um eine Sofortbehandlung, sondern um einen geplan-ten Besuch in der ärztlichen Praxis. Insoweit kann ein dann neu angelegter Verband nicht über Sprechstun-denbedarf bezogen werden. In diesen Fällen bleiben dem Arzt zwei andere Möglichkeiten:1. Der Arzt hat einerseits die Möglichkeit das benö-

tigte Verbandmaterial als Einzelbezug auf den Na-men des Patienten zu Händen des Arztes zu ver-ordnen. Die Verbandmittel können dann für den Patienten in der Praxis hinterlegt werden.

2. Möglich ist aber auch, dass der Arzt den Verband einfach auf den Namen des Patienten aufschreibt, dieser bringt dann die Verbandmittel zum jeweili-gen Arztbesuch – ggf. zur Wiederauffüllung des Praxisvorrates – in die Praxis mit.

Um sich vor zum Teil erheblichen Regressforderun-gen zu schützen, sollte der Vertragsarzt nicht vorei-lig in der beschriebenen Konstellation Verbände über Sprechstundenbedarf „beziehen“, sondern nur dann, wenn es sich hierbei tatsächlich um notfallmäßige Verbandwechsel handelt. m

Rechtsanwalt Rainer KuhlenFachanwalt für MedizinrechtKanzlei Kuhlen GbRRathausplatz 5, 34246 VellmarTel.: 0561/31715-17, Fax: 0561/31715-18E-Mail: [email protected]

RA Rainer Kuhlen

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DGRh-Kongress 2012

Call for abstractsVom 19. bis 22. September 2012 wird im RuhrCongress Bochum der 40. Kongress der Deutschen Ge-sellschaft für Rheumatologie (DGRh) zusammen mit der 26. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), der 22. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) und dem 14. Forum Experimentelle Rheumatologie (FER) abgehalten.

Stellvertretend rufen DGRh-Kongresspräsident Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne, DGORh-Kongresspräsident PD Dr. Klaus Schmidt, Dortmund, und GKJR-Kongress-präsident Dr. Michael Frosch, Münster, dazu auf, Abs-tracts für den DGRh-Kongress 2012 einzureichen.

Beiträge können zu allen Themenbereichen der klini-schen und experimentellen Rheumatologie, Kinderrheu-matologie, rheumaorthopädischen Fragestellungen und zur Versorgungsforschung eingereicht werden. Schwer-punkte des diesjährigen Kongresses sind entzündliche und nichtentzündliche Myopathien, Fiebersyndrome in verschiedenen Lebensaltern, Rückenschmerzen, Fibro-

myalgie und Arthrose im jungen Erwachsenenalter. Die Abstracts sollen nicht mehr als 250 Wörter enthal-ten und in deutscher oder englischer Sprache eingereicht werden. Diese werden durch das Abstract-Komitee be-gutachtet und für Vorträge bzw. Posterpräsentationen ausgewählt. Die Anmeldung von Beiträgen ist aus-schließlich über www.dgrh-kongress.de möglich. Dort finden sich auch Hinweise zum Prozedere sowie die genauen Regeln bezüglich Inhalt, Gestaltung und Beur-teilung. Einsendeschluss ist der 30. April 2012. m

Quelle: Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 20. Januar 2012

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Thema: Haftung für Angestellte

Frage: Ich bin niedergelassener Fachinternist und möchte gerne einen Facharzt für Innere Medizin anstellen lassen. Hafte ich für diesen Kollegen für von ihm begangene Behandlungs-fehler, auch wenn er schon Facharzt ist?

Antwort: Grundsätzlich haftet der Arbeitgeber für die Fehler seines Angestellten. Dies bedeu-tet, dass der Patient sowohl den Angestellten wie auch den Arbeitgeber direkt in Anspruch nehmen bzw. verklagen kann. Im Verhältnis zum Patienten ist es dabei unerheblich, ob der Angestellte Facharzt ist oder nicht. Der Arbeit-geber kann jedoch im Falle einer Inanspruch-

nahme durch den Patienten Regress beim Angestellten nehmen. Dies ge-schieht nach den Grundsätzen des innerbetrieblichen Arbeitnehmeraus-gleichs. Danach haftet der Angestellte gegenüber dem Arbeitgeber nur dann, wenn ihm Vorsatz oder grobe Fahr-lässigkeit vorgeworfen werden kann. Hier wiederum kann der Facharzt eine Rolle spielen. Ein solcher Regress im Innenverhältnis kommt jedoch nur dann in Betracht, wenn Ihr Angestellter nicht über Ihre Berufshaftpflichtversicherung mitversichert ist, sondern über eine eigene Versicherung verfügt. m

Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian KollerKanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

RA Christian Koller

Serie

sie fragen – experten antwortenEin Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündi-gungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: [email protected].

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

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2.-3. März 2012, Wiesbaden7. RheumaUpdate-Seminar 2012Fachliche Leitung: Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann,Prof. Dr. Bernhard Manger

9.-10. März 2012, Magdeburg16. Jahrestagung des Arbeitskreises Mitteldeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen (AMOU)Fachliche Leitung: Prof. Dr. Christoph H. Lohmann

24. März - 17. Juni 2012, KölnRheumatologische Fachassistenz – GrundkursFachliche Leitung: Dr. Florian Schuch

29.-31. März 2012, BaselKongress Osteologie 2012Fachliche Leitung: PD Dr. Christian Meier, Dr. Dieter Schöffel

14.-17. April 2012, Wiesbaden118. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)Fachliche Leitung: Prof. Dr. Joachim Mössner

26.-28. April 2012, Berlin7. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh)Fachliche Leitung: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow

28. April - 1. Mai, Baden-Baden60. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen Fachliche Leitung: Prof. Dr. Martin Krismer

5. Mai 2012, DeggendorfTrain-the-Trainer: StruPI RA - Strukturierte Patienteninformation rheumatoide ArthritisFachliche Leitung: Dr. Florian Schuch, Prof. Dr. Ina Kötter

5.-6. Mai 2012, WürzburgRheumatologische Fachassistenz –Refresh-und Updatekurs

6.-9. Juni 2012, BerlinEULAR Annual European Congress of Rheumatology 2012Fachliche Leitung: Prof. Dr. Maxime Dougados

14.-16. Juni 2012, Hamburg61. Jahrestagung der Norddeutschen Orthopäden- und Unfallchirurgenvereinigung e. V.Fachliche Leitung: Prof. Dr. Ch. Lohmann, Prof. Dr. Th. Mittlmeier

11.-14. Juli 2012, Maurach10. Rheumatologische SommerakademieFachliche Leitung: Prof. Dr. Ina Kötter, Dr. Johannes Mattar

13.-15. Juli 2012, Yokohama15th International Conference on Behçet's Disease (ICBD)Fachliche Leitung: Prof. Dr. Yoshiaki Ishigatsubo

24.-25. August 2012, Bad Bramstedt9. Sommerakademie Immunvaskulitis 2012Fachliche Leitung: Prof. Dr. W. L. Gross,PD Dr. F. Moosig

25. August - 25. November 2012, BerlinRheumatologische Fachassistenz – GrundkursFachliche Leitung: Dr. Florian Schuch

8. September - 2. Dezember 2012, StuttgartRheumatologische Fachassistenz – GrundkursFachliche Leitung: Dr. Florian Schuch

19.-22. September 2012, Bochum40. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)Fachliche Leitung: Prof. Dr. Jürgen Braun, PD Dr. Michael Frosch, PD Dr. Klaus Schmidt

23.-26. Oktober 2012, BerlinDeutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU)Fachliche Leitung: Prof. Dr. Wolfram Mittelmeier, Prof. Dr. Christoph Josten, Dr. Andreas Gassen

9.-14. November 2012, WashingtonKongress des American College of Rheumatology (ACR) 2012

6.-8. Dezember 2012, Stuttgart7. Deutscher Wirbelsäulenkongress – Jahrestagung der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft e.V. (DWG) 2012Fachliche Leitung: PD Dr. Michael Ruf

Genauere Informationen zu den Termi-nen erhalten Sie bei der Rheumatolo-gischen Fortbildungsakademie GmbH, Tel: 030/2404840, E-Mail: [email protected], www.rheumaakademie.de


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Praxismanagement

Konflikte in der arztpraxis – wie gehen wir damit um?Konflikte gehören zu den Dingen, die wir in unserer Praxis überhaupt nicht gebrauchen können. Mit diesem Spruch bringen wir zum Ausdruck, dass wir Konflikte nicht mögen, ihnen vielleicht lieber aus dem Weg gehen, dass sie auf jeden Fall etwas Negatives, Unangenehmes und Unbequemes sind. Und trotzdem: wir haben sie!

Es bleibt uns also nichts anderes übrig, als uns mit Konflikten auseinanderzusetzen. Auseinandersetzen! Da sind wir ja schon mitten drin. Am besten, wir nä-hern uns schrittweise über einfache Fragestellungen diesem lästigen Phänomen. Erste Frage also:

1. Was sind Konflikte? Neben dem Duden (Zusammenstoß, Zwiespalt, Wi-derstreit) finden wir bei Karl Berkel, der sich wis-senschaftlich mit Konflikten und dem Umgang mit ihnen befasst, eine weitere Definition: „Konflikt ist eine Eigenschaft eines Systems, in dem es miteinan-der unvereinbare Zielvorstellungen gibt, so dass das Erreichen des einen Zieles das Erreichen des anderen ausschließen würde.“ Das System ist also meine Pra-xis, in der z. B. Teil meiner Zielsetzung ist, mich aus Al-tersgründen etwas zurückzunehmen und gleichzeitig Patientenzahl und Erlöse durch stärkeres Engagement meines jungen Kollegen halten zu können. Eines der Ziele meines Kollegen ist es, sich gerade jetzt etwas mehr Zeit für seine junge und wachsende Familie zu nehmen. Die klassische Konfliktsituation.

2. Welche Arten von Konflikten gibt es?Hier unterscheiden wir einmal nach den Teilnehmern an Konflikten: intrapersonale Konflikte (wenn ich mit mir selbst nicht im Reinen bin), interpersonale Konflikte (zwi-

schen mir und meinem jun-gen Kollegen), intrasoziale Konflikte (Zoff im Praxisteam) und schließlich intersoziale Konflikte (Grabenkämpfe zwischen „Grüppchen“ im Team). Auch nach Notwen-digkeit und Lösbarkeit muss ich den vor mir entstandenen Konflikt einordnen. Wenn ich meinen eigenen Standpunkt noch einmal überdenke und die Tragweite eines Konflikts analysiere, komme ich vielleicht zu dem Schluss, dass es sich um einen absolut unnötigen Konflikt handelt. Bei einem anderen Konflikt, den ich schon mehrfach vergeblich versucht habe zu lö-sen, muss ich mir eingestehen, dass es hier unterschied-liche Zielvorstellungen gibt, die weder zu einer Lösung noch zu einem Kompromiss führen werden.

3. Wodurch entstehen Konflikte?Ein Konflikt bildet sich heraus durch die (in und) zwi-schen Menschen auftretende Aggression aufgrund unterschiedlicher „WEIBs“. Diese Erklärung der Ent-stehung eines Konflikts von Rudolf Jansche müssen wir etwas näher beleuchten. Was sind denn um Him-mels Willen WEIBs? Dieses Kürzel steht für W = Werte (-vorstellungen), E = Erwartungen, I = Interessen und B = Bedürfnissen.

Wenn also einer oder mehrere dieser 4 Kriterien bei mir deutlich anders besetzt sind als bei einem Kolle-gen, einer Mitarbeiterin oder einem Patienten, können Aggressionen auftreten und wir haben einen Konflikt.

4. Mit wem haben wir denn Konflikte und wel-che WEIBs spielen eine Rolle dabei?Konzentrieren wir uns auf die potentiellen Kontrahen-ten in unserem beruflichen, dem Praxisumfeld. Je wei-ter wir hier vordringen, umso klarer wird uns die Über-tragbarkeit auch auf unseren privaten Bereich. Da ist wieder unser junger Kollege, für den im klassischen Balanceakt zwischen Beruf und Privatleben momentan die Familie den höheren Wert darstellt, sein Interesse

Dieter Baitinger

Abb. 1

Bei gemeinsamen Zielen: Konsens möglich- alle gewinnen- alte Positionen werden aufgegeben- neue gemeinsame Position wird entwickelt- Erkenntnisfortschritt

Bei unterschiedlichen Zielen: Nur Kompromiss möglich- alle verlieren- alte Positionen werden nicht aufgegeben- kleinster gemeinsamer Nenner

Konsens und Kompromiss

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JaNein

JaNein

JaNein

JaNein

JaNein

liegt deutlich stärker im gemeinsamen Frühstück mit der Familie als im pünktlichen Sprechstundenbeginn. Das sind schon mal zwei von den WEIBs, die bei mir anders besetzt sind: ich lege besonderen Wert darauf, unsere qualitativen und quantitativen Praxisziele zu erreichen, während meine Familie eben gerade noch aus zwei Personen besteht. Ich habe großes Interesse an einem pünktlichen Sprechstundenbeginn, weil mir das den Tagesablauf erleichtert und ich den Abend gemütlich mit meiner Frau beschließen kann, meine Enkel frühstücken ganz woanders.

Meine Mitarbeiterin hat die Erwartung, dass sie für die gleichmäßig verlässliche Leistungserbringung der letzten Monate mal ein Lob zu hören bekommt, mei-ne Erwartungen beziehen sich eher auf den reibungs-losen Ablauf und das Erreichen unserer Praxisziele. Dass man von mir ein Lob erwartet, kann ich nach-vollziehen, wenn ich daran denke; ich tu’s aber nicht, weil ich wie viele andere erst an Lob und Tadel denke, wenn etwas schief läuft.

5. Wie gehe ich mit unterschiedlichen WEIBs bei meinen Kontrahenten um?Zunächst einmal bin ich als Führungsperson gut bera-ten, die WEIBs meiner Mitarbeiterinnen zu erkennen. Viele Konflikte lassen sich im Vorfeld vermeiden, wenn ich versuche, meine WEIBs mit denen meiner Mitarbei-terinnen abzugleichen, und zwar kommunikativ. Bei Teambesprechungen, Pausen, auch bei der Arbeit gibt es genügen Gelegenheiten dazu. Im Folgenden muss ich mir Gedanken machen, mit welchen WEIBs in mei-nem Team ich leben kann und mit welchen nicht.

6. Wie stellen wir uns auf Konflikte ein?Vorausgesetzt, wir haben den Konflikt als notwendig und/oder lösbar klassifiziert, müssen wir uns wie folgt dieses Konfliktes annehmen:- offensiv- konkret- zeitnah- lösungsorientiert- kompromissbereit.

Wenn ich unterschiedliche WEIBs nachvollziehen kann, und die mich nicht beim Erreichen meiner Pra-xisziele behindern, kann ich den Konflikt vermeiden. Sind die Unterschiede so krass, dass sie für mich un-überwindbar sind, hilft mir nur der harte Schnitt (Tren-nung, Kündigung, etc.). Sollte ich selbst aber noch beim Abgleich mit meinen WEIBs Bewegungsspiel-raum sehen (ein Schritt entgegenkommen), besteht die Chance für einen Kompromiss. Kompromisse sind allerdings immer nur das zweitbeste Resultat nach der gemeinsamen Lösung des Konfliktes, dem Erzielen ei-nes Konsenses (s. Abb. 1).

7. Wie kommen wir am besten zur Lösung?Weiterhin vorausgesetzt, der Konflikt ist notwendig, scheint lösbar zu sein, der Zeitpunkt stimmt, dann ma-che ich meinem Kontrahenten den Konflikt bewusst, in dem ich ihn so konkret wie möglich anspreche. Jetzt muss ich die Auswirkungen des Konflikts stufenweise darstellen (Auswirkungen auf mich, meinen Kontrahen-ten und Dritte). Sobald nur ein Funke von Einsicht auf-tritt, sofort nach einer gemeinsamen Lösung suchen. Im Folgenden (s. Abb. 2) ist schematisch dargestellt, wie ein solcher lösungsorientierter Dialog aussehen kann. m

Literatur:Berkel, Karl: Konfliktforschung und Konfliktbewältigung, Duncker & Humblot, 1984Jansche, Rudolf: Manager zwischen Egoismus und Weis-heit, Ronneburger Kreis, 2003Lay, Rupert: Ethik für Manager, Econ, 1991Baitinger, Dieter: Mitarbeiterführung I-III, Führungsma-nagement für niedergelassene Ärzte, Business School für Management und Vertrieb, München, 2011

Durchführung von Seminaren zum Führungsmanage-ment für niedergelassene Ärzte und Weiterbildung zur Praxismanagerin durch:

Dieter BaitingerBereichsleiter PraxismanagementBusiness School für Management und Vertrieb MünchenNeumarkter Straße 21, D-81673 MünchenTel.: 089/237096-30, www.bs-muc.de

Abb. 2

Die Vorgehensweise nach diesem Dialog-Fenster ist nicht nur ein Leitfaden zur Lösung von Konflikten, sondern auch ein geeignetes „Trainingsmodul“, um über Erfolgserlebnisse zu einem natürlicheren und souveräneren Um-gang mit Konflikten zu gelangen

Problemverhaltenverdeutlichen

Auswirkungen desMitarbeiter-Verhaltensauf Dritte

Auswirkungen auf denMitarbeiter selbst

Alternativen desVorgesetzten

Konsequenzen desVorgesetzten

Anweisung/Kontrolle

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Weiterbildung zum Thema Praxismanagement

Kooperation mit der Business school münchenZum Thema Praxismanagement gibt es eine neue Kooperation zwischen BDRh und der Business School für Management und Vertrieb München. Zwei Kurse werden angeboten, bei denen die Teil-nehmer/innen das entsprechende Weiterbildungszertifikat des BDRh erwerben können.

1. Führungsmanagement für niedergelassene Rheu-matologenIn einem Wochenendmodul von Freitag, 15:00 Uhr bis Samstag, 17:00 Uhr, werden Grundlagen der Mit-arbeiterführung vermittelt, mit den Schwerpunkten Kommunikation, Führungstechniken, Delegation, Motivation und Konfliktmanagement. Die Methodik ist sehr stark interaktiv ausgerichtet mit Rollenspielen, Gruppenarbeiten und Video-Training.

2. Weiterbildung zur PraxismanagerinInsgesamt sechs Wochenendmodule (ebenfalls Frei-tag, 15:00 Uhr bis Samstag, 17:00 Uhr) erstrecken sich über einen Zeitraum von ca. 6 Monaten. Hier steht im Vordergrund, einer Führungskraft für das Praxisteam Werkzeuge an die Hand zu geben, die den Praxisinhaber bei möglichst allen nicht-ärztlichen Tätigkeiten entlastet. Schwerpunkte innerhalb die-ser insgesamt knapp 100 Unterrichtseinheiten sind Teamführung, Mitarbeitergespräche, Motivation und Training, Patientenkommunikation, Praxismarketing, BWL und Zeitmanagement. Auch hier wird der Ablauf interaktiv gestaltet.

Am 27. April 2012 startet unsere erste Weiterbildungs-reihe zur Praxismanagerin beim 7. BDRh-Kongress im InterContinental Berlin. Die fünf Folgetermine werden beim ersten Wochenende mit den Teilnehmerinnen gemeinsam festgelegt. Der durchführende Semi-narleiter, Dieter Baitinger von der Business School München, wird am Samstag, den 28. April 2012 von 8:00 Uhr bis 8:45 Uhr, beim Kongress im Rahmen der Expertengespräche zum Thema Praxismanagement sprechen und Fragen zu unserem Weiterbildungskon-zept beantworten. m

Weitere Informationen:

Dieter BaitingerBereichsleiter PraxismanagementBusiness School für Management und Vertrieb Neumarkter Straße 21, D-81673 MünchenTel.: 089/[email protected]

service für BDrh-mitglieder

NEU

Seit kurzem bietet der Berufsverband Deutscher Rheumatologen aufgrund einer Vereinbarung mit der Rechtsanwaltskanzlei „Tacke Krafft“, München, einen besonderen Service. Mitglieder des Berufsverbands können in medizinrechtlichen Fragestellungen eine telefonische Erstberatung zu einer günstigen Pau-schalvergütung von € 90,00 zzgl. Mehrwertsteuer er-halten. Die Kosten für diese Erstberatung übernimmt der BDRh!

Die Anmeldung einer telefonischen Erstberatung er-folgt durch ein Formular, das auf der BDRh-Webseite www.bdrh.de zum Download bereit steht. Faxen Sie im gewünschten Fall dieses Formular an die Kanzlei. Der Berufsverband erhält über die Kanzlei eine Bestä-tigung der Erstberatung, um Missbrauch durch Nicht-

mitglieder auszuschließen, und später die Rechnung.Wird ein über die Erstberatung hinausgehender Bera-tungsbedarf notwendig, besteht für Sie als Mitglied die Möglichkeit, mit der Kanzlei Tacke Krafft zu Son-derkonditionen ein Mandatsverhältnis zu vereinbaren. Der Stundensatz beträgt dabei € 180,00 zzgl. Mehr-wertsteuer. Die Rechnungsstellung erfolgt in diesem Fall direkt mit Ihnen als Mitglied. m

Kanzlei Tacke KrafftAnsprechpartner: Rechtsanwalt Christian KollerRindermarkt 3 und 480331 MünchenTelefon 089/189443-39Telefax 089/189443-33

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Hybrid-Bildgebung in der Rheumatologie

die Zukunft hat bereits begonnenDas Wort Hybrid bedeutet „etwas Gebündeltes bzw. Gemischtes“ und leitet sich von dem lateini-schen Fremdwort mit griechischem Ursprung „Hybrida“ ab. Allgemein versteht man im Bereich der Technik unter einem Hybrid ein System, bei dem zwei unterschiedliche Technologien miteinander kombiniert werden.

In der bildgebenden Medizin wird unter „Hybrid-Bild-gebung“ die serielle (post-hoc-Fusion) oder simultane Kombination oder Co-Registrierung („true“ hybrid imaging) aus nuklearmedizinischer Technik und radio-logischen Bildgebungsverfahren verstanden. Hierbei können Information aus der Nuklearmedizin, wel-che eher Funktionalität und Metabolismus darstellen (Zellfunktion und Aktivität) mit den Datensätzen der Schnittbildtechnik (z.B. CT und MRT), welche die Mor-phologie (Struktur, Größe und Form) abbilden, fusio-niert werden. Beispielhaft stehen hierfür die Begriffe PET/CT, SPECT/CT oder PET/MRT.

Forschungsarbeiten zur Hybrid-Bildgebung existieren schon seit über zwei Jahrzehnten. Seit 1994 arbeitet man konsequent an der Entwicklung von kombinier-ten Geräten, welche 2001 erstmals kommerziell auf den Markt kamen. PET-CT Geräte haben in 2011 den höchsten Zuwachs aller medizinischen Großgeräte zu verzeichnen. PET-Systeme ohne Kombination mit ei-nem CT werden nicht mehr installiert.

Die Vorteile der Hybrid-Bildgebung liegen auf der Hand: Die Diagnostik kann durch diese neue Technik

stark erweitert und beschleunigt werden, was insbe-sondere auch für den Patienten komfortabler („one-stop-shopping“) und effektiver ist. Die Kombination aus zwei Modalitäten ist ferner deutlich sensitiver, was sich in einer verbesserten Detektion und präziseren Lokalisation von Pathologien ausdrückt und zu einem besseren Verständnis nuklearmedizinischer Befun-de geführt hat. Auch kleinste Tumore werden durch z. B. PET/CT besser sichtbar und jedem verdächtigem Fokus kann ein Zahlenwert für die Stoffwechselaktivität zugeteilt werden. Die sogenannten SUV-Werte ermög-lichen somit die Krankheit im Verlauf zu monitoren und Therapie-Response oder Non-Response bzw. benigne von maligne zu differenzieren. Für diagnostische Zent-ren in Klinik und Praxis zeigen sich des Weiteren durch die fixen Kombinationsgeräte nunmehr auch Möglich-keiten auf, die Betriebskosten zu reduzieren und das Patientenmanagement effektiver zu gestalten. Summa summarum haben die Vorteile dazu geführt, dass in der Forschung und ebenso auch in der Krankenversorgung die Hybrid-Bildgebung vielerorts inzwischen in der Rou-tine angeboten wird.

Dennoch, die Nachteile dürfen hierbei nicht uner-wähnt bleiben. Die Strahlenexposition durch eine z. B. PET/CT-Untersuchung ist nicht zu vernachlässigen und setzt sich zusammen aus den Einzelexpositionen für CT und PET. Sie hängt ferner von der Untersu-chungsregion, dessen Einstellungsparametern sowie der Aktivität, Bioverfügbarkeit und der Biokinetik des verwendeten Radiopharmakons ab. Das am häufigs-ten verwendete PET-Radiopharmakon ist 18F-2-FDG.

PD Dr. med. Benedikt Ostendorf

→

legende

CT: Computertomografie

FDG: Fluordesoxyglukose

FUO: Fever of unknown origin

GKV: Gesetzliche Krankenversicherung

MPH-SPECT: Multipinhole Single Photonen Emissions-Tomografie

MRT: Magnetresonanztomografie

mSV: MilliSievert

PET: Positronen-Emissions-Tomografie

SPECT: Single Photonen Emissions- Tomografie

SUV: Standardized uptake value

99mTC: Technetium

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Die effektive Strahlen-Dosis für eine PET/CT liegt zwi-schen 8,5 und 26 mSv, eine CT des Thorax hat eine Strahlenbelastung von nur ca. 6 mSv.

Indikationen zur Hybrid-Bildgebung waren aufgrund der oben erwähnten Vorteile der verbesserten Sensi-tivität und Spezifität, sei es in der Erstdiagnostik als auch bei der Verlaufskontrolle, bisher nur in der Tu-mordiagnostik zu finden. Leider gehört aber bis dato die PET/CT nur zur Diagnostik bei unklaren Lungen-rundherden und zum Staging des Bronchial-Ca zur Regelleistung der GKV. Bei anderen Tumorarten wer-den die Kosten nur nach vorheriger Einzelfallprüfung übernommen.

Gibt es nun Indikationen für andere Erkrankungen? Gibt es eine Indikation für die Hybrid-Diagnostik bei muskuloskelettalen Erkrankungen? Wie ist der aktu-elle Stellenwert der Hybrid-Bildgebung für die Rheu-matologie? Viele Fragen, die es noch zu beantworten gilt. In der Kardiologie wird die Hybrid-Bildgebung im Sinne der CT-Koronarangiografie in Kombination mit der SPECT-Myokardszintigrafie bei KHK oder Z.n. Myokardinfarkt eingesetzt und beide bildgebende Modalitäten ergänzen sich in der Dualität von Mor-phologie und Funktion (1, 2). Kosten-Nutzen-Analy-

sen hierzu stehen aber noch aus. Des weiteren kommt auch die PET/MRT-Bildgebung immer mehr in der Tu-moronkologie und in der Neurologie zum Einsatz, da die MRT ohne Strahlenbelastung auskommt, einen höheren Weichteilkontrast besitzt, eine bessere 3D-Auflösung ermöglicht (Morphologie) und ergänzende Aussagen zur Funktionalität und zum Metabolismus liefern kann (3). Die PET-Ganzkörper-MRT ist der Zeit das aktuellste und modernste technische multimodale Verfahren, das bisher nur in wenigen Spezialzentren (u. a. Bremen, Essen, Tübingen, München) implemen-tiert worden ist (4, 5).

erste erfahrungen in der rheumatologie

In der Rheumatologie werden nuklearmedizinische bildgebende Verfahren wie die PET ohne oder in Kombination mit der CT zur Detektion von unklaren Entzündungen eingesetzt, wie am Beispiel der Vasku-litis (Riesenzellarteriitis) oder bei FUO, um ergänzend Informationen von Entzündungsarealen zu erhalten, die mit anderen Verfahren nicht zu erreichen sind (z. B. Gefäßultraschall) oder die in der Sensitivität ver-sagen (6, 7). Die Vorteile der gesteigerten Sensitivität bei der PET (mit z. B. 18F-2-FDG als Radiopharmakon) und der SPECT (mit z. B. 99mTC als Radiopharmakon) und die bisweilen deutliche verbesserte Ortsauflösung (MPH-SPECT) haben zu ersten diagnostischen Studien bei entzündlichen und nicht entzündlichen Gelenker-krankungen geführt (8-10).

Perspektivisch wird aktuell nach spezifischen Tracern gesucht (z. B. für Makrophagen oder Osteoklasten) (11), um spezifische rheumatologische Fragestellungen exakter beantworten zu können. In Zukunft muss fer-ner die Indikationsbreite von unterschiedlichen Geräten für unterschiedliche rheumatologische Krankheitsbilder wie PET/CT bei Ankylosierender Spondylitis (12) und PET/MRT (s. Abb.) bei Rheumatoider Arthritis (13) neu definiert werden. Dies geschieht erst einmal im Hinblick der „Frühdiagnostik“, was letztendlich unserem diag-nostischen Algorithmus in der Rheumatologie ohne Zweifel zu Gute kommt. Therapiestudien unter Beglei-tung von Hybrid-Bildgebung werden folgen. m

Hybrid-Bildgebung in der Rheumatologie? Wir als Rheumatologen sollten uns diesen neuen radiologischen Techniken öffnen, sie kritisch analysieren und ihre Vorteile sinn-voll in die diagnostischen Algorithmen in Forschung und Klinik integrieren. Die Zu-kunft hat bereits begonnen, man darf wei-ter gespannt sein. a

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Abb.: Hybrid 18F-FDG PET-MRT der Hand bei früher RA. a)axiale und koronale Ansicht in PET co-registriert mit b) axialer und koronaler T1-gewichteter MRT. c)Echte Hybrid 18F-FDG PET–MRT der Hand. Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlag (aus: Clin Rheumatol 2011; 30: 1247-50) (13)

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PD Dr. med. Benedikt OstendorfKlinik für Endokrinologie, Diabetologie und RheumatologieHeinrich-Heine-Universität DüsseldorfRheumazentrum Rhein-RuhrMoorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

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Rheumatoide Arthritis

neuer ultraschall-score für große gelenke Deutsche Rheumatologen um Dr. Wolfgang Hartung, Bad Abbach, evaluierten in einer aktuellen Studie den neuen standardisierten Ultraschall-Score (US-Score) SOLAR, der speziell zur Untersuchung großer Gelenke bei RA-Patienten entwickelt wurde.

Der neue US-Score SOLAR (Sonography of Large Joints in Rheumatology) wurde entwickelt, um das Ausmaß der Inflammation in großen Gelenken wie der Schul-ter, dem Ellenbogen, der Hüfte und des Knies von RA-Patienten zu bestimmen. In einer einjährigen Studie zur Evaluation des Scores in der klinischen Praxis wurde die Synovitis semiquantitativ (Grad 0-3) mittels Graustu-fen- (GSUS) und Power Doppler-US (PDUS) bewertet. Die RA-Patienten wurden zu Beginn, sowie nach 3, 6 und 12 Monaten nach Einleitung einer lokalen oder systemischen Therapie mit DMARDs und/oder Biologi-ka mittels US untersucht. Ebenfalls bestimmt wurden die BSG, ACPA-Antikörper und der DAS28.

Analysiert wurden 199 Patienten über einen Zeitraum von 12 Monaten. Zu Beginn der Studie, vor der Modi-fikation der Therapie, erhielten die Patienten DMARDs (n=131), DMARDs plus Biologikum (n=46), eine Mo-notherapie mit einem Biologikum (n=8) oder keine

DMARD-Therapie (n=14). Initial wurde ein durchschnitt-licher DAS28 von 4,6 dokumentiert, der nach einem Jahr Behandlung auf 3,3 reduziert wurde (p<0,001). Alle US-Scores demonstrierten eine statistisch signifi-kante Verbesserung mit Ausnahme der PDUS-Scores für Schulter und Hüfte. Im GSUS für das Knie ergab sich ein Rückgang des Synovitis-Scores von 5,2 auf 2,2 nach einem Follow-up von 12 Monaten. Im GSUS zeig-ten sich entsprechende Reduktionen des Scores für die Schulter von 2,6 auf 1,6, den Ellenbogen von 5,2 auf 2,6 und die Hüfte von 2,2 auf 0,4 (je p<0,05).

Im Ergebnis erwies sich somit der SOLAR-Score als gut geeignetes Instrument zur qualitativen und quantita-tive Evaluierung der Beteiligung großer Gelenke bei RA-Patienten mittels Ultraschall in der klinischen Pra-xis. m

Quelle: Arthritis Care Res 2012; doi: 10.1002/acr.21574

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ACR-Jahrestagung 2011

neue studien zur Diagnostik und therapie des sle Durch die Zulassung von Belimumab im letzten Jahr, gehört nun auch der systemische Lupus erythe-matodes (SLE) zu den Krankheitsbildern, für die neue biologische Therapien zur Verfügung stehen. Dabei stand auf dem ACR-Meeting 2011 in Chicago nicht nur dieses Biologikum für den SLE im Fokus des Interesses, sondern auch neue Erkenntnisse zur Prognose und Diagnostik.

Prognosefaktoren

Daten aus Lupus-Kohorten erlauben das Erkennen von Prognosefaktoren für den Langzeitverlauf der Er-krankung. Hier sind insbesondere sog. Inzeptionsko-horten von Interesse, welche den Verlauf der Erkran-kung vom Beginn bzw. von der Diagnosestellung an erfassen. Eine solche prospektive Inzeptionskohorte der Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) umfasst 2.063 SLE-Patienten (92 % weiße, durchschnittliches Alter 48 Jahre, Krankheitsdauer bei Einschluss 5,6 ± 4,8 Monate, Follow-up 3,5 ± 2,9 Jahre). Der Damage-Score (SDI) lag im Mittel zum Zeit-punkt der Diagnose bei 0,82, der durchschnittliche Anstieg pro Jahr betrug 0,10 Punkte.

Variablen mit signifikant größerer Progression des Krankheitsschadens („Damage") waren: männliches Geschlecht, afro-amerikanische Herkunft, niedrigeres Einkommen, höhere Krankheitsaktivität und höherer SDI-Score zum Zeitpunkt des Einschlusses in die Be-obachtungskohorte bzw. der Diagnosestellung, Lupus antikoagulans, Hypertonie, Proteinurie, Einnahme von Kortikosteroiden und Immunsuppressiva. In der multi-variaten Analyse blieben höheres Alter bei Diagnose, niedriges Einkommen, Lupus antikoagulans, Hyperto-nie, Proteinurie, Kortikosteroide und Immunsuppres-siva unabhängige Prädiktoren für einen Krankheits-schaden. Die Anwendung von Hydroxychloroquin war signifikant (p=0,0001) protektiv (1).

Ein Teil der Prognosefaktoren ist natürlich direkt oder in-direkt durch die Schwere und Aktivität des SLE bedingt. Die Analyse gibt aber Hinweise auf die Stellgrößen, welche im Hinblick auf die Langzeitprognose beachtet werden müssen. Außerdem ist dies eine weitere Analy-se, welche die ausnahmslos (!) protektive und günstige Wirkung von Anti-Malariamitteln beim SLE belegt.

Eine seltene Nebenwirkung von Anti-Malariamitteln ist deren Tendenz zur Herabsetzung der Krampf-schwelle, so dass öfter von dieser Therapie abgeraten wird, wenn es schon mal zu Krampfanfällen gekom-men ist oder eine richtige Epilepsie besteht.

75/1.631 (4,6 %) Patienten hatten mindestens ei-nen epileptischen Anfall in der Beobachtungsphase von 3,5 ± 2,9 Jahren. Von insgesamt 91 Anfällen (66 % generalisiert) wurden 78 (86 %) auf den SLE zurückgeführt und in den meisten Fällen sistierten die Anfälle wieder unter Therapie des SLE, so dass An-tikonvulsiva meist nicht langfristig eingesetzt werden mussten. Das Risiko von Anfällen war höher bei nied-rigem Bildungsstand und höheren Organschäden (Da-mage) außerhalb des Nervensystems. Auch wenn eine Beurteilung eines Zusammenhanges mit eingesetzten Therapien methodisch bedingt schwierig ist, schienen in dieser Analyse Kortikosteroide Anfälle zu begünsti-gen und Anti-Malariamittel eine protektive Wirkung zu haben (2, 3).

Aus der Johns Hopkins Universität (auch ein Mitglied der SLICC-Gruppe) kam ein Vergleich des Krankheits-verlaufes 159 männlicher SLE-Patienten im Vergleich zu 1.822 weiblichen. Männer hatten signifikant häufi-ger eine renale oder hämatologische Beteiligung und thromboembolische Komplikationen (4).

serologie

Immer wieder werden Antikörper gegen C1q (aC1q) als spezifischer für die Aktivitätsbeurteilung beim Lupus und der Lupusnephritis (LN) diskutiert, als die gängigen serologischen Marker, ds-DNS-Ak und Com-plement-Spiegel, wobei insbesondere der gleichzeiti-

Prof. Dr. med. Christof Specker

31

ge Anstieg der aDNS-Titer und Abfall des C3-Spiegels von prognostischer Bedeutung ist. Die bisherigen Stu-dien hierzu erlauben keine eindeutige Aussage (5, 6).

In der internationalen SLICC-Arbeitsgruppe wurden Bestimmungen von C1q-Ak (aC1q) von 308 SLE-Pati-enten mit denen von 389 mit anderen rheumatischen Erkrankungen verglichen. aC1q fanden sich bei 28 % der SLE-Patienten, aber auch in 13 % bei solchen mit anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die Assoziation ist zwar für die Diagnose eines SLE und da-bei auch für eine LN statistisch eindeutig (s. Tab. 1), dies galt aber auch für die anderen entzündlich-rheumati-schen Erkrankungen (p<0,0001; OR 2,7) (7). Die Spe-zifität von aC1q ist somit relativ gering und gegenüber ds-DNA-Ak und Complementerniedrigung lässt sich ein zusätzlicher diagnostischer Nutzen nicht erkennen.

Eine Arbeitsgruppe aus Hongkong hat 6.035 Visiten von 218 SLE-Patienten zwischen 2000 und 2008 hin-sichtlich S-SLEDAI, C3, C4 und dsDNA-Ak innerhalb von 4 Wochen vor einem Schub ausgewertet und mit Bestimmungen in schubfreien Episoden verglichen. Hierbei war die Kombination von hoch positiven dsDNS-Ak und deutlich erniedrigtem C3 sehr spezi-fisch für die Vorhersage eines Lupus-Schubes. Die Sensitivität betrug nur gut 50 % (s. Tab. 2) (8).

urinuntersuchungen

Die Untersuchung des Urins ist entscheidend für das Erkennen einer Lupusnephritis (LN), das Ausmaß einer Proteinurie ist ein wichtiger Prognosefaktor und ihr Verlauf ist einer der wichtigsten Zielparameter in der Behandlung der LN. Somit sind Erkennen einer Prote-inurie und ihre Quantifizierung wichtige Routine-Un-tersuchungen in der Betreuung von Lupus-Patienten.

Einige klinisch relevante Untersuchungen zur Urin-diagnostik sind auf dem ACR in Chicago vorgestellt worden.

Als Goldstandard für die Quantifizierung der Protein-urie gilt die Eiweißbestimmung im 24 h-Sammelurin. Die Protein-Kreatinin Ratio (Pr/Cr) aus dem Spontan- urin stellt eine einfache Alternative für die Bestim-mung der Proteinurie dar, von der aber bislang nicht klar war, inwieweit sie beim SLE ausreicht, das we-sentlich aufwendigere Sammeln des Urins über 24 h zu ersetzen. Eine Untersuchung aus Südkorea verglich die Protein-Bestimmungen im Spontan- und 24 h-Urin aus 286 Proben von 120 SLE-Patienten mit LN (9). Im 24 h-Urin reichte die Eiweiß-Ausscheidung von 0,042 bis 36 g/Tag und die Pr/Cr von 0,04 bis 49,72. Im Spontanurin reichte die Pr/Cr von 0,06 bis 51,40.

Es bestand eine sehr enge Korrelation zwischen der Pr/Cr aus dem 24 h-Urin und der Pr/Cr aus dem Spon-tanurin (r=0,939, p<0,001), das heißt, dass die Pr/Cr aus einem zufälligen Spontanurin repräsentativ ist für eine Pr/Cr aus 24 h-Urin. Zusätzlich fand sich eine hohe Korrelation zwischen der Eiweiß-Ausscheidung im 24 h-Urin und der Pr/Cr im Spontanurin (r=0,774, p<0,001), solange die Tageseiweißausscheidung un-ter 8 g/Tag liegt (r=0,742, p<0,001), die Korrelation wurde schlecht (r=0,367, p=0,134), wenn die Prote-inurie über 8 g/Tag lag. Diese Untersuchung spricht dafür, dass die Pr/Cr-Ratio zum Screening und (vor

Tab.1: Vergleich von Antikörpern gegen C1q und dsDNA sowie der Complementerniedrigung beim SLE (7)

Tab. 2: Verhalten von C3-, C4-Erniedrigung und anti-DNA-Ak bei Lupus-Schüben von 218 Patienten über 8 Jahre mit 6.035 Visiten (8)

→

Variable SLE mit SLE ohne p Odds Ratio Alter & LN (%) LN (%) (95% CI) Geschlecht adj. p-Wert

Anti-C1q 45,5 19,30 <0,0001 3,2 (1,8-5,6) <0,0001

Anti-dsDNA 80,2 44,40 <0,0001 4,7 (2,5-8,6) <0,0001

C3/C4- 78,2 50,20 <0,0001 2,8 (1,5-4,9) 0,0006Erniedrigung

Milde/Moderate Flares Schwere Flares Sensitivität Spezifität PPV NPV Sensitivität Spezifität PPV NPV

C3↓ 50-74 mg/dl 34,8 % 63,2 % 3,7 % 95,9 % 29,2 % 63,0 % 2,3 % 96,7 %

C3↓↓ <50 mg/dl 43,1 % 87,5 % 12,3 % 97,4 % 51,1 % 87,4 % 11,0 % 98,3 %

C4↓ 10-13 mg/dl 19,1 % 78,9 % 3,7 % 95,8 % 19,2 % 79,0 % 2,8 % 96,9 %

C4↓↓ <10 mg/dl 49,1 % 74,0 % 7,4 % 97,2 % 52,9 % 73,9 % 5,9 % 98,0 %

a-dsDNA + 50-300 U/ml 51,8 % 57,1 % 5,1 % 96,4 % 56,1 % 57,1 % 4,1 % 97,5 %

a-dsDNA ++ >300 U/ml 28,4 % 89,1 % 10,3 % 96,5 % 26,0 % 88,8 % 7,1 % 97,3 %

32

allem) zum Monitoring der Proteinurie bei Lupus- nephritis geeignet ist.

Zur Frage, inwieweit zum Screening von SLE-Patienten nicht auch schon ein (erster) Urin-Streifentest (U-Stix) ausreicht, stellte die Arbeitsgruppe von Michelle Pe-tri (Baltimore, USA) eine Untersuchung vor (10). Re-gelmäßige, routinemäßige Urinuntersuchungen von 1.277 SLE-Patienten (92 % weiblich, 55 % weiße, Durchschnittsalter 41,6 Jahre) zeigten im Urin-Streif-entest ein unauffälliges Ergebnis (0) für Eiweiß bei 6.980 Proben, ein grenzwertiges (+) bei 2.381 Proben,

ein leicht positives (1+) bei 1.887, ein positives (2+) bei 808, ein deutlich positives (3+) bei 437 und ein stark positives (4+) bei 36 Proben.

Der Prozentsatz einer eindeutig pathologischen Pr/Cr-Ratio >0,5 (Norm ≤0,1) im Verhältnis zu den Ergeb-nissen im Urin-Stix geht aus Abb. 1 hervor. Hiernach würden nur 3 % der Patienten mit einer Pr/Cr-Ratio ≥0,5 nicht durch den Streifentest (ab 1+ positiv ge-wertet) erkannt. Der Urin-Streifentest kann somit als Screeningtest für eine LN benutzt werden, wenn ein Urinstix 1+ oder höher ergibt, es sollte aber auf jeden Fall eine Quantifizierung mittels Pr/Cr-Ratio aus dem Spontanurin oder mittels 24 h-Sammelurin erfolgen.

Fazit: Zur Erkennung einer Lupusnephritis scheint ein Urin-Streifentest ausreichend geeignet zu sein. Bei positivem Befund ist eine Pr/Cr-Ratio im Spontanurin bis zu einer Proteinurie von 8g/Tag genauso gut, wie die genaue Messung der Eiweißausscheidung im 24 h-Sammelurin und scheint damit auch zur Verlaufs-kontrolle ausreichend.

lupusnephritis

Die Bedeutung der Nierenhistologie bei der Lupus- nephritis (LN) wurde schon oft betont. Dabei geht es nicht so sehr darum, eine Nierenbeteiligung zu erkennen (siehe hierzu die zuvor aufgeführten Urinuntersuchun-gen), sondern vor allem die Aktivität, den eventuellen Schaden („Damage") und damit die Prognose besser einschätzen zu können. Eine Untersuchung der Nieren-biopsien von 503 SLE-Patienten ergab folgende Vertei-lung der einzelnen Klassen einer LN (s. Abb. 2) (11).

Die häufigste Klasse der LN ist Typ IV (diffus-prolife-rativ) mit ca. 33 % und diese Klasse weist auch das höchste Risiko einer terminalen Niereninsuffizienz (TNI) auf (35 %) (s.Tab. 3).

Eine zweite Untersuchung zur Bedeutung der Nie-renhistologie von 137 SLE-Patienten zeigte eine ähn-liche Verteilung der einzelnen Klassen, wobei hier die Mischformen nicht separat ausgewiesen wurden (s. Abb. 3). Hier waren eine geringere Proteinurie, ein geringerer Damage (SLICC-Score), eine höhere non-renale Krankheitsaktivität (SLEDAI) und eine geringere Chronizität in der Histologie mit der Möglichkeit eine renale Vollremission zu erreichen assoziiert (12). Dass auch für die Entwicklung einer Lupusnephri-tis die Einnahme von Hydroxychloroquin (HCQ) eine protektive Wirkung hat, wurde in einer Analyse von 1.300 SLE-Patienten der Jahre 1987 bis 2011 aus der Johns Hopkins Universität (Baltimore, USA) ersichtlich. Von diesen entwickelten 55 eine neue LN. Hierfür wa-

Abb. 2: Häufigkeit der verschiedenen Klassen einer Lupusnephritis bei 503 SLE-Patienten (11)

Abb. 1: Prozentsatz eindeutig pathologischer Urin-Pr/Cr-Ratio im Verhältnis zum semiquantitativen Ergebnis im Urin-Streifentest (10)

Tab. 3: Outcome der verschiedenen Klassen einer Lupusnephritis bei 503 SLE-Patienten (11)

LN- Histologie Alle Weiße nephrotisch TNI Klasse (% von allen) (% von allen) (% von allen)(ISN) II mesangial- 44 (8,8 %) 17 (38,6 %) 20 (45,5 %) 9 (20,5 %) proliferativ

III fokal- 80 (15,9 %) 35 (43,8 %) 32 (40,5 %) 10 (12,5 %) proliferativ

IV diffus- 166 (33,0 %) 69 (41,6 %) 99 (60,4 %) 58 (34,9 %) proliferativ

V membranös 97 (19,3 %) 35 (36,1 %) 56 (58,3 %) 8 (8,3 %)

0,7 2,4

15,5

71,9

95,2 94,4100

80

60

40

20

0

%

0 (+) 1+ 2+ 3+ 4+Urinstix

Pr/Cr ≥0,5 (%)

LN-Klassen gemäß ISN (%)

II

III

IV

V

Mischformen

15,9

33,0

19,3

23,0

8,8

33

ren eine C3-Erniedrigung, anti-Sm-Ak und anti-SS-A (Ro)-Ak Risikofaktoren, aber die Einnahme von HCQ über mindestens 6 Monate ging mit einer geringeren Rate einer LN einher (13).

Belimumab

Belimumab (Benlysta®, BEL, auch LymphoStat-B), ein monoklonaler, voll humaner IgG1-λ-Ak, der gegen B-Lymphozyten-Stimulator (BLyS, auch BAFF genannt) gerichtet ist, wurde im März 2011 in den USA und im Juli des vergangenen Jahres in der EU zur Behandlung des SLE zugelassen.

Patienten der ersten klinischen (Phase II) Studie be-finden sich inzwischen im 7. Behandlungsjahr und es stehen von ursprünglich 449 Patienten dieser Studie immer noch über 45 % unter Behandlung mit Beli-mumab, was inzwischen über 1.500 Behandlungsjah-ren nur in dieser Studie entspricht. Die BILAG-A/2B Schubrate sank von 38 % (gegenüber 44 % unter Placebo) im 1. Jahr auf 11 % im 6. Jahr ab. Dabei sank der durchschnittliche Steroidbedarf bei 283 Patienten um 55 % (14).

Die Sicherheitsdaten aus einer „gepoolten“ Analyse der 2.133 SLE-Patienten aller Phase II- (LBSL02, n=449, NCT00071487) und Phase III-Studien (BLISS-52, n=865, NCT00424476 & BLISS-76, n=819, NCT00410384) zeigten keine nennenswerten Unterschiede zwischen Belimumab (1 und 10 mg/kg) und Placebo hinsicht-lich unerwünschter Wirklungen (AEs in Zahl, Schwere, Ernsthaftigkeit, Studienabbruch). Die Infektionsrate (einschl. pulmonaler Infekte) war zahlenmäßig etwas höher unter Belimumab als unter Placebo, schwere oder ernste Infektionen waren aber in den Gruppen vergleichbar. Infusionsreaktionen waren etwas häufiger unter Belimumab. Die Malignom- und Mortalitätsrate war unter Belimumab ähnlich wie unter Placebo. So-mit belegen die gepoolten Sicherheitsdaten von 2.133 Patienten mit über 4.600 Behandlungsjahren eine gute Verträglichkeit und eine der Standardbehandlung des SLE vergleichbare Sicherheit von Belimumab (15).

In der „gepoolten“ Wirksamkeits-Analyse der beiden Phase III-Studien (BLISS-52, n=865, NCT00424476 & BLISS-76, n=819, NCT00410384) lagen die Ansprech-raten nach dem sog. SLE-Responder-Index (SRI) bei 46,2 % unter BEL 1 mg/kg (p=0,006) und 50,6 % unter BEL 10 mg/kg (p<0,0001) gegenüber 38,8 % unter Placebo (s. Abb. 4).

Positive Behandlungseffekte waren insbesondere bei Patienten mit höherer Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI-Score ≥10), positiven anti-dsDNA- und nied-rigen C3-/C4-Spiegeln zu sehen (16).

Bei den Belimumab-Studien war eine floride, behand-lungsbedürftige Nierenbeteiligung ein (ethisch beding-tes) Ausschlusskriterium. Dennoch gab es im Verlauf der Studien Patienten, welche eine LN entwickelten oder bei welchen sich eine stabile LN wieder aktiver zeigte. Renale Schübe (deutlicher Anstieg der Prote-inurie, Anstieg der Retentionswerte, anhaltende Hä-maturie) fanden sich in 2,8 % unter Placebo, in 2,5 % unter BEL 1 mg/kg und in 1,4 % unter BEL 10 mg/kg. Eine erneute Remission wurde in 59 % unter Placebo, in 66 % unter BEL 1 mg/kg und in 70,5 % unter BEL 10 mg/kg erreicht (17). Unter Belimumab fanden sich somit gegenüber Placebo weniger Nierenschübe und schnellere und häufigere renale Remissionen. Es könn-te sein, dass Belimumab auch eine (günstige) Wirkung auf die LN hat. Dies muss aber an größeren Kollekti-ven (mit Nierenbeteiligung) geprüft werden.

abatacept

Auch die Phase IIb-Studie zur Behandlung des SLE mit Abatacept (ABA), welche auf dem ACR-Kongress 2008 erstmals vorgestellt wurde, hatte – ähnlich wie die gleichzeitig vorgestellte EXPLORER-Studie zum Ein-satz von Rituximab bei SLE – keine Überlegenheit von Abatacept gegenüber Placebo im BILAG-Flare-Design

Abb. 3: Häufigkeit der verschiedenen Klassen einer Lupusnephritis bei 137 SLE-Patienten (12)

→

Abb. 4: Ansprechraten (SRI) in der gepoolten Analyse von 1.684 SLE-Patienten der beiden Phase 3 Belimumab-Studien (16)

38,8

46,250,6

60

50

40

30

20

10

0

SLE

Resp

onde

r-In

dex

(%)

Placebo BEL 1 mg/kg BEL 10 mg/kg (n=562) (n=559) (n=563)

p=0,0060

p=0,0001

LN-Klassen gemäß ISN (%)

II

III

IV

V

24,8

39,4

14,612,5

34

gezeigt. Erst im Oktober 2010 wurde diese Studie als „Full-paper“ in Arthritis & Rheumatism publiziert (18). Hierzu wurde auf dem ACR 2011 in Chicago eine Post-hoc-Analyse vorgestellt, welche doch für eine Wirkung dieser Therapie beim SLE sprechen könnte (19, 20).

Abatacept (ABA) hatte einen stärkeren Abfall der anti-dsDNA-Ak und Anstieg von C3/C4 zur Folge, der aber erst nach ca. 6 Monaten (nach Steroid-Reduktion?) evident wurde und sich womöglich deshalb nicht mehr im primären Endpunkt (renale Response) nie-derschlug. Nephrotische Patienten zeigten unter ABA eine größere Reduktion der Eiweißausscheidung (Pr/Cr-Ratio) als unter Placebo ab Monat 6 bis zum Stu-dienende. Und wenn man renale Responsekriterien anderer LN-Studien (z. B. LUNAR, ALMS) verwendet, die nicht so „rigide" waren wie jene in der ABA-Stu-die, hätte sich für ABA ein statistisch signifikanter Un-terschied in der renalen Response gezeigt.

Fazit: Nach diesen zwei Post-hoc-Analysen könnte Abatacept doch eine Wirkung beim SLE haben. Eine Studie zu Abatacept und Cyclophosphamid bei LN ist noch im Gange.

sind die bisherigen studiendesigns der

lupus-studien adäquat?

Trotz ausreichender proof of concept-Studien in Tier-modellen und in Phase I/II- Studien am Menschen sind (fast) alle Lupus-Studien (MMF, RTX, ABA) „geschei-tert“. Die „Lupus Foundation of America" hat eine Initiative zur Auswertung bisheriger Lupus-RCTs ge-startet, in der von der Industrie verblindete und an-onymisierte Daten aus deren klinischen Studien zur Verfügung gestellt werden, die nun unabhängig aus-gewertet werden können.

Eine erste Analyse sollte prüfen, ob die Hintergrund- bzw. Standardmedikation (SOC) in den RCTs eine

eventuelle Wirkung der Prüfsubstanz maskiert haben könnte (21). Hierfür wurden die Response-Raten von 620 SLE-Patienten der Standard of Care (SOC, Placebo)-Arme aus 5 RCTs analysiert. SOC wurde in 5 Grup-pen aufgeteilt: AZA, MMF, MTX, CYC und „andere“ (z. B. HCQ) zusätzlich zum Kortikosteroid-Bedarf in je-der Gruppe. Die Response-Raten aller „Hintergrund-Behandlungsgruppen“ lagen zwischen 34 und 65 % nach 12 Wochen (p=0,06) und 28 bis 52 % nach 52 Wochen (p=0,05). Die mittleren Steroid-Dosen lagen bei 12 bis 23,5 mg in Woche 12 und 8 bis 13,3 mg in Woche 52 (s. Tab. 4).

Wenn man nur Lupusnephritis-Studien separat ana-lysierte, war die (strengere) Definition einer renalen Response (Verbesserung der Nierenfunktion) nach 12 Wochen in 21 % unter i.v.-CYC und in 26 % unter MMF, nach 24 Wochen in 34 % unter CYC und in 42 % unter MMF erfüllt.

Fazit: Die hohen Responseraten der Standardbehand-lungen in den Placeboarmen erklären die Schwierig-keit, einen signifikanten (zusätzlichen) Effekt der je-weiligen Prüfsubstanz nachzuweisen.

In den meisten SLE-Studien wurde eine Kombination von SLEDAI und BILAG-Score verwendet. Während der einfachere SELENA-SLEDAI-Score eingesetzt wird, um die globale Verbesserung der Erkrankung festzustellen, werden die BILAG-Domain-Scores eingesetzt, um si-cherzustellen, dass keine signifikante Verschlechterun-gen in zuvor nicht oder weniger beteiligten Organsys-temen eingetreten sind. Das BILAG-Flare-Design (siehe bisherige SLE-Studien mit RTX, BEL, ABA, EPZ) soll ver-meiden, dass bei Besserung eines Aktivitäts-Scores (z. B. SLEDAI) ein „major“ (BILAG-A) oder 2 „minor“ (BILAG-B) Schübe in einem anderen Organsystem „übersehen“ werden. Wie oft es aber vorkommt, dass sich der SLE-DAI verbessert, während sich ein anderes Organsystem verschlechtert, wurde bisher nicht untersucht. In einer Untersuchung aus Toronto wurden SLEDAI-2K und

Tab. 4: Responseraten und durchschnittliche Steroiddosen unter Standard of Care (SOC)-Therapie der Place-boarme verschiedener Lupus-RCTs (21)

Woche 12 Woche 52Therapie Response-Rate Ø Steroide [mg] Response-Rate Ø Steroide [mg]

alle 299/587 51 % 19,9 99/218 45 % 11,7 AZA 22/45 49 % 15,4 14/37 38 % 13,3 MMF 143/266 54 % 21,7 55/105 52 % 12,7 MTX 14/41 34 % 12,3 10/36 28 % 8,2 CYC 87/176 49 % 23,5 NA NA NA andere 31/48 65 % 8,0 19/38 50 % 9,7

35

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7 Orbai AM et al., Anti-C1q Antibody in Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63: #1375 8 To CH et al., Performance of Complement C3, C4 and

Anti-dsDNA Antibody in Predicting Disease Flare in Systemic Lupus Erythematosus: An Analysis of Data From 6035 Clinical Visits. Arthritis Rheum 2011; 63: #2295

9 Choi IA et al., Urine Protein-to-Creatinine Ratio in a Random Spot Urine Collection Is a Reliable Measu-re of Proteinuria in Lupus Nephritis. Arthritis Rheum 2011; 63: #2306

10 Fang H et al., Distribution of Urine Protein/Creatinine Ratio by Urinalysis Protein Dipstick Score In SLE. Arth- ritis Rheum 2011; 63: #61911 Petri M & Fang H., Association of Lupus Nephritis Class with Poor Longterm Outcomes. Arthritis Rheum 2011; 63; #62212 Barber C et al., Clinical-Pathological Correlates of Proliferative Lesions in Lupus Nephritis. Arthritis Rhe- um 2011; 63: #139813 Orbai AM et al., Incident Lupus Nephritis: Predictive and Protective Factors. Arthritis Rheum 2011; 63: #1653

14 Merrill JT et al., Sustained Disease Improvement and Safety Profile Over the 1500 Patient-Year Experience (6 years) with Belimumab in Patients with Systemic Lupus Erythematosus, Arthritis Rheum 2011; 63: #584

15 Wallace D et al., Safety Profile of Belimumab, a B-Lymphocyte Stimulator–Specific Inhibitor, in Phase 2 and 3 Clinical Trials of Patients with Active Syste-mic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63: #578

16 Van Vollenhoven R et al., Factors Associated with Be-limumab Treatment Benefit: Results From Phase 3 Studies in Patients with Systemic Lupus Erythemato-sus. Arthritis Rheum 2011; 63: #1416

17 Dooley MA et al., Effect of Belimumab Treatment on Renal Outcomes: Results From Phase 3 Belimumab Clinical Trials in Patients with Systemic Lupus Erythe-matosus. Arthritis Rheum 2011; 63: #2472

18 Merrill JT et al.,. The efficacy and safety of abatacept in patients with non-life-threatening manifestations of systemic lupus erythematosus: results of a twelve-month, multicenter, exploratory, phase IIb, rando-mized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthri-tis Rheum 2010; 62(10): 3077-3087

19 Furie R et al., Efficacy and Safety of Abatacept Over 12 Months in Patients with Lupus Nephritis: Results From a Multicenter, Randomized, Double-Blind, Pla-cebo-Controlled Phase II/III Study. Arthritis Rheum 2011; 63: #2469

20 Wofsy D et al., Abatacept for Lupus Nephritis: Alter-native Outcome Measures Support Opposing Inter-pretations of Data From a Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase II/III Study. Arthritis Rheum 2011; 63: #2474

21 Kalunian KC et al., Initial Results for the LFA Collective Data Analysis Initiative (LFA CDAI): How Do Subjects From Lupus Clinical Trials Randomized to Standard of Care Respond Over Time? Arthritis Rheum 2011; 63: #2255

22 Touma Z et al., Lupus Disease Activity Does Not Im-prove Significantly in One System and Worsen in Another. Arthritis Rheum 2011; 63: #1386

BILAG-Index bei 103 SLE-Patienten mit einem SLEDAI-2K ≥6 zwischen September 2009 und Mai 2011 in einer Zeitspanne von 5,3 ± 3,5 Monaten zweimal bestimmt (22). Von den Patienten mit einer SLEDAI-Verbesserung ≥4 hatte keiner einen neuen BILAG-A entwickelt, 2 Patienten jeweils einen neuen BILAG-B (Hämoglobin von >11 g/dl auf 10,3 bzw. 10,0 g/dl).

Fazit: Wenn sich die Krankheitsaktivität im SLEDAI-2K signifikant verbessert, ist eine relevante Verschlechte-rung in einem anderen Organsystem äußerst unge-

wöhnlich. Der SLEDAI-2K scheint alleine auszureichend zur Beurteilung einer Verbesserung der Krankheitsak-tivität bei Lupus-Patienten. m

Prof. Dr. med. Christof SpeckerKlinik für Rheumatologie & Klinische Immunologie, Katholisches Krankenhaus St. JosefZentrum für Innere Medizin der Kliniken Essen SüdPropsteistraße 2, 45239 EssenTel.: 0201/8408-1214, Fax: 0201/8408-1883E-Mail: [email protected]

36

Abb. 1: ABILITY-1: ASAS40-Response in Abhängigkeit von Krank-heitsdauer und Baseline-CRP (1)

Axiale Spondyloarthritis

Die wichtigsten studien vom aCr-Kongress 2011 in ChicagoAuf der ACR-Jahrestagung 2011 in Chicago wurde eine ganze Reihe interessanter Abstracts zum Thema „Axiale Spondyloarthritis (axSpA)“ vorgestellt. Von besonderer Relevanz waren hierbei die Daten aus der internationalen ABILITY-1-Studie zum Nutzen des TNF-α-Blockers Adalimumab bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis, die deutsche ESTHER-Studie zum Einsatz des TNF-α-Rezeptors Etanercept bei Patienten mit früher axialer Spondyloarthritis und nicht zuletzt neue Ergebnisse aus der deutschen GESPIC-Kohorte zu den Effekten von NSAR auf die rönt-genologische Progression in der Wirbelsäule.

Im Rahmen der ABILITY-1-Studie (1) wurden zum ers-ten Mal in einer großen prospektiven, placebokontrol-lierten, verblindeten Studie die neuen ASAS-Klassifika-tionskriterien für die axiale Spondyloarthritis (axSpA) angewendet. Die einzige Modifikation war, dass Pati-enten, die schon Röntgenveränderungen in den Sakroi-liakralgelenken hatten oder eine Psoriasis, nicht in die Studie aufgenommen werden konnten, da das unter-suchte Medikament Adalimumab für diese Indikation schon zugelassen ist.

aBilitY-1-studie: adalimumab effektiv bei nicht-röntgeno-

logischer axspa

In die Studie wurden insgesamt fast 200 Patienten eingeschlossen und aktuell auf dem ACR-Kongress die Ergebnisse der placebokontrollierten 12-Wochen-phase vorgestellt. Entsprechend der Einschlusskriterien handelte es sich hierbei um Patienten mit so genann-ter nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis und die Studie wurde mit dem Ziel durchgeführt, dass eine Zulassungserweiterung für diese frühe Form der axialen Spondyloarthritis erreicht wird. Ähnlich wie bei Patienten mit einer etablierten ankylosierenden Spon-dylitis erreichten den primären Endpunkt ASAS40-

Verbesserung in der Adalimumab-Gruppe (n=91) mit 36 % signifikant mehr Patienten im Vergleich zur Placebogruppe (n=94) mit 15 %. Das Ergebnis stellt sich jedoch noch mal deutlich besser dar, wenn die Subgruppen analysiert wurden. Die ASAS40-Antwort unter Adalimumab war bei einer Krankheitsdauer von weniger als fünf Jahren 49 % im Vergleich zu 6 % in der Placebogruppe und ein ASAS40-Ansprechen wurde bei 55 % im Vergleich zu 11 % der Patienten erreicht, die einen höheren C-reaktives Protein (CRP)-Spiegel zeigten (s. Abb. 1). Eine deutliche und signifi-kante Verbesserung zeigte sich auch in der Verbesse-rung der aktiven Entzündung im MRT sowohl in den Sakroiliakralgelenken als auch in der Wirbelsäule in der mit Adalimumab behandelten Gruppe im Vergleich zur Placebogruppe. Es ist zu hoffen, dass auf Grundlage dieser Studie die erste Zulassungserweiterung unter Einschluss der Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA für Adalimumab erfolgen wird.

esther-studie: neues zu etanercept

Eine andere Studie war mit dem TNF-α-Rezeptor Eta-nercept bei Patienten mit einer frühen axialen Spon-dyloarthritis durchgeführt worden, hier war das Ein-schlusskriterium eine Krankheitsdauer von weniger als fünf Jahren. In der deutschen ESTHER-Studie (2) hatte

Prof. Dr. med. Joachim Sieper

49

6

31

20

55

11

27

18

60

50

40

30

20

10

0

Patie

nten

(%)

Adalimumab

Placebo

Symptomdauer Symptomdauer erhöhtes CRP normales CRP <5 Jahre ≥5 Jahre

Interaktionsanalysep=0,02


37

Abb. 3: Deutsche GESPIC-Kohorte: Radiologische Progression über 2 Jahre in Abhängigkeit von NSAR -Einnahme (3)

Abb. 2: ESTHER-Studie: Medikamentenfreie Remission (%) in Bezug zur Gesamtzahl der Patienten zu Studienbeginn (2)

die Hälfte dieser Patienten eine radiologische Sakroili-itis, aber die andere Hälfte hatte noch keine und wür-de daher als nicht-röntgenologische axiale Spondy-loarthritis bezeichnet werden. Diese Patienten waren im ersten Jahr randomisiert entweder mit Etanercept oder Sulfasalazin über 12 Monate behandelt worden.

Von den 76 Patienten hatten nach einem Jahr 17 Pa-tienten sowohl eine klinische Remission als auch ein Verschwinden der akuten Entzündung in der MRT-Un-tersuchung erreicht, 32 von 14 (33 %) in der Etaner-cept-Gruppe und 4 von 36 (11 %) in der Sulfasalazin-Gruppe. Bei diesen Patienten wurde dann die Therapie unterbrochen und 3 von 40 (8 %) aus der Etanercept-Gruppe und 1 von 36 (3 %) aus der Sulfasalazin-Grup-pe blieben dann in einer medikamentenfreien Remissi-on über einen Beobachtungszeitraum von einem Jahr (s. Abb. 2). Damit fand sich zwar in der mit Etanercept behandelten Gruppe ein etwas höherer Prozentsatz an Patienten mit medikamentenfreier Remission, dieser Unterschied war jedoch klein und statistisch nicht sig-nifikant. Aus dem Blickwinkel der Patienten betrachtet, die eine Remission erreicht haben, erlitten allerdings ca. 70 % ein Rezidiv und nur 23 % der zuvor mit Etaner-cept behandelten Gruppe war beschwerdefrei.

Damit zeigt sich auch bei Patienten mit einer relativ frühen axialen Spondyloarthritis, bei denen auch kei-ne Entzündung mehr in der MRT-Untersuchung nach-weisbar war, dass die klare Mehrheit der Patienten bei Unterbrechung der Therapie ein Rezidiv erleidet. Inte-ressanterweise haben jedoch die Patienten mit einem Rezidiv dann wieder gut auf eine erneute Etanercept-Therapie angesprochen.

gesPiC: nsar-effekte auf radiologische Progression

Bisher hat eine TNF-α-Blocker-Therapie keinen klaren Effekt auf die radiologische Progression in der Wirbel-säule gezeigt, bei der es sich im Wesentlichen um Syn-desmophytenbildung handelt. Auf dem ACR-Kongress wurde jetzt eine Analyse aus der deutschen Spondy-loarthritis Inzeptionskohorte (GESPIC) (3) vorgestellt, bei der Patienten über zwei Jahre beobachtet wurden und nach Dosis und Dauer der Einnahme mit einem nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAR) in Patienten mit hoher und niedriger Einnahme aufgeteilt wurden.

Interessanterweise zeigte sich bei Patienten mit einer höheren NSAR-Einnahme eine deutlich geringere rönt-genologische Progression in der Wirbelsäule über zwei Jahre im Vergleich zu Patienten mit einer geringeren NSAR-Einnahme. Dies zeigte sich nur in der Gruppe der Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis, nicht aber bei Patienten mit einer nicht-röntgenologischen

axialen Spondyloarthritis. Der mittlere mSASSS-An-stieg, der im Wesentlichen die Bildung von Syndesmo-phyten misst, betrug 0,96 in der Patientengruppe mit einer niedrigen NSAR-Einnahme im Vergleich zu nur 0,02 in der Patientengruppe mit einer höheren NSAR-Einnahme (s. Abb. 3). Damit konnte eine frühere Stu-die von Wanders et al. bestätigt werden, wonach eine kontinuierliche NSAR-Einnahme offensichtlich einen positiven Effekt auf die Knochenneubildung bei Patien-ten mit Spondyloarthritis hat. Eine spannende Frage für die Zukunft wird sein, ob dieser Effekt auch zu sehen ist, wenn eine TNF-α-Blocker-Therapie mit einer NSAR-Therapie kombiniert wird. m

Literatur:1 Sieper J et al., ACR 2011, OP #2486A2 Song I-H et al., ACR 2011, OP #25343 Poddubnyy D et al., ACR 2011, OP #2486B

Prof. Dr. med. Joachim SieperMed. Klinik I, RheumatologieCharité UniversitätsmedizinCampus Benjamin FranklinHindenburgdamm 30, 12200 BerlinTel.: 030/844545-47, Fax: 030/844545-82E-Mail: [email protected]

0,51±1,72

0,96±2,78

0,02±1,38

0,02±1,38

33 (13/40)

23 (9/40)

8 (3/40)11 (4/36)

8 (3/36)

3 (1/36)

1,2

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30

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Niedrige NSAR- Hohe NSAR- Niedrige NSAR- Hohe NSAR- Einnahme (n=57) Einnahme (n=19) Einnahme (n=64) Einnahme (n=24)

Etanercept-Behandlung Jahr 1 Sulfasalazin-Behandlung Jahr 1 (n=40) (n=36)

Nicht-röntgenologische axiale SpA

p=0,63

p=0,03

Ankylosierende Spondylitis

Remission in Wo. 48 (ASAS Remission plus „negatives“ MRT)

Schub in Jahr 2

Medikamentenfreie Remission in Jahr 2

38

Psoriasis-Arthritis

neue eular-empfehlungen zur medikamentösen therapieEine Task Force der European League Against Rheumatism (EULAR) hat insgesamt zehn speziell an Rheumatologen gerichtete praxistaugliche Empfehlungen zur Pharmakotherapie der Psoriasis-Arthri-tis beschlossen, die jetzt von Prof. Dr. Laure Gossec, Paris (Frankreich), und Kollegen publiziert wurden.

Die bisherigen Empfehlungen zur Psoriasis-Arthritis (PsA) wurden unter maßgeblicher Beteiligung von Dermatologen von der „Group for Research and As-sessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis“ (GRAPPA) entwickelt. Im Vordergrund der neuen EULAR-Emp-fehlungen (s. Abb.) steht vor allem die rheumatologi-sche Sicht, die multidisziplinär durch dermatologische Kompetenz ergänzt wird. Konkret wurden fünf über-greifende Prinzipien und zehn Empfehlungen für die medikamentöse Therapie unter Ausschluss topischer Anwendungen mit variierender Evidenz aus randomi-sierten, klinischen Studien, Metaanalysen, anderen Stu-dien und basierend auf Expertenmeinung erarbeitet.

Die fünf übergreifenden Prinzipien:1. Die PsA ist eine heterogene und potenziell schwe-

re Erkrankung, die gegebenenfalls multidisziplinär behandelt werden muss.

2. Die Behandlung der PsA-Patienten sollte die beste Versorgung zum Ziel haben und auf der gemein-samen Entscheidung zwischen Patienten und Rheumatologen basieren.

3. Die Rheumatologen sind die Spezialisten, die pri-mär die muskuloskelettalen Manifestationen der PsA-Patienten behandeln. Bei Vorliegen klinisch bedeutsamer Hautbeteiligungen sollten der Rheu-matologe und der Dermatologe bei Diagnose und Therapie zusammenarbeiten.

4. Das primäre Behandlungsziel ist die Maximierung der langfristigen Lebensqualität der PsA-Patienten durch Symptomkontrolle, Vorbeugen von struk-turellen Schäden, Normalisierung der Funktion und Teilhabe am sozialen Leben und Hemmung der Entzündung. Die Remission als Zielsetzung ist eine wichtige Komponente, um alle diese Einzel-ziel zu erreichen.

5. Die Patienten sollten regelmäßig kontrolliert wer-den und die Therapie den aktuellen Bedürfnissen angepasst werden.

Die zehn Empfehlungen zur Pharmakotherapie:1. Bei Patienten mit PsA können nicht-steroidale

Antirheumatika (NSAR) verwendet werden, um mus-kuloskelettale Krankheitszeichen und -symptome zu lindern (Evidenzgrad 1b; Empfehlungsgrad A).

2. Bei Patienten mit aktiver Erkrankung (insbesonde-re denjenigen mit mehreren geschwollenen Ge-lenken, strukturellen Schädigungen bei Entzün-dung, erhöhter BSG/CRP und/oder klinisch rele-vanten extraartikulären Manifestationen) sollte eine Behandlung mit DMARDs wie Methotrexat (MTX), Sulfasalazin, Leflunomid bereits frühzeitig erwogen werden (1b, 4; B).

3. Bei Patienten mit aktiver PsA und klinisch relevan-ter Psoriasis sollte ein DMARD bevorzugt werden, das auch die Psoriasis zu bessern vermag, z. B. MTX (1b; A).

4. Lokale Kortikosteroid-Injektionen sollten bei PsA als zusätzliche Therapie erwogen werden, syste-mische Steroide in der niedrigsten Wirkdosierung können mit Bedacht eingesetzt werden (3, 4; C).

5. Bei Patienten mit aktiver Arthritis und fehlendem Ansprechen auf mindestens ein synthetisches DMARD wie MTX sollte die Therapie mit einem TNF-Inhibitor begonnen werden (1b; B).

6. Bei Patienten mit aktiver Enthesitis/Daktylitis und fehlendem Ansprechen auf NSAR oder lokale Ste-roidinjektionen sollten TNF-Inhibitoren erwogen werden (1b; B).

7. Bei Patienten mit vornehmlich axialer, aktiver Er-krankung und fehlendem Ansprechen auf NSAR sollten TNF-Inhibitoren erwogen werden (2b; C).

8. Eine Therapie mit TNF-Inhibitoren kann in Aus-nahmefällen für DMARD-naive sehr aktive Patien-ten erwogen werden (insbesondere denjenigen mit mehreren geschwollenen Gelenken, struktu-rellen Schädigungen bei Entzündung, erhöhter BSG/CRP und/oder klinisch relevanten extraarti-kulären Manifestationen, vor allem ausgeprägter Hautbeteiligung (4; D).

9. Bei Patienten, die nicht adäquat auf einen TNF-Inhibitor ansprechen, sollte der Wechsel auf einen anderen TNF inhibierenden Wirkstoff erwogen werden (2b; B).

10. Bei Anpassung der Therapie sollten außer der Krankheitsaktivität weitere Faktoren wie Komor-biditäten und Sicherheitsfragen beachtet werden (4; D). m

Quelle: Ann Rheum Dis 2012; 71: 4-12

39

EULAR-Empfehlungen bei PsA

Phase III

Phase I

Phase II

Phase IVfehlende Wirkung und/oder

Toxizität in Phase III (5)

Zweites synth. DMARD (2):Leflunomid, Sulfasalazin, MTX

oder Cyclosporin A (oder Kombinationstherapie)

FortsetzenJaNeinBehandlungsziel

binnen 3-6 Monatenerreicht

Fortsetzen

Fortsetzen

Fortsetzen

Ja

Ja

Ja

Nein

Nein

Nein

Nein

Misserfolg Phase III:gehe zu Phase IV

Misserfolg Phase II:gehe zu Phase III

Misserfolg Phase I:gehe zu Phase II

Behandlungszielbinnen 3-6 Monaten

erreicht


erreicht

Behandlungsziel (klinische Remission)

binnen 3-6 Monaten erreicht


erreicht

fehlende Wirkung und/oderToxizität in Phase II (5)

fehlende Wirkung und/oderToxizität in Phase I (oder

schlechte Prognosefaktoren)

klinische Diagnoseaktive Psoriasis-Arthritis

Arthritis mit schlechten

Prognosefaktoren (2)

Kontraindikation für

Methotrexat

schlechte Prognosefaktoren

(mit oder ohne ausgeprägteHautbeteiligung)

Arthritis ohne schlechten

Prognosefaktoren (2)

vornehmlich axiale Erkrankung

oder schwere Enthesitis

ausgeprägte Hautbeteiligung

(auch in Phase II-IV)

vornehmlich axialer Befalloder Enthesitis (6, 7)

TNF-Inhibitorbeginnen (5)(±DMARD)

Leflunomid oderSulfasalazin (2)

(oder CSA)

direkt zu Phase II(2)

MTX beginnen (2, 3)(adäquate Dosierung

beachten)

NSAR (1) und lokaleGlukokortikoid-injektionen (4)

direkt zu Phase III(6, 7, 8)

GegebenenfallsDermatologenhinzuziehen (c)

biologische Therapieanpassen: Wechsel zuzweitem TNF-Blocker

(±DMARD) (9)

40

Therapie der Psoriasis-Arthritis

Vielversprechende Daten zu neuem il-17-antikörper Bei Psoriasis-Arthritis (PsA) scheint sich Interleukin-17A als ein neues relavantes Therapietarget he-rauszukristallisieren. Eine Gruppe europäischer Rheumatologen um Iain McInnes, Glasgow (Groß-britannien), stellte auf dem ACR-Kongress 2011 in Chicago durchaus positive Ergebnisse einer ers-ten 24-wöchigen, multizentrischen, doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie zu dem neuen monoklonalen IL-17A-Antikörper Secukinumab bei PsA vor.

Insgesamt 42 die CASPAR-Kriterien erfüllende Pati-enten mit aktiver PsA wurden im Verhältnis 2:1 ent-weder auf zwei Injektionen Secukinumab (10 mg/kg) oder Placebo im Abstand von drei Wochen randomi-siert. Primärer Endpunkt der Studie war der Anteil der Patienten mit einem Ansprechen auf die The-rapie gemäß den ACR20-Ansprechkriterien im Ver-gleich zu den Ergebnissen unter Placebo nach sechs Wochen. Unter Secukinumab beendeten 89 % und unter Placebo 71 % der Patienten die Studie. Auf-grund von Protokollverletzungen mussten fünf Pati-enten von der Wirksamkeitsanalyse ausgeschlossen werden. Dabei beendeten 11 % der Patienten unter Secukinumab und 29 % unter Placebo vorzeitig die Studie aufgrund entweder fehlender Wirksamkeit oder einer Rücknahme der Einverständniserklärung zur Studie.

erste positive Daten zur effektivität

Die Basisdaten waren für die Secukinumab- und Pla-cebogruppe hinsichtlich der Parameter Alter und Geschlecht ebenso vergleichbar wie hinsichtlich der mittleren Werte für den Swollen Joint Count (SJC) mit 8,3 vs. 9,5, den Tender Joint Count (TJC) mit 23,5 vs. 22,6, die Krankheitsaktivität gemäß DAS28 mit 4,8 vs. 4,8 und dem Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES) mit 3,0 vs. 3,4. Eine beglei-tende Psoriasis, eine vorangegangene Therapie mit TNF-Inhibitoren und Begleitmedikation mit DMARDs wurde bei 98 %, 46 % und 88 % der Patienten unter Secukinumab bzw. bei 89 %, 38 % und 70 % der Patienten unter Placebo dokumentiert.

Im Ergebnis zeigten nach sechs Wochen 39 % der Secukinumab-Patienten ein Ansprechen gemäß den ACR20-Responsekriterien als primärem Wirksam-keitsendpunkt im Vergleich zu 23 % unter Placebo (p=0,27). Nach 12 Wochen betrugen die ACR20-An-sprechraten 39 vs. 15 % und nach 28 Wochen 43 vs. 18 %. Die Ansprechraten nach ACR50 und ACR70 la-gen nach sechs Wochen bei 17 vs. 8 % und 9 vs. 0 %

für Secukinumab im Vergleich zu Placebo. Im Unter-schied zu Placebo wurde unter Secukinumab eine deutliche Reduktion des CRP-Werts von 5,0 mg/dl zu Studienbeginn auf 3,0 mg/dl nach sechs Wochen be-obachtet. Hingegen stiegen in der Placebogruppe die CRP-Werte von initial 3,9 auf 5,0 mg/dl nach sechs Wochen an. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich für die Veränderung der BSG. Die Reduktion der beiden Akutphasereaktanten hielt unter Secukinumab bis zum Ende der Studie in Woche 24 an.

Die Gesamtrate an unerwünschten Wirkungen war für Secukinumab und Placebo mit 94 vs. 79 % ver-gleichbar. Bei vier Secukinumab-Patienten wurden sie-ben schwere unerwünschte Wirkungen dokumentiert (Sehnenruptur/Karpaltunnelsyndrom/Bindegewebe-entzündung, Adipositas, Sturz und ein Mammakar-zinom, das aber bereits vor der Studie diagnostiziert worden war und eine Protokollverletzung darstellte). Unter Placebo wurde eine Polyarthritis als schwere unerwünschte Wirkung berichtet. Bei 57 % der Pa-tienten unter Secukinumab und 50 % unter Placebo wurden Infektionen verzeichnet. m

Quelle: Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl 10): 779

Insgesamt wird das Sicherheitsprofil von Secukinumab von den Studienautoren als recht günstig beurteilt. Zwar wurde der pri-märe Endpunkt ACR20-Ansprechen nicht erreicht, dennoch profitierte ein beträcht-licher Anteil der Patienten davon, dass sich die klinischen Scores und die Akutphasepa-rameter rasch und anhaltend bis zum Stu-dienende nach 24 Wochen besserten. Der ausgeprägte Trend für einen günstigen kli-nischen Effekt liefert nach Auffassung der Experten die Rationale für die Durchfüh-rung größerer klinischer Studien zu dem IL-17-Antikörper, um dessen Wirksamkeit genauer zu evaluieren. K

ompa

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41

Bei Psoriasis ist subklinische enthesiopathie prädiktiv für PsaEines der Hauptsymptome der Psoriasis-Arthritis (PsA) ist die Enthesiopathie. In Anbetracht dessen, dass die Nagelerkrankung häufig einer PsA vorausgeht und dass die die Dermis des Nagelbettes mit dem Periost der distalen Phalanx fest verbunden ist, gingen europäische Experten um Dennis McGonagle, Leeds (Großbritannien), der Frage nach, ob die Nagelbeteiligung bei der Psoriasis einer systemischen Enthesiopathie gleichzusetzen ist.

Psoriasis-Arthritis

Die CasPar-Kriterien auf dem PrüfstandIm Rahmen einer retrospektiven Studie evaluierten britische Experten um William Tillett, Bath, die Sensitivität, Spezifität und Anwendbarkeit der „ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis” (CAS-PAR) anhand der Falldaten einer bereits bestehenden Patientenkohorte.

Insgesamt 64 Psoriasis-Patienten, davon 31 mit Na-gelbeteiligungen, und 21 passende gesunde Kontroll-personen wurden in die Untersuchung eingezogen. Insgesamt wurden 804 Enthesien der oberen und unteren Extremitäten verblindet mittels Ultraschall un-tersucht.

Bei den Psoriasis-Patienten zeigte sich ein höherer En-thesitis-Score als bei den gesunden Kontrollpersonen (im Median 21 vs. 11, p=0,005). Dieser Score war wie-derum bei den Patienten mit Nagelbeteiligung größer als bei Patienten ohne Nagelbefall (23 vs. 15, p=0,02) und den gesunden Kontrollen (23 vs. 11, p=0,003). Der Score für die Entzündung war bei Patienten mit Nagelbeteiligung größer als bei Patienten ohne Nagel-veränderungen (13 vs. 8, p=0,02) und den gesunden

In die Auswertung flossen die Daten von 480 Patien-ten der „Royal National Hospital for Rheumatic Di-seases Psoriatic Arthritis“ (PsA)-Kohorte und von 100 konsekutiven Kontrollen mit entzündlicher Arthritis aus einer allgemein-rheumatologischen Klinik ein. Die Klassifikationskriterien wurden für die retrospektive Analyse modifiziert. Von „Inflammation“ und „Psoria-sis“ wurde ausgegangen, wenn dieser Status mindes-tens einmal in der rheumatologischen Klinik bestätigt wurde. Die Sensitivität und Spezifität der CASPAR- Kriterien wurden dann mit der klinischen Diagnose der Experten verglichen.

Nach Ausschluss von neun nicht auswertbaren Fallak-ten und 15 im Verlauf revidierten Diagnosen, die dem Kontrollarm zugeordnet wurden, blieben 456 Patien-ten mit einer gesicherten PsA-Diagnose übrig. Von den

Kontrollen (13 vs. 5, p<0,001). Der modifizierte Nail Psoriasis Severity Index (mNAPSI) korrelierte sowohl mit dem Entzündungs- (r2=0,45, p=0,005) als auch mit dem Chronizitätsscore (r2=0,35, p=0,04). Eine Assozi-ation zwischen dem Psoriasis Area and Severity Index (PASI) und einer Enthesitis bestand hingegen nicht.

Daraus ziehen die Autoren den Schluss, dass der Zu-sammenhang zwischen einem Nagelbefall und einer gleichzeitigen subklinischen Enthesiopathie bei Psori-asis eine neue anatomische Basis für den prädiktiven Wert der Nagelpsoriasis hinsichtlich der späteren Ent-wicklung einer PsA darstellt. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2012; doi: 10.1136/annrheum-dis-2011-200478

115 Kontrollen hatten 96 Rheumatoide Arthritis, 5 Os-teoarthritis, 3 reaktive Arthritis, 3 seronegative Arthritis, 3 undifferenzierte Arthralgie, 2 Ankylosierende Spon-dylitis, 1 Spondyloarthritis und 2 Systemische Sklerose. Sowohl die Sensitivität als auch Spezifität waren mit 99,7 bzw. 99,1 % hoch und vergleichbar mit früheren Untersuchungen. Die Sensitivität und Spezifität waren selbst nach dem Einschluss von 7 PsA-Patienten mit un-zureichenden Daten zur Bewertung gemäß den CAS-PAR-Kriterien mit 98,2 respektive 99,1 % weiter hoch. Die Studie demonstriert den Autoren zufolge nicht nur die einfache und gute Anwendbarkeit der CASPAR-Kri-terien auf retrospektive Daten einer Patientenkohorte, sondern bestätigt zugleich deren hohe Sensitivität und Spezifität in der Praxis. m

Quelle: J Rheum 2012; 39(1): 154-156

42

ein spezieller Blick auf Diuretika Passend zur Veröffentlichung der Daten zum Gichtrisiko unter verschiedenen antihypertensiv wirk-samen Substanzklassen, befasste sich ein Review niederländischer Experten um Matthijs Janssen, Arnheim, im Detail mit dem potentiell erhöhten Risiko für eine Gicht bei hypertonen Patienten unter einer Therapie mit Diuretika.

Mittels einer systematischen Literaturrecherche wurde der Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Diure-tika und dem Gichtrisiko untersucht. Hierfür wurden die relevanten Datenbanken wie PubMed (1950 - Ok-tober 2009), Embase (1974 - Oktober 2009) und die Cochrane Library (bis Oktober 2009) mit MeSH-Terms und den Suchbegriffen Diuretika, unerwünschte Wir-kungen und Gicht durchforstet. Die Suchkriterien erfüllten lediglich zwei randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs), sechs Kohortenstudien und fünf Fall-Kontroll-Studien mit insgesamt nur mittelmäßiger Qualität. In einer der RCTs betrug die Rate Ratio (RR) für Gicht unter dem eher selten genutzten Bendroflu-

methiazid im Vergleich zu Placebo 11,8. In der zweiten RCT lag die RR für das auch in Kombinationen häufig eingesetzte Hydrochlorothiazid (hier plus Triamteren) versus Placebo bei 6,3. In den drei Kohortenstudien und vier Fall-Kontroll-Studien bestand ebenfalls ein höheres Gichtrisiko für Patienten unter Diuretika im Vergleich zu Patienten ohne Diuretika-Therapie. Ins-gesamt bestand sowohl mit Schleifen- und Thiaziddi-uretika ein allerdings wenig konsistenter Trend zu ei-nem erhöhten Risiko für akute Gichtanfälle. m

Quelle: Sem Arthr Rheum 2012; doi: 10.1016/j.semar-thrit.2011.11.008

Gicht

Viele antihypertensiva erhöhen das gichtrisiko Ebenso wie die Hypertonie eine häufige Begleiterkrankung der Gicht darstellt, erhöht andererseits eine Gicht das Risiko für Bluthochdruck. Zusätzlich steigern fast alle Antihypertensiva das Gichtrisiko, wäh-rend für Calciumantagonisten und den AT1-Blocker vermittelt durch eine Senkung des Harnsäurespiegels sogar eine Risikoreduktion beschrieben wurde. Bislang waren die genauen Effekte verschiedener Antihy-pertensiva auf das Gichtrisiko jedoch nur unzureichend in Studien erfasst worden.

Um die unabhängige Assoziation von Antihyperten-siva mit dem Gichtrisiko bei hypertonen Patienten zu untersuchen, führten US-amerikanische und spa-nische Experten um Hyon K. Choi, Boston, eine Fall-Kontroll-Studie mit insgesamt 24.768 Gichtpatienten im Alter von 20-79 Jahren und 50.000 passenden Vergleichspersonen aus britischen Allgemeinarztpra-xen durch. Von den Gichtpatienten wiesen 12.858 zugleich auch eine Hypertonie auf.

Unter Antihypertensiva betrug bei den Hypertonie-Patienten das relative Gichtrisiko (RR) 0,87 für die Substanzklasse der Calciumantagonisten, 0,81 für den AT1-Antagonisten Losartan, 2,36 für Diuretika, 1,48 für Betablocker, 1,24 für ACE-Hemmer und 1,29 für AT1-Antagonisten außer Losartan. Somit entwi-ckelten mit Calciumantagonisten oder Losartan be-handelte Hypertoniker zu 13 bzw. 19 % seltener eine Gicht als Hypertoniker ohne diese Medikation, ent-sprechend einer absoluten Reduktion um 60 bzw. 86 Fälle pro 100.000 Personenjahre (PJ). Im Gegensatz

dazu ging eine Therapie mit Diuretika, Betablockern, ACE-Hemmern oder anderen AT1-Blockern mit einem deutlich erhöhten Gichtrisiko einher. Besonders aus-geprägt war dies mit einer Risikosteigerung um 52 % unter Diuretika. Pro 100.000 PJ wären damit 572 zu-sätzliche Fälle zu erwarten.

Die positive Wirkung von Calciumantagonisten ist ver-mutlich auf den Anstieg der glomerulären Filtrations-rate und die vermehrte Ausscheidung von Harnsäure zurückzuführen. Der Reduktion der Harnsäure durch Losartan ist vergleichbar mit jener durch Urikosurika wie Probenecid und setzt vermutlich am Harnsäure-transport in den Tubuluszellen an. Andere AT1-Anta-gonisten und ACE-Hemmer verfügen nicht über diesen Wirkmechanismus. Diuretika erhöhen die Rückresorpti-on von Harnsäure am proximalen Tubulus und können rasch zu einem Harnsäureanstieg führen. Der zugrunde- liegende Effekt für Betablocker ist noch unbekannt. m

Quelle: BMJ 2012; 344: d8190


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Rheumatische Erkrankungen

Bei ra nur moderat erhöhte langzeitmortalitätNach den Erkenntnissen schwedischer Rheumatologen um Meliha C. Kapetanovic, Lund, war in einer prospektiven Langzeitstudie nach einer von Krankheitsdauer 19 bis 23 Jahren die Mortalitätsrate von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) und einem Krankheitsbeginn in den 1980er Jahren im Vergleich zu einer passenden Kontrollgruppe nicht signifikant erhöht.

Ziel der Studie war die Erhebung der Mortalitätsrate und die Suche nach möglichen Prädiktoren für die Mor-talität in einer Kohorte von seit dem Krankheitsbeginn betreuten RA-Patienten. Zwischen 1985 und 1989 wur-den 183 RA-Patienten (63 % Frauen) mit einer Krank-heitsdauer von weniger als zwei Jahren rekrutiert und bis zum 31. Dezember 2008 beobachtet. Das mittlere Alter und die Symptomdauer bei Diagnosestellung be-trugen 52 Jahre bzw. 11 Monate. Für die Auswertung wurden die Mortalitätsraten der RA-Patienten mit de-nen von hinsichtlich Alter und Geschlecht passender Kontrollpersonen verglichen. Bis zum 31. Dezember 2008 waren 69 Patienten (37 Frauen und 32 Männer) verstorben. Die standardisierte Mortalitätsrate (SMR) für RA betrug 1,23 (p<0,09). Höheres Alter, männliches

Geschlecht, Rauchen und das Vorliegen einer kardiovas-kulären Erkrankung bei Diagnosestellung der RA wur-den als frühe Prädiktoren für die Mortalität identifiziert. Kardiovaskuläre Erkrankungen waren die häufigsten Todesursache (46 %), gefolgt von Malignomen (29 %) und Infektionen (13 %). Die RA wurde bei keinem Pati-enten als direkte Todesursache und bei nur 23 % als zu-grunde liegende Ursache bewertet. Damit war in dieser Kohorte die Mortalitätsrate von RA-Patienten nach ca. 20 Jahren Krankheitsdauer im Vergleich zu passenden Kontrollen zwar erhöht, jedoch war dies nicht statistisch signifikant. Aufgrund des recht kleinen Kollektivs sind die Ergebnisse jedoch mit Vorsicht zu bewerten. m

Quelle: Scand J Rheumatol 2011; 40: 433-438

neues zu sle aus der genforschungUS-amerikanische Wissenschaftler um Paula S. Ramos haben basierend auf Daten des International Consortium for Systemic Lupus Erythematosus Genetics (SLEGEN) alle bisherigen Informationen zur Analyse des gesamten Genoms bei 17 Autoimmunerkrankungen auf Gemeinsamkeiten überprüft. Den aktuellen Erkenntnissen zufolge scheint der SLE hier eine Sonderstellung einzunehmen.

Bei einem großangelegten Vergleich des Systemischen Lupus erythematodes (SLE) mit 16 anderen Autoim-munerkrankungen stellten die Forscher entgegen bisherigen Annahmen eine nur geringe genetische Überlappung fest. Bislang wurden fast 40 Genregio-nen entdeckt, die das Risiko für SLE erhöhen, wobei jedoch eine hohe Dunkelziffer von weiteren mit SLE im Zusammenhang stehenden Genloci vermutet wird.

Erstmals haben daher nun Wissenschaftler die bisher gewonnenen Daten bei der Analyse des gesamten Ge-noms bei 17 Autoimmunerkrankungen wie z. B. SLE, RA, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Typ-1-Diabetes und Multiple Sklerose auf genetische Überlappungen systematisch überprüft. Demzufolge bestehen gene-tische Gemeinsamkeiten zwischen SLE und den meis-ten anderen Autoimmunkrankheiten vor allem bei Varianten der Gene für den IL-23-Rezeptor, die TNF-α-Variante TNFAIP3 und den IL-2-Rezeptor-α. Diese Zusammenhänge sind ein wichtiger Hinweis darauf,

dass bei der Entstehung von Autoimmunerkrankun-gen T-Zellen und das angeborene Immunsystem von herausragender Bedeutung sind.

Da die Genvarianten nicht bei allen Autoimmun- erkrankungen gleichermaßen vorkommen, scheint es schlüssig, dass es außer den seit langem bekannten HLA-Genen keinen universellen genetischen Risikofak-tor für diese Erkrankungen gibt. Genetisch noch am ähnlichsten sind der Analyse zufolge Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sowie Typ-1-Diabetes und RA. Die Autoimmunerkrankung mit den meisten genetischen Überlappungen zum SLE ist offenbar die RA. Interes-santerweise und diese Daten bestätigend leiden ca. 80 % der SLE-Patienten zugleich unter einer Polyar-thritis. Im Rahmen der Datenanalyse wurden zudem mehrere neue Genvarianten entdeckt, die im Zusam-menhang mit der Pathogenese des SLE stehen. m

Quelle: PLoS Genet 2011; 7(12): e1002406

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Pilotstudie zu antikörper gegen lymphotoxin-alphaUS-amerikanische Rheumatologen um John Davis, San Francisco, führten eine Pilotstudie zu einem humanisierten monoklonalen Antikörper gegen Lymphotoxin-alpha (LTα) durch, einem von aktivier-ten B- und T-Zellen (Th1, Th17) produzierten Zytokin aus der TNF/TNFR-Superfamilie, dem gleichfalls eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der RA zugeschieben wird. In der Phase I-Studie wurde die Sicherheit, Verträglichkeit und biologische Aktivität von einzelnen und mehreren subkutan oder int-ravenös applizierten Dosen von MLTA3698A bei RA-Patienten geprüft.

Die Studienphase zur Prüfung aufsteigender Einzeldo-sen bei Patienten mit stabiler RA umfasste 6 Kohor-ten (4:1 aktiv vs. Placebo mit 0,3 i.v., 1,0 i.v., 1,0 s.c., 3,0 i.v., 3,0 s.c. und 5,0 mg/kg i.v.; je n=5/Kohorte). In der Studienphase mit mehrfachen Dosen erhielten RA-Patienten mit präspezifizierter Krankheitsaktivität drei Dosen MLTA3698A oder Placebo (4:1) alle zwei Wochen (1,0 s.c., n=10; 3,0 s.c., n=20 oder 5,0 i.v. mg/kg, n=5). Die Sicherheit und Verträglichkeit des Antikörpers wurde kontinuierlich erfasst, die klinische Aktivität wurden nach der Verabreichung von drei Do-sen nach sechs Wochen bestimmt.

Im Rahmen dieser Pilotstudie wurden keine schweren unerwünschte Ereignisse oder die Dosis limitierende Toxizität verzeichnet. Die Mehrzahl der auftretenden unerwünschten Ereignisse wurde als mild bis mode-rat eingestuft. Die Pharmakokinetik war linear, die

Clearance erwies sich als dosisunabhängig. Es wurde eine Reduktion der CXCL13-Serumspiegel beobach-tet, was die biologische Aktivität von MLTA3698A im LTα-Signalweg belegt. Bei Patienten, die drei 3,0 mg/kg s.c. Dosen MLTA3698A erhielten, zeigten sich zu Woche 6 ACR20/50/70-Ansprechraten von 75, 56 bzw. 25 % gegenüber 57, 29 respektive 0 % in der Placebogruppe. Die mediane DAS28-CRP-Redukti-on betrug 28 % unter MLTA3698A im Vergleich zu 8,4 % unter Placebo.

In der Phase I-Studie erwies sich MLTA3698A als gut verträglich. Nach den bisherigen Daten zeigt der LTα-Antikörper in den angestrebten Zieldosen bei aktiver RA tatsächlich eine klinische Aktivität, die es jetzt in weiteren Studien genauer zu überprüfen gilt. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2012; 14: R6


neuer Chemokin-inhibitor im FokusErstmals belegte eine internationale Forschergruppe um Allison Luo, Princeton (USA), die klinische Aktivität eines Chemokin-Inhibitors bei Rheumatoider Arthritis (RA). In einer aktuellen Phase II-Stu-die wurde die Wirksamkeit und Sicherheit des humanisierten monoklonalen anti-CXCL10-Antikör-pers MDX-1100 in Kombination mit Methotrexat (MTX) bei RA-Patienten nachgewiesen.

Bei CXCL10, auch bekannt als durch Interferon-γ in-duzierbares Protein-10 (IP-10), handelt es sich um ein Chemokin, das eine potenzielle Rolle in der Immunpa-thogenese der RA spielt. In der Phase II-Studie erhielten Patienten mit aktiver RA und unzureichendem Anspre-chen auf MTX zusätzlich zu stabilen MTX-Dosierungen (10 bis 25 mg/Woche) randomisiert 10 mg/kg MDX-1100 (n=35) oder Placebo (n=35) alle zwei Wochen als Infusion. Primärer Endpunkt war das ACR20-Anspre-chen an Tag 85. Die Patienten wurden bis zum Tag 141 betreut und die Sicherheitsdaten dokumentiert.

Unter MDX-1100 zeigten signifikant mehr Patienten ein ACR20-Ansprechen im Vergleich zu Placebo (54 vs. 17 %, p=0,0024). Allerdings konnte am Tag 85

für das ACR50- und ACR70-Ansprechen in der MDX-1100-Gruppe keine signifikante Überlegenheit versus Placebo belegt werden. Insgesamt wurde bei 51,4 % der mit MDX-1100 behandelten Patienten und bei 30,3 % der Patenten unter Placebo mindestens eine unerwünschte Wirkung beobachtet. Unter MDX-1100 wurden aber keine schweren unerwünschten Wirkun-gen verzeichnet. Den Autoren zufolge wurde MDX-1100 somit gut vertragen und zeigte bei den RA-Patienten mit unzureichendem MTX-Ansprechen eine zumindest moderate klinische Aktivität. Damit wurde zugleich die wichtige Rolle von IP-10 in der Pathogenese der RA be-stätigt. m

Quelle: Arthritis Rheum 2012; doi: 10.1002/art.34330

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neue erkenntnisse zur Wirkung von glukokortikoidenTrotz seiner Nebenwirkungen wird Kortison seit langem zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) eingesetzt. Deutsche Wissenschaftler deckten nun wichtige Details des Wirkmechanismus auf, die für die Trennung der gewünschten Therapie von Nebenwirkungen nutzbar sind. Es wurde nachgewiesen, in welchem Zelltyp Kortison wirkt und wie in diesen Zellen der für den Therapieerfolg relevante Me-chanismus aussieht. Bei Mäusen mit Antigen-induzierter Arthritis (AIA) ist die Hemmung von Interleu-kin-17 (IL-17) durch das Glukokortikoid-Rezeptor-Dimer in den T-Zellen des Immunsystems essentiell.

Mit der Entdeckung der Glukokortikoide und dem er-folgreichen Einsatz bei Arthritis, für den es 1948 den Nobelpreis für Medizin gab, fand man erstmals ein Mittel, das bis heute effektiv zur Therapie von RA und anderer Entzündungserkrankungen verwendet wird: das Kortison. Leider zeigte sich sehr bald, dass dieses bei Langzeitanwendung zu beträchtlichen Nebenwir-kungen führt.

Unklar war bislang welche Zellen im Körper für die therapeutische Wirkung verantwortlich sind und welcher Wirkmechanismus diesem Prozess zugrun-de liegt. Forschern des Leibniz-Instituts für Alters-forschung – Fritz-Lipmann-Institut (FLI) um Dr. Jan Peter Tuckermann gelang es in Zusammenarbeit mit Immunologen und Pathologen der Friedrich-Schiller-Universität (FSU) in Jena, sowie Göttingen und Lyon (Frankreich) nun erstmals, den Mechanismus, auf dem die entzündungshemmende Wirkung von Kor-tison basiert, aufzudecken und nachzuweisen, wel-che Zelltypen des Immunsystems bei der Behandlung eines Typs der RA – der Antigen-induzierten Arthritis (AIA) in transgenen Mäusen – eine entscheidende Rolle spielen.

„Während normale Arthritis-Mäuse durch Kortison therapierbar waren, waren die Mäuse, die keinen Glukokortikoid-Rezeptor in T-Zellen besaßen, ge-genüber der Medikation von Glukokortikoiden resis-tent“, erläuterte Dr. Ulrike Baschant aus der Jenaer Arbeitsgruppe von Tuckermann. „Unsere Versuche zeigten, dass von den verschiedenen Abwehrzellen des Immunsystems nur die T-Zellen im Zentrum der Kortisontherapie stehen“, so Baschant weiter. Durch Freisetzung charakteristischer Zytokine wie IL-17 oder Interferon-γ verstärken diese Zellen die arthritische Re-aktion.

Glukokortikoid-Rezeptoren werden durch die Glu-kokortikoid-Bindung aktiviert und können ihre ent-zündungshemmende Wirkung als Monomer oder als Dimer entfalten. Bisher nahm man an, dass die Zy-tokine nur durch das Monomer gehemmt werden, das Dimer dabei aber keine Rolle spielt. Tuckermann und seine Kollegen machten nun im Mausmodell die überraschende Beobachtung, dass in den T-Zellen das Glukokortikoid-Rezeptor-Dimer für die Hemmung ver-antwortlich ist. Dabei ist vor allem die Hemmung von IL-17 durch Kortison essentiell. m

Quellen: Pressemitteilung des Leibniz-Institut für Al-tersforschung – Fritz-Lipmann-Institut Jena; PNAS 2011, 108(48): 19317-19322

Abb.: Im Vergleich zu unbehandelter Arthritis (a) neh-men die entzündeten, lila eingefärbten Bereiche bei Kor-tison-Therapie (b) deutlich ab. (Grafik: K. Wagner, FLI)

Bisherige Forschungskonzepte zur Entwick-lung nebenwirkungsarmer Kortisonpräpara-te fokussieren vor allem auf die Monomer-Funktion des Glukokortikoid-Rezeptors. Die aktuellen Daten haben aber gezeigt, dass dieser Ansatz dazu allein nicht ausreicht, sondern mehrere Faktoren eine Rolle spie-len und zur Entwicklung neuer Medikamen-te herangezogen werden müssen, wie das Bremsen der Aktivität von autoreaktiven T-Zellen und IL-17. a

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gender-aspekte der anti-tnF-therapie US-amerikanische und dänische Rheumatologen um Damini Jawaheer, Oakland, untersuchten an-hand von Daten des DANBIO-Registers Geschlechterunterschiede beim Ansprechen auf TNF-Inhibito-ren sowohl bei Patienten mit früher als auch länger etablierter RA.

Bei zwischen Januar 2003 und Juni 2008 in das däni-sche DANBIO-Register eingeschlossenen RA-Patienten mit Initiierung einer Anti-TNF-Therapie wurden mögli-che Unterscheide zwischen den Geschlechtern mittels verschiedener statistischer Verfahren (Chi-Quadrat, Mann-Whitney, T-Test) erfasst. Bestimmt wurde auf diese Weise das EULAR-Ansprechen bei Männern und Frauen über ein Follow-up von 48 Monaten, adjustiert auf Kovariable wie das Alter, die Krankheitsaktivität gemäß DAS28, die Krankheitsdauer sowie eine The-rapie mit TNF-Blockern, Methotrexat (MTX) und die Gabe von Prednisolon.

Zu Beginn der Anti-TNF-Therapie hatten 328 Frauen und 148 Männer eine frühe RA (≤2 Jahre) und 1.245 Frauen und 408 Männer eine länger bestehende RA (>2 Jahre). Unabhängig von der Krankheitsdauer hat-

ten beide Kohorten eine aktive RA mit vergleichbaren Basisdaten für den DAS28 (im Durchschnitt 5,2), PGA-Score, SJC/TJC und röntgenologische Gelenkpro-gression. Bei früher RA hatten Männer im Vergleich zu Frauen nach 48 Monaten signifikant häufiger ein gutes/moderates EULAR-Ansprechen (p=0,003). Eine signifikante Interaktion zwischen Geschlecht und Be-handlungsdauer (p<0,0005) zeigt zudem, dass Män-ner offenbar früher auf TNF-Blocker ansprechen. Das bessere Ansprechen von Männern auf eine Anti-TNF-Therapie zeigte sich allerdings nur bei einer frühen, nicht aber bei etablierter RA. Somit scheint die Krank-heitsdauer ein wichtiger Faktor für das unterschiedli-che Ansprechen auf eine Anti-TNF-Therapie bei Män-nern und Frauen zu sein. m

Quelle: J Rheumatol 2012; 39(1): 46-53


neues zum hautkrebsrisiko unter tnF-Blockern Britische Rheumatologen um Deborah Symmons und Kimme Hyrich aus Manchester verglichen das Risiko für die Entstehung von Basalzellkarzinomen (BCC) und Plattenzellepithelkarzinomen (SCC) bei RA-Patienten unter einer medikamentösen Therapie mit dem jeweiligen Risiko in der Allgemeinbe-völkerung. Zudem wurde untersucht, ob TNF-Inhibitoren gegenüber konventionellen DMARDs das Risiko für diese häufigen Hautkrebsentitäten erhöhen.

Insgesamt wurden 11.881 mit TNF-Inhibitoren behan-delte RA-Patienten des British Society for Rheumato-logy Biologics Registers (BSRBR) der Jahre 2001-2008 eingeschlossen, die mit 3.629 Patienten unter einer DMARD-Therapie und einer Gruppe gesunder Kon-trollen verglichen wurden. Für jede Kohorte wurden standardisierte Inzidenzraten (SIR) berechnet.

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung war die In-zidenz für die beiden häufigsten Hautkrebsformen sowohl unter einer Anti-TNF- als auch einer DMARD-Therapie erhöht (SIR 1,72 bzw. 1,83). Bei Patienten ohne vorangegangene Hautkrebserkrankung betrug die Inzidenz für BCC 342 pro 100.000 Patienten-jahre (PJ) unter TNF-Inhibitoren und 407 unter einer DMARD-Basistherapie. Hieraus berechnet sich eine adjustierte Hazard Ratio (adj. HR) für BCC unter TNF-Inhibitoren von 0,95. Ein umgekehrtes Bild zeigt sich

für die Inzidenz von SCC mit 53 respektive 43 pro 100.000 PJ unter TNF-Inhibitoren bzw. konventionel-len DMARDs (adj. HR 1,16).

In der englischen BSRBR-Kohorte wurde somit bei aufgrund ihrer RA medikamentös behandelten RA-Patienten ein leicht erhöhtes Auftreten dieser Haut-krebsentitäten verzeichnet. Die Daten liefern keine eindeutigen Anhaltspunkte für ein erhöhtes Risiko un-ter TNF-Inhibitoren im Vergleich zur Therapie mit kon-ventionellen DMARDs. Eine völlige Entwarnung kann aber bei SCC für TNF-Blocker nicht gegeben werden. In jedem Fall sollten RA-Patienten Sonnenschutz ver-wenden und zu einer regelmäßigen Teilnahme an ei-nem Hautkrebs-Screening animiert werden. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2012; doi: 10.1136/annrheum-dis-2011-200622

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Frühe menopause ist ein unabhängiger Prädiktor Da die Rheumatoide Arthritis (RA) häufiger bei Frauen als bei Männern auftritt, könnten Hormone der reproduktiven Phase möglicherweise eine wichtige Rolle in der Pathogenese der RA spielen. Dieser Hypothese gingen schwedische Rheumatologen um Mitra Pikwer, Malmö, in einer aktuellen Untersuchung nach.

neue erkenntnisse aus der Best-studie In einer Subanalyse der bekannten BeSt-Studie haben niederländische Rheumatologen um Marianne van den Broek, Leiden, das klinische und radiologische Ansprechen auf eine über die Krankheitsakti-vität gesteuerte Behandlung von ACPA-positiven oder -negativen RA-Patienten untersucht.

Zwischen 1991 und 1996 wurden 30.447 Personen (18.326 Frauen) in Schweden in eine Umfrage zur Ge-sundheit eingeschlossen. Informationen zu Verände-rungen bei den weiblichen Hormonen und zu Stress-bedingten Faktoren wurden mittels eines Fragebogens erhoben. Alle Frauen mit einer neu aufgetretenen RA gemäß den ACR-Kriterien von 1987 wurden in einer gesonderten Fall-Kontroll-Studie weiter untersucht. Die passenden Kontrollpersonen (1:4) entstammten der allgemeinen Umfrage. Eine früh einsetzende Me-nopause (≤45 Jahre) war mit einer darauf folgenden Entwicklung einer RA assoziiert (OR 2,42). Der Effekt

In der BeSt-Studie sind 508 Patienten mit früher RA randomisiert mit vier verschiedenen medikamentösen Strategien und dem erklärten Ziel eines DAS ≤2,4 be-handelt worden.

Über acht Jahre hinweg wurden bei den ACPA-po-sitiven und -negativen Patienten das Risiko für eine Progression der Gelenkdestruktionen, die Zeit der klinischen Remission, die Dauer einer medikamenten-freien Remission, die körperliche Funktionskapazität und die einzelnen Komponenten des DAS miteinan-der verglichen.

Im Ergebnis wurde die Reduktion des DAS sowohl bei den ACPA-positiven als auch bei den ACPA-negati-ven Patienten in allen vier Therapiegruppen erreicht, wobei vergleichbare Anpassungen der Therapie auf-grund unzureichenden Ansprechens erforderlich waren. Auch wurden keine Unterschiede bei der er-zielten körperlichen Funktionskapazität und den Re-missionsraten zwischen den ACPA-positiven und den ACPA-negativen Patienten festgestellt. Jedoch wiesen die ACPA-positiven Patienten eine stärkere Progressi-on der röntgenologischen Gelenkdestruktionen auf

der frühen Menopause blieb auch nach Korrektur der Daten um Faktoren wie Rauchen, Bildungsniveau und Länge der Stillzeit signifikant (OR 1,92).

In dieser großen Bevölkerungsbefragung war eine frü-he Menopause (≤45 Jahre) mit der Entwicklung einer RA assoziiert. Das würde für einen Einfluss hormonel-ler Veränderungen während der fertilen Periode auf die Entstehung einer RA bei postmenopausalen Frau-en sprechen. m


– insbesondere, wenn sie zu Beginn mit einer Metho- trexat (MTX)-Monotherapie behandelt worden waren. Bei ihnen war auch die Wahrscheinlichkeit, eine medi-kamentenfreie Remission zu erreichen, geringer.

Das klinische Ansprechen auf die verschiedenen Be-handlungsstrategien war in dieser BeSt-Subanalyse für ACPA-positive und ACPA-negative RA-Patienten somit vergleichbar. Eine signifikante röntgenologische Pro-gression der Gelenkdestruktionen zeigte sich häufiger bei ACPA-positiven Patienten, vor allem wenn diese zu-nächst alleine mit MTX behandelt worden waren. m


Die aktuellen Ergebnisse aus der BeSt-Studie lassen darauf schließen, dass eine am Errei-chen einer klinischen Remission (DAS ≤2,4) orientierte MTX-Monotherapie bei diesen Patienten mit früher RA womöglich nicht ausreicht, um auch die Progression der Ge-lenkschäden aufzuhalten. K

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ist seropositivität prädiktiv für remission?Bei früher RA ist das Vorliegen von ACPA-Antikörpern diagnostisch relevant, noch unklar ist jedoch inwieweit diese das Therapieansprechen beeinflussen. Brasilianische Experten um Licia Maria Hen-rique da Mota, Brasilia, untersuchten jetzt prospektiv in einer Kohorte mit früher RA (<12 Monate) die Assoziation zwischen Rheumafaktor (RF) und ACPA-Antikörpern wie Anti-CCP und Anti-Sa (MCV) und der Chance auf eine klinische Remission nach einem Follow-up von drei Jahren.

Bei insgesamt 40 Patienten (im Mittel 45 Jahre, 90 % Frauen) mit früher RA wurden der DAS28 sowie se-rologisch RF (IgM, IgG, IgA), Anti-CCP (CCP2, CCP3, CCP3.1) und Anti-Sa zu Beginn sowie nach 3, 6, 12, 18, 24 und 36 Monaten erfasst. Primärer Zielpara-meter war der prozentuale Anteil von Patienten mit klinischer Remission (DAS28 <2,6). Zum Zeitpunkt der Diagnose lag RF in 50 % der Fälle vor (RF IgA 42 %, RF IgG 30 % und RF IgM 50 %), Anti-CCP ebenfalls bei 50 % der Patienten (kein Unterschied zwischen CCP2, CCP3 und CCP3.1) und Anti-Sa bei 10 %.

Nach drei Jahren zeigten sich unter einer standardi-sierten Therapie keine Veränderungen in der Präva-

lenz von RF und Anti-CCP, jedoch ein Anstieg von Anti-Sa auf 17,5 % (p=0,001). Der Prozentsatz von Patienten in Remission, mit niedriger, moderater und hoher DAS28-Krankheitsaktivität betrug initial 0, 0, 7,5 sowie 92,5 % und nach 36 Monaten 22,5, 7,5, 32,5 bzw. 37,5 %. Es zeigte sich keine signifikante Assoziation zwischen dem Antikörperstatus zu Beginn und im zeitlichen Verlauf mit der Wahrscheinlichkeit für eine DAS28-Remission nach drei Jahren – als Prä-diktoren für eine klinische Remission erscheinen RF- und ACPA-Antiköper zumindest bei früher RA daher wenig geeignet. m

Quelle: Rheumatol Int 2012; doi: 10.1007/s00296-011-2260-9


antinukleäre antikörper im FokusDass die in der Diagnostik von Autoimmunerkrankungen wichtigen antinukleären Antikörper in der Allgemeinbvölkerung weitaus häufiger sind als bisher angenommen wurde, konnten US-amerikani-sche Wissenschaftler um Frederick Miller vom National Institute of Environmental Health Sciences in Bethesda in einer aktuellen Studie zeigen.

Bei Autoimmunerkrankungen liefert der Nachweis von Antikörpern im Blut wichtige diagnostische Hin-weise. Die Diagnostik beinhaltet im klinischen Alltag die Bestimmung antinukleärer Autoantikörper (ANA), die sehr häufig beim Systemischen Lupus erythemato-des (SLE) und dem Sjögren-Syndrom, aber auch bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) auftreten. Letztlich sind ANA jedoch nicht alleine beweisend, da sie auch anderweitig gebildet und auch bei gesunden Men-schen nachgewiesen werden können.

Erstmals wurde jetzt die Prävalenz von ANA in einer Kohorte untersucht, die groß genug war, um weiter-gehende Subgruppenanalysen durchzuführen. Ins-gesamt wurden 4.754 Teilnehmer über 12 Jahre aus dem National Health and Nutrition Examination Sur-vey (NHANES) der Jahre 1999-2004 erfasst. Die ANA-Prävalenz war mit 13,8 % unerwartet hoch, die am häufigsten bei ANA-positiven Personen auftretenden

spezifischen Autoantikörper waren anti-Ro (3,9 %) und anti-Su (2,4 %). Somit weist fast jeder siebte Er-wachsene in den USA antinukleäre Antikörper im Blut auf, was deutlich die Zahl der an einer Autoimmuner-krankung leidenden Patienten übersteigt. Die Präva-lenz der ANA steigt mit zunehmendem Alter (p=0,01) und war im Vergleich höher bei Frauen als bei Män-nern (17,8 vs. 9,6 %, p<0,001) mit einem maximal differierenden Geschlechterverhältnis in der Gruppe der 40- bis 49-Jährigen. Übergewichtige bzw. adipöse Studienteilnehmer wiesen interessanterweise seltener ANA auf (adj. OR 0,74).

Die neuen Daten liefern wichtige Grundlagen für weitere Untersuchungen zu prädiktiven Faktoren und Veränderungen der Prävalenz von ANA im zeitlichen Verlauf. m

Quelle: Arthritis Rheum 2012; doi: 10.1002/art.34380

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abatacept überzeugt in aCtion-studieBei Patienten mit mäßig bis schwer aktiver RA, die unzureichend auf eine vorherige Therapie mit mindestens einem DMARD einschließlich Methotrexat (MTX) oder eines TNF-Blockers angesprochen haben, ist der T-Zell-Costimulationsmodulator Abatacept in Kombination mit MTX als First-line-Bio-logikum zugelassen. In einer Reihe von klinischen Studien zu Abatacept wurde eine rasch innerhalb von 12 Wochen eintretende und über sieben Jahre anhaltende Wirksamkeit bei zugleich guter Ver-träglichkeit nachgewiesen. Die ersten Interims-Ergebnisse der ACTION-Studie bestätigen diese posi-tiven Erfahrungen mit Abatacept nun auch in der ärztlichen Routine.

Bereits in der AIM-Studie hatten 44 % der mit Aba-tacept (Orencia®) behandelten RA-Patienten mit un-zureichendem Ansprechen auf MTX schon nach vier Wochen eine Reduktion des DAS28 um mindestens 1,2 Punkte erreicht, nach 12 Wochen waren es bereits 75 %. In der offenen Verlängerung der Studie erreich-ten 25,4 % eine DAS28-Remission nach einem und 33,7 % nach fünf Jahren.

therapieprinzip bewährt sich im Klinikalltag

Die Alltagstauglichkeit von Abatacept im On-label-use, so betonte Dr. Rieke Alten, Berlin, wird derzeit bei über 1.900 RA-Patienten in der nicht-interventio-nellen, prospektiven, multizentrischen ACTION-Studie über einen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren untersucht. In eine Interimsanalyse nach sechs Mona-ten flossen die Daten von 327 nicht ausreichend auf TNF-Blocker ansprechenden Patienten aus Deutsch-land und Kanada ein, die auf eine Therapie mit Aba-tacept in Kombination mit MTX oder einem anderen DMARD umgestellt wurden.

Im Ergebnis zeigte sich laut Alten bei diesen Patienten aus dem klinischen Alltag eine hohe Retentionsrate von 83,4 % nach sechs Monaten. Zudem konnte bei 18,2 % der Patienten eine DAS28-Remission <2,6 und bei 40,9 % noch eine niedrige Krankheitsak-tivität (LDAS ≤3,2) erreicht werden. Dabei zeigten Patienten, die vorab nur mit einem TNF-Inhibitor be-handelt worden waren, ein besseres Ansprechen als Teilnehmer, die schon mit mehreren Biologika thera-piert wurden. Eine Remission erzielten im Vergleich 23,5 vs. 14,8 %, einen LDAS 58,8 vs. 29,6 % der Patienten. Positiv ist auch das Sicherheits- und Ver-träglichkeitsprofil von Abatacept, so wurden z. B. kei-ne opportunistischen Infektionen beobachtet. „Wir können in unserem klinischen Alltag die gute Wirk-samkeit und Verträglichkeit von Abatacept bei Pati-enten mit einem nicht ausreichenden Ansprechen auf TNF-Inhibitoren eindeutig bestätigen“, fasste Alten zusammen. Eine frühzeitige Therapieinitialisierung

mit Abatacept hat sich dabei als besonders erfolg-reich erwiesen (s. Abb.). Entsprechend der seit 2010 für Abatacept bestehenden Indikation nach DMARD-Versagen rekrutiert die ACTION-Studie zur Zeit First-line-Biologika-Patienten. m

Quelle: Pressegespräch der Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Berlin, 19. Oktober 2011

Zum Erreichen einer Remission ist eine eng-maschige Kontrolle der Patienten von großer Bedeutung, führte Alten weiter aus. Das von Bristol-Myers Squibb unterstützte Programm Tight Control, bei dem Patient-Reported-Outcomes mittels Touch-Screen-Computer-technik vom Patienten selbst erfasst werden, hat sich nach Altens Worten in ihrer Klinik bestens bewährt. „Wir sparen durch den Einsatz der Technik nicht nur Zeit, sondern beziehen den Patienten sehr viel stärker in die Datenerfassung mit ein. Dies hilft, die Compliance der Patienten zu fördern und den Therapieerfolg so auch langfristig zu si-chern“, so abschließend Alten. K

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Abb.: Patienten profitieren von frühem Abatacept-Einsatz

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1 zuvor eingenommener TNF-Inhibitor

≥2 zuvor eingenommene TNF-Inhibitoren

Remission LDAS gute/moderate Response DAS28(CRP)<2,6 DAS28(CRP)≤3,2 nach EULAR Kriterien

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Hyperurikämie und Gicht

effektive harnsäuresenkung mit FebuxostatIm Vergleich zum Therapiestandard Allopurinol führt der nicht-purinbasierte Xanthinoxidase-Inhibi-tor Febuxostat in einer breiten Patientenpopulation zu einer stärkeren Senkung der Serumharnsäu-re, ohne dabei die kardiovaskuläre Ereignisrate zu erhöhen. Eine aktuelle Post hoc-Analyse bestätigt die überlegene harnsäuresenkende Wirksamkeit von Febuxostat bei Frauen.

Die für Gicht charakteristischen Ablagerungen von Harnsäurekristallen können Destruktionen an Kno-chen, Knorpel und Gelenken auslösen, die zu er-heblichen Funktionseinschränkungen führen. Zudem kann es auch zu einer chronischen Nierenschädigung und Niereninsuffizienz kommen. Um die Folgen der Hyperurikämie zu vermeiden, soll gemäß den Emp-fehlungen der EULAR die Serumharnsäure dauer-haft auf Werte <6 mg/dl (<360 µmol/l) eingestellt werden (1). Während der ersten sechs Monate der harnsäuresenkenden Therapie sollte zudem eine An-fallsprophylaxe mit Colchicin oder NSAR durchge-führt werden.

Überlegene Wirksamkeit bei hyperurikämie

Als Therapie der ersten Wahl wird Allopurinol einge-stuft. Bei niereninsuffizienten Patienten ist für Allopu-rinol allerdings eine Dosisreduktion erforderlich, was dazu führen kann, dass keine optimale Harnsäurere-duktion erreicht wird. Das Nicht-Purinanalogon Febu-xostat (Adenuric®) kann hingegen auch bei leichter bis mäßiger Niereninsuffizienz ohne Dosisanpassung verabreicht werden.

In mehreren klinischen Studien hat Febuxostat eine gegenüber Allopurinol überlegene harnsäuresen-kende Wirksamkeit gezeigt. So erreichten in der APEX-Studie unter Febuxostat 80 und 120 mg mit 48 respektive 65 % signifikant mehr Patienten die Zielharnsäurewerte von <6,0 mg/dl im Vergleich zur Allopurinol-Gruppe, wo dies in 22 % der Fälle gelang (p≤0,05) (2). Die Ergebnisse der CONFIRMS-Studie bestätigen die überlegene Wirksamkeit im Vergleich zu Allopurinol. An der Studie nahmen 2.269 Pati-enten mit kardiovaskulären Risikofaktoren teil, von denen 48 % zusätzlich eine milde und 18 % eine mäßige Niereninsuffizienz hatten. Sowohl bei nieren-gesunden als auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion war Febuxostat effektiver als Allopu-rinol. Die Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereig-nisse war in der 80 mg-Dosierung ebenso hoch wie in der Allopurinol-Gruppe (3).

Dass die harnsäuresenkende Therapie mit Febuxostat gegenüber Allopurinol auch bei Frauen mit Gicht eine bessere Wirksamkeit entfaltet, wurde jetzt aktuell in einer Post hoc-Analyse US-amerikanischer Rheuma-tologen um Saima Chohan, Chicago, demonstriert (4). Hierfür wurden retrospektiv die Daten von 4.101 Gichtpatienten (Serumharnsäure >8 mg/dl), darunter 226 Frauen, aus drei randomisierten klinischen Stu-dien ausgewertet. Die Patienten hatten entweder Febuxostat in einer täglichen Dosierung von 40-240 mg oder 100-300 mg/Tag Allopurinol (in Abhängig-keit von der Nierenfunktion) oder Placebo erhalten. Die Frauen waren im Schnitt älter als die männlichen Teilnehmer, waren signifikant häufiger übergewichtig und wiesen mehr metabolische und kardiovaskuläre Komorbiditäten auf.

Positive Befunde jetzt auch bei Frauen bestätigt

Sowohl Febuxostat als auch Allopurinol wurde eine gute Therapiesicherheit attestiert. Die meisten uner-wünschten Ereignisse waren temporär und erforder-ten keinen Abbruch der Behandlung. Den primären Wirksamkeitsendpunkt eines Serumharnsäurespiegels <6 mg/dl bei der letzten Visite erreichten 54,3 bis 100 % der Frauen unter Febuxostat im Vergleich zu 45,9 % unter Allopurinol und 0 % in der Placebogrup-pe. Mit der üblichen 80 mg-Dosis Febuxostat erreich-ten mit 85,1 % signifikant mehr Teilnehmerinnen das Behandlungsziel gegenüber Allopurinol (p≤0,001). Auch in der Subgruppe von Frauen mit leichter bis mä-ßig schwer eingeschränkter Nierenfunktion zeigte sich eine jeweils überlegene Wirksamkeit von Febuxostat ab der 80 mg-Dosierung, wenngleich dies aufgrund der zu kleinen Fallzahl nicht mehr statistisch signifi-kant war. m

Literatur:1 Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301-13112 Arthritis Rheum 2008; 59: 1540-15483 Arthritis Res Ther 2010; 12: R634 Arthritis Care Res 2012; 64: 256-261

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Biologika-monotherapie im Praxisalltag Bei der Therapie der RA nehmen Biologika eine besondere Rolle ein. Insbesondere beim in der Praxis gar nicht so seltenen Einsatz in der Monotherapie bestehen jedoch Unterschiede in der Wirksamkeit sowie in puncto Zulassungsstatus. So sind nur vier der aktuell verfügbaren Biologika für die Mono-therapie ohne begleitendes DMARD zugelassen. Neue Studiendaten legen nahe, dass hier der Stel-lenwert des IL-6-Rezeptorblockers Tocilizumab neu definiert werden sollte.

Aktuell auf dem ACR 2011 vorgestellte Daten der zweijährigen Phase IIIb-Studie ACT-RAY mit 556 Pa-tienten zeigen, dass Tocilizumab (RoActemra®) in der Monotherapie nach Versagen einer Methotrexat (MTX)-Therapie klinisch ebenbürtig wirksam ist wie in der Kombination mit MTX: 34,8 % der Patienten aus dem Tocilizumab-Monoarm erreichten eine DAS28-Re-mission. Der Unterschied war im Vergleich zu 40,4 % der Patienten, die mit Tocilizumab plus MTX behandelt wurden, nicht signifikant (p=0,19). Die ACR20/50/70/ 90-Ansprechraten von 72, 45, 25 und 6 % unter To-cilizumab plus MTX und 71, 41, 26 sowie 5 % unter Tocilizumab plus Placebo bekräftigen diese Aussage, erläuterte Prof. Dr. Klaus Krüger, München.

neue Daten aus aCt-raY-studie

Die Daten zum Patient Related Outcome (PRO) zei-gen zudem, dass die Schmerzen der mit Tocilizumab behandelten Patienten deutlich reduziert werden konnten. Auch hier wurden keine signifikanten Un-terschiede einer Tocilizumab-Monotherapie verglichen mit einer Kombinationstherapie Tocilizumab plus MTX festgestellt. Außerdem wurden bei der Verringerung geschwollener und druckschmerzhafter Gelenke (SJC, TJC) vergleichbare Resultate erzielt. Die geschwolle-nen Gelenke konnten in der Monotherapie mit Toci-lizumab im Vergleich zum Ausgangswert bei Beginn der Therapie im Durchschnitt um fast 11,7 (vs. 11,3 unter Tocilizumab plus MTX) reduziert werden. Die Zahl der druckschmerzhaften Gelenke wurde im Mittel um 17,0 (17,2 unter Tocilizumab plus MTX) verringert. Auch bei Betrachtung der radiologischen Progression ergibt die ACT-RAY-Studie, dass die Monotherapie mit Tocilizumab ebenbürtig wirksam ist wie eine Kombi-nation aus Tocilizumab und MTX.

Diese positiven Ergebnisse spiegelt auch die deutsche TAMARA-Studie wider: Anhand von Patienten-Fra-gebögen (z. B. HAQ-DI) konnte nach Krüger gezeigt werden, dass bereits ab Tag 1 nach der ersten Toci-lizumab-Infusion Symptome wie Fatigue, Schmerzen und Morgensteifigkeit kontinuierlich nachließen. Das

Schmerzempfinden im Zeitraum der ersten 28 Tage wurde deutlich reduziert. Aufgrund der schnellen und anhaltenden Linderung der Symptome und Beschwer-den bessert sich die Lebensqualität deutlich.

Die in diesen Studien erhobenen Daten korrespon-dieren mit den Erfahrungen von Krüger in dessen eigener Praxis. Etwa 20 % der Patienten müssen hier MTX aufgrund von unerwünschten Wirkungen beenden, andere DMARD-Kombinationspartner wie z. B. Leflunomid sind für den Einsatz in Kombination mit Biologika nicht zugelassen. Daher, so Krüger, ist es wichtig, dass mit Tocilizumab ein Biologikum mit guter monotherapeutischer Wirksamkeit zur Verfü-gung steht.

Der Rheumatologe verwies exemplarisch auf ein ty-pisches Fallbeispiel: MTX musste wegen permanenter Übelkeit abgesetzt werden, das stattdessen einge-setzte Leflunomid zeigte in Monotherapie wie auch in Kombination mit anderen DMARDs keinen ausrei-chenden Erfolg. Der anschließend eingesetzte TNF-Inhibitor konnte aufgrund der fehlenden Zulassung nicht mit Leflunomid kombiniert werden und wirkte monotherapeutisch ebenfalls nicht ausreichend. Erst die Umstellung auf Tocilizumab (ebenfalls in Mono-therapie) führte hier zu einer bis jetzt anhaltenden Stabilisierung. m

Quelle: Pressekonferenz der Chugai Marketing Ltd. und Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 22. November 2011

Die Praxiserfahrungen und die neuen kli-nischen Studiendaten legen nahe, dass der momentane Therapiealgorithmus in der Be-handlung der RA partiell neu überdacht wer-den sollte. Wenn eine Kombinationstherapie mit Biologika keine Option ist, so erfüllt nach den aktuellen Erkenntnissen Tocilizumab die Voraussetzungen, um in Monotherapie als First-Line-Biologikum eingesetzt zu werden. K

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Psoriasis-Arthritis

neue erkenntnisse zu infliximabPatienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA), die nicht mit Methotrexat (MTX) vorbehandelt sind, spre-chen auf eine Kombinationstherapie mit Infliximab und MTX besser an als auf eine MTX-Monotherapie. Dies zeigten kürzlich publizierte Ergebnisse der randomisierten, offenen Phase IIIb-Studie RESPOND, in der Wirksamkeit und Sicherheit dieser beiden Therapieregimes miteinander verglichen wurden.

Die 16-wöchige RESPOND-Studie schloss 115 erwach-sene Patienten mit aktiver PsA ein, die nicht mit MTX vorbehandelt waren und keine DMARDs erhielten. Sie wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert, um entweder Infliximab (Remicade®) (5 mg/kg in Woche 0, 2, 6 und 14) plus MTX (15 mg/Woche) oder MTX (15 mg/Wo-che) als Monotherapie zu erhalten. In beiden Gruppen konnte die MTX-Dosis nach sechs Wochen auf 20 mg/Woche erhöht werden, wenn kein ACR20-Ansprechen erreicht wurde. Bei RESPOND handelt es sich um die erste Studie zur Anwendung eines TNFα-Blockers in Kombination mit MTX bei MTX-naiven PsA-Patienten (Ann Rheum Dis 2011; doi:10.1136/ard.2011.152223).

Der Anteil der Patienten, die in Woche 16 ein ACR 20-Ansprechen erreichten (primärer Studienendpunkt) lag in der Gruppe Infliximab plus MTX mit 86 % signifikant höher als in der MTX-Monotherapie-Gruppe (p<0,02) mit 67 %. Bei Patienten, die zu Studienbe-ginn einen PASI von ≥2,5 aufwiesen, erzielten in der 16. Woche 97 % mit der Kombination und 54 % unter der Monotherapie eine PASI 75-Response (p<0,0001). Bis Woche 16 führte die Kombination zu einer durch-schnittlichen Reduktion des PASI-Scores um 93 % (vs. 67 %, p<0,0029). Ähnliche Vorteile der Kombinati-

onstherapie mit Infliximab zeigten sich auch bei wei-teren sekundären Wirksamkeitsparametern wie dem DAS28 sowie von Daktylitis, Enthesitis, Fatigue und Morgensteifigkeit der Gelenke. So verbesserte sich z. B. der mittlere DAS28 in Woche 16 um 57 % unter der Kombination, verglichen mit 30 % unter der MTX-Monotherapie (p<0,0001).

„RESPOND ist die erste Studie, in der speziell der Nut-zen von Infliximab in Kombination mit MTX im Ver-gleich zu einer MTX-Monotherapie bei MTX-naiven Patienten untersucht wurde, die unter Schmerzen und Gelenkentzündungen sowie körperlichen Einschrän-kungen und Hautentzündungen infolge der aktiven PsA leiden”, sagte Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M. Die Kombinationstherapie wurde im Allgemeinen gut vertragen. Unerwünschte Ereignisse mit und ohne Zu-sammenhang mit der Behandlung kamen während der gesamten Studiendauer in der Kombinationsthe-rapie-Gruppe häufiger vor als im Monotherapie-Arm. Die meisten Ereignisse waren leicht bis mittelschwer ausgeprägt. m

Quelle: Pressemitteilung der MSD Sharp & Dohme GmbH, 19. Dezember 2011


effektive strategien nach tnF-Versagen In der Praxis stehen Rheumatologen häufig vor der Herausforderung, dass die initiale Therapie mit TNF-Hemmern bei RA-Patienten eine ungenügende Wirksamkeit zeigt – dies ist bei etwa einem Drit-tel der Patienten der Fall – oder Unverträglichkeiten auftreten, so dass eine Umstellung der Therapie erforderlich ist. Hierfür kommt laut Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock, gegenwärtig eine Therapie mit einem anderen TNF-Blocker oder einem Biologikum mit einem anderen Wirkungsansatz in Frage.

Erste Ergebnisse aus Beobachtungsstudien haben ge-zeigt, dass für Anti-TNF-Versager die Gabe eines wei-teren TNF-Hemmers nicht zwangsläufig die optimale Behandlungsstrategie darstellt: Gut belegt ist, dass die Wirksamkeit der TNF-Blocker ab dem dritten Cycling stark abnimmt. Demnach scheint bei TNF-Versagen oder Unwirksamkeit der frühzeitige Switch auf ein al-

ternatives Biologikum wie z. B. Rituximab (MabThera®) sinnvoll. Mit der SWITCH-RA-Studie liegen laut Kneitz jetzt erstmals Daten aus einer prospektiven Beob-achtungsstudie vor. Die auf dem ACR präsentierte Zwischenauswertung dieser Studie umfasst zwei Pa-tientenkollektive, die nach Versagen des ersten TNF-Hemmers entweder Rituximab oder einen weiteren

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aktuelle Daten der realistiC-studieNeue auf dem ACR-Kongress 2011 in Chicago vorgestellte Ergebnisse der REALISTIC-Studie zeigten, dass das schnelle und gute Ansprechen unter dem Anti-TNF Certolizumab Pegol bei RA-Patienten, die bereits erfolglos mit TNF-Inhibitoren vorbehandelt waren, auch in der offenen Erweiterungsphase der Studie über 28 Wochen anhielt. Damit einher gingen rasch einsetzende und anhaltende Verbes-serungen bei der Krankheitsaktivität.

In der 12-wöchigen Phase IIIb-Studie waren insgesamt 1.063 RA-Patienten eingeschlossen, darunter auch Patienten, die eine vorherige Therapie mit TNF-Inhibi-toren abgebrochen hatten (Weinblatt ME et al., ACR 2010, Poster #1805). Zusätzlich zu ihrer bestehenden Medikation erhielten die Studienteilnehmer entwe-der Certolizumab Pegol (Cimzia®) oder Placebo. 954 Patienten nahmen an einer 16-wöchigen Open Label Extensionsstudie (OLE) teil, so dass deren Gesamtstu-diendauer 28 Wochen betrug (Weinblatt ME et al., Poster #1253, ACR 2011).

Eine deutliche Senkung der Krankheitsaktivität gemäß DAS28-CRP unter Certolizumab Pegol zeigte sich in der REALISTIC-Studie schon zu Woche 2. Bis zu Wo-che 12 war die Krankheitsaktivität weiter gesunken. Wie nun die Daten der offenen Erweiterungsphase der Studie belegten, setzten sich die zu Woche 12 festgestellten Verringerungen der Krankheitsaktivi-tät bis Woche 28 fort: Bei Patienten, die bereits seit Studienbeginn Certolizumab Pegol erhielten (n=770), betrug die Senkung des DAS28-CRP -2,00 Punkte zu gegenüber -1,75 Punkten zu Woche 12. Wurde Cer-tolizumab Pegol erst nach 12 Wochen verabreicht (n=184), zeigte sich eine sprunghafte Verringerung der Krankheitsaktivität von -0,87 Punkten zu Woche 12 hin zu -1,86 Punkten zu Woche 28. Bei 22,9 % der

Patienten, die seit Studienbeginn mit Certolizumab Pegol behandelt wurden, zeigte sich zu Woche 28 eine DAS28-CRP-Remission (<2,6). Von den Patien-ten, die ab Woche 12 Certolizumab Pegol erhielten, erreichten 21,7 % zu Woche 28 eine Remission.

Certolizumab Pegol wurde in der REALISTIC-Studie im Allgemeinen gut vertragen. Im Vergleich zu den Zulassungsstudien zeigten sich hinsichtlich der Sicher-heit und Verträglichkeit keine neuen Signale. Häufige Nebenwirkungen waren Infektionen, z. B. der oberen Atemwege oder Harnwege, wie sie auch bereits in Studien mit anderen TNF-Inhibitoren beobachtet wur-den.

In den Zulassungsstudien mit Certolizumab Pegol zeigte sich ein schneller Wirkungseintritt, der auch in der praxisnahen REALISTIC-Patientenpopulation fest-zustellen war. Das in den RAPID-Studien gesehene schnelle Ansprechen auf Certolizumab Pegol macht es möglich, gemäß den aktuellen EULAR-Empfehlungen bereits nach 12 Wochen zu entscheiden, ob die ge-wählte Therapiestrategie mit Certolizumab Pegol fort-geführt werden sollte oder nicht. m

Quelle: Pressemitteilung der UCB Pharma GmbH, 12. Dezember 2011

TNF-Hemmer erhielten. Die Krankheitsaktivität gemäß DAS28-ESR war nach 6 Monaten unter Rituximab im Vergleich zur TNF-Gruppe signifikant stärker reduziert (-1,6 vs. -1,2; p=0,047). Zudem konnte in dieser Gruppe auch die ESR signifikant stärker verringert werden. Eine abschließende Beurteilung ist aber auf-grund der höheren DAS28-Ausgangswerte in der Ri-tuximab-Gruppe erst nach vollständiger Auswertung der Studie möglich.

Dass Rituximab nach TNF-Versagen auch die radiolo-gische Progression effektiv hemmt, belegen die 5-Jah-res-Daten der REFLEX-Studie. Ein Teil der Patienten war bereits ab Studienbeginn mit Rituximab und MTX behandelt worden, ein anderer Teil erhielt zunächst MTX plus Placebo und wechselte später auf die B-Zell-Therapie. In beiden Gruppen konnte die radiologische

Progression aufgehalten werden. Die Hemmung der Gelenkzerstörung war jedoch bei denjenigen Patien-ten, die von Anfang an Rituximab erhalten hatten, stärker ausgeprägt.

Für die Praxis bedeutet dies laut Kneitz, dass Rituximab nach Versagen des ersten TNF-Hemmers insbesonde-re bei seropositiven Patienten – dies hatte bereits die deutsche MabThera-Kohortenstudie gezeigt – eine gute therapeutische Option darstellt. Zudem wirkt sich eine frühzeitige Rituximab-Therapie günstig auf das Behandlungsergebnis aus und kann die radiologi-sche Progression nach Versagen einer Anti-TNF-Thera-pie aufhalten. m

Quelle: Pressekonferenz der Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 22. November 2011

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Axiale Spondyloarthritis

aBilitY-1-studie: hohe Wirksamkeit von adalimumab Im Rahmen der 75. Jahrestagung des American College of Rheumatology (ACR) in Chicago wurden die Ergebnisse der Phase III-Studie ABILITY-1 zu Adalimumab bei Patienten mit aktiver nicht-röntgenologi-scher axialer Spondyloarthritis (SpA) vorgestellt, die den bei ankylosierender Spondylitis bereits etab-lierten signifikanten Nutzen des TNF-Blockers jetzt auch bei axialer SpA unter Beweis stellen.

Eine axiale SpA hat gravierende Folgen und äußert sich primär durch entzündliche Schmerzen im unteren Rü-ckenbereich. Sie kann einhergehen mit dem Vorliegen des HLA-B27-Gens, einer Arthritis sowie Entzündun-gen in Auge und/oder Gastrointestinaltrakt. In Woche 12 der ABILITY-1-Studie erreichten gegenüber Placebo mehr als doppelt so viele Patienten unter der Behand-lung mit dem TNF-Blocker Adalimumab (Humira®) den primären Endpunkt ASAS 40, der als 40-prozentige Verbesserung nach den Klassifikationskriterien der Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) definiert ist (1).

neue Klassifikationskriterien für axiale und periphere spa

Unter Spondyloarthritis (SpA) versteht man eine Grup-pe von Erkrankungen, die eine Reihe von klinischen, radiologischen und genetischen Eigenschaften ge-mein haben. Hierzu gehören nach der ASAS u. a. An-kylosierende Spondylitis (AS), Psoriasis-Arthritis (PsA), reaktive Arthritis, Arthritis mit Morbus Crohn oder Co-litis ulcerosa sowie undifferenzierte SpA (2). Eine SpA kann anhand der am stärksten betroffenen Körperre-gionen als axial oder peripher charakterisiert werden.

Sowohl für axiale und periphere SpA hat die ASAS neue Klassifikationskriterien eingeführt und validiert, die zusätzlich zu den klassischen Röntgenaufnahmen die Magnetresonanztomografie (MRT) einsetzen, um eine Sakroiliitis bildlich darstellen zu können. Patien-ten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA weisen ähnliche Anzeichen und Symptome auf wie etablierte AS-Patienten, ihre Röntgenaufnahmen zeigen aber keine strukturellen Schäden in Form einer Sakroiliitis. Die Kriterien der ASAS zielen darauf ab, eine Klassi-fikation von Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA zu ermöglichen, die andernfalls eventuell nicht diagnostiziert würden.

Das Design der aBilitY-1-studie

Bei ABILITY-1 handelt es sich um eine fortlaufende internationale Phase III-Studie zur Wirksamkeit und

Sicherheit von Adalimumab bei der Behandlung von Patienten mit axialer SpA ohne röntgenologische Sa-kroiliitis.

Die Patienten wurden anhand verschiedener Metho-den zur Messung der Krankheitsaktivität beurteilt, da-runter der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). Infrage kommende Patienten erfüllten die ASAS-Kriterien zur Klassifizierung der axialen SpA, aber nicht die modifizierten New-York-Kriterien zur Diagnose einer AS, und wiesen einen BASDAI-Wert von ≥4 cm, einen Wert auf der visuellen Analogskala (VAS) für Rückenschmerzen von ≥40 mm und unzurei-chendes Ansprechen/Intoleranz/Kontraindikation für nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) auf. Die Pati-enten (n=192) wurden zunächst über einen Zeitraum von 12 Wochen im Verhältnis 1:1 auf Adalimumab (40 mg alle zwei Wochen) oder Placebo randomisiert. Anschließend folgte eine offene Verlängerungsstudie über 92 Wochen, während der alle Patienten Adali-mumab erhielten.

Zu Studienbeginn gab es kaum Unterschiede in De-mografie und Eigenschaften der Erkrankung zwischen der Adalimumab- und der Placebogruppe. Primärer Endpunkt war ein ASAS40-Ansprechen in Woche 12. Weitere Endpunkte zur Wirksamkeit waren: ASAS20-Ansprechen, ASAS 5/6, ASAS für partielle Remission, BASDAI 50, inaktives Krankheitsstadium nach dem Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS), mittlere Veränderung des C-reaktiven Proteins (CRP) und die mittlere Veränderung der Werte nach dem Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) für Iliosakralgelenk und Wirbelsäule.

stringente ansprechraten für primären endpunkt

ABILITY-1 ist somit die erste umfassende Pivotal-Stu-die, in der die ASAS-Kriterien anwendet werden, um Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA zu klassifizieren, und zudem die Anwendung einer Anti-TNF-Therapie zur Behandlung einer nicht-röntgeno-logischen axialen SpA untersucht wird. Anstelle der

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ASAS20-Ansprechraten verwendet ABILITY-1 zudem die weitaus stringenteren ASAS40-Ansprechraten für den primären Endpunkt.

„Der Bedarf für effektive Behandlungsformen ei-ner aktiven nicht-röntgenologischen axialen SpA ist enorm und in der Regel sind junge Patienten betrof-fen“, sagte Prof. Dr. Joachim Sieper, Leiter der Abtei-lung für Rheumatologie des Charité Universitätsklini-kums in Berlin, der als Erstautor die ABILITY-1-Studie in Chicago präsentierte. „Adalimumab hat sich bereits als wirksam bei der Behandlung zweier anderer For-men der Spondyloarthritis erwiesen: der Spondylitis ankylosans und der Psoriasis-Arthritis. Die Ergebnisse der Studie, die als erste die neuen ASAS-Kriterien an-wendet, lassen das Potenzial für die Behandlung einer weiteren Form innerhalb dieser Erkrankungsgruppe erkennen“, ergänzte Sieper (3).

In der Studie erreichte unter Behandlung mit Adali-mumab nach 12 Wochen eine deutlich höhere Zahl an Patienten den primären Endpunkt als Patienten unter Placebo (36,3 vs. 14,9 %, p<0,001) (s. Abb. 1). Noch gravierendere Unterschiede zugunsten von Ada-limumab zeigten sich in einer Subgruppenanalyse: So betrug das ASAS40-Ansprechen unter Adalimumab bei einer Krankheitsdauer von weniger als 5 Jahren 49 % im Vergleich zu 6 % unter Placebo, verstärkt profitierten zudem jüngere Patienten (<40 Jahre) von dem TNF-Blocker (46 vs. 13 %). Besonders ausgeprägt war die Differenz beim ASAS40-Ansprechen mit 55 vs. 11 % bei Patienten mit einem erhöhten CRP-Spiegel (s. Abb. 2).

Vorteilhaftes nutzen/ risiko-Profil von adalimumab

Eklatante Vorteile von Adalimumab zeigten sich in punc-to Wirksamkeit auch für andere klinische und bildge-bende Ergebnisse. So erreichten signifikant mehr Ada-limumab-Patienten ein ASAS20-Ansprechen (51,6 vs. 30,9 %, p=0,004), einen BASDAI 50 (35,2 vs. 14,9 %, p=0,001) und eine inaktive Erkrankung gemäß ASDAS (24,0 vs. 4,3 %, p<0,001). Ein signifikanter Nutzen von Adalimumab wurde auch für die mittlere CRP-Verän-derung (-4,3 vs. -0,3 mg/L, p<0,001) und die mittleren Veränderungen im SPARCC-Score für Iliosakralgelenk (-3,2 vs. -0,6, p=0,003) sowie Wirbelsäule (-1,8 vs. -0,2, p=0,001) ermittelt.

Die Auswertung zur Sicherheit von Adalimumab ge-genüber Placebo ergab während der doppelblinden Phase für alle 192 randomisierten Patienten vergleich-bare Ergebnisse: unerwünschte Ereignisse (UE) (57,9 vs. 58,8 %), schwerwiegende UE (3,2 vs. 1,0 %) so-wie infektiöse UE (29,5 vs. 28,9 %). m

Literatur:1 Sieper J et al., ACR 2011, Chicago (USA), Poster #2486A2 http://slides.asas-group.org/app/slides/search?q=, Konzept der Spondyloarthritiden (SpA)3 Pressemitteilung der Abbott GmbH, 28. November 2011

In der ABILITY-1-Studie wurde überzeugend gezeigt, dass der TNF-Blocker Adalimumab auch bei Patienten mit aktiver nicht-röntge-nologischer axialer SpA einen signifikanten Nutzen entfaltet, wobei insbesondere Pati-enten mit einer Krankheitsdauer <5 Jahre, erhöhtem CRP-Spiegel und einem Alter <40 Jahre signifikant häufiger ein ASAS40-An-sprechen erreichen. Es ist zu hoffen, dass ba-sierend auf den aktuellen Studiendaten eine Zulassungserweiterung für Adalimumab un-ter Einschluss der Patienten mit nicht-rönt-genologischer axialer SpA erfolgen wird. In Anbetracht des vorteilhaften Nutzen/Risiko-Profils könnte der TNF-Blocker künftig auch bei dieser Patientengruppe eine wichtige Rolle spielen. K

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Abb. 1: Primärer Endpunkt der ABILITY-1-Studie: ASAS40-Anspre-chen nach 12 Wochen

Abb. 2: Subgruppenanalyse der ABILITY-1-Studie: ASAS40-Anspre-chen nach Krankheitsdauer und Ausgangs-CRP

36

p<0,001; NRI

15

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50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

Patie

nten

(%)

Patie

nten

(%)

Adalimumab (n=91) Placebo (n=94)

Krankheitsdauer Krankheitsdauer erhöhtes CRP normales CRP <5 Jahre ≥5 Jahre

27

55

31

49

18

11

20

6



Adalimumab

Placebo

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Ankylosierende Spondylitis

Früherkennung auf dem raDarIm Rahmen des ACR-Kongresses 2011 in Chicago (USA) wurden wichtige neue Daten zur Therapie der ankylosierenden Spondylitis (AS) präsentiert. Darunter die Ergebnisse von RADAR – der ersten randomisierten Studie, die die Zuverlässigkeit einer auf nur drei Kriterien basierenden Strategie zur Diagnose der AS zeigte – sowie Follow-up-Daten aus GO-RAISE, der Zulassungsstudie für Golimumab in der Indikation AS.

In Deutschland vergehen vom Beginn der Symptome beim Patienten bis zur korrekten Diagnose der AS und damit der Einleitung einer adäquaten Therapie durch einen Rheumatologen noch immer fünf bis zehn Jah-re, so Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin.

mit drei Kriterien Frühdiagnose möglich

Dass sich die Diagnose einer AS schon früh und zu-verlässig mithilfe eines einfachen Kriterien-Sets in der Hausarztpraxis stellen lässt, zeigte die randomisierte, multinationale Beobachtungsstudie RADAR. Deren Er-gebnissen zufolge ist eine Strategie mit drei Kriterien ebenso effektiv wie eine Strategie mit sechs Kriterien, um aus der großen Zahl von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen in der niedergelassenen Praxis die-jenigen herauszufiltern, die an einer entzündlichen Wirbelsäulenerkrankung leiden. „Da die erste Strategie in der täglichen Praxis einfacher angewendet werden kann und dabei genauso zuverlässig ist wie die komple-xere Strategie, könnte sie dazu beitragen, die Zeit bis zur Diagnose einer AS zu verkürzen“, so Sieper.

Zunächst wurden in den 16 an der RADAR-Studie teil-nehmenden Ländern lokale Netzwerke aus je einem spezialisierten Zentrum und mehreren Allgemeinärzten gebildet. Anschließend erfolgte eine Randomisierung der Allgemeinärzte im Verhältnis 1:1 zu einer von zwei Überweisungsstrategien. Sie wendeten diese bei Patien-ten an, die jünger als 45 Jahre waren, über chronische, länger als drei Monate bestehende Rückenschmerzen unklarer Ursache klagten und bei denen zuvor keine axiale Spondyloarthritis oder AS diagnostiziert wurde.

Ärzte der ersten Gruppe forderte man auf, Patienten, bei denen eines der drei folgenden Kriterien beobach-tet wurde, an einen Rheumatologen zu überweisen:- Entzündlicher Rückenschmerz- Positives Human Leukocyte Antigen (HLA)-B27- Durch bildgebende Untersuchung gesicherte Sak- roiliitis.

In der zweiten Gruppe wurde ein um die drei folgen-den Parameter erweiterter Kriterienkatalog getestet:

- Positive Familienanamnese- Ansprechen auf eine Behandlung mit nicht steroidalen Antirheumatika- Vorliegen extraartikulärer Manifestationen.

Dabei mussten mindestens zwei der sechs Kriterien vorliegen.

Nach der Überweisung zum Facharzt konnte die Diag-nose axiale AS bei 35,6 % der Patienten aus der ersten Gruppe und bei 39,8 % der zweiten Gruppe gesichert werden. „Die Diagnoserate hängt demnach nicht von der Zahl der Kriterien ab, die von den Allgemeinärzten für das Patientenscreening eingesetzt wird“, schluss-folgerte Sieper. Der entzündliche Rückenschmerz war mit jeweils mehr als 90 % das Kriterium, das in beiden Studienarmen am häufigsten zu einer Überweisung zum Spezialisten führte.

Die Übereinstimmung bei der Diagnose „entzünd-licher Rückenschmerz“ war zwischen den Allge-meinärzten und den Rheumatologen hoch. Das Kri-terium ist zudem hoch sensitiv und hat einen hohen negativ prädiktiven Wert. Die Daten machen deutlich, dass Hausärzte bei der Frühdiagnose der AS eine wichtige Rolle spielen. m

Quelle: Pressemitteilung der MSD Sharp & Dohme GmbH, 4. Januar 2012

Mit Golimumab (Simponi®) wurde im Ok-tober 2009 ein neuer TNF-Blocker in der Rheumatologie zugelassen. Für AS-Patienten konnte in der Zulassungsstudie GO-RAISE un-ter einer Therapie mit dem Biologikum eine deutliche Besserung der Symptome und der körperlichen Funktion nach 24 Wochen nach-gewiesen werden. Mittlerweile liegen für die Studie 2-Jahres-Daten vor. Sie zeigten, dass die mit dem TNF-Blocker nach einem halben Jahr erreichten Besserungen auch langfristig erhalten blieben und die Anwendung anhal-tend gut vertragen wurde. a

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Ausblick o

Verlag: WORTREICH Gesellschaft für Individuelle Kommunikation mbH, Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg, Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/ 59096-11, [email protected], www.wortreich-gik.de

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Redaktion: Dr. Ine Schmale, [email protected], Dr. Klaus-Georg Maiwald, [email protected]

Herausgeber: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · Wilfried Bridts, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Ber-lin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · PD Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Dr. Ralph Steinbrück, München

Grafik: Inken Pöhlmann, www.ip-design.net

Druck: Druckzentrum Lang, Mainz

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Jahrgang 4 · 1-2012 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand

Wie in jedem Jahr bietet das RheumaUpdate in Wiesbaden einenÜberblick zu den wichtigsten Studien des Vorjahres.

Lesen Sie in der nächsten „Rheuma-Management“-Ausgabe allesWissenswerte vom Osteologie-Kongress in Basel.

rheumauPDate 2012osteologie 2012

OSTEOLOGIE 2O12 29.– 31. MÄRZ 2O12 BASEL CONGRESS CENTER

WWW.OSTEOLOGIE12.DE

Gestaltung Laurent Cocchi

7. Rheumatologie-Update-SeminarWiesbaden, 2. und 3. März 2012

Seminarort:Kurhaus Wiesbaden, Kurhausplatz 1, 65189 Wiesbaden

Anmeldung:• ImInternetunter:www.rheuma-update.com• PerFaxunter:+49(611)204809-10

Teilnahmegebühr: (Gebühreninklusive19%MwSt.)350,–€Reduziertbis25.Februar2012400,–€Regulärab26.Februar2012 25,–€ErmäßigungfürAssistenzärzte(Nachweiserforderlich) 25,–€ErmäßigungfürDGIM-Mitglieder(Nachweiserforderlich)

Die Teilnahmegebühr beinhaltet:• SeminarteilnahmeanbeidenTagen

• HandbuchRHEuMAToloGIE2012

• CD-RoMmitallenVortragspräsentationen

(AuslieferungetwaMai2012)

• PausenverpflegunganbeidenTagenund „Get-together“amFreitagabend

Organisation und Teilnehmerregistrierung:

wikonectGmbH,Wiesbaden Telefon:+49(611)204809-20

Konzeptentwicklung und Veranstalter:

medupdateGmbH,Wiesbaden www.med-update.com

Medienkooperation:

Schirmherrschaft:

Partner des Rheuma Updates:

7. Rheumatologie-Update-Seminar

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Wiesbaden,2. und 3. März 2012

Wissenschaftliche Leitung:ElisabethMärker-Hermann,WiesbadenBernhardManger,Wiesbaden

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5 – © Waldteufel - Fotolia.com


Documents

Rheuma Management, Ausgabe 1/2012